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L’intervention en santé mentale

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Claude Villeneuve

Deuxième partie. Les approches thérapeutiques de la famille

Chapitre 2. La perspective interpersonnelle-systémique

Texte intégral

1Dans l’optique de la théorie de la complexité (Morin, 1977), le clinicien peut choisir entre divers modèles d’interprétation de la réalité clinique. La perspective systémique est l’une des perspectives développées pour comprendre les problèmes humains. Dans cette optique, la réalité ultime n’est pas l’étude de l’humain seul mais de l’humain qui forme un tout avec son environnement. Dans le présent chapitre, un bref rappel de la théorie systémique sera suivi d’une analyse détaillée de la perspective interpersonnelle, complément essentiel à la perspective systémique dans le travail clinique.

La perspective systémique

2La perspective systémique transcende les frontières établies entre les disciplines et les cadres conceptuels. Avec ce changement de paradigme, on passe de la vision de Descartes, une perspective linéaire et monadique, à une vision contextuelle des ensembles, des échanges réciproques et des interdépendances essentielles à tous les phénomènes physiques, psychologiques et socioculturels. La perspective systémique est devenue indispensable pour lutter contre le morcellement de la connaissance causé par les progrès scientifiques, la spécialisation et la fermeture de l’esprit à des limites conventionnelles. On peut y voir là le travail clairvoyant de certains intellectuels, dont von Bertalanffy (1968) et Morin (1977), qui ont sensibilisé la communauté scientifique à l’importance des ensembles et à l’intégration des parties dans un tout. La nécessité de penser globalement et de considérer les conséquences de nos développements technoscientifiques et de leurs effets parfois pervers sur l’environnement est maintenant une préoccupation partagée par la majorité de la population mieux sensibilisée à l’importance de ces phénomènes.

3La systémique se démarque de l’individualisme qui, lui, minimise les composantes reliées à la collectivité et à la famille. Une psychologie strictement individuelle ne peut inclure tout l’humain. Une instance plus globale est nécessaire pour avoir une vue d’ensemble des phénomènes complexes comme la maladie mentale et pour permettre de comprendre que cette maladie n’est pas complètement localisée dans l’individu malade. Ainsi, traiter une maladie psychiatrique comme si elle n’existait que dans la chimie du cerveau ou dans les pensées de l’individu ignore une partie importante du fonctionnement humain que constitue le contexte interpersonnel et social de cette maladie.

4La perspective systémique est par définition ouverte à la complexité et neutre, ce qui permet d’éviter les contraintes rattachées à toute discipline. Ainsi, ce modèle n’exclut pas que le symptôme ne puisse être compris à la fois dans un modèle linéaire pour l’individu et dans un modèle circulaire si on tient compte du fait que ce symptôme affecte et est affecté par l’environnement du patient. Il est important de délimiter les frontières de la perspective systémique. Celle-ci s’applique à nombre de contextes de travail et pas seulement à la famille. Une distinction importante est donc à faire entre, d’une part, la perspective systémique comme paradigme servant de modèle à la compréhension des organisations et utilisé par de multiples disciplines, y compris comme ancrage théorique dans le travail clinique et, d’autre part, la thérapie familiale, une pratique de rencontre avec les familles.

5Comme structure conceptuelle, les principes systémiques de totalité ou d’émergence (le tout est plus que la somme des parties), de circularité ou de causalité circulaire (il existe des boucles récursives entre la cause et l’effet) et d’équifinalité (plusieurs voies sont possibles pour parvenir à un état final) sont là pour rester. En clinique, l’optique systémique permet un recadrage, une perception plus large de la problématique présentée dont la compréhension peut être biaisée par notre penchant individualiste. Cette théorie n’est toutefois pas exhaustive, elle n’est qu’une métaphore parmi d’autres qui sert de modèle de compréhension. La théorie de la complexité et ses concepts d’auto-organisation et d’autoréférence sont venus d’ailleurs l’enrichir (Morin, 1977). Grâce à l’auto-organisation, tout système - individu, famille, institution - utilise l’information reçue selon le sens qu’il lui donne pour maintenir son organisation. Ce concept nous permet de saisir dans une perspective systémique les réactions des familles aux informations apportées par le clinicien. En particulier, il éclaire la notion de « résistance » qui apparaît lorsque cette information est perçue comme une menace à l’équilibre connu. Par ailleurs, l’autoréférence laisse aux familles la possibilité d’utiliser leur propre fonctionnement pour poursuivre leur évolution et trouver leurs propres solutions. Elle intègre ainsi leurs schèmes de référence et leurs valeurs et leur permet de développer des interventions qui en tiennent compte.

6Le praticien ne peut toutefois en rester à un projet grandiose découlant de la systémique, il doit être pragmatique et dans l’immédiateté de ses contacts avec la famille, il doit s’assurer de l’utilité de cette théorie. Ainsi, la théorie systémique ne suffit pas à elle seule comme substrat aux interventions qui impliquent l’entourage du sujet, car la thérapie doit être un moyen concret pour faire face aux problèmes humains. De toute façon, quelle que soit la théorie qui sous-tend notre compréhension de l’humain, nous nous référons également à d’autres construits et au sens commun lorsque nous sommes en contact direct avec des problématiques humaines.

Les relations interpersonnelles et la perspective systémique

7La théorie systémique étant incomplète et insuffisante comme substrat thérapeutique, il nous faut donc utiliser des construits intermédiaires. Tout en étant essentiels dans les interventions familiales, ces construits doivent en même temps faciliter le développement de meilleurs liens avec les cliniciens pour leur permettre d’utiliser la systémique dans leur travail quotidien. À cette fin, l’emploi du concept « relations interpersonnelles » semble approprié car ce concept est au cœur de l’intervention clinique. En psychanalyse, la relation transférentielle occupe tout le champ. Les relations sont également un élément essentiel des interventions familiales. Les membres de la famille sont en interaction constante et leurs relations interpersonnelles sont à la base du fonctionnement de la famille.

8En abordant le problème dans une perspective interpersonnelle, on se situe dans une façon systémique de penser puisqu’on aborde le système des relations du patient. Par ailleurs, ce sont les relations interpersonnelles, plutôt que le biologique ou l’intrapsychique, qui constituent la ressource fondamentale de l’intervention familio-systémique et on les conçoit comme l’objet d’intervention propre à la thérapie familiale. La perspective interpersonnelle n’a cependant pas la popularité des autres grandes orientations psychothérapeutiques. Les processus interpersonnels impliqués dans les problèmes psychologiques sont rarement discutés et un bon nombre de volumes de psychopathologie passent sous silence l’orientation interpersonnelle. De même, les mécanismes interpersonnels des interventions familiales n’ont pas été, à mon avis, suffisamment étudiés à cause de l’omniprésence de la théorie systémique. Des théories interpersonnelles bien articulées et reliées à des pathologies spécifiques, par exemple la dépression, ont cependant été formulées (Jacobson et al., 1991).

9La perspective interpersonnelle a été développée par des théoriciens et des chercheurs de diverses disciplines. Bien que le mouvement interpersonnel n’ait pas de date d’origine établie, on s’entend généralement pour affirmer que ce sont les néo-freudiens, en particulier Sullivan (1953), qui en sont les pionniers. En réaction à Freud, Sullivan insiste déjà dans les années 1940 et 1950 sur l’importance des relations de l’enfant avec ses proches et sur les dynamiques interpersonnelles dans le développement normal et pathologique de l’humain. Selon cet auteur, les problèmes psychologiques ont toujours une composante interpersonnelle. Les travaux de Sullivan ont permis d’appliquer les concepts interpersonnels à un vaste champ clinique.

10Bref, l’interpersonnel est une opérationalisation de la systémique, un construit qui concrétise la théorie systémique dans les relations familiales. L’interpersonnel contient une myriade de forces et possède ses propres dynamiques mais il reste lié par des arrangements hiérarchiques au modèle systémique. En tant que composante de la systémique, cette perspective-ci est régie par les principes systémiques, comme l’émergence et la causalité circulaire, présents dans tout système humain. Ainsi, les relations interpersonnelles intrafamiliales ont des effets globaux qui dépassent leur apparence linéaire.

11La perspective interpersonnelle-systémique est maintenant appliquée à tous les domaines cliniques, y compris au développement du nourrisson. La publication du Monde interpersonnel de l’enfant (Stern, 1985) place assurément le développement du nourrisson dans une perspective interpersonnelle. Les échanges systématiques parents-bébé se développent dès la naissance au moyen de boucles récursives impliquant le bébé et ses parents (Stern, 1985). L’observation des interactions précoces au-delà de la dyade semble donc devenir indispensable à la recherche et à la clinique. Les échanges parents-bébé se font selon les principes interpersonnels-systémiques dans la synchronie et la mutualité.

12Pour éviter toute confusion concernant l’orientation interpersonnelle-systémique, il est important de la distinguer de la psychothérapie interpersonnelle, une thérapie individuelle qui prend de l’ampleur et qui a été développée dans les années 1980 par Klerman et son équipe (1984). Cette modalité thérapeutique est centrée sur les problèmes interpersonnels du patient et est principalement utilisée dans le traitement de la dépression. Dans la psychothérapie interpersonnelle, la perspective individuelle prévaut et les principes systémiques ne sont pas nécessairement pris en considération.

13La perspective interpersonnelle peut être abordée comme moyen de compréhension, comme levier thérapeutique et comme contenu. La prise en considération de ces trois niveaux est un passage obligé pour tout clinicien qui fait des interventions familiales systémiques.

L’interpersonnel comme moyen de compréhension

14Il est relativement facile d’utiliser la perspective interpersonnelle comme moyen de compréhension, étant donné la base interpersonnelle de maints problèmes, entre autres ceux qui sont liés aux rapports de confiance, de dépendance ou de pouvoir. Même lorsqu’un problème relève davantage de la sphère intrapsychique, il est possible de le situer à un niveau interpersonnel. Les mécanismes de défense l’illustrent bien. Par exemple, un individu aux prises avec une pensée qu’il essaie de refouler peut empêcher son entourage d’évoquer cette pensée. Certains mécanismes de défense, l’identification projective, par exemple, impliquent d’ailleurs nécessairement une autre personne (voir chapitre 9).

15De même, pour situer dans le registre interpersonnel un trait de personnalité pathologique d’un individu, on peut le coupler à un trait complémentaire présent chez un proche. Par exemple, la relation sado-masochiste dans les couples ou dans d’autres dyades a été amplement décrite. On peut aussi penser à la relation narcissique-idolâtre. Le sujet narcissique a besoin de quelqu’un qui l’admire, le vante et le trouve supérieur.

16Le praticien peut également se situer sur le plan interpersonnel en utilisant le questionnement circulaire, une technique très populaire en thérapie familiale. Le clinicien pose des questions qui forcent d’emblée les personnes présentes à constater la circularité de leurs relations. De façon typique, ces questions sont triadiques : un sujet est invité à décrire comment deux autres membres de la famille présents se situent l’un par rapport à l’autre ou réagissent à telle ou telle situation familiale. Ce questionnement fait émerger des différences de perspectives et sensibilise la famille aux multiples sens possibles d’une même réalité familiale.

L’interpersonnel comme levier thérapeutique

17Les échanges et les relations entre les personnes présentes dans la rencontre familiale sont le principal levier de changement en intervention familiale et ils sont à la base de ses mécanismes thérapeutiques. Ces éléments interpersonnels font partie de l’essence même de la thérapie familio-systémique et à ce titre sont plus importants que le nombre de participants. En bout de ligne, les échanges entre les membres de la famille permettent de concrétiser les changements en entrevue et dans le quotidien. Un membre de la famille peut, par exemple, découvrir un sens nouveau au symptôme ou sa fonction systémique, ce qui pourra l’amener à changer sa façon d’interagir avec les autres membres et ces derniers y réagiront circulairement.

18Comparativement à ce qui se passe en psychothérapie traditionnelle où le monde représentationnel est l’objet d’analyse, ce n’est pas seulement la représentation du père, par exemple, qui est importante dans la thérapie interpersonnelle-systémique mais sa présence « réelle ». On sait que, pendant des décennies, l’importance du père n’était souvent perçue qu’en tant que représentation « dans la tête de la mère ». Mettre l’accent sur les individus comme objets « réels » et sur les échanges humains a beaucoup d’impact sur les objets intériorisés. La peur des conséquences interpersonnelles, par exemple le rejet ou la désapprobation si on exprime un sentiment douloureux, s’estompera si la réponse attendue ne se produit pas en entrevue. Les clarifications, la validation des affects et des perceptions et parfois les confrontations pour atténuer les distorsions et les défenses pathologiques d’un membre de la famille sont d’autres exemples de l’utilisation des échanges interpersonnels comme levier thérapeutique. De même, tout en le respectant, les proches peuvent apprendre à mettre des limites aux agirs inappropriés d’un membre de la famille (voir chapitre 9).

19Utiliser un recadrage qui implique simultanément deux personnes situe d’emblée l’intervention sur le plan interpersonnel et incite l’autre à agir. Dans le cas d’un patient déprimé, le clinicien peut alors demander : « Lorsque vous vous sentez déprimé(e), auriez-vous envie parfois d’en parler à votre conjoint(e) ? » Ce questionnement touche à un sentiment de vulnérabilité chez l’un et ravive des attitudes de tendresse et d’entraide chez l’autre. Dans le même ordre d’idées, auprès d’un homme qui trouve sa conjointe ennuyeuse, le thérapeute peut s’informer sur la façon dont il s’y prend pour que cette femme en arrive là.

20Enfin, un autre moyen d’utiliser l’interpersonnel-systémique comme levier thérapeutique consiste à présenter une difficulté qui se situe d’emblée sur le plan individuel comme étant un problème concernant tout le groupe familial. Par exemple, pour impliquer tous les membres de la famille dans le traitement d’une crise chez un adolescent, le clinicien peut s’adresser à l’ensemble des participants et leur demander ce qu’ils vont faire pour surmonter cette difficulté. Ce questionnement facilite l’identification mutuelle, renforce la cohésion du système familial et incite les membres de la famille à s’entraider. Ce recadrage interpersonnel aide aussi à donner une nouvelle direction à l’intervention.

L’interpersonnel comme contenu intersubjectif

21Travailler sur le plan interpersonnel ne signifie pas pour autant que le thérapeute se base uniquement sur les interactions et les comportements observables à la manière de la boîte noire des thérapeutes du Mental Research Institute dans les années 1960 (Watzlawick et al., 1967). Tout comme le psychanalyste, le thérapeute de la famille ne se contente pas du comportement manifeste puisque le niveau de l’observable et du comportement dit « de surface » n’est pas suffisant pour tenir compte de la complexité de l’expérience humaine. Le thérapeute familial considère le contenu, en particulier, le représentationnel. Même si les thérapeutes de la famille savent que les changements finissent par se répercuter sur le psychisme, ils ne voient pas toujours la nécessité de l’expliciter. Cette position a été une source importante de malentendus. Les thérapeutes familiaux ont à tort été qualifiés de « behavioristes ». L’intervention a nécessairement une implication intrapsychique et l’intersubjectivité est toujours présente dans les échanges familiaux. La vie mentale est abordée à la fois sur le plan intrapsychique et sur le plan interpersonnel. Il y a échange et enrichissement dans la dialectique entre le manifeste interpersonnel et le représentationnel, les deux étant inséparables.

La relation thérapeute-famille

22La perspective interpersonnelle-systémique inclut également la relation thérapeute-famille qui est tout autant essentielle en intervention familiale que dans les autres formes de psychothérapie même si l’apport relationnel du thérapeute a été minimisé dans certaines approches familiales, ce qui n’est plus guère le cas maintenant. Lambert et Bergin (1994) démontrent d’ailleurs que l’efficacité de la psychothérapie, quelle que soit sa forme, est étroitement liée à la qualité de la relation thérapeute-patient (ou thérapeute-famille). Les attitudes que le thérapeute de la famille tend à adopter aujourd’hui contribuent à concevoir l’intervention comme une rencontre entre lui et la famille, loin du déterminisme pragmatique qui enlève à la famille sa spontanéité. Il s’agit en quelque sorte de la position constructiviste des thérapeutes familiaux d’aujourd’hui qui remplacent leur rôle d’expert par celui de partenaire de la famille (voir chapitre 4).

23Le soignant est avant tout présent comme objet « réel », ce qui ne veut pas dire pour autant que les enjeux transférentiels et contre-transférentiels sont niés. L’interprétation du transfert n’est cependant pas utilisée comme levier thérapeutique, sauf dans les approches familiales psychanalytiques. En constatant une manifestation transférentielle, le thérapeute peut ramener la problématique sur le plan interpersonnel-familial pour que le travail thérapeutique puisse se faire sur ce plan plutôt que sur le plan individuel-intrapsychique. L’exemple classique survient lorsqu’un individu ne tient pas compte de l’opinion d’un autre membre présent et demande l’avis du thérapeute sur le même sujet. Le clinicien peut alors verbaliser sa perception du processus en cours et replacer la manifestation transférentielle sur le plan interpersonnel-intrafamilial en montrant la mise à l’écart de l’opinion de l’autre et l’attribution d’un grand pouvoir au thérapeute. Il peut ensuite recadrer le problème sur le plan interpersonnel de la façon suivante : « Examinons plutôt ce qui se passe ici entre vous deux. » Les multiples aspects de la relation thérapeute-famille sont abordés dans diverses parties de cet ouvrage.

24Voyons maintenant comment se concrétise l’emploi de la perspective interpersonnelle-systémique dans le travail avec la famille.

© Presses de l’Université de Montréal, 2006

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