L’économie de la santé

1Si les dépenses de santé n’augmentaient pas sans cesse et plus rapidement que la richesse nationale, l’économie de la santé n’aurait probablement jamais existé ou du moins n’aurait pas connu l’expansion qu’elle connaît actuellement. Les dépenses de santé sont le résultat d’un essor technologique considérable de la médecine (une découverte se substitue rarement aux traitements déjà existants, elle s’y ajoute le plus souvent) et d’une demande insatiable de la population [2, 3].

Les outils de l’économie de la santé

2L’économie de la santé a pour rôle de répondre à la nécessité de contrôler les coûts sans cesse croissants d’une médecine toujours plus efficace à laquelle la population recourt de plus en plus souvent. Bien qu’issue de la théorie économique classique, l’économie de la santé présente certaines caractéristiques qui font qu’elle échappe au théorème de Arrow sur l’agrégation des préférences individuelles en une préférence collective [4]. Le marché de la santé est un marché très particulier. Il présente de nombreux monopoles, les besoins futurs en services de santé comme le résultat des traitements sont incertains, les individus qui consomment les services ne les financent pas directement, ils ne possèdent pas toute l’information nécessaire à une prise de décision éclairée et doivent s’en remettre aux professionnels de la santé. En outre, des phénomènes d’externalité non négligeables s’exercent sur ce marché (altruisme, rôle de l’entourage immédiat du patient dans la prise en charge de la maladie et effet de celle-ci sur leurs comportements, etc.) [5, 6]. Il est donc clair que les prix ne sont pas la résultante d’une simple confrontation de l’offre et de la demande et qu’il sera nécessaire de mettre en place des mécanismes de régulation permettant de corriger les effets pervers, en termes d’efficacité et d’équité, qui peuvent découler de ces déviances par rapport à la théorie de l’équilibre général.

3Contrairement à certaines idées reçues, il n’est pas uniquement question de coûts en économie de la santé. La comparaison des coûts d’un programme et de ses effets sur la santé par rapport à un autre programme a plusieurs issues possibles : le coût est inférieur et l’efficacité supérieure (on parle alors de programme dominant), le coût et l’efficacité sont supérieurs, etc.

4Le critère d’acceptation d’un programme a évolué avec le temps comme l’indique la figure 1. La flèche allant du quadrant 1 au quadrant 3 indique la tendance dans le temps. Depuis 1960, les contraintes budgétaires pèsent de plus en plus sur les décisions de mise en place ou de poursuite des programmes et se font ressentir au niveau des critères d’acceptation d’un programme de santé. Actuellement, la majorité des traitements ou autres services de santé acceptés se situent dans les quadrants 1 et 2 avec une préférence pour les programmes les moins coûteux et les plus efficaces (programmes dominants, quadrant 2). Les budgets à allouer au secteur de la santé étant de plus en plus restreints, arrivera-t-il un jour qu’on accepte de renoncer à des bénéfices et avantages cliniques pour économiser des ressources même limitées ? Autrement dit, arrivera-t-il que les programmes à mettre en place se situent un jour en majorité dans le quadrant 3 ? Quant aux programmes du quadrant 4, il est éthiquement indispensable de les identifier et de les écarter systématiquement puisqu’ils génèrent du gaspillage.

5Il existe différents types d’évaluation économique tels que l’analyse coût-conséquence*, la minimisation des coûts* et les analyses coût-bénéfice* (appelée aussi coût-avantage), coût-efficacité* et coût-utilité*. Chacune de ces méthodes repose sur des hypothèses particulières et répond à des besoins spécifiques mais toutes ont le même but, soit identifier parmi un ensemble d’interventions celle qui s’avérera la plus profitable à la société ou à une autre entité. La notion de base est donc le choix éclairé d’un programme de santé parmi plusieurs. C’est dans cet esprit que le concept du coût en économie de la santé fait référence au coût d’opportunité^*.

* Ce signe indique que la traduction anglaise du terme est proposée dans le lexique.

La pharmacoéconomie

6La consommation de produits pharmaceutiques, au même titre que celle de services de soins de santé en général, connaît depuis quelques années une augmentation continue due à l’apparition de nouvelles thérapies. Dans ce contexte, il est devenu vital pour l’industrie pharmaceutique de prouver la nécessité d’un nouveau produit aux autorités responsables de la mise sur le marché de nouveaux médicaments telles que Santé Canada, mais surtout aux autorités décidant de l’introduction des médicaments dans un formulaire de remboursement. Il est à noter que dans le cas de Santé Canada, seules des données relatives à l’efficacité et à la sécurité des médicaments sont actuellement exigées.

7On observe une croissance très nette entre les années 1960 et 1990 du nombre de publications portant sur des études pharmacoéconomiques [8, 9] ainsi que l’apparition de lignes directrices émanant d’autorités gouvernementales. C’est en 1992, en Australie, qu’un gouvernement a exigé pour la première fois que soient présentés les résultats d’évaluations économiques à l’entité gouvernementale responsable à la fois de l’introduction de nouveaux médicaments sur le marché et de leur inscription dans les formulaires de remboursement [10]. Le gouvernement australien a rédigé un document de référence explicitant les lignes directrices qu’il souhaitait voir suivies dans les études pharmacoéconomiques. Au Canada, l’Ontario [11] a été la première province à publier des directives concernant les analyses pharmacoéconomiques suivies en 1994 de directives canadiennes [12]. L’Angleterre et le Pays de Galles [13] ont progressivement suivi les initiatives australienne et canadienne.

Figure 1 Représentation des programmes en fonction de leur efficacité et de leur coût, comparés à un programme de référence X

À qui s’adresse ce guide et pourquoi ?

8Cet ouvrage a pour ambition de familiariser les professionnels de la santé à la pharmacoéconomie (sa terminologie, ses méthodes et ses enseignements). Du fait de l’évolution des dépenses de santé, il est vital que les médecins et les pharmaciens s’impliquent de plus en plus dans la problématique économique de l’allocation optimale des ressources dans le domaine de la santé [2], même si certains estiment que les évaluations économiques n’ont pas leur place dans la décision individuelle d’un médecin face à son patient [14]. Il y a effectivement parfois antagonisme entre les personnes qui dispensent les services de santé (médecins, pharmaciens, etc.) et celles qui en assurent la gestion (l’État, les hôpitaux, etc.) [15]. Les premières raisonnent du point de vue des bénéfices individuels de leurs patients et les secondes du point de vue de la population ou de leur budget. Les professionnels de la santé considèrent quelquefois comme contraire à l’éthique d’intégrer la dimension économique à leur pratique alors que ne pas en tenir compte risquerait de conduire au gaspillage de ressources déjà limitées, ce qui serait encore plus contraire à l’éthique. C’est pourquoi il est devenu nécessaire qu’ils acquièrent la capacité de comprendre et de faire une lecture critique des articles médico-économiques afin de prendre des décisions éclairées et cohérentes quant au choix du traitement pharmacologique le plus efficient, tout en maintenant la qualité des soins [16]. La pharmacoéconomie fournit une rigueur théorique mais aussi des techniques pratiques nécessaires à l’estimation de la valeur (au sens large du mot) d’un traitement pharmacologique à l’ensemble des professionnels de la santé. Ces derniers jouent un rôle essentiel dans le contrôle des coûts puisqu’ils disposent des moyens de faire évoluer la pratique médicale à la lumière des enseignements de la pharmacoéconomie [15].