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Partir du bas de l’échelle

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Ginette Paquet

Conclusion. Rompre avec la fatalité

Texte intégral

1La question de départ de ce livre était de savoir dans quelle mesure il est possible de déjouer l’influence négative d’un faible statut socioéconomique sur la santé. Pour y répondre, nous avons examiné la disponibilité des soins de santé sans barrières financières comme moyen susceptible d’éliminer les inégalités sociales de santé dans les sociétés modernes. Nous avons analysé la plus forte prévalence d’habitudes de vie néfastes pour la santé dans les classes sociales défavorisées, en tant que principale explication possible du gradient social de santé. Nous avons examiné le rôle du sentiment de contrôle de sa destinée, individuelle ou communautaire, à titre de facteur explicatif central. Il apparaît clairement que la petite enfance est une période cruciale pour le développement du sentiment d’emprise sur la vie ainsi que pour l’expression de facteurs de protection. Devant ces inégalités persistantes, les programmes d’intervention précoce et d’éducation préscolaire apparaissent comme des pistes concrètes et efficaces pour rompre avec la fatalité en milieu défavorisé.

2Au terme de cette réflexion, un certain nombre de conclusions peuvent être dégagées.

3Il existe un gradient social de santé, de morbidité et de mortalité dans la plupart des sociétés modernes, et ce, indépendamment de la définition du statut socioéconomique (niveau de scolarité, revenu, emploi). La causalité va largement dans le sens de la position sociale vers la santé, la causalité inverse étant un phénomène beaucoup moins important. À l’échelle canadienne et québécoise, les résultats des études s’inscrivent globalement dans le courant de celles menées aux États-Unis, en Grande-Bretagne et dans le reste de l’Europe. Au Canada, d’après les données à petite échelle géographique recueillies pour les régions urbaines du Canada de 1971 à 1996 (Wilkins et al, 2002), globalement, les écarts socioéconomiques quant aux taux de mortalité semblent avoir un peu diminué. Mais pour certaines causes de décès, comme le cancer du poumon chez la femme, les maladies infectieuses, les troubles mentaux et le diabète chez les deux sexes, les taux de mortalité ont augmenté et les écarts selon le revenu se sont accentués. Pour les décès attribuables aux autres cancers, à l’exception du cancer de l’utérus pour lequel la réduction des taux de mortalité et de l’écart des taux selon le revenu a été remarquable, les progrès sont modestes en vue d’atteindre la santé pour tous. En outre, la mortalité élevée par suicide, particulièrement chez les hommes, s’avère un problème majeur au Canada. Pour la population québécoise, les inégalités de santé selon le revenu n’auraient pas diminué (Ferland, 2002). En fait, elles auraient peu fluctué pendant cette période. Quant aux enfants du Québec, ils risquent davantage de voir leur santé et leur développement compromis s’ils vivent depuis leur naissance au sein d’une famille située au bas de l’échelle sociale.

4Nous avons expliqué que dans les pays nantis, la production et la reproduction des inégalités sociales devant la santé, la maladie et la mort concernent tous les niveaux de stratification sociale, et elles ne peuvent être complètement expliquées par le dénuement matériel et l’inaccessibilité aux soins de santé. Notre attention s’est donc portée vers l’identification de mécanismes sociaux, psychologiques, comportementaux et parfois biologiques, susceptibles d’être impliqués dans la production de ces disparités de santé. Nous avons dégagé quelques hypothèses dominantes comme la relation souvent inverse entre le statut socioéconomique et certaines habitudes de vie ayant des impacts négatifs sur la santé.

5Nos analyses ont mis en lumière, pour l’ensemble de la population québécoise, un gradient social de santé perçue et de détresse psychologique associé à la perception de la situation financière, au patrimoine du ménage et à l’exclusion du marché du travail. Et, surtout, nous avons montré que cette relation persiste même en tenant compte d’habitudes de vie nocives pour la santé. Toujours au Québec, nous avons examiné la contribution nette de la position sociale de la famille à la santé des jeunes enfants. Nos résultats ont révélé que l’état de santé précaire, qui est davantage le lot des jeunes enfants issus de familles de faible niveau socioéconomique, ne peut être entièrement expliqué par la fréquence plus élevée de facteurs de risque observée en milieu défavorisé. De toute évidence, la position sociale de la famille joue un rôle sur l’état de santé des enfants, et cela, indépendamment des autres facteurs.

6Somme toute, ici comme ailleurs, les facteurs de risque individuels expliquent une part significative de la santé des individus, mais ils n’expliquent généralement que très peu des différences sociales dans l’apparition des maladies. Pour expliquer les inégalités sociales de santé, le sentiment de contrôle de sa destinée constitue un facteur central, associé à la position dans la hiérarchie sociale, qui protège de la maladie et de la mort prématurée. L’environnement psychosocial relie les possibilités offertes par la structure sociale en réponse aux besoins individuels fondamentaux d’efficacité personnelle et d’estime de soi favorables. Nous avons présenté comment la santé et le bien-être se révèlent considérablement influencés par la qualité et l’intensité de ces processus. Un environnement psychologique et social adverse jumelé à des attentes fatalistes à l’égard de l’avenir constituent une réponse inadéquate au stress. Les inégalités sociales de santé seraient le résultat d’un double fardeau : les personnes de faible niveau socioéconomique ont en général une exposition plus grande à des conditions de vie stressantes et moins de ressources protectrices. Un renforcement négatif répété amène des attentes défaitistes et moins de maîtrise. Ce stress chronique conduit à un déclin de la santé vers la maladie.

7Comme les différences sociales de santé ont souvent leur origine dans les premières années de la vie, nous avons scruté les conditions de vulnérabilité sociale transmises aux enfants lors de la première socialisation, c’est-à-dire les chances inégales de départ dans la vie, notamment l’échec scolaire précoce. Concrètement, nos travaux ont permis de déterminer des facteurs qui pourraient déjouer les liens qui unissent une enfance vécue en milieu défavorisé et l’état de santé. De plus, nous avons montré qu’en milieu défavorisé, il est possible de favoriser le développement du sentiment d’emprise sur sa destinée dès la petite enfance. En résumé, l’influence de la position sociale sur la santé des jeunes enfants peut se dissiper en présence de certains facteurs de protection. En effet, certains facteurs peuvent protéger les enfants défavorisés des risques auxquels leur condition les expose. S’en sortent beaucoup mieux les bambins qui, par exemple, ont été allaités, ceux qui bénéficient du soutien de leurs grands-parents, ceux qui vivent avec leurs deux parents, ceux dont la mère est en très bonne santé et ceux qui ne sont pas exposés à la fumée secondaire. Par ailleurs, il est possible de diminuer significativement l’échec scolaire des enfants défavorisés par des programmes d’intervention précoce. Lorsqu’on examine les résultats d’études évaluatives rigoureuses, on constate que l’approche misant sur l’apprentissage actif s’avère déterminante. Cette approche, où les enfants d’âge préscolaire jouent un rôle important dans le choix des moyens et des objectifs à atteindre dans le cadre d’une journée ou d’une activité, leur permet de développer leur sens de l’initiative et des habiletés sociales positives. Cela aurait un effet bénéfique sur le développement futur des enfants et augmenterait leurs possibilités de réussite à l’âge adulte. Les connaissances présentées indiquent aussi que les programmes efficaces doivent comporter un centre de développement de l’enfant (une garderie) et comprendre des activités structurées qui favorisent le développement des habiletés langagières. Nous avons par conséquent prétendu qu’il est possible de contrecarrer l’adversité liée à un faible niveau socioéconomique en brisant un certain fatalisme qui prévaut en milieu défavorisé à propos de l’échec scolaire précoce.

8En dernière analyse, il nous semble d’intérêt de s’attarder à la question suivante, qui touche la réalité québécoise : au cours des récentes réformes des services destinés à la petite enfance, le Québec a-t-il emprunté l’itinéraire tracé par les avancées scientifiques que nous avons exposées ? En 1998, afin d’égaliser les chances de réussite, le gouvernement du Québec déclarait vouloir faire de la petite enfance une cible prioritaire en éducation. Rappelons que l’un des principaux objectifs des services à la petite enfance offerts alors était d’améliorer le développement des enfants, et en particulier celui des enfants vivant dans des familles en situation de pauvreté. L’un des trois objectifs de la politique familiale se lisait comme suit : « Favoriser le développement des enfants et l’égalité des chances. » (Gouvernement du Québec, 1997, p. 11) Par ailleurs, un rapport de la Commission des États généraux affirmait qu’il faut intensifier « les efforts en vue d’accroître l’accès du plus grand nombre à l’éducation, en particulier des groupes défavorisés, et plus encore, en vue de passer de l’accès au succès » (Commission des États généraux sur l’éducation, 1996, p. 8). L’adoption d’une telle orientation ne pouvait que nous réjouir.

9Si nous voulons vraiment avoir un effet positif sur le développement des enfants issus de familles de faible position sociale, il faut offrir plus que des services de gardiennage. Comme nous l’avons exposé, les jeunes enfants, particulièrement ceux de familles vivant au bas de l’échelle sociale, ont besoin qu’on améliore leurs conditions de départ dans la vie. Ils ont besoin d’apprendre qu’ils peuvent avoir du contrôle sur leur destinée, ils ont besoin qu’on les aide à développer leurs habiletés langagières et sociales afin de connaître la réussite dès leurs premières années scolaires. Le gouvernement du Québec entendait développer des services à l’enfance qui s’inscrivaient dans une telle perspective éducative. Décrivons brièvement les services déployés.

10En 2002, le Québec comptait 373191 enfants de moins de 5 ans (isq, 2002). On dénombrait, au 1er juillet 2003,168 046 places dans les services de garde régis, c’est-à-dire dans des services de garde disposant d’un permis ou d’une reconnaissance gouvernementale. La très grande majorité (98,9 %) de ces places étaient offertes à contribution réduite (places à 5 $ et à présent à 7 $ par jour). On peut regrouper en deux catégories principales les services éducatifs auxquels ont accès les jeunes enfants : d’une part, les services dits « en installation » (garderie), où on trouve les Centres de la petite enfance (cpe) et les installations privées, et, d’autre part, les services dits « en milieu familial », qui comprennent les milieux familiaux supervisés par les cpe et les milieux familiaux privés. Parmi les 168 046 places en services de garde régis, on constate que 46 % se trouvent en milieu familial supervisé par un Centre de la petite enfance (cpe). Viennent ensuite les places en installation cpe (garderie sans but lucratif) avec 38,2 %, alors que 14,8 % des places sont offertes dans des garderies affiliées à but lucratif (garderies privées). De façon générale, les places offertes en milieu familial supervisé par un CPE sont davantage répandues dans les régions à faible densité, alors que les places en installation sont plus nombreuses en milieu urbain.

11Une enquête menée par l’Institut de la statistique du Québec (isq, 2001) révélait que près des deux tiers (64,8 %) des familles avec des enfants âgés de moins de 5 ans utilisaient des services de garde sur une base régulière. Les raisons évoquées par les familles ayant des enfants de moins de 5 ans pour n’avoir pas recours à des services de garde de façon régulière étaient : préféraient que les enfants soient gardés par l’un des parents (50,2 %) ; étaient sans emploi ou aux études (13,1 %), en congé de maternité ou de paternité (9,1 %) ; l’aménagement des horaires de travail (6,5 %) ; le coût des services de garde (5,9 %) ; l’inexistence de service à proximité, le manque de place à 5 $ et l’indisponibilité de places (5,7 %), le manque de souplesse des services de garde (5,1 %) ; autres (4,2 %).

12Au printemps 2003, le gouvernement du Québec lançait un débat à propos de l’avenir des services aux jeunes enfants. Celui-ci portait presque exclusivement sur des questions de coûts et de financement. À l’automne 2004, les mêmes préoccupations étaient encore entendues lors des consultations particulières et auditions publiques de la Commission des affaires sociales sur le projet de loi n° 8, Loi modifiant la Loi sur les centres de la petite enfance et les services de garde à l’enfance. Néanmoins, dans le document présenté par les deux ministres responsables de la Famille, on déclare que la popularité des services offerts par le gouvernement du Québec ne repose pas uniquement sur ses coûts modestes mais également sur la « qualité du programme éducatif, l’importance accordée à la prévention, à la santé et à la sécurité des enfants, de même que la compétence du personnel » (Gouvernement du Québec, 2003).

13Qu’en est-il de la qualité des services éducatifs offerts aux petits Québécois ? Le suivi de la cohorte de naissance (éldeq) a permis d’évaluer la qualité des services éducatifs offerts aux enfants (Tremblay et al., 2003). Les résultats obtenus reposent sur 1188 évaluations de points de service lorsque les enfants avaient entre 2 ½ et 4 ans. Il s’agit d’une vaste étude de là qualité des services éducatifs destinés aux jeunes enfants avec un important échantillon représentatif d’une population. Les chercheurs ont utilisé des instruments d’évaluation mis au point par des équipes américaines et canadiennes depuis une vingtaine d’années. Chaque point de service a été classé dans l’une des quatre catégories suivantes : excellent, bon, minimal, inadéquat. Des 1188 points de service évalués, seulement 25 % ont été cotés « bons » et « excellents » ; 75 % ont donc été jugés inférieurs à « bon », dont 15 % classés « inadé” inadéquats ». La majorité des points de service sont jugés de qualité minimale. Dans l’ensemble, les services offerts au Québec n’avaient donc pas atteint le niveau de qualité recherché (Tremblay et ai, 2003).

14Le niveau de qualité dépend toutefois du type de service utilisé. Pour les services en « installation », 34 % des CPE se classent dans la catégories « bon » à « excellent », alors que seulement 13 % des installations privées ont été jugées de bonne qualité. Des différences similaires s’observent en milieu familial : 28 % des services en milieu familial supervisés par un cpe sont classés « bons » et « excellents », comparativement à seulement 11 % des services familiaux privés. Quant à la répartition des services jugés de qualité inadéquate, elle présente le profil opposé : 7 % pour les cpe, 34 % pour les installations privées, 8 % pour les services en milieu familial supervisés par un cpe et 27 % pour les services en milieu familial non supervisés par un cpe.

15Ces résultats sont confirmés par une étude publiée en 2004 par l’Institut de la statistique du Québec, intitulée Grandir en qualité 2003. Elle dresse un portrait représentatif de la qualité des services de garde éducatifs régis offerts aux enfants de 0 à 5 ans. On y apprend, entre autres, qu’au privé, 40 % des enfants fréquentent un service de garde dont la qualité d’ensemble ne correspond pas aux principes du programme éducatif québécois. Le réseau des cpe s’en tire un peu mieux : 25 % des enfants fréquentent un cpe qui obtient la note passable.

16L’équipe de recherche de Tremblay (2003) a de plus mis en évidence les liens entre les caractéristiques socioéconomiques des familles et la fréquentation de services éducatifs. Comme nous l’avons nous-mêmes observé dans le chapitre 2, ils ont trouvé que les enfants qui vivent dans des familles de faible position sociale utilisent le moins souvent ces services. De plus, Tremblay et ses collaborateurs ont découvert que lorsque les enfants de faible position sociale utilisent des services de garde, ces services sont plus souvent de mauvaise qualité. Ainsi, les enfants qui ont le plus grand besoin de services d’éducation préscolaire sont ceux qui en reçoivent le moins, et la majorité des services qu’ils reçoivent ne présentent pas la qualité nécessaire pour les préparer à réussir à l’école.

17Il y a déjà une dizaine d’années, une autre équipe de chercheurs (Cloutier et al., 1994) était parvenue à un constat similaire avec une méthodologie différente. Après avoir étudié la qualité des services offerts aux enfants dans les garderies selon la proportion de familles défavorisées qui les fréquente, ces chercheurs affirmaient : « Traiter toutes les garderies de façon égale implique qu’on ne traite pas tous les enfants de façon équitable puisqu’en milieu défavorisé, le fardeau imposé à la garderie influence la qualité du service à l’enfant. » (Cloutier et al, 1994, p. 105) Plus la garderie reçoit d’enfants de familles défavorisées, moins la qualité du service qu’elle offre est grande. Les chercheurs ajoutaient : « Les garderies de milieu défavorisé n’arrivent pas à atteindre le niveau de qualité observé en milieu favorisé, non pas parce que cet objectif est moins prioritaire pour elles, mais parce qu’elles n’ont pas les ressources nécessaires pour y parvenir en raison de sollicitations parallèles. » (Cloutier et al, 1994, p. 104) Cinq ans après la réforme des services destinés à la petite enfance, nous sommes encore loin d’avoir égalisé les chances entre les enfants les plus et les moins favorisés à la naissance. En fait, si nous ne voulons pas accroître les inégalités, il faudra rejoindre adéquatement la clientèle susceptible de profiter le plus de services éducatifs de qualité : les enfants vivant au bas de l’échelle sociale. Certaines orientations devront êtres prises ou renforcées. D’une part, on devra réserver davantage de places aux enfants de familles défavorisées dans les cpe et soutenir adéquatement les éducateurs qui accueillent ces enfants afin qu’ils puissent leur offrir des services éducatifs de grande qualité. Mais cela ne suffira pas. Des actions seront nécessaires pour convaincre de nombreux parents sans emploi et en situation de pauvreté de la pertinence pour leurs bambins de fréquenter un cpe. On sait que pour beaucoup de femmes sans emploi et qui vivent au bas de l’échelle sociale trouvent un sens à leur vie en s’occupant de leurs jeunes enfants à temps plein (Colin et al, 1992 ; Binet, 2003). De plus, ces femmes ressentent couramment la crainte d’être jugées comme de mauvaises mères, incapables de s’occuper de leurs enfants, si elles les confient à un service de garde (Binet, 2003). On devra aussi composer avec une autre peur présente chez plusieurs parents vivant en milieu de pauvreté, celle que l’on impute les problèmes de leurs enfants à un mauvais traitement de leur part et, par conséquent, la crainte qu’on les dénonce à la Direction de la protection de la jeunesse (Binet, 2003).

18Pour assurer le développement social et économique du Québec, tout indique qu’il faut se doter d’un plan intégré et à long terme du développement des ressources humaines. Les services éducatifs visant le développement des enfants de o à 4 ans doivent être considérés comme la pierre angulaire d’un tel plan (Heckman, 2004). Le Québec s’est engagé à créer un réseau de services à la petite enfance pour favoriser le développement des enfants. Cette initiative québécoise est fort louable, elle a été acclamée ici, dans le reste du Canada et ailleurs dans le monde. Cependant, si le réseau que l’on met en place s’avère de qualité insuffisante, il n’aura pas les effets escomptés. C’est pourquoi il faut investir auprès des enfants défavorisés à un âge précoce, afin que ceux-ci puissent avoir la chance d’entrer à l’école avec des acquis semblables à ceux des autres enfants et ainsi apprendre dès le début de leur vie scolaire qu’ils peuvent réussir. À l’instar de James J. Heckman, prix Nobel de sciences économiques, nous affirmons que c’est pendant la petite enfance que les citoyens du Québec devraient recevoir l’investissement par habitant le plus important.

19En définitive, il faut reconnaître que le Québec a un problème de choix politiques. D’ailleurs, c’est à regret que nous avions anticipé que la politique familiale de 1997 répondrait avant tout aux besoins de gardiennage des enfants des familles de classes moyenne et supérieure, plutôt qu’aux besoins de soutien précoce des enfants vivant en milieu défavorisé. Dans un contexte financier de rareté de ressources, il nous semble pourtant indispensable d’implanter des programmes publics qui s’adressent en priorité aux clientèles susceptibles d’en tirer les plus grands bénéfices. Espérons que les facteurs protecteurs de la santé des jeunes enfants vivant au bas de l’échelle sociale mis au jour trouvent un écho prioritaire dans les futures politiques de santé du Québec. Rappelons-le, au bas de l’échelle sociale, tout n’est pas joué à l’âge de 4 ans. Certes, un enfant risque davantage de voir sa santé et son développement compromis s’il vit depuis sa naissance au sein d’une famille située au bas de l’échelle sociale. Mais la vapeur peut être renversée si certains facteurs de protection entrent en jeu. De même, dispenser aux jeunes enfants de milieu défavorisé des programmes d’éducation préscolaire de qualité qui préviennent les retards de langage et procurent un sentiment de maîtrise de la vie permettrait de réduire l’échec scolaire précoce. Ainsi, en contrant une certaine fatalité sociale, on pourrait réduire les inégalités sociales de santé à l’âge adulte.

20Nos politiques publiques auraient bien besoin d’être réexaminées. Même si, dans le secteur de la santé, ce ne sont pas les données cliniques, épidémiologiques ou administratives qui manquent véritablement, le caractère transversal ou sectoriel des études freine le développement de la connaissance. En ce qui concerne l’étude des déterminants sociaux de la santé, ne devrait-on pas davantage délaisser le secteur des services de santé pour s’orienter vers celui de l’éducation et des services destinés à la petite enfance ? En favorisant l’élaboration de politiques publiques reposant sur une solide connaissance des facteurs influençant les parcours de vie des citoyens, on pourrait certainement instaurer une véritable égalité des chances de réussite pour les adultes de demain.

© Presses de l’Université de Montréal, 2005

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