Chapitre six. Percussion et diagnostic physique en Grande-Bretagne au XVIIIe siècle et au début du XIXe siècle
p. 207-230
Texte intégral
1À de rares exceptions près, les historiens de la médecine ont jusqu’ici, nous venons de le voir, que moyens diagnostic comme considéré les physiques de étaient peu utilisés dans l’art de guérir avant le XIXe siècle et l’École Clinique de Paris. Des raisons structurelles auraient fait que le savoir médical du XVIIIe siècle était imperméable à une approche physique du diagnostic ainsi qu’à une pathologie anatomolocaliste1.
2Nous avons montré, dans les chapitres précédents, que dans la seconde moitié du XVIIIe siècle une approche anatomolocaliste de la maladie était en train de s’imposer non seulement chez les chirurgiens mais aussi chez les médecins2 et que la structure du savoir médical avancé du XVIIIe siècle n’excluait pas le recours à certains moyens physiques de diagnostic. Nous avons montré aussi que la technique de la percussion de Auenbrugger n’était pas restée aussi ignorée ou méconnue au XVIIIe siècle qu’on l’affirme généralement3. Attardons-nous plus spécialement maintenant sur le cas de la Grande-Bretagne.
La percussion au XVIIIe siècle
3Peu de temps après sa parution, l’ouvrage de Auenbrugger avait été recensé dans un journal londonien. L’auteur du compte rendu était sans doute Oliver Goldsmith, un ancien élève de l’École de médecine d’Édimbourg4. Mais il semblait jusqu’ici que personne, en Grande-Bretagne, n’eût fait usage de cette méthode au XVIIIe siècle. En 1824 encore, John Forbes (1787-1861), qui avait traduit Auenbrugger en anglais, estimait que, pour la plupart de ceux qui le liraient, cet auteur serait un inconnu5. La description de la méthode de la percussion par Auenbrugger avait pourtant été signalée par Cullen dans les éditions de ses First Lines of the Practice of Physic postérieures à 1778. Mais Cullen avouait alors qu’il n’avait pas eu l’occasion de se servir de ce moyen de diagnostic et d’en éprouver la valeur6. Reste à se demander donc s’il y a eu en Grande-Bretagne des médecins ou des chirurgiens qui ont pratiqué la percussion.
4Sur ce point, Christopher Lawrence a apporté il y a quelques années un élément important d’information. Il a montré que le médecin écossais Alexander Monro secundus (1733-1817) — qui enseignait l’anatomie, la physiologie et la chirurgie à l’École de médecine d’Édimbourg depuis 1754 — cherchait à déterminer le siège anatomique des maladies en ayant recours à des moyens physiques de diagnostic. On voit ainsi, d’après certains de ses manuscrits, qu’il indique des moyens physiques de diagnostic pour distinguer entre un hydrothorax et une effusion du péricarde. L’un de ces moyens est la palpation précordiale : « pour sentir les battements du cœur » ; l’autre est la percussion de la poitrine : « À la percussion, le thorax ne résonne pas comme un tambour rempli d’air7. » Lawrence en déduit que Monro connaissait et avait lu l’ouvrage d’Auenbrugger. D’après un autre passage ambigu de ce manuscrit, où il est question de la technique d’Auenbrugger, Lawrence affirme que ce que dit Monro de la percussion donne l’impression qu’il a tenté infructueusement, faute d’expérience, d’appliquer une nouvelle technique8.
5Cependant, nous avons trouvé au Département des Manuscrits de la Bibliothèque Publique et Universitaire de la ville de Genève un manuscrit intitulé Dr. Monro’s Physiological and Anatomical Lectures, qui montre que Monro s’est servi régulièrement et avec succès de la percussion et qu’il avait donc acquis une bonne expérience de cette nouvelle technique. Le manuscrit n’est pas daté et on ne sait pas quel étudiant a pris ces notes de cours. La 95e leçon du volume 2 de ce manuscrit a pour titre « On the paracentesis and empyema ». Dans cette section sur l’opération de l’empyème, Monro mentionne la percussion comme s’il s’en servait couramment pour le diagnostic de cette affection :
Ainsi en supposant que, sans aucun symptôme antérieur d’inflammation, un individu de constitution hydropique, aux jambes œdémateuses, sent au niveau du thorax un poids et une pression qui augmentent lorsqu’il change de position, que la forme du thorax est modifiée, devenant peut-être plus large sur un côté ; qu’il se couche plus facilement sur ce côté, sur lequel il sent le poids et qu’il n’ose s’étendre sur l’autre — qu’en frappant sur un côté du thorax un son se transmet à l’autre, non pas comme le son d’un tambour comme chez un individu sain, mais un son différent, beaucoup plus facile à concevoir qu’à formuler. Il y a alors de très fortes chances que de l’eau se trouve dans le thorax9.
6Une autre copie de ces leçons de Monro sur l’anatomie et la physiologie se trouve à la Countway Medical Library de Boston. On y retrouve cette même leçon 95 et un passage sur la percussion identique mot pour mot à celui que nous venons de citer10.
7Comme on le voit, dans ses leçons théoriques du moins, Monro enseigne à ses étudiants la percussion comme une procédure diagnostique de routine. D’ailleurs, le diagnostic n’est pas établi à des fins spéculatives, mais pour permettre une intervention chirurgicale active, l’opération de l’empyème. On est bien en présence d’une approche localiste et anatomoclinique de la maladie. D’après Monro, il faut d’ailleurs avoir recours deux fois à la percussion. Une première fois, pour savoir s’il s’agit bien d’empyème et s’il faut opérer, et une deuxième, pour localiser exactement le siège de l’épanchement et savoir sur quel tissu organique il faut intervenir. Dans l’empyème, par exemple, la percussion permettra de déterminer si, dans l’organe pulmonaire, c’est le tissu séreux (la plèvre) ou le tissu parenchymateux qui est atteint :
Le plus difficile est de déterminer si la matière est sur le côté extérieur ou dans la substance même des poumons. Nous devons [...] examiner en premier l’apparence du thorax en comparant les côtés entre eux. Il faut ensuite recourir à la percussion pour voir si le son qui en résulte est différent sur les côtés opposés11.
8Il est à noter que la percussion est mentionnée encore dans un passage d’un autre manuscrit de Monro, à savoir les Lectures on Surgery :
La suppuration dans le thorax. Jusqu’à quel point pouvons-nous l’identifier ? [... ] Nous observons alors la surface du côté, les téguments, car même si la maladie ne les a pas affectés, nous savons que la matière est près de la surface et les téguments souvent épaissis. Nous recourons alors à la percussion du côté et, pour finir, à la fluctuation en sentant l’ondulation de la matière et en écoutant les bruits qu’elle fait12.
9Dans ce passage, Monro fait à nouveau état d’une pratique personnelle et courante de la percussion comme moyen diagnostique des épanchements dans les organes. Il existe, à la Countway Medical Library, un autre manuscrit de notes prises aux leçons de Monro sur la chirurgie, dans lequel on retrouve un passage très semblable à celui que nous venons de citer qui fait également mention de la percussion13.
10Dans ce même manuscrit, Monro signale déjà un peu avant la percussion thoracique comme moyen de diagnostic de l’hydrothorax. Quand il n’y a pas hydrothorax, la percussion produit une franche sonorité. Monro signifie donc implicitement que s’il y a hydrothorax, la percussion produit un son plus sourd :
Dans certains cas, les poumons sont sans adhésions, l’eau change de localisation [...] Un autre symptôme peut être ajouté : la percussion thoracique, à savoir qu’en frappant le thorax, on entend des sons creux lorsqu’il contient de l’air, et cela fait une véritable différence14.
11Nous avons trouvé encore une autre référence à la pratique de la percussion thoracique par Monro dans un autre manuscrit, les Chirurgical Lectures, qui se trouve aussi à la Countway Medical Library. Il s’agit toujours de diagnostiquer au moyen de la percussion l’hydrothorax ou l’hydropisie et de savoir si l’épanchement est situé dans la plèvre ou dams le tissu du poumon :
Supposons que du pus s’est formé dans la cavité du thorax. La plus grande difficulté consiste à savoir s’il se trouve dans les poumons ou entre les poumons et la plèvre. Si une grande partie du poumon est atteinte, le patient se couche plus facilement sur le côté malade et respire plus facilement. Si l’inflammation est limitée, c’est, autant que nous avons pu en juger, le contraire qui se produit mais il nous faut un meilleur indice pour savoir si la matière se loge dans les poumons ou entre eux et la plèvre, et ce procédé, c’est la percussion thoracique, qui peut être d’une très grande utilité, et la fluctuation de la matière peut se reconnaître au son [...]15.
12Ces différents passages prouvent que Monro a bel et bien pratiqué la percussion et qu’il l’a enseignée dans ses cours16. Il était d’ailleurs particulièrement bien placé pour s’intéresser à cette méthode et pour être amené à en faire un usage courant. Nous avons vu en effet que Monro avait fait des recherches anatomocliniques importantes et qu’il avait une orientation anatomolocaliste. À ce titre, il se sert régulièrement de plusieurs moyens physiques de diagnostic (palpation, toucher, auscultation directe, succussion). En outre, parmi ces moyens, Monro utilisait de manière courante la percussion de l’abdomen. Ce procédé, utilisé en particulier pour faire le diagnostic de l’ascite, consiste à appuyer une main à plat sur un côté du ventre et à donner un coup sec avec les doigts de l’autre main sur le côté opposé : on sent alors très nettement une fluctuation du liquide épanché. La structure du savoir médical dans lequel fonctionnait Monro ne pouvait donc que favoriser une bonne réception de la méthode d’Auenbrugger et devait conduire logiquement à la mise en pratique de cette méthode par lui. Il appartient en effet de manière ordinaire à la pratique médicale de Monro de produire des signes physiques pour localiser et identifier une maladie. Ainsi, plusieurs passages des notes prises par des élèves à ses leçons font état de la pratique de la percussion de l’abdomen pour produire le signe de fluctuation, notamment en cas d’ascite ou d’hydropisie du péritoine. Ainsi en est-il du passage suivant des Lectures on surgery :
Prenez l’eau dans le péritoine, dans l’ascite, où l’abdomen est gonflé comme une vessie remplie d’eau. Il vous faut d’abord [Monro s’adresse à ses étudiants] déterminer non seulement la présence d’eau mais son exacte localisation. Nous reconnaissons l’eau par la sensation et par la fluctuation [...]. Et la manière de reconnaître qu’il y a de l’eau est la suivante : vous passez votre main sur un des côtés de l’abdomen et vous frappez de l’autre main, soit avec un doigt soit avec deux doigts réunis ; vous provoquez ainsi une ondulation de l’eau, de sorte que, si vous êtes habitués à cette sensation, vous la reconnaissez avec certitude17.
13La percussion de l’abdomen permet à Monro de localiser la maladie non seulement au niveau de l’organe, mais encore au niveau du tissu (ici, le péritoine, qui fait partie des membranes séreuses). Un passage des Physiological and Anatomical Lectures de Monro nous montre également comment, au moyen de la percussion de l’abdomen, on fait le diagnostic de l’ascite :
À nouveau, si une main est appliquée sur un côté du ventre, tandis que l’on frappe sur l’autre, l’ondulation peut être très distinctement sentie et facilement distinguée du mouvement des viscères18.
14Ici aussi, le diagnostic physique est pratiqué en vue d’une intervention active, à savoir la paracentèse ou ponction du liquide, s’il s’agit bien d’une ascite ou hydropisie du péritoine. Autrement dit, le diagnostic au niveau du tissu conduit à une intervention chirurgicale sur ce même tissu. Il faut noter que d’autres que Monro pratiquaient la percussion de l’abdomen en Grande-Bretagne au XVIIIe siècle. Le célèbre John Hunter, par exemple, se servait de cette méthode, comme on peut le voir d’après les notes manuscrites de ses Cases and Dissections. Voici comment il avait examiné une patiente décédée d’une « stricture in the rectum » :
Les symptômes provoqués par l’obstruction. Le ventre se mit à enfler mais en partie seulement au début, dans la région du colon, ce que l’on pouvait sentir extérieurement ; et il gonfla tellement par la suite qu’il sonnait creux quand on le percutait19.
15Hunter s’est servi de la percussion de l’abdomen dans un autre cas clinique, daté de l’été 1785, celui d’un général qui souffrait aussi d’une « stricture in the anus » due au cancer : « Le ventre se mit de plus en plus à gonfler, à se remplir principalement par de l’air, puisque vers la fin [le général] ne prenait que peu de nourriture, ce que l’on pouvait aisément constater de par le son provoqué en percutant le ventre du doigt20 ». À la dissection, Hunter examine les lésions à un niveau histologique : « [...] La surface interne de l’intestin [la membrane muqueuse] avait entièrement perdu son apparence naturelle21 ». On peut mentionner encore un autre cas où Hunter se sert de la palpation et de la percussion de l’abdomen pour faire un diagnostic. Il s’agit d’un patient qui a un abcès dans la vésicule biliaire qui s’ouvre dans l’intestin :
À la fin se produisit un gonflement dans la région du foie — ce que l’on pouvait très raisonnablement penser être le foie [...]. Le gonflement augmentait et à un nouvel examen, il était devenu extrêmement mou mais je ne pouvais sentir une franche fluctuation de la matière, ce qui aurait été le cas s’il s’était agi de liquide. Je commençai à soupçonner la présence d’air et, en percutant la région avec le bout du doigt, il devint évident que c’était de l’air22.
16Voici un autre exemple, cette fois dans un texte publié, le Traité sur le sang, l’inflammation et les plaies par armes à feu, où l’on voit que Hunter pratique couramment la percussion de l’abdomen. Ici, c’est bien du « son » et « de la vibration de l’air » (comme dans la percussion thoracique) produits par la percussion abdominale qu’il est question. Il s’agit d’un patient qui, s’étant battu en duel, avait été atteint d’une balle « dans le côté droit, immédiatement au-dessus de la dernière côte ». Hunter et Grant, le chirurgien qui a extrait le balle immédiatement après, se demandent si des organes vitaux ont été atteints par la balle et si du sang a été extravasé dans l’abdomen ; la percussion de l’abdomen leur permet d’en inférer que non :
Comme il n’y avait point de sang, nous supposâmes que les reins n’avaient point été lésés [...] L’abdomen était le siège d’une tension assez considérable qui était pénible au malade et qui lui faisait désirer d’avoir une garde-robe. On pensa d’abord que cette tension pouvait être produite par du sang extravasé, mais la percussion du ventre, principalement sur le trajet de l’arc transverse du colon, produisait évidemment le son et la vibration de l’air23.
17La percussion de l’abdomen, par le signe qu’elle fournit, permet ainsi à ces praticiens de s’orienter sur la marche à suivre et les gestes à effectuer pour soulager le patient :
En conséquence, nous eûmes le désir de déterminer une évacuation alvine, afin de voir si nous ne pourrions pas, par ce moyen, obtenir l’expulsion d’une partie de l’air24.
18On voit ici, par conséquent, que ce moyen physique fait partie de la pratique régulière de Hunter et de ses collègues praticiens comme Grant. Et le patient étant décédé, les deux praticiens se livrent ensuite à un examen anatomopathologique extrêmement détaillé pour comprendre quelles avaient été les lésions causées par la balle et les rapports au symptômes observés avant le décès25.
19Il n’est pas étonnant que Hunter ait usé de la percussion de l’abdomen, puisqu’il se servait régulièrement d’autres moyens physiques de diagnostic, comme la palpation des organes et des tissus, le toucher rectal ou vaginal, etc.26 Ses collaborateurs et ses élèves s’en servaient également. Il faut souligner, par ailleurs, que Hunter, comme Monro, localise par les moyens physiques de diagnostic des lésions qui se situent non seulement au niveau des organes, mais encore au niveau des tissus. Le signe de fluctuation, par exemple, permet à Hunter de diagnostiquer une péritonite ou une inflammation du péritoine27. Le recours aux moyens physiques facilite aussi un diagnostic localiste qui peut descendre ainsi jusqu’au niveau tissulaire, mais inversement, les connaissances déjà acquises en anatomie pathologique des tissus rendent possible une application des moyens physiques de diagnostic pour reconnaître et localiser les maladies qui se situent à un niveau histologique. Ainsi, pour Monro, une maladie comme l’hydropisie est propre au système des tissus séreux et commune à tous les tissus de ce système (membranes du cerveau, péricarde, plèvre, péritoine, tunique vaginale du testicule, ovaire). De même, il y a des analogies entre les maladies qui affectent les diverses membranes muqueuses, quelle que soit leur position dans l’organisme28.
20Toutes ces données obligent à réviser une thèse encore en vigueur de l’histoire de la médecine. La percussion thoracique ou abdominale était, on l’a vu, pratiquée en Grande-Bretagne par des médecins et chirurgiens très importants comme Monro et Hunter, qui ont formé de très nombreux élèves. Et ces médecins se servaient aussi d’autres moyens physiques de diagnostic comme la palpation, l’écoute de la fluctuation lorsqu’on secoue la poitrine, par exemple, et autres. On peut donc affirmer que la percussion et le diagnostic physique étaient pratiqués en Grande-Bretagne avant que Corvisart n’ait traduit l’ouvrage de Auenbrugger (1808) et que l’École Clinique de Paris n’ait mis à l’honneur le diagnostic physique. Nous ne disons pas que l’usage de la percussion était fréquent ou généralisé en Grande-Bretagne dans les dernières décennies du XVIIIe siècle. Mais on ne peut plus soutenir que la percussion n’a jamais été pratiquée en Angleterre avant les années 1820. Une étude plus systématique montre que le recours à divers moyens physiques de diagnostic (dont la percussion thoracique et/ou abdominale) est assez répandu dans l’avant-garde des médecins et chirurgiens britanniques de la fin du XVIIIe et du début du XIXe siècle. Il est certain, en tout cas, que les élèves de Monro et de Hunter — qui étaient très nombreux — en étaient informés. Par exemple, on n’a, semble-t-il, jamais prêté attention au fait que le célèbre Matthew Baillie, neveu et élève de Hunter — et autre figure centrale de la médecine londonienne — utilisait la percussion abdominale, notamment pour diagnostiquer l’ascite29. (Dans ce cas, dit-il, on détecte un signe de fluctuation en appliquant une main sur un côté du ventre et en le percutant de l’autre côté.) C’est encore là un signe objectif, indépendant des sensations subjectives du patient. Baillie, bien sûr, pratique aussi systématiquement la palpation ; il présente ce procédé diagnostic comme tout à fait courant en Angleterre30.
Pratique et enseignement du diagnostic physique
21Baillie ne pratiquait pas seulement la percussion abdominale, il utilisait aussi régulièrement la percussion thoracique. Cela n’apparaît pas dans ses écrits publiés, mais nous en sommes informés très clairement par John Forbes lui-même, qui écrit en 1821, dans la préface à sa traduction du traité De l’auscultation médiate de Laennec, à propos de l’utilisation de la percussion thoracique en Grande-Bretagne : « Le Dr Baillie et le Dr Duncan jr. qu’ils ont tous deux usé de cette méthode en de nombreux cas et en ont tiré un très grand bénéfice. Ce dernier la dit d’application facile et de grande utilité31. »
22Il est curieux que Forbes, qui affirme cela en 1821, puisse, comme nous l’avons vu au début de ce chapitre, faire trois ans plus tard, soit en 1824, la supposition que le nom d’Auenbrugger devait être inconnu de la plupart de ses lecteurs, puisque des praticiens aussi célèbres que Baillie et Andrew Duncan junior (1773-1832) ont appris à leurs collègues et élèves à pratiquer la percussion thoracique, en plus de l’exercer eux-mêmes. Nous ne savons pas si un praticien comme Baillie a connu et pratiqué la percussion thoracique avant que Corvisart n’ait donné la traduction française (1808) de l’ouvrage d’Auenbrugger ; il aurait pu en être informé par les élèves de Monro secundus ou par les élèves de ce dernier, nombreux à s’être établis à Londres. Mais quoi qu’il en soit, il est certain que, dans les années 1810, certains praticiens britanniques influents comme Baillie et Duncan junior utilisaient activement la percussion thoracique dans le diagnostic. Ce qui infirme donc la thèse des auteurs qui affirment que la percussion thoracique n’a pas été pratiquée en Grande-Bretagne avant les années 1820.
23Il faut donc rectifier sur ces points des thèses comme celles de M. Nicolson32. Nicolson n’a pas pris en compte la pratique par Monro secundus de la percussion thoracique (et abdominale) ni le fait que ce dernier en enseignait l’usage, au moins dans ses cours théoriques, à un nombre important d’élèves à l’École de médecine d’Édimbourg. Il ne tient pas compte non plus que des praticiens comme Baillie pratiquaient au moins la percussion abdominale déjà à la fin du XVIIIe siècle, et la percussion thoracique déjà au début du XIXe sinon avant.
24Prenons le cas de A. Duncan jr. Nicolson pense pouvoir affirmer que Duncan ne pratiquait pas de manière courante la percussion thoracique, parce que, dans un long article publié en 1816 et intitulé « Three cases of inflammation of the heart, with appearances on dissection33 », Duncan ne mentionne que dans l’un des trois cas le recours à la percussion dans le diagnostic de l’inflammation du cœur (ou cardite). Par ailleurs, Nicolson souligne que, même dans ce cas, la patiente n’a été percutée que vingt-cinq jours environ après son admission à la Edinburgh Infirmary34. Autre argument de Nicolson à l’appui de sa thèse : il insiste sur le fait que dans les Reports of the Practice in the Clinical Wards of the Edinburgh Royal Infirmary, publiés par Duncan en 181935 et dans lequel il décrit trente et un cas cliniques, il n’y a qu’un seul cas où l’emploi de la percussion est mentionné. Pourtant, note Nicolson, il y a plusieurs autres cas de maladies thoraciques rapportés en détail dans ces Reports, et dans aucun la percussion n’a été employée. Donc, ajoute-t-il, les Reports ne fournissent pas d’évidence que la percussion était employée de manière routinière ou même simplement régulière à l’Infirmary d’Édimbourg au cours des deux premières décennies du XIXe siècle36. Il pense par conséquent pouvoir en conclure que Duncan, en 1818 comme en 181137, avait une bonne connaissance « académique » théorique de la percussion, c’est-à-dire qu’il était capable de montrer comment on percute. Mais on n’aurait pas de bases suffisamment solides pour admettre qu’à la fin de la seconde décade du XIXe, Duncan avait une bonne expérience pratique du procédé. La percussion, ajoute Nicolson, n’était certainement pas une partie « standard » de sa routine clinique. En d’autres mots, affirme-t-il encore, des descriptions exactes des techniques de diagnostic physique comme celles que l’on trouve dans le compte rendu de 1811, paru dans le Medical and Surgical Journal sur l’Essai sur les maladies du cœur de Corvisart, ne relèvent pas essentiellement d’une expertise clinique développée dans ces techniques.
25Or, une telle assertion pose plusieurs problèmes :
261. Elle va à l’encontre du témoignage, cité ci-dessus, de Duncan lui-même, témoignage communiqué à Forbes vers 1820 et où il atteste avoir pratiqué avec grand profit la percussion dans de nombreux cas. On ne voit pas quel intérêt Duncan (ou Baillie) aurait pu avoir à accréditer sur ce point, auprès de Forbes, une version des faits qui ne correspondrait pas à la réalité de sa pratique.
27D’ailleurs Duncan jr. avait aussi informé Forbes, par une lettre de 1821 (citée par Forbes dans sa préface à la traduction du traité de Laennec), qu’il avait déjà fait une fréquente utilisation du stéthoscope et qu’il avait constaté, avec satisfaction, que ce moyen facilitait beaucoup le diagnostic des maladies de la poitrine38. Si donc, vers 1820-21, Duncan faisait déjà un usage courant du stéthoscope, alors que Laennec n’en enseignait l’usage que depuis 1816-1817 (y compris à des praticiens britanniques) et que l’ouvrage De l’auscultation médiate n’avait été publié qu’en 1819, cela signifie qu’il avait une orientation anatomoclinique déjà très marquée lui permettant d’assimiler promptement et aisément un nouveau moyen physique de diagnostic, alors que l’usage de cet instrument, comme d’ailleurs celui de la technique de la percussion, n’était aucunement facile à acquérir non plus qu’à maîtriser, comme le souligne Duncan lui-même dans sa lettre à Forbes39. Il fallait donc que ce praticien ait déjà eu une expérience et un investissement conséquents dans la pratique du diagnostic physique, et en particulier de la percussion, pour arriver à intégrer si rapidement l’usage du stéthoscope dans son activité clinique.
28Et par ailleurs, si Duncan se servait déjà fréquemment du stéthoscope aux environs de 1820, il est tout à fait logique qu’il se soit servi souvent, de façon simultanée et complémentaire, de la percussion thoracique pour le diagnostic des maladies de la poitrine. Duncan jr. avait de plus informé aussi Forbes qu’il avait enseigné, et enseignait encore, l’usage du stéthoscope à de nombreux étudiants, à l’École de médecine d’Édimbourg. Or, pour apprendre à se servir du stéthoscope, il faut savoir bien le maîtriser soi-même et si Duncan enseignait à ses élèves l’auscultation médiate, il leur enseignait certainement en même temps la technique de la percussion thoracique, ce qui, là encore, suppose qu’il ait eu lui-même une bonne maîtrise de ce moyen de diagnostic. Or, Duncan laisse clairement entendre dans sa lettre à Forbes qu’il a amené de nombreux jeunes praticiens, parmi les étudiants, à se servir du stéthoscope40. Les liens entre les communautés médicales de Londres et d’Édimbourg sont toujours demeurés très étroits, ne serait-ce qu’à cause du très fort contingent de praticiens écossais venus s’établir à Londres. Et Duncan jr., qui jouissait d’une grande notoriété et d’un grand prestige dans cette communauté, ne pouvait certainement pas communiquer à Forbes de telles informations si elles n’avaient pas été exactes. Forbes et ses collègues à Londres pouvaient très facilement les vérifier auprès de leurs collègues et amis professeurs à l’École de médecine et/ou praticiens à Édimbourg, et auprès des étudiants de médecine d’Édimbourg qui, ayant suivi l’enseignement de Duncan jr., venaient nombreux, selon la tradition, compléter leur formation dans les écoles médicales à Londres, voire, pour bon nombre d’entre eux, s’y installer. Il est donc certain que par son enseignement et la grande influence dont il jouissait dans le milieu médical britannique, Duncan jr. a favorisé l’adoption de la percussion et de l’auscultation médiate dans la pratique clinique de son pays. Il est par conséquent impossible de soutenir que Duncan n’aurait eu qu’une connaissance académique des techniques du diagnostic physique.
29On notera enfin que Duncan n’était pas le seul à Édimbourg à utiliser le stéthoscope et à en enseigner l’usage. John Thomson père (1765-1846), très influent lui aussi dans le milieu médical, a également enseigné l’auscultation médiate dès les années 182041. Le fait d’être à Édimbourg, et la structure de la « mentalité » clinique en honneur dans cette école, n’ont donc pas empêché ces praticiens et leurs élèves d’avoir recours aux moyens physiques de diagnostic42. Peut-être est-ce même le contraire. Certains courants médicaux et une partie de la tradition médicale d’Édimbourg, celle incarnée par les Monro en particulier, avaient créé le cadre d’une telle approche anatomoclinique et d’une telle pratique du diagnostic physique. Par exemple, il y a une filiation directe de Monro secundus à Duncan jr. pour ce qui est de la pratique et de l’enseignement de la percussion thoracique.
302. Il ne faut pas oublier que Duncan jr. avait sans doute suivi les cours de Monro secundus à l’École de médecine d’Édimbourg, et que dans ses cours ce dernier faisait, comme nous l’avons vu, état de son emploi de la technique de la percussion thoracique. Duncan était étudiant en médecine à Édimbourg autour des années 1795. Monro secundus, aidé de son fils tertius, a continué à donner lui-même la plus grande partie de ses cours jusqu’en 180043. C’est donc bien avant la parution des ouvrages de Corvisart ou des comptes rendus qui en ont été faits dans les revues britanniques de médecine que Duncan avait acquis une connaissance au moins théorique des usages de la percussion thoracique — et de la percussion abdominale. Étant donné, par ailleurs, son engagement dans les recherches anatomocliniques — que Nicolson souligne lui-même —, il serait tout à fait compréhensible qu’il se soit servi de la percussion thoracique dès la fin des années 1790 ou au début des années 1800.
313. Enfin, que Duncan n’ait pas mentionné souvent cette méthode dans certains écrits ou dans certains cas cliniques publiés, lesquels ne correspondent qu’à une infime partie de sa pratique, n’infirme pas cette thèse pour autant. En effet, Duncan ne mentionne pas non plus, dans ses écrits publiés, l’usage du stéthoscope. Or, comme nous venons de le voir, il est certain qu’il en a fait un usage fréquent et qu’il a aussi enseigné l’auscultation médiate à ses étudiants. Il faudrait pouvoir, comme dans le cas de Monro secundus, examiner des manuscrits non publiés de Duncan afin de vérifier s’il a ou non fait un usage fréquent ou régulier de la percussion.
32À noter que Corvisart lui-même ne fait pas à chaque fois et dans chaque cas clinique usage de la percussion. C’est ainsi que, dans les cas de cardite (ou carditis), pour la variété qu’il qualifie de cardite occulte, Corvisart mentionne trois observations (obs. 37, 38 et 39) où il a lui-même fait le diagnostic, et comme Duncan, ce n’est que dans l’un de ces trois cas qu’il a eu recours à la percussion44. Dans ce cas, comme d’ailleurs dans pratiquement tous ceux où il se sert de la percussion, le signe ainsi obtenu n’est qu’un des éléments parmi d’autres du diagnostic. Tout autant que Duncan jr., Corvisart accorde la plus grande importance à toute une série de symptômes comme le faciès, le caractère de l’œil, la couleur de la langue, le caractère de la respiration, la présence ou non de douleurs thoraciques ou de palpitations. La qualité du pouls est scrupuleusement notée à chaque observation. Voici un exemple où le diagnostic est établi sans l’aide de la percussion :
La douleur de la poitrine, la gêne de la respiration, l’examen extérieur du malade m’avaient dès le second jour, donné la certitude de l’existence d’une péripneumonie ; l’œil brillant, la loquacité, le délire, le siège de la douleur, les caractères du pouls m’indiquaient que l’inflammation s’était étendue sur le cœur, sans que je puisse soupçonner la dégénérescence particulière du tissu de cet organe45.
33La pratique du diagnostic de Corvisart ne diffère pas de celle de Duncan ; on y retrouve la même structure de la perception clinique. À noter d’ailleurs que si, dans les cas de péricardite, Corvisart fait plus souvent usage de la percussion, il ne s’en sert pas dans tous les cas, et que là encore la percussion n’est qu’un élément du diagnostic qui ne déclasse pas du tout les autres signes.
34Il est contradictoire d’affirmer, comme le fait Nicolson, que Duncan aurait pu avoir une bonne connaissance académique de la percussion et qu’il aurait été capable de montrer à des collègues ou à des élèves comment l’on percute sans en avoir lui-même acquis la pratique. Comme on le sait, la complexité de cette technique suppose qu’on en ait déjà une bonne expérience pour l’utiliser et, plus encore, pour l’enseigner46.
35Nicolson n’ignore pas tout à fait que la percussion thoracique se pratiquait au XVIIIe siècle à Édimbourg. Il mentionne, à la suite de C. Lawrence, « une tentative réussie d’appliquer la percussion dans les leçons d’Alexander Monro secundus remontant aux alentours de 177247 ». D’autres recherches, récentes, ont mis à jour que, au XVIIIe siècle, « la nouvelle invention du médecin autrichien Leopold Auenbrugger — la percussion directe de la poitrine — fut vraiment employée à Édimbourg, du moins à l’occasion48 ». Risse fait état d’un cas clinique où le praticien Thomas C. Hope utilise la percussion thoracique sur un patient de la Royal Infirmary49. Ceci montre que Monro secundus n’est pas le seul à pratiquer la percussion thoracique à la Royal Infirmary au XVIIIe siècle. On voit d’ailleurs aussi qu’il y a un intérêt évident pour le diagnostic physique par le fait qu’il y a une pratique fréquente de la percussion abdominale à la Royal Infirmary, comme on le voit dans les observations cliniques des patients qui ont été conservées50.
36Nicolson lui-même note que William Cullen aussi pratiquait la percussion abdominale. De fait, Cullen s’en sert, comme les médecins de l’École de Vienne, pour distinguer la tympanite de l’anasarque, en montrant que dans le premier cas, « le gonflement ne cède pas volontiers à la pression » et que « percuté, il résonne comme un tambour51 », tandis que dans le second cas, la pression du doigt « forme une dépression qui subsiste un peu de temps après que la pression a cessé52 ». Mais, comme on l’a vu, Cullen est loin d’être le seul à Édimbourg à avoir fait usage de la percussion abdominale. Il existe dans cette école toute une tradition de l’usage d’une telle technique de diagnostic physique, tout comme d’ailleurs de celui de la palpation. Il n’est donc pas surprenant que l’on retrouve cela chez Duncan jr. En effet, dans les Reports of the Practice in the Clinical Wards, le recours à cette technique va de soi pour le praticien, comme lorsque, par exemple, une patiente souffre de tympanite : « Elle souffrait grandement d’une rétention d’urine [...] ; et le 31 décembre, on rapporta que l’abdomen était très gros, uniforme et élastique, et qu’à la percussion il donnait un son creux assez facilement audible53 ». Or il est certain qu’une telle tradition de l’emploi de la percussion abdominale à Edimbourg ne pouvait que favoriser un intérêt pour la pratique de la percussion thoracique chez certains des praticiens de cette école. Comme nous l’avons vu, la découverte de cette technique par Auenbrugger a été largement stimulée par la pratique courante de la percussion abdominale chez les cliniciens de Vienne à l’époque54. De même, l’expérience que Monro secundus avait de la percussion abdominale a sans doute contribué à l’amener à adopter dans sa pratique la méthode d’Auenbrugger. Tout cela ne pouvait qu’inciter des élèves de Monro comme Duncan jr. à se servir de ces techniques de diagnostic physique dans leur pratique.
37L’École d’Édimbourg n’excluait donc pas au départ les pratiques du diagnostic physique, elle n’en freinait pas l’utilisation. C’est bien ce que semble reconnaître Nicolson :
L’emploi par Duncan jr. du travail de Corvisart en particulier, et du modèle anatomoclinique français en général, est un exemple frappant pour saisir à quel point le processus de transfert culturel et d’adoption de l’innovation peut être sélectif. Comme nous l’avons vu, Duncan connaissait bien le travail des Français, il l’admirait et l’utilisait largement dans ses propres recherches cliniques. Mais son usage était fonction de ses propres préoccupations et intérêts, et des routines et priorités de ses propres formes spécifiques de pratique et de recherche, qui étaient dus, bien sûr, au fait qu’il vivait à Édimbourg et non à Paris55.
38Mais s’il est vrai que le processus de transfert culturel des connaissances médicales est sélectif, la vraie question est de savoir qui a importé quoi et comment. Duncan jr. et autres n’ont pas importé « l’exemple anatomoclinique français »56. Comme Maulitz l’a reconnu57, les Britanniques, et les Écossais en particulier, avaient leur propre tradition anatomoclinique depuis les Monro, les Hunter, Baillie etc. Ce sont au contraire les Français58 qui, de Grande-Bretagne, ont dans un premier temps importé la pathologie anatomique/tissulaire. Des auteurs comme Duncan jr. ont développé cette approche anatomoclinique et cette pathologie tissulaire dans le cadre d’une tradition de recherche indépendante de celle de l’École de Paris59. De même, ce n’est pas chez Corvisart que Duncan jr., Baillie et d’autres ont découvert la percussion thoracique et abdominale. Monro secundus avait largement diffusé dans son enseignement la connaissance — théorique au moins — de la méthode de la percussion thoracique ; il la pratiquait, et d’autres praticiens également, comme nous l’avons vu, à la Royal Infirmary.
39Autrement dit, ceux des praticiens d’Édimbourg qui utilisaient la percussion thoracique et/ou abdominale ainsi que la palpation, constituaient un milieu favorable à la réception des travaux de Corvisart sur les maladies du cœur comme à sa traduction de l’ouvrage d’Auenbrugger.
40On remarquera, d’une manière plus générale, que la tradition de recherche anatomoclinique en Grande-Bretagne a, d’une part, rendu aisée la réception des innovations des cliniciens français, mais que d’autre part elle a fait de cette réception tout autre chose qu’une réception passive. C’est ainsi que Forbes, dans la préface à sa traduction du traité De l’auscultation médiate de Laennec, reconnaissait clairement que l’invention de l’auscultation médiate appartenait bien à ce dernier, mais il soulignait vigoureusement par contre que l’auteur avait présenté comme étant sienne la découverte d’un grand nombre d’entités anatomocliniques pourtant déjà faite avant lui par les praticiens britanniques. Forbes notait aussi ironiquement que Laennec souffrait du travers bien connu de ses compatriotes, qui ne sont que trop disposés à oublier les innovations faites dans le domaine des sciences par d’autres nations et à réclamer pour leur pays de « faux et subreptices honneurs60 ».
41Pour savoir jusqu’à quel point les techniques de diagnostic physique ont été mises en pratique à Edimbourg, on ne peut se baser uniquement sur les Reports de Duncan jr. : ils ne couvrent qu’une période de six mois61, alors que la pratique de Duncan a été beaucoup plus longue. De plus, au cours de ces mois, Edimbourg et la Grande-Bretagne ont été confrontées à une épidémie de fièvre contagieuse, et c’est avant tout pour essayer de cerner la nature de cette maladie que Duncan a publié ces rapports62. Il s’est également proposé de déterminer si cette fièvre a pu avoir des effets sur les autres maladies affectant ces mêmes patients. On trouve donc forcément, sur les 31 cas rapportés, des maladies ou des fièvres très diverses ; pour certaines, il n’est par définition pas possible d’employer la percussion thoracique pour le diagnostic, ainsi dans le cas n° 15, qui rapporte une fièvre mortelle causée par l’inflammation de la membrane muqueuse de l’intestin63, ou dans des cas de fièvre se terminant par une hydrocéphalie, une hépatite, une péritonite, une ophtalmie, une apoplexie64, etc. Sur les 31 cas, seuls une demi-douzaine peuvent être considérés comme des maladies thoraciques (des poumons ou du cœur). Il en va tout autrement, bien sûr, dans le traité de Corvisart sur les maladies du cœur, où il n’est question que de maladies thoraciques dans lesquelles le recours à la percussion est fondé. Mais comme on l’a vu, ce n’est pas dans tous les cas de maladie thoracique que Corvisart lui-même a recours à cette méthode.
42En tout état de cause, il nous apparaît qu’avant de tirer des conclusions hâtives sur les limites du recours aux techniques de diagnostic physique à Edimbourg par rapport à Paris, s’imposerait un examen plus systématique des écrits, publiés ou inédits, des cliniciens écossais. Il ne faudrait pas oublier non plus que chez des praticiens comme Duncan jr. existent d’autres composantes très « modernes » du diagnostic, comme la mesure quantitative et chiffrée systématique du pouls, de la température à l’aide du thermomètre et de la chaleur de la peau.
43D’ailleurs, pour avoir une vision globale de la pratique clinique en Grande-Bretagne à l’époque, il ne faut pas oublier que la percussion thoracique en combinaison avec une pratique régulière de la dissection était aussi utilisée dans les années 1810 ailleurs qu’en Écosse. Comme nous l’avons vu, elle était utilisée par Baillie, et sans doute par ses élèves à Londres, mais aussi dans certains hôpitaux provinciaux comme à Bristol. Mary Fissel a pu montrer que l’on pratiquait la percussion thoracique dans cette institution dans les années 181065 et que, dès les années 1780, l’examen physique du malade, complété éventuellement par la dissection anatomique, y avait remplacé pour l’essentiel, l’ancien diagnostic basé surtout sur la narration de sa maladie par le patient66. Il est certain qu’un examen attentif d’autres registres cliniques ou compendiums de cas provenant d’hôpitaux ou d’infirmeries d’autres localités en Grande-Bretagne permettra de découvrir un nombre significatifs de cas semblables.
44Il reste, enfin, deux points à souligner. Premièrement, au début du XIXe siècle, le fait pour un praticien de vivre à Edimbourg ou même à Glasgow ne l’empêchait pas de poursuivre intensément des recherches anatomocliniques et de produire dans ce champ de nouvelles et importantes connaissances. Ainsi Allan Burns (1781-1812), praticien et « lecturer » (professeur d’anatomie et de chirurgie) à Edimbourg et à Glasgow, a produit, dans sa brève existence, un traité majeur sur les maladies du cœur et des gros vaisseaux (Observations on Some of the Most Frequent and Important Diseases of the Heart ; On Aneurism of the Thoracic Aorta, etc., Edimbourg, 1809), fruit de nombreuses dissections et observations anatomocliniques faites par lui et par ses collègues britanniques. Burns s’appuie fréquemment sur Valsalva, Albertini, Morgagni, Sandifort, John Hunter (ce « grand pathologiste », écrit-il), Monro secundus et sur les publications de ses collègues praticiens à Glasgow et Edimbourg (Parry, John Bell, Wilson, Balmanno, William Brown (« house-surgeon » à l’Hôpital d’Edimbourg), Jamieson, Monro tertius, Baird, Pollock, etc.67 Il ignore l’existence de l’Essai sur les maladies du cœur et des gros vaisseaux (1806) de Corvisart, paru trois ans plus tôt, alors que la communication scientifique entre la Grande-Bretagne et la France était interrompue du fait de la guerre entre les deux pays. Il cite parfois les travaux plus anciens de Lieutaud et de Portai, mais il n’a pas connaissance des travaux des cliniciens de l’École de Paris et d’ailleurs, il n’en cite aucun. Ceci montre une fois de plus qu’il y a en Écosse et en Grande-Bretagne une tradition anatomoclinique tout à fait indépendante de celle de l’École clinique de Paris.
45Deuxièmement, le fait de ne pas employer, dans l’examen du malade, la percussion thoracique ou l’auscultation médiate (qui n’existe pas encore en 1809) ne signifie pas que l’on n’emploie pas d’autres moyens physiques de diagnostic et que l’on n’aurait pas une approche anatomoclinique localiste basée sur l’examen actif de l’état des organes pour en reconnaître les dysfonctionnements et/ou les lésions. Ainsi, Burns utilise systématiquement la palpation précordiale dans l’examen de ses patients, auxquels il fait prendre différentes positions pour mieux les « ausculter »68.
46Burns a donc indéniablement une approche anatomoclinique. D’ailleurs, dira-t-on, par exemple, qu’un des fondateurs de l’École Clinique de Paris comme Bichat n’avait pas une approche anatomoclinique de la maladie ou qu’il n’utilisait pas la méthode anatomoclinique parce qu’on ne trouve pas de référence à la percussion thoracique (ni, évidemment, à l’auscultation médiate) dans ses ouvrages ? Qui dira que les productions de Bichat, n’appartiennent pas, pour ce qui est de la pathologie, à la médecine anatomoclinique ? Alors, pourquoi ne serait-ce pas le cas des productions de Burns et des autres praticiens britanniques qui, sans pratiquer pour autant qu’on le sache, la percussion thoracique et/ou l’auscultation médiate, ont produit néanmoins des études classiques sur les maladies des organes et des tissus, par exemple, dans le cas de Burns, sur les maladies du cœur et des gros vaisseaux ?
47Enfin, il faut souligner qu’un auteur comme Nicolson idéalise beaucoup le contexte scientifique de la médecine parisienne en semblant croire que dans les deux premières décennies du XIXe siècle, la pratique de la percussion thoracique y allait de soi, du fait que le paradigme anatomoclinique y était bien implanté, alors qu’il ne l’aurait pas été en Écosse ou en Angleterre. Or, si un tel paradigme est déjà, en partie et à certains niveaux, opératoire à Paris, comme il l’est d’ailleurs aussi en Grande-Bretagne, la pratique de la percussion thoracique est loin d’y être généralement adoptée. Il suffit de rappeler qu’en 1819 encore Laennec, dans la préface à la première édition de son traité sur l’auscultation médiate, déplorait le fait que cette pratique était très négligée par le milieu médical à Paris (et en France). Et pour cette raison, il ne pensait pas que l’auscultation médiate y serait promptement adoptée :
Certes, je ne suis pas à penser que ces signes — bien que non imaginés mais découverts « moyennant beaucoup de travail et de peine69 », fixés par de nombreuses observations, et mis, plus que souvent par moi, sous les yeux de docteurs témoins qui les ont appuyés de leurs approbations — puissent passer instantanément et facilement dans la pratique courante. L’incurie est en effet le mal commun de tous les hommes, et ce qui ne peut s’acquérir que par le travail est d’autant plus négligé. La méthode d’Auenbrugger — révélée il y a déjà presque quatre-vingts-ans, pouvant être enseignée en peu de jours et appliquée sans nécessité d’instrumentation, tirée enfin de l’oubli et rendue plus éclatante que ne l’avait fait l’auteur lui-même par mon éminent Maître J.N. Corvisart — n’est pas encore répandue parmi les médecins. Que dis-je : de tant de milliers d’élèves auxquels il l’a enseignée, bien peu se l’ont assimilée d’expérience personnelle au point d’en vouloir tirer des résultats utiles. D’autres ayant affaire, au cours d’une année, avec telle ou telle poitrine affectée d’une complication particulièrement sérieuse, se mettent à percuter au petit bonheur et utilisent la méthode d’ignorante façon70.
48Cette préface de Laennec était adressée aux professeurs de la faculté de Médecine de Paris. Laennec ne craignait donc pas d’être démenti par eux, ce qui accrédite d’autant son témoignage. Il insiste sur le fait que la percussion thoracique, tout comme l’auscultation médiate, sont des méthodes de diagnostic qui doivent être assimilées par l’expérience personnelle, donc par le travail, l’exercice et l’effort. C’est sans doute une des raisons principales qui expliquent pourquoi, dans tous les pays, la diffusion de la percussion thoracique s’est effectuée de façon lente et irrégulière, en particulier en Grande-Bretagne, même si dès les années 1770 Monro secundus enseignait cette méthode dans ses cours à la faculté de Médecine d’Edimbourg, et peut-être même à la Royal Infirmary. C’est pourquoi aussi, même si cette méthode était utilisée et enseignée pratiquement par certains praticiens de l’élite médicale tels Baillie et Duncan jr., elle n’était pas encore pratique courante dans l’ensemble du corps médical. De même, que des praticiens comme Duncan et John Thomson aient très rapidement adopté la pratique de l’auscultation médiate et se soient mis aussitôt à l’enseigner n’a pas pour autant conduit à une adoption générale et rapide de ce moyen de diagnostic en GrandeBretagne71. Mais la médecine anatomoclinique a continué néanmoins à s’y développer et à y progresser. Laennec lui-même savait fort bien que, même à Paris et en France, l’adoption de sa méthode de diagnostic ne serait pas facile :
La trouvaille du très illustre Jenner — bénie de tout le genre humain et dont l’efficacité a été démontrée, au long des années, par d’innombrables applications-serait déjà presque oubliée ou du moins à peu près inemployée, si l’entier appui des rois, le zèle des préfets des provinces et des villes, les exhortations des prêtres, des évêques et de tous les hommes de bien, le dévouement des médecins chargés de son application, enfin les deniers publics ne l’avaient sans cesse répandue. Voici donc ce que je pense de la méthode ici en cause : c’est qu’elle n’a pas pour elle la chance de paraître d’utilité évidente au plus rustre, comme celle de Jenner, ni d’avoir le promoteur de celle d’Auenbrugger, et qu’en outre elle exige, comme on le verra, bien plus de soins et un temps plus long d’apprentissage, et que sa connaissance ne peut être portée à perfection sans une grande étude et un grand labeur72.
49Notons en passant que Laennec sous-estime un peu ici les difficultés de la méthode de la percussion thoracique par rapport à celles de l’auscultation. Lui-même, faute d’en saisir toute la complexité, n’a pas su en tirer tout le parti qu’en tirait Auenbrugger, comme on le verra dans le chapitre suivant. Mais ce qui est vrai, c’est que l’auscultation, comme la percussion, demandait un long apprentissage ainsi qu’une « grande étude et un grand labeur ». En tout cas, Laennec avait bien anticipé que sa méthode ne serait pas facilement adoptée73. Ce qui est paradoxal en apparence, et qui renforce notre propos, c’est que l’innovation de l’auscultation médiate a été au début mieux reçue par les étrangers (et, en particulier, par les britanniques) que par les praticiens parisiens ou français, en dehors de certaines exceptions. On a pu souligner ainsi que « par contraste avec l’accueil assez tiède et même hostile par la presse médicale française de l’invention du stéthoscope par Laennec, les premiers commentaires anglais furent enthousiastes74 ». Et, comme on le sait, les visites et les leçons cliniques de Laennec à l’hôpital Necker (1816-1823) et à l’hôpital de la Charité (1824-1826) étaient fréquentées par un grand nombre de praticiens étrangers — près de la moitié de l’assistance —, britanniques en majorité et dont le noyau principal était formé de jeunes médecins venant de l’école d’Édimbourg75. Le clinicien Charles J.B. Williams, qui a contribué à faire connaître la méthode de Laennec dans le monde anglo-saxon76, note, comme d’autres, dans ses Memoirs of Life and Works (Londres, 1884) que Laennec était très peu valorisé par les étudiants français et que ceux qui suivaient sa clinique étaient surtout des étrangers. Selon lui, les étudiants et praticiens français étaient davantage attirés par les spéculations de Broussais que par l’observation anatomoclinique factuelle et précise de Laennec77. Comment expliquer, si l’on suit Nicolson, que les jeunes praticiens britanniques, et écossais en particulier, aient su discerner aussi sélectivement le lieu où ils pouvaient apprendre le plus et qu’ils aient cherché à ce point — plus, dirait-on, que les Français — à s’approprier les innovations de Laennec, s’ils n’avaient pas été imbus par l’esprit de la médecine anatomoclinique dans leur formation en Grande-Bretagne, auprès de Baillie et des huntériens à Londres et auprès de professeurs comme Thomson et Duncan (junior) à Edimbourg. Ici aussi il faut se pencher sur l’aspect sélectif du transfert de connaissances et essayer de comprendre pourquoi les jeunes praticiens britanniques choisissaient massivement la clinique de Laennec plutôt que celle de Broussais ou encore d’autres cliniciens parisiens beaucoup plus en vue que Laennec. Comment expliquer, si ce n’est par le fait qu’ils étaient déjà imprégnés d’un tel paradigme scientifique, la soif de nouvelles connaissances anatomocliniques que l’on trouve chez les jeunes praticiens britanniques et qui ressort avec force du témoignage de Victor Stoeber (1803-1871), médecin strasbourgeois, sur la clinique de Laennec dans son service de l’hôpital Necker :
Laennec était un petit homme grêle qui avait l’air aussi malade que les individus couchés dans son service et qui étaient tous affectés de maladies des poumons et du cœur. Sa clinique n’était fréquentée que par de jeunes docteurs, la plupart anglais. On n’y allait que pour se familiariser avec l’auscultation et la percussion. Je ne m’exerçais cependant pas beaucoup dans ce service. Les malades me faisaient pitié. Les Anglais se jetaient sur eux comme sur une proie, les percutaient, les retournaient, les secouaient avec une inhumanité qui me révoltait. Je ne voulais pas augmenter les souffrances de ces pauvres victimes. Je préférais me borner au rôle d’auditeur et m’exercer au moyen d’exploration des services moins encombrés comme, entre autres, à la clinique de Fournier et de Lherminier78.
50Comme on le voit, les jeunes praticiens britanniques n’ont pas été formés dans une tradition de clinique expectante et passive, où le diagnostic ne serait basé que sur les symptômes apparents et dans laquelle ce serait le patient qui dominerait dans la relation médecin-malade. Il apparaît, au contraire, que ces jeunes médecins ont plutôt déjà l’habitude d’un examen physique très actifs, voire brutal, du patient, qui apparaît même choquant à un étudiant avancé comme Stoeber formé lui dans la tradition de la clinique de Strasbourg.
51D’une manière plus générale, on peut affirmer que le milieu médical britannique, en fonction de la tradition du diagnostic anatomoclinique qui y existait déjà, a été en partie réceptif à l’innovation de Laennec. La meilleure preuve en est le fait, mentionné par Laennec lui-même que, en plus de ses nombreux disciples anglais qui ont pratiqué et enseigné dans leurs pays l’auscultation médiate, « l’un des médecins les plus distingués par leur zèle pour l’avancement de la science, dans un pays où il y en a beaucoup de tels, Sir James Mac Gregor, médecin en chef des armées britanniques, a bien voulu me faire savoir dernièrement qu’il a donné l’ordre à tous les médecins et chirurgiens des armées anglaises d’employer le stéthoscope et de lui communiquer le résultat de leurs observations79 ».
52Par ailleurs, il est plutôt paradoxal que des historiens qui se présentent comme anti-positivistes, « anti-whiggish » et ouverts à la compréhension de la diversité et de la complexité sociale des cultures médicales et des savoirs scientifiques, continuent en pratique à traiter et à analyser les milieux et les savoirs médicaux comme si une culture médicale, dans un pays, une école, une tradition, était parfaitement monolithique et homogène. L’École Clinique de Paris, par exemple, présente bien des tensions et des contradictions, et ces clivages ne passent pas seulement, disons, entre les disciples de Laennec et ceux de Broussais, mais également à l’intérieur même de leurs œuvres. Ainsi, le fait que Laennec vivait à Paris et qu’il s’inscrivait dans la tradition anatomoclinique à laquelle il a apporté une contribution décisive, ne l’a pas empêché d’être par ailleurs extrêmement traditionnel en médecine. Ceci a été souligné à maintes reprises, mais semble être oublié par certains historiens. Or, même un Ackerknecht a insisté avec force sur le fait que Laennec demeurait un partisan inflexible des crises, de l’humoralisme, des constitutions épidémiques :
Autre paradoxe : l’homme de l’avenir ici n’est progressiste que dans un secteur limité, autrement il est conservateur, donc novateur en dépit de lui [...]. Nous connaissons déjà son hippocratisme en 1804. Mais 20 ans plus tard il soutient toujours le caractère au fond humoral de la pathologie (la localisation est un « épiphénomène »), il adhère à la théorie des crises et des jours critiques, des constitutions épidémiques [...]. Il ne fait exception de son traitement expectatif — basé sur sa confiance dans la vis medicatrix naturae — qu’en employant le vomitif de Rasori et en s’attirant les reproches justifiés de Broussais80.
53Et Laennec n’est pas une exception. Bayle partage en gros les mêmes idées, et nombre d’autres cliniciens parisiens en vue, tels Augustin-Jacob Landré-Beauvais (1772-1840), restent encore plus traditionnels. Ce dernier a publié un ouvrage intitulé Sémiotique ou traité des signes des maladies (2e éd. Paris, Brosson, 1815) qui comprend 628 pages81. L’auteur n’en consacre que 16 aux « signes tirés de la poitrine et de la percussion » alors que ceux « tirés du pouls » et de la « respiration » occupent respectivement 46 et 26 autres pages. Les autres « signes tirés de la toux, des crachats, des déjections et des urines, de la température, des sueurs et de la transpiration, de l’attitude du corps » sont de même longuement exposés82. Ici, l’on pourrait dire, en renversant la thèse de Nicolson, que le fait pour un praticien comme Landré-Beauvais d’exercer à Paris et non à Edimbourg n’entraîne pas de sa part un meilleur usage, ou plus fréquent, de la percussion — à vrai dire, il semble en faire plutôt un emploi personnel moins fréquent — que celui qu’en fait un praticien comme Duncan junior vivant à Edimbourg. Or, implicitement, ce que certains historiens prétendument « anti-whiggish » nous disent, quand ils analysent comme ils le font la sélectivité du transfert des connaissances, c’est que, lorsqu’il s’agit de l’École Clinique de Paris et de la médecine britannique, la sélection faite par les Anglais va toujours dans le sens d’une moindre rigueur scientifique ou, dans ce cas précis, d’une approche ou d’un paradigme moins anatomoclinique et donc moins complet ou moins avancé. Et ceci parce que le milieu médical à Edimbourg serait au fond scientifiquement plus conservateur ou traditionaliste que le milieu parisien qui serait lui toujours du côté du progrès et de l’innovation scientifique. Il est évident que, ici encore, nous sommes en présence d’un positivisme déguisé et inversé ou d’un « whiggisme » à rebours.
Notes de bas de page
1 Entre autres Foucault (1963.)
2 Voir supra chap. 1, 3 et 5.
3 Noltenius (1908), Keel (1977) et supra chap. 5.
4 Jarcho (1959a).
5 Forbes (1824), p. xvi. La traduction d’Auenbrugger est jointe à cet ouvrage. Forbes écrit : « I think, the probability is, that to the majority of those who may peruse these pages even the name of the discoverer of percussion is unknown ; while still fewer of them have seen practiced the diagnostic measure. » Ibid. Noter que Forbes reconnaît cependant que certains praticiens britanniques connaissent la percussion (voir infra dans ce chapitre).
6 Jarcho (1959).
7 Respectivement, « by feeling the strokes of the heart »; « It is Percussio Thoracis, it does not sound like a drum containing air. » Royal College of Surgeons of England, Ms.42a54, « Lectures of surgery, by Alexander Monro M.D. », probablement 1772, 1, p. 230. Cité par C. Lawrence (1985), p. 166. Voir aussi C. Lawrence (1984).
8 C. Lawrence, « Ornate Physicians and Learned Artisans. Edinburgh Medical Men » in Bynum et Porter (1985), p. 166-167. C’est Christopher Lawrence qui avait attiré autrefois notre attention sur le fait que Monro faisait référence à la percussion thoracique dans le maunscrit cité ici dans la note 7.
9 « Thus supposing that witout any symptom of a previous inflammation a person of a dropsical habit with oedematous legs feels a weight and pressure about the thorax, which increases on his altering his position, that the shape of the thorax is altered becoming larger perhaps on one side; that he lies easiest on that side, on which he feels the weight and that he dares not venture lie on the other – that on striking one side of the thorax a sound is conveyed to the other not like the sound of a drum as in a healthy person, but of a different nature, and more easily conceived than expressed. In such a case there is the greatest probability of water being lodged within the thorax. » Bibliothèque Publique et Universitaire de Genève, Département des Manuscrits, Mle 219, « Dr. Monro’s physiological and anatomical lectures », n.d., vol. 2, fol. 128.
10 Countway Medical Library, Boston, Mass., (BMSb35.8), A. Monro, « Lectures on anatomy and physiology », (177?) [sic], fol.102. On trouve encore ce même passage, mot pour mot, dans deux autres manuscrits de Monro qui sont entreposés au Royal College of Surgeons of England, MS 42 c 30, « Operations of surgery », n.d., fol. 108-109, et MS 276g.66-72, « Lectures on anatomy. Notes taken down by student », vol. 6, fol. 43.
11 « The greatest difficulty is to determine when the matter is on the outer side of the lungs, or within their substance, [...] we should first examine the look of the thorax comparing the sides with each other [...]. Next the stroke of the thorax is to be attended to see whether the sound it gives is different on opposite sides. » Bibliothèque publique et Universitaire de Genève, Mle 219, vol. 2, p. 129.
12 « Suppuration in the thorax. How are we to distinguish it? [...] We observe the surface of the side, the teguments, for although the disease has not affected them, yet we know that when the matter is near to the surface, the teguments are often thickened. We next have recourse to the stroke on the side, and last of ail to the fluctuation by feeling the undulation of the matter and hearing the noise it lmakes. » Royal College of Surgeons of England, MS.42a 54, « Lectures on surgery », n.d., vol. 1, fol. 243.
13 Countway Medical Library, BMS/b35.2, « Lectures on surgery », 177? [sic], fol. 285.
14 « For in some cases, the lungs are without adhesions, the water changes its place [...]. One other symptom may be added, the percussio thoracis, that on striking the thorax it gives natural hollow sounds from containing air, which on this makes a real distinction. » Monro, ibid. p. 282.
15 « Suppose pus be formed in the cavity of the thorax. The greatest difficulty is to know whether it is situated in the lungs or between the lungs and the pleura [...] the percussio thoracis may be of very great use and the fluctuation of the matter may be known by the sound. » Countway Medical Library, HMS/b.38.1, « Chirurgical Lectures of Dr. Monro », 1779, fol. 87.
16 Ces premières applications de la percussion thoracique en Grande-Bretagne semblent, malgré que nous en ayions fait état dans une publication dès 1988 (voir Keel, 1988b), avoir échappé à un auteur comme Malcolm Nicolson (in Bynum et Porter, 1993 a), qui affirme que cette pratique n’a été introduite en médecine à Edimbourg que vers la fin des années 1810, par Andrew Duncan jr.. Nicolson affirme, en outre, que Duncan n’avait qu’une connaissance théorique de la percussion, et non pratique (p. 134-139). Voir infra dans ce chapitre.
17 « So take the water in the peritonaeum or ascites, where the belly swells like a bladder filled with water. Now, first it is very material that you determine not only the presence of the water, but the exact place of it. We know water by the feeling and fluctuation [...]. And the manner of feeling is this, you lay your hand on one side and strike with the other, either with a single finger or with two together and you can make the water undulate, so that if you are used to the feel, you know it with certainty. » Royal College of Surgeons of England, MS42a.54, « Lectures on Surgery », 1776, vol. 1, fol. 213. On trouve dans un autre manuscrit de ces notes prises au cours de Monro un passage quasiment identique à celui-ci ; voir Wellcome Institute for the History of Medicine, MS 3619, « Lectures on surgery », Edimbourg, 1790, vol. 1, fol. 387.
18 « Again, if one hand is applied to one side of the belly, whilst the other is struck, the ondulation of the water may be very distinctly felt, and easily distinguished from the motion of the several bowels. » Bibliothèque Publique et universitaire de Genève, Mle 219, « Dr Monro’s physiological... », vol. 2, fol.122.
19 « The consequent symptoms of having no passage. The belly began to swell, but it was at first only partially, i. e. in the tract of the colon, which was felt externally, and which became so much swollen as to sound hollow when struck. » Manuscrits de John Hunter, Royal College of Surgeons of England, « Cases and Dissections », vol. V, cas no 54, fol.125.
20 « The belly became fuller and fuller, which was principally air, as he towards the last took little food, and which was easily known by the sound in tapping on the belly with the finger. » Ibid., cas no59, fol.133.
21 « [...] the inner surface of the intestine had lost entirely its natural appearance. » Ibid.
22 At last, a swelling in the region of the liver took place, which from its situation was supposed to be the liver [...] The projection increased and on examining it again, it was become extremely soft, but I could not feel a fair fluctuation of matter, which, I conceived, should have done if it had been a fluid. I began to suspect air and, on tapping the part with the end of the finger, it was plained it contained air. » Ibid., « Dissections of Morbid Bodies », vol. IV, cas no 20, p. 39.
23 Hunter (1843) vol. 3, p. 619. Les termes de Hunter sont: « [...] but on patting the belly, especially along the transverse arch of the colon, it plainly gave the sound and vibration of air; therefore we wished to procure a motion to see if we could not by that means have some of the air expelled. » Hunter (1841) vol 3, 528.
24 Ibid.
25 Ibid., p. 620-622.
26 Voir par exemple les Manuscrits de John Hunter, Royal College of Surgeons of England, « Cases and Dissections », vol. V, cas no 58, fol. 128.
27 Ibid., vol. V, cas no 63, fol.145.
28 Monro, Bibliothèque Publique et Universitaire de Genève, Mle 219, fol.118.
29 Voir la note 9. Baillie (1808, édition de Rodin), p. 135, écrit en effet : « The symptoms which belong to ascites are almost too well known to require being mentionned. There is commonly a distinct feeling of fluctuation upon applying one hand to the belly and striking it with the other ».
30 Ibid.
31 « I am informed by Dr. Baillie and Dr. Duncan Jun. that they have both used this method in many cases and with considerable advantage. The latter States it to be of easy application and of great use. » Treatise of the Diseuses of the Chest Translated from the French of R.T.H. Laennec [...], by John Forbes, Londres, 1821. Édition en fac-similé, avec une introduction de Paul Klemperer, New York, 1962, p. xxiv.
32 Nicolson (1993) et (1993b) in Bynum et Porter, « The Art of Diagnosis : Medicine and the Five Senses ».
33 Duncan (1816).
34 Nicolson (1993) » p. 137 et p. 138.
35 Duncan jr. (1819).
36 Nicolson (1993), p. 138.
37 1811, parce que Nicolson fait la supposition que le compte rendu de l’ouvrage de Corvisart paru en 1811 dans le Edinburgh Medical and Surgical Journal a été écrit par Duncan jr.
38 Forbes écrit: « In a letter which I have just received from Dr. Duncan, he informs me that he has made great use of the stethoscope and is satisfied that it greatly facilitates the diagnosis of diseases of the chest. » Forbes (1821) voir Laennec (1962) p. xx.
39 Forbes cite le passage suivant de la lettre de Duncan jr. : « Its [le stéthoscope] use indeed requires tact, or rather experience, to enable one to understand the signs it furnishes. » Forbes (1821) voir Laennec (1962), ibid. Le mot « tact » est souligné sans doute par Duncan lui-même dans sa lettre.
40 Forbes écrit à propos de la lettre envoyée par Duncan: « I understand that Dr. Duncan has gained many proselytes to the practice [de l’auscultation médiate] among the students; and I need scarcely observe that the adoption of it by a practitioner of such experience and deserved celebrity is a convincing proof of its value and importance. » Ibid., p. xxi.
41 Voir Thomson et Craigie (1847) p. 182.
42 D’ailleurs, dès leur retour en Grande-Bretagne, les praticiens britanniques qui avaient suivi l’enseignement de Laennec, ont pu également enseigner l’auscultation médiate. Ainsi William Cullen (junior). Dans la liste de ses élèves de 1823-1824, Laennec lui-même note : « [...] enseigne aujourd’hui le stéthoscope à Edimbourg ». Cité par Huard et Grmek (1973) p. 324.
43 Voir article sur Alexander Monro secundus dans Gillispie (DSB).
44 Corvisart (1855), p. 96-98.
45 Ibid., p. 97.
46 Voir infra chap. 7.
47 « [...] a successful attempt to apply percussion in the lectures of Alexander Monro secundus dating from circa 1772. » Nicolson in Bynum et Porter (1993a), p. 299, note 10. En fait, Lawrence (1985), p. 166-167, dit : « Monro had seemingly been percussing, though apparently with relatively little success. »
48 « [...] the « novum inventum » of the Austrian physician Leopold Auenbrugger – direct percussion of the chest - was indeed employed in Edinburgh, at least on occasion. » Risse (1987), p. 122.
49 « Case of James Hay », in Thomas C. Hope, Clinical casebook, Edinburgh, 1796-97. Collection des manuscrits, Royal College of Physicians, Édimbourg, cité par Risse (1987), p. 141.
50 Risse, ibid., p. 119.
51 Respectivement, « the swelling does not readily yield to any pressure »; « being struck, it gives a Sound like a drum »; « forms a hollow that remains for some little time after the pressure is removed » Cullen (1776-1784), vol. 4, p. 228, cité par Nicolson in Bynum et Porter (1993b), vol. 2, p. 808.
52 Cullen, ibid., p. 277.
53 « She suffered greatly from retention of urine [...]; and the State of the abdomen was reported on the 31th December, as being very large, uniform and elastic and on percussion emitting a pretty distinct hollow sound. » Duncan jr. (1818), p. 58.
54 Voir supra chap. 5.
55 « The employment, by Duncan junior, of Corvisart’s work in particular, and the French anatomico-clinical exemplar in general, is a striking example of how selective the process of cultural transfer and adoption of innovation can be. As we have seen, Duncan knew the French work well, admired it, and utilized it extensively in his own clinical research. But his use of it was conditioned by his own concerns and interests, the routines and priorities of his own characteristic forms of practice and inquiry, which were, of course, the product of his being based in Edinburgh and not in Paris ». Nicolson in Bynum et Porter (1993b), p. 139.
56 Par exemple, Huard et Grmek (1973) soulignent à juste titre que Robert Carswell (1793-1857), avant de venir à Paris et de suivre l’enseignement de Laennec, « avait déjà acquis de solides connaissances anatomopathologiques, grâce en particulier à son maître Thomson à Édimbourg », p. 323. Ce n’est donc pas à Paris, mais d’abord à Édimbourg, que Carswell a assimilé le modèle anatomoclinique.
57 Maulitz (1987). Voir aussi infra chap. 12.
58 Voir infra chap. 12.
59 Duncan jr. (1818), (1824).
60 Forbes (1821), dans Laennec (1962), p. xvii-xviii. « As to the individual description of disease contained in the present work-l doubt that the leamed English reader will find in them any things that are new to him. At the same time he will find several announced as such, and their discovery claimed for France, which have been long familiar to the British pathologist. Indeed, I am sorry to be obliged to remark, that, like most of his countrymen, the present author is too much disposed to overlook the advances made in science by other nations, and to claim for French litterature false and subreptitious honours, which that country’s undoubted titles to desert ought to teach her to despise.
61 En effet, le titre complet est Reports of the Practice in the Clinical Wards of the Royal Infirmary of Edinburgh during the months of November and December 1817 and January 1818, and May, June and July, 1818, Édimbourg, 1819.
62 Ainsi qu’il le dit dans l’Introduction. Duncan (1818), p. VII.
63 Duncan jr (1818), p. 95-98.
64 Ibid., respectivement, p. 99, p. 100-110, p. 110-112, p. 113-114, p. 128-130.
65 Voir Fissel (1991b).
66 Ibid., p. 97 sq.
67 Burns (1964 ; réédition de 1809), p 16 sq.
68 Voici un exemple parmi d’autres de diagnostic d’une hydropisie du péricarde : « Where chronic inflammation does nor supervene, dropsy of the pericardium often cornes on [...] Frequently, where the pulsation is felt even so low as the eleventh rib, the heart in reality is little affected. We may judge of the existence of serious effusion into the pericardium by the sensation, as if a bag of water were felt interposed between the heart and the hand, and also by feeling, when the patient is leaning forward, and inclining rather to the left side, an obscure pulsation low in the chest, and a more forcible beat in the position of the heart ». Burns (1962-1809) p. 43. Également, dans les cas de dilatation partielle, compliqués éventuellement de lésions des valvules: « [...] on laying the hand over the chest, a sluggish stroke was felt in the region of the heart, and diffused over almost the whole extent of the thorax ». Ibid., p. 46-47.
69 Laennec reprend ici les termes qui avaient été employés par Auenbrugger, dans la préface à son propre ouvrage, pour décrire les conditions difficiles dans lesquelles il avait fait la découverte de la percussion thoracique.
70 Laennec (1819), Introduction, vol. 1. Nous citons d’après la traduction du latin en français par Chauvois. Voir Chauvois (1968) p. 9.
71 Noter que Laennec lui-même, dans l’introduction à la deuxième édition de son traité, mentionne « un grand nombre d’autres médecins de professeurs de Facultés de Médecine nationales et étrangères, que je sais être parvenus seuls à vérifier la plupart des signes contenus dans mon ouvrage ». Voir Laennec (1826), vol. 1, p. xxviii-xxix. Et, à ce titre, il nomme au premier rang « M. Duncan à Edimbourg », ibid. Alors, dira-t-on, si le fait d’être à Edimbourg n’a pas empêché Duncan jr. de vérifier rapidement par lui-même les signes de l’auscultation médiate, le fait de faire partie de ce milieu médical ne l’avait sûrement pas empêché, dans les années 1810, et peut-être même avant, d’utiliser la percussion thoracique de la même façon que les cliniciens parisiens.
72 Laennec (1819), Introduction, vol 1, p. 9-10.
73 En 1855 encore, on lit à l’article « Laennec » de la Biographie Médicale de Bayle et Thillaye (1855) vol. 2, p. 460 : « Le temps décidera du mérite respectif de ces deux méthodes (la percussion et l’auscultation), dont la nouvelle aura pendant longtemps contre elle les difficultés qu’elle présente, les précautions minutieuses qu’elle exige et l’air de charlatan qu’on peut craindre qu’elle donne à celui qui la met en usage ».
74 Voir Alex Sakula, « Accueil du livre » De l’auscultation médiate » et du stéthoscope par les médecins de Grande-Bretagne » dans Rose, (éd.) (1981), p. 283. Sur l’attitude mitigée ou les appréciations partagées de la presse médicale française à l’endroit du stéthoscope, même encore au moment du décès de Laennec, voir aussi, entre autres, Théodore Vetter, « Jean-Frédéric Lobstein le jeune et l’introduction de la stéthoscopie à la faculté de Strasbourg » dans Rose, (éd.) (1981) p. 146.
75 Huard et Grmek (1973), p. 319.
76 Williams (1828).
77 « It was surprising how little he was valued by French students. Those who attended his clinique were chiefly foreigners, and at his lectures on Medicine at the College de France, there was only a sprinkling of his own countrymen. They were attracted more by the impetuous Broussais, who captivated them by a grand idea – a sweeping hypothesis, without troubling them with the details of objective facts, or careful observation ». Cité par Huard et Grmek(1973), p. 336-337. Sakula, dans Rose (éd.) (1981), p. 286, souligne aussi ce point en s’appuyant sur le témoignage de Williams.
78 Cité par Huard et Grmek (1973) p. 317.
79 Laennec (1826), vol 1, p. xx. Ce point a été souvent souligné. Voir, par exemple, Sakula (1981), p. 281 et Th. Vetter (1981).
80 Ackerknecht, « Laennec et Broussais » dans Rose (éd.) (1981), p. 211. Le premier souligné est de l’auteur de l’article. C’est dans le cours au Collège de France, 1ère année 1822-23, leçon 34, que Laennec affirme que la lésion est un « épiphénomène ». Référence donnée par Ackerknecht, ibid. Sur le « conservatisme » scientifique de Laennec en médecine, voir aussi Ackerknecht (1986).
81 Cet ouvrage de Landré-Beauvais est tiré de ses « cours de séméiotique clinique qui furent suivis avec assiduité par un grand nombre d’élèves à la Salpêtrière dont plusieurs sont aujourd’hui des médecins distingués ». Voir « Landré-Beauvais » dans Bayle et Thillaye (1855). Landré-Beauvais, médecin adjoint de Pinel à l’hospice de la Salpêtrière, « se livra entièrement à l’enseignement de la pathologie interne et de la clinique » à partir de 1801. Ibid. En 1823, lors de la réorganisation de la faculté de Médecine, il fut nommé professeur de clinique et doyen. Ibid.
82 Voir sur ce point l’analyse de Alain Lellouch, « La nouvelle sémiotique pulmonaire », dans Rose (éd.) (1981), p. 94, d’où sont repris les termes cités de Landré-Beauvais.
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