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L’intervention en santé mentale

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Claude Villeneuve

Deuxième partie. Les approches thérapeutiques de la famille

Chapitre 3. Les interventions familiales systémiques

Texte intégral

1A la suite de l’onde de choc causée par la vague biologique et le déclin de la psychanalyse, les psychothérapeutes font face à un vide qui déclenche toutes sortes de réactions, en particulier ce que nous appellerons de l’inertie intellectuelle. Bien que la situation soit inquiétante pour le devenir de la psychothérapie, le moment peut toutefois être propice à sa transformation. Nous soutenons ici que les interventions familiales peuvent contribuer à cette transformation. Une des prémisses de base de la perspective interpersonnelle-systémique comme orientation thérapeutique est que le traitement des problèmes émotionnels a plus de chances d’être efficace lorsque la famille est prise en considération et qu’elle est partie prenante du traitement si les conditions s’y prêtent. Une tentative de systématiser l’intervention familiale sera faite dans ce chapitre et certains de ses paramètres y seront abordés.

La compétence des familles : une prémisse de base

2Nos a priori cliniques reliés au fait d’être surtout aux prises avec des cas où les mécanismes d’adaptation de la famille ont flanché nous amènent facilement à oublier que les familles fonctionnelles trouvent généralement des solutions à leurs problèmes même s’ils sont complexes. Nous minimisons ainsi leur compétence et leur capacité de protection et de prévention. La famille possède des ressources incomparables et constitue la plus importante source d’aide. À l’opposé du modèle biomédical qui a tendance à minimiser l’influence des forces extérieures, le modèle systémique reconnaît que la famille joue un rôle important dans la santé et la maladie et qu’il est avantageux pour le praticien de se baser sur sa compétence.

3À cet égard, les études sur le phénomène de la résilience, la capacité de « rebondir » et de bien se développer face à l’adversité, foisonnent dans les milieux francophones depuis les travaux de Cyrulnik, auteur, entre autres, de Un merveilleux malheur publié en 1999. On peut toutefois se demander pourquoi la grande majorité de ces travaux misent sur les capacités propres du sujet et laissent de côté l’apport familial. Pourtant la famille joue souvent un rôle essentiel dans le phénomène de la résilience humaine. Qu’il nous suffise ici de citer quelques études. Waller (2001) fait une excellente revue de la littérature anglo-saxonne sur la résilience et met l’accent sur la perspective systémique. Il soutient qu’il faut élargir le concept pour prendre en considération l’entourage du patient. Les travaux de Walsh (1998) par ailleurs mettent en évidence trois caractéristiques présentes dans les familles qui résistent à l’adversité : une organisation familiale souple et cohésive, un système de croyances basé sur une vision positive de l’existence et sur la capacité de donner un sens à l’adversité, et un réseau de communications claires et ouvertes aux émotions.

4Dans le même ordre d’idées, la clinique nous révèle que la même problématique ne nécessite pas nécessairement la même approche, selon que l’individu en besoin d’aide vit dans une famille dysfonctionnelle ou dans un milieu aidant et fonctionnel, même en présence d’un trouble émotionnel récurrent. De bonnes relations familiales sont donc un facteur de protection et contribuent à une évolution plus favorable de cet individu. La capacité de protection de la famille contre les troubles émotionnels est confirmée par une étude récente portant sur près de 1300 enfants et adolescents et qui compare des sujets qui ont été résilients à d’autres qui ont développé des difficultés émotionnelles à la suite d’événements traumatisants (Tiet et al., 1998). Cette étude fait ressortir trois facteurs importants de protection à cet âge : une bonne supervision parentale, un fonctionnement familial harmonieux et des aspirations scolaires élevées.

5La famille est une ressource de base pour tout individu, en particulier dans les moments difficiles. Les soignants ne peuvent donc pas ignorer les proches du patient dont ils ont à s’occuper et il est logique de les intégrer au traitement. L’intervention familiale canalise les forces de la famille et facilite l’émergence d’énergies créatrices qui se manifestent rapidement dans le quotidien familial. Selon Ausloos (1995), considérer la compétence des familles est une façon de leur faire confiance et de leur donner du pouvoir. Cette conception peut grandement modifier la position du thérapeute. Celui-ci ne prendra pas le système familial et ses problèmes en charge. Il active plutôt ses forces qui sont souvent momentanément bloquées. Le thérapeute apporte donc peu de réponses ; il aide plutôt la famille à trouver ses propres solutions (« auto-solutions », Ausloos, 1995). Ceci se passe au cours de la deuxième phase du processus thérapeutique décrit plus bas.

La diversité des interventions familiales

6L’implication de l’entourage du patient dans le traitement varie énormément dans ses modalités d’application. Cette grande diversité est cependant une source d’ambiguïtés et d’imprécisions pour le clinicien. Afin d’éliminer ces difficultés, des éclaircissements concernant la définition et les divers champs d’application de la thérapie familiale semblent ici à propos.

7Le travail auprès des familles peut être conceptualisé comme une recherche de moyens concrets et pratiques pour traiter les problèmes humains dans une perspective interpersonnelle-systémique. Le clinicien n’a pas à s’en tenir à une intervention familiale basée sur une approche connue. Il peut adopter plutôt un modèle ouvert, une approche familiale au sens large. Il s’agit alors d’une implication à géométrie variable des proches du client, le clinicien se laissant conduire par les situations cliniques en main. Étant donné la grande malléabilité du cadre thérapeutique, l’intervenant peut modifier à volonté son intervention et décider qui va être présent à la rencontre. Nous sommes ainsi loin de la thérapie familiale conceptualisée comme étant uniquement une approche spécifique avec un ensemble de méthodes et de techniques. Cette intervention est généralement plus codifiée et s’inscrit davantage dans un processus à plus longue échéance. Il faut toutefois que la perspective systémique soit maintenue dans l’intervention familiale prise au sens large. Par exemple, on ne peut parler d’intervention systémique quand un enfant est adressé pour de l’aide et qu’il n’y a pas d’entretien familial initial ou que seul un des deux parents est impliqué.

8Par ailleurs, lorsque seulement quelques personnes faisant partie du noyau d’intimes du patient s’impliquent, les termes « thérapie familiale » même s’ils sont consacrés et fixés une fois pour toutes, peuvent porter à confusion. Le terme « thérapie conjointe » paraît alors plus pertinent. De plus, le mot « thérapie » est parfois inapproprié puisqu’il ne s’agit pas toujours d’une thérapie au sens propre du terme. Le terme « thérapie familiale » soulève également la réticence des proches car ceux-ci ne réclament généralement pas de traitement pour eux-mêmes et ne se considèrent pas comme des patients. C’est donc à dessein que les termes « intervention familiale » ou « travail familial » sont souvent utilisés dans cet ouvrage pour bien signifier que le terme « thérapie familiale » ne prend pas suffisamment en considération l’ensemble du travail systémique qui peut être fait auprès des proches du patient.

9De plus, dans sa pratique quotidienne, le praticien se situe généralement loin de la position puriste de certains systémiciens pour qui un changement en profondeur du fonctionnement familial est nécessaire pour parler de thérapie systémique. Cette position extrême, qui a contribué à la marginalisation de la thérapie familiale, exclut la consultation, la psychoéducation et l’intervention de crise. Il faut toutefois donner crédit aux systémiciens qui ont utilisé avec brio les dynamiques familiales en les modulant à des fins thérapeutiques et qui ont ainsi développé des moyens nouveaux pour faire face aux problèmes humains. Pour mieux connaître les diverses approches systémiques et leurs auteurs, on peut se référer à Elkaïm, Panorama des thérapies familiales (1995), ou à Nichols et Schwartz, Family Therapy. Concepts and Methods (1998). À partir de la tradition systémique, le clinicien peut développer des interventions novatrices qui débordent les frontières des orientations traditionnelles. Il est, en effet, presque toujours possible d’inclure un ou plusieurs aidants naturels dans le processus d’évaluation et de traitement. Ainsi, certains praticiens qui donnent une orientation familiale à leur pratique demandent généralement au client s’il y a des personnes de son entourage en qui il a confiance et qui seraient en mesure de l’aider.

10Il faut souligner l’importance de l’approche psychoéducative qui a contribué à changer radicalement la perception des cliniciens à l’égard de la famille d’un malade souffrant de schizophrénie. Depuis son apparition au début des années 1980 (Anderson et al., 1980), cette approche qui s’applique généralement à des groupes de familles, a réhabilité ces dernières en prenant en considération les bases biologiques de la schizophrénie et les effets des comportements psychotiques sur les proches, tels que l’induction de sentiments de peur, de culpabilité ou d’impatience. Dans le but de modifier les perceptions négatives concernant la schizophrénie, le clinicien apporte de l’aide et donne de l’information pertinente concernant cette maladie, ses origines, ses causes, son évolution et le pourquoi des interventions thérapeutiques.

Le processus thérapeutique

11Malgré la grande variété des interventions familiales, il est tout de même possible de décrire le processus d’une thérapie familiale type (voir Napier et Whitaker, 1978). La première phase de ce processus consiste essentiellement à développer une relation positive entre le thérapeute et la famille à partir d’un contrat thérapeutique. Ce contrat comprend, entre autres (Salem, 2001) :

  1. Une procédure qui donne priorité aux rencontres familiales plutôt qu’à des entretiens de type substitutif, par exemple rencontrer un membre de la famille pour parler d’un autre membre.
  2. La formulation d’objectifs concrets généralement atteignables à court terme.
  3. L’explicitation de l’objectif ultime de l’intervention qui est de rendre la famille compétente pour résoudre elle-même ses difficultés.

12Cette entente augmente la motivation et fait comprendre à la famille que la responsabilité du déroulement de l’intervention est partagée. Le thérapeute s’allie d’abord aux membres de la famille pour former avec eux un partenariat dans leur quête d’un mieux-être. La relation naissante doit être basée sur la confiance mutuelle. À cette fin, le thérapeute doit gagner la crédibilité de la famille et lui prouver qu’il en est digne. Ce n’est que par la qualité et la continuité de la relation que ce lien de confiance se développe. Pour ce faire, le praticien établit des échanges authentiques avec chacun des participants et intervient avec sa propre personnalité.

13La création d’une relation positive est d’une grande importance car elle donne une marge de manœuvre au thérapeute. Cette relation lui permettra, si le besoin se fait sentir plus tard, d’utiliser la confrontation ou de dévoiler une réalité difficile à accepter pour la famille ou certains de ses membres. Le thérapeute doit établir une alliance solide particulièrement avec les membres clés du système et avec l’ensemble du système familial. Tel qu’il est décrit par Minuchin (1974), le thérapeute se fait accepter par la famille et s’adapte à sa culture, à son mode de vie et à sa compréhension du problème. Bref, il accepte d’abord la famille telle qu’elle se présente.

14Dans cette phase, le thérapeute est généralement actif et structurant. Il établit un cadre et des règles qui permettront au processus thérapeutique de se développer. Par exemple, il veille à ce que chaque personne présente puisse participer, peu importe son âge et ses capacités. Pour maintenir la constance du cadre, il précise que c’est lui qui mène le jeu et qu’il ne se laissera pas entraîner par la famille sur des terrains où il ne veut pas aller, par exemple, des escalades symétriques avec la famille ou des triangulations. Dans la triangulation, deux membres en conflit tentent d’attirer le clinicien chacun de son côté en le forçant à prendre parti pour l’un contre l’autre. Le praticien évite également les confrontations prématurées en signifiant que le but des rencontres est de favoriser une meilleure compréhension et non de porter des jugements. Il n’est pas rare qu’il doive contenir l’expression affective et restreindre le dévoilement de certains contenus. Certaines vérités révélées trop rapidement peuvent semer l’émoi, certains membres n’étant pas prêts à les métaboliser. Les enfants, par exemple, peuvent dévoiler des faits que les parents ne veulent pas admettre ou discuter.

15En début de traitement, cette position permet au praticien d’orienter la thérapie en fonction de problèmes et d’objectifs précis et empêche qu’on s’en éloigne par des bavardages ou qu’un participant accapare toute l’attention. Les membres de la famille investissent alors le thérapeute d’un grand pouvoir et s’attendent à ce qu’il prenne la responsabilité du changement tout en les soulageant de la souffrance qu’ils peuvent ressentir. De son côté, le thérapeute a un tout autre scénario. Il considère que le pouvoir qu’on lui attribue n’est qu’illusoire. Les demandes de la famille étant souvent irréalistes, il sait que les conseils qu’il pourrait donner n’apporteraient pas les changements attendus. Face à la complexité du système familial, il est difficile, de toute façon, de prévoir la direction du changement.

16Après avoir construit avec la famille un espace thérapeutique, le clinicien active dans la deuxième phase les forces du système familial. Il apporte donc peu de réponses et fait en sorte que le travail thérapeutique se fasse sur le plan intrafamilial, en prenant implicitement la position de celui qui ne sait pas. C’est la maïeutique de Socrate. Le non-savoir et les questions pertinentes du thérapeute permettent l’exploration, ce qui amène la famille à échanger davantage d’informations et à se sensibiliser au vécu de chacun de ses membres. Le praticien n’est pas responsable du changement, mais du climat thérapeutique propice à ce changement (Ausloos, 1995). Il peut tout au plus apporter des éléments nouveaux pour contrecarrer la vision univoque de la famille et ce qu’elle croyait avant être la réalité. La position de non-savoir du thérapeute déstabilise car elle va à l’encontre de son rôle traditionnel qui consiste à soulager et apporter des solutions. Le thérapeute garde ainsi la souffrance à l’intérieur du système qui demande de l’aide et s’en sert comme source de dynamisme. Ce système se voit forcé de se reprendre en main.

17Leur compétence étant reconnue, les membres de la famille peuvent alors s’attribuer le mérite du changement et se sentir plus confiants dans leur capacité de résoudre les problèmes à venir. La famille se sentira moins dépendante des professionnels de la santé et sera éventuellement moins consommatrice de services. Bref, le thérapeute exhorte la famille à le suivre dans la première phase alors qu’il se place lui-même derrière la famille dans la deuxième phase.

18Lorsque les participants prennent davantage la responsabilité du changement et se montrent capables de résoudre leurs problèmes sans l’intervention du thérapeute, la fin de l’intervention est proche. Le processus est entré dans sa troisième phase. L’asymétrie entre le thérapeute et la famille diminue progressivement. Le thérapeute prend alors une position périphérique. La mise en place et le déroulement du processus thérapeutique s’établissent dans un temps plus ou moins long selon la complexité du problème et la difficulté pour les personnes impliquées de se réapproprier une part de responsabilité dans la résolution de ce problème. En voici une illustration.

19Famille P. Maude, une adolescente très impliquée dans la vie familiale et inquiète des problèmes de son frère Nicholas, dit au thérapeute au cours du premier entretien : « Dites-nous la cause du problème et nous en trouverons nous-mêmes la solution. » Tout en étant encouragée par l’implication de cette adolescente de 17 ans, la praticienne réalise en même temps la candeur de sa demande, étant donné la complexité du cas et l’ampleur du travail systémique à faire pour surmonter les difficultés.

20Nicholas, 15 ans, est le cadet de cette famille de deux enfants vivant avec leur mère. Nicholas est très agressif envers sa mère et envers Maude et il a des problèmes d’apprentissage importants qui perturbent sérieusement son fonctionnement scolaire. Il est en situation d’échec à l’école, il est triste, n’a pas d’amis et a des idées suicidaires. Nicholas a peu d’ancrage identificatoire. Son père est décédé accidentellement alors qu’il avait six ans. Sa mère entretient des secrets autour de cet homme de qui elle s’était séparée et dont elle garde une image très négative qu’elle transmet à son fils. Elle empêche d’ailleurs tout contact de Nicholas avec la famille du père. La mère adresse Nicholas à une clinique de pédopsychiatrie pour qu’un médecin le prenne en charge et le « guérisse ».

21Madame P. vit de l’assistance sociale. C’est une femme isolée qui blâme continuellement les autres pour toutes ses difficultés et qui se présente comme une victime. Elle a toujours été plus proche de Maude qui lui est très soumise et qui réussit bien à l’école. Cette dernière ne rate d’ailleurs pas une occasion de se moquer de son frère ou de le critiquer. La mère et la fille forment une coalition contre lui. La structure familiale est très défavorable à Nicholas et il sert de bouc émissaire. La mère est déçue de lui et le prend pour cible de ses critiques. Elle met d’autant plus d’ardeur à critiquer son fils qu’elle réalise qu’il ne réussira pas à l’école. Elle menace constamment de le mettre en institution. Par ailleurs, l’adolescent contribue par ses attitudes à des escalades symétriques avec sa mère et sa sœur mais il ne veut pas être aidé.

22Trouver « la solution » que Maude cherche va donc nécessiter un travail qui s’inscrit dans un long processus. Nicholas a un rôle idiosyncratique et ses symptômes ont une fonction systémique. Il faut d’abord que le reste de la famille se rende compte de sa souffrance. L’implication de la famille comporte un passage de la désignation des soignants comme responsables du changement à un partenariat avec eux. Chacun des membres de la famille doit prendre conscience de ses propres agirs et s’approprier à divers degrés la responsabilité de ce qui se passe. Ce changement systémique se manifestera de façon tangible par le réaménagement que la famille aura à effectuer au cours des entretiens et à la maison. En accord avec le principe systémique d’équifinalité, tantôt la famille vient au complet, tantôt la mère vient avec un de ses enfants. Parfois, la rencontre a lieu seulement avec Nicholas ou avec sa mère.

23Les avantages à utiliser le processus thérapeutique à trois phases décrit plus haut ne signifient pas pour autant que les autres formes d’interventions familiales non basées sur ces mécanismes ne sont pas valables ni efficaces. Ce processus offre cependant beaucoup d’avantages par rapport à l’approche traditionnelle où il est d’usage de rencontrer les proches pour discuter du sujet adressé en son absence. Le clinicien a alors moins de sources d’information et moins d’emprise thérapeutique. Il s’agit généralement de counseling qui prend la forme d’échanges d’information, de soutien et de conseils donnés par le clinicien. Le counseling et le soutien réduisent l’anxiété, permettent l’abréaction et soutiennent les mécanismes d’adaptation déjà en place. À l’opposé, les interventions basées sur le processus décrit plus haut ne sont pas nécessairement anti-crise. La crise peut être nécessaire pour permettre la mobilisation des ressources et un travail de réaménagement (voir chapitre 7).

24De plus, l’implication affective des participants est généralement plus grande lorsque le travail se fait à partir de ce qui se passe en entrevue. L’immédiateté et l’intensité sont des facteurs thérapeutiques importants. Le hic et nunc suscite des moments de grande intensité qui sont décuplés par l’abord direct des conflits et par la présence des membres de la famille qui interagissent entre eux. Le contexte interactif augmente l’effet thérapeutique.

Les indications

25Le clinicien qui veut utiliser de façon optimale les proches du patient ne se demande pas s’il va les impliquer ou non mais plutôt quand et comment il va le faire, sans toutefois oublier que, souvent, l’intervention familiale ne peut généralement servir à elle seule de substrat thérapeutique. Le modèle de Neuburger (1984) concernant l’analyse des trois niveaux de la demande d’aide est cependant utile pour donner des indications générales à un travail familial. Selon ce modèle, les trois niveaux logiques de la demande d’aide sont le symptôme, la souffrance et l’allégation de la demande. Lorsque les réponses aux questions correspondant à ces trois éléments (qui pose le problème ? qui souffre le plus de la situation ? qui en est le plus préoccupé ?) ne sont pas représentées par la même personne mais dispersées dans le système familial, l’intervention familiale ou conjointe est indiquée. Ces indications générales se retrouvent plus souvent chez des individus de certains groupes d’âge, en particulier chez les enfants, les adolescents et les personnes âgées ou chez des personnes présentant certaines psychopathologies. En revanche, le modèle de Neuberger ne peut être appliqué intégralement aux patients psychotiques ou aux problèmes psychiatriques à fortes composantes biologiques.

26Salem (2001) voit une indication à utiliser une intervention familiale lorsque le problème relève principalement de la sphère interpersonnelle comme, par exemple, les crises familiales, les problèmes maritaux et les deuils pathologiques liés au fonctionnement de la famille. De plus, lorsqu’il y a stagnation ou aggravation du problème ou encore tentatives de sabotage du traitement par un membre de la famille, il y a lieu de réétudier la demande d’aide et sa répartition dans le système patient-entourage.

27Il est logique de traiter les individus en position de dépendance, les enfants en particulier, en compagnie de leurs proches. Par ailleurs, l’implication des proches est d’une grande utilité chez les patients adultes. Dans le cadre du suivi des personnes souffrant d’une maladie mentale, en particulier celles qui sont très malades, Procter et Pieczora (1993) décrivent les avantages à voir ces personnes avec un ou plusieurs aidants naturels pendant au moins une partie de l’entrevue. Il est souvent difficile de se baser uniquement sur ce que les individus souffrant de schizophrénie rapportent. Ils peuvent facilement cacher leurs délires et les subtilités de leur condition ne sont souvent connues que de ceux qui vivent avec eux. De plus, comme ces patients ont un taux de non-compliance à la médication très élevé (48 % dans la première année et jusqu’à 74 % dans les deux premières années [Corrigan et al., 1990]), il peut s’avérer nécessaire qu’un proche supervise la prise de la médication.

28Contrairement à la croyance populaire, rencontrer avec ses proches l’individu présentant un désordre émotionnel ne signifie pas nécessairement travailler à leur rapprochement. Au contraire, le but est souvent de favoriser l’autonomie de cette personne. L’exemple le plus probant est celui de l’adulte souffrant de schizophrénie qui demeure encore avec ses parents et qui est en relation fusionnelle avec sa mère. Cette relation pathologique est souvent maintenue par des échanges complémentaires et circulaires entre les deux protagonistes. En voulant aider son fils, la mère contribue à le maintenir dans un état de dépendance et en retour ce dernier manque souvent d’initiative, ne sort pratiquement plus de la maison et peut se faire servir par sa mère au point d’en abuser. Cette dernière vit des expériences difficiles et se sent dépassée par le comportement étrange de son fils qui est devenu sa principale préoccupation. Dans ces cas, il se peut que le père ne joue plus son rôle. Ces parents ne savent plus comment ni quand poser des limites à leur fils. Les tentatives faites pour que ce patient quitte ses parents ont échoué. Parmi les diverses mesures à prendre pour changer cette situation, une intervention familiale ou conjointe peut être utile.

L’efficacité

29Nous avons vu au chapitre 1 que, dans le contexte actuel de la réforme en santé et des restrictions budgétaires, les enjeux économiques font en sorte qu’il est devenu impérieux d’évaluer l’efficacité des diverses formes de traitements. Les cliniciens doivent évaluer les résultats de leurs psychothérapies, il en va de leur crédibilité. Dans une des plus vastes recherches publiées sur le sujet (une méta-analyse de 305 études examinées selon des critères de qualité méthodologique), Lipsey et Wilson (1993) estiment que les résultats des psychothérapies sont plus que convaincants.

30Il existe maintenant un corpus important de recherches en thérapie familiale, même si le contexte historique du développement de ce mouvement n’a pas favorisé la recherche. La tendance postmoderne des approches familiales actuelles porte également à discréditer les méthodes de recherche et les études évaluatives. La recherche empirique a d’abord permis d’établir des ponts entre la théorie et la pratique familiale. Les travaux sur l’approche psychoéducative qui se sont développés à partir de la recherche sur les émotions exprimées (EE ; Anderson et al., 1980) dans les familles de personnes souffrant de schizophrénie en sont un bel exemple.

31La recherche démontre que, pour un grand nombre de désordres émotionnels, le traitement donne de meilleurs résultats lorsque les membres de la famille sont impliqués activement (Pinsof et Wynne, 1995 ; Carr, 2000a, 2000b). Dans leur monographie résumant les recherches évaluatives concernant l’efficacité de la thérapie familiale, Pinsof et Wynne (1995) rapportent que les études les plus convaincantes sur le sujet concernent la schizophrénie, la dépression accompagnée de problèmes conjugaux, l’alcoolisme, de nombreux problèmes chez les enfants, chez les adolescents et chez les personnes âgées, les interventions de crise (voir chapitre 7) et finalement les problèmes conjugaux. Ces auteurs ajoutent que l’intervention familiale n’est généralement pas suffisante en soi pour traiter les conditions psychiatriques sévères mais lorsque intégrée à une approche multimodale, elle augmente l’efficacité du traitement. Il est important de mentionner que ces études regroupent sous le terme « thérapie familiale » toutes les interventions incluant plusieurs membres de la famille, quelle que soit la modalité utilisée.

32Si on regarde de plus près le résultat des recherches évaluatives, on constate que ces études démontrent l’efficacité des thérapies familiales. Par exemple, dans leur méta-analyse de 163 études contrôlées et randomisées, Shadish et ses associés (1995) trouvent un niveau d’impact de 0,51, ce qui signifie, selon eux, qu’un patient choisi au hasard dans le groupe ayant reçu une thérapie familiale a deux chances sur trois de s’améliorer davantage qu’un patient choisi au hasard dans le groupe contrôle. Un impact de cette ampleur est d’ailleurs plus grand que celui généralement obtenu dans les recherches sur l’efficacité des traitements médicaux ou pharmaceutiques.

33La recherche s’est faite en fonction des diverses approches familiales ou en fonction des problématiques présentées. L’approche psychoéducative est l’intervention familiale la plus efficace avec les individus souffrant de schizophrénie et celle qui satisfait le mieux leur famille. Lorsque cette approche est combinée à d’autres traitements dans le suivi à long terme de ces patients, elle donne de meilleurs résultats (diminution des rechutes et amélioration de la compliance) que le traitement individuel avec médication ou que la médication seule (voir McFarlane et al., 2003 pour une revue récente de la littérature sur le sujet). Le taux de rechute des patients dont la famille reçoit de la psychoéducation est d’environ 15 % par année comparativement à un taux annuel de 30 à 50 % chez les patients soumis au traitement conventionnel (McFarlane et al., 2003). Ces résultats sont parmi les plus substantiels et les plus concluants de tous les traitements utilisés dans le domaine de la santé mentale. Si un médicament donnait des résultats aussi positifs, tous les cliniciens l’utiliseraient. Cependant, étant donné que l’approche psychoéducative n’est pas très lucrative, peu de gens en font la promotion.

34L’approche psychoéducative est également efficace pour beaucoup d’autres problématiques et pour divers groupes d’âge (voir chapitre 8 pour les personnes âgées). Dans les cas d’une maladie affective chez un parent, Beardlee et ses collègues (1997) démontrent clairement la supériorité de l’approche psychoéducative lorsque les enfants y participent par rapport à un travail sommaire impliquant seulement les parents. Il est d’autant plus important de rencontrer les enfants si on tient compte du fait que la dépression d’un parent s’accompagne d’un taux très élevé de dépression chez ses enfants (Donney et Coyne, 1990). Même si ces faits sont bien documentés, les familles dans lesquelles un parent souffre d’une maladie affective continuent d’être ignorées.

35Steinglass (Edward et Steinglass, 1995) qui a étudié à fond les liens entre l’alcoolisme et le fonctionnement familial conclut, dans une revue de 21 études se rapportant à l’efficacité du traitement de l’alcoolisme, que la participation de la famille à ce traitement est importante. Cet auteur considère que l’intégration de la famille au traitement est particulièrement pertinente à la phase d’engagement.

36La thérapie familiale est efficace pour diverses conditions psychopathologiques de l’adolescent, entre autres pour l’anorexie mentale, les abus de drogues illicites et les problèmes de conduite (Carr, 2000a). La gravité des problèmes interpersonnels qui accompagnent ces conditions peut en partie expliquer l’efficacité du travail familial dans ces cas. Des études contrôlées, en particulier celle effectuée par le groupe de Maudsley à Londres (Russell et al., 1987), démontrent l’efficacité de la thérapie familiale lorsqu’elle est intégrée au traitement des adolescentes anorexiques. Dans leur étude randomisée, Russell et son équipe découvrent également que le traitement impliquant la famille est plus efficace que la psychothérapie individuelle après l’hospitalisation de l’adolescente. Finalement, Cook-Darzens (2002), qui a fait une excellente revue des travaux publiés sur ce sujet, rapporte qu’une absence d’implication parentale retarde ou peut même empêcher le mouvement vers la guérison de l’adolescente anorexique.

37Dans une revue de la littérature concernant les adolescents qui abusent de drogues, Stanton et Shadish (1997) rapportent que le traitement qui inclut une participation active des proches est supérieur au traitement standard comprenant une psychothérapie individuelle ou une psychothérapie de groupe. De plus, la thérapie familiale utilisée avec les adolescents présentant des problèmes de conduite contribue également à rendre le traitement plus efficace et moins coûteux que le traitement traditionnel (Carr, 2000a ; Pinsof et Wynne, 1995). Plusieurs travaux comparant la thérapie familiale ou conjointe à la psychothérapie individuelle démontrent la supériorité de la première dans le suivi à long terme des adolescents présentant d’autres problématiques. Ainsi, Kolko et ses collaborateurs (2000) constatent que deux ans après la fin du traitement, la thérapie familiale est supérieure à l’approche cognitivo-comportementale pour les problèmes de relation parents-adolescent de même que pour les conflits familiaux accompagnant la dépression chez l’adolescent, alors qu’immédiatement après le traitement, les données montraient la supériorité de l’approche cognitivo-comportementale. Ces résultats portent à penser que les effets du travail familial sont plus durables.

38Le travail avec la famille est particulièrement efficace et approprié pour le traitement des enfants présentant des problèmes émotionnels. On sait que lorsque l’enfant vit dans une famille dysfonctionnelle, les progrès obtenus en thérapie individuelle peuvent être facilement neutralisés par le pouvoir de la famille. La recherche tend à démontrer la supériorité de l’intervention familiale par rapport à la psychothérapie individuelle ou par rapport à un groupe contrôle pour une variété de problèmes chez les enfants, en particulier pour les problèmes où l’agir prédomine et dans les cas d’hyperactivité avec déficit de l’attention (Estrada et Pinsof, 1995 ; Carr, 2000a). L’intervention familiale ou conjointe a aussi son utilité dans les maladies infantiles chroniques. Dans deux études contrôlées concernant le traitement de l’asthme sévère chez l’enfant, l’implication de la famille donne de meilleurs résultats que le traitement standard sans la participation de la famille (Campbell et Patterson, 1995). Dans ces conditions, comme dans beaucoup d’autres maladies physiques chez les enfants, l’approche psychoéducative est, selon ces auteurs, l’intervention familiale la plus efficace comme complément au traitement conventionnel.

39Finalement, il est important de souligner que l’efficacité des interventions familiales n’est pas nécessairement reliée à l’expertise du clinicien. Ainsi, Doherty et Baird (1983) démontrent que les médecins de famille peuvent faire des interventions familiales efficaces. Ces résultats sont d’une grande importante si on considère que beaucoup de médecins de famille sont désireux de rencontrer la famille de leurs patients, mais qu’ils estiment que l’entretien familial prend trop de temps. En améliorant la capacité du patient et de ses proches à résoudre leurs problèmes émotifs en famille, il y a une économie de temps, d’argent et de ressources en santé (Doherty et Baird, 1983). Ces interventions peuvent être à la portée de tout clinicien qui a reçu une formation de base.

© Presses de l’Université de Montréal, 2006

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