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L’intervention en santé mentale

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Claude Villeneuve

Troisième partie. Les applications cliniques

Chapitre 7. Les situations de crise

Texte intégral

1Les cliniciens font face au quotidien à des situations de crise. Ils ont donc avantage à en connaître les principales caractéristiques et les modalités d’intervention. La crise n’est pas une pathologie particulière, c’est un phénomène normal qui survient chez tout individu à divers moments de sa vie. Selon Caplan (1964), un pionnier dans les interventions de crise, la crise est un déséquilibre psychologique, une phase de discontinuité d’une durée relativement courte (généralement quatre à six semaines) survenant chez un individu faisant face à un problème qu’il se sent incapable de résoudre par ses mécanismes habituels. Même si la crise se résorbe habituellement et se dénoue de façon positive, les moments de crise sont difficiles à vivre car ils impliquent de la souffrance sous forme d’angoisse, de peur et d’impuissance. La personne développe alors un désordre émotionnel qui peut l’empêcher transitoirement de fonctionner.

2On peut concevoir la crise à la fois comme une opportunité et comme un danger. Cette double formulation est bien illustrée dans la langue chinoise où le mot « crise » est précisément exprimé par un double signe, l’un signifiant opportunité, l’autre, danger. D’une part, il y a chance de progression car il se produit une désorganisation suivie d’une réorganisation. Si l’individu trouve une solution appropriée à la crise et aux vieux problèmes qui sont réactivés, cette crise devient alors une expérience de maturation. D’autre part, le risque de régression est possible. S’il n’y a pas de résolution et que la tension monte au-delà « d’un point de brisure » (Caplan, 1964), la crise peut évoluer vers une perturbation du fonctionnement de l’individu en renforçant un statu quo pathologique ou en engendrant une désorganisation majeure.

3La crise et son traitement sont généralement décrits dans une perspective individuelle basée sur une connaissance des mécanismes intrapsychiques en cause. On tient généralement peu compte du fait que la crise a une dimension systémique et qu’elle remet en question l’environnement humain de la personne qui la subit. Afin de mieux savoir pourquoi un individu est en crise et pourquoi à ce moment précis de sa vie, le clinicien doit s’informer de la séquence des événements qui ont précédé la crise. La clinique nous démontre alors que la crise est souvent le symptôme d’un problème qui s’étend au-delà de l’individu et que l’entourage peut y contribuer activement. Dans une conceptualisation systémique, on peut dire qu’il y a alors crise à la fois sur le plan individuel et sur la plan interpersonnel-systémique. Ainsi, nonobstant ses composantes individuelles, la crise contient souvent un message sur le système relationnel du patient. On peut alors supposer que l’entourage exprime à travers les symptômes de l’individu en crise ses propres tentatives d’adaptation à une situation insoutenable et son propre besoin d’aide. Ce phénomène est plus évident chez les enfants et les adolescents.

4Dans le cas de patients souffrant d’une maladie mentale et qui soudainement ne vont pas bien, on ne parle pourtant que de rechute ou de décompensation et on s’en tient généralement au concept de deux états de la maladie (rémission, exacerbation), oubliant ainsi les déterminants psychosociaux, source de discontinuité. La médication est alors le principal agent thérapeutique. Même si, dans ces cas, les symptômes du sujet se sont résorbés, la crise n’est pas nécessairement résolue. Ainsi, chez un sujet atteint de schizophrénie, la crise personnelle, qui se manifeste souvent par une exacerbation de ses symptômes, est souvent accompagnée d’un changement dans son environnement immédiat. Il peut arriver que les symptômes s’aggravent quand survient un bouleversement dans les conditions de vie de sa famille (maladie, perte d’emploi) ou dans sa relation à une personne ressource (l’infirmière visiteuse ou le responsable du foyer de groupe) s’il vit à l’extérieur de sa famille.

5L’apport de l’entourage dans le traitement de la crise n’est guère explicité. Ce sujet sera abordé dans le présent chapitre et illustré dans son application à l’intervention de crise chez l’adolescent. Un bref rappel concernant l’efficacité de l’intervention familiale dans le traitement de la crise viendra clore le chapitre.

Les avantages de l’implication familiale

6Étant donné la coloration familiale de nombreuses situations de crise, les systémiciens font ressortir l’importance d’aller au-delà de la crise personnelle et du traitement individuel et visent à impliquer l’entourage. La participation des proches à l’intervention de crise paraît alors tout à fait naturelle et logique même si cette façon de procéder demande des efforts supplémentaires de la part du praticien. Cette logique est renforcée par le fait que le soutien des proches facilite la résolution de la crise chez un individu alors que si ce dernier est isolé ou privé de ses sources habituelles de soutien, il devient plus vulnérable (Aguilera, 1995).

7Dans une revue de la littérature sur l’intervention en situation de crise, Lecomte et Lefebvre (1986) en viennent par ailleurs à la conclusion que l’état du système formé par le patient et ses proches est un facteur déterminant beaucoup plus important sur l’efficacité de l’intervention que la prémorbidité de la personne en crise. Ainsi, intervenir dans une crise sans considérer le système qui est impliqué peut parfois, selon ces auteurs, conduire à un échec. Lecomte et Lefebvre vont plus loin et soutiennent que le travail des soignants centré uniquement sur l’individu en crise et qui néglige l’apport de l’entourage peut diminuer les échanges intrafamiliaux, favoriser même parfois la rupture psychosociale et augmenter ainsi les risques de morbidité mentale. Ces auteurs recommandent donc un travail sur l’environnement relationnel des personnes en crise pour renforcer leur réseau d’aide. Les moyens et les mécanismes utilisés spontanément par le sujet et ses aidants naturels pour résoudre une crise ne sont malheureusement pas suffisamment pris en considération par les praticiens.

8Souvent, la famille qui consulte s’attend à ce que le traitement soit circonscrit au patient et à son problème. Utiliser la perspective familiale ne se fait pas sans heurts et il se trouvera bien quelqu’un pour s’y opposer. Parfois le bon docteur « homéostat » est à l’œuvre pour maintenir un statu quo familial pathologique. Il en est ainsi lorsque le soignant ne traite que le patient alors que ce dernier exprime par ses symptômes un trouble surtout familal et, ce faisant, empêche un changement qui devrait se faire au niveau de la famille. Dans une situation de crise, le patient et son entourage peuvent inciter les soignants à vivre les émotions qu’ils ressentent eux-mêmes. Tout peut alors laisser croire qu’il y a urgence médicale, ce qui ne signifie pas pour autant que des mesures d’urgence ne soient pas justifiées dans certains cas.

9Par ailleurs, il est important de souligner que le fait de surmonter la crise a généralement un effet préventif sur les personnes impliquées, qui se sentent alors plus aptes à faire face à des crises futures. Une trop grande prise en charge par les soignants peut par contre conduire à une désaffectation de ces personnes de même qu’à une plus grande dépendance de leur part vis-à-vis des praticiens. À chaque crise, elles auront tendance à redemander de l’aide. La crise contient donc des potentialités de croissance et d’évolution non seulement pour le patient mais également pour son entourage et devient un temps de cohésion pour ce réseau. Les gens réalisent alors qu’il faut se serrer les coudes et qu’il est possible de s’en sortir. La crise raffermit les liens. Le soutien fourni par l’entourage à l’individu en crise permet ainsi à ce dernier de mieux s’identifier à son groupe et de réaliser que la crise concerne également ses proches. Finalement, nous l’avons vu dans les chapitres précédents, les rencontres familiales multiplient les possibilités d’intervention et rendent ainsi la crise plus abordable. Il y a donc des avantages importants à engager l’entourage du patient.

Les modalités de l’intervention familiale

10L’intervention familiale ou conjointe est habituellement intégrée à l’approche individuelle. Lors des premiers contacts avec le sujet, il est pertinent d’aborder la faisabilité d’une rencontre avec ses proches. Avec son accord, la famille peut être rencontrée au complet dans un premier temps et par la suite le nombre de participants accompagnant le patient varie selon les besoins et l’évolution du traitement. Ainsi, dans un deuxième temps, il peut être suffisant de ne voir que les proches directement impliqués dans la crise ou ceux qui ont la capacité d’influencer son déroulement, par exemple les parents dans le cas d’un enfant ou d’un adolescent en crise.

11La crise permet des ouvertures. La souffrance et les émotions intenses vécues dans les moments de crise et qui sont accompagnées d’un besoin urgent de soulagement font en sorte que la motivation du patient et de son entourage est généralement élevée. Les individus concernés sont alors plus vulnérables et souvent plus ouverts au changement. Une brèche est momentanément ouverte dans un système familial parfois hermétique et peu sensible à la souffrance du sujet. Il est important d’intervenir « à chaud » et intensivement. Ces moments permettent d’activer le potentiel intrapersonnel et interpersonnel car les individus sont alors mobilisables et investissent le praticien d’un grand pouvoir. Comme l’indique De Clercq (1988), l’urgence de la crise motive les gens à se présenter à des entretiens familiaux « pour que les langues se délient, que les cadavres sortent des placards », pour que « les choses se disent enfin » (p. 239). Malheureusement, les cliniciens procèdent rarement de cette façon. Si on tarde à intervenir, tout le « potentiel mobilisateur » de l’urgence pourrait s’atténuer (ibid.). Il est alors probable que le système familial se referme de nouveau. L’occasion ne doit donc pas être ratée.

12Il n’y a pas de règle générale définissant la façon d’aborder la famille lors d’une intervention de crise. Les principes fondamentaux du travail familial sont toutefois sensiblement les mêmes que ceux régissant l’intervention individuelle faite en pareille situation (Caplan, 1964). Il faut avant tout de la souplesse et beaucoup de disponibilité de la part du clinicien. Ce dernier se concentre sur le problème qui préoccupe les personnes concernées, permet l’expression appropriée des émotions et fait en sorte que dès le début tous se sentent soulagés. Les solutions de rechange pouvant apporter une résolution immédiate de la crise doivent être explorées dès ce premier entretien et leur mise en pratique doit être évaluée au cours des séances subséquentes.

13Le but n’est pas de viser des changements de base dans le fonctionnement individuel et familial ni de résoudre des problèmes chroniques. L’art du thérapeute est de faire en sorte que l’individu en crise et son entourage s’impliquent activement dans un traitement limité dans le temps. Le clinicien s’efforce de stimuler leurs potentialités et s’arrange pour qu’ils résolvent eux-mêmes la crise en trouvant des solutions qui soient adaptées à leurs besoins. Comme dans l’approche individuelle de la crise, le thérapeute doit être particulièrement actif dans la première rencontre pour déterminer les événements déclencheurs et les enjeux.

14Le praticien aide les personnes impliquées à comprendre ce qui se passe, à prendre conscience des sentiments conflictuels qu’ils vivent et à les exprimer. Cette façon de faire aura pour effet de faciliter une reprise du dialogue et éviter que des décisions sommaires ne soient prises sous le coup d’émotions intenses. Bref, l’intervention familiale systémique permet de partager l’information et de clarifier les distorsions cognitives et affectives qui sont reliées à la crise. Si le thérapeute utilise le schème psychodynamique, il peut aborder ces distorsions en fonction des conflits personnels et interpersonnels passés pour extirper ces images anciennes qui continuent de hanter le présent individuel et familial. Il peut également être utile d’explorer avec le patient et son entourage des situations de crise qu’ils auraient surmontées avec succès dans le passé (voir chapitre 4, de Shazer, 1988).

Le travail familial et les crises à l’adolescence

15Comme l’adolescence est une période particulièrement propice au développement de crises, ce groupe d’âge sera maintenant utilisé pour illustrer l’intervention familiale ou conjointe dans les situations de crise. Les adolescents et leur famille sont exposés à des changements rapides et multiples qui les rendent plus vulnérables. Si l’un ou les deux partis en cause ont de la difficulté à s’adapter à ces changements, une crise peut apparaître. Par exemple, l’adolescent peut manifester ses besoins d’autonomie d’une façon inappropriée (affrontement, fugue) et les parents peuvent y réagir maladroitement. Une série de phénomènes récursifs s’enclenchent alors et s’il n’y a pas de dénouement, la crise éclate et peut compromettre l’évolution de l’adolescent et de sa famille. Une ressource extérieure est alors appelée à la rescousse.

16Les adolescents en crise révèlent souvent de façon brutale le fonctionnement de leur famille. Leurs comportements dangereux, comme une atteinte suicidaire, un acte violent ou d’autres gestes dramatiques, sont fréquemment le signe de perturbations autant familiales qu’individuelles. Tels qu’ils sont mentionnés au début de ce chapitre, ces agirs peuvent ainsi être compris comme une demande d’aide à la fois pour eux-mêmes et pour leurs proches. D’après Andreoli (1981), les tentatives suicidaires chez les adolescents surviennent souvent dans des familles perturbées au moment où l’équilibre précaire qui existe est troublé par un événement qui déstabilise l’adolescent et son entourage. Le geste suicidaire a généralement plusieurs significations et s’en tenir à des considérations purement individuelles peut amenuiser l’importance de la crise familiale et son impact sur l’adolescent. Ainsi, lorsqu’on rencontre l’entourage immédiat de l’adolescent, ce geste prend parfois une signification imprévue, ce qui permet ainsi des développements souvent insoupçonnés qui peuvent aider, entre autres, à saisir le message systémique sous-jacent.

17Tilmans-Ostyn (1987) a émis l’hypothèse que, dans certaines familles, il y aurait moins de risque pour un adolescent à dévoiler certaines réalités en passant à l’acte par un geste suicidaire, par exemple, que par le dialogue. Nous avons parfois constaté ce phénomène dans des familles dites « pseudo-fonctionnelles ». Tout semble bien aller dans ces familles mais ce n’est là qu’un vernis. Il y a beaucoup de non-dits, un ou plusieurs membres sont en souffrance mais le système est incapable de répondre à leurs besoins. Le geste suicidaire de l’adolescent est alors un cri d’alarme ; il fait sauter le mythe de la famille parfaite. Le cas type est celui d’une adolescente amenée à l’urgence pour une atteinte suicidaire ou pour un geste automutilatoire parfois banal et qui est accompagnée par un proche autre que ses parents. La plupart du temps, l’adolescente insiste pour que les parents ne soient pas informés de ce qui s’est passé. Les parents sont souvent des professionnels très occupés, performants et exigeants pour leurs enfants. Vu de l’extérieur, il ne semble pas y avoir de raison majeure pour expliquer le geste fait. Bien que le fonctionnement de la famille n’apparaisse pas problématique, une investigation plus poussée révèle souvent un dysfonctionnement familial important : conflits maritaux, souffrance chez l’un des deux parents et isolement des membres avec absence de communication intrafamiliale.

18Il faut également considérer que la culture adolescente a amené de nouvelles formes d’expression de la psychopathologie, ce qui entraîne une modification de la gestion des crises. Les toxicomanies, les troubles alimentaires, les tentatives de suicide, le décrochage scolaire, les conflits parents-adolescents et la violence sont autant de manifestations qui répondent souvent mal aux approches unidimensionnelles, à l’approche individuelle, en particulier. De nouvelles modalités psychothérapeutiques doivent alors être envisagées. Dans ces cas, l’approche familiale centrée sur la crise peut être une solution de rechange valable (Carr, 2000a). En voici une illustration.

19Famille F. Johanne, une adolescente de 16 ans, se présente au CLSC avec son père et sa belle-mère. Elle ne va plus à l’école depuis un mois. Elle a des difficultés importantes à la maison. Elle se sent rejetée par ses parents qui ne lui adressent plus la parole. Johanne s’isole et parle de suicide. Son père se demande pourquoi sa fille en est arrivée à parler de suicide. Lui et sa nouvelle épouse en sont froissés. Ils croient que Johanne n’a pas de raisons sérieuses d’avoir des velléités suicidaires, qu’elle ne manque de rien et qu’ils la traitent bien. Ils sont incapables de comprendre son vécu et de voir leur apport à la problématique de l’adolescente.

20En entrevue, l’impasse relationnelle est évidente. Le père et la fille sont en colère l’un contre l’autre et Monsieur F désire que Johanne soit rencontrée seule pour parler de ses problèmes. La clinicienne sent toutefois la sensibilité et la réceptivité du père à l’égard de l’adolescente et veut profiter de cette ouverture. Avant de répondre à sa demande et tout en lui indiquant que sa fille sera vue seule par la suite, la clinicienne demande à Johanne de parler de sa souffrance et de ses idées suicidaires en présence des parents. L’adolescente exprime alors son isolement dans sa famille actuelle et sa peine de ne plus voir sa mère. Il y a un an, la Cour a accordé la garde au père et les visites à la mère ont été défendues par suite du comportement inapproprié de cette dernière et de son alcoolisme avancé. Johanne raconte qu’elle a des idées suicidaires depuis fort longtemps et décrit les difficultés qu’elle a vécues lorsqu’elle habitait avec sa mère.

21Face à cette expression de vulnérabilité, la réponse émotive du père est immédiate. Les larmes aux yeux, il avoue qu’il croyait que les idées suicidaires de sa fille était de la manipulation, qu’il associait d’ailleurs aux menaces constantes de son ex-épouse de se suicider. Le jour où il avait dit à cette dernière qu’elle pouvait passer à l’acte, les menaces, selon lui, avaient cessé. Un moment de grande intensité se produit alors, ravivant chez le père et la fille un désir de rapprochement sous l’œil attentif de la belle-mère, mieux sensibilisée aux besoins de l’adolescente. Une des fonctions systémiques du symptôme, masquer le problème du père face à la séparation d’avec son ex-épouse, devient évidente. Dans les entretiens familiaux subséquents, l’alcoolisme de la mère et l’arrivée de Johanne dans une famille recomposée, sujets habituellement peu discutés en famille, sont abordés. Les entretiens portent également sur les relations familiales actuelles plutôt que sur les symptômes de l’adolescente. Finalement, à quelques reprises, le père vient seul aux entretiens.

22Ce cas illustre aussi l’utilité de ne pas trop rapidement restreindre l’intervention à des entrevues individuelles sous prétexte du besoin de confidentialité de l’adolescent. Les secrets, les peurs et les mystifications qui entourent les idées suicidaires et entravent souvent les communications familiales, peuvent parfois être maintenus par la psychothérapie individuelle de l’adolescent.

23Certains adolescents, surtout les plus âgés, sont en mesure de solutionner leurs problèmes sans la participation active de leurs parents, alors que pour beaucoup d’autres, l’apport thérapeutique des parents est nécessaire. Ainsi, l’échec de l’aide individuelle à l’adolescent en crise fait partie du quotidien. En fait, une minorité seulement s’engagent et terminent le traitement (Jeammet, 1989). Cette proportion est particulièrement mince chez les adolescents qui proviennent de milieux défavorisés.

24Pour engager l’adolescent dans une intervention de crise impliquant ses proches, il est très important que le praticien établisse rapidement une alliance thérapeutique avec lui, car la clinique nous apprend que l’adolescent a le pouvoir de faciliter ou de défier le processus thérapeutique. Transformer une réticence initiale en une collaboration n’est cependant pas une tâche facile. Pour que l’alliance se développe, le thérapeute doit, dès le premier entretien familial, être attentif à l’expérience de l’adolescent, se présenter comme un allié et éviter d’emblée d’exercer son autorité d’adulte. Il peut être difficile en revanche de trouver un espace d’écoute satisfaisant à la fois l’adolescent et sa famille. Dans ses efforts pour mettre en place des mécanismes d’affiliation qui permettront le développement d’une relation de confiance avec l’adolescent et avec ses parents, le clinicien peut être amené à prendre le rôle de juge et à se placer du côté des parents ou du côté de l’adolescent. La perspective systémique aidant, le clinicien doit éviter de se lier trop intensément à un des partis en cause. Il lui faut s’allier à l’un sans s’aliéner l’autre.

25Un certain nombre de praticiens intègrent alors diverses modalités thérapeutiques et combinent approche individuelle et approche familiale, comme il est décrit au chapitre 5. Tantôt ils voient l’adolescent seul, tantôt les parents seuls et, à d’autres moments, les trois membres ou toute la famille, selon les ouvertures et les résistances des divers membres de la famille. Bien qu’ils ne se perçoivent généralement pas comme des thérapeutes de la famille, ces cliniciens prônent l’utilisation d’une orientation familiale. Le travail familial est particulièrement pertinent avec les adolescents en crise qui sont dans l’agir. Ces adolescents ne sont généralement pas de bons candidats à une approche individuelle car ils manquent souvent de motivation à recevoir de l’aide, leurs symptômes étant égo-syntones. L’interprétation ne suffit d’ailleurs pas, ils sont en révolte, mais cette réaction est démesurée par rapport à leur capacité de la métaboliser (Andreoli, 1981).

26L’expression affective de ces adolescents dans l’agir est possible en famille si la relation thérapeute-adolescent est basée sur le respect et l’empathie. Ces jeunes peuvent alors mieux tolérer des moments thérapeutiques difficiles et chargés d’émotions. Le thérapeute met d’abord en place un cadre qui va permettre de neutraliser les blâmes réciproques avant de se concentrer sur la relation parents-adolescent et le réattachement. L’utilisation d’un cadre ferme facilite le passage d’une position de défense à l’expression d’affects de vulnérabilité (tristesse, isolement, désappointement).

27Le thérapeute fait en sorte que l’adolescent exprime ses émotions de base en présence de ses parents pour raviver chez ces derniers l’amour, la tendresse et le désir d’aider. C’est précisément ce qui s’est passé dans l’intervention de crise auprès de la famille F décrite plus haut. Johanne a exprimé sa vulnérabilité, ce qui a changé les attitudes défensives de son père. Par ailleurs, la fonction encadrante du système thérapeute-parents permet à ces derniers de s’allier pour mieux contenir les passages à l’acte de l’adolescent en utilisant des règles et des conséquences. Cette structure contribue à faire échec au sentiment de toute-puissance de l’adolescent et à ses agirs. En revanche, si cet adolescent refuse de venir à quelques entretiens familiaux, ses parents peuvent faire pression sur lui pour qu’il soit présent. À la limite, les parents peuvent venir seuls afin de développer une ligne de conduite commune qui a pu faire défaut dans le passé.

L’efficacité du travail familial

28Selon Aguilera (1995), l’intervention de crise est une modalité thérapeutique simple, de courte durée et peu onéreuse. Cette modalité est devenue importante en santé mentale compte tenu du manque de ressources. L’intervention de crise impliquant l’entourage du patient semble particulièrement efficace chez les sujets provenant de classes sociales défavorisées (Aguilera, 1995).

29L’intervention de crise que nous avons décrite implique systématiquement les proches du patient lorsque les conditions s’y prêtent. Les entretiens familiaux ont un impact important sur la résolution de la crise. Depuis les années 1960, bon nombre de recherches évaluatives faites autant en Europe qu’aux États-Unis confirment l’efficacité de ces interventions (Langsley et al., 1969). Dans une étude d’impact d’un modèle d’intervention de crise appuyée sur les proches du patient, Robin et ses collègues (2001) ont rapporté récemment des résultats très positifs qui se maintiennent deux ans après l’intervention initiale. Ces auteurs relatent également qu’il y a très peu de ruptures de suivi lorsque cette modalité est utilisée.

30De Clercq (1988) conclut que cette orientation thérapeutique peut amenuiser non seulement la chronicité mais également convaincre les familles qu’elles peuvent résoudre certains problèmes elles-mêmes. Sans intervention, le système familial continuera de fonctionner selon les mêmes règles et les risques de récidive demeureront élevés. Ceci est particulièrement évident lorsque l’individu en crise est un enfant. En revanche, les enfants développent des mécanismes d’adaptation et changent rapidement dès que leur milieu de vie s’améliore et c’est ce à quoi l’intervention de crise contribue précisément.

31Les professionnels de la santé mentale sans formation poussée en thérapie familiale peuvent mener à bien des entretiens familiaux orientés sur la crise. Il est toutefois important qu’ils aient de bonnes connaissances des mécanismes intrapsychiques et interpersonnels en jeu et qu’ils utilisent un cadre approprié. Bref, on peut conclure qu’il est pertinent d’élargir les concepts de crise et d’intervention de crise en incluant davantage les proches du patient.

© Presses de l’Université de Montréal, 2006

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