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L’avènement de la médecine clinique moderne en Europe

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Othmar Keel

Deuxième partie. Concepts, techniques et méthodes

Chapitre cinq. L’essor de l’anatomie pathologique et du diagnostic physique

Texte intégral

  • 1 Se reporter à la Première partie de cet ouvrage.

1Nous avons vu que les processus de transformation de la médecine clinique, au plan pratique comme au plan théorique, n’avaient pas attendu le XIXe siècle pour se manifester, qu’ils prenaient place à l’échelle européenne et non dans un seul pays mais que les conditions socio-politiques et institutionnelles aussi bien qu’idéologiques et théoriques qui rendaient possibles ces transformations importantes étaient, elles, spécifiques de chaque pays1.

2Nous nous proposons maintenant de cerner de plus près, dans les premiers chapitres de cette seconde partie, les conditions techniques, scientifiques, conceptuelles (ou cognitives) et institutionnelles qui ont permis l’émergence, dans l’Europe des Lumières, d’une nouvelle médecine clinique axée, au moins en partie, sur un paradigme anatomolocaliste ou de type anatomoclinique. Ce paradigme anatomolocaliste n’a pas été dominant ou exclusif dans toute la médecine des Lumières, mais il s’est de plus en plus imposé dans les secteurs avancés, dans la recherche clinique et dans l’enseignement. Il a pu d’ailleurs coexister, voire se combiner parfois, avec des orientations plus traditionnelles de la pensée médicale, comme le courant du néo-hippocratisme de l’École de Montpellier, ou avec des orientations autres, comme celle qui met de l’avant un solidisme d’une pathologie de l’irritabilité, souvent dérivée de Haller, ou alors d’une pathologie de la sensibilité des nerfs.

  • 2 Emch-Dériaz (1992)
  • 3 Teysseire, « Qu’est-ce qu’un médecin des Lumières ? Portraits et discours croisés de quelques cont (...)
  • 4 Rieder et Barras, « Écrire sa maladie au Siècle des Lumières » in Barras et Courvoisier (2001).

3C’est ce qu’on voit fort bien chez Samuel A. A. Tissot (1728-1797), dans la pensée et la pratique duquel on trouve une nouvelle médecine clinique incluant chacun des cinq sens dans l’examen physique du malade, aussi bien que la pathologie anatomique de Morgagni, comme l’ont montré déjà les travaux d’Antoinette Emch-Dériaz. Mais l’historienne a montré aussi dans son livre sur Tissot que, d’une part, ce dernier restait un adepte du néo-hippocratisme et que, d’autre part, le nouveau système de la physiologie et de la pathologie des nerfs occupait chez lui une grande place2. D’autres études soulignent l’importance du néo-hippocratisme dans la médecine des Lumières3 et chez Tissot, ou même la persistance d’un paradigme humoral résiduel chez le médecin vaudois et chez ses malades qui, dans leurs échanges épistolaires, lui faisaient part de ce qu’ils vivaient4.

  • 5 Auxquelles on peut ajouter celles de la médecine des constitutions et de la nosographie des classe (...)

4Nous nous proposons de faire comprendre que l’importance et la persistance de ces différentes orientations5, dans la médecine des Lumières, n’a pas empêché l’essor parallèle d’une nouvelle médecine clinique basée sur l’examen physique et la pathologie anatomique, et cela, même si l’on pratique encore souvent à l’époque la consultation médicale par correspondance. D’ailleurs, loin de s’exclure, ces différentes cultures médicales bien souvent s’interpénètrent, et ce à plusieurs niveaux.

  • 6 Sur l’enseignement par Tissot de la palpation et de la percussion, notamment à la clinique de Pavi (...)
  • 7 On notera aussi que bien des praticiens de l’époque, s’ils acceptaient de donner des consultations (...)

5C’est ainsi qu’un médecin comme Tissot peut à la fois répondre à des consultations de certains patients par correspondance et procéder à un examen physique, basé sur la palpation et la pathologie anatomique, sur d’autres patients à l’hôpital ou dans la pratique privée. Il utilisera même parfois la percussion thoracique. Et il enseignera aux étudiants cette approche, au lit des malades6. Il y fera entrer aussi la pathologie des nerfs et certaines notions, souvent renouvelées, sur les humeurs ou liquides du corps humain dans l’état de maladie7.

6Cet « éclectisme », très répandu chez les praticiens, ne doit pas masquer la percée d’une problématique et d’une pratique anatomolocaliste, qui deviennent une composante très importante du savoir et de la culture médicale des Lumières. Il faut donc, pour bien comprendre l’ensemble de cette culture médicale scientifique des Lumières, tenir compte de cette composante. C’est en montrant qu’elle occupe une place importante parmi les autres courants de l’époque qu’il sera possible d’analyser les articulations entre ces courants médicaux apparemment hétérogènes ou incompatibles. Nous étudierons donc ici l’essor de la pathologie anatomique et de l’examen physique, en centrant l’analyse sur la pathologie anatomique italienne et sur l’examen physique dans la première École clinique de Vienne.

L’examen physique du malade

  • 8 Par exemple, encore récemment, parmi d’autres, Bynum (1994), p. 30 sq., Magner (1992): « From the (...)
  • 9 L’art de guérir comprend ici, et chez la plupart des auteurs, toute la pratique médicale : celle d (...)
  • 10 Ou de type anatomoclinique.
  • 11 Temkin (1951), Imbault-Huart (1981), ainsi que infra chap. 6, 7 et 12.
  • 12 « Primarily one of symptoms, not lesions, of patients, not their organs », Bynum (1994), p. 30. Re (...)

7Les historiens de la médecine ont presque toujours affirmé8 que l’examen physique des malades — dont l’exercice présuppose que la maladie a une base anatomique — n’était pour ainsi dire pas pratiqué dans l’art de guérir9 avant le XIXe siècle et l’École Clinique de Paris. Plus généralement, on considère même que le jugement diagnostique ne reposait que sur les signes subjectifs ou apparents livrés par le patient et non pas sur les signes objectifs des maladies. Certains auteurs, il est vrai, ont insisté sur le fait que, avant cette époque, certains praticiens, surtout des chirurgiens, avaient déjà une approche anatomolocaliste10 de la maladie, qu’ils avaient recours à certains moyens physiques de diagnostic, comme la palpation ou le toucher, et qu’ils cherchaient à baser leur examen du malade sur des signes physique certains comme la crépitation (osseuse), etc.11 Mais nombreux sont ceux qui affirment toujours que les moyens physiques de diagnostic et la pathologie anatomolocaliste n’étaient pas encore valorisés par les praticiens de l’époque et que la pratique médicale du XVIIIe siècle était d’abord (ou avant tout) une médecine des symptômes — et non des lésions, une médecine des patients — et non de leurs organes12.

  • 13 Foucault (1963) écrit : « Morgagni publie son De sedibus en 1760 [sic], et par l’intermédiaire du (...)
  • 14 Morgagni (1761) relate d’innombrables dissections et observations rapportées ou faites par des méd (...)
  • 15 Auenbrugger (1761).

8On considère même souvent, surtout depuis les thèses de Foucault, que c’est pour des raisons de « structures » (à la fois épistémologiques, institutionnelles et socio-culturelles), que le savoir médical du XVIIIe siècle était « hermétique » ou imperméable à une approche physique du diagnostic ainsi qu’à une pathologie anatomolocaliste, ou, si l’on veut, à toute problématique de type anatomoclinique. Toujours dans cette optique, on invoque une médecine des classes qui aurait été dominante, voire exclusive, au XVIIIe siècle, et qui, avec une grille de lecture de la maladie qui en faisait la manifestation d’une essence morbide ou l’équivalent d’une espèce botanique, ne pouvait que se fonder sur des symptômes extérieurs, visibles et manifestes, et rester sourde et aveugle aux signes produits par des moyens physiques ou tirés d’un espace invisible mis à jour par la dissection13. Clinique expectante, voire contemplative, cette structure du savoir médical ne pouvait, pour des raisons de cohérence interne, intégrer une perception diagnostique basée sur l’examen actif (ou physique) des patients et sur la pratique d’une dissection vouée à la recherche des lésions des organes et de leurs corrélations avec la sémiologie. C’est pourquoi une telle médecine ne pouvait que passer à côté des deux innovations majeures du savoir médical du XVIIe siècle : l’anatomie pathologique de Morgagni14 et la technique de la percussion thoracique d’Auenbrugger15.

  • 16 Keel (1977), supra chap. 1 et 3.
  • 17 Ce qui n’empêche pas, évidemment, de reconnaître que l’on trouve simultanément, à l’époque, une au (...)

9Nous avons déjà établi que, dans la seconde moitié du XVIIIe siècle, une approche anatomolocaliste de la maladie était en train de s’imposer non seulement chez les chirurgiens mais aussi chez les médecins16. Nous allons voir maintenant que la structure du savoir médical avancé du XVIIIe siècle n’excluait pas, bien au contraire, le recours aux moyens physiques de diagnostic17.

  • 18 Ce qui ne revient pas pour autant, selon nous, à admettre que dans la première moitié du siècle, o (...)

10Notons tout d’abord que, si l’on prend en compte non seulement les médecins, mais aussi les anatomistes, les chirurgiens, les chirurgiens-apothicaires, les accoucheurs, les pharmaciens, et ce, dans le milieu médical civil tout autant que militaire, il n’est pas du tout évident que la pratique médicale du XVIIIe siècle serait principalement axée sur les symptômes extérieurs, et non pas sur les lésions, qu’elle concernerait le patient, et non ses organes. Il faudrait au moins distinguer les deux moitiés du XVIIe siècle18.

  • 19 Cette maternité, située jusqu’en 1787, dans le grand hôpital Frédéric, avait été « attribuée à la (...)

11La description de la pratique et de l’instruction clinique à l’École Pratique d’Accouchement de Copenhague (1761)19 par Demangeon en l’an vu (1798) montre à quel point le corps est déjà investi par les manipulations physiques locales et spécifiques dans la médecine du XVIIIe siècle :

  • 20 Demangeon (1798/an VII) p. 162-164.

Les seules femmes de tout l’Hospice, dont on tire parti pour l’Ecole pratique ou pour l’instruction des candidats et des sages-femmes, sont celles des vingt trois lits gratuits distribués dans les quatre grandes chambres dont j’ai d’abord parlé. À l’arrivée d’une de ces femmes, qui dans cet hôpital sont appelées patientes [souligné par l’auteur] le portier sonne une clochette, pour avertir les gardes de venir pour la conduire dans un cabinet d’accouchement. Aussitôt après, les candidats et les sages-femmes s’y rendent pour la toucher, mais jamais tous d’une prise, de peur de causer une irritation nuisible, ou d’emporter trop de l’humeur muqueuse destinée à amollir et à lubréfier [sic] les parties de la génération. C’est d’après ce premier toucher que l’on décide si la femme est réellement en travail. Si c’est le cas, on l’a retient et lui assigne un lit [...]. Une ou deux heures après, plus ou moins selon la nature des circonstances, le toucher se réitère sur celles qui sont restées, afin de s’assurer des progrès de l’enfantement. Dès que celui-ci est reconnu prochain, on donne à la mère un accoucheur, lequel, soit candidat ou sage-femme, a auparavant été exercé au toucher pendant quelques temps. L’accoucheur étudie alors le mouvement en spirale et progressif de la tête de l’enfant vers le passage, en réitérant le toucher, quand les douleurs expultrices [sic] le lui font juger à propos, c’est à dire, lorsqu’il peut présumer avec raison un changement de position assez notable ; car on n’a garde de fatiguer oiseusement les femmes, en les fourgonnant continuellement, comme j’ai vu faire à certains accoucheurs. Le toucher ne doit, dans un accouchement qui va son train, se réitérer après ou durant chaque douleur, que lorsque la tête de l’enfant, achevant de décrire son quart de ligne spirale dans la cavité du bassin, prend sur le détroit inférieur la disposition propre à le franchir. [...] Si les membranes trop fortes ne se rompoient point, lorsque l’orifice est bien dilaté, l’accoucheur les rompt en opposant, au moment d’une douleur, le bout du doigt indicateur, contre la poche d’eau qu elles forment.20

  • 21 Siebold (1891), vol. 2 ; Gélis (1988), Bynum et Porter, éd. (1985), Karenberg (1997).

12Dira-t-on encore, après cela, que le contact avec le corps du patient est marginal dans la pratique médicale en Europe au XVIIIe siècle ? De telles pratiques cliniques obstétricales, et une telle instruction pratique, ne sont pas propres uniquement à cet établissement. On en trouve de semblables ailleurs dans plusieurs institutions hospitalières de différents pays d’Europe21.

  • 22 Sur les nombreux médecins professeurs de clinique obstétricale (formellement ou informellement) et (...)
  • 23 Demangeon (1798/an VII), p. 158-161.
  • 24 Il serait donc tout à fait inadéquat de définir, comme le fait Foucault, de telles institutions cl (...)

13Le domaine de l’obstétrique n’est pas une exception. Les chirurgiens, les chirurgiens-apothicaires et un grand nombre de médecins ont des contacts physiques tout aussi fréquents avec les organes des malades dans leur examen ciblé sur des zones localisées du corps du patient (palpation, toucher, auscultation directe, percussion, au moins abdominale). D’ailleurs, souvent, les professeurs de clinique obstétricale et les praticiens dans ce domaine sont des médecins comme Christian J. Berger et Mathias Saxthorp (1740-1800) dans cette école de Copenhague, Peter Camper (1722-1789) à Leyde, etc.22 À noter, que dans l’établissement de Copenhague, les candidats ou élèves proviennent pour moitié de la faculté de Médecine et pour moitié de l’école de chirurgie. Ces élèves ont un statut équivalent à celui des futurs élèves internes des hôpitaux en France. Ils doivent assurer au moins trois mois (habituellement davantage) de présence à l’Hôpital, où « outre le service immédiatement relatif à l’accouchement, ils sont obligés de faire tous les matins la visite dans les chambres gratuites et dans celles de l’établissement pour les enfants et les nourrices, [...] afin que quand il y a des maladies qui demandent des médicaments, ils les prescrivent, après ou sans avoir consulté Saxthorp (le médecin et professeur de la maternité), selon qu’il y a lieu ou non. Ce sont eux aussi qui font des saignées et les pansements d’occasion. [...] chaque élève est encore obligé à son tour de garde qui revient tous les quatre jours23 ». Comme on le voit, de tels élèves ont l’opportunité d’acquérir une expérience clinique directe qui déborde celle du domaine de l’obstétrique et de s’orienter vers une pratique anatomolocaliste qui combine médecine et chirurgie24.

  • 25 De l’art de guérir officiel : anatomistes, médecins, chirurgiens, pharmaciens, accoucheurs.
  • 26 Les lésions étant à la fois effets et causes des maladies et où l’on cherche à confirmer ces corré (...)
  • 27 Laín Entralgo (1961).

14À partir de 1750 et surtout dans les dernières décennies du siècle, on peut dire que la majorité de l’élite scientifique des praticiens civils et militaires25 exercent à partir d’un paradigme dans lequel la maladie a une localisation anatomique, où les lésions sont à mettre en relation avec les symptômes et inversement26. La thèse présentée ici s’accorde avec celle d’un historien de la médecine comme Pedro Laín Entralgo, qui affirme que, dans l’histoire de la tradition de l’empirisme anatomopathologique, le XVIIIe siècle est l’époque où, de Boerhaave à Morgagni et à la première École clinique de Vienne, la lésion devient la clé puis le fondement du diagnostic et de l’examen du malade27, où se développe la méthode des corrélations anatomocliniques et où s’implante la médecine hospitalière anatomopathologique.

15Dans l’approche clinique la plus avancée du XVIIIe siècle, on a par conséquent affaire à une nouvelle configuration du savoir médical où la lésion a le statut de fondement du savoir clinique puisque le médecin se propose de diagnostiquer avec certitude et intra vitam — du vivant du malade — la lésion qui cause la maladie qu’il doit traiter.

  • 28 À noter qu’il s’agit là d’un moyen physique de diagnostic.
  • 29 L’inspection des veines jugulaires est aussi un moyen physique de diagnostic. L’ondulation de la v (...)
  • 30 Albertini (1748), vol. 1. Albertini parvient ainsi à classer les lésions cardiaques en deux grands (...)
  • 31 Il s’agit bien ici d’un mode d’examen physique du malade. Belloni (1973), p. 129.

16C’est ce qu’ont initié, durant le premier tiers du XVIIIe siècle, de nombreux médecins et praticiens. Par exemple, pour les maladies du cœur, Giovanni Maria Lancisi (1654-1720), médecin de la papauté à Rome, et surtout Ippolito Francesco Albertini (1662-1738), médecin à Bologne, un des maîtres de Morgagni. La pathologie cardiaque se limitait jusque-là à deux entités morbides purement symptomatiques : la palpitation cardiaque et la syncope. Albertini entreprend, lui, de faire, du vivant des malades, un diagnostic anatomopathologique des maladies du cœur. Il lui faut pour cela procéder à deux séries de recherche : d’une part, observer très attentivement le cadre symptomatique : palpation précordiale28, examen du pouls de la carotide et du pouls radial, inspection des veines jugulaires29 et de la respiration, position du malade durant le sommeil : d’autre part, si le patient décède, étudier attentivement sur son cadavre les lésions du cœur et des gros vaisseaux30. Par la palpation précordiale, Albertini distingue les malades chez lesquels il y a un mouvement inhabituel du cœur (avec ou sans pulsation) de ceux chez lesquels le mouvement est très faible ou presque imperceptible, et de ceux chez lesquels le mouvement est plus fort31. Il établit ainsi des espèces morbides qui sont conçues et nommées non pas par leurs symptômes, mais par la lésion anatomopathologique qui les produit, par exemple, « dilatation anévrismale du cœur avec vrais polypes ».

  • 32 Qui était aussi chirurgien.
  • 33 Hamraoui (1996)

17C’est, selon les mots d’Entralgo, le début de la révolution copernicienne de la lésion anatomopathologique : cette dernière constitue désormais pour le clinicien le centre des symptômes et elle définit le nom des espèces morbides. Lancisi et Albertini ont mis en mouvement le processus de rationalisation complète de l’empirisme anatomopathologique préexistant des XVIe et XVIIe siècles. Dans la même direction se sont engagés, dans la première moitié du XVIIIe siècle, des médecins comme Antonio Maria Valsalva (1666-1733)32, Jean-Baptiste Sénac (1693-1770) dans son fameux Traité de la structure du cœur, de son action et de ses maladies (1749)33, ainsi que bien d’autres.

  • 34 Selon l’auteur de l’article anonyme « anatomie » du Dictionnaire des sciences médicales, « l’immor (...)

18Mais pour que le savoir anatomopathologique arrive à devenir le fondement de toute une manière nouvelle de comprendre et de présenter la pathologie en son entier — soit la nouvelle approche que l’on a appelée la méthode anatomoclinique —, il fallait une oeuvre dans laquelle l’ancienne anatomie pratique du Sepulchretum de Théophile Bonet (1620-1689), à savoir la narration des histoires cliniques exposée avec le protocole correspondant de l’autopsie, fût soumise à une refonte complète, aussi bien par l’ampleur du champ d’observation que par la rigueur des concepts et des schèmes d’analyse, ce qui fut réalisé dans la grande œuvre qui constitue le point de départ de l’anatomie pathologique et de la pathologie anatomoclinique modernes : le De sedibus, publié en 1761 à Venise par Giovanni Battista Morgagni34.

  • 35 Comme Valsalva, Morgagni ne reculait pas devant l’exploration gustative du « petit lait » du cadav (...)
  • 36 Mise en œuvre parallèlement à l’époque dans l’École de William et John Hunter. Keel (1979), supra (...)
  • 37 Et non pas, comme celle de Galien, sur la pure spéculation. Laín Entralgo (1961).

19À l’exploration clinique de la lésion35, il ajoute un examen chimique : combustion de la partie affectée, addition d’acides et d’alcalis pour étudier les réactions des tissus. Il pousse le zèle scientifique jusqu’à expérimenter sur les animaux en provoquant certaines lésions et en procédant ensuite à leur dissection ; il a donc également une démarche de pathologie expérimentale36. Et Morgagni ne se contente pas de décrire la lésion ; il cherche aussi à établir des genres lésionnels comme les tumeurs, les ruptures, etc. Il crée ainsi une véritable anatomie pathologique générale, fondée sur l’expérience sensible37.

  • 38 Une première mutation épistémologique se produit vers la fin du XVIIe siècle dans le savoir cliniq (...)

20Il s’agit là d’un nouveau point tournant dans l’histoire du savoir médical38, à partir duquel se sont accélérés trois des processus fondamentaux de toute la pathologie comme de la clinique :

  1. l’édification d’une anatomie pathologique pure conçue comme science fondamentale de toute la pathologie39.
  2. l’affirmation formelle — maintenant avec prétention de généralité — de la problématique anatomoclinique.
  3. le recours de plus en plus fréquent et systématique à l’examen physique du malade dans le diagnostic des maladies, que ce soit par des techniques comme la palpation, la percussion et/ou d’autres manipulations du corps et des organes comme le toucher chirurgical ou obstétrical.

21Alors que de plus en plus de praticiens, médecins et chirurgiens, en usent ainsi, sans parler des accoucheurs ou des accoucheuses formées, qui sont de plus en plus nombreux à l’époque et qui pratiquent l’examen obstétrical, comment peut-on soutenir que cette pratique médicale ne connaît pas les lésions, mais seulement les symptômes, qu’elle ne s’occupe pas des organes, mais seulement des patients ?

  • 40 Palpation précordiale, entre autres.
  • 41 Comme le faisaient d’ailleurs beaucoup de praticiens de l’époque à l’hôpital ou même dans la prati (...)
  • 42 Sur la pratique de l’examen physique et de la percussion abdominale chez Morgagni, voir Nicolson ((...)

22Il faut en outre souligner que Morgagni, comme d’autres cliniciens de son époque, accorde une grande importance non seulement aux lésions des organes mais aussi à l’examen actif du malade et aux signes physiques provoqués. En effet, il pratiquait déjà fréquemment à l’hôpital la palpation40 et la percussion abdominale sur ses patients, comme on le voit d’après maints passages du De sedibus41. Cela a, d’ailleurs, été souligné récemment dans une étude de Malcolm Nicolson42.

  • 43 Il n’est donc pas fondé d’affirmer, comme l’ont fait certains historiens, que la méthode de Morgag (...)

23Morgagni est donc bien l’un des propagateurs d’une tradition anatomoclinique dans laquelle on cherche, du vivant du malade, d’une part à reconnaître les maladies par la connaissance préalable des lésions et, d’autre part, à mieux identifier les organes affectés et la nature de la maladie en se servant de l’examen physique. Cette procédure diagnostique rend possible dans certains cas — les hydropisies, par exemple, ou les empyèmes — certaines interventions thérapeutiques ou chirurgicales comme la paracentèse. La médecine et la chirurgie se rejoignent donc ici dans une approche clinique et thérapeutique active et interventionniste43.

  • 44 Corvisart (1855) écrit, en effet, dans le « Discours préliminaire » placé au début de son ouvrage (...)

24On a souvent dit que l’originalité de Jean Nicolas Corvisart (1755-1821) — et de la clinique parisienne — transparaissait particulièrement dans son projet d’écrire un ouvrage qui aurait été un super-Morgagni et qui se serait intitulé Des sièges et des causes des maladies recherchés par les signes diagnostiques, et confirmés par la dissection. Comme on le sait, ce livre n’a jamais vu le jour. Corvisart savait d’ailleurs que « pour un tel ouvrage, il faudrait au moins un autre Morgagni44. »

  • 45 Inter alia, Ackerknecht (1986), p. 109-110.

25Certains ont prétendu, cependant, que Morgagni se serait limité à l’anatomie dans la recherche des sièges et des causes des maladies, alors que Corvisart aurait, lui, innové en proposant de partir des signes diagnostiques dans la recherche des sièges et des causes des maladies, pour les confirmer ensuite par la dissection45.

  • 46 Même si, avant Auenbrugger, on n’exerce pas la percussion thoracique, ce qui est le cas de Morgagn (...)

26Il ne s’agissait là, notons-le, que d’un programme. D’ailleurs, plusieurs praticiens du XVIIIe siècle — dont Morgagni lui-même — partaient déjà aussi des signes diagnostiques dans la recherche des causes et des sièges des maladies. Vu l’importance des moyens physiques de diagnostic dans la pratique clinique de l’époque46, l’on peut dire qu’il n’y a pas eu de véritable innovation à ce niveau chez Corvisart : son projet ne fait que prolonger le paradigme anatomoclinique de Morgagni et de la première école clinique de Vienne (notamment Auenbrugger et Stoll), paradigme qui combine l’anatomie pathologique et l’examen physique du malade.

La première École de Vienne

  • 47 Venu à Vienne de Leyde en 1745.
  • 48 Keel (1977), Lesky (1959b), p. 1021, Laín Entralgo (1961), p. 206 sq.

27Prenons justement l’exemple de la médecine autrichienne et de la première École clinique de Vienne. Depuis les réformes de van Swieten47 qui, à partir des années 1750, a orienté et formé toute l’École médicale de Vienne sur le principe de la corrélation anatomoclinique48, on confronte systématiquement à la clinique de la faculté de Médecine de Vienne et dans les hôpitaux de cette ville observations cliniques et résultats nécropsiques. Anton de Haen (1704-1776) a renforcé cette orientation en l’enseignant concrètement à des générations d’étudiants en médecine dans le cadre de l’école clinique de l’hôpital pratique (nosocomio practico) de l’université de Vienne.

  • 49 La première édition de son ouvrage a été publiée à Vienne de 1756 à 1773. Une autre édition a paru (...)
  • 50 Sur la critique des notions de « protoclinique » ou de « théâtre nosologique » pour caractériser l (...)

28L’importance accordée dans l’École de Vienne à la médecine clinique, à son enseignement ainsi qu’au traitement ou à la thérapeutique « pratique » est bien accusée par le titre du grand ouvrage de de Haen, Méthode de traitement dans l’hôpital pratique, selon A. de Haen, premier professeur de médecine pratique [clinique] à l’Université de Vienne49. On est loin de la « protoclinique » comme « théâtre nosologique » dont parle Foucault50. Le signe clinique, en fait, renvoie ici à la lésion et non à une essence nosologique.

  • 51 Ou mieux, à propos de ce qu’on a souvent considéré comme une non-réception ou une réception bloqué (...)

29À propos de la réception51 de la technique de la percussion thoracique d’Auenbrugger par les praticiens du XVIIIe siècle, Foucault écrit :

  • 52 Foucault (1963), p. 166.

Il était normal que la médecine clinique à la fin du XVIIIe siècle laisse dans l’ombre cette technique qui faisait artificieusement surgir un signe là où il n’y avait pas de symptômes, et sollicitait une réponse quand la maladie ne parlait pas d’elle-même : clinique aussi expectante que dans sa thérapeutique. Mais à partir du moment où l’anatomie pathologique prescrit à la clinique d’interroger le corps dans son épaisseur organique, et fait affleurer à la surface ce qui n’était donné qu’en couches profondes, l’idée d’un artifice technique capable de surprendre la lésion redevient une idée scientifiquement fondée52.

  • 53 Lesky (1959b), Probst (1972), Keel (1977).
  • 54 Et il s’agit bien ici d’une approche anatomoclinique et non plus d’une approche clinico-pathologiq (...)

30Ces raisons ne constituent pas, selon nous, une explication satisfaisante. Revenons en effet sur les conditions de la découverte de la percussion thoracique par Auenbrugger. On a montré que le terrain pour cette découverte avait été préparé par l’orientation anatomoclinique de la première école clinique de Vienne où Auenbrugger avait été formé53. Le fait que van Swieten et de Haen aient pratiqué la percussion abdominale et qu’ils aient préconisé cette technique dans leur enseignement — et dans le cas de de Haen, il s’agit non seulement de l’enseignement théorique mais aussi de l’enseignement pratique à la clinique — atteste que, pour ces cliniciens, les signes cliniques ne se réduisent pas aux symptômes « subjectifs », extérieurs ou apparents. Les premiers représentants de l’École de Vienne se démarquent donc déjà d’une structure de la perception médicale, pour laquelle il ne saurait y avoir de signes sans symptômes54.

  • 55 A. de Haen occupe ce poste depuis 1754.
  • 56 Inter alia Laín Entralgo (1961), p. 214, qui qualifie l’approche de De Haen d’« hippocratisme quan (...)

31De Haen55 enseignait à ses élèves les moyens physiques de diagnostic comme la palpation et la percussion abdominale. D’autre part, on sait que ce praticien a introduit, dans la pratique clinique et dans son enseignement à Vienne, deux innovations majeures du diagnostic objectif et quantitatif : la thermométrie pour la mesure de la fièvre et le comptage des battements du pouls à l’aide de la montre. Il s’agit ici, par excellence, de signes objectifs, fruits de la mesure et du calcul, et donc indépendants des symptômes subjectifs, apparents ou donnés spontanément par le patient à l’œil ou au tact du médecin. Alors que le médecin ne retirait le plus souvent jusque-là du pouls que des informations qualitatives (rapide, lent, faible, fort), il en fait ici un signe quantitatif objectif. Enfin, de Haen introduit déjà une approche statistique dans la pratique clinique et dans son enseignement56.

  • 57 Keel (1977), Lesky (1959).
  • 58 Et d’autres moyens physiques de diagnostic comme la palpation, notamment précordiale. Voir, par ex (...)
  • 59 Van Swieten (1764), IV, p. 170, cité par Lesky (1959/2), p. 1020.

32On conçoit donc facilement qu’un médecin de l’École de Vienne comme Léopold Auenbrugger (1722-1809) ait pu avoir l’idée de transposer la pratique de la percussion de la région de l’abdomen à celle de la poitrine pour trouver de nouveaux signes objectifs des maladies de ces organes57. L’idée de « surprendre la lésion » par un artifice technique se trouvait déjà chez van Swieten et de Haen, ainsi que chez leurs élèves, qui appliquaient systématiquement en clinique la percussion de l’abdomen58. Par exemple, selon eux, les symptômes de la tympanite ou du météorisme se confondent avec ceux relatifs à d’autres affections, et seule la percussion de l’abdomen donne un signe pathognomonique de la présence de cette maladie. Il y a là, indiscutablement, le recours à un moyen physique de diagnostic. « Quand on frappe sur l’abdomen distendu, professe van Swieten, celui-ci rend une résonance un peu analogue à celle d’un tambour59. »

  • 60 Ou celui de météorisme.
  • 61 La clinique de la faculté de Médecine.
  • 62 Pour nous, ce serait une maladie de Hirschprung (1886) ou mégacôlon.
  • 63 De Haen (1756-1773), 4e partie, chap. 3 (De tympanide et hydrope cystico varia, p. 51-104), p. 52- (...)
  • 64 De Haen, Ibid., p. 54 : « Inciso abdomine, tumoris causam videbamus nec aeri deberi, nec acquae, v (...)

33Chose encore plus significative, il va de soi pour de Haen, quand il établit le diagnostic de tympanite60 à l’aide de la percussion abdominale, de vérifier ensuite par la dissection et de fonder son diagnostic sur l’anatomie pathologique des organes de l’abdomen. C’est ainsi qu’il observe, en 1758, à l’hôpital pratique d’enseignement61, un enfant de six ans dont les membres sont très amaigris et l’abdomen énormément distendu. À l’anamnèse : constipation durant depuis cinq jours, selles dures comme de la pierre62. Il diagnostique une tympanite parce que, à la percussion de l’abdomen, il ne perçoit rien qui ressemble à une ondulation (ou fluctuation). Mais il entend un son sourd (obscur) comme celui d’un tambour : obscurum tympani sonum63. La dissection confirme son diagnostic : le gros intestin apparaît anormalement élargi en forme de gros sac en des points multiples, sac rempli par endroits de gaz, et ailleurs, d’excréments indurés64.

  • 65 Dans le cas du météorisme, la percussion rend le son grave d’un tambour, sans que l’on perçoive d’ (...)
  • 66 « Hydrops cysticus sive saccatus », p. 57, que De Haen (1771) fait entrer dans la catégorie « hydr (...)
  • 67 « [...] Si id verum, et multis in cystis ille hydrops colligitur, poterit resonantia aeris suffoca (...)
  • 68 Auenbrugger (1808) : « Enim veto per haec, sonitus vel altior, vel profundior, vel clarior, vel ob (...)

34De Haen se sert d’autre part de la percussion de l’abdomen pour distinguer le météorisme de l’ascite (accumulation de liquide dans la cavité péritonéale)65. Pour caractériser le son que produit la percussion de l’abdomen dans les cas de kyste sacculaire ou d’hydropisie/kyste de l’ovaire66, il affirme que la résonance qui est habituellement produite par l’air peut être assourdie par le liquide contenu dans les parties, d’où un son mat. Et pour désigner ce mode de résonance assourdi ou étouffé, il emploie le terme latin suffocari : « [...] poterit resonantia aeris suffocari67 ». Ce n’est donc certainement pas un hasard si Auenbrugger a employé presque le même terme, à savoir sonitus suffocatus ou son suffoqué, deux ans plus tard, dans son traité sur la percussion thoracique (1761), pour désigner un mode de résonance sourd ou faible (ou matité) obtenu par la percussion dans certaines maladies de la poitrine68.

  • 69 Comme nous l’avions déjà soutenu (Keel, 1977) à la suite de Lesky. Mais alors que l’article de Les (...)
  • 70 Chose par ailleurs fort intéressante à maints égards.
  • 71 Atteints de manie. Voir Auenbrugger (1776) qui écrit, par exemple, à propos de l’examen de l’abdom (...)

35Cette ressemblance saisissante entre le langage d’Auenbrugger et celui de de Haen — et de van Swieten — est une autre des raisons qui conduisent à penser qu’il existe très certainement une filiation directe entre l’invention par Auenbrugger de la percussion thoracique et l’enseignement de la technique de la percussion de l’abdomen à la clinique universitaire de Vienne par de Haen69. On sait aussi, de surcroît, que Auenbrugger a pratiqué lui-même la percussion de l’abdomen avant 176170, car il en mentionne plusieurs fois l’utilisation dans l’examen clinique qu’il fait de certains patients71.

  • 72 Certains historiens avaient bâti autour de cette découverte un mythe caractéristique d’une histoir (...)

36Auenbrugger, fils d’aubergiste, aurait, nous dit-on, été conduit à la découverte de la percussion thoracique parce que, dans l’auberge paternelle, il aurait souvent été le témoin ou même l’agent de la pratique artisanale bien connue de l’aubergiste qui — dans ses caves à vin ou à bière — mesure la quantité de liquide restant dans les tonneaux d’après le son obtenu en en frappant les parois extérieures. Selon que le son rendu est plus ou moins sourd, ou plus ou moins clair, le tonneau de liquide est plus ou moins plein ou plus ou moins vide72. Aussi « séduisante » que puisse paraître cette explication, il ne s’agit, sans doute, que d’une construction romancée ; en tout cas ce n’est certainement pas cette circonstance biographique qui a rendu possible, à elle seule, l’invention de la percussion. C’est dans la pratique anatomoclinique de l’École de Vienne et en particulier dans le recours à des moyens physiques de diagnostic comme la percussion abdominale que la découverte d’Auenbrugger trouve ses conditions de possibilité.

  • 73 Par exemple, de Haen (1756-1773), 1re partie, chap. 7, p. 67 sq.

37Il est vrai que van Swieten, le chef de file de l’École de Vienne, et de Haen, le professeur de clinique interne, semblent ne pas avoir su ou ne pas avoir voulu reconnaître l’importance de la découverte d’Auenbrugger. Du moins, ils n’en ont pas fait état dans leurs publications postérieures à 1761 portant sur les maladies de la poitrine. Ceci est paradoxal, à première vue, puisque cette découverte s’inscrivait dans le prolongement de leur propre pratique de la percussion abdominale et de leur approche anatomoclinique. Et ce l’est encore plus dans le cas de de Haen puisque, comme on l’a vu, ce dernier avait fait progresser encore d’un grand pas l’approche diagnostique basée sur des signes objectifs et mesurables quantitativement par l’introduction du thermomètre et de la montre en clinique. Il était aussi plutôt interventionniste en thérapeutique et favorable à des opérations comme la paracentèse. C’est d’ailleurs souvent dans ce but qu’il fait le diagnostic, notamment en examinant les crachats pour les maladies de la poitrine73 ou en pratiquant la percussion dans les maladies de l’abdomen. Ce n’est donc certainement pas en tant qu’adepte inconditionnel d’une protoclinique qui ne valorisait que les signes subjectifs et d’un hippocratisme expectant que de Haen n’a pas reconnu ou a négligé l’innovation qu’était la percussion thoracique.

  • 74 Auenbrugger (1776). Dédicace : « Piis manibus Gerardi L. B. van Swieten [...] praeceptoris quondam (...)
  • 75 Ce qui rend peu plausible l’idée que cette dédicace n’aurait pas été désintéressée.
  • 76 Keel (1977), Lesky (1959b), Neuburger (1922).

38Certains historiens comme Neuburger ont souligné ce paradoxe dans le cas de de Haen et l’ont expliqué par des motifs psychologiques, à savoir le caractère très « compétitif » de ce dernier et sa difficulté bien connue à admettre les innovations importantes de ses collègues, surtout plus jeunes que lui. Pour van Swieten, on est encore plus perplexe, car on ne saurait lui imputer les mêmes motifs qu’à de Haen, et la percussion thoracique s’inscrivait dans la logique de la pratique anatomoclinique que le médecin néerlandais avait tout fait pour impulser dans les hôpitaux de Vienne. C’est d’ailleurs pourquoi Auenbrugger lui a toujours conservé une grande reconnaissance, comme l’indique la dédicace très élogieuse qu’il adresse encore à van Swieten dans son livre sur la manie (1776)74 publié quinze ans après la parution de son Inventum novum et quatre ans après le décès de l’illustre Président de la Faculté75. Auenbrugger savait, en effet, que dans la nouvelle École de Vienne réorganisée par van Swieten étaient réunies, vers la mi-siècle, les deux conditions fondamentales qui rendaient possible sa découverte, à savoir la pratique de l’examen clinique en corrélation avec celle de l’anatomie pathologique des organes76.

  • 77 Reiser (1978), après bien d’autres, affirme que si de Haen et van Swieten n’ont pas salué la décou (...)
  • 78 Stoll est nommé professeur de clinique après le décès de de Haen en 1776 ; il pratiquait évidemmen (...)

39Quoiqu’il en soit, on ne saurait dire pour autant que parce que van Swieten et de Haen n’en ont pas parlé, la découverte d’Auenbrugger — « qui faisait artificieusement surgir un signe là où il n’y avait pas de symptômes » (Foucault) — ne s’inscrivait pas dans la logique de la pratique anatomoclinique de l’École de Vienne et d’un paradigme préexistant de type morgagnien77. Sinon, d’ailleurs, on ne comprendrait pas que, comme on va le voir, Stoll, professeur de clinique, et d’autres praticiens de Vienne aient repris ensuite officiellement la percussion thoracique dans leur pratique et leur enseignement78.

  • 79 Et aussi chez les autres médecins de l’École de Vienne qui pratiquent la percussion abdominale et (...)
  • 80 Keel (1977), Lesky (1959b). Corvisart insiste sur la valeur des observations en anatomie pathologi (...)

40Auenbrugger a mis en place une méthode par laquelle les altérations structurales dans le corps du patient devenaient apparentes pour le médecin qui observe. C’est pourquoi on peut dire avec raison que la question qui sous-tend la pratique de la percussion chez lui (comme chez de Haen79) est la même que celle que pose Morgagni : Ubi est morbus ? Où est la maladie (dans le corps80) ?

  • 81 Cela concerne, bien entendu, l’élite des praticiens chercheurs. Au temps d’Auenbrugger, on était c (...)

41Que la question d’Auenbrugger se soit formulée à partir d’une problématique identique à celle de Morgagni, mais dans une autre école que celle de Padoue, ailleurs qu’en Italie et sans lien direct entre les deux praticiens, cela est significatif d’une avancée structurale de l’approche anatomoclinique au niveau européen à l’époque81.

  • 82 On peut considérer qu’Auenbrugger est le fondateur du diagnostic anatomoclinique du côté de la sém (...)

42Pour Auenbrugger, comme pour de Haen, la certitude de la validité d’un signe obtenu par la percussion ne peut être vérifiée que par la dissection82. En d’autres termes, pour Auenbrugger, c’est l’anatomie pathologique qui fonde le diagnostic clinique établi à l’aide de la percussion. Ainsi, affirme-t-il :

  • 83 Auenbrugger (in Corvisart, 1808), p. 358-359.

Quand de l’eau est amassée dans la cavité de la poitrine, entre la plèvre et le poumon, on dit qu’il existe hydropisie de la poitrine [...] La percussion du thorax sur le vivant détermine cela et l’inspection anatomique l’a démontré vrai sur les cadavres [...]83.

  • 84 « Je ne crains pas d’être désavoué, écrit Laennec (1819), par les médecins qui ont fait avec suite (...)

43La méthode d’Auenbrugger permettait de poursuivre dans la voie indiquée par Morgagni : distinguer, du vivant même du malade, des affections caractérisées par les mêmes symptômes et éviter de considérer chaque symptôme important comme formant en lui-même une entité nosologique spécifique84. Cette orientation vers l’identification de processus morbides localisés chez les malades vivants sera reprise par de nombreux praticiens dans le sillage de Morgagni et d’Auenbrugger.

  • 85 Voir Keel (1977), (1988) et infra chap. 6 et 7.
  • 86 Mais il ne viendrait pas à l’idée, par exemple, de prétendre que les résistances au stéthoscope so (...)

44La technique de la percussion thoracique d’Auenbrugger n’est pas restée aussi ignorée ou méconnue au XVIIIe siècle — et avant la traduction de Corvisart — qu’on l’affirme généralement. Elle avait été enseignée et/ou pratiquée notamment en Autriche, en Allemagne, en Italie, en Grande-Bretagne et même en France85. Bien entendu, comme bien d’autres innovations — celle du stéthoscope, par exemple —, elle a rencontré aussi de très fortes résistances86. Étant donné l’importance de cette question de la réception de la technique de la percussion thoracique pour la compréhension de l’essor de la médecine anatomoclinique en Europe, il nous apparaît indispensable d’y revenir et, pour commencer, de réexaminer les débuts de son histoire.

La percussion thoracique à Vienne

  • 87 Qui a découvert le ganglion semi-lunaire. Lesky (1959b), p. 1019.
  • 88 Noltenius (1907-1908), p. 341.

45En Autriche, à la faculté de Médecine de Vienne, la technique de la percussion d’Auenbrugger avait été reconnue par le professeur d’anatomie Lorenz Gasser87, lequel vérifia expérimentalement pendant trois ans (1761-1764) les résultats d’Auenbrugger sur le cadavre et put ainsi les confirmer88. Les étudiants de la faculté de Médecine devaient donc dès ce moment-là être informés de la découverte d’Auenbrugger.

  • 89 Keel (1977), Noltenius (1907-1908), p. 344 sq. Stoll n’a pas su, il est vrai, exploiter pour le di (...)
  • 90 Noltenius, ibid., p. 343. Ce qui ne veut pas dire, bien entendu, que la percussion thoracique a ét (...)

46À Vienne encore, ce moyen de diagnostic a été mis en pratique et enseigné régulièrement à la clinique par Maximilian Stoll (1742-1787), professeur de clinique interne à la faculté de Médecine. Stoll a enseigné méthodiquement cette technique de diagnostic à l’École clinique de Vienne non seulement aux médecins, mais aussi aux chirurgiens. Il a donc transmis cette technique à un grand nombre d’élèves et de praticiens. Il est ainsi clair que pendant les onze années au moins (1776-1787) où Stoll a occupé la chaire de clinique interne, la percussion a été pratiquée et enseignée systématiquement à l’hôpital académique de l’École médicale de Vienne89. Par ailleurs, par son attitude résolue de promotion de la technique d’Auenbrugger, Stoll a permis sa diffusion dans toute l’Europe, car de partout des praticiens, particulièrement des médecins qui avaient déjà acquis de l’expérience dans la pratique, affluaient à Vienne pour fréquenter sa clinique. Ils l’ont vu à l’œuvre et ont pu se familiariser avec la nouvelle technique90.

  • 91 K. K. [Kaiserliche und Königliche] Medizinische-Chirurgische Lehranstalt.
  • 92 Von Mohrenheim (1780-1783), vol. 2 (1783 : 92) ; Noltenius (1907-1908), p. 348. Sur la trajectoire (...)

47Un autre praticien, diplômé de la faculté de Médecine de Vienne, Joseph von Mohrenheim (1756-1799), chirurgien, accoucheur et « ophtalmologiste » en second de l’École de médecine et de chirurgie clinique de Vienne91 faisait appel, à la fin des années 1770 (en 1779), à Auenbrugger lui-même, « médecin très expérimenté », pour diagnostiquer au moyen de la percussion thoracique un épanchement de sérosité chez un patient et pour savoir s’il était bien indiqué de pratiquer l’opération de la ponction thoracique92. Dans ce cas, les étudiants de la clinique ont donc été mis en contact non seulement avec la technique, mais encore avec la pratique d’Auenbrugger lui-même.

48Mohrenheim savait pratiquer lui-même la percussion thoracique, comme on le voit dans trois cas d’empyème (amas de pus dans la cavité des plèvres) relatés dans son ouvrage, où il s’est servi de ce moyen de diagnostic — une fois, d’ailleurs, il a examiné ainsi le malade en compagnie de Stoll — pour déterminer s’il s’agissait bien de cette affection, soit s’il y avait matité à la percussion, et pour pratiquer, en conséquence, la ponction thoracique. Dans deux cas, l’opération n’a pas permis de sauver les malades, mais dans le troisième, une fillette de six ans a pu être sauvée grâce au diagnostic fait à temps et à l’intervention chirurgicale qui a suivi.

  • 93 Mohrenheim écrit, en effet, pour un des cas : « Nous frappâmes sur la poitrine ; la cavité droite (...)

49Comme ces diagnostics et ces interventions étaient pratiqués à la clinique de chirurgie de Vienne, donc en présence des élèves et avec leurs concours93, il est facile de conclure que la percussion thoracique était pratiquée et enseignée à l’époque à l’École de médecine de Vienne non seulement à la clinique médicale, mais aussi à la clinique chirurgicale. Sans doute que des praticiens comme Stoll, Gasser et Mohrenheim l’exerçaient aussi dans la pratique privée. Il est d’ailleurs typique d’une médecine anatomoclinique et interventionniste que des médecins comme Auenbrugger et Stoll collaborent très étroitement avec les chirurgiens pour le diagnostic de maladies comme l’empyème et se servent du diagnostic physique en vue d’une intervention chirurgicale active comme celle de la ponction thoracique (paracentèse ou thoracentèse).

  • 94 Soit trois ans seulement après la parution de l’ouvrage d’Auenbrugger.
  • 95 Dans le cas de l’empyème, le son plus sourd (ou matité) se produit dans les parties inférieures de (...)

50D’ailleurs, dès 1764 à Vienne, un étudiant en médecine, Michael Nicolaus Ganter avait, plus de dix ans avant la nomination de Stoll comme professeur de clinique, fait état de l’application de ce moyen de diagnostic aux maladies de la poitrine. Et plus de trente ans avant Corvisart, il avait mentionné l’extension de son application à l’examen des maladies du coeur et des gros vaisseaux. Dans sa thèse portant sur le diagnostic des maladies de la poitrine et soutenue en avril 176494, Ganter avait rendu compte de l’utilisation possible de la percussion pour établir un diagnostic différentiel de maladies de la poitrine comme l’empyème et la vomique (caverne) des poumons ou pour diagnostiquer des maladies comme l’hydrothorax ou l’hydropisie du péricarde95.

  • 96 En donnant le signe suivant de l’anévrisme du cœur : il y a dilatation lorsque « la région du coeu (...)
  • 97 Par exemple, dans le cas d’un polype (qui signifie ici caillot), on ne perçoit pas à la percussion (...)

51Ganter mentionne aussi l’application qui peut être faite de la percussion aux maladies du coeur, et sur ce plan il va même plus loin que Auenbrugger. Ce dernier dit simplement que le son sourd (matité) obtenu à la percussion du coeur est un signe pathognomonique de la dilatation de cet organe. Ganter suit Auenbrugger96 mais il affirme, en outre, que la percussion offre un des signes qui permettent de distinguer l’une de l’autre différentes espèces de maladies cardiaques, comme l’anévrisme du cœur, l’anévrisme de l’aorte, le polype et la cardite97. On trouve même chez lui, et pour la première fois, mention de l’utilité de la percussion pour déterminer la partie spécifique du cœur qui est le siège de la dilatation. Il distingue quatre espèces d’hypertrophie (ou dilatation) cardiaque : par exemple, l’anévrisme du ventricule droit, qu’il diagnostique à partir des signes suivants :

  • 98 « Anevrisma cordis dextri ex obstaculo pulmonum praegresso, pulsu magis vivido, sonitu carnis perc (...)

[...] Il est caractérisé par un pouls plus vif, par un son de chair frappé (matité) à la percussion et par la sensation de plus grande mollesse lorsque l’on frappe les côtes98.

  • 99 Foucault (1963), p. 163.

52Cette phrase a en outre l’intérêt de montrer que, dans cette optique, quand un praticien prend le pouls du malade, de même que Corvisart, « [...] ce n’est pas le symptôme d’une affection qu’il interroge, mais le signe d’une lésion99 ». Il faut souligner le fait que le travail de Ganter sur les maladies de la poitrine est une thèse de doctorat en médecine et que cet écrit qui fait constamment référence à la technique de la percussion et à Auenbrugger a été accepté et sanctionné par le jury de la faculté de Médecine dès 1764, soit quatre ans seulement après la parution du traité d’Auenbrugger et du vivant encore de van Swieten et de de Haen. Quand on sait quelle emprise ces deux chefs de file exerçaient sur la faculté qu’ils avaient réorganisée de fond en comble, il est impossible de concevoir qu’une telle thèse eût pu être acceptée sans leur approbation et en tout cas sans l’approbation de la majorité des professeurs de la faculté. On ne peut donc pas dire que la faculté de Médecine de Vienne était absolument fermée ou indifférente voire hostile à l’innovation d’Auenbrugger. On se demande d’ailleurs comment les directeurs de la thèse de Ganter lui auraient laissé faire un tel travail et lui auraient permis de le soumettre au jury de la faculté si cela avait été le cas.

  • 100 Keel (1977)
  • 101 Discutable d’ailleurs, dans ce cas, mais néanmoins révélateur du recours à la pratique.
  • 102 Abhandlungen der k. k. Med.-chirurg. Josephsakademie zu Wien, Vienne (1801), 2, p. 377, cité par N (...)

53Stoll est décédé prématurément en 1787 ; il n’avait que quarante-cinq ans. Il a été remplacé comme professeur de clinique par le très médiocre praticien et enseignant Jacob Reinlein, qui a occupé le poste jusqu’à ce qu’il en soit démis en 1795 pour incompétence avérée. Pendant cette période, la percussion thoracique semble n’avoir plus été pratiquée ni enseignée à la clinique interne mais elle l’a par contre été à la clinique chirurgicale de la Faculté, ainsi qu’à la clinique de l’Académie Joséphine de médecine et de chirurgie100. En tout cas, il est certain que tel a été le cas dans les hôpitaux et dans la pratique privée, à Vienne, chez plusieurs praticiens, médecins ou chirurgiens, notamment chez d’anciens élèves de Stoll. On en a des témoignages dans certains écrits comme celui du chirurgien militaire Vering qui, dans une étude sur les plaies pénétrantes de la poitrine, en mentionne tout à fait explicitement l’usage101 afin de diagnostiquer l’extravasation sanguine consécutive à des blessures102.

  • 103 Du moins à la clinique interne.

54À partir de la nomination, en 1795, de Johann Peter Frank comme professeur de clinique en remplacement de Reinlein, la percussion thoracique retrouve une certaine place dans la pratique et l’enseignement de la clinique interne, mais pas à la mesure de ce qui existait du temps de Stoll. Sans y être ignorée ou oubliée, comme on l’a parfois prétendu, elle y est moins systématiquement enseignée que du temps de Stoll103, même si elle n’est peut-être pas moins pratiquée qu’avant dans les hôpitaux, à l’Académie Joséphine de médecine-chirurgie et dans la pratique privée. En tout cas, elle semble ne pas connaître de nouveaux développements à Vienne jusqu’à la fin du siècle. Il faudrait cependant étudier de plus près sa diffusion dans la pratique en Autriche et ailleurs à ce moment, ce que nous sommes en train de faire.

La percussion thoracique en Allemagne

  • 104 Noltenius (1907-1908), p. 404 ; Neuburger (1922), Keel (1977).
  • 105 Gotthard (1793) nous apprend lui-même qu’il a été pendant trois ans l’élève de Stoll.
  • 106 L’auteur écrit que ce qu’il soumet au public a sans doute une grande valeur, parce que cela provie (...)

55Mais d’ores et déjà, on peut affirmer que l’École de Vienne a joué un rôle important pour la diffusion de la percussion parce que les élèves de Stoll, qui ont quitté Vienne par la suite ou qui sont retournés dans leur région ou pays d’origine, ont pu la faire connaître et la transmettre104. C’est le cas, par exemple, de Joseph Fr. Gotthard, auteur d’un manuel pour médecins débutants publié à Bamberg et à Erlangen en 1793105, qui fait état du recours nécessaire au procédé d’Auenbrugger pour découvrir le siège de la plupart des maladies de la poitrine. Il en est de même pour un écrit anonyme, Allgemeine Anleitung Kranken zu examinieren106, mais que son contenu autorise à identifier comme provenant d’un élève de Stoll, et qui se présente comme un petit traité pratique, publié à Marbourg en 1792 à l’intention des jeunes praticiens, sur l’art d’examiner les malades.

56Certains historiens, comme Bernhard Noltenius, ont mentionné l’existence de ces deux écrits, mais ils ont omis d’en faire ressortir l’importance dans la diffusion de la découverte d’Auenbrugger. De tel manuels, en fait, contribuent plus que d’autres ouvrages à faire connaître et à diffuser une nouvelle technique diagnostique auprès des praticiens débutants. Ils sont donc aussi un indicateur du niveau de réception d’une nouvelle pratique.

  • 107 Ainsi, nous avons vu que la percussion continue à être pratiquée à Vienne - et sans doute enseigné (...)

57Il y a bientôt cent ans, Noltenius avait, à juste titre, insisté sur un point très important : ce n’est pas parce que, dans les dernières décennies du XVIIIe siècle, on ne trouve que peu de références à la percussion dans les grands classiques de la médecine ou dans les manuels des professeurs de clinique connus que cette pratique n’était pas exercée et enseignée dans les institutions cliniques et, ajouterions-nous, dans les hôpitaux et dans la pratique privée. Noltenius fait ce constat pour les institutions cliniques en Allemagne, mais on peut l’étendre aux autres pays107. Or, c’est bien en se basant sur le fait qu’on trouvait peu ou pas de références à la percussion dans les « classiques » de l’époque que la plupart des historiens en ont inféré qu’il n’y avait pas eu réception ou diffusion de cette technique de diagnostic, ou même qu’elle avait été longtemps négligée, voire complètement oubliée avant d’être « ressuscitée » par Corvisart et par sa traduction de l’ouvrage d’Auenbrugger en 1808. Ceci semblait valoir indistinctement pour tous les pays.

58Or, si on étudie de près la production des professeurs de clinique et surtout celle de leurs élèves en Allemagne dans la dernière partie du siècle, on découvre que la percussion est pratiquée dans un bon nombre des institutions cliniques universitaires, comme celles de Halle (où Reil était professeur), celle de Würzbourg (où Thomann était professeur), celle de Rostock (professeur : Samuel Gottlieb Vogel), très probablement celle aussi de Leipzig (professeur : Gehler) et celle de Wittemberg (professeur : Salomon Constantin Titius).

  • 108 Par exemple, son élève Jaeneke (1797), p. 26, écrit : « Reil, praeceptor summe venerandus, pectori (...)

59Des auteurs comme Johann Christian Reil (1758-1813), qui a été professeur à la clinique de Halle de 1788 à 1811 et qui a eu, comme on le sait, une grande influence sur la médecine allemande, ont fait à maintes reprises référence à leur pratique de la percussion dans leurs écrits, et on trouve dans la dissertation doctorale de l’un de ses élèves des références très explicites au fait que Reil pratiquait intensément la percussion et qu’il l’enseignait dans sa clinique108. En Allemagne, la percussion était donc sans doute aussi pratiquée, dans les hôpitaux non universitaires et dans la pratique privée, par les jeunes médecins formés dans ces écoles cliniques où on enseignait cette technique.

  • 109 De surcroît, Haering, en 1790, mentionne que non seulement Auenbrugger, mais encore plusieurs autr (...)

60Noltenius note aussi qu’il est très vraisemblable que beaucoup de praticiens ou même de professeurs qui se servaient de ce nouveau moyen de diagnostic n’ont pas eu l’occasion d’en faire état ouvertement dans des écrits. Mais il ressort indiscutablement des travaux de leurs élèves qu’ils ont exercé la percussion avec application, ou du moins qu’ils la connaissaient très bien et qu’ils la valorisaient. Ainsi, par exemple, Johann Karl Gehler, qui avait commencé sa carrière comme accoucheur de la municipalité et qui fut nommé ensuite professeur à la chaire de médecine pratique de la faculté de Médecine de Leipzig à partir de 1789. Dans ses travaux publiés, on ne trouve pas une seule référence à la percussion. Par contre, il a fait écrire par un de ses élèves, Hering, une dissertation doctorale sur l’hydrothorax publiée en 1790, dans laquelle il est expressément question de la pratique de la percussion comme moyen pour diagnostiquer cette affection, ainsi d’ailleurs que les autres maladies de la poitrine. La manière de procéder pour pratiquer cette technique y est même décrite très clairement109.

  • 110 La plupart d’entre eux, note Noltenius, témoignent qu’ils ont reconnu et compris la percussion.

61La conclusion que tire Noltenius d’une étude serrée de la production médicale dans les pays de langue allemande pour la seconde moitié du XVIIIe siècle et jusqu’à 1808 (date de la traduction de l’ouvrage d’Auenbrugger par Corvisart), c’est qu’un grand nombre d’auteurs, une quinzaine au moins, font référence à la percussion thoracique dans leurs travaux110. Par conséquent, écrit-il en 1908 (déjà !), la thèse dominante jusqu’ici d’après laquelle la percussion à l’époque de Corvisart avait été presque complètement oubliée, qu’elle n’était connue que de très peu de praticiens et que ces praticiens, à l’exception de Stoll, y avaient été hostiles ou ne l’avaient pas comprise (la confondant notamment avec la succussion hippocratique), cette thèse n’est pas acceptable et doit être rectifiée.

  • 111 Sur ce point et les suivants, Keel (1988b), et infra chap. 6.
  • 112 Monro enseignait ces deux disciplines à la faculté de Médecine de l’Université d’Edimbourg.

62Malgré le silence des grands maîtres de l’École de Vienne, van Swieten et de Haen, malgré l’hostilité de l’École médicale de Göttingen, on observe déjà bien avant Corvisart et sa traduction une lente et tâtonnante mais néanmoins réelle progression dans la reconnaissance ou la réception et l’application de la nouvelle méthode diagnostique. Selon nous, pour mesurer la réception et la diffusion de la percussion en Europe au XVIIIe siècle, il faut tenir compte de ce qu’on peut trouver aussi ailleurs que dans les écrits publiés, à savoir dans les manuscrits. Nous avons pu démontrer que, alors que l’on ne trouve aucune référence à la percussion thoracique dans les écrits publiés par une figure centrale de la médecine britannique comme Alexander Monro secundus, un des principaux professeurs de l’École médicale d’Édimbourg, les notes de cours manuscrites prises par ses étudiants prouvent qu’il s’en est servi régulièrement et avec succès (à partir de 1775 environ) et qu’il en avait donc acquis une bonne expérience111. Il l’enseignait aussi — à partir de la même date — comme une procédure diagnostique de routine, dans les cours d’anatomie et de chirurgie112 qu’il donnait à ses étudiants, lesquels ont été très nombreux.

  • 113 Baillie (1808). Voir infra chap. 6.

63Par ailleurs, il se servait de ce moyen en particulier pour diagnostiquer les cas d’empyème ou d’hydropisie, en vue d’effectuer alors une intervention thérapeutique active ou chirurgicale, comme celle de la paracentèse. D’autres praticiens utilisaient aussi très facilement la percussion de l’abdomen comme moyen diagnostic en Grande-Bretagne au XVIIIe siècle. Le célèbre John Hunter, par exemple, figure centrale et la plus influente de la médecine britannique, se servait de cette méthode, comme on peut le voir d’après les notes manuscrites de ses Cases and Dissections. Là encore, cela est logique puisqu’il se servait systématiquement d’autres moyens physiques de diagnostic, comme la palpation des organes et des tissus, le toucher rectal ou vaginal, etc. Les collaborateurs et les élèves de Hunter faisaient de même. Comme on le voit, on avait aussi recours en Grande-Bretagne et dans la seconde moitié du XVIIIe siècle, à des moyens physiques de diagnostic et à des signes objectifs — et non seulement subjectifs — dans l’examen des malades113.

  • 114 Borsieri avait été lui-même élève de Morgagni.
  • 115 Borsieri (1785-1789). Il fallut attendre 1855 pour la traduction française. Sur l’enseignement pra (...)
  • 116 Emch-Dériaz (1987b), p. 35, id. (1987b), p. 63.

64Signalons enfin que, en Lombardie autrichienne, le professeur de médecine pratique de la faculté de Médecine de Pavie, Giovanni Battista Borsieri (de Kanilfeld) (1725-1789)114, auquel Tissot allait succéder quelques années plus tard (en 1781), utilisait et enseignait la percussion à l’hôpital115. Comme Emeh-Dériaz l’a montré, Tissot nous offre un bon exemple du fait qu’au XVIIIe siècle, l’examen physique du malade gagne du terrain et que, même si certains — et Tissot lui-même — expriment parfois des réserves sur la percussion thoracique parce qu’elle est difficile à enseigner, ces mêmes praticiens l’enseignent néanmoins, tout comme la palpation, à la clinique, et ils l’emploient eux-mêmes aussi souvent qu’ils le jugent nécessaire116.

65Pour ce qui est, plus généralement, de la position de Tissot par rapport à l’approche anatomolocaliste et à son enseignement, elle a été fort bien mise en évidence par Emch, qui écrit :

  • 117 Emch-Deriaz (1987b), p. 159.

L’autopsie chez Tissot est une mise en question du diagnostic, une recherche faite dans la profondeur du cadavre sur les causes de la maladie et de la mort. Ainsi Tissot révèle son rejet des théories de la médecine humorale traditionnelle qui ne pouvaient pas admettre des lésions organiques marquées et son adoption de la méthode pathologique localisée et de l’autopsie de rigueur117.

  • 118 Foucault (1963), p. 61.
  • 119 II est tout à fait probant à cet effet de constater que les cliniciens de l’École de Paris saisiss (...)

66Si l’on considère — et il n’est sans doute pas abusif de le faire — que, dans son éclectisme, Tissot est un bon représentant du praticien moyen de la seconde moitié du XVIIIe siècle, on voit qu’il n’est certainement pas possible de dire que la médecine de l’époque est une médecine des symptômes et non des lésions, des patients et non de leurs organes. Il est grand temps de réviser des affirmations péremptoires comme celles de Foucault — et de bien d’autres aussi — voulant, par exemple, que « au XVIIIe siècle, la clinique n’est pas une structure de l’expérience médicale118 » ou que « au XVIIIe siècle, la médecine ne connaissait pas le corps » (ou les organes malades), mais seulement les symptômes « superficiels »119.

67Bien entendu, la clinique anatomolocaliste ou de type anatomoclinique de la seconde moitié du XVIIIe siècle n’est pas aussi « avancée » que la médecine anatomoclinique des années 1820-30, tout comme cette dernière ne l’est pas autant que la médecine anatomoclinique des années 1850-60. Mais n’est-ce pas du whiggisme à rebours que de considérer que si l’approche anatomolocaliste du XVIIIe siècle n’est pas aussi avancée que celle de la méthode anatomoclinique des années 1820-30, il faudrait en inférer qu’il n’y a pas du tout de médecine de type anatomoclinique au siècle des Lumières et que manquerait toute l’infrastructure institutionnelle, technique et scientifique, voire socio-politique et socio-culturelle qui rend possible un tel type de médecine ?

68L’historien a mieux à faire que de mesurer le savoir scientifique de l’époque à l’aune de celui d’aujourd’hui, mais il doit en faire une évaluation — et il le fait d’ailleurs toujours explicitement ou implicitement — par rapport à l’état et au niveau du savoir de l’époque, et aussi simultanément par rapport à ce qui a précédé et par rapport à ce qui est venu après. L’évaluation se fait ainsi par référence au contexte scientifique général, et plus généralement au contexte culturel, au contexte des mentalités et au contexte social global de l’époque.

69Dans cette optique, et pour comprendre la médecine des Lumières, il est souhaitable de ne pas méconnaître les innovations, voire les transformations majeures de la clinique et de la pathologie qui s’y sont produites sur le plan conceptuel et technique ou sur celui des nouvelles pratiques discursives aussi bien que sur le plan institutionnel et social. Nous allons donc, toujours dans une perspective comparative, étudier dans les chapitres suivants ces innovations et ces transformations, et leurs répercussions sur la médecine du début du XIXe siècle.

Notes

1 Se reporter à la Première partie de cet ouvrage.

2 Emch-Dériaz (1992)

3 Teysseire, « Qu’est-ce qu’un médecin des Lumières ? Portraits et discours croisés de quelques contemporains de Tissot », in Barras et Courvoisier (2001).

4 Rieder et Barras, « Écrire sa maladie au Siècle des Lumières » in Barras et Courvoisier (2001).

5 Auxquelles on peut ajouter celles de la médecine des constitutions et de la nosographie des classes.

6 Sur l’enseignement par Tissot de la palpation et de la percussion, notamment à la clinique de Pavie, voir Emch-Dériaz (1992), p. 63.Tissot était partisan d’un examen physique complet avant le diagnostic et le pronostic (Ibid, et p. 173). Également Emch-Dériaz (1987a), p. 156 et (1987b), p. 36.

7 On notera aussi que bien des praticiens de l’époque, s’ils acceptaient de donner des consultations par lettres – souvent lucratives mais pas toujours – ne mettaient pas sur le même plan de fiabilité un diagnostic fait par lettre et un traitement prescrit en conséquence et un traitement décidé à partir d’un examen fait en présence du patient.

8 Par exemple, encore récemment, parmi d’autres, Bynum (1994), p. 30 sq., Magner (1992): « From the times of Hippocrates until well into the ninetenth century, the average physician relied on essentially subjective information, such as the patient’s own account of the course of illness and the physician’s observation of notable signs and symptoms [...] Physical examination involving touching the patient was extremelly limited, except for some attention to the quality of the puise. Under these conditions, the physician could diagnose and prescribe by letter without even seeing the patient » (p. 336).

9 L’art de guérir comprend ici, et chez la plupart des auteurs, toute la pratique médicale : celle des médecins et des anatomistes, mais aussi celle des chirurgiens, des accoucheurs, des apothicaires ou pharmaciens. Par commodité, pour parler de la pratique de l’art de guérir, nous emploierons l’expression « pratique médicale » en désignant par là, comme c’est le cas le plus souvent, la pratique clinique et thérapeutique de tous les différents praticiens et non pas uniquement celle des médecins. De même, l’expression « savoir médical » recouvre ici le savoir des différentes branches de la médecine ou de l’art de guérir et non seulement celui des médecins.

10 Ou de type anatomoclinique.

11 Temkin (1951), Imbault-Huart (1981), ainsi que infra chap. 6, 7 et 12.

12 « Primarily one of symptoms, not lesions, of patients, not their organs », Bynum (1994), p. 30. Reiser (1981) écrit: « Sydenham, Sauvages and Cullen all base their classification upon symptoms exhibited by the living patient » (p. 10). À noter que cette caractérisation « Médecine des symptômes et non des lésions, des patients et non de leurs organes » semble bien s’appliquer chez ces auteurs à toute la pratique de l’art de guérir de l’époque (ou à tous les différents praticiens) et non uniquement à la médecine et aux médecins stricto sensu. Pour une critique des interprétations réductrices de la médecine des classes, voir supra chap. 4.

13 Foucault (1963) écrit : « Morgagni publie son De sedibus en 1760 [sic], et par l’intermédiaire du Sepulchretum de Bonet, se situe dans la grande filiation de Valsalva [sic : Bonet après Valsalva ?] ; Lieutaud en donne un résumé en 1767. Le cadavre fait partie sans contestation religieuse ni morale du champ médical. Or, Bichat et ses contemporains ont le sentiment quarante ans plus tard de redécouvrir l’anatomie pathologique par-delà une zone d’ombre. Un temps de latence sépare le texte de Morgagni, comme la découverte d’Auenbrugger, de leur utilisation par Bichat et par Corvisart : quarante années qui sont celles où s’est formée la méthode clinique. La clinique (par opposition à la médecine anatomoclinique), regard neutre posé sur les manifestations, les fréquences, les chronologies, préoccupée d’apparenter les symptômes et d’en saisir le langage, était, par sa structure, étrangère à cette investigation des corps muets et intemporels ; les causes ou les sièges la laissaient indifférente : histoire, non pas géographie. Anatomie et clinique ne sont pas du même esprit : aussi étrange que cela puisse paraître maintenant qu’est établie et enfoncée loin dans le temps la cohérence anatomoclinique, c’est une pensée clinicienne qui pendant quarante ans a empêché la médecine d’entendre la leçon de Morgagni. » (p. 127).

14 Morgagni (1761) relate d’innombrables dissections et observations rapportées ou faites par des médecins.

15 Auenbrugger (1761).

16 Keel (1977), supra chap. 1 et 3.

17 Ce qui n’empêche pas, évidemment, de reconnaître que l’on trouve simultanément, à l’époque, une autre structure de type médecine des classes ou clinique expectante dans le savoir médical. Il y a, semble-t-il, coexistence, voire parfois imbrication de ces deux structures, ce qui sera encore le cas au début du XIXe siècle : il suffit de penser à l’opposition entre l’École Clinique de Paris – surtout anatomoclinique – et l’École de Montpellier qui demeure plutôt attachée à une tradition nosologiste ou expectante. On trouve également dans les écrits d’un nombre important de praticiens, au XVIIIe comme au XIXe siècle, une conciliation ou un moyen terme entre ces deux courants ou structures.

18 Ce qui ne revient pas pour autant, selon nous, à admettre que dans la première moitié du siècle, on ne trouverait qu’une protoclinique expectante.

19 Cette maternité, située jusqu’en 1787, dans le grand hôpital Frédéric, avait été « attribuée à la faculté de Médecine, comme une école pratique, dans laquelle les sages-femmes, les médecins et les chirurgiens pouvaient avoir libre accès pour s’y instruire ». Siebold (1891) vol. 2, p. 493.

20 Demangeon (1798/an VII) p. 162-164.

21 Siebold (1891), vol. 2 ; Gélis (1988), Bynum et Porter, éd. (1985), Karenberg (1997).

22 Sur les nombreux médecins professeurs de clinique obstétricale (formellement ou informellement) et sur les nombreux docteurs spécialisés ou pratiquant l’obstétrique au XVIIIe siècle, voir Siebold (1891), vol. 2, p. 284 sq.

23 Demangeon (1798/an VII), p. 158-161.

24 Il serait donc tout à fait inadéquat de définir, comme le fait Foucault, de telles institutions cliniques comme répondant à un modèle protoclinique (le théâtre nosologique), qui serait celui de la structure de la clinique du XVIIIe siècle, où les praticiens et les élèves n’auraient qu’un rapport marginal au corps du patient, puisqu’il s’agirait essentiellement, pour le regard clinique, d’identifier et de classer des espèces nosologiques. Voir supra chap. 4.

25 De l’art de guérir officiel : anatomistes, médecins, chirurgiens, pharmaciens, accoucheurs.

26 Les lésions étant à la fois effets et causes des maladies et où l’on cherche à confirmer ces corrélations par des signes obtenus par des moyens physiques de diagnostic.

27 Laín Entralgo (1961).

28 À noter qu’il s’agit là d’un moyen physique de diagnostic.

29 L’inspection des veines jugulaires est aussi un moyen physique de diagnostic. L’ondulation de la veine jugulaire – qui n’est pas produite comme chez les chlorotiques par les mouvements du corps, mais quand on la trouve aussi à l’état de repos – est chez Albertini un signe physique objectif de l’anévrisme du cœur droit. On voit ici que l’examen physique du malade est déjà poussé.

30 Albertini (1748), vol. 1. Albertini parvient ainsi à classer les lésions cardiaques en deux grands genres : dilatations anévrismales – soit des cavités gauches, soit des cavités droites –, chaque genre étant ensuite divisé en deux sous-genres, à savoir avec ou sans polypes (polype signifiant dans ce cas, à l’époque, les « coagulations », états provenant de l’affaiblissement de la force cardiaque). Les formes anévrismales de dilatation cardiaque sont en général plus faciles à reconnaître que les formes variqueuses.

31 Il s’agit bien ici d’un mode d’examen physique du malade. Belloni (1973), p. 129.

32 Qui était aussi chirurgien.

33 Hamraoui (1996)

34 Selon l’auteur de l’article anonyme « anatomie » du Dictionnaire des sciences médicales, « l’immortel ouvrage » de Morgagni « forme encore [1812] le traité le plus complet que nous possédions sur cet important sujet ». Anonyme (1812), « anatomie ».

35 Comme Valsalva, Morgagni ne reculait pas devant l’exploration gustative du « petit lait » du cadavre.

36 Mise en œuvre parallèlement à l’époque dans l’École de William et John Hunter. Keel (1979), supra chap. 2 et infra chap. 9 et 1.

37 Et non pas, comme celle de Galien, sur la pure spéculation. Laín Entralgo (1961).

38 Une première mutation épistémologique se produit vers la fin du XVIIe siècle dans le savoir clinique qui commence, au moins en Italie, à faire appel désormais à la dissection et à l’anatomie pratique (ou pathologique) comme clé du diagnostic.

39 Laín Entralgo (1961).

40 Palpation précordiale, entre autres.

41 Comme le faisaient d’ailleurs beaucoup de praticiens de l’époque à l’hôpital ou même dans la pratique privée – en Italie et ailleurs – comme on va le voir. Par exemple, on lit dans la XXXIVe Lettre anatomico-médicale de Morgagni sur les maladies de l’abdomen (1837-38), vol. 2, p. 246 : « L’abdomen se trouvant tendu (ce que j’avais aussi remarqué la veille), et résonnant sous la main comme dans une tympanite, supportait le toucher, quoiqu’un peu rude, même à l’épigastre où le malade éprouvait le sentiment de certaines espèces de morsures. » Nous préparons une étude sur cette question de l’examen physique chez Morgagni.

42 Sur la pratique de l’examen physique et de la percussion abdominale chez Morgagni, voir Nicolson (in Lawrence, 1992), p. 101-134.

43 Il n’est donc pas fondé d’affirmer, comme l’ont fait certains historiens, que la méthode de Morgagni n’aurait pas emporté l’adhésion des praticiens parce que l’anatomie pathologique n’aurait permis de découvrir les lésions qu’après la mort, et n’aurait donc pas été d’un grand secours au clinicien cherchant à connaître la nature de la maladie du vivant du malade pour ajuster la thérapeutique. En fait, le praticien anatomopathologiste expérimenté savait reconnaître le type de lésion auquel se rapportait tel groupe de symptômes, et il pouvait se baser, en plus, comme Morgagni, sur l’examen physique du malade et sur des signes provoqués pour mieux diagnostiquer la maladie.

44 Corvisart (1855) écrit, en effet, dans le « Discours préliminaire » placé au début de son ouvrage Essai sur les maladies et les lésions organiques du coeur et des gros vaisseaux, publié en 1806 : « Dans un des mémoires que j’ai lus anciennement à l’Institut, j’avais émis l’idée d’un ouvrage analogue, mais en sens inverse pourtant, à celui de Morgagni ; il aurait eu pour titre : De sedibus et causis morborum per signa diagnostica investigatis et per anatomen confirmatis. Mais pour un tel ouvrage, il faudrait au moins un autre Morgagni. », p. 4.

45 Inter alia, Ackerknecht (1986), p. 109-110.

46 Même si, avant Auenbrugger, on n’exerce pas la percussion thoracique, ce qui est le cas de Morgagni, par exemple.

47 Venu à Vienne de Leyde en 1745.

48 Keel (1977), Lesky (1959b), p. 1021, Laín Entralgo (1961), p. 206 sq.

49 La première édition de son ouvrage a été publiée à Vienne de 1756 à 1773. Une autre édition a paru à Paris, avec approbation du roi, en 1771. Nous avons utilisé les deux éditions. Il est significatif qu’une édition complète ait été publiée en France, à Paris chez Didot, dès 1771.

50 Sur la critique des notions de « protoclinique » ou de « théâtre nosologique » pour caractériser la clinique du XVIIIe siècle, voir les chap. 1 et 4 de cet ouvrage.

51 Ou mieux, à propos de ce qu’on a souvent considéré comme une non-réception ou une réception bloquée par l’obstacle épistémologique de la mentalité pré-anatomoclinique de l’époque.

52 Foucault (1963), p. 166.

53 Lesky (1959b), Probst (1972), Keel (1977).

54 Et il s’agit bien ici d’une approche anatomoclinique et non plus d’une approche clinico-pathologique.

55 A. de Haen occupe ce poste depuis 1754.

56 Inter alia Laín Entralgo (1961), p. 214, qui qualifie l’approche de De Haen d’« hippocratisme quantificateur » ; Probst (1972), Keel (1977), p. 563-564, 578 sq.

57 Keel (1977), Lesky (1959).

58 Et d’autres moyens physiques de diagnostic comme la palpation, notamment précordiale. Voir, par ex., Anton Störck (1762), p. 190,193, 195, qui, au Parzmayrschen Spital, emploie la percussion abdominale pour diagnostiquer les cas de tympanite.

59 Van Swieten (1764), IV, p. 170, cité par Lesky (1959/2), p. 1020.

60 Ou celui de météorisme.

61 La clinique de la faculté de Médecine.

62 Pour nous, ce serait une maladie de Hirschprung (1886) ou mégacôlon.

63 De Haen (1756-1773), 4e partie, chap. 3 (De tympanide et hydrope cystico varia, p. 51-104), p. 52-53 : « Percussus nihil undulationis, sed obscurum tympani sonum, unde totus morbus nomen habet, referebat. » (Nous utilisons l’édition imprimée à Paris, chez Didot, en 1771). Voir aussi Lesky (1959b), p. 1020.

64 De Haen, Ibid., p. 54 : « Inciso abdomine, tumoris causam videbamus nec aeri deberi, nec acquae, verum unice expansis intestinis crassis et quaemadmodum figura externa designaverat, hinc plus, illinc minus, dilatatis et impletis. Aeris porro immensa copia, multumque durarum faecum, eadem explebant. », p. 54.

65 Dans le cas du météorisme, la percussion rend le son grave d’un tambour, sans que l’on perçoive d’indice d’un état de fluidité (ou d’ondulation). Dans le cas de l’ascite, de Haen fait déjà le raisonnement que Auenbrugger fera à propos de la cavité de la poitrine, à savoir que la résonance que l’on peut produire à l’aide de la percussion sur la cavité de l’abdomen se trouve affaiblie ou obscurcie (matité), dès lors que des éléments liquides occupent une partie de cette région de l’organisme. De Haen, tout comme le fera Auenbrugger par la suite, explique que l’intensité du son dépend du volume de l’air contenu dans la cavité abdominale et que ce volume se trouve diminué quand des liquides en occupent une partie.

66 « Hydrops cysticus sive saccatus », p. 57, que De Haen (1771) fait entrer dans la catégorie « hydropis abdominis, ejusque potissimum [tout particulièrement] quem cysticum sive saccatum adpellare solemus », Ibid. Il peut s’agir ici 1) d’un kyste sacculaire (Duplay), formé par l’accumulation de sérosité dans un sac herniaire dont le collet s’est oblitéré ; 2) d’un kyste de l’ovaire, au contenu liquide, développé aux dépens de l’ovaire (Les tumeurs de l’ovaire sont liquides ou solides : les signes physiques révèlent par le palper et la percussion une tumeur plus ou moins volumineuse, fluctuante et mobile (Larousse médical, 1959, p. 429)) ; 3) d’une hydropisie de l’ovaire ; 4) ou d’un cystome de l’ovaire (nom donné à une variété de kystes de nature épithéliale).

67 « [...] Si id verum, et multis in cystis ille hydrops colligitur, poterit resonantia aeris suffocari ab aqua in utriculis contenta [...] », ibid., 4e partie, chapitre 3, p. 58. La deuxième section du chapitre est intitulée « Historia Hydropis Cystici sive saccati numerosis cadaverum sectionibus suffulta » (étayée sur de très nombreuses dissections de cadavres), ibid., p. 59.

68 Auenbrugger (1808) : « Enim veto per haec, sonitus vel altior, vel profundior, vel clarior, vel obscurior, vel quandoque prope suffocatus deprehenditur. » (« Ces différences, en effet, sont cause que le son est plus superficiel ou plus profond, plus clair, ou plus obscur ; et quelquefois qu’il est comme nul. ») Observation III, p. 30 ; voir aussi Lesky (1959b), p. 1018.

69 Comme nous l’avions déjà soutenu (Keel, 1977) à la suite de Lesky. Mais alors que l’article de Lesky date de plus de quarante ans et notre thèse de plus de vingt ans, il semble que beaucoup d’historiens ignorent encore cela. Du moins, nous n’en connaissons pas qui en aient tenu compte, à l’exception de Probst (1972), p. 152. Ackerknecht (1982) ne fait qu’en passant une référence brève et superficielle à cette thède de Lesky – et seulement en 1982.

70 Chose par ailleurs fort intéressante à maints égards.

71 Atteints de manie. Voir Auenbrugger (1776) qui écrit, par exemple, à propos de l’examen de l’abdomen de l’un de ses patients à l’Hôpital espagnol : « Abdomen tensum et tumidum fieri caepit ; et percussum circa hypochondria tympanun resonuit », p. 18. On rencontre plusieurs autres mentions de son recours à la percussion abdominale dans l’examen des malades. Le livre date de 1776, mais les cas cliniques présentés ont été observés avant 1761.

72 Certains historiens avaient bâti autour de cette découverte un mythe caractéristique d’une histoire des sciences dépassée qui cherche à rendre compte des grandes découvertes scientifiques par un trait de la biographie de l’auteur ou par une expérience vécue privilégiée comme celle, par exemple, de la fameuse « pomme » de Newton. Par exemple, cette thèse est reprise dans une des plus récentes histoires de la médecine (Magner, 1992): « Chest percussion, which depends on the differences in Sound transmitted through air and fluid, is rather like tapping a wine cask or beer barrel to determine whether it is empty or partially full. Presumably Auenbrugger was familiar with this phenomenon because his father was a tavern keeper. » (p. 337).

73 Par exemple, de Haen (1756-1773), 1re partie, chap. 7, p. 67 sq.

74 Auenbrugger (1776). Dédicace : « Piis manibus Gerardi L. B. van Swieten [...] praeceptoris quondam sui in gratitudinis monumentum autor ».

75 Ce qui rend peu plausible l’idée que cette dédicace n’aurait pas été désintéressée.

76 Keel (1977), Lesky (1959b), Neuburger (1922).

77 Reiser (1978), après bien d’autres, affirme que si de Haen et van Swieten n’ont pas salué la découverte d’Auenbrugger, c’est parce que les médecins de l’époque ne pouvaient pas entrer dans cette nouvelle logique médicale du paradigme anatomoclinique (p. 20-21). Pour une critique de ce type de position, voir infra chap. 6 et 7.

78 Stoll est nommé professeur de clinique après le décès de de Haen en 1776 ; il pratiquait évidemment la percussion – et l’enseignait probablement dans son service de l’hôpital de la Trinité (Dreifaltigkeitspital), rattaché à l’Unierte Spital – avant de l’enseigner officiellement à partir de 1776 à la clinique universitaire de l’Unierte Spital (on avait réuni sous ce nom, en 1760, l’Hôpital de la Trinité à l’Hôpital espagnol) puisque, dès ce moment-là, il paraît avoir beaucoup d’expérience de cette technique et l’enseigner sans problème, alors que d’autres praticiens – comme Tissot – la trouvaient difficile à enseigner. Stoll pratiquait sans doute la percussion encore du vivant de de Haen et pour ainsi dire dans le même hôpital, quoique dans un service différent. Noter que Stoll a remplacé de Haen, malade, comme professeur de clinique, dès le mois de mai 1776, soit avant sa nomination officielle en septembre de la même année. Probst (1972).

79 Et aussi chez les autres médecins de l’École de Vienne qui pratiquent la percussion abdominale et d’autres moyens de diagnostic physique. Lesky (1959b).

80 Keel (1977), Lesky (1959b). Corvisart insiste sur la valeur des observations en anatomie pathologique que Ton faisait à Vienne. Depuis de Haen, on cherchait à comprendre la formation des fausses membranes et on avait observé la dégénération d’un organe comme le poumon en la contexture, la consistance et la couleur d’un organe situé ailleurs dans l’organisme comme le foie (comme le fait Auenbrugger à propos du poumon dans la pneumonie). « Cette comparaison est si juste, dit Corvisart dans sa traduction (1808) d’Auenbrugger, que dans certains cas on s’y tromperait ; on ne doit donc pas s’étonner qu’elle ait été faite par des hommes [les médecins de l’École de Vienne] qui observent avec soin les changements que la maladie apporte dans les organes par l’inspection suivie des cadavres. » (p. 267).

81 Cela concerne, bien entendu, l’élite des praticiens chercheurs. Au temps d’Auenbrugger, on était conscient à ce point de tout ce qui avait été mis en œuvre par van Swieten pour instituer dans la recherche clinique l’interdépendance la plus étroite entre l’observation clinique des maladies et la recherche en anatomie pathologique, que certains visiteurs se demandaient, à l’époque, comment il se faisait que Vienne n’eût pas encore produit un Morgagni. Sattler (1774), p. 5. Mais, en fait, ceux qui posaient cette question n’avaient pas vu que Auenbrugger était comparable à Morgagni du point de vue de l’application d’un mode d’observation anatomolocaliste. Auenbrugger cherchait à établir les causes et les sièges des maladies non seulement en disséquant et en observant, mais aussi en percutant et en écoutant, ce que Morgagni faisait aussi en se servant de la percussion abdominale, de la palpation, etc. Keel (1977), Lesky (1959b).

82 On peut considérer qu’Auenbrugger est le fondateur du diagnostic anatomoclinique du côté de la sémiologie, et Morgagni du côté de l’anatomie pathologique. Il est vrai également qu’une révolution dans la sémiologie qui devient avec les praticiens qui ont recours aux signes physiques - et surtout chez Auenbrugger - la science de la production active des signes objectifs par l’examen physique, et non plus celle de l’observation passive, ne suffit pas à constituer une nouvelle nosologie qui soit en rupture avec la médecine traditionnelle. Pour cela, il faut que s’opère la jonction dans le diagnostic de l’examen physique actif avec l’anatomie pathologique. L’examen post mortem des organes à l’aide du scalpel doit venir recouper les acquisitions de la sémiologie. Mais, avant Corvisart et Laennec, il y a, comme on l’a vu, une lignée de praticiens allant de Albertini, Morgagni, de Haen, etc. à Auenbrugger, Stoll et d’autres qui ont réalisé ce recoupement dans le diagnostic.

83 Auenbrugger (in Corvisart, 1808), p. 358-359.

84 « Je ne crains pas d’être désavoué, écrit Laennec (1819), par les médecins qui ont fait avec suite et pendant un certain temps des ouvertures de cadavres, en avançant qu’avant la découverte d’Auenbrugger, la moitié des péripneumonies et des pleurésies aiguës, et presque toutes les pleurésies chroniques, devaient nécessaire ment être méconnues [...) La percussion de la poitrine [...] est sans contredit Tune des découvertes les plus précieuses dont la médecine se soit jamais enrichie. Elle a soumis au jugement immédiat des sens plusieurs maladies que Ton ne reconnaissait jusque-là qu’à des signes généraux et équivoques, et en a rendu le diagnostic aussi sûr que facile. » (1, p. 4). Auenbrugger a compris la pneumonie et les variétés de son stade final comme processus morbide. Il décelait des affections spécifiques de la poitrine sur des patients où on n’avait diagnostiqué que des fièvres intermittentes ou rémittentes. On peut donc dire d’Auenbrugger ce que Shryock dit de Corvisart et de Laennec : « Grâce à la méthode dinico-pathologique, on pouvait commencer à grouper en entités synthétiques un ensemble de troubles qu’on considérait jusque-là comme distincts, d’après leurs symptômes ; la même méthode rendait possible l’opération inverse : on distingue en entités distinctes des troubles qu’on avait confondus, jusqu’à cette époque, sous une dénomination commune. » Shryock (1958), p. 110.

85 Voir Keel (1977), (1988) et infra chap. 6 et 7.

86 Mais il ne viendrait pas à l’idée, par exemple, de prétendre que les résistances au stéthoscope sont à imputer à une médecine structurellement (et dans son ensemble) hermétique à l’approche anatomoclinique ou au diagnostic physique dans les premières décennies du XIXe siècle. Alors, on ne saurait prétendre cela non plus pour la médecine du XVIIIe siècle, simplement parce que certains étaient réservés ou opposés à la percussion thoracique.

87 Qui a découvert le ganglion semi-lunaire. Lesky (1959b), p. 1019.

88 Noltenius (1907-1908), p. 341.

89 Keel (1977), Noltenius (1907-1908), p. 344 sq. Stoll n’a pas su, il est vrai, exploiter pour le diagnostic aussi bien que l’avait fait Auenbrugger la technique de la percussion, mais Corvisart n’a pas fait mieux que Stoll, et en plus, il a commis des contresens graves sur certains signes acoustiques indiqués par Auenbrugger. Même chez Laennec, la pratique de la percussion ne sera pas à la hauteur de celle d’Auenbrugger. Voir chap. 7 de cet ouvrage.

90 Noltenius, ibid., p. 343. Ce qui ne veut pas dire, bien entendu, que la percussion thoracique a été acceptée et pratiquée par tous les praticiens européens à partir de ce moment-là. Elle a continué à rencontrer de grandes résistances, surtout chez les traditionalistes, mais les élèves de Stoll ont contribué néanmoins à la faire connaître, à l’enseigner et à en répandre la pratique. Keel (1977), Neuburger (1922).

91 K. K. [Kaiserliche und Königliche] Medizinische-Chirurgische Lehranstalt.

92 Von Mohrenheim (1780-1783), vol. 2 (1783 : 92) ; Noltenius (1907-1908), p. 348. Sur la trajectoire de Mohrenheim et sa carrière mouvementée en Russie après son départ de Vienne, voir Müller-Dietz (1975).

93 Mohrenheim écrit, en effet, pour un des cas : « Nous frappâmes sur la poitrine ; la cavité droite rendait un son analogue à celui qu’on obtient en frappant sur un morceau de viande », Mohrenheim (p. 104) cité par Noltenius (1907-1908), p. 349 ; ce qui montre que plusieurs praticiens et/ou élèves pratiquent en même temps ce mode d’examen physique.

94 Soit trois ans seulement après la parution de l’ouvrage d’Auenbrugger.

95 Dans le cas de l’empyème, le son plus sourd (ou matité) se produit dans les parties inférieures des poumons et, dans le cas de la vomique, la matité dans les parties supérieures. Ganter (1764) cité par Noltenius (1907-1908), p. 342. L’ouvrage d’Auenbrugger est cité explicitement à plusieurs reprises dans la thèse de Ganter. Par exemple, à la page 74, à propos du diagnostic de l’empyème. Noltenius conjecture que cette thèse a été faite sous l’influence directe d’Auenbrugger, même si ce dernier n’était pas professeur à la faculté de Médecine de Vienne. Ganter fait également état de l’utilité de la percussion dans le diagnostic de l’hydrothorax (exsudat pleurétique) présent d’un seul côté (de la poitrine) ou des deux à la fois, et de l’hydropisie du péricarde comme le faisait déjà Auenbrugger. Ganter cite à chaque fois Auenbrugger.

96 En donnant le signe suivant de l’anévrisme du cœur : il y a dilatation lorsque « la région du coeur, percutée dans une grande circonférence, rend un son exactement semblable à celui d’un son de chair frappée. » Ganter (1764), p. 71. Il est à noter que Ganter reprend ici mot pour mot (en latin) les termes d’Auenbrugger : « Quod locus, ubi cor situm obtinet, percussus in magna circumferentia carnis percussae exacte referat. » Ganter (1764), p. 71. De même, l’anévrisme du cœur peut être distingué de la cardite (inflammation des parois du coeur) par la fièvre, la douleur, la chaleur, les causes, la percussion, etc.

97 Par exemple, dans le cas d’un polype (qui signifie ici caillot), on ne perçoit pas à la percussion le son que l’on obtient quand il s’agit d’un anévrisme.

98 « Anevrisma cordis dextri ex obstaculo pulmonum praegresso, pulsu magis vivido, sonitu carnis percussae, et sensu molis majoris costas ferientis coniicitur », Ibid., p. 72. Il mentionne ensuite la dilatation de l’oreillette droite et celle du ventricule gauche - ni pour l’une ni pour l’autre la percussion n’est mentionnée – et enfin celle de l’oreillette gauche, dont il dit que : « [...] on n’y trouve pas [à la percussion] au même degré [aussi souvent] le son qui a été décrit précédemment [soit la matité] ». Ensuite, la percussion représente le seul moyen de diagnostic différentiel pour distinguer l’anévrisme (dilatation) de l’aorte de l’hypertrophie du cœur. Il dit de l’anévrisme de l’aorte qu’il « a des signes presque semblables à ceux de l’anévrisme du cœur : on ne trouve, cependant, pas à la percussion, le son [de matité] que nous avons décrit ». Il poursuit : « Anevrisma aortae signa fere communia cum aneurysmate cordis habet ; deest tamen sonitus descriptus ad percussionem ; deest sensus molis carneae costas ferientis. Palpitationis, aut pulsationis perceptio altior est, digito ad jugulum, aut claviculas admoto interdum percipienda ». Il est à noter que pour le diagnostic de l’anévrisme des différentes parties du cœur, Corvisart n’a pas été plus loin que Ganter. Corvisart écrit, en effet, dans son commentaire à la traduction d’Auenbrugger (1808) : « En suivant exactement les résultats différents de la percussion, il est encore possible de distinguer, dans certains cas, quelles cavités du cœur sont le siège de l’anévrisme ; car alors le son est plus obtus, plus suffoqué à droite, quand la cavité droite est seule distendue, et vice versa, pour peu qu’on y joigne les principaux symptômes de la maladie et la connaissance du tempérament du sujet, etc. Je conviens que ces distinctions ne sont pas faciles, et qu’il faut avoir une grande habitude du procédé de la percussion pour les saisir. Mais cela montre du moins quelles immenses ressources peut fournir l’étude assidue de ce moyen, et jusqu’à quel point de perfection peuvent arriver les sens dûment et fréquemment exercés. » (p. 425).

99 Foucault (1963), p. 163.

100 Keel (1977)

101 Discutable d’ailleurs, dans ce cas, mais néanmoins révélateur du recours à la pratique.

102 Abhandlungen der k. k. Med.-chirurg. Josephsakademie zu Wien, Vienne (1801), 2, p. 377, cité par Noltenius (1907-1908), p. 406, note 3.

103 Du moins à la clinique interne.

104 Noltenius (1907-1908), p. 404 ; Neuburger (1922), Keel (1977).

105 Gotthard (1793) nous apprend lui-même qu’il a été pendant trois ans l’élève de Stoll.

106 L’auteur écrit que ce qu’il soumet au public a sans doute une grande valeur, parce que cela provient à l’origine de Stoll. Le nom de l’auteur de cet écrit anonyme est en fait B. Meyer. Voir le titre complet dans la bibliographie [sous : Anonyme].

107 Ainsi, nous avons vu que la percussion continue à être pratiquée à Vienne - et sans doute enseignée - même si elle est moins enseignée qu’avant à la clinique interne universitaire. Voir aussi, pour les autres pays, infra chap. 6.

108 Par exemple, son élève Jaeneke (1797), p. 26, écrit : « Reil, praeceptor summe venerandus, pectoris percussionem in aegrotis hydrope laborantibus et auxilium a schola clinica petentibus ad morbum certius ac imprimis ipsios sedem definiendam, non frustrato multis in subjectis faustussimo cum successu adhibuit ». Cité par Noltenius (1907-1908), p. 414.

109 De surcroît, Haering, en 1790, mentionne que non seulement Auenbrugger, mais encore plusieurs autres auteurs à sa suite, considèrent que la percussion fournit un signe certain, notamment pour distinguer l’hydropisie des autres maladies de la poitrine.

110 La plupart d’entre eux, note Noltenius, témoignent qu’ils ont reconnu et compris la percussion.

111 Sur ce point et les suivants, Keel (1988b), et infra chap. 6.

112 Monro enseignait ces deux disciplines à la faculté de Médecine de l’Université d’Edimbourg.

113 Baillie (1808). Voir infra chap. 6.

114 Borsieri avait été lui-même élève de Morgagni.

115 Borsieri (1785-1789). Il fallut attendre 1855 pour la traduction française. Sur l’enseignement pratique de Borsieri à Pavie, voir le chap. 4 de cet ouvrage. Sur l’œuvre pionnière de Borsieri en médecine clinique à Pavie et sur son remplacement par Tissot à partir de 1781, où il donnait un cours de médecine clinique par semestre, voir aussi Emch-Dériaz (1992), p. 138, p. 147 sq.

116 Emch-Dériaz (1987b), p. 35, id. (1987b), p. 63.

117 Emch-Deriaz (1987b), p. 159.

118 Foucault (1963), p. 61.

119 II est tout à fait probant à cet effet de constater que les cliniciens de l’École de Paris saisissaient et reconnaissaient parfaitement que leurs travaux et leurs méthodes s’inscrivaient, sans rupture, dans la continuité de la problématique des praticiens du siècle précédent qui avaient déjà une telle approche anatomoclinique orientée vers le diagnostic physique. Ainsi Bayle écrit-il : « On ne peut [...] connaître la plupart des maladies que par leurs symptômes, c’est-à-dire par leurs effets. Mais quels sont, parmi les symptômes, ceux auxquels il faut principalement s’arrêter pour établir les diverses espèces de maladies ? Quels sont les plus constants, les moins sujets à nous tromper, et surtout les plus capables de faire connaître avec précision les affinités des diverses maladies, et leur caractères distinctifs ? En un mot, donnerat-on la préférence aux symptômes physiques, qui sont du ressort de l’anatomie pathologique ? la donnera-t-on aux symptômes vitaux, qui n’ont point de rapport avec cette science.
Depuis un certain nombre d’années des médecins d’un mérite éminent, tels que Morgagni, Stoll et quelques médecins français que je ne nomme point parce qu’ils sont encore vivants, semblent avoir donné à la médecine une impulsion nouvelle qui a pour ainsi dire décidé la question que nous agitons ici. Tous semblent convenir que dans les maladies qui ne sont pas évidemment contagieuses, et qui sont constamment accompagnées d’une lésion organique, on parvient bien mieux à établir et à reconnaître les espèces d’après la lésion organique et les symptômes physiques que d’après les symptômes vitaux ; [...] ». Bayle (1812) p. 68.

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