Version classiqueVersion mobile

L’intervention en santé mentale

 | 
Claude Villeneuve

Deuxième partie. Les approches thérapeutiques de la famille

Chapitre 5. L’intégration des interventions familiales

Texte intégral

1La famille peut être conceptualisée comme un carrefour de l’approche biopsychosociale. Ainsi considérée, la famille permet un mode de pensée dialectique qui rallie la compréhension de l’individu et la systémique qui, elle, élargit cette compréhension en tenant compte de l’environnement interpersonnel de cet individu. Le travail avec la famille est donc un lieu propice à l’intégration clinique. Il existe plusieurs ouvrages sur le sujet (voir, entre autres, Lebow, 1987,1997 ; Pinsof, 1984,1995). Pour mettre fin au désintérêt de nombreux cliniciens à l’égard de la thérapie familiale, des efforts doivent être faits pour mettre à profit dans le quotidien cette capacité d’intégration de la thérapie familiale. Comme discipline, cette modalité thérapeutique a d’ailleurs atteint un degré suffisant de maturité pour dépasser les rivalités d’écoles et tendre à un rapprochement avec les autres formes de psychothérapie.

2L’intégration touche à divers paramètres du champ thérapeutique, entre autres au courant plus vaste des grandes orientations psychothérapeutiques, et peut atteindre leurs points de convergence et les intégrer. C’est dans ce contexte général que l’intégration de la thérapie familiale sera abordée. Elle le sera en fonction de son haut potentiel d’intégration et de sa complémentarité par rapport à la psychothérapie individuelle dont nous mentionnerons certaines limites. L’intégration du travail familial aux approches individuelles viendra clore ce chapitre.

3Le contexte actuel est favorable à l’intégration des différentes formes de psychothérapies, et ce, en dépit de la surspécialisation régnante. En l’absence de nouvelles perspectives en psychothérapie depuis les vingt dernières années, la tendance est à la rationalisation et à l’intégration. Plusieurs facteurs favorisent aujourd’hui cette tendance au rapprochement, entre autres, le consensus sur le fait qu’aucune approche ne peut être efficace pour résoudre tous les problèmes. De plus, pour faire obstacle aux diverses scissions qui assaillent la pratique clinique, par exemple entre le biomédical et le psychosocial, l’intégration des connaissances cliniques s’impose. Ce phénomène semble irréversible. Lambert et Bergin (1994) rapportent d’ailleurs que la majorité des psychothérapeutes pratiquent maintenant à divers degrés l’intégration.

4Le modèle systémique aidant, le clinicien doit en bout de ligne incorporer des données qui sont parfois contradictoires et qui ne peuvent être assimilées à une seule école de pensée. Les modèles conceptuels de psychothérapie fournissent une base rationnelle et jouent un rôle de simplification mais si ces modèles deviennent dominants, ils empêchent de considérer des hypothèses alternatives. On peut même avancer que l’adhésion complète à un seul modèle est aujourd’hui anachronique. Les cliniciens sont conscients que le modèle qu’ils préfèrent ne peut répondre à tous les besoins thérapeutiques. D’ailleurs, les positions théoriques non adaptées aux besoins et aux conditions des patients sont rejetées d’emblée par ces derniers et leur famille. L’intégration est le contraire de la psychothérapie figée et consignée. La tendance à l’intégration s’inscrit ainsi dans le respect des diverses formes de psychothérapie sans volonté de les dominer.

Le potentiel d’intégration de la thérapie familiale

5Cette modalité thérapeutique est un bel exemple d’intégration. La thérapie familiale, nous l’avons vu, s’est développée en empruntant constamment des éléments théoriques et pratiques aux sciences humaines et aux autres orientations psychothérapeutiques. L’intégration ne signifie toutefois pas ici prendre des éléments disparates dans diverses orientations et altérer le schème théorique de base. Comme le rapporte Lebow (1987), les ajouts doivent s’articuler autour du modèle théorique du thérapeute car des concepts organisateurs visant à unifier ces éléments sont nécessaires. Le clinicien doit ainsi faire preuve de rigueur et avoir de bonnes connaissances théoriques. Il se réfère donc à un cadre théorique solide que lui fournit une des grandes orientations psychothérapeutiques. À ce schème de base, il peut greffer des composantes venues d’ailleurs qui vont lui permettre d’atteindre plus facilement les buts thérapeutiques visés.

6Le praticien ne peut faire ce travail d’intégration qu’en se fiant à sa propre initiative et en accommodant la théorie aux conditions cliniques du cas en traitement. Si on se place dans une optique phénoménologique, il est facile de constater que le thérapeute aborde généralement la famille en utilisant une catégorisation initiale basée, par exemple, sur sa compréhension de la problématique présentée ou du symptôme principal. Il met ensuite en veilleuse cette catégorisation et individualise son approche en adaptant son intervention initiale à la réponse de la famille. Il procède selon des stratégies choisies à chaque séance. En somme, le clinicien tient compte des caractéristiques et des particularités de la famille en traitement et se comporte plus en « artisan » qu’en « scientifique ». Il construit son modèle sur mesure en fonction de la famille et de sa propre expérience (Lebow, 1987). C’est un modèle personnel qui permet au clinicien de s’adapter continuellement au besoin de la famille. Nous verrons au chapitre 10 comment le clinicien dont la formation avec les familles est minimale peut intégrer le travail familial systémique à sa pratique. L’intégration n’implique pas pour autant que les grandes orientations psychothérapeutiques vont perdre leur spécificité. Elle doit au contraire en respecter le principe.

7L’utilisation de l’action, du jeu, de techniques audiovisuelles et de la sculpturation montre bien la grande capacité d’intégration technique de la thérapie familiale (Villeneuve et Toharia, 1997). La sculpturation de la famille, en particulier, illustre les emprunts que la thérapie familiale a fait aux autres disciplines au cours de son évolution. La sculpturation est une modalité expérientielle empruntée à la thérapie de la Gestalt qui s’est développée aux États-Unis dans les années 1950 et 1960. Cette modalité consiste dans une représentation analogique de la famille faite par un de ses membres (le sculpteur) qui montre sa version du fonctionnement de la famille en plaçant les individus les uns par rapport aux autres dans un espace circonscrit (Prud’homme, 1981). Les postures figées, les gestes et la configuration globale qui émerge en sont des éléments clefs. Le thérapeute voit au bon déroulement de l’expérience et aide le sculpteur à expliquer après coup sa « sculpture ». Les sculptures sont généralement accompagnées d’une mise en commun de ce qui est vécu au cours de la sculpturation pour en permettre l’assimilation et pour mieux en décoder les messages systémiques. Ces représentations peuvent ainsi servir de point de départ à la conversation au moment où le clinicien le juge à propos. Chacun des membres peut faire sa sculpture à tour de rôle. Voici un exemple où cette technique permet, entre autres, d’évaluer la perméabilité des sous-systèmes de la famille ainsi que les problèmes d’alignement.

8Famille O. Au cours d’une sculpture faite par sa mère, André, un garçon de neuf ans, placé entre ses deux parents et très près d’eux, ne semble pas se sentir à l’aise. Constatant que l’enfant se déplace de façon presque imperceptible vers l’arrière, le clinicien lui demande alors où il aimerait être placé. En souriant, André recule un peu, penche légèrement du côté de son père, et laisse ses parents l’un près de l’autre. La mère n’aime pas cette nouvelle configuration. « Je me sens moins mère », dit-elle. Sans bouger les pieds, elle pivote vers l’arrière ; elle est ainsi moins en contact avec son mari, lequel ne réagit pas. La triangulation du fils et son rôle idiosyncratique dans la famille deviennent plus évidents. Les parents sont incapables de résoudre leurs problèmes conjugaux et chacun l’exprime à l’autre par l’entremise du fils.

9En concrétisant visuellement l’expérience individuelle et familiale, ces deux représentations spatiales révèlent un problème familial central et une foule d’autres informations que le praticien a utilisées en temps opportun pour rendre la famille plus consciente de son fonctionnement. Dans les entretiens qui suivent, il demande ainsi aux membres de reprendre les positions telles qu’elles sont représentées dans les deux sculptures afin d’aborder les symptômes du garçon et leur fonction systémique.

10André n’obéit pas à ses parents, surtout à sa mère, et se querelle fréquemment avec cette dernière. Il présente également des problèmes de comportement à l’école. Le père tend à prendre parti pour son fils en critiquant sa femme qu’il trouve trop négative envers l’enfant. Il y a beaucoup de tension entre les deux conjoints. Monsieur O ne tient plus compte du vécu de Madame O. Fan de sport, il est peu souvent à la maison, ce qui irrite au plus haut point sa femme qui se sent seule et rejetée. En retour, cette dernière investit davantage dans son fils. André ne se sent pas bien dans cette position familiale et dans les divers rôles qu’on lui attribue.

Les limites de la psychothérapie individuelle

11L’avènement de la psychanalyse et la professionnalisation de la psychothérapie qui a suivi ont permis des progrès énormes et un soulagement de la souffrance grâce à la mise en place de traitements efficaces. En revanche, malgré un apport théorique intarissable, la psychanalyse et la psychothérapie d’orientation analytique qui en dérive ont dans leur pratique des limites qui restreignent leur application. Dans leurs rapports à la famille, entre autres, ces disciplines maintiennent des liens très ambigus.

12Le contexte d’apparition de la psychothérapie traditionnelle nous aide à comprendre ce phénomène. La psychothérapie s’est développée au moment où les modes de vie traditionnels changeaient, ce qui a conduit l’individu à s’éloigner de ses traditions, de sa famille et de sa communauté. En migrant vers les villes, l’individu a perdu ses points de référence traditionnels. Ces bouleversements socioculturels permettent d’expliquer l’importance de la psychothérapie individuelle dans les sociétés occidentales. Les moyens culturels traditionnels pour faire face aux problèmes émotionnels, par exemple le recours à la famille et à la communauté, ont été mis en veilleuse pour laisser place à notre ethos culturel selon lequel l’individu doit être autosuffisant. On fait alors appel aux psychothérapeutes, aux « professionnels de l’individualité » (Duss-Von Werdt, 1990, p. 240) qui, dans ce monde morcelé où règnent l’aliénation et l’isolement, apportent un sens à l’homme déraciné aux prises avec des changements brutaux et des malaises existentiels. Ainsi, la naissance et le développement de la psychanalyse coïncident avec l’émergence de la pensée individualiste. La cure illustre l’idéologie de l’individualisme.

13Dans ses formes primitives pratiquées par les chamans, les prêtres et les magiciens de toutes sortes, la psychothérapie s’insère dans le contexte socioculturel de son époque. Ainsi, les rites de guérison basés sur la religion ou la magie nécessitent habituellement, à l’opposé de ce qui se passe dans la psychothérapie actuelle, la présence d’une collectivité, c’est-à-dire la famille ou le groupe social. Aujourd’hui, le psychothérapeute fait un diagnostic basé sur la nature du problème, lequel est compris à partir des symptômes et de l’histoire de l’individu. S’il y a lieu, il propose généralement un traitement individuel pour modifier le psychisme du sujet. Ainsi, l’orientation actuelle de la psychothérapie, légitimée par le discours social dominant, valorise l’individu au détriment parfois de la solidarité avec sa famille ou son groupe social. La psychothérapie s’est ainsi transformée en une expérience personnelle libérant l’individu de ses souffrances intérieures.

14Par ailleurs, la psychothérapie traditionnelle exige une sélection « psychosociale » des candidats. Il est admis que l’ethos du travail analytique sied mieux aux individus plus scolarisés provenant de classes sociales aisées et ne convient guère aux sujets dont les conditions de vie sont défavorables. Ces limitations contrastent avec la diversité de la population clinique. De plus, le psychothérapeute d’orientation analytique travaille avec une approche systématique basée sur la connaissance de soi et utilise l’introspection et la distance, techniques qui généralement ne correspondent pas au mode de vie des classes défavorisées. De même, la psychothérapie traditionnelle ne convient habituellement guère aux minorités culturelles. Le psychothérapeute tend à promouvoir l’individualité, l’actualisation et la maîtrise de soi, ce qui rend cette approche peu appropriée pour les cultures qui valorisent davantage la famille, l’interdépendance et les expériences de groupe.

L’intégration de l’individuel et du familial

15Aucune approche, nous l’avons vu, ne peut être efficace pour tous les problèmes. Même si le traitement individuel reste primordial et que le processus d’évaluation doit toujours comporter un ou plusieurs entretiens individuels, la psychothérapie traditionnelle et son formalisme ne permettent pas de répondre aux besoins d’aide de la grande majorité de la population. Mais par ailleurs, l’intervention familiale ne peut à elle seule servir de substrat thérapeutique. Par exemple, certains sujets intimes comme la sexualité, les idées suicidaires ou obsédantes, peuvent être plus difficiles à aborder en famille. Les cliniciens sont donc en quête de solutions de rechange. L’intégration des deux modalités peut dans certains cas être une option valable.

16Même si par leurs origines, la psychothérapie traditionnelle et la thérapie familiale ont été conçues comme des modalités thérapeutiques s’excluant mutuellement, leur incompatibilité apparente s’atténue si on considère que ces orientations décrivent la même réalité humaine et quelles ont des liens de complémentarité. La thérapie individuelle et l’intervention familiale sont valides mais dans des circonstances différentes. Travailler in situ sur les échanges interpersonnels dans la famille n’exclut pas qu’on porte attention aux phénomènes inconscients. Il est vrai cependant que le psychothérapeute d’orientation analytique écarte momentanément le monde extérieur pour mieux se concentrer sur le psychisme alors que le systémicien suspend parfois son intérêt pour l’intrapsychique.

17Pinsof (1984) décrit bien les convergences et les points d’intersection importants entre ces deux modalités. La théorie de la complexité nous enseigne que la dichotomie entre l’individuel et le familial, deux niveaux du réel, existe principalement dans l’esprit de celui qui en étudie une seule composante. Dans la perspective de la complexité, cette dichotomie s’estompe rapidement en faveur d’une intégration avec toute la richesse clinique qui s’ensuit. Les travaux d’Ackerman (1958) illustrent bien l’intégration de la psychodynamique et de la systémique (voir chapitre 4).

18La thérapie familiale s’est transformée, nous l’avons vu, depuis ses origines et ces changements facilitent son intégration à la thérapie individuelle. L’ajout de l’intervention familiale à l’intervention individuelle permet ainsi de transcender plus facilement les classes sociales, les groupes d’âge de même que la culture et de mieux rejoindre des populations traditionnellement mal desservies par la psychothérapie traditionnelle. Par exemple, les entretiens familiaux incluant une discussion du problème avec la famille du patient peuvent servir de complément à la psychothérapie individuelle dans beaucoup de cultures (Roussaux, 1997).

19Les nouveaux courants en thérapie familiale, en particulier le constructivisme, reflètent un mode de pensée flexible pouvant facilement conduire à l’intégration. Cette théorie se retrouve d’ailleurs dans toutes les grandes orientations psychothérapeutiques, que ce soit en psychothérapie analytique ou en thérapie cognitive. L’approche narrative, qui dérive du constructivisme, est également utilisée par des thérapeutes d’autres obédiences. De plus, le fait que le thérapeute narrativiste ne met pas l’accent sur la pathologie ne constitue pas une différence qui divise mais peut au contraire rapprocher les psychothérapeutes de diverses obédiences. En effet, l’accent sur le positif plutôt que sur le pathologique n’est pas nouveau en psychothérapie. Dans les années 1950 et 1960, les psychologues humanistes (voir Rogers, 1951) insistent sur les forces de l’être humain. On parle aujourd’hui de psychologie positive, laquelle connaît un développement important.

20Pour intégrer la psychothérapie individuelle et le travail familial et atteindre des objectifs complémentaires, le praticien agence ces deux modalités. Il doit, à cette fin, faire un choix éclairé du type d’agencement qui sera le plus efficace. Ce choix se fait en fonction de plusieurs paramètres du champ thérapeutique (Villeneuve, 2001), soit la phase du traitement, le niveau visé, les contraintes du système et les ressources disponibles (personnelles, temporelles, financières).

21Si le clinicien choisit la modalité d’intervention en fonction de la phase du traitement, il est logique qu’il s’attaque d’abord au problème au moyen d’une approche simple, directe et nécessitant un apport thérapeutique moins grand, avant d’utiliser, si besoin est, une intervention plus complexe. On présume que le sujet et son entourage ont la capacité de circonscrire le problème si on leur fournit un minimum d’aide. Par ailleurs, dans la perspective d’un traitement basé sur les divers aspects de la problématique présentée, le clinicien travaille par paliers. Il amorce généralement l’intervention en s’attaquant aux comportements manifestes et aux problèmes interpersonnels les plus incommodants (en utilisant par exemple une intervention familiale dans le cas d’enfants) avant de s’orienter vers les problèmes intrapsychiques. Les symptômes reliés à l’agir sont ainsi abordés avant de traiter d’autres symptômes. Lorsque le clinicien pense en termes de contrainte du système, il concentre d’abord ses efforts là où le système semble le plus flexible et le moins résistant, ce qui varie d’un cas à un autre.

22La thérapie intégrative centrée sur les problèmes (Pinsof, 1995) est un modèle qui intègre l’individuel et le familial. Pinsof propose le constructivisme et la théorie des systèmes comme composantes essentielles du cadre théorique qui sous-tend toute approche intégratrice. Cet auteur fait un amalgame d’orientations théoriques (cognitivo-comportementale, communicationnelle et psychodynamique) et de modalités de traitement (le jeu, les paradoxes, l’interprétation de l’inconscient) pour répondre à l’éventail des problèmes présentés. Son intervention est pragmatique : il s’agit de déterminer quelle intervention est nécessaire, pour quel problème, avec qui et à quelle étape du traitement. Pinsof travaille par paliers, d’abord sur le plan des composantes les plus simples et accessibles pouvant expliquer la persistance du problème. S’il y a échec sur ce plan, il explore les composantes affectives et cognitives du problème. Finalement, si le travail sur ce plan est insuffisant pour vaincre les difficultés, Pinsof se concentre sur le passé familial et sur l’intrapsychique. Il utilise ainsi des techniques empruntées à différentes écoles de thérapie. Il travaille généralement avec l’ensemble de la famille mais il rencontre au besoin certains membres individuellement.

23Le praticien peut utiliser l’intervention individuelle et le travail avec l’entourage de façon simultanée ou de façon séquentielle selon les besoins thérapeutiques et les conditions qui prévalent. Lorsqu’une thérapie individuelle et une intervention familiale sont utilisées simultanément, le clinicien doit décider s’il vaut mieux que deux thérapeutes soient impliqués ou qu’un seul fasse les deux interventions. Le traitement effectué par un seul thérapeute a beaucoup d’avantages : 1) il permet de développer plus facilement une alliance thérapeutique ; 2) un seul thérapeute possède généralement plus d’informations, un atout important pour établir des priorités et pour faciliter la poursuite d’objectifs thérapeutiques unifiés ; 3) cette façon de procéder renforce la cohésion familiale et diminue le nombre de transferts et de contre-transferts ; 4) il évite les difficultés de communication entre les thérapeutes.

24Cette option n’est toutefois pas possible dans les cas où le transfert est utilisé de façon systématique en thérapie individuelle. De plus, l’intervention par un seul thérapeute soulève l’épineuse question de la confidentialité. Que faire, par exemple, de renseignements obtenus lors de rencontres individuelles et vitaux pour les autres membres de la famille ? Il existe un certain consensus parmi les cliniciens par rapport à ce problème. Le patient devrait être encouragé à dévoiler cette information au cours des entretiens familiaux mais si, pour une raison ou pour une autre, il en est incapable, le thérapeute devra obtenir sa permission pour le faire à sa place.

25Pour résumer, disons que l’intégration du traitement de l’individu et du traitement de sa famille, un passage vers le pluridimensionnel, favorise la flexibilité du traitement et du même coup l’accessibilité du travail familial à tous les cliniciens. Les thérapies familiales évoluent de toute façon vers une pratique intégrant diverses écoles et diverses techniques selon le schème organisateur du soignant qui unifie tous ces éléments. L’intégration est cependant difficile à appliquer car elle va à l’encontre de la professionnalisation des services et de l’épistémologie dominante qui dévalorise la famille et mise sur le savoir du professionnel. L’intégration des diverses composantes du traitement est cependant un processus sans fin et il n’y aura jamais d’intégration finale. Ce modèle doit être sans cesse réinventé. C’est un beau défi pour le clinicien d’aujourd’hui et de demain.

© Presses de l’Université de Montréal, 2006

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

Cette publication numérique est issue d’un traitement automatique par reconnaissance optique de caractères.

Acheter

Rechercher dans OpenEdition Search

Vous allez être redirigé vers OpenEdition Search