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Partir du bas de l’échelle

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Ginette Paquet

Chapitre 1. Le point sur les inégalités sociales de santé

Texte intégral

La santé dans les pays industrialisés

1L’augmentation de la longévité humaine dans la grande majorité des pays industrialisés singularise l’histoire du XXe siècle. À titre d’exemple, on peut noter qu’au cours du dernier quart de siècle seulement, les Québécois ont gagné près de six années d’espérance de vie à la naissance et les Québécoises, un peu plus de quatre années. De sorte qu’en 1998, l’espérance de vie à la naissance d’un garçon était de 75 années, alors que pour une fille elle était de 81 ans. Les hommes ont bénéficié plus largement que les femmes de cette hausse de longevité au cours des 15 dernières années. Le retard de près de 8 ans qu’ils avaient sur les femmes entre 1981 et 1983, pour l’espérance de vie à la naissance, est passé à 6 ans entre 1996 et 1998 (Choinière, 2003). Sur le plan international, les hommes et les femmes du Québec se classent parmi les populations affichant les taux les plus faibles pour l’ensemble des maladies de l’appareil circulatoire entre 1996 et 1998. En revanche, pour certaines causes de décès comme le suicide et l’ensemble des tumeurs malignes, les taux enregistrés au Québec sont parmi les plus élevés des pays industrialisés (Choinière, 2003).

2En bref, non seulement nous vivons plus vieux, mais nous nous portons mieux. Les avancées de la médecine et l’amélioration des systèmes de soins ont assurément contribué à ces progrès. On sait aussi que le revenu par habitant, les inégalités de revenu entre habitants et la scolarisation des femmes, entre autres, sont fortement associés au niveau de santé. Or, on ne retrouve pas la même association entre la santé collective d’une population et certains éléments des systèmes de soins tels que la quantité de médecins, le nombre de lits d’hôpitaux ou les dépenses de santé. En d’autres mots, on ne peut établir un lien de cause à effet. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), cette absence de relation est particulièrement évidente dans les pays riches (OMS, 2000). Certains pays, comme les États-Unis par exemple, qui ont des médecins et des lits d’hôpitaux en grand nombre et qui dépensent donc beaucoup en soins de santé, ne possèdent pas nécessairement les meilleurs indicateurs de santé collective.

3Somme toute, sous plusieurs aspects, notre état de santé collectif est bien meilleur qu’il y a 25 ans. Cependant, ce n’est pas vrai pour tous. Au Québec, par exemple, les hommes plus favorisés socialement vivent environ neuf années de plus que les plus désavantagés, alors que chez les femmes l’écart est d’environ trois ans (Pampalon et al, 2000). Autre illustration : grâce aux données de l’Étude longitudinale du développement des enfants du Québec (éldeq), nous avons constaté que pour un enfant de 2½ ans, vivre depuis sa naissance dans une famille qui se situe au bas de l’échelle sociale augmente ses probabilités d’être en moins bonne santé. Il aura environ 77 % plus de risques de séjourner à l’hôpital, autour de 31 % plus de probabilités d’avoir des infections aux voies respiratoires et près de 69 % plus de risques d’être perçu par sa mère comme n’étant pas en très bonne santé (Paquet et al, 2003).

4Dans son Rapport sur la santé dans le monde 2000, l’OMS précise que l’écart entre riches et pauvres se creuse davantage si l’on distingue, à l’intérieur de l’espérance de vie, les années de vie en bonne santé et les années avec incapacité. En d’autres termes, les personnes pauvres meurent non seulement plus jeunes que les autres, mais elles passent une plus grande partie de leur vie avec une incapacité. « Que nous n’ayons pas réussi à combler ces écarts — et que de plus, ils aillent en augmentant - est un des échecs les plus affligeants de nos sociétés d’opulence. » (Villedieu, 2002, p. 128)

5En définitive, un pays ne peut pas affirmer qu’il s’occupe bien de la santé de sa population uniquement en lui fournissant des services et des soins de santé, et ce, même s’ils sont de très grande qualité. Pas plus qu’une société ne peut imputer aux individus l’entière responsabilité de leurs habitudes de vie, et par conséquent de leur état de santé, comme nous le verrons au chapitre suivant. La santé d’une population dépend d’un ensemble de facteurs parmi lesquels figurent l’environnement social qui est aussi fondamental que l’environnement physique, le bagage génétique et le système de soins.

6Depuis 50 ans, les États ont abondamment misé sur les services et les soins de santé. On a sans doute cru que l’introduction des régimes d’assurance-maladie, sans barrière financière, éliminerait à eux seuls les inégalités sociales de santé. Or, dans plusieurs pays, l’écart de mortalité entre les classes sociales inférieures et supérieures s’est accru depuis la Deuxième Guerre mondiale (Marmot et al., 1997 ; Marmot et al., 1999). Dans une récente réflexion critique, l’OMS déclarait qu’il faut reformuler les objectifs des politiques de santé, actuellement exprimés en moyennes générales pour toute la société, « de manière à viser précisément la situation parmi les plus pauvres et les différences entre riches et pauvres. Ainsi, les taux de mortalité infantile parmi les pauvres ou les différences de mortalité infantile entre riches et pauvres seraient des indicateurs plus utiles que les taux moyens de mortalité infantile dans l’ensemble de la population. » (Gwatkin, 2000)

7La réduction des inégalités sociales de santé et de mortalité dans les sociétés occidentales pose un enjeu social de taille : il faudra réduire sensiblement les inégalités sociales de santé pour augmenter l’espérance de vie nationale.

Au-delà de la disponibilité des soins : le rôle des facteurs sociaux

8Analysons maintenant ce qu’apportent à la mesure et à la compréhension de l’influence des facteurs sociaux sur la santé les conclusions de grandes enquêtes de population à travers le monde, principalement longitudinales. À la suite de ce survol, nous présenterons les principaux résultats disponibles au Canada et au Québec sur la question.

La position sociale et l’état de santé : les constats internationaux

9S’il existe un intérêt croissant, à l’échelle internationale, pour la recherche portant sur la relation entre l’état de santé et le statut socioéconomique, les méthodes utilisées varient considérablement. Parmi ces différences, mentionnons que les études européennes tendent à effectuer plus souvent leurs analyses sous l’angle de la position sociale, du statut d’emploi ou du niveau d’éducation, tandis que c’est le revenu qui tend à définir la position sociale d’un individu dans la perspective nord-américaine.

Revenu et santé dans une perspective longitudinale

10Les résultats d’enquêtes longitudinales ont permis d’enrichir nos connaissances sur la dynamique des revenus et de la santé. Si tout porte à croire que le revenu a un impact important sur la santé, la relation causale inverse est tout aussi plausible (ce que les Américains nomment « reverse causality » et les Britanniques « health selection effect »). Soulignons que les études longitudinales disponibles accordent une importance relativement assez modeste à la causalité inverse : elle expliquerait environ 10 à 15 % de la variance, même avec des méthodes de calcul qui tendent à surestimer cette importance.

11Chez nos voisins du Sud, les travaux de Duncan (1996) et ceux de McDonough, Duncan, Willams et House (1997), qui utilisent les données longitudinales du Panel Survey of Income Dynamic (PSID), apportent un éclairage précieux et un certain nombre de réponses à ces différentes questions concernant la société américaine. En bref, ces travaux indiquent que les revenus dans la population américaine sont très volatils et que, par le fait même, les grandes moyennes nationales de revenus des ménages tendent à sous-estimer lourdement à la fois l’importance de la fluctuation des revenus et le nombre de ménages qui connaîtront au moins un épisode temporaire de « pauvreté ». Tout laisse croire que la relation entre le revenu et la santé serait sous-estimée par l’utilisation de données transversales. De plus, c’est la persistance dans le temps d’un bas revenu qui est le plus fortement associée à une augmentation du taux de mortalité. Par ailleurs, la prise en compte de l’instabilité des revenus permet d’expliquer des écarts importants de mortalité entre les individus de revenus moyens, ce qui pourrait indiquer des cheminements de santé différenciés à l’intérieur des classes moyennes en fonction de la précarité ou de la stabilité d’emploi. Ces deux relations persistent en tenant compte de l’état de santé « initial », ce qui tend à invalider une interprétation qui ne serait fondée que sur l’hypothèse de la causalité inverse.

12Des résultats largement concordants ont été obtenus dans d’autres enquêtes longitudinales. En Angleterre avec le British Household Panel Survey (BHPS) (Benzeval et al., 2001), en Suède avec le Swedish Level of Living Survey (LNU) (Tahlin, 1989) et le Survey of Swedish Living Standards (Lundberg et al., 1994), en Allemagne avec le German Socioeconomic Panel (Thiede et al, 1997), aux États-Unis avec le NLS Older Men (Menchik, 1993) et l’Alameda County Study (Lynch et al, 1997).

13Si les principales études longitudinales sur la relation entre le revenu et la santé que nous venons de citer concluent à l’existence d’un gradient social de santé selon le revenu, la plupart d’entre elles montrent aussi que la magnitude de cette relation n’est pas distribuée également dans la société. Autrement dit, la relation entre le revenu et l’état de santé est comparativement plus forte et plus déterminante aux plus bas échelons de revenu. Tout se passe comme si la pauvreté, et surtout la pauvreté persistante, avait un effet comparatif plus massif sur la santé, tandis que l’état de santé du reste de la société se distribuait suivant un gradient social beaucoup moins abrupt. Ainsi, les privations matérielles ne permettent pas de comprendre la distribution sociale de la santé, de la mort et de la maladie dans la majeure partie de la population qui a accès à un revenu la mettant à l’abri de la pénurie. En revanche, tout porte à croire que cette pénurie (avec tout ce qu’elle implique en termes de privations, de conditions de logement, de nutrition, etc.) joue un rôle dans l’accentuation de la relation entre le revenu et la santé aux plus bas échelons de revenu.

Statut socioéconomique et santé

14Des relations entre l’état de santé et le statut socioéconomique (sse) ont également été observées en prenant pour indicateur le niveau d’éducation ou le statut de l’emploi occupé. De manière générale, les résultats démontrent que la relation entre le statut socioéconomique et l’état de santé suit un gradient social, où chaque catégorie sociale présente un niveau de mortalité, de morbidité ou de limitations fonctionnelles plus bas que la classe de niveau inférieur. Encore ici, cette relation a été observée dans des populations et dans des pays différents, à l’aide d’indicateurs différents.

15Plusieurs recherches britanniques sont maintenant devenues des classiques dans la compréhension des inégalités sociales de santé. Parmi elles, figurent en bonne place les études de Marmot et de ses collaborateurs sur des cohortes de fonctionnaires britanniques, mieux connues sous le nom de Whitehall Study. À partir de 1967, les chercheurs ont suivi environ 17 000 cols blancs masculins britanniques (Marmot et al., 1978 ; Davey-Smith et al., 1990). Le résultat principal de l’étude est certainement la découverte d’un gradient social clair et linéaire de morbidité et de mortalité (en général, et selon une série de causes spécifiques) chez les employés en fonction de leur position dans la hiérarchie occupationnelle. Les différences de santé entre les statuts d’emploi se sont avérées progressives et sans point de rupture : les personnes appartenant aux couches sociales supérieures étaient, dans l’ensemble, en meilleure santé que celles qui se trouvaient à l’échelon inférieur, ces dernières se situant, par ailleurs, à un niveau plus élevé que le reste de la population à l’étude en ce qui concerne le revenu et le rang social.

16Ici, le gradient ne pouvait pas être expliqué par la pauvreté d’une partie de l’échantillon, puisque tous les membres étaient des cols blancs, pour la plupart avec une sécurité d’emploi et un salaire relativement élevé. En d’autres termes, aucun répondant — pratiquement — ne vivait une situation de pauvreté. Ces chercheurs ont ainsi ouvert des pistes de réflexion vers la prise en compte d’une série de variables qui pourraient expliquer les mécanismes qui produisent des inégalités sociales de santé, comme le sentiment d’avoir un contrôle sur son travail, un soutien social et une estime de soi. Puisque cette étude est longitudinale, les chercheurs de Whitehall ont également pu démontrer que la relation causale allait très largement dans le sens du statut socioéconomique vers la santé. En d’autres termes, c’est davantage la position sociale qui tend à déterminer la santé, plutôt que l’inverse. Un suivi supplémentaire de la cohorte à l’âge de la retraite a également permis de montrer que le statut socioéconomique contribuait à expliquer les écarts dans la dégradation de la santé fonctionnelle physique et mentale accompagnant parfois le vieillissement (Martikainen et al., 1999).

17Les premiers travaux de Whitehall nous apprennent que la relation entre le statut socioéconomique et la santé n’est pas uniquement attribuable à une privation marquée au bas de l’échelle sociale (Marmot et al., 1987 ; Marmot et Wilkinson, 1996 et 1997). Dans la foulée de ces travaux, on a noté, dans les pays où l’on parvient à mesurer des différences sociales de santé, un gradient similaire. Ce gradient a été observé dans la majorité des pays industrialisés, mais avec une amplitude variable et des méthodes de recherche hétérogènes (Marmot et al., 1987 ; Marmot et al, 1988 ; Marmot et al, 1999 ; Syme, 1998).

18Cette volonté de mieux comprendre les mécanismes sous-tendant les inégalités de santé découvertes dans l’étude de Whitehall a donné lieu à la reprise de l’enquête en 1985, avec une nouvelle cohorte d’environ 10 000 répondants des deux sexes âgés de 35 à 55 ans et, surtout, avec un questionnaire qui ciblait une variété de mécanismes pouvant participer à la production et à la reproduction des inégalités de santé (Marmot et al, 1991). Les résultats ont confirmé l’existence d’une relation graduée et significative entre le statut socioéconomique et la santé perçue, la dépression, le bien-être psychologique, l’absence au travail pour cause de maladie, et, enfin, la morbidité liée aux maladies cardiovasculaires. De plus, ces résultats ont attiré l’attention sur l’importance des indicateurs psychosociaux dans l’explication du gradient, comme le sentiment de contrôler sa destinée. Nous reviendrons plus loin sur ce dernier facteur.

19Des résultats très similaires ont été obtenus avec la Wisconsin Longitudinal Study (WLS), une enquête de cohorte américaine composée d’hommes et de femmes diplômés des « high schools » du Wisconsin en 1957 (questionnés en 1957 et suivis entre les âges de 18 et 54 ans). Un gradient social de santé a été trouvé en fonction du statut socioéconomique (mesuré par l’emploi le plus récent). Des inégalités graduées ont été observées pour la santé perçue, les limitations d’activités dues à un problème de santé, la dépression et le bien-être psychologique (Marks, 1996 ; Marmot et al, 1997). Mentionnons ici rapidement que des enquêtes suédoise, finlandaise, écossaise et trois cohortes britanniques ont chacune permis de détecter des inégalités sociales de santé similaires.

En résumé, sur le plan international, les études longitudinales qui traitent des rapports entre la position sociale et la santé attirent notre attention sur les éléments suivants :
• Il existe un gradient social de santé, de morbidité et de mortalité dans plusieurs sociétés, et ce, indépendamment de la définition du statut socioéconomique (niveau de scolarité, revenu, emploi).
• La causalité va largement dans le sens de la position sociale vers la santé, la causalité inverse étant un phénomène beaucoup moins important. En d’autres termes, c’est bien davantage le fait de vivre au bas de l’échelle sociale qui peut rendre malade, plutôt que la maladie qui occasionne une mobilité sociale descendante.
• La volatilité des revenus, les différents profils de pauvreté (temporaire, persistante), les pertes de revenu, les changements de statut d’emploi, etc. sont des phénomènes importants et répandus qui ont un effet sur la relation entre le statut socioéconomique et l’état de santé.
• Le statut socioéconomique a des effets à long terme sur la santé.

Les principaux résultats canadiens

20À l’échelle canadienne, rares sont les résultats qui ont été publiés à partir de données longitudinales sur la relation entre le revenu et la santé. Nous en présenterons ici quelques-uns. Utilisant des données de l’Ontario Longitudinal Study of Aging (OLSA, de 1959 à 1978), Hirdes et ses collègues (1986) ont pu mesurer l’effet du revenu sur la santé perçue à partir d’un échantillon de 2000 hommes âgés de 45 ans au départ de l’enquête. Les chercheurs ont relevé l’importance de la dynamique du revenu : les changements de revenu sont significativement liés à des changements de la santé déclarée, et ce, de manière plus prononcée en ce qui concerne les pertes de revenu. L’analyse montre que la relation causale va, pour une très large proportion, dans le sens du revenu vers la santé. Une analyse de même type a été effectuée pour la mortalité (Hirdes et Forbes, 1989), mais conduait à une moindre influence des changements de revenu.

21Wolfson, Rowe, Gentleman et Tomiak (1993) ont analysé pour leur part les fichiers administratifs du régime de retraite canadien (excluant le Québec) de près de 500 000 hommes, recueillant une information complète sur les salaires sur une période de 20 ans (de 45 à 65 ans), et la mortalité entre les âges de 65 et 74 ans. L’étude montre l’existence d’un gradient social de mortalité en fonction du revenu, gradient qui traverse toute la société, même si la relation est plus prononcée au bas de l’échelle des revenus. Pour reprendre les termes des auteurs, « chaque dollar supplémentaire de salaire a un effet positif sur la longévité, mais l’effet protecteur du revenu diminue à mesure que le salaire s’élève ». La relation observée est très importante et son effet sur la longévité est, par exemple, de même importance que celui des cancers : « L’élimination des cancers aurait à peu près le même effet sur la mortalité des retraités à bas revenu que si l’on parvenait à baisser leur taux de mortalité au niveau de celui du groupe de retraités ayant touché 20 % des meilleurs salaires. » (ibid.., p. 170)

22Une récente étude intitulée Vieillir en santé (Martel et al., 2005) visait l’identification de facteurs associés au maintien d’une bonne santé à partir de 45 ans. Cette étude utilise des données longitudinales de l’Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) réalisée tous les deux ans depuis 1994-1995 auprès d’un échantillon représentatif de Canadiens. Deux groupes d’âge sont considérés : les adultes de 45 à 64 ans ainsi que les aînés de 65 ans et plus. On y apprend que chez les adultes de 45 à 64 ans, le niveau de scolarité et le revenu sont associés au maintien d’un bon état de santé. De plus, les chercheurs précisent que le niveau de scolarité s’avère l’un des rares facteurs à l’étude à être significativement associé à une bonne santé pour les deux groupes d’âge.

  • 1 Les études écologiques comparent des populations définies géographiquement. L’unité d’observation (...)

23D’autre part, précisons que les travaux de Ross et de ses collaborateurs (2000), réalisés à partir d’études écologiques1, n’ont pas fait état au Canada de la même tendance entre mortalité et inégalité de revenu que celle observée aux États-Unis et en Grande-Bretagne. Par exemple, en 2001, l’inégalité du revenu aurait été au7e rang des principales causes de décès aux États-Unis, à égalité avec la grippe et la pneumonie, juste après le diabète sucré. Au Canada, on n’a rien relevé de tel. Cette absence d’effet de l’inégalité du revenu dans les zones urbaines sur la mortalité dans les sociétés plus égalitaires comme le Canada, l’Australie et la Suède suppose qu’il existe un seuil de l’effet de l’inégalité en tant que déterminant de la mortalité de la population. En d’autres termes, pour avoir une influence sur la mortalité, l’inégalité du revenu devrait atteindre un certain niveau. Deux études font ressortir certaines conditions sociales et économiques présentes dans les milieux urbains américain et canadien qui peuvent expliquer pourquoi le Canada semble différent des États-Unis. La première de ces études établit un lien entre la ségrégation du revenu dans les municipalités américaines et la mortalité, tandis que la deuxième explore le rôle de l’écart salarial en tant que déterminant de la santé dans les deux pays.

24En épidémiologie, nous avons vu précédemment qu’on a bien documenté comment la santé est fonction de la situation socioéconomique absolue. En ce sens, une autre étude écologique de la mortalité dans les régions urbaines du Canada selon le revenu absolu du quartier, et non selon le revenu relatif, apporte un éclairage intéressant (Wilkins et al., 2002). Globalement, d’après les données à petite échelle géographique recueillies pour les régions urbaines du Canada de 1971 à 1996, les écarts socioéconomiques quant aux taux de mortalité semblent avoir un peu diminué. Néanmoins, ces écarts demeurent importants, selon les auteurs de l’étude. « Le profil des différences de taux de mortalité selon le groupe socioéconomique établi ici est un reflet raisonnable, voire légèrement prudent, de ce que l’on pourrait attendre d’une analyse axée sur la personne. » (ibid., p. 22)

25Ainsi, Wilkins et ses collaborateurs (2002) ont observé de 1971 à 1996 une répartition des quintiles qui correspond le plus souvent à un gradient, où le quintile le plus riche affichait le taux de mortalité le plus faible et le quintile le plus pauvre, le taux le plus élevé. Ces gradients ont généralement persisté au fil du temps, bien qu’ils aient eu tendance à s’amenuiser légèrement ces dernières années, en particulier chez les femmes. Les différences les plus prononcées s’observaient chez les jeunes enfants (de moins d’un an) et pour le groupe des 2,5 à 64 ans. De même, l’espérance de vie était d’autant plus courte que les résidents du quartier étaient pauvres.

26L’espérance de vie a cependant augmenté considérablement pour tous les niveaux de revenu des quartiers de 1971 à 1996, et le progrès fut plus important pour le quintile le plus pauvre (Wilkins et al., 2002). En 1971, la différence d’espérance de vie entre le quintile le plus riche et le quintile le plus pauvre était supérieure à six années chez les hommes et de presque trois années chez les femmes. En 1996, cet écart avait diminué à cinq ans chez les hommes et à moins de deux années chez les femmes. Quant à la probabilité de survie jusqu’à 75 ans, les gradients de revenus demeurent pratiquement les mêmes entre 1971 et 1996. En 1996, on s’attendait à ce que 53 % des hommes du quintile le plus pauvre et 69 % de ceux du quintile le plus riche vivent jusqu’à 75 ans. Pour les femmes, les résultats étaient de 73 % et 80 %.

27La proportion des années potentielles de vie perdues (APVP) attribuable au revenu du quartier se situait à 24 % en 1996, une proportion supérieure à celle des APVP attribuables aux traumatismes ou aux maladies de l’appareil circulatoire (Wilkins et al, 2002). Soulignons-le, l’élimination de ces APVP excédentaires (celles liées au revenu du quartier) signifierait une augmentation du nombre d’années potentielles de vie équivalente à l’élimination de l’une des trois causes principales de décès au Canada. En 1996, les causes de décès contribuant le plus aux APVP attribuables au revenu du quartier étaient les maladies de l’appareil circulatoire, les traumatismes, les tumeurs et les maladies infectieuses.

28Par ailleurs, cette même étude nous apprend que pour certaines causes de décès, les taux de mortalité ont augmenté et les écarts selon le revenu se sont accentués. Ces causes sont : le cancer du poumon chez la femme, les maladies infectieuses, les affections mal définies, les troubles mentaux et le diabète chez les deux sexes. Les auteurs de l’étude affirment que pour les décès attribuables aux cancers, à l’exception du cancer de l’utérus pour lequel la réduction des taux de mortalité et de l’écart des taux selon le revenu a été remarquable, les progrès sont modestes en vue d’atteindre la santé pour tous. Néanmoins, pour plusieurs causes de décès, les taux de mortalité ont diminué au cours de cette période de 25 ans et les différences entre les quintiles se sont un peu atténuées (Wilkins et al., 2002). Il s’agit notamment des maladies ischémiques du cœur, de nombreux traumatismes, de la cirrhose du foie, du cancer de l’utérus et des troubles périnataux.

29Pour d’autres causes de décès, les résultats ont très peu changé en 25 ans. Par exemple, pour le cancer du poumon chez les hommes, les taux de mortalité et les écarts de taux selon le revenu du quartier demeurent élevés (Wilkins et al., 2002). De même, la variation des taux de mortalité par suicide chez les hommes a été faible, alors que chez les femmes, les taux de mortalité par suicide ont généralement reculé, sauf pour le quintile le plus pauvre. Notons que la mortalité élevée par suicide, particulièrement chez les hommes, s’avère un problème majeur au Canada et que cette cause de décès constitue une part croissante de la surmortalité associée aux inégalités socioéconomiques.

30Enfin, ces analyses révèlent aussi des différences selon le revenu dans le sens contraire (Wilkins et al., 2002). Ainsi, pour les décès d’automobilistes lors d’un accident de la circulation, le gradient selon le revenu est inversé, les taux les plus faibles étant enregistrés pour les quintiles les plus pauvres, et les taux les plus élevés, pour les quintiles les plus riches. Il en va de même pour le cancer du sein et le cancer de la prostate. Pour ces trois causes de décès, l’effet de la position sociale joue vraisemblablement mais de manière différente. Dans le premier cas, le nombre de véhicules et la distance parcourue sont plus faibles parmi les plus pauvres, donc il y a moins de risques de décès sur la route dans cette classe Dans le deuxième cas, ne pas avoir d’enfant ou en avoir très peu et enfanter à un âge avancé augmente les risques de cancer du sein. Quant au cancer de la prostate, on peut penser qu’un effet de sélection dû à la mortalité prématurée des hommes en milieu défavorisé explique en partie les taux de mortalité plus élevés observés chez les hommes nantis.

31Wilkins et ses collaborateurs concluent en précisant que les différences socioéconomiques en matière de santé ne doivent pas se limiter à la mortalité. « Si l’on tient compte également de mesures de l’incapacité ou de la dépendance, les écarts entre les groupes socioéconomiques s’accentuent fortement. » (Wilkins et al., 2002, p. 22)

Les principaux résultats québécois

32Les analyses effectuées au Québec se sont appuyées, jusqu’à tout récemment, sur d’excellentes études transversales et écologiques. Néanmoins, on peut difficilement parler de relations causales, étant donné l’absence de données longitudinales attentives aux différentes facettes des parcours de vie des Québécois. En fait, on ne connaît pas le sens des relations ni leur enchaînement temporel. Comme nous le montre Duncan, tout laisse croire que ces résultats sous-estiment la relation entre le statut socioéconomique et la santé.

33Ces limites étant posées, voici les principaux constats en matière d’inégalités sociales de santé au Québec. Entre 1996 et 1998, selon des études écologiques, c’était environ 5 années d’espérance de vie et même 14 années d’espérance de vie en santé qui séparaient la population la plus défavorisée de celle qui l’est le moins (Pampalon et al, 2003). Rappelons que l’espérance de vie exprime le nombre d’années qu’une personne d’un âge donné (à la naissance, la plupart du temps) peut espérer vivre, alors que l’espérance de vie en santé représente le nombre d’années que cette personne peut vivre sans incapacité. De même, une enquête transversale de l’Institut de la statistique du Québec indique que les personnes défavorisées au Québec sont les plus touchées par les limitations d’activités et les incapacités (ISQ, 2000).

34La mortalité et l’hospitalisation liées aux traumatismes intentionnels (suicide, homicide) et non intentionnels (accidents) sont, pour leur part, fortement liées à la pauvreté (Hamel et al., 2002). Le risque de mortalité par traumatisme non intentionnel (accidents routiers, chutes accidentelles) progresse de façon soutenue : plus un individu vit dans un milieu défavorisé économiquement, plus son risque de mourir accidentellement augmente. Quant aux traumatismes intentionnels (suicide, homicide), les individus des milieux moins nantis ont trois fois plus de risque d’en mourir (Pampalon et al., 2003).

35À Montréal, entre le groupe de revenu le plus faible et le groupe de revenu le plus élevé, certaines différences à l’avantage des derniers étaient considérables en 1998, en particulier dans le cas des grossesses chez les adolescentes de 15 à 19 ans, des suicides, des décès par cancer du poumon, des naissances de bébés de faible poids, des décès par maladies cardiaques et du taux d’hospitalisation. De même, l’espérance de vie se répartit suivant la richesse des quartiers montréalais (RRSSS Montréal-Centre, 1998).

36Quant aux difficultés vécues par les jeunes, plus le milieu est pauvre, plus le taux de jeunes vivant dans des familles bénéficiant des programmes d’assistance sociale augmente (1,5 pour 100 jeunes de moins de 18 ans parmi les jeunes nantis contre 50,9 pour les plus défavorisés). Il en va de même pour le taux de fécondité chez les adolescentes : 0,26 naissance pour 100 femmes de 15 à 19 ans contre 4,71. On observe des différences similaires pour le taux de jeunes de moins de 18 ans dont le signalement a été retenu pour évaluation plus approfondie par les directions régionales de la protection de la jeunesse (maintenant appelées centres de la protection de l’enfance et de la jeunesse), à cause de mauvais traitements (abus et négligence) ou de troubles de comporte ment (4,4 contre 37,7 pour 1000 jeunes dont le signalement a été retenu) (Pampalon et al., 2003). De tels écarts, il faut le souligner, sont considérables.

37Nos travaux menés à partir des données de l’Enquête sociale et de santé (1992-1993) de Santé Québec ont montré que les personnes très pauvres se déclarent de façon significative en plus mauvaise santé que les personnes nanties et présentent un risque largement supérieur de détresse psychologique élevé (Ferland et Paquet, 1995). Dans cette étude qui traitait spécifiquement des gradients sociaux de santé de l’ensemble de la population québécoise, nous avons déterminé des indicateurs inusités de la répartition de la richesse : la perception qu’un individu a de sa situation économique et le patrimoine familial (être propriétaire ou locataire, avoir ou non des revenus d’épargne ou de placements). Tout en demeurant dans des proportions comparables à d’autres indicateurs traditionnels (niveau de revenu, scolarité, etc.), ces indicateurs permettent d’observer plus finement les différences d’état de santé déclaré et de détresse psychologique Nos analyses des liens avec la santé déclarée et le bien-être psychologique montrent que plus le niveau de patrimoine s’élève ou plus l’on se perçoit en bonne situation financière, meilleure est la santé physique et psychologique des Québécois. Cette amélioration se fait généralement sentir à chacun des échelons de ces deux mesures socioéconomiques. Précisons que de façon générale, la démarcation semble la plus grande entre les personnes pauvres et celles qui estiment leur revenu suffisant, et non pas entre les individus pauvres et très pauvres.

  • 2 Les allergies, la grippe ou le rhume, les maux de tête ou les migraines sont des exemples d’indica (...)
  • 3 L’indice d’inégalité relative (IIR), le ratio des extrêmes et le risque attribuable constituent le (...)

38En se servant des données de deux enquêtes transversales de l’Institut de la statistique du Québec, l’Enquête Santé Québec 1987 et l’Enquête sociale et de santé 1998, une récente étude s’est intéressée à l’évolution temporelle du phénomène au Québec (Ferland, 2002). L’analyse porte sur les cinq indicateurs de santé présentant une distribution inégalitaire au désavantage des personnes les plus pauvres2, et ce, sous la forme d’un gradient pour au moins une des deux enquêtes. Ces cinq indicateurs sont : la santé perçue comme moyenne ou mauvaise, les limitations d’activités à long terme, les troubles mentaux, les troubles digestifs fonctionnels et le niveau élevé de détresse psychologique. Les inégalités relevées ici sont des inégalités relatives3. Par exemple, en 1998, on constate que l’élimination des inégalités de santé associées au revenu permettrait d’améliorer la santé déclarée d’au moins 70 000 individus dans le cas des troubles digestifs fonctionnels et de 266 000 personnes dans le cas de la santé déclarée comme moyenne ou mauvaise. Ferland (2002) dégage deux grands constats de ces analyses statistiques. Tout d’abord, l’amplitude des inégalités diffère selon les problèmes de santé examinés. On note des inégalités plus importantes pour la santé perçue comme moyenne ou mauvaise ainsi que pour les limitations d’activités à long terme en comparaison avec les troubles mentaux, les troubles digestifs fonctionnels et le niveau élevé d’indice de détresse psychologique. Deuxième constat : les inégalités de santé selon le revenu n’ont pas diminué entre 1987 et 1998. En fait, elles auraient peu fluctué pendant cette période. Une faible tendance à la hausse s’observe seulement pour le niveau élevé de détresse psychologique.

39Les premières analyses longitudinales ayant pour objet l’étude des inégalités sociales de santé québécoises ont été publiées en 2003, à partir des données de l’Étude longitudinale du développement des enfants du Québec (ÉLDEQ) (Paquet et al, 2003 ; Séguin et al, 2003). Nos analyses de l’ÉLDEQ scrutent précisément l’influence de la position sociale de la famille sur la santé des jeunes enfants âgés de 5 mois à 4 ans (Paquet et al, 2003 ; Paquet et al, 2005). Nous présenterons plusieurs résultats de ces deux études dans le deuxième et le quatrième chapitre de l’ouvrage. Signalons d’ores et déjà le constat suivant : nos résultats indiquent que pour un enfant d’environ 4 ans, vivre depuis sa naissance au sein d’une famille située au bas de l’échelle sociale quant au revenu du ménage, au niveau de scolarité des parents et au prestige de leur profession, accroît, dans la plupart des cas, la probabilité que sa santé et son développement soient compromis. Par exemple, lorsque l’on tient compte des autres facteurs liés à l’hospitalisation, le risque qu’il séjourne au moins une nuit à l’hôpital durant ses premières années de vie augmente de près de 41 %. Comparativement à ses pairs issus d’un milieu favorisé, il a également environ 42 % plus de risques d’avoir un surplus de poids et près de 112 % plus de risques d’avoir des caries. On a aussi observé que les jeunes enfants de 4 ans provenant d’un milieu social défavorisé étaient conduits chez le pédiatre ou chez le dentiste moins fréquemment que les enfants évoluant dans un milieu nanti : on constate un risque de non-consultation plus grand d’environ 34 % pour le pédiatre et de près de 48 % pour le dentiste.

40Comme nous l’avons exposé, la production et la reproduction des inégalités sociales devant la santé, la maladie et la mort concernent tous les niveaux de stratification sociale, et ne peuvent être expliquées par un schème d’interprétation qui n’évoquerait que le dénuement matériel et l’inaccessibilité aux services de santé comme facteurs explicatifs. Le champ de la recherche sur des inégalités sociales de santé s’est donc progressivement orienté vers l’identification de mécanismes socioculturels, psychologiques, comportementaux et parfois biologiques, susceptibles d’être impliqués dans la production de ces disparités de santé. Parmi ces mécanismes, nous allons considérer dans le prochain chapitre la relation souvent inverse entre le statut socioéconomique et certaines habitudes de vie ayant des impacts négatifs sur la santé (la sédentarité, la mauvaise alimentation, le tabagisme, etc.).

Notes

1 Les études écologiques comparent des populations définies géographiquement. L’unité d’observation est un territoire et non pas un individu. On attribue ainsi à toutes les personnes d’un territoire donné, par exemple une municipalité ou un secteur de recensement, le même taux de mortalité ou de morbidité et le même niveau socioéconomique.

2 Les allergies, la grippe ou le rhume, les maux de tête ou les migraines sont des exemples d’indicateurs de santé qui ne présentent pas d’inégalités.

3 L’indice d’inégalité relative (IIR), le ratio des extrêmes et le risque attribuable constituent les mesures synthèses utilisées pour estimer l’ampleur des inégalités de l’état de santé selon le revenu du ménage.

© Presses de l’Université de Montréal, 2005

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