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Le modèle ludique

 | 
Francine Ferland

5. Le modèle ludique : modèle de pratique

Texte intégral

Mon plus grand souhait ?
Que, grâce au modèle ludique, l’enfant apprenne à se jouer des difficultés.

1S’appuyant sur le cadre conceptuel présenté précédemment, ce chapitre propose des moyens concrets d’appliquer le modèle ludique dans la pratique quotidienne en ergothérapie. Pour adopter une approche centrée sur l’enfant en utilisant le jeu, il est nécessaire d’avoir un cadre de référence clair pour soutenir notre intervention. C’est alors, et alors seulement, qu’il sera possible d’accorder une certaine latitude à l’enfant sans perdre de vue les objectifs thérapeutiques. Permettre à l’enfant d’agir dans la thérapie, tout en abordant celle-ci de façon holistique est, selon Blanche (1997), un véritable défi pour le thérapeute.

2L’application clinique du modèle variera quelque peu selon la clientèle visée ; ici, nous considérerons l’enfant d’âge préscolaire qui présente une incapacité physique importante et permanente. Les objectifs généraux de l’approche seront d’abord précisés. Ensuite, nous traiterons de l’évaluation de l’enfant et nous donnerons des explications concernant les deux instruments développés lors de l’élaboration du modèle ludique ; nous étudierons les résultats d’études portant sur ces instruments. Ensuite, nous considérerons la planification de l’intervention ainsi que l’intervention proprement dite : principes directeurs, rôle du thérapeute, matériel de jeu, évolution de la thérapie. Une grille retraçant l’évolution de l’action et de l’attitude de jeu en cours de développement ainsi que des exemples concrets aideront à comprendre l’application clinique du modèle. Les réactions que peut susciter cette approche, tant de la part des parents que des autres membres de l’équipe, seront aussi examinées. Des commentaires d’ergothérapeutes et une discussion portant sur la possibilité d’adapter ce modèle de pratique à d’autres clientèles viendront clore ce chapitre.

Les objectifs généraux

3S’appuyant sur le cadre conceptuel, l’intervention, ainsi que nous l’avons vu au chapitre précédent, vise l’autonomie et le bien-être de l’enfant et de sa famille. Il s’agit de lui faire découvrir le plaisir de l’action et de développer sa capacité d’agir. Pour y parvenir, les objectifs généraux sont de :

  • Stimuler, développer et maintenir l’attitude ludique chez l’enfant, en sollicitant entre autres sa curiosité, sa spontanéité, son plaisir, son sens de l’humour, son imagination, sa capacité à solutionner les problèmes tout en tenant compte de la dimension affective.

  • Stimuler, développer et maintenir chez l’enfant un répertoire d’intérêts variés.

  • Stimuler, développer et maintenir les habiletés ludiques de l’enfant, en sollicitant les sphères sensorielles, motrices, cognitives et sociales.

L’évaluation de l’enfant

4Pour aborder l’enfant dans l’optique présentée, l’ergothérapeute, au moment de l’évaluation, doit recueillir le plus d’informations possible concernant la sphère ludique de l’enfant. Cette évaluation a pour objet de connaître le jeu de l’enfant et de comprendre l’enfant à travers son jeu. On évaluera tant son attitude et son intérêt pour le jeu que ses habiletés et difficultés ludiques.

5Dans le modèle ludique, on veut savoir ce que l’enfant aime faire, ce qu’il peut faire, comment il effectue les activités, comment il y réagit, quelles sont ses difficultés particulières. Pour y parvenir, recueillir des données qualitatives sur ce domaine d’activités s’avère précieux, l’intérêt premier n’étant pas de mesurer le retard, mais bien de connaître les caractéristiques personnelles de cet enfant. Par ailleurs, des données quantitatives sur son niveau de jeu peuvent être utiles si l’on souhaite situer l’enfant par rapport à ses pairs et quantifier ses acquis.

6Dans ce modèle, les parents sont perçus comme des alliés pouvant nous aider à mieux comprendre leur enfant, ce qui nous permettra de personnaliser la thérapie et donc de la rapprocher de la réalité quotidienne de cet enfant. Ainsi, en plus de l’évaluation de l’enfant, une rencontre avec les parents est suggérée pour mieux connaître certaines caractéristiques propres à l’enfant de même que son comportement ludique à la maison.

Les instruments

7Deux instruments ont été conçus au cours de l’élaboration du modèle ludique : l’Évaluation du comportement ludique (écl) et L’Entrevue initiale avec les parents (eip) sur le comportement ludique de leur enfant. D’autres évaluations peuvent aussi être utiles pour compléter le processus d’évaluation de l’enfant : entre autres l’Échelle de jeu pour les enfants d’âge préscolaire (Preschool Play Scale ; Bledsoe et Sheperd, 1982 ; Knox, 1974, 1997) et le Test of Playfulness (ToP) de Bundy (1997).

8L’évaluation du comportement ludique de l’enfant (ÉCL). Comme nous nous intéressons non seulement à ce que l’enfant peut faire spontanément, mais aussi à ses réactions dans différentes situations ainsi qu’à ses intérêts et à son attitude, une évaluation visant à systématiser l’observation de son comportement ludique a été mise au point. Tout comme l’observation du jeu libre de l’enfant, stratégie d’évaluation couramment utilisée en ergothérapie, cette évaluation ne requiert aucun matériel particulier, si ce n’est le matériel de jeu habituellement présent dans les services d’ergothérapie ; elle exige toutefois un bon sens de l’observation, une bonne connaissance du jeu normal et un solide jugement clinique. L’annexe 2 présente le protocole d’évaluation et la procédure d’administration.

9Avec cet instrument, on n’évalue pas les composantes sous-jacentes au jeu, telles que la motricité, la perception ou la cognition, mais bien le comportement de l’enfant dans son jeu. Selon Cohn, Miller et Tickle-Degnen (2000), il est plus utile d’évaluer les sphères d’activités de l’enfant, telles que le fonctionnement à l’école ou, ici, le rendement de son jeu, que ses composantes. Sinon, on risque, selon ces auteurs, de laisser échapper des données importantes pour l’enfant et sa famille. L’écl a pour objet de décrire l’aspect qualitatif et individualisé du comportement ludique de l’enfant en cernant cinq dimensions : 1) l’intérêt en général (environnement humain et sensoriel) ; 2) l’intérêt pour le jeu ; 3) les capacités ludiques (pour utiliser les objets et l’espace) ; 4) l’attitude ludique ; et 5) la communication (besoins et sentiments). Cette évaluation, d’une durée approximative d’une heure, s’effectue au moyen de l’observation directe et de mises en situation (voir l’annexe 2). Cette évaluation présente la particularité suivante : pour chaque capacité étudiée, on évalue aussi l’intérêt de l’enfant. Les échelles de cotation sont ordinales et comportent 3,4 ou 5 niveaux.

10Pour vérifier la validité du contenu, cet instrument, tout comme l’Entrevue initiale avec les parents qui sera présentée par la suite, a été soumis à un premier groupe d’experts formé de six ergothérapeutes travaillant auprès d’enfants d’âge préscolaire ayant une déficience physique, dans quatre milieux différents. Ces ergothérapeutes, après avoir employé ces instruments en milieu clinique, nous ont fourni leurs commentaires et suggestions pour, d’une part, accroître la clarté des questions et, d’autre part, rendre plus complets les éléments demandés.

11Par la suite, deux autres groupes d’experts formés d’ergothérapeutes travaillant auprès de diverses clientèles infantiles ont été sollicités pour préciser les différents éléments retenus et obtenir un consensus quant à la manière de les définir, quant aux modes de présentation des épreuves et au choix des modes de notation. La version initiale de l’instrument a par la suite été révisée et une procédure d’administration a été établie, définissant chaque élément et précisant la façon de noter.

12Cet outil, de même que l’Entrevue initiale avec les parents, découle du cadre conceptuel. Cette concordance avec le cadre conceptuel permet de croire à priori à la validité de construit de ces instruments. Pour l’estimer plus précisément, une étude a été menée auprès de 30 enfants, âgés de deux ans à cinq ans et 11 mois et présentant un déficit moteur cérébral de gravité variable (Dufour, Ferland et Gosselin, 1998). Deux variables personnelles de l’enfant et liées à ses difficultés ont influencé les résultats obtenus à l’Évaluation du comportement ludique pour ce qui est de la dimension capacités de jeu : la gravité de l’atteinte et la capacité de l’enfant à se déplacer. Plus l’atteinte était importante, moins l’enfant manifestait de capacités ludiques ; plus l’enfant avait des difficultés à se déplacer, moins ses capacités de jeu étaient grandes. Donc, dans la dimension capacités, l’écl cerne les difficultés de l’enfant. Par contre, ni l’intérêt ni l’attitude ludiques ne sont en corrélation avec ces variables. N’étant pas reliées à la gravité de l’état de l’enfant, on peut considérer ces deux dimensions comme le reflet des caractéristiques personnelles de l’enfant. Par ailleurs, les résultats indiquent que les trois dimensions de cette évaluation (action, attitude et intérêt) ne sont pas corrélés entre elles, sauf une exception. Cette quasi-absence de relations significatives entre les trois grandes dimensions laisse croire qu’elles sont donc des éléments distincts que l’écl permet de cerner. Enfin, comme chaque élément est noté tant en ce qui concerne les capacités de l’enfant que son intérêt, il est apparu que ce dernier peut manifester de l’intérêt pour certaines activités même s’il est incapable de les réaliser.

13D’autres études sont bien sûr requises pour mesurer, entre autres, la validité du contenu et la fidélité de cet instrument.

14L’entrevue initiale avec les parents (EIP) sur le comportement ludique de leur enfant. Comme ce sont les parents qui connaissent le mieux l’enfant, ils sont dans ce modèle des partenaires précieux lors de l’évaluation de l’enfant. Savoir ce qui attire l’enfant, ce qui le fait réagir tant positivement que négativement, connaître ses réactions à certains stimuli, sa façon de communiquer ses besoins et émotions et l’avis des parents concernant certains aspects de son attitude ludique, tout cela représente des informations fort précieuses pour véritablement personnaliser la thérapie de l’enfant, et par conséquent, en maximiser les effets. L’Entrevue initiale avec les parents (eip), présentée à l’annexe 3, a été mise au point à cette fin. Pour les parents, cette entrevue leur permet de saisir qu’ils ont une contribution unique à apporter et d’entrevoir, dès le début, quelle sera l’orientation de notre intervention.

15Ce questionnaire a également été soumis aux groupes d’experts et révisé par la suite. En outre, on a élaboré une procédure d’administration (voir l’annexe 3).

16Cette entrevue permet de valider certaines observations faites par l’ergothérapeute lors de l’évaluation de l’enfant. Une étude menée avec l’eip a permis de le confirmer (Ferland, 1997). Grâce à l’utilisation de cet instrument auprès de 30 parents d’enfants d’âge préscolaire et présentant une imoc, il a été possible de comparer les résultats obtenus avec ceux de l’écl, sous le rapport des éléments communs aux deux instruments, qui touchent l’attitude et l’intérêt ludiques de l’enfant. Il s’est avéré que les réponses des parents étaient semblables aux scores des thérapeutes : aucune différence significative n’a été relevée entre les deux évaluations. Il semble donc que les parents constituent pour les thérapeutes des sources d’information fiable. Par ailleurs, l’eip fournit des informations qu’il n’est pas possible d’obtenir au moment où l’enfant est évalué, telle la présence d’un animal à la maison, ses partenaires de jeu préférés, le matériel dont il dispose.

17Pour évaluer la capacité de l’instrument à déterminer les différences entre des groupes d’enfants, les résultats recueillis auprès de ces 30 parents d’enfants ayant une imoc ont été comparés à ceux obtenus auprès de 25 parents d’enfants présentant un retard de langage. Les analyses font apparaître des différences significatives entre ces deux groupes. Ainsi, comparativement au groupe d’enfants ayant un retard de langage, l’intérêt pour l’eau, les contacts physiques, les situations amusantes et les autres enfants sont statistiquement plus importants chez les enfants ayant une imoc. Par ailleurs, l’expression de la tristesse chez ces enfants est difficile à détecter par les parents, alors que l’expression du plaisir, de la peur et de la colère est plus aisément observable ; ces résultats n’ont pas été obtenus auprès des autres enfants. L’entrevue initiale avec les parents permet donc, semble-t-il, d’établir des distinctions entre des groupes d’enfants.

18Dans toutes les études qui ont utilisé l’eip, des prétests mesurant le degré de concordance entre les résultats obtenus par l’auteure de l’instrument et par le chercheur en cause ont été effectués. Dans tous les cas, ce taux de concordance a dépassé les 98 %. Ce résultat ne devrait pas nous étonner puisque dans l’incertitude de la cote à donner, le thérapeute confirme auprès du parent celle qui décrit le mieux sa réponse. Cette validation auprès du parent fait en sorte que, peu importe qui évalue, les résultats seront quasi les mêmes.

19Ici encore, il sera nécessaire d’effectuer d’autres études pour compléter l’analyse des qualités métrologiques de cet instrument.

20L’échelle de jeu pour les enfants d’âge préscolaire (Knox, 1974 ; 1997). L’Échelle de jeu pour les enfants d’âge préscolaire, mise au point par Knox (1974), révisée par Bledsoe et Sheperd en 1982 et par Knox en 1997, est un instrument qu’il peut être intéressant d’utiliser lors de l’évaluation de l’enfant. Elle permet de déterminer l’âge ludique global de l’enfant et son niveau de jeu selon quatre dimensions : l’utilisation de l’espace et du matériel, l’imitation et la participation sociale de l’enfant. Cet instrument s’est avéré précis et fiable chez une population d’enfants présentant diverses déficiences (Bledsoe et Sheperd, 1982 ; Harrisson et Kielhofner, 1986 ; Knox, 1997).

21Le Test of Playfulness (ToP ; Bundy, 1997). Cette évaluation comprend 68 éléments qu’un évaluateur ayant suivi une formation préalable peut compléter en observant un enfant au jeu pendant 15 minutes. Elle cerne principalement la propension au jeu (playfulness) de l’enfant, s’intéressant tant à la motivation (intrinsèque ou extrinsèque), au sentiment de maîtrise (interne ou externe), à l’habileté à suspendre la réalité et au framing, soit à l’habileté de l’enfant à donner des indices sociaux à ses partenaires et à lire les leurs pour rester à l’intérieur du cadre de jeu. Même si cette évaluation a été mise au point pour des enfants âgés de deux à 10 ans, une étude montre qu’elle peut toutefois être utilisée auprès d’enfants âgés d’à peine dix-huit mois. De plus, cet instrument s’est avéré fidèle et valide chez des enfants atteints de paralysie cérébrale (Okimoto, Bundy et Hanzlik, 2000)

La planification de l’intervention

22Une fois l’évaluation terminée, la première étape de la planification de l’intervention consiste à analyser les résultats obtenus : quelles sont les forces de cet enfant, ses difficultés particulières, son attitude à l’égard du jeu, les intérêts manifestés au moment de l’évaluation ? Avons-nous observé les mêmes réactions et attitudes que celles que rapportent les parents ? L’analyse des résultats permettra de déterminer les objectifs thérapeutiques.

23Pour mettre en application le modèle ludique, il est essentiel de comprendre l’enfant dans sa globalité, et ce dès le début de la thérapie. Le tableau 5, portant sur l’évolution du comportement ludique du point de vue de l’action et de l’attitude, peut faciliter ce travail de synthèse et la planification de l’intervention. Ce tableau reproduit le développement en trois étapes des composantes de l’attitude ludique et de l’action de jeu. Pour le moment, attachons-nous à examiner ces diverses composantes. On considérera les étapes ultérieurement quand nous traiterons de l’intervention elle-même.

24L’attitude ludique, telle qu’elle a été définie au chapitre 4, regroupe dans le tableau 5 toutes les caractéristiques qui lui sont associées dans les différents écrits portant sur le sujet. Ces caractéristiques incitent l’enfant à adopter une disposition mentale susceptible de l’entraîner vers le plaisir et vers l’intérêt pour l’activité. À cette notion d’attitude ludique s’ajoute la dimension affective de l’enfant. Il est aisé de concevoir qu’une attitude ludique aura plus de chances d’émerger si le développement affectif de l’enfant se fait harmonieusement ; l’enfant doit avoir un minimum de confiance en l’adulte pour manifester le moindre intérêt à prendre des initiatives. Cette dimension affective est donc associée à l’attitude ludique plutôt qu’à l’action du jeu.

tableau 5. Évolution du comportement ludique : attitude et action

tableau 5. Évolution du comportement ludique : attitude et action

251- Stimulation et réponse sensorielles

262- Exploration des objets, de l’espace et manipulation du matériel

273- Activité ludique : utilisation fonctionnelle et non conventionnelle du matériel de jeu menant à l’acquisition d’un répertoire ludique personnel

28Les composantes de l’action regroupent les aspects instrumentaux requis par l’activité ludique et concernent les aspects sensoriels, moteurs, cognitifs et sociaux. La majorité des éléments associés à ces composantes sont d’ailleurs représentés par des verbes, ce qui fait clairement ressortir l’aspect « action ».

29Ce tableau qui se voulait au départ (Ferland, 1994) une grille de référence permettant à l’ergothérapeute de concevoir le développement séquentiel du comportement ludique s’est avéré, à l’usage, un outil utile pour définir les objectifs thérapeutiques. En effet, à la suite de l’évaluation, il est possible de reporter sur ce tableau tant les résultats de l’enfant obtenus lors de l’entrevue avec ses parents et de l’évaluation de son comportement ludique que toute observation complémentaire de l’ergothérapeute. Pour ce faire, les capacités et l’attitude ludiques présentes chez l’enfant (cotées 2) sont soulignées, les éléments en développement (cotés 1) sont désignés par un trait hachuré et ce qui absent (coté 0) est encerclé. On peut également utiliser des crayons de couleurs différentes pour distinguer ces résultats. Quant aux intérêts marqués de l’enfant, ils seront signalés par un astérisque. On obtient alors un portrait global de l’enfant dans lequel il est facile de repérer ses faiblesses tout autant que ses points forts et ses intérêts.

Les objectifs thérapeutiques

30À l’aide de ce tableau, l’ergothérapeute définit ses objectifs thérapeutiques ; ils concernent toutes les sphères retrouvées dans ce tableau. Ce peut être d’accroître la curiosité de l’enfant à l’égard des objets et des personnes de son entourage, de favoriser l’expression de ses sentiments, de développer ses capacités à résoudre des problèmes, d’améliorer ses habiletés de manipulation, de l’encourager à explorer l’espace et les objets, en ayant toujours en vue l’objectif principal qui est de lui faire découvrir le plaisir de l’action. Se rappelant les objectifs généraux de cette approche, certains objectifs thérapeutiques pourront viser à maintenir ou stimuler certains acquis.

Le cas de Simon

31Pour illustrer notre propos, considérons les résultats de Simon, reproduits au tableau 6.

32Âgé de 5 ans, Simon présente une infirmité motrice d’origine cérébrale (imoc) grave et il se déplace en fauteuil roulant. La première constatation que l’on peut faire, à la lecture de ce tableau, est la suivante : même si le problème principal de Simon est d’ordre physique, ses difficultés ne concernent pas uniquement la sphère motrice, ce qui confirme que la déficience affecte les différentes dimensions de l’enfant, ainsi que nous l’avons vu au chapitre 2. Par ailleurs, ses intérêts coïncident parfois avec ses capacités, parfois aussi avec ses difficultés, ce qui corrobore les observations de Dufour, Ferland et Gosselin (1998) : tant les intérêts d’un enfant que son attitude ludique semblent des caractéristiques personnelles, non tributaires de ses habiletés. De fait, malgré ses graves limitations motrices, Simon manifeste de la curiosité et de l’humour ; il aime particulièrement les rapports avec l’adulte, toucher différentes textures, saisir les objets, observer un jeu de faire semblant et comprendre le fonctionnement des objets.

tableau 6. Résultats de l’évaluation de Simon

tableau 6. Résultats de l’évaluation de Simon

Légende
Gras : présent
Italique : en développement
Caractères maigres : absent
+ : Intérêt marqué

331- Stimulation et réponse sensorielles

342- Exploration des objets, de l’espace et manipulation du matériel

353- Activité ludique : utilisation fonctionnelle et non conventionnelle du matériel de jeu menant à l’acquisition d’un répertoire ludique personnel

36Quels seraient les objectifs appropriés au cas de Simon ?

37En ce qui concerne l’attitude ludique, on pourrait viser à ce que Simon :

38• développe de l’intérêt à être actif, autrement dit qu’il découvre le plaisir du jeu. Il s’agirait donc que Simon ;

  • maintienne son intérêt pour le matériel de jeu ;

  • utilise sa curiosité pour explorer et prendre des initiatives à l’égard du matériel de jeu et de l’espace ;

  • développe un sentiment de maîtrise sur son environnement de jeu.

39En ce qui concerne son action, les objectifs sont nombreux et variés. Ce pourrait être que Simon :

  • améliore ses habiletés de manipulation ;

  • développe diverses capacités requises pour jouer :

    • saisir/relâcher ;

    • ouvrir/fermer ;

    • vider/emplir ;

    • empiler ;

    • transporter.

40Comme ces deux derniers objectifs correspondent aux difficultés spécifiques de Simon, il devra à l’occasion résoudre des problèmes, trouver des façons de contourner ses difficultés, prendre des initiatives et des décisions, ce qui est de nature à accroître sa capacité d’agir. On voudrait aussi que Simon :

  • comprenne le fonctionnement des objets, ce qui l’aidera à les utiliser adéquatement. Sa curiosité pourra, ici aussi, être mise à profit. Le fait d’atteindre cet objectif aide à atteindre les deux objectifs précédents ;

  • s’intéresse aux autres enfants et apprenne à entrer en contact avec eux dans le jeu.

41Les objectifs touchent le rendement du jeu et non les fonctions sous-jacentes, respectant en cela la philosophie du modèle. De plus, ils concernent toutes les sphères, pas seulement la sphère physique, ce qui montre bien, encore une fois, que le modèle ludique traite l’enfant comme un tout. Une fois les objectifs définis, on peut commencer l’intervention. Toutefois, certains principes directeurs doivent être respectés.

Les principes directeurs de l’approche

42Si l’on veut véritablement respecter l’esprit du modèle ludique, certains principes directeurs doivent guider la thérapie.

43L’enfant est le maître d’œuvre de sa thérapie. Comme dans le jeu, l’enfant est ici un participant à part entière qui prend des décisions, recherche des solutions, dirige et s’exprime. La thérapie est donc véritablement centrée sur l’enfant. Ainsi, à son entrée dans la salle de thérapie, l’enfant est invité à décider lui-même de ce qu’il fera ; cette décision peut être communiquée à l’ergothérapeute par un simple regard, un geste de la main ou verbalement. On laisse à l’enfant le temps d’exprimer son désir. Ces enfants ont rarement l’occasion d’effectuer de véritables choix ; parfois, on leur demande de choisir entre deux jeux, mais s’ils prennent trop de temps, le plus souvent le thérapeute choisira à sa place. L’enfant a besoin de temps pour comprendre, d’une part, que l’on veut qu’il trouve lui-même l’activité qui l’intéresse et, d’autre part, que notre but est d’explorer avec lui le matériel choisi et de l’utiliser pour en tirer du plaisir. Pendant cet intervalle, l’enfant pourra être invité à explorer l’environnement : rappelons que l’exploration est une étape préalable au comportement de jeu.

44Si l’enfant choisit de jouer dans un bac à eau, y mettrons-nous des bateaux, des bulles de savon ? Jouerons-nous avec les mains seulement ou aussi avec les pieds ? L’enfant décidera. Le processus de décision fait partie intégrante de la thérapie et le choix revient à l’enfant. On comprend qu’il joue dès lors un rôle actif à chacune des étapes de la mise en place de la situation de jeu ; on lui permet de diriger son action. La thérapie ne consiste donc pas uniquement à favoriser des gestes, mais elle représente aussi et surtout un processus de décision et de choix, susceptible de développer l’autonomie de l’enfant tout en lui donnant un sentiment de maîtrise et de satisfaction.

45Le thérapeute s’adapte aux choix de l’enfant et manifeste une attitude ludique. L’ergothérapeute n’influence pas les choix de l’enfant. En fait, le thérapeute ne dirige pas la thérapie et il s’adapte aux choix de l’enfant pour atteindre les objectifs thérapeutiques. Par ailleurs, comme le plaisir d’agir est l’un des deux principaux objectifs de l’approche, l’ergothérapeute doit aussi manifester une attitude ludique : il doit se permettre d’être spontané, d’exprimer du plaisir, de proposer des solutions farfelues. L’enfant se sentira d’autant plus à l’aise de faire de même. Un tel état d’esprit, autrement dit l’attitude ludique, est l’élément de base qui doit sous-tendre la thérapie.

46La thérapie déborde l’activité de jeu. La thérapie commence dès l’arrivée de l’enfant et non pas lorsqu’une activité de jeu est mise en place. Par exemple, si l’endroit où sont regroupés les jouets et où est amené l’enfant pour choisir ce qui l’intéresse se trouve dans la pénombre, on peut solliciter son sens de l’observation en disant : « Il fait noir, où est donc la lumière ? Tu la vois ? » Aux séances subséquentes, si on va chercher l’enfant dans une salle d’attente, on peut l’inviter à nous indiquer le chemin à suivre pour se rendre à la salle de thérapie. Toutes les situations peuvent être sources de travail thérapeutique avec l’enfant. Pour ce faire, toutefois, l’ergothérapeute doit analyser la situation pour en dégager le potentiel thérapeutique. Il serait dommage de ne retenir que le moment où l’enfant manipule du matériel de jeu pour commencer la thérapie.

47L’analyse d’activité est l’outil de choix de l’ergothérapeute. Dans cette approche, étant donné que l’ergothérapeute doit adapter son action à celle de l’enfant, adapter la façon de viser les objectifs thérapeutiques au matériel choisi par l’enfant, l’analyse d’activité sera son outil de travail le plus utile. Au cours de sa formation, l’ergothérapeute a appris à déceler, grâce à une analyse rigoureuse, le potentiel thérapeutique d’une activité. En général, l’analyse d’activité est utilisée par l’ergothérapeute pour l’aider à choisir, avant même de voir l’enfant, le matériel de jeu le plus susceptible de correspondre aux objectifs visés. Ici, cette habileté est sollicitée tout au long de la séance. En analysant la situation de jeu mise en place par l’enfant, l’ergothérapeute cerne les objectifs thérapeutiques qu’il lui sera possible de poursuivre. Son habileté à analyser rapidement la situation lui permet urne réflexion dans l’action. Nous proposerons ci-dessous des exemples concrets.

L’intervention

48Ces principes transforment profondément les méthodes de travail de l’ergothérapeute. Comment intervenir en respectant la philosophie du modèle ludique, c’est-à-dire en gardant à l’esprit que l’enfant est le maître d’œuvre de sa thérapie, que le thérapeute ne planifie pas à l’avance les séances et que l’on veut aborder l’enfant dans sa globalité tout en poursuivant des objectifs thérapeutiques précis ?

49Une thérapie effectuée selon le modèle ludique est un processus dynamique, en perpétuel mouvement, dans lequel l’ergothérapeute et l’enfant s’influencent mutuellement. Voyons en quoi consistent le rôle de l’ergothérapeute et le matériel suggéré.

Le rôle de l’ergothérapeute

50Respecter les principes directeurs mentionnés précédemment ne fait pas de l’ergothérapeute un observateur passif. Amener l’enfant à jouer n’est pas non plus une thérapie en soi. Le processus thérapeutique repose en grande partie sur l’attitude du thérapeute. En premier Heu, l’ergothérapeute doit faire comprendre à l’enfant ce qu’on attend de lui de même que la philosophie de l’approche ; on souhaite qu’il choisisse lui-même ce qui l’intéresse et qu’il ait du plaisir, on considère qu’il peut avoir des idées personnelles très valables, on a confiance en ses possibilités et on est là pour l’aider, au besoin.

51En général, la réaction d’un enfant face au jeu peut se placer sur un continuum allant de l’enfant qui ne participe pas, ne se livre pas et demeure passif, à l’enfant qui s’engage à un point tel qu’il ne joue plus, que son excitation excessive étouffe le jeu. Le type d’enfants auxquels on s’intéresse ici est davantage susceptible de se retrouver au tout début de ce continuum.

52Comme nous l’avons mentionné plus haut, l’enfant ayant une déficience physique est peu souvent invité à participer à sa thérapie ; il faut donc lui laisser le temps de comprendre que, dans cette approche, c’est précisément ce que l’on attend de lui. Ce temps nécessaire à l’enfant pour choisir ce qui l’intéresse pourra être avantageusement utilisé pour lui faire découvrir l’environnement thérapeutique et, de ce fait, stimuler sa curiosité, son intérêt pour les objets et pour les personnes qui l’entourent.

53Par ailleurs, pour jouer il faut se sentir en confiance, en sécurité (Winnicott, 1975) ; il est donc nécessaire d’établir une relation de confiance avec l’enfant pour que le vrai jeu s’installe. Le fait que le thérapeute participe au jeu peut sécuriser l’enfant anxieux.

54Il peut arriver que l’enfant opte pour une activité trop facile pour que le plaisir de l’action se maintienne. Cela peut arriver fréquemment dans le cas d’un enfant à qui on demande constamment de fournir un effort maximal en lui disant : « C’est bien, mais je suis sûre que tu peux faire mieux » ; « Allez, encore un petit effort, tu es capable ! ». Dans ce contexte-ci, si l’on parvient à lui faire comprendre que l’on n’attend aucune performance précise de sa part, mais qu’on espère plutôt qu’il découvrira le plaisir d’agir sur les objets, il changera rapidement d’activité. Se rappelant que la nouveauté, l’incertitude et le défi surmontable sont des conditions nécessaires pour susciter et maintenir l’intérêt de l’enfant (Ellis, 1972), un commentaire du genre : « Tu es bon, à ce jeu ! C’est tellement facile pour toi que ça doit être ennuyant... » pourra l’inciter à rendre son jeu plus complexe ou à en choisir un autre. Le thérapeute peut d’ailleurs faire des suggestions dans ce sens. Par exemple, si l’enfant refait inlassablement le même casse-tête qu’il réussit facilement, le thérapeute peut lui dire : « As-tu déjà essayé de le faire les pièces retournées face contre la table ? » ou « Serais-tu capable de retrouver les pièces cachées dans le sable ? ». De fait, sans intervenir dans le choix de l’enfant quant au matériel de jeu ou à l’activité ludique, le thérapeute peut enrichir la situation de jeu pour la faire évoluer.

55Par ailleurs, l’activité retenue peut être trop difficile pour l’enfant : ce sera alors l’occasion de solliciter son imagination, son humour, son initiative, sa capacité à résoudre des problèmes pour tenter d’adapter l’activité à ses possibilités, deuxième volet de la capacité d’agir. Cette démarche d’adaptation doit être proposée comme un jeu à l’enfant et le thérapeute accompagnera l’enfant dans sa recherche de solutions. De la sorte, l’échec, la frustration et les difficultés ne sont pas évacués de la thérapie, pas plus que les situations imprévues. Face à ces difficultés, personne n’attend du thérapeute ou de l’enfant une solution miracle ; en combinant leurs efforts, ils recherchent tous deux des solutions permettant à l’enfant de poursuivre son action. Dans ce contexte, une aide technique (p. ex. : ciseaux montés sur une base de bois, permettant de découper d’une main) peut se retrouver parmi les solutions possibles. Il ne faut pas craindre qu’une aide technique proposée pour suppléer temporairement à une fonction lacunaire en empêche le développement. L’enfant sera trop heureux de pouvoir effectuer l’activité comme les autres enfants dès que ses habiletés auront évolué suffisamment et il délaissera volontiers les aides qu’on lui aura fournies. Toutefois, l’assister de la sorte quand il en a besoin contribue à entretenir son plaisir et son désir d’agir.

56Il peut arriver qu’aucune solution efficace ne soit trouvée ni par l’enfant ni par le thérapeute. Rien de dramatique à cela puisque, comme ce n’est qu’un jeu, on peut même se permettre d’échouer. Alors, l’enfant comprend que l’échec est normal, tout autant pour lui que pour le thérapeute. Ce dernier peut utiliser la technique du reflet en mettant des mots sur les sentiments qu’il perçoit chez l’enfant (colère, frustration, déception). L’ergothérapeute doit donc être attentif à ce que vit l’enfant, faire preuve de sensibilité et le soutenir dans ses tentatives. Son attitude sera sécurisante, souple et dynamique.

57Les limitations inhérentes à la déficience entraînent une réduction des capacités de bouger, de manipuler les objets et d’explorer. Pour faciliter l’action de l’enfant, il nous appartient de mettre à son service à la fois notre imagination et les moyens dont nous disposons. Adopter une meilleure position représente l’un de ces moyens ; ainsi, un enfant aura plus de facilité à jouer en étant allongé sur le côté, alors qu’un autre sera plus à l’aise en étant assis sur un matelas au sol. De la même manière, un enfant très spastique pourra bénéficier de techniques de facilitation ; ces techniques seront appliquées subtilement ou encore de façon ludique. Par exemple, si la spasticité empêche l’enfant de saisir des objets, on pourra prétendre recourir à la magie pour réveiller ce bras qui refuse de faire son travail et appliquer des techniques de facilitation ; de même, on soutiendra l’action d’un enfant athétosique en stabilisant sa ceinture scapulaire, ce qui peut être fait de façon subtile en appliquant une pression sur ses épaules comme si, étant derrière l’enfant, on voulait voir ce qu’il faisait.

58Dans le modèle ludique, on estime que l’enfant est susceptible de faire de nombreuses découvertes, d’user de sa créativité et d’avoir le sentiment de maîtriser sa thérapie ; il expérimente en fait ce que l’enfant normal expérimente dans son jeu. Cependant, nous n’avons pas encore parlé de l’activité de jeu proprement dite, mais seulement de l’attitude que doivent avoir l’enfant et l’ergothérapeute au cours de la thérapie.

59Ainsi que nous l’avons vu, l’intervention est fonction de l’orientation donnée à la thérapie, et donc de l’attitude du thérapeute qui sollicitera la collaboration active de l’enfant. L’imagination du thérapeute est, bien sûr, mise au service du contexte thérapeutique, mais elle sert aussi à inciter l’enfant à participer pleinement à la thérapie et à développer sa propre imagination.

60Peut-être ne sait-il pas comment jouer ? À nous de lui en faire la démonstration et de lui servir de modèle. Pour jouer, il faut aussi un espace, une marge de manœuvre autorisant le désordre, la passion, l’excitation : un jeu trop réglementé n’est plus un jeu, pas plus qu’un jeu trop désorganisé. C’est affaire de dosage individuel.

Le matériel et les activités de jeu

61Le matériel de jeu qui peut être utilisé dans cette approche est très varié ; jouets de toutes sortes, jeux éducatifs, sable, papier et crayons, trampoline, bac à eau, maison de poupée, peinture, terre glaise, etc.

62L’équipement de l’environnement physique peut aussi devenir source d’activité ludique : évier, téléphone, ascenseur, espace extérieur...

63Les expériences ludiques vécues en thérapie peuvent comporter du matériel de jeu, mais elles peuvent aussi consister en des mises en situation ou en des activités ne requérant aucun matériel. À titre d’exemples, signalons quelques possibilités :

  • jeux de simulation :

  • faire semblant d’aller à l’épicerie, d’être en voyage, de demander un renseignement, d’être un pompier, de faire la cuisine ;

  • simuler l’action suggérée par des images (souffler une bougie, manger des raisins, sentir une fleur) ;

  • mises en situation réelle : aller dehors, explorer l’établissement, emballer un cadeau, appeler maman au téléphone, confectionner un gâteau, décorer la salle pour une fête ;

  • jouer avec des mots, des idées, des concepts :

  • associer des mots en chaîne suivant des règles précises, par exemple en commençant par telle syllabe, par les objets ayant quatre pattes, par des objets ronds que l’on peut voir dans la salle ;

  • repérer la personne qui parle le plus dans la salle, celle qui est la plus grande, la plus petite.

64Ce type de jeux stimule le sens de l’observation chez l’enfant. On peut aussi jouer aux incongruités conceptuelles : imaginer que les animaux échangent leurs cris (éléphant qui jappe, cheval qui miaule), que les objets changent de fonction (crayon pour téléphoner, brosse à dents pour balayer). Réalisables avec des enfants âgés d’au moins trois ans, ces jeux favorisent le développement de l’humour chez l’enfant (Krogh,1985) ;

  • jouer à s’exprimer de façon non verbale : mimer, par l’expression du visage, la tristesse, la colère, la joie ;

  • jouer en utilisant le corps :

  • remuer une partie du corps ou battre des mains en suivant le rythme de la musique ;

  • tandis qu’on écoute une histoire, toucher les parties du corps qui sont nommées ou regarder dans la direction désignée ;

  • se mouvoir dans divers éléments naturels ou artificiels (sable, eau, neige, bac de balles de mousse) ;

  • explorer différentes façons de remuer une partie du corps en variant le rythme et le mouvement (lentement, rapidement, flexion, rotation) ;

  • jouer dans sa tête :

  • raconter des histoires dans lesquelles les indices visuels, auditifs, kinesthésiques sont entremêlés et amènent l’enfant à véritablement vivre le récit dans sa tête (Fazio, 1997) ;

  • expériences de physique :

  • faire mousser du savon dans l’eau, faire fondre de la glace ou faire flotter des objets sur l’eau.

65Le matériel de jeu offert à l’enfant est fonction de son potentiel ludique et de l’intérêt qu’il suscite chez lui, et non des limitations propres à l’enfant. L’utilisation non conventionnelle du matériel est également stimulée puisqu’elle favorise l’expression de l’imagination et de la créativité.

66En début de session, l’ergothérapeute peut énumérer le matériel de jeu disponible et proposer aussi certaines des activités mentionnées plus haut, élargissant ainsi les possibilités de jeu. Ainsi qu’il a été indiqué précédemment, c’est toutefois l’enfant qui choisit ce qui l’attire.

67Le jeu adapté est également une modalité appropriée qu’il convient de retenir puisqu’il permet à plusieurs enfants gravement atteints d’éprouver pour la première fois le sentiment de maîtriser leur environnement. Dans sa plus simple expression, le jeu adapté ne requiert qu’un geste, presser ou relâcher un interrupteur ; l’enfant observe alors l’effet qu’il peut exercer sur son environnement. Selon les capacités de l’enfant, le jeu adapté peut également être utilisé pour reproduire des situations en miniature, à l’aide de personnages actionnés par un interrupteur, en s’inspirant d’événements appartenant à la vie quotidienne de l’enfant.

Séance individuelle ou de groupe ?

68Ces diverses modalités thérapeutiques peuvent être offertes en séance individuelle, mais on ne saurait sous-estimer l’énorme avantage que représente une thérapie à laquelle participent deux ou trois enfants. La stimulation mutuelle, les solutions que chacun propose et l’intérêt partagé militent en faveur des séances en petits groupes.

69N’oublions pas que le plaisir et la capacité d’agir touchent non seulement les objets mais aussi les personnes, donc les autres enfants. Toutefois, si l’enfant se situe au niveau du jeu solitaire, une séance individuelle avec le thérapeute sera indiquée pour jeter les bases qui lui permettront par la suite d’agir et d’interagir avec les autres enfants.

Et les habiletés motrices ?

70Certains peuvent craindre qu’adopter cette façon de faire ne favorise pas l’amélioration des capacités physiques de l’enfant, qui sont au cœur de ses difficultés. Il faut se rendre compte que, tout au long de la séance, l’enfant manipule du matériel de formes et de poids variés, il planifie ses gestes, il développe son contrôle moteur, il se déplace, il maintient son équilibre. De plus, le thérapeute qui vise un objectif moteur précis, tel que la coordination œil-main ou la dextérité, peut ajouter un personnage ou un élément de jeu qui sollicitera ces habiletés chez l’enfant. Toutefois, il le fera de façon ludique, suscitant l’intérêt de l’enfant pour ce nouvel élément par sa contribution au jeu. L’enfant travaille donc constamment sa fonction physique (comment pourrait-il en être autrement, puisqu’il joue avec des objets et qu’il se déplace ?), mais il le fait sans s’en rendre compte, il le fait de façon sous-corticale, dirais-je. Sa motivation étant de jouer et non d’éxécuter un geste moteur, il aura davantage de plaisir à agir sur les objets, il répétera plus volontiers son action et intégrera de façon plus efficace le schème moteur. Il découvrira le plaisir d’être actif au plan moteur, alors que son expérience habituelle provoque davantage de frustration.

L’évolution de la thérapie

71Les trois étapes présentées de façon schématique au tableau 5 rendent compte de l’évolution du comportement ludique de l’enfant quant à l’attitude et à l’action. Ce tableau peut servir de guide au thérapeute pour favoriser l’évolution de l’enfant au cours de la thérapie. Les étapes de ce tableau sont séquentielles, en ce sens que la première étape est préalable à la deuxième et la deuxième, à la troisième. Toutefois, il est rare que le comportement d’un enfant s’inscrive dans une seule de ces étapes. Il n’y a qu’à considérer les résultats de Simon (tableau 6) pour s’apercevoir que, le plus souvent, il y a chevauchement entre les étapes.

Trois étapes

72Stimulation et réponse sensorielles. Au cours de cette première étape, l’attention de l’enfant est sollicitée par les caractéristiques sensorielles du matériel ; si l’objet attire suffisamment son attention, l’enfant aura alors la curiosité de le regarder de plus près. Pour que cette curiosité et cet intérêt pour l’objet émergent et persistent, l’enfant doit faire confiance au thérapeute et comprendre que l’on n’attend aucune réalisation précise de sa part. Devant un matériel nouveau, il y a fort à parier que ce seront les composantes sensorielles de l’objet qui attireront d’abord l’enfant : forme, texture, couleur, sons. Il utilise également ses sens pour découvrir davantage le matériel ; il le regarde, le palpe, le sent, le porte à sa bouche, le déplace. À cette étape, le thérapeute peut encourager l’enfant à découvrir l’objet en nommant les gestes de l’enfant et en s’interrogeant sur les caractéristiques du matériel. Par exemple, avec les anneaux gradués, le thérapeute pourra dire : « C’est beau ; qu’est-ce que c’est ? Est-ce qu’on peut les défaire ? Est-ce que c’est dur ? Est-ce que ça se balance ? » L’enfant touche l’objet et le thérapeute l’accompagne dans cette démarche.

73À cette étape, les activités sensorielles procurant une stimulation plus globale à l’enfant l’attirent également : jeu dans le sable, trampoline, roulades. Ces activités favorisent, chez cet enfant atteint dans son corps, un réinvestissement corporel qui lui fait en général grandement défaut.

74Cette démarche sensorielle, présente dans le développement normal, permet à l’enfant de découvrir son corps et les caractéristiques des objets. La composante motrice, à ce stade, est minimale et ne requiert aucune précision. L’enfant y découvre aussi, pour la première fois, la relation de cause à effet : s’il agite un hochet, un bruit se fait entendre ; s’il touche le sable, une sensation nouvelle s’enregistre.

75Chez certains enfants, on devra apporter une aide additionnelle pour susciter une réaction sensorielle ; le thérapeute sera alors plus actif. On pourra inviter l’enfant à :

  • écouter différents sons ou volumes ;

  • suivre du regard un objet, explorer visuellement un objet en attirant son attention sur un détail ;

  • développer son odorat en lui offrant diverses expériences olfactives (odeurs d’aliments, d’objets tels que fleur, savon, morceau de bois, de cuir) ;

  • toucher divers objets en nommant les sensations (doux, rugueux, mou, résistant, piquant).

76Manipulation du matériel et exploration des objets et de l’espace. À la deuxième étape, l’intérêt de l’enfant est toujours présent et sa curiosité initiale se transforme en initiative : il explore le matériel. En manipulant les objets, l’enfant cherche à en découvrir les possibilités d’utilisation : à quoi cela peut-il bien servir, que puis-je faire avec ce matériel ? Il importe alors non pas d’« enseigner » à l’enfant comment utiliser le matériel, mais de lui laisser découvrir les utilisations possibles. Pour y parvenir, il met à profit ses habiletés motrices et cognitives. La manipulation active des objets est stimulée par leur réactivité : hochet sonore, jouet mou qui s’écrase facilement dans la main, ballon qui roule sous l’effet d’un simple toucher.

77C’est l’étape privilégiée pour inviter l’enfant à trouver ses propres solutions si une difficulté survient. À titre d’exemple, avec la pyramide d’anneaux, l’enfant peut tenter de sortir chaque anneau et échouer ; il serait alors approprié de lui dire : « Comment pourrait-on les sortir ? » L’enfant peut alors découvrir qu’une fois le premier anneau enlevé les autres glisseront en renversant la pyramide. Ainsi, un geste plus global viendra pallier la difficulté de coordination. Au cours de cette étape, en devenant plus actif l’enfant est confronté à ses limitations, il vit des situations frustrantes ; l’ergothérapeute accompagne l’enfant dans ses émotions. Grâce à ce soutien et parce que ces situations difficiles sont vécues dans un contexte de jeu, il est possible à l’enfant de conserver le plaisir d’agir, en dépit de ses limitations. Il prend davantage conscience de ses capacités et il expérimente un sentiment de maîtrise sur le monde qui l’entoure.

78Au coins de cette étape, on doit garder à l’esprit les éléments susceptibles de susciter le comportement ludique et de l’entretenir : la nouveauté, l’incertitude et le défi que représente la situation (Ellis, 1973). Il arrive que l’enfant perde tout intérêt, le défi ayant été relevé. Il s’agira alors de complexifier l’activité. Par exemple, avec la pyramide graduée, le thérapeute pourrait proposer : « Pourrais-tu refaire la pyramide sans utiliser le support, pourrais-tu refaire la pyramide les yeux fermés en n’utilisant que les mains ? » Après avoir trouvé diverses façons d’utiliser le matériel, l’enfant aime refaire les mêmes activités ; c’est ainsi qu’il acquerra le sentiment de maîtrise.

79À cette étape, l’enfant explore les mille usages possibles du matériel de jeu. Il en est de même de l’espace. Par exemple, l’armoire à jouets mérite qu’on la découvre : une poignée à tourner pour ouvrir et fermer la porte, des tablettes sur lesquelles s’empilent des merveilles. Comment faire pour bien voir ce qui se cache sur la tablette du haut, comment arriver à saisir le jouet qui se trouve tout au fond, comment transporter une boîte remplie de petits jouets mais trop lourde pour l’enfant ? Voilà autant de questions auxquelles l’enfant aura envie de répondre en recourant à ses ressources personnelles.

80La deuxième étape s’étend sur plusieurs mois et l’enfant est susceptible d’y revenir chaque fois qu’il sera confronté à du nouveau matériel. C’est l’étape des découvertes, de la manipulation, de la répétition et de l’exploration.

81Activité ludique proprement dite. Au cours de la deuxième étape, l’enfant a acquis des connaissances concernant l’utilisation du matériel et de l’espace, connaissances qu’il mettra à profit dans son répertoire personnel de jeu. En explorant, l’enfant cherchait à faire l’inventaire des possibilités des objets ; en jouant, il créera de nouvelles possibilités.

82L’utilisation habituelle des objets étant connue, l’enfant les combine, leur trouve de nouveaux usages. Il prend des initiatives et utilise son imagination pour suppléer à ses limites fonctionnelles. Son action est tributaire de l’ensemble de ses habiletés et son attitude, caractérisée par le plaisir, l’humour et la spontanéité, sous-tend son action. Sa capacité à résoudre les problèmes lui permet d’affronter les difficultés sans trop d’inquiétude, puisqu’il a appris précédemment à les aborder avec humour et à utiliser son imagination et ses ressources pour y faire face.

Retour au cas de Simon

83Revenons à Simon (tableau 6) pour qui nous avons déjà établi des objectifs thérapeutiques. Globalement, on voit que Simon en est à la deuxième étape. En travaillant avec lui, il nous faudra l’amener à explorer attentivement les objets et l’espace, à découvrir ce qu’il peut faire avec les objets, à décider lui-même de ce qu’il fera. Supposons qu’à la première séance il choisisse un camion. A-t-on besoin d’autre matériel de jeu pour jouer avec le camion ? Qu’en pense Simon ? Nous installerons-nous sur le matelas, dans le sable, à la table ? C’est Simon qui prend la décision. Comment transporter le camion jusque-là ? Une fois installés dans l’aire de jeu choisie par Simon, on peut se demander si le camion a un moteur, s’il frit du bruit. Oui ? Non ? Les portières s’ouvrent-elles ? Il semble que oui. Simon peut-il y parvenir ? Non ? Peut-il trouver un truc ? Avec un bâton ? Essayons. Peut-on placer des passagers à l’avant du camion ? Peut-on charger le camion ? Sa benne se lève-t-elle ? Que fait-on avec le camion ? On le fait rouler sur la table ? Où faut-il envoyer le camion ? Au garage ? Est-il en panne ? Où est le garage ? On peut continuer longtemps à mettre en place, avec l’enfant, cette situation de jeu. Ce qui précède peut occuper toute l’heure de la thérapie. Qu’aura-t-on accompli avec Simon dans cette situation ?

84L’analyse de la situation présentée permet de dégager divers aspects qui ont été sollicités chez Simon et qui sont en rapport avec les objectifs thérapeutiques établis précédemment :

  • stimulation de son intérêt ;

  • exploration des objets et de l’espace en nommant les différentes parties du camion, en cherchant où se trouve le garage ;

  • prise de plusieurs décisions, ce qui lui donne l’occasion de mettre en œuvre un début d’autonomie ;

  • diverses façons de manipuler le camion et les personnages (saisir, transporter, relâcher, ouvrir, déplacer).

85En outre, Simon a cherché à comprendre comment fonctionne le camion et comment il est possible de jouer avec lui. Il a aussi été invité à chercher une solution à un problème et a expérimenté le jeu de faire semblant. Ses divers intérêts (toucher, saisir/relâcher, comprendre le fonctionnement des objets, faire semblant et jouer avec l’adulte) ont été touchés. Il est évident que, dans ce contexte, la dimension sociale est peu présente. Toutefois, le thérapeute pourrait, lui aussi, disposer d’un camion et en cours de jeu il pourrait y avoir échange de véhicules, ce qui amènerait à partager le matériel, chose toujours plus facile à effectuer avec un adulte qu’avec un enfant. Enfin, Simon est susceptible d’avoir expérimenté au cours de cette séance le plaisir d’agir et de décider, d’avoir compris que participer au jeu ne veut pas dire nécessairement qu’on déploie des efforts démesurés, mais bien qu’on est entièrement présent à une situation tant de corps que d’esprit et que cela peut procurer du plaisir.

Le modèle ludique et l’évolution de l’enfant

86Comment peut-on suivre l’évolution des acquis dans ce modèle ? Une réévaluation de l’enfant permet de voir combien de capacités originairement cotées o (absentes) ou 1 (en développement) reçoivent par la suite la cote 2 (présentes) ; il en est de même pour les intérêts et l’attitude ludique de l’enfant. Cette évolution se répercute sur le total des points obtenus lors de la synthèse des résultats (voir la section synthèse des résultats de l’ÉCL, à l’annexe 2). Ces changements pourront aussi être relevés en consultant le tableau 5, l’enfant passant d’une étape à l’autre. Lors d’une rencontre avec les parents, il sera possible de vérifier si l’enfant a également évolué à la maison, autrement dit s’il y a eu généralisation des acquis.

Les réactions des parents au modèle ludique

87Si les conditions s’y prêtent, une rencontre avec les parents permet à l’ergothérapeute d’expliquer tant les résultats de l’évaluation, les objectifs qui sont visés par la thérapie que la philosophie de l’approche. Ces explications peuvent aussi leur être données lors d’une rencontre d’équipe à laquelle ils ont été invités. Alors les parents entendent parler de leur enfant non seulement du point de vue de ses difficultés, mais aussi de ses ressources et des intérêts qui lui sont propres. Pour clarifier les objectifs de la thérapie, il faut préciser pourquoi on utilise le jeu ; par le jeu, on tente de développer chez l’enfant le plaisir de l’action, de nourrir son intérêt et de l’encourager à poursuivre ses efforts, de l’aborder de façon globale, utilisant tant ses ressources que ses intérêts particuliers pour surmonter ses limitations, de développer non seulement ses habiletés, mais aussi une attitude qui l’amènera à considérer les difficultés comme des défis à relever et de développer son autonomie. Par ailleurs, partant des intérêts mêmes de l’enfant, l’intervention est personnalisée et le touche davantage. Alors, les parents comprendront que notre démarche est rigoureuse et les moyens employés, bien choisis et intéressants pour l’enfant.

88En général, les parents réagissent très favorablement à ces explications. Les réticences exprimées au départ par certains sont souvent liées à la crainte que l’enfant ne « travaille » pas suffisamment en thérapie si on utilise le jeu. Il est aisé de leur montrer que le jeu, ce n’est pas une solution de facilité : l’analyse d’une activité de jeu leur permettra de se rendre compte de ce qu’elle exige de l’enfant et ce qu’elle sollicite chez lui.

Les réactions des autres membres de l’équipe

89Dans certains milieux, cette approche peut susciter parfois chez les collègues de travail des commentaires tels que : « Cela n’est pas très difficile d’être ergothérapeute, vous ne faites que jouer avec l’enfant ! » Évitons de réagir à ces commentaires comme si notre compétence professionnelle était mise en cause. Évitons aussi de nous laisser enfermer dans le paradoxe évoqué par Bundy (1993), à savoir qu’en ergothérapie on croit fondamentalement aux vertus du jeu, mais qu’on le met fréquemment en veilleuse de crainte de ne pas être pris au sérieux. En effet, le jeu peut passer pour une méthode bien trop simple !

Pourquoi le jeu ?

90L’important, c’est de savoir pourquoi et dans quel but nous faisons jouer (Étienne, 1982) et de prendre le temps de l’expliquer à l’équipe de soins. Les éclaircissements fournis aux parents lors d’une rencontre d’équipe pourront bénéficier aussi aux autres professionnels. Il est toutefois souhaitable de leur offrir des explications supplémentaires, lors d’une discussion d’équipe par exemple. Il s’agit d’exposer la philosophie qui sous-tend cette manière de faire : l’importance de recourir à des activités significatives pour motiver l’enfant, la volonté des ergothérapeutes d’adopter une approche centrée sur l’enfant et la justification d’une telle approche, l’objectif du plaisir d’agir et du développement de la capacité d’agir, en dépit des limitations. On peut également préciser que cette approche s’appuie sur des données probantes (evidence-based practice) : elle repose sur des assises théoriques rigoureuses (recension bibliographique, recherche qualitative) et les recherches de validation du modèle menées jusqu’à ce jour confirment sa valeur.

La contribution unique de l’ergothérapie

91Chacun des membres de l’équipe s’occupe d’une fonction particulière de l’enfant. Le physiothérapeute s’intéresse particulièrement à la fonction motrice (marche, déplacements). L’orthophoniste, pour sa part, étudie la communication et le langage, le psychologue, la sphère affective, le travailleur social, la dynamique familiale. Et nous ? L’ergothérapeute ne retient pas de fonction précise, mais s’intéresse plutôt à l’agir de l’enfant au quotidien. Développer les habiletés et une attitude positive de l’enfant dans le jeu, puisant pour ce faire dans ses ressources et intérêts afin de l’amener à être actif dans son quotidien et à en retirer du plaisir et de la satisfaction, voilà la contribution originale et unique de l’ergothérapeute au travail de l’équipe multidisciplinaire. Voilà pourquoi on aborde l’enfant dans sa globalité et pourquoi on mise sur son plaisir dans la thérapie. Ainsi conçu, le rôle de l’ergothérapeute se distingue nettement de celui du physiothérapeute ou du psychologue. De plus, il correspond tout à fait à la philosophie de base de la profession.

92L’application du modèle ludique a été étudiée dans ce chapitre en fonction des enfants ayant une déficience physique grave et permanente. Il va de soi que cette application variera d’un enfant à l’autre puisque chacun présente des besoins, intérêts, capacités et attitudes qui lui sont propres. Par ailleurs, le thérapeute lui-même peut avoir sa façon personnelle d’appliquer ce modèle. De la sorte, une thérapie s’appuyant sur le modèle ludique est toujours très dynamique et tourne le dos à la routine.

L’utilisation du modèle ludique chez les autres clientèles

93Si on désire utiliser le modèle ludique auprès d’une autre clientèle que celle pour laquelle il a été conçu, soit les enfants d’âge préscolaire ayant une déficience physique grave, la façon de l’appliquer devra être revue afin de s’assurer qu’il a toutes les chances de répondre aux besoins de ces enfants. Il faut alors bien saisir la dynamique de l’enfant pour en arriver à une adaptation adéquate du modèle. Quels sont les autres enfants qui pourraient bénéficier de ce modèle ? On peut penser que, pour tous les enfants qui ont besoin de surmonter leur passivité et leur dépendance, de développer le goût de relever des défis et de découvrir le plaisir d’agir, le modèle ludique peut s’avérer un choix heureux.

Les enfants ayant un retard de développement

94Une étude exploratoire a été entreprise auprès d’enfants présentant un retard de développement pour évaluer l’efficacité d’une intervention de groupe qui s’appuyait sur le modèle ludique (Delisle, 2000). Deux groupes de cinq enfants de trois à six ans ont bénéficié en alternance d’une approche ludique en groupe et d’une approche conventionnelle en séances individuelles qui visaient l’acquisition de différentes habiletés motrices et perceptives en rapport avec leur âge. La question soulevée par cette étude était la suivante : une intervention axée directement sur le soutien des comportements ludiques entraînera-t-elle une amélioration plus importante de ceux-ci qu’une approche conventionnelle et produira-t-elle des effets sur les capacités fonctionnelles sous-jacentes, telles que les capacités motrices et visuo-perceptives ? Il ressort de l’ensemble des analyses que lorsqu’une différence significative est observée entre les deux approches, l’avantage se trouve toujours du côté de l’intervention ludique en groupe. De fait, tant les habiletés visuo-perceptives que le comportement de jeu se sont améliorés davantage (différences statistiquement significatives) avec cette intervention qu’avec l’intervention conventionnelle. Quant aux habiletés motrices, il ne ressort aucune différence entre les deux groupes. Ces résultats prometteurs demandent à être investigués davantage dans une étude de plus grande envergure, mais ils laissent entrevoir d’ores et déjà la pertinence du modèle ludique pour les enfants ayant des retards de développement, particulièrement en situation de groupe.

Les enfants ayant une déficience intellectuelle

95S’appuyant sur son étude menée auprès d’enfants ayant une déficience intellectuelle, Messier (2000) considère que l’utilisation d’une évaluation de jeu auprès de cette clientèle est innovatrice et appropriée. Les résultats obtenus donnent également à penser que le cadre conceptuel du modèle ludique convient à cette clientèle et ils amènent l’auteure à s’interroger sur la pertinence de l’approche la plus fréquemment utilisée auprès de ces enfants, soit l’approche behaviorale ; en effet, les résultats démontrent que les capacités d’imitation de ces enfants (fortement sollicitées dans l’approche behaviorale) sont limitées. Messier propose de miser plutôt sur la curiosité de ces enfants, leur initiative, leur spontanéité et leur goût du plaisir, qui sont des caractéristiques plus marquées chez eux, et il estime que cela favoriserait davantage leur apprentissage. D’autres études devront être menées afin de confirmer ou infirmer cette hypothèse.

96Il est évident que l’application du modèle à cette clientèle devra être adaptée aux caractéristiques de ces enfants. Ainsi, peut-être faudra-t-il que l’ergothérapeute se montre plus actif dans son intervention ; accorder trop de latitude à ces enfants qui présentent souvent des comportements répétitifs et sans but pourrait avoir, contrairement à ce qui est le cas chez ceux qui ont une déficience physique, peu d’effet positifs. Un accompagnement plus étroit serait peut-être nécessaire.

Les enfants ayant un problème de santé mentale

97Le modèle ludique peut-il être retenu pour travailler auprès des enfants qui présentent des problèmes de santé mentale ? Un commentaire émanant d’ergothérapeutes travaillant auprès de cette clientèle laisse croire que la philosophie du modèle pourrait être utile.

Comme ergothérapeutes travaillant en santé mentale auprès des enfants, nous retrouvons dans le modèle ludique une philosophie qui est très proche de notre pratique. Le modèle ludique est un modèle qui accorde toute sa valeur et sa dimension non seulement à l’activité de jeu, mais au jeu lui-même dans sa forme, dans son contenu, dans sa puissance développementale, dans sa richesse. Ce modèle redonne sa place à l’enfant, à ce qu’il fait, mais aussi à ce qu’il est. Il redonne aussi à l’adulte qui regarde et qui écoute le jeu de l’enfant un espace et un temps de partage de l’environnement familial et social. Enfin, l’accès au jeu y est décrit comme une finalité et pas seulement comme une voie de transition de l’enfant (Morazain-Ledoux et Valois, 2002).

98Bien sûr, son application auprès de cette clientèle ne saurait être la même qu’auprès des enfants ayant une déficience physique : il est nécessaire de l’adapter à la dynamique des enfants ciblés, à leurs besoins particuliers. Toutefois, considérant le commentaire précédent, on peut croire que la philosophie du modèle ludique serait en accord avec la pratique professionnelle dans ce champ de pratique.

99Par ailleurs, l’étude de Simard (en cours), en précisant les variables venant de la mère et de l’enfant susceptibles de favoriser le plaisir dans l’interaction mère-enfant, apportera des informations précieuses pour l’ergothérapeute œuvrant en santé mentale. D’autres études seront aussi nécessaires pour appuyer le recours au modèle ludique dans la pratique en santé mentale infantile.

Bibliographie

Références

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Bledsoe, N.P. et Sheperd, J.T. (1982). A study of reliability and validity of a preschool play scale. American Journal of Occupational Therapy, 36, 783-795.

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Table des illustrations

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Titre tableau 5. Évolution du comportement ludique : attitude et action
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Titre tableau 6. Résultats de l’évaluation de Simon
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Légende LégendeGras : présentItalique : en développementCaractères maigres : absent+ : Intérêt marqué
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