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Partir du bas de l’échelle

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Ginette Paquet

Chapitre 3. Les effets de l’environnement social sur les inégalités sociales de santé

Texte intégral

Les principaux courants théoriques

1Au-dessus d’un certain seuil de revenu où la pauvreté, c’est-à-dire une pénurie des biens de base, ne peut plus être invoquée, il faut se tourner vers « quelque chose de sous-jacent » qui médiatise la relation entre le statut socioéconomique et la santé et qui exercerait une puissante influence sur celle-ci. Ce « quelque chose » est directement en relation avec la situation hiérarchique et exerce une influence sur tous — et pas uniquement sur les minorités défavorisées. Plusieurs chercheurs de divers courants théoriques ont tenté de produire, souvent en vain, des modèles explicatifs globaux prétendant intégrer et synthétiser l’ensemble des résultats de recherche (Syme et al., 2002 ; Goldberg et al., 2002).

2Selon Krieger (2001), c’est Cassel qui a introduit en 1976 les fondements d’une théorie de « la contribution de l’environnement social à la résistance de l’hôte ». En fait, Cassel a approfondi l’ancien modèle « hôte-agent-environnement ». La domination liée à la hiérarchie sociale, la désorganisation sociale et la marginalité du statut social conduisant à l’isolement et au manque de soutien représentent les facteurs psychosociaux proposés par Cassel. Pour ce dernier, c’est l’affaiblissement de la résistance de l’hôte provoqué par l’ensemble de ces facteurs psychosociaux qui explique la susceptibilité aux maladies de certains groupes sociaux. Certaines catégories sociales sont plus affectées que d’autres par de nombreux problèmes de santé dont les mécanismes biophysiologiques précis sont pourtant bien différents (tuberculose, schizophrénie ou suicide) (Cassel, 1976).

3Pour sa part, le modèle matérialiste, qualifié parfois de « néomatérialiste », pose le principe que les inégalités sociales de santé ont surtout leur origine dans le monde matériel. Elles correspondraient à la combinaison de conditions matérielles de vie et de travail défavorables (Baum et al, 1999). S’ajouterait un manque de ressources matérielles personnelles pour faire face à ces conditions défavorables, ainsi qu’un environnement social caractérisé par l’insuffisance des ressources collectives : à titre d’exemple, le manque de services publics gratuits et de revenus de transferts (Lynch et al, 2000). Par ailleurs, on a remarqué, depuis une vingtaine d’années, que certaines populations ayant un faible niveau de vie présentent un meilleur état de santé que d’autres populations aux conditions de vie plus favorables, que l’on prenne en compte des pathologies précises ou des indicateurs de santé globaux comme la mortalité (Rose, 1985 ; Marmot, 2001 ; 2002). En plus de la contribution majeure des conditions matérielles aux inégalités de santé, on a donc cherché dans l’organisation sociale d’autres déterminants liés à la situation sociale des individus ou des groupes qui pourraient aussi jouer un rôle à l’égard de la santé, de façon directe, ou à travers des mécanismes complexes.

4Le modèle écosocial, par exemple, cherche à rendre compte de la complexité de la relation entre appartenance sociale et santé. Ce modèle se veut une synthèse des principales théories qui proposent des modèles expliquant les inégalités de santé au sein des populations (Krieger, 1994). D’après ce modèle, les individus amalgament divers aspects de leur contexte de vie et de travail, avec des effets directs et synergiques entre expositions, susceptibilité et résistance à la maladie (Goldberg et al, 2002). Les inégalités de santé sont dues à l’exposition à de multiples facteurs de risque dont les effets, cumulés dans le temps, ont un impact sur la santé et des retombées sur la situation sociale. Insistant sur les déterminants de la santé, cette théorie cherche à analyser les inégalités de santé en fonction de la situation sociale, en évaluant à la fois la contribution des facteurs professionnels, ainsi que celle des conditions sociales et économiques associées à la profession exercée. Comme le souligne Goldberg et ses collaborateurs (2002), ce modèle a pour ambition de proposer une théorie globale des déterminants sociaux de la santé. Pour ce faire, cette approche intègre les interactions entre facteurs caractérisant l’environnement « microscopique » des individus (facteurs biologiques, facteurs de risque individuels, histoires de vie, etc.), l’environnement « mésoscopique » (environnement de résidence ou de travail par exemple) et le niveau macroscopique (organisation sociale et économique, dimensions culturelle et historique) (Siegrist et al, 2000).

5À l’évidence, on assiste depuis quelques années à une multiplication de travaux sur les inégalités sociales de santé, probablement associée au fait que ces inégalités constituent toujours un problème de santé publique majeur. Néanmoins, des avancées scientifiques dans l’explication de ces inégalités s’avèrent nécessaires. Et c’est fort peu probable qu’un seul modèle théorique puisse expliquer la persistance des inégalités sociales de santé. C’est dans ce contexte qu’en 2000, pour la première fois, deux importants organismes européens de recherche, le Standing Committee for the Social Sciences et 1’European Medical Research Council, ont mis en commun leurs efforts pour créer un programme scientifique visant à « faire progresser les explications d’un des problèmes modernes de santé publique urgents et des mieux documentés, l’accroissement des inégalités sociales de morbidité et de mortalité à l’intérieur et entre les pays » (Marmot et Siegrist, 2004, p. 1461).

6Ce programme scientifique (European Science Foundation 2000, Scientific Programme on Social Variations in Health Expectancy in Europe) regroupait 70 chercheurs d’Europe, des États-Unis et du Canada. La collaboration des chercheurs fut organisée selon un judicieux découpage explicatif comportant trois volets (celui-ci est présenté dans un dossier spécial publié en 2004 sous la direction de Marmot et Siegrist dans la revue Social Science and Medicine). En bref, le premier groupe de chercheurs a scruté la trajectoire de vie comme hypothèse explicative des inégalités sociales de santé, en accordant une attention particulière au début de la vie. Le second groupe de chercheurs a concentré son travail scientifique sur le cadre explicatif composé des déterminants sociaux et psychologiques de la santé à la mi-temps de la vie (le travail en particulier), ainsi que des liens entre un environnement psychosocial hostile et la santé. Quant au troisième volet, il a réuni les chercheurs autour des variations macrosociales d’espérance de vie en lien avec les disparités régionales, les écarts de revenu et le capital social.

7Cette conception des principaux courants explicatifs des inégalités sociales de santé nous apparaît fort pertinente. Elle permet de contourner les querelles, bien souvent stériles, entre les tenants des diverses écoles de pensée et de progresser dans l’intégration des grandes conclusions des travaux de recherche. Nous prendrons donc appui sur ce découpage explicatif dans notre recherche de compréhension et d’explications. Résumons la teneur de ces trois grands volets explicatifs.

8Le premier cadre explicatif s’intéresse aux influences de la trajectoire de vie sur la santé. L’hypothèse centrale s’énonce ainsi : une exposition cumulative et différenciée aux environnements dommageables ou favorables à la santé est le principal déterminant des variations observées. L’accent est mis sur l’influence des premières années de vie, compte tenu des preuves de plus en plus nombreuses des effets à long terme sur la santé de l’environnement au cours de la vie foetale et de la petite enfance (Barker, 1995 ; Power et Hertzman, 1997 ; Wardsworth, 1999). De plus, on porte un intérêt particulier aux conditions de défavorisation sociale transmises aux enfants lors de la première socialisation, c’est-à-dire aux chances inégales de départ dans la vie comme l’échec scolaire précoce. Pour ces enfants désavantagés, on observe en général par la suite une exposition à des conditions sociales défavorables pendant l’adolescence et leur vie de jeune adulte. Cette trajectoire sociale conduit à une augmentation des risques de maladies autour de la quarantaine et de la cinquantaine (Kuh et Ben Shlomo, 1997).

9Les variations sociales à la mi-temps de la vie constituent l’objet du second cadre explicatif. Plus précisément, on s’intéresse aux comportements nocifs pour la santé des individus et des groupes ainsi qu’aux émotions négatives qui peuvent produire une amplification des réponses au stress. Ces comportements et ces émotions sont analysés dans le contexte de conditions de travail et de vie difficiles. On note par ailleurs que la quarantaine et la cinquantaine représentent, après la première année de vie, la période pendant laquelle les inégalités sociales de mortalité se manifestent le plus fortement (Marmot et al, 2001). De plus, on sait que le statut professionnel et la qualité de l’emploi exercent d’importants effets sur l’espérance de vie à cette période. Et ces effets ne sont pas uniquement attribuables aux conditions matérielles, ils sont aussi associés à la dimension psychosociale des environnements hostiles.

10Enfin, le troisième cadre explicatif étudié est celui des déterminants macrosociaux de morbidité et de mortalité. Les résultats de recherche soutiennent que de puissants déterminants de la santé se retrouvent dans les caractéristiques globales des sociétés. On s’intéresse ici à l’inégalité prononcée dans la distribution des revenus au sein d’un pays, aux fortes disparités régionales, ou encore au manque de cohésion sociale et de capital social (Diez-Roux, 1998 ; Kawachi, Kennedy, Lochner et Prothrow-Stith, 1997 ; Wilkinson, 1996).

Les caractéristiques globales des sociétés en tant que déterminants de la santé

11Pour le troisième cadre explicatif, il nous apparaît important d’explorer les notions fréquemment utilisées pour l’étudier, en particulier celles de cohésion sociale et de capital social. Une bonne part de la littérature consacrée aux comparaisons internationales de mortalité montre que l’espérance de vie ou la mortalité infantile sont mieux corrélées dans de nombreux pays pauvres avec les inégalités dans la distribution des revenus qu’avec le niveau absolu du revenu moyen (Kawachi, 2000). Plusieurs travaux ont mis en évidence des résultats similaires au sein d’un même pays, notamment aux États-Unis (Lynch et al., 1998) ou en Grande-Bretagne (Ben-Schlomo et ai, 1996), à des échelles géographiques diverses (États, régions, zones urbaines). Selon les tenants de ce troisième volet, les sociétés plus égalitaires auraient aussi pour caractéristique de loger à l’enseigne d’une plus grande cohésion sociale. Nous y reviendrons.

12Cependant, des résultats associant l’inégalité dans la distribution de la richesse collective et le piètre état de santé ont été mis en doute par des travaux utilisant de nouvelles approches méthodologiques (Mackenbach, 2002). Une série de travaux effectués au Danemark, au Japon et aux États-Unis a été publiée en 2002 dans un même numéro du British Medical Journal. Ces travaux tenaient compte de variables individuelles. Des associations nettes sont observées entre une répartition inégale des revenus (États, régions, milieux locaux) et les variables de santé analysées (mortalité globale, santé perçue, maladies chroniques, santé mentale). Toutefois, ces associations disparaissent lorsqu’on prend en compte pour les variables individuelles pertinentes : scolarité (Mueller, 2002), revenu (Shibuya et al., 2002 ; Sturm et Gresenz, 2002), facteurs de risque classiques (surpoids, tabagisme, alcool, activité physique) (Osler et al, 2002). En d’autres mots, selon ces travaux, il n’y aurait pas d’inégalités sociales de santé au deuxième niveau (échelles géographiques diverses), mais seulement au premier niveau, entre les individus. Rappelons qu’au Canada des travaux n’ont pas relevé la même tendance entre la mortalité et l’inégalité de revenu que celle observée aux États-Unis et en Grande-Bretagne (Ross et al, 2000). Cette absence d’effet de l’inégalité du revenu sur la mortalité dans les zones urbaines des pays plus égalitaires que sont le Canada, l’Australie et la Suède suggère l’existence d’un seuil minimal de l’inégalité en tant que déterminant de la mortalité de la population.

13Dans notre recherche d’explications des inégalités sociales de santé, on ne peut passer outre l’actuel débat sur les effets de contexte et les effets de composition (Macintyre et al, 2004 ; Oakes, 2004). Autrement dit, on questionne la présence d’un véritable effet causal indépendant du milieu géographique sur la santé. On entend par effet de contexte, l’influence des caractéristiques du milieu de vie, d’un lieu géographique (voisinage, quartier, région, pays) sur l’état de santé. L’effet de composition quand à lui correspond à l’influence des caractéristiques individuelles des personnes habitant le lieu en question. Les tenants de l’effet de composition soutiennent que les mêmes personnes auraient des taux similaires de morbidité ou de mortalité si elles habitaient un autre lieu. Par conséquent, ce serait les caractéristiques des individus vivant dans un milieu donné qui expliqueraient les différences sociales de santé, et non pas le lieu géographique. Cette distinction entre les effets de contexte et de composition sur la santé ne serait-elle pas un faux débat ? Plusieurs le pensent, car maintes fois les caractéristiques physiques des environnements locaux découlent de décisions sociales et politiques. On songe ici à l’emplacement de dépotoirs toxiques, d’incinérateurs, d’autoroutes ou encore de centrales nucléaires. En fait, l’enthousiasme pour l’adoption des méthodes statistiques multiniveaux a peut-être porté ombrage aux développements théoriques.

14Ce désir d’aller de l’avant dans la recherche d’explications des inégalités sociales de santé a donné lieu récemment à un intérêt en sociologie de la santé pour les notions de capital social et de cohésion sociale. L’expression cohésion sociale réfère aux courants sociologiques issus de la pensée d’Émile Durkheim sur le suicide et sur les formes de solidarité sociale. Par « cohésion sociale », on entend généralement les formes de solidarité communautaire et sociale qui permettent de maintenir vivant un tissu social et d’empêcher l’exclusion d’une partie des membres de la société. Les sociétés à forte cohésion sociale favoriseraient le partage de la richesse, on y observerait un attachement réel aux valeurs d’entraide et de solidarité, elles encourageraient la participation sociale dans tous les domaines de la vie collective.

  • 1 Mentionnons que pour plusieurs des chercheurs dans le domaine de la santé auxquels nous nous référ (...)

15Des recherches devenues des classiques dans le domaine de la sociologie de la santé ont récemment été réinterprétées en termes de capital social ou de cohésion sociale1. Ainsi, une recherche longitudinale américaine, 1’Alameda County Study, effectuée dans les années 1960 et 1970 a montré que les personnes mariées, celles qui avaient de nombreux amis et connaissances, qui s’impliquaient dans des organisations (formelles ou informelles) ou qui s’engageaient dans un groupe religieux, avaient généralement un taux de mortalité inférieur aux personnes davantage isolées, et ce, même en tenant compte de l’effet du sse et des habitudes de vie nocives pour la santé (pour les hommes, la différence était du simple au double) (Berkman et al., 1979).

16Mais pour certains, la notion de cohésion sociale présente les caractéristiques d’un quasi-concept (Bernard, 1999) et, pour l’essentiel, elle servirait de cache-misère aux inégalités sociales grandissantes (Jenson, 1998). Pour Bernard (1999), la cohésion sociale est aussi un concept de convenance, comme les expressions apparentées de « capital social » ou de « confiance mutuelle ». Bien que ces notions attirent l’attention sur les dangers du néolibéralisme, elles préconisent trop souvent un retour aux valeurs et à la compassion, plutôt qu’une rectification des inégalités sociales et une médiation institutionnelle des intérêts. Une véritable cohésion sociale devrait pouvoir compter sur la présence d’institutions publiques aptes à gérer adéquatement les conflits sociaux et, dans une moindre mesure, sur un partage de valeurs.

17Judith Maxwell a fourni une définition de la cohésion sociale qui sert fréquemment de référence au Canada, en tout cas en partie, et l’égalité y occupe une place de choix :

La cohésion sociale se construit sur les valeurs partagées et un discours commun, la réduction des écarts de richesse et de revenu. De façon générale, les gens doivent avoir l’impression qu’ils participent à une entreprise commune, qu’ils ont les mêmes défis à relever et qu’ils font partie de la même collectivité. (1999, p. 13)

18Or, Bernard fait remarquer que l’État canadien se tient loin de cette position. L’initiative de recherche sur les politiques publiques assigne trois respectables objectifs pour le développement de notre société : la croissance économique, le développement humain et la cohésion sociale ; l’égalité en est absente. C’est ici que la notion de cohésion sociale révélerait sa nature de quasi-concept :

Un appel à la solidarité de tous les membres de la société ne peut faire l’économie de toute référence à des principes élémentaires d’équité. D’où la valse-hésitation autour de la notion de cohésion sociale : elle demeure le plus souvent non définie, et quand elle l’est, l’égalité ne s’y retrouve pas toujours, à moins qu’elle n’y apparaisse sous la forme atténuée de l’égalité des chances. (1999, p. 13)

19Le concept de capital social est encore plus flou et plus difficile à définir dans la multiplicité des usages parfois contradictoires que l’on en fait. Quoi qu’il en soit, on s’entend généralement pour dire que le capital social réfère à l’ensemble des relations, des normes et des compétences structurant une communauté ou un groupe qui n’est pas strictement marchand ou bureaucratique. En ce sens, et à l’échelle communautaire, les recherches sur le capital social vont accorder une importance décisive à l’adhésion à des organisations civiques ou communautaires, à la présence d’installations publiques dans une localité (bibliothèques, piscines, parcs, etc.), à l’appartenance à des organismes civiques, religieux ou bénévoles, mais aussi au sentiment de confiance, d’obligation réciproque et d’entraide qui se noue entre les membres d’une communauté. Le capital social est aussi envisagé comme une ressource qu’un individu peut « posséder » et dont il peut user : réseaux d’amis ou de connaissances, savoir-faire social, influence sociale par le biais de l’adhésion à des organisations civiques ou communautaires (Kawachi et al., 1999).

20Mais, on oublierait trop souvent que le capital social est un bien exclusif. Les individus qui s’intégrent dans des réseaux de contacts ne tiennent pas à étendre le privilège de cet accès au risque d’en diminuer les bénéfices. De sorte que la cohésion sociale peut prendre la forme de la cohésion de certains à l’encontre des autres, qui en sont exclus. En fait, le capital social peut, dans la même dynamique, être inclusif ou exclusif. Mais plus fondamental encore pour Kay et Bernard (2004), l’analyse du capital social doit s’effectuer en se référant constamment à l’inégalité sociale, puisque l’inégalité sociale précède et façonne l’utilisation des réseaux sociaux. Elle est reproduite et transformée par l’utilisation des réseaux, par l’augmentation de ces réseaux et leur multiplication. Cela a pour effet de diviser les gens selon un ensemble de relations pourvues fort différemment. Dans leurs efforts de clarification de la notion de capital social, Kay et Bernard (2004) concluent qu’on ne peut détacher le capital social de l’inégalité sociale : le capital social inclut et exclut des acteurs sociaux, il les unit et les divise. Il importe d’être attentif au fait que l’inégalité sociale est inhérente au capital social, particulièrement quand il se reproduit et se structure au fil du temps.

21Il serait toutefois hasardeux de faire fi des notions de cohésion sociale et de capital social. Il faut plutôt en faire la critique et montrer qu’elles entretiennent forcément des liens étroits avec la question de l’équité et de la justice sociale.

L’environnement psychosocial

22La distinction traditionnelle entre la sociologie et la psychologie s’appuie sur l’affirmation que le social constitue une réalité au-dessus et au delà des vies et des expériences individuelles des personnes. Les théories macrosociologiques se sont donc intéressées aux explications collectives plutôt qu’aux comportements individuels, alors qu’en psychologie, la réalité expérimentale de base est produite et reflétée par l’interaction individuelle des personnes, de sorte que le comportement individuel a été et continue d’être l’objet des théories psychologiques. Mais cette distinction entre la sociologie et la psychologie a été contestée. Des sociologues comme Max Weber, George Hervert Mead, William I. Thomas, Alfred Schutz et George C. Homans soutiennent que les explications sociologiques ont besoin de prendre en compte le niveau individuel du comportement si l’on veut comprendre les motivations et les significations des actions (Siegrist et Marmot, 2004). Dans cette perspective, les structures sociales ne doivent pas être pensées comme un simple classement des contraintes de l’action humaine, mais comme ayant aussi une influence sur les possibilités de l’individu. Bien que l’intérêt premier de la sociologie demeure le plan collectif des phénomènes sociaux, elle a besoin dans ses analyses directes du plan individuel, particulièrement en ce qui concerne le profil général des motivations à l’origine d’une vaste étendue de comportements.

23Sur la base de cette avancée théorique, Siegrist et Marmot (2004) soulignent deux profils généraux (et peut-être universels) de motivations humaines en lien avec l’environnement social : le besoin de bien-être physique et mental, d’une part, et le besoin de vivre des expériences personnelles positives, d’autre part. Le dernier est étroitement lié au premier, bien sûr, et c’est l’environnement social qui procure des possibilités de participation, d’action ou de contribution qui offrent la chance de recevoir des réactions favorables. Inversement, une structure sociale peut priver des individus d’occasions de participation, d’action ou de contribution, ce qui les empêchera de recevoir des réactions favorables et affectera souvent l’expérience personnelle.

24On peut définir ainsi l’environnement psychosocial : la gamme de possibilités que procure une structure sociale à un individu afin qu’il puisse satisfaire ses besoins de bien-être, de productivité et d’expériences personnelles positives. Deux aspects de l’expérience personnelle sont particulièrement importants pour le bien-être et la santé : la perception d’une efficacité personnelle et l’estime de soi. L’efficacité personnelle se définit comme la confiance qu’a une personne dans sa capacité à accomplir des tâches. Cette croyance est basée sur une évaluation positive de ses propres compétences et des résultats escomptés. Un environnement psychosocial favorable au développement de l’efficacité personnelle permet à l’individu d’exercer ses habiletés et d’expérimenter le contrôle par l’accomplissement d’actions fructueuses (Siegrist et Marmot, 2004).

25En somme, l’environnement psychosocial représente le concept qui relie les possibilités offertes par la structure sociale en réponse aux besoins individuels fondamentaux d’efficacité personnelle et d’estime de soi favorables. La santé et le bien-être se révèlent considérablement influencés par la qualité et l’intensité de ces processus.

Le sentiment de contrôle sur sa destinée

26Ainsi, les conditions du maintien d’une bonne santé, comme les causes les plus générales de sa dégradation, pourraient trouver une part importante de leur explication dans un ensemble de facteurs psychosociaux. C’est dans cet esprit que plusieurs travaux ont avancé l’hypothèse que les inégalités sociales de santé seraient liées de près à des inégalités dans le sentiment d’avoir une emprise sur sa destinée, à des inégalités quant au sentiment de participer pleinement à la vie sociale, à une inégale répartition du sentiment que sa propre vie est compréhensible ou contrôlable. Le sentiment d’avoir du contrôle sur sa vie s’inscrit dans cette approche. Il constitue l’un des facteurs les mieux documentés parmi les mécanismes psychosociaux qui sous-tendent les inégalités sociales de santé. C’est à certains auteurs-clés que l’on doit d’avoir attiré l’attention sur cette dimension : à Marmot et ses collègues lors des travaux de Whitehall, à Wilkinson (1996) pour son exploration des effets sanitaires des inégalités sociales et à Antonovsky (1987) pour ses travaux sur le sens de la cohérence. En somme, la position sociale d’un individu dans les sociétés industrielles avancées ne définit pas d’abord une capacité matérielle de satisfaire des besoins de base (sauf pour une frange de la population tout en bas de la hiérarchie sociale), mais s’articule davantage à une capacité de participer pleinement à la vie sociale et d’avoir un contrôle sur sa propre destinée.

27Le sentiment de contrôler sa destinée est un des indicateurs psychosociaux qui a montré son utilité dans l’explication du gradient social de santé. Le sentiment de contrôle est ainsi généralement présenté comme une variable médiatrice, expliquant une large part de la relation entre inégalité socioéconomique et état de santé (Bosma et al., 1997). Bien qu’il soit défini de multiples manières, le sentiment de contrôle renvoie à l’idée d’être maître de sa destinée. À l’opposé se trouve en quelque sorte le fatalisme, soit le sentiment que le monde est largement « déterminé » par le hasard, ou encore par le pouvoir des autres, c’est-à-dire que ce sont les autres qui détiennent le contrôle de notre destinée personnelle.

28Le sentiment de contrôle prédit la santé physique et mentale (Shutz, 1976), l’utilisation des services de santé (Krause, 1988), la mortalité chez les personnes âgées (Menec et al., 1997), en plus d’être relié à des habitudes de vie qui ont un rapport avec la santé comme le tabagisme ou la pratique d’activité physique de loisir. Bref, non seulement il s’impose comme une variable médiatrice dans l’explication du gradient social de la santé, mais, soulignons-le, il permet de dégager une indication de la résilience tout autant que de la capacité d’adaptation à l’environnement social et physique. Par exemple, dans le contexte de l’environnement de travail, les données longitudinales de Whitehall II ont montré que le sentiment d’avoir peu de contrôle sur son travail prédisait l’incidence de maladies cardiaques, et que la prise en compte de ce facteur permettait d’expliquer une large part de la variation des maladies cardiaques entre les classes sociales. Ce sentiment expliquait davantage les différences sociales dans l’incidence de maladies cardiaques que la prise en compte des facteurs de risque classiques (cholestérol, pression sanguine, tabac, indice de masse corporelle, pratique d’une activité physique de loisir). Comme le sentiment de contrôler sa destinée est étroitement lié à l’environnement social d’un individu, il est par le fait même susceptible de se transformer suivant les circonstances de la vie. Des travaux sur la Russie indiquent qu’un effondrement du sentiment de contrôler sa destinée serait associé à la chute catastrophique de l’espérance de vie qui a sévi pendant les années 1990 (Bobak et al, 1998). En ce sens, ces travaux prennent une distance par rapport à une interprétation du contrôle ou de la « mastery » comme indicateur de personnalité ; ils indiquent plutôt que le sentiment de contrôle est un produit social.

29Dans un esprit similaire, les travaux d’Antonovsky sur le sens de la cohérence se sont donnés pour projet de décrire et de comprendre le processus de résistance des individus aux sources de stress dans leur environnement. Antonovsky a développé le concept de sens de la cohérence pour décrire la capacité des individus de comprendre (compréhensibilité), de gérer ou contrôler (manageability), et de donner une signification « motivante » (meaningfulness) à une situation. Ce concept s’inscrit au cœur de l’approche salutogénique défendue par Antonovsky, où le centre d’attention n’est pas tant l’étiologie spécifique des différentes maladies, mais ce qui, de manière générale, permet à un individu de maintenir une bonne santé. Ce détournement du regard amène à s’intéresser aux ressources psychosociales favorisant la résilience et la résistance au stress. Ainsi, un individu qui a développé un sens de la cohérence solide serait plus apte à affronter les sources de maladies liées au stress.

30Si l’intérêt de recherche d’Antonovsky est la bonne santé, rien n’empêche de considérer qu’un faible sens de la cohérence peut être analysé comme un facteur favorisant la maladie. Pour Antonovsky, le sens de la cohérence est un concept social : un environnement social et économique stable, avec des normes et des valeurs elles-mêmes stables et identifiables, favorise le développement du sens de la cohérence (Antonovsky, 1987). Celui-ci serait étroitement hé à l’intégration sociale et aux conditions d’existence. Par voie de conséquence, on serait tenté d’émettre l’hypothèse qu’une inégale répartition du sens de la cohérence entre les classes sociales puisse participer à l’explication des inégalités de santé. C’est ce qu’ont exploré des chercheurs associés au Level of Living Survey suédois, et leurs résultats tendent à confirmer cette hypothèse (Lundberg et Peck, 1994). Ainsi, les ouvriers et les paysans étaient plus susceptibles que les autres d’avoir un sens de la cohérence faible. De plus, les personnes qui rapportent avoir connu des difficultés économiques ou celles qui ont vécu une dégradation de leur situation socioéconomique sont aussi beaucoup plus nombreuses à avoir un faible sens de la cohérence. Globalement, le sens de la cohérence se distribuait entre les classes sociales de manière graduée, en étant étroitement associé à la position sociale des individus. Dans une seconde partie de leur analyse, les chercheurs montrent que même en contrôlant l’effet de l’âge, du sexe, de la classe sociale, des conditions de vie difficiles et de la dégradation des conditions de vie, le sentiment de cohérence continue d’avoir un effet significatif et important sur l’incidence de maladies circulatoires et sur certains troubles mentaux ou psychologiques. D’autres travaux témoignent également de la pertinence du sens de la cohérence comme déterminant de la santé (Lundberg, 1997 ; McSherry et Holm, 1994).

Les liens entre le social et le biologique

31Par quels mécanismes « le social passe-t-il sous la peau » ? Même s’il est encore difficile de comprendre comment le stress psychologique affecte le corps humain, plusieurs groupes de chercheurs ont proposé des mécanismes reliant le stress généré par des situations sociales hostiles à des effets pathogènes (McEwen, 1998). Ils identifient des mécanismes neuro-immunitaires et neuro-endocriniens ou des effets sur le système cardiovasculaire (Brunner, 2000). En plus des effets directs, ces mécanismes pourraient aussi expliquer une plus grande vulnérabilité à la maladie de façon générale. En ce sens, des chercheurs ont analysé les effets de la perception de sentiments négatifs, comme la honte, l’hostilité ou le sentiment d’injustice, sur des personnes occupant une faible position sociale. Ces mécanismes biophysiologiques permettraient de comprendre la grande diversité des maladies pour lesquelles on note des différences sociales.

32En fait, on s’intéresse de plus en plus au rôle médiateur que joue le système nerveux auprès des autres systèmes biologiques : endocrinien, immunitaire, sanguin, etc. (Sapolsky, 1992 ; Roy, 2004). Les stress les plus nocifs pour la santé ne seraient pas ceux découlant d’une crise, mais plutôt ceux qui durent longtemps. Le stress psychologique chronique ferait vieillir prématurément le corps humain en accélérant le vieillissement des cellules et des chromosomes (Epel et al, 2004). Le stress perçu par l’hypothalamus agirait sur l’hypophyse, qui agirait à son tour sur les glandes surrénales, qui élèvent le niveau de glucocorticoïdes. Ce serait l’élévation continue du niveau de glucocorticoïdes qui serait dommageable. Les effets seraient nombreux, notamment sur la digestion, sur l’énergie vitale et sur la tension artérielle. Certains effets sont connus depuis peu, tels ceux qui concernent le système immunitaire et la mort neuronale entraînant un vieillissement prématuré. Les études de Marmot l’ont démontré, plus on est situé au sommet de la hiérarchie sociale, plus on arrive facilement à diminuer le niveau de glucocorticoïdes après un stress aigu.

33Sur le plan psychologique, nous savons que l’efficacité personnelle engendre des sentiments de maîtrise et des perceptions de contrôle (Marmot et Siegrist, 2004). Sur le plan psychobiologique, la maîtrise de réactions destructrices jumelée à des attentes optimistes provoque une activation saine de l’axe de stress adrénaline-cortisol. On peut alors présumer qu’un environnement psychosocial qui offre des possibilités de vivre des expériences d’efficacité personnelle produit des effets favorables sur la santé et le bien-être, alors qu’en revanche, des effets opposés sont attendus pour l’individu confiné à un environnement psychosocial restrictif et comportant peu de possibilités de contrôle. On suppose qu’une relation similaire existe pour l’estime de soi, c’est-à-dire l’expérience positive continue de sa valeur personnelle. Un tel sentiment est procuré par un environnement psychosocial permettant à l’individu de développer les habiletés nécessaires pour entrer en contact avec les autres de façon significative, tout en lui offrant la possibilité de recevoir des réactions appropriées lorsqu’il a bien accompli ses tâches. L’estime de soi renforce les sentiments d’appartenance, d’approbation et de succès.

  • 2 Lazarus et Folkam définissent le coping comme l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux (...)

34Sur le plan psychobiologique, il y a maintenant des preuves du puissant rôle régulateur du système mésolimbique dopaminergique, un système cérébral impliqué dans la motivation, le renforcement et la reconnaissance du bien-être personnel et interpersonnel (Blum, Cull et al., 1996 ; Rolls, 2000). Les structures des neurones récepteurs sensitifs du cortex de l’orbite frontal modulent la qualité et l’intensité des émotions associées à l’expérience d’attentes comblées ou insatisfaites. Si l’environnement psychosocial prive l’individu d’expériences de participation et d’approbation, des sentiments permanents de déception et de frustration émergent. Une reconnaissance déficiente est particulièrement stressante, si les efforts déployés sont dépourvus de réciprocité (Siegrist, 2000). Se percevoir exclu ou non peut survenir n’importe où, en dépit des efforts personnels déployés, et peut devenir un sentiment d’emprisonnement généralisé dans un environnement social hostile. Un environnement psychosocial adverse jumelé à des attentes fatalistes à l’égard de l’avenir constituent une réponse inadéquate au stress (Kristenson et ai, 2004). Le « coping » serait en fait un important facteur dans l’explication des différences sociales de santé (Kristenson et al., 2004). Le terme coping fait référence à l’ensemble des processus qu’un individu interpose entre lui et un événement éprouvant, afin d’en maîtriser ou d’en diminuer l’impact sur son bien-être physique et psychique2. Cette tentative de maîtrise poursuit deux buts essentiels : éliminer ou réduire les conditions environnementales stressantes, mais aussi le sentiment de détresse qu’elles induisent. D’autres termes présents dans la littérature réfèrent à cette tentative de maîtrise : le sentiment de contrôle, le sens de la cohérence et l’estime de soi (Kristenson et al, 2004).

35Les inégalités sociales de santé seraient le résultat d’un double fardeau : les personnes de faible niveau socioéconomique ont en général une exposition plus grande à des conditions de vie stressantes et moins de ressources protectrices. Un renforcement négatif répété amène des attentes défaitistes, de la honte et moins de maîtrise. Cela conduit à un déclin de la santé vers la maladie (Roy, 2004). En d’autres mots, le manque d’habiletés adaptatives amène de la tension, de la frustration et par la suite de l’impuissance, de la honte et du désespoir. Ces états ont des conséquences biologiques et des conséquences sur le plan des comportements. La réponse biologique au stress peut se développer en une dynamique saine, mais aussi devenir un état de tension continu accompagné d’un manque de capacité d’y répondre. Rappelons que ce serait notamment l’élévation constante de glucocorticoïdes qui serait néfaste pour la santé. Quant à la réponse comportementale, elle se développe en une acceptation saine des défis ou bien elle peut prendre la forme d’un déclin et d’un manque d’initiative et d’énergie pour travailler à une vie meilleure. Les effets psychobiologiques directs de l’activation continue de l’organisme en réaction à des conditions de vie stressantes et le changement qui survient dans le comportement et la motivation forment un cercle vicieux. Des expériences négatives répétées de situations stressantes et l’adoption d’un style de vie malsain interagissent et entraînent des effets cumulatifs néfastes pour la santé (Kristenson et al, 2004).

36Dans la recherche des causes des inégalités sociales de santé, les facteurs structurels sont évidemment primordiaux. Par exemple, si l’on parvenait à réduire la polarisation de la société, à diminuer la défavorisation matérielle et la demande psychologique sans reconnaissance ou, encore, à développer la capacité de soutien de l’environnement social, nos gains en matière d’égalité sociale devant la santé seraient manifestes. Mais de façon concomitante, des stratégies visant le soutien des individus sont indispensables. Certes, les stratégies d’empowerment peuvent quelquefois être perçues comme un dogme politique ; pourtant, il importe de ne pas oublier qu’elles ont pour ambition d’accroître les chances des individus de développer des attentes positives, des espoirs, une estime d’eux-mêmes et une confiance dans leur capacité d’avoir une emprise sur leur destinée. Plusieurs études ont déjà montré des effets positifs de programmes d’intervention basés sur l’empowerment dans diverses populations (Starke, 2000). Récemment, l’European Network of Health Promoting Agencies (enhpa) a lancé un projet dans plusieurs pays européens sur le thème suivant : « Tackling Inequalities in Healh ». Les résultats émanant de l’expérience allemande révèlent que les participants activement impliqués dans la planification et l’implantation d’un projet rapportaient une amélioration de leur intégration sociale, de leur débrouillardise et de leur confiance (Siegrist et Joksimovic, 2001).

37Comme les différences sociales de santé ont souvent leur origine dans les premières années de la vie, les deux derniers chapitres de l’ouvrage seront dédiés à cette période afin de trouver des pistes fécondes pour l’intervention préventive. Compte tenu des indications de plus en plus nombreuses des effets à long terme sur la santé de l’environnement social de la petite enfance, nous scruterons les conditions de vulnérabilité sociale transmises aux enfants lors de la première socialisation, c’est-à-dire les chances inégales de départ dans la vie, notamment l’échec scolaire précoce. Concrètement, nous avons pour objectif de montrer qu’en milieu défavorisé, il est possible de favoriser le développement du sentiment d’emprise sur sa destinée dès la petite enfance.

38De plus, nous entendons identifier des facteurs qui pourraient permettre de déjouer les habituels liens entre une enfance vécue en milieu défavorisé et l’état de santé à l’âge adulte. Car pour réduire la prévalence de problèmes de santé et de participation sociale chez les adultes qui vivent au bas de l’échelle sociale, outre l’intérêt que l’on doit porter aux conditions économiques de l’enfance, il importe de découvrir des facteurs protecteurs de l’état de santé et de bien-être des jeunes enfants. Il est donc important d’analyser le rôle des facteurs sociaux dans la production et la reproduction des inégalités sanitaires dès le très jeune âge. Comme l’a indiqué le psychologue Erik H. Erikson :

La relativité psychosociale s’impose : impossible de saisir le développement d’une personne sans comprendre le contexte culturel et historique, personnel et social, du déroulement de sa vie. Semblables aux fils de couleurs qui composent la tapisserie qu’est une vie, les enjeux peuvent dès lors devenir des filons qui permettent de saisir notre histoire et celle des autres. (Houde, 2003, p. A9)

Notes

1 Mentionnons que pour plusieurs des chercheurs dans le domaine de la santé auxquels nous nous référons, ces notions sont pratiquement employées comme des synonymes. Il faut pourtant les différencier conceptuellement, puisque des petits groupes peuvent avoir un « capital social » tout en ayant un effet déstructurant sur la cohésion sociale (par exemple : les groupes de motards criminalisés).

2 Lazarus et Folkam définissent le coping comme l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux toujours changeants que déploie l’individu pour répondre à des demandes internes ou externes spécifiques, évaluées comme très fortes et dépassant ses ressources adaptatives (Lazarus et Folkman, 1984).

© Presses de l’Université de Montréal, 2005

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