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L'éthique de la recherche

 | 
Hubert Doucet

7. La recherche clinique interventionniste

Résumé

1. Préciser le vocabulaire
• différents concepts sont utilisés dans ce domaine. On distingue recherche et expérimentation, recherche explicative et interventionniste, essai clinique, soins innovateurs et traitement expérimental :
• ces concepts donnent lieu à des débats sur le sens de la recherche.
2. Rappeler les principes méthodologiques à la base des essais cliniques
• l’essai randomisé à simple, double ou triple inconnue ;
• les quatre phases de Cessai clinique.
3. Présenter quelques problèmes éthiques qui se posent au chercheur
• diverses exigences posées à l’investigateur pour accomplir sa tâche dans le respect des sujets d’expérimentation ; compétence scientifique, ressources adéquates, souci du bien des sujets de recherche, respect du protocole et attention au consentement volontaire ;
• enjeux particuliers :
- les soins innovateurs ;
- l'utilisation du placebo :
- la participation des patients à des essais non thérapeutiques ;
- le consentement dans le cas d’essai de phases 1 et 2 combinées ;
- le paiement des sujets de recherche :
- les conflits d’intérêts.

Texte intégral

1Un chercheur peut vouloir connaître la fréquence d’une maladie, l’évolution de l’affection ou sa distribution dans la population. La méthodologie qu’il utilisera relève alors de la description. S’il veut connaître les mécanismes de la maladie, les médicaments qui permettent de la prévenir ou de la guérir, les techniques chirurgicales qui améliorent l’efficacité d’une intervention, il doit utiliser un autre type de méthodologie, celle que l’on appelle la recherche expérimentale. Pour reprendre le langage de Claude Bernard, le chercheur qui vise l’efficacité thérapeutique doit se faire expérimentateur :

C’est pourquoi l’expérimentation, ou l’art d’obtenir des expériences rigoureuses et bien déterminées, est la base pratique et en quelque sorte exécutive de la méthode expérimentale appliquée à la médecine.[...] L’expérimentation est incontestablement plus difficile en médecine que dans aucune autre science ; mais, par cela même, elle ne fut jamais dans aucune plus nécessaire et plus indispensable (Bernard, 1952, 35).

2Ce qu’a entrepris Claude Bernard en son temps est au cœur de ce qu’est la recherche clinique interventionniste. De quoi s’agit-il exactement ? La première partie du chapitre sera consacrée à préciser les termes. La deuxième partie abordera les principes méthodologiques à la base des essais cliniques. Enfin, la troisième partie discutera d’un certain nombre de problèmes éthiques que soulèvent les recherches cliniques interventionnistes.

Question de vocabulaire

3Au cours des pages précédentes, les mots recherche et expérimentation ont été utilisés sans en préciser la spécificité. Dans le langage courant et médical, ils ont à peu près le même sens. Le texte de Claude Bernard montre que chacun des concepts peut avoir une connotation spécifique. Après avoir précisé la distinction entre les deux termes, on présentera alors d’autres expressions nécessaires à la compréhension des enjeux éthiques spécifiques à ce chapitre.

4Dans leur essai sur la distinction entre recherche thérapeutique et expérimentation non thérapeutique, Simon Verdun-Jones et David Weisstub font remarquer que recherche est fréquemment utilisée de manière interchangeable avec expérimentation. Et ils ajoutent que leur recension des écrits en médecine les amène à conclure à une imprécision générale dans l’usage des termes. Parfois le mot recherche possède un sens large, alors qu’expérimentation a un sens précis, celui d’une méthode de recherche. À d’autres moments, particulièrement dans le domaine biomédical, le mot recherche revêt différentes significations. D’une part, il garde son sens général d’étude en vue d’accroître la connaissance et, d’autre part, il englobe les études qui visent à évaluer la sécurité et l’utilité d’un produit médical, d’un procédé ou d’une intervention. Il s’identifie alors à l’expérimentation (Verdun-Jones et Weisstub, 1998, 92).

5En raison de l’imprécision des termes, Verdun-Jones et Weisstub choisissent de les utiliser l’un pour l’autre. Il est vrai que, dans le domaine biomédical, les deux termes indiquent « une activité qui cherche à vérifier une hypothèse, à permettre de tirer des conclusions et, partant, d’élaborer un savoir généralisable ou d’y contribuer » (The National Commission, 1982, 235). Le terme expérimentation a cependant un sens plus limité, comme le soutient, à la suite du rapport Belmont, la Commission de réforme du droit du Canada dans son document de travail intitulé L’expérimentation biomédicale sur l’être humain :

Expérimenter, dans l’acception le plus large du terme, c’est chercher à accroître la connaissance par un recours systématique à l’expérience. L’expérimentation est donc une technique, un processus permettant de vérifier certains faits en créant des conditions propices à leur réalisation (Commission de réforme, 1989, 4).

6La recherche clinique interventionniste abordée dans ce chapitre peut être assimilée à de l’expérimentation. Quand on pense à ce type de recherche, les essais pharmaceutiques viennent immédiatement à l’esprit. Ils ne sont cependant pas les seuls. Ainsi en est-il d’essais cliniques d’appareils médicaux ou d’interventions chirurgicales. Le qualificatif interventionniste a été utilisé par Feinstein en 1974 par opposition à explicatif (Feinstein, 1974, 316-334). Une recherche interventionniste vise à modifier l’état clinique du patient pour améliorer sa santé et retarder la mort. Les essais pharmaceutiques sont cependant les plus communs, au point que Les Bonnes Pratiques Cliniques : Directives Consolidées définissent ainsi l’essai clinique :

Toute investigation menée sur des sujets humains en vue de découvrir ou de vérifier les effets cliniques et pharmacologiques d’un produit de recherche ou d’autres effets pharmacodynamiques liés à ce produit, d’identifier toute réaction indésirable à un produit de recherche, d’étudier la façon dont un produit de recherche est absorbé, distribué, métabolisé et excrété, afin d’en évaluer la sécurité ou l’efficacité. Les termes « essai clinique » et « étude clinique » sont synonymes (Santé Canada, 1997, 4).

7Le fait que ces divers termes soient souvent utilisés de façon équivalente témoigne de la complexité de la médecine. En effet, si le médecin cherche le meilleur traitement pour son patient et, ainsi, préfère utiliser un traitement qui a fait ses preuves, il va aussi poser « des actes qui s’écartent de l’ordinaire, de la pratique habituellement définie » (Delfosse, 2000, 9). La médecine est faite de soins innovateurs. Ces derniers peuvent être de divers ordres. Parfois, ce sera une expérimentation au sens rigoureux du terme, à d’autres moments ce pourra être une démarche de soins qui est « extraordinaire » dans la mesure où elle s’écarte tant de l’ordinaire thérapeutique que de l’objectif de connaissance scientifique (Delfosse, 2000, 9). C’est dans ce cadre que s’est imposée la distinction entre essai clinique ou expérimentation et soins innovateurs. Le premier doit être scientifiquement sûr et décrit selon un protocole clair qui a été approuvé par un comité d’éthique de la recherche ; les seconds sont pratiqués lorsqu’« un clinicien s’écarte considérablement d’une norme ou d’une pratique courante » (The National Commission, 1982, 235). Il s’agit d’interventions médicales pratiquées dans l’intérêt d’un patient spécifique et dont les résultats sont incertains. Ici, à l’inverse de l’essai clinique, l’objectif ne vise pas à tester une hypothèse ou à acquérir un nouveau savoir. L’innovation thérapeutique, connue aussi sous l’appellation de traitement expérimental, « désigne un traitement au véritable sens du mot, un acte pratiqué pour le bénéfice direct et immédiat de celui qui le reçoit mais qui, sur le plan scientifique, n’a pas encore complètement fait ses preuves » (Commission de réforme du droit, 1989, 5). La Déclaration d’Helsinki parle de méthodes non éprouvées (Association médicale mondiale, 2000, art. 32). Ainsi en serait-il d’une procédure qui est déjà connue pour une autre maladie, mais qui n’a jamais été utilisée dans pareille situation. Certains parleront aussi de traitements de compassion ou de la dernière chance pour décrire ce genre de soins (Jecker et Schneiderman, 1993 ; Daniels et Sabin, 1998). En pareil cas, le médecin devrait-il soumettre une demande au comité d’éthique de l’hôpital ? Les opinions sont partagées à ce sujet ; la question sera abordée dans la troisième partie du chapitre.

8Pourquoi les essais cliniques interventionnistes posent-ils des questions particulières qu’il faut aborder dans un chapitre spécial ? La raison principale tient au fait que ces études cliniques sont en grande partie réalisées en cours de traitement. Les médicaments qui seront testés le seront, pour une bonne part, sur des personnes malades et chez qui l’essai pourrait s’avérer bénéfique. La recherche n’est-elle pas alors thérapeutique ? Malgré la part de vérité que renferme l’expression « recherche thérapeutique », celle-ci n’est guère plus utilisée, du moins en Amérique. Pour la Commission de réforme du droit du Canada, la raison principale qui l’amène à refuser l’expression tient au risque d’induire en erreur un sujet de recherche qui croirait participer à une recherche qui lui serait immédiatement profitable (Commission de réforme du droit, 1989, 6). Pour éviter les difficultés, l’expression recherche clinique remplace celle de recherche thérapeutique, ce qui revient à reconnaître que de telles pratiques peuvent être à la fois thérapeutiques et non thérapeutiques pour l’individu patient/sujet (Verdun-Jones et Weisstub, 1998, 99). Cette situation pose au chercheur des problèmes éthiques particuliers qui seront abordés dans la troisième partie du chapitre.

QUELQUES DÉFINITIONS
Chercheur qualifié : la personne qui est responsable auprès du promoteur de la conduite de l’essai clinique en un lieu d’essai clinique, qui est habilitée à dispenser des soins de santé en vertu des lois de la province où ce lieu d’essai est situé (Ministre de la santé, 2001, c.05.001).
Essai multicentrique : essai clinique réalisé conformément à un protocole unique à plusieurs endroits différents et, par conséquent, par plus d’un investigateur (Santé Canada, 1997, 8).
Investigateur : personne responsable de la réalisation de l’essai clinique sur les lieux de l’essai. Si l’essai est réalisé par une équipe, l’investigateur joue le rôle de chef d’équipe et peut être appelé « investigateur principal » (Santé Canada, 1997, 7).
Promoteur : personne, entreprise, établissement ou organisme chargé de la mise en œuvre, de la gestion ou du financement d’un essai clinique (Santé Canada, 1997, 10).

Les principes méthodologiques à la base des essais cliniques

9Les principes méthodologiques dont il sera maintenant question ne sont pas de nature éthique mais ont été progressivement élaborés pour favoriser des résultats de la plus haute qualité. Certains de ces principes sont assez généraux pour être largement applicables dans tout essai clinique, alors que d’autres portent spécifiquement sur la recherche pharmaceutique. En raison de leur pertinence, ces principes ont des répercussions sur l’évaluation éthique d’un protocole. En effet, s’ils ne sont pas mis en œuvre, un comité d’éthique sera en droit de s’inquiéter de la valeur scientifique du projet et de la pertinence d’inviter des sujets de recherche à se prêter à l’expérience. La qualité de la méthodologie scientifique est une exigence éthique puisque les résultats de la recherche permettront de mieux servir les malades.

L’essai contrôlé

10Un essai randomisé ou contrôlé a pour objectif de déterminer l’efficacité et la sécurité des traitements de rechange. Deux groupes de participants seront comparés : le groupe expérimental qui est traité à l’aide du produit de recherche et le groupe témoin qui reçoit un traitement connu ou un placebo. Il s’agit, en effet, de minimiser les possibilités que soient faussés les résultats de l’étude. L’attribution du traitement est produite au hasard.

RANDOMISATION
Méthode systématique, statistiquement équilibrée mais non biaisée, de répartition des sujets entre divers groupes expérimentaux en vue d’obtenir des résultats valides du point de vue statistique.
Santé et Bien-être social Canada, 1989, 21

11De tels essais contrôlés sont faits à l’insu du sujet. La méthode peut être à simple, double ou triple inconnue. Dans le premier cas (simple insu ou simple aveugle), le sujet ignore le traitement qui lui sera administré. Dans le deuxième scénario (double insu ou double aveugle), le sujet et le chercheur ignorent tous deux le traitement qui sera administré. Certains documents parlent aussi de méthode à triple inconnue, la terminologie ne semblant pas bien fixée à ce propos. Ainsi, les consignes de la Direction des médicaments de Santé Canada, publiées en 1989 et 1992, utilisent l’expression de triple inconnue pour décrire la méthode que les Bonnes Pratiques Cliniques décrivent comme un essai à double insu. Ces essais cliniques contrôlés se déroulent la plupart du temps à la suite d’études poussées menées en laboratoire sur des animaux.

Recherche clinique

Les Bonnes Pratiques Cliniques

Méthode à triple inconnue Le sujet, le chercheur et spécialiste expérimental ignorent le traitement qui sera administré au sujet.

Essai à l’insu du sujet Procédure au cours de laquelle un ou plusieurs participants sont tenus dans l’ignorance du traitement administré. D’ordinaire, [...] un essai à double insu signifie que les sujets, les investigateurs, les surveillants et, dans certains cas, les analystes des données ignorent le traitement administré.

Santé et Bien-être social Canada 1989, 22

Santé Canada, 1997, 3

Les phases de l’essai clinique

12Les essais cliniques chez l’être humain comportent quatre phases distinctes. Les essais de phase 1 consistent en une évaluation du produit auprès des volontaires habituellement en bonne santé. La période d’essai est habituellement assez courte et les conditions d’expérimentation particulièrement rigoureuses. Les doses données sont d’abord infimes puis progressivement augmentées. Les investigateurs veulent évaluer la toxicité d’une nouvelle molécule et parvenir à fixer les doses les plus convenables pour l’être humain. La phase 1 se déroule sous la surveillance d’un chercheur clinique. Comme elle fait appel à des volontaires sains et que ceux-ci sont payés par les promoteurs des produits à l’essai, elle a habituellement lieu dans les services cliniques du commanditaire. La publicité placée dans le métro de Montréal pour attirer des sujets de recherche à participer à des essais sur de nouveaux médicaments porte sur cette phase.

13Le caractère privé des essais, dans le contexte du développement d’une foule de nouveaux médicaments, n’est pas sans soulever des interrogations éthiques « ayant trait au choix et au recrutement des sujets, au processus et à la valeur du consentement libre et éclairé, à la composition des CER et à la pertinence de leurs protocoles (lorsqu’il y en a), et aux devoirs des organismes de réglementations fédéraux » (Énoncé de politique, 1998, 7.2). Un comité d’éthique non lié au promoteur doit évaluer et suivre de façon continue tout essai clinique de phase 1 (Ministre de la santé, 2001, c.05.010 ; Santé Canada, 1997, 14 ; Énoncé de politique, 1998, 7.2). Au Québec, en vertu de l’article 21 du Code civil, quel que soit le lieu où s’effectue la recherche, établissement, cabinet de médecin ou laboratoire privé, un comité désigné par le ministre de la Santé et des Services sociaux doit évaluer un projet de recherche de phase 1 qui touche aux mineurs et aux adultes inaptes. Si l’établissement du promoteur ou de l’investigateur ne possède pas un tel comité, il doit s’adresser au comité d’éthique de la recherche central créé à cette fin (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1998, 13).

14De plus en plus d’essais cliniques de phase 1 se pratiquent dans les hôpitaux universitaires, à la demande des commanditaires. Une des raisons tient au fait qu’en certaines circonstances, ces essais doivent faire appel à des personnes souffrant de maladies. On pense immédiatement aux sidéens et aux cancéreux en phase terminale pour qui aucun traitement conventionnel ne s’est révélé efficace. De fait, dans de telles situations, les chercheurs sont déjà entrés dans la phase 2, les deux premières phases se combinant.

15Les essais cliniques de phase % ont pour objectif de « confirmer l’efficacité du produit, d’apprécier son intérêt thérapeutique, d’évaluer le rapport entre les risques et les bénéfices liés à son administration et de rechercher la meilleure dose et le meilleur mode d’administration en fonction de l’effet recherché » (Delfosse, 1993, 56). Pour ce faire, la méthodologie des essais contrôlés pourra être utilisée. Un petit nombre de malades reçoivent le produit, et leur réaction au traitement est analysée avec soin. En raison des participants sélectionnés, la phase 2 appelle une surveillance médicale rigoureuse. Les CER des hôpitaux universitaires sont ainsi directement impliqués dans l’évaluation et le suivi de ces essais. Si le produit administré au groupe choisi ne manifeste aucun avantage, l’expérience clinique s’arrête et les premiers essais doivent reprendre. Si le médicament se révèle efficace, la décision de passer en phase 3 sera prise.

16L’essai de phase 3 a pour but premier d’analyser l’efficacité pharmacologique des nouveaux médicaments.

PHASE 3
• Étudier la tolérance à moyen terme et la variabilité de l’efficacité afin d’évaluer le rapport entre les bénéfices et les inconvénients (effets indésirables et coût).
• Rechercher une série de connaissances qui seront utiles au prescripteur :
– conditions de surveillance du traitement ;
– caractéristiques des malades qui imposent un ajustement de la posologie ;
– durée du traitement ;
– modalités de l’arrêt de celui-ci ;
– profil du patient répondeur ;
– interactions avec les autres médicaments ;
– conditions maximales de prise.
Delfosse, 1993, 57

17Le nombre de malades sélectionnés doit être élevé, d’où l’intérêt des essais multicentriques. En raison des objectifs recherchés, les essais sont de longue durée et se déroulent autant dans des hôpitaux universitaires que dans des cliniques privées. En effet, il s’agit de reproduire, autant que possible, les conditions d’utilisation du futur médicament lorsqu’il sera en vente. La randomisation sert de méthode, comparant le nouveau produit à un autre déjà existant mais jugé moins efficace ou à un placebo dans le cas où il n’en existerait pas sur la marché. Une des questions les plus controversées concernant les phases 2 et 3 a trait à l’utilisation de placebos « destinés à détecter et à quantifier la toxicité aiguë et l’efficacité des médicaments expérimentaux » (Énoncé de politique, 1998, 7.3).

18Une fois la phase 3 terminée, si le commanditaire est satisfait des résultats des analyses du nouveau produit, il soumet à la Direction des médicaments de Santé Canada un dossier exhaustif en vue d’une approbation. À ce stade, il reste encore beaucoup d’éléments inconnus à propos de l’efficacité réelle du médicament. Les trois premières phases se font dans un cadre contrôlé, alors qu’une fois l’approbation donnée par Santé Canada, le nouveau produit acquiert sa vie propre. Des études in vivo s’imposent alors. C’est la phase 4 ou études de surveillance. Elles visent à mieux connaître les réactions adverses et l’efficacité sur une longue période de temps. On y retrouve aussi des études sur la morbidité/mortalité ou d’autres, de nature épidémiologique, dont le but est de confirmer le bien-fondé de l’approbation initiale.

19Ces études sont importantes, car elles permettent une connaissance poussée de la vie réelle du médicament. Elles sont cependant difficiles à mener en raison des coûts élevés et de la nécessité d’une collaboration réelle de toutes les parties intéressées : ministères de la Santé, médecins, établissements de santé, industrie pharmaceutique, laboratoires de recherche. Chaque partie doit mettre en commun ses informations, ce qui n’est guère facile lorsque d’importants intérêts financiers sont en jeu. Une des difficultés propre au Canada tient au fait que l’approbation du médicament relève de Santé Canada et que les études de surveillance intéressent davantage les provinces qui paient les médicaments utilisés dans les hôpitaux ou gèrent des programmes d’assurance-médicament. Pour le moment, ces études sont habituellement menées par les compagnies pharmaceutiques, ce qui n’est pas toujours sans poser de problèmes quant au contrôle de l’information.

Problèmes éthiques

20La recherche de nouveaux médicaments constitue aujourd’hui une immense entreprise tout autant scientifique que financière. De multiples intérêts sont en jeu tant sur le plan des soins de santé que sur celui des politiques économiques. Il en va de même pour le secteur des appareils médicaux. Établir, dans ce contexte, les responsabilités des uns et des autres représente une tâche colossale qui dépasse le projet de ce livre consacré à l’éthique du chercheur. Mais, qui est ce chercheur ?

21Est-ce le spécialiste qui, dans son laboratoire universitaire ou industriel, met au point de nouvelles molécules ? S’agit-il de la personne responsable de la réalisation de l’étude clinique sur les lieux de l’essai et appelée investigateur par Les Bonnes Pratiques Cliniques ? De la personne ou de l’organisme chargé de la mise en œuvre de la gestion ou du financement d’un essai clinique et que les Bonnes Pratiques Cliniques nomment promoteur ? Pour les besoins de cette section, les mots chercheur et investigateur seront utilisés comme synonymes.

22Dans un premier temps, il sera question des exigences posées à l’investigateur pour accomplir sa tâche de manière à respecter les sujets humains. Ensuite, quelques enjeux particuliers à la recherche clinique seront abordés. Ainsi, seront successivement discutés les soins innovateurs, l’utilisation des placebos, la participation de patients à des recherches non thérapeutiques, l’intégrité du processus de consentement dans le cas d’essai de phases 1 et 2 combinés, le paiement des sujets de recherche et enfin les conflits d’intérêts qui guettent l’investigateur.

Exigences posées à l'investigateur

23Les recherches cliniques se multiplient et les espoirs qu’elles suscitent sont grands tout autant que les risques courus, des sommes d’argent considérables y sont engagées, les centres hospitaliers universitaires y jouent leur réputation, les médecins-chercheurs tenant à y être associés à un titre ou à un autre. Le médecin-chercheur dont le nom apparaît sur la liste des signataires de l’article que publie le New England Journal of Medicine ou le Lancet acquiert, auprès de ses collègues et de ses patients, un renom qui n’est pas à dédaigner dans un milieu hautement concurrentiel. En raison de ces multiples enjeux, les investigateurs doivent posséder des compétences que les organismes réglementent de plus en plus. Quand on compare le Code de Nuremberg et la première Déclaration d’Helsinki aux Bonnes Pratiques Cliniques, le chemin parcouru est considérable. Je choisis ce dernier document, publié en 1997 par Santé Canada, car il porte spécifiquement sur les recherches concernant les produits pharmaceutiques à usage humain. Certaines qualifications de l’investigateur recoupent ce qui a déjà été présenté à l’occasion de l’étude du protocole de recherche que doit préparer le chercheur. D’autres sont plus spécifiques. Je voudrais mettre en relief cinq éléments des Bonnes Pratiques Cliniques qui méritent de retenir l’attention du chercheur (Santé Canada, 1997, 18-28).

Haute compétence scientifique

24Le chercheur « doit posséder les connaissances, la formation et l’expérience nécessaires pour réaliser l’essai de façon appropriée », entre autres « connaître parfaitement la façon d’utiliser les produits de recherche telle qu’elle est décrite dans le protocole ».

Ressources adéquates

25Celles-ci signifient la capacité :

  • de recruter le nombre requis de sujets appropriés ;
  • de compléter l’essai dans les délais établis ;
  • de pouvoir compter sur un nombre suffisant d’employés qualifiés ;
  • d’avoir à sa disposition des installations adéquates ;
  • de bien informer toutes les personnes engagées avec lui dans l’investigation du protocole et de ses implications pour chacune et chacun.

Souci du bien des sujets de recherche

26Celui-ci s’exprime dans la nécessité :

  • qu’un médecin, responsable de toutes les décisions d’ordre médical, prenne part à ce type d’essai, soit à titre d’investigateur principal ou à titre secondaire ;
  • qu’un sujet de recherche reçoive des soins médicaux appropriés durant et après sa participation à l’essai pour tout incident thérapeutique lié à l’essai ;
  • que tout incident thérapeutique grave soit signalé immédiatement au promoteur ;
  • que l’investigateur demande au sujet de recherche s’il désire que son médecin soit informé de sa participation à l’essai ;
  • que l’investigateur s’informe des motifs que peut avoir un participant de se retirer prématurément de l’essai. Il doit cependant agir de façon raisonnable et respecter son silence ;
  • que l’investigateur informe tout sujet participant de l’abandon ou de l’interruption de l’étude et qu’il veille à ce qu’un traitement ou suivi approprié lui soit fourni.

Respect du protocole

27L’investigateur s’engage à :

  • réaliser l’essai en respectant le protocole approuvé par le promoteur ;
  • n’apporter aucune variante, sauf s’il s’agit d’éliminer un danger immédiat pour les sujets participant à l’essai ;
  • soumettre toute variante ou modification au protocole au promoteur et au comité d’éthique de la recherche.

Consentement volontaire

Le thème du consentement éclairé a été largement abordé au chapitre 4. Il n’est pas opportun d’y revenir ici, sauf pour signaler les exigences précises et détaillées apportées par les Bonnes Pratiques Cliniques.

28Chacun des cinq points mentionnés ici témoigne de l’importance accordée aux qualifications du chercheur tant sur le plan proprement scientifique que sur celui du souci du respect des sujets de recherche. La responsabilité du chercheur s’étend autant à sa recherche qu’aux personnes à qui il demande de l’aider en se soumettant à une expérimentation. En raison de la nature du document Les Bonnes Pratiques Cliniques, il est possible que celui-ci ne réussisse pas à mettre clairement en relief l’exigence fondamentale et préalable aux cinq mentionnées : les recherches médicales doivent demeurer indissociables du travail proprement médical qui consiste à servir les malades dont les médecins-chercheurs demeurent responsables. C’est dans ce contexte de préoccupation thérapeutique qu’est née l’expression anglaise clinical equipoise (Freedman, 1987) et que l’Énoncé de politique traduit par « principe d’équilibre clinique » (Énoncé de politique, 1998, 1.6). Le concept qui prend aujourd’hui une grande importance signifie qu’un essai ne peut commencer que si une réelle incertitude existe au sein de la communauté médicale quant à la valeur des produits à comparer et que si l’étude est construite de manière à annuler l’écart d’incertitude chez les experts et à créer un consensus quant au meilleur traitement à offrir aux patients. Sinon, pourquoi utiliser des patients ? Le jugement clinique rappelle à nouveau le sens de la recherche clinique interventionniste : servir les malades.

Enjeux particuliers

Les soins innovateurs

29À plusieurs reprises, on a abordé la problématique des soins innovateurs, sans cependant prendre position à leur égard. Le médecin doit-il soumettre au CER un traitement qui s’écarte considérablement de la norme et qu’il ne considère pas comme une recherche mais plutôt comme un traitement de la « dernière chance » ? La question a donné lieu à diverses réponses. À première vue, la réponse paraît négative, une telle démarche correspondant parfaitement à la pratique médicale la plus classique. Comme le note Marie-Luce Delfosse, cet acte « s’identifie en définitive à la relation thérapeutique » (Delfosse, 2000, 9). Une réflexion plus approfondie conduit à élargir la réponse. Il me paraît essentiel que le médecin procède à une consultation avant d’entreprendre une action thérapeutique qui s’éloigne considérablement de la norme admise. Qui consulter ? Il tombe sous le sens qu’il doit consulter ses collègues, l’équipe de soins et, évidemment, la personne malade ou ses proches. Doit-il consulter un comité d’éthique ? Si oui, un comité d’éthique de la recherche ou un comité d’éthique clinique ?

30L’avis d’un comité d’éthique hospitalier pourrait se révéler une heureuse initiative. Ce comité a justement pour tâche de contribuer à éclairer les décisions médicales difficiles. Sa préoccupation l’amène à donner priorité aux intérêts du patient. La diversité des membres du comité favorise un éclairage large. En tant qu’il est un traitement, le geste médical proposé aurait avantage à être évalué par ce comité d’éthique. D’autres raisons motivent une intervention du comité d’éthique de la recherche. La première tient au contexte de la médecine expérimentale qui voit se multiplier les innovations thérapeutiques, d’où la nécessité de les évaluer de manière rigoureuse. Cette exigence éthique est d’autant plus forte que plusieurs innovations, lorsqu’elles sont soumises à des études de contrôle rigoureuses, ne présentent aucun avantage par rapport aux traitements conventionnels (Roy, 1998, 582). En deuxième lieu, divers documents qui abordent la question de la thérapie innovatrice recommandent une consultation auprès du comité d’éthique de la recherche. Ce choix s’explique par le fait que la question des soins innovateurs est, en partie du moins, inséparable des débats sur l’expérimentation menés il y a plus de vingt ans maintenant.

31Certains médecins soutenaient, entre autres, qu’ils n’étaient pas soumis aux normes de l’éthique de la recherche s’ils faisaient de la recherche thérapeutique. Ce contexte aide à comprendre le choix du CER d’étudier ce type de soins. Ainsi s’exprime le Belmont Report :

Tout nouveau protocole de ce genre devrait faire l’objet d’une recherche officielle, dès le début, de façon à s’assurer qu’il soit sûr et efficace. Les comités de pratique médicale ont donc la responsabilité, par exemple, d’insister pour qu’une innovation majeure soit intégrée dans un projet officiel de recherche (The National Commission, 1982, 235-236).

32La Déclaration d’Helsinki d’octobre 2000 va dans le même sens que le Belmont Report (Association médicale mondiale, 2000, art. 32).

33Le Code civil du Québec aborde la question des soins innovateurs au troisième paragraphe de l’article 21 : « Ne constituent pas une expérimentation les soins que le comité d’éthique considère comme des soins innovateurs qui sont requis par l’état de santé de la personne qui s’y soumet. » Il appartient au CER de déterminer le statut de l’activité projetée. Si celle-ci est jugée comme étant une innovation thérapeutique plutôt qu’une activité de recherche, le CER n’a pas à l’approuver (Patenaude et Cabanac, 2000, 92). En ce cens, le comité d’éthique hospitalier pourrait être appelé à l’évaluer comme tout autre acte thérapeutique. Le choix que fait le Code civil est intéressant en ce sens qu’il tente de concilier les deux perspectives qui prévalent aujourd’hui dans les soins innovateurs à savoir, celle de la thérapie et celle de la recherche. Il n’en demeure pas moins que le Code civil ne donne aucune définition des termes ni ne balise la distinction entre les deux (Patenaude et Cabanac, 2000, 92).

L’utilisation des placebos

34L’utilisation des placebos fait l’objet de vifs débats tant dans la pratique clinique que dans la recherche (Weijer et Anderson, 2001). Elle fut un des sujets de controverse dans les discussions récentes entourant la révision de la Déclaration d’Helsinki (Nicholson, 2001, 8). Une « table ronde-recherche de consensus », organisée en mai 1998 par le Conseil national d’éthique en recherche chez l’humain (CNERH), mit bien en relief les différents antagonismes. Les défenseurs du placebo soutenaient que ce type d’essai s’impose pour protéger les patients de traitements potentiellement dangereux ou inefficaces. Il permet d’obtenir des données scientifiques de la plus haute qualité. Utiliser des traitements actifs ou normalisés comme traitement témoin risque d’exposer un plus grand nombre de patients à des traitements potentiellement dangereux ou inefficaces. Pour la seconde école de pensée, un placebo ne pouvait être utilisé s’il existe déjà des interventions ou des traitements réellement efficaces. Trois raisons étaient présentées. Il est contraire à l’éthique de priver, pour des fins de recherche, des patients d’un traitement clairement efficace. À cette affirmation éthique, s’ajoute l’argument que l’utilisation des placebos n’est pas nécessaire pour obtenir de bons résultats scientifiques. Enfin, troisième raison, les protocoles de recherche prévoyant l’utilisation des placebos ne peuvent fournir l’information qui revêt le plus d’importance pour les patients et les médecins, à savoir l’information sur l’efficacité comparative du nouvel agent par rapport au traitement normalisé (Weijer, 1999, 6-7).

35À la fin de la rencontre de mai 1998, les participants qui regroupaient des spécialistes du gouvernement, des universités et du secteur privé rédigèrent le libellé de l’article qui allait devenir la règle 7.4 de l’Énoncé de politique des trois Conseils :

D’une façon générale, l’administration de placebos dans un essai clinique est inacceptable lorsqu’il existe des interventions ou des traitements couramment dispensés à des populations particulières de sujets (Énoncé de politique, 1998, 7-4).

36Comment interpréter une telle règle ? Celle-ci doit être interprétée à partir du principe de l’équilibre clinique. Si ce dernier est présent au début de l’essai, il devient acceptable d’utiliser un placebo dans un certain nombre de cas que mentionne l’Énoncé de politique.

CONDITIONS D’UTILISATION D’UN PLACEBO
1. Autour du traitement normalisé :
* aucun traitement normalisé n’existe ;
* il ne vaut pas mieux que le placebo ;
* il est remis en cause par des preuves sérieuses ;
* une population de patients lui est réfractaire.
2. Autour des coûts et de l’approvisionnement ;
il est impossible d’offrir aux sujets un traitement efficace pour des raisons de coûts et d’approvisionnement. Dans ce contexte, pour des raisons d’équité, de tels essais ne pourraient cependant être menés si un traitement efficace était offert aux riches, mais que les sujets pauvres ou non assurés en étaient privés.
Énoncé de politique, 1998, 7.4-7.5

37Un article de mai 2000, publié dans JAMA, présente quelques cas réels qui peuvent éclairer la règle 7.4 de l’Énoncé de politique. Les auteurs racontent qu’il y a dix ans une nouvelle classe d’antiémétiques, les antiserotinines, fut mise au point. Pour l’évaluer, les investigateurs firent des essais randomisés contre placebo avec des malades cancéreux recevant la chimiothérapie antiémétique normalisée, le placebo ou les antiserotinines. Il est clair que les thérapies dominantes de l’époque étaient efficaces bien qu’imparfaites. Dans ce contexte, de nouveaux produits étaient souhaités, mais l’utilisation du placebo n’était pas indiquée, puisqu’il y avait un traitement reconnu qui servait même de contrôle. L’utilisation du placebo était d’autant moins indiquée que des études comparatives entre deux traitements actifs se font régulièrement dans les essais thérapeutiques (Emanuel, 2000, 2708-2709).

38Dans le contexte de la mondialisation, la question de l’utilisation du placebo pose des questions particulières qui ont donné lieu à d’importants débats sur le plan international. En 1998, Marcia Angell, alors rédactrice en chef du New England Journal of Medicine, signa un éditorial condamnant fermement un essai clinique qui se poursuivait en Afrique sur des femmes enceintes HIV. Il s’agissait de tester un nouveau médicament faisant barrière à la transmission de la séropositivité de la mère au fœtus. Il s’agissait d’un essai contre placebo. La critique du New England Journal consistait à dire que l’utilisation du placebo était ici inacceptable puisqu’un traitement normalisé existait déjà, l’AZT. Il fallait donc comparer deux substances actives. Elle soutenait qu’il y avait là deux poids, deux mesures, cette expérimentation ne répondant pas aux standards minimaux des pays développés (Angel, 1998). À l’opposé de la rédactrice en chef, les tenants de l’essai répondaient que des discussions avaient eu lieu à l’OMS, dans les milieux médicaux et politiques des pays concernés, et que l’essai contre placebo s’était avéré la seule option possible. En effet, les pays africains n’ont pas accès à l’AZT en raison des coûts de ce médicament. Si le nouveau produit s’avérait efficace, les malades de ces pays pourraient en profiter.

39Dans ce débat, se profilait une double interprétation d’un article de la Déclaration d’Helsinki de 1996 : « Lors de toute étude clinique — avec ou sans groupe témoin — le malade devra bénéficier des meilleurs moyens diagnostiques et thérapeutiques disponibles » (Delfosse, 1993, 304). Cet article a été au cœur des discussions qui ont eu lieu au moment de la révision de la Déclaration. Les uns soutenaient que l’article devait être interprété en tenant compte du contexte local : les chercheurs doivent considérer les méthodes diagnostiques et thérapeutiques disponibles dans le milieu. Les autres rétorquaient qu’il faut considérer tous les moyens diagnostiques et thérapeutiques existants. Autrement, le risque serait trop grand que les investigateurs et les promoteurs en profitent pour faire leur recherche dans des milieux défavorisés et des pays en développement. Voilà qui aide à comprendre une des conditions de l’utilisation du placebo proposée par l’Énoncé de politique :

Il est possible d’administrer un placebo, en tant que traitement contrôlé dans un essai clinique s’il n’est pas possible d’offrir aux sujets un traitement efficace pour des raisons de coûts ou d’approvisionnement (cet argument peut être uniquement évoqué lorsque des conditions fondamentales de justice caractérisent le système de soins de santé en question — par exemple, on ne peut autoriser un essai nécessitant l’administration de placebos lorsque l’on propose un traitement efficace, mais coûteux, aux sujets plus riches, mais non aux sujets plus pauvres ou aux sujets non assurés) (Énoncé de politique, 1998, 7.5).

40Un exemple de recherche dans un pays en développement qui est inappropriée dans un pays développé est le vaccin Rhesus rotavirus tetravalent (rr-tv). Ce vaccin qui prévient la diarrhée a été approuvé aux États-Unis après des essais cliniques tout à fait réguliers. Peu après sa mise en marché, il fut retiré en raison d’effets secondaires importants dans 1 cas sur 1000 (intussusception). Faut-il cependant poursuivre les essais cliniques dans les pays en voie de développement ? Ezekiel et ses collègues répondent par l’affirmative. En effet, malgré la réhydratation orale, 600 000 enfants des pays en voie développement meurent chaque année de la diarrhée rotavirus. Il serait acceptable de poursuivre des essais cliniques dans ces pays si le vaccin pouvait atteindre un degré de protection suffisant contre la diarrhée avec une faible incidence de complications pour ces enfants. Pour chaque cas d’intussusception, 50 morts d’enfants sont évitées. Comme il n’y a pas ici d’autres méthodes de prévention, l’essai contre placebo serait acceptable (Ezekiel, 2000, 2709-2710). Les critères éthiques de base déjà mentionnés doivent guider les chercheurs : pertinence de l’étude, validité, équilibre des risques et des bénéfices et équité dans le choix des populations.

La participation de patients à des essais non thérapeutiques

41La recherche clinique interventionniste a des objectifs thérapeutiques. Il arrive néanmoins qu’un malade soit sélectionné aux seules fins de la recherche scientifique. C’est le cas d’une étude clinique qui vise à vérifier les effets secondaires de tel ou tel produit (Commission de réforme du droit, 1989, 5). Un patient pourrait aussi devenir le sujet d’un essai clinique qui contient des éléments thérapeutiques et non thérapeutiques. C’est le cas d’un protocole dont le produit testé vise à prévenir ou guérir une maladie, mais dont certaines composantes ne servent pas directement le patient mais l’accroissement de la connaissance. Pour les International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Beings du CIOMS, les protocoles de recherche contiennent des éléments qui ne sont ni diagnostiques, ni prophylactiques, ni thérapeutiques pour le sujet-patient. Ainsi en est-il de la prescription d’un placebo et de l’administration d’examens qui vont au-delà des stricts besoins médicaux (CIOMS, 1993, 11). Ces éléments non thérapeutiques peuvent comporter des inconvénients ou être source d’inconfort qui ne bénéficient aucunement au patient (Verdun-Jones, 1998, 99-100).

42Comment un chercheur, s’il donne priorité à son patient, doit-il alors se comporter à l’égard de ce dernier ? Il devra d’abord déterminer pour lui-même si le protocole vise d’abord le traitement ou l’accroissement des connaissances. Une remarque de Verdun-Jones et Weisstub est éclairante à ce propos :

La présence d’un nombre excessif d’opérations accessoires, que l’objectif thérapeutique n’exige réellement pas, tend à indiquer qu’une expérimentation est davantage reliée au processus de l’étude scientifique qu’au traitement de patients et qu’elle doit être considérée comme étant de nature surtout non thérapeutique (Verdun-Jones, 1998, 103).

43En second lieu, le chercheur devra indiquer clairement au patient, et sans faux-fuyant, l’orientation de sa recherche. Ce sera alors à ce dernier de déterminer son choix. S’il n’a pas une idée claire du type de recherche dans lequel on l’invite à participer, le patient aura tendance, surtout si la maladie est grave, à répondre positivement à la demande, croyant avoir une chance de guérir. Le patient est ainsi induit en erreur et son consentement n’est pas éclairé.

Le consentement dans le cas d’essai des phases 1 et 2 combinées

44Les essais cliniques de phases 1 et 2 combinées sont absolument nécessaires : ils visent des maladies extrêmement graves pour lesquelles l’arsenal thérapeutique demeure largement inadéquat. Pensons ici au sida. La situation des malades avec lesquels ont lieu les études est souvent désespérée. En pareils cas, deux préoccupations particulières doivent inspirer l’investigateur. D’une part, ce dernier doit attacher une grande importance à « l’intégrité du processus de consentement libre et éclairé » (Énoncé de politique, 1998, 7.2). En effet, en raison de l’état des patients dont la maladie peut être très avancée, les sujets, les familles et même les chercheurs sont prêts à tout pour tenter de sauver une vie. Il y a risque de mal évaluer les avantages et les inconvénients raisonnables de la recherche. D’où la nécessité de bien structurer le processus du consentement volontaire. D’autre part, cette mauvaise perception « influence également la clarté et l’importance des procédures d’arrêt ou de retrait ». La collaboration du chercheur avec le comité d’éthique de la recherche, comme le suggère l’Énoncé de politique, peut s’avérer fécond pour l’investigateur qui trouvera dans le CER un instrument qui l’aide à élargir le regard (Énoncé de politique, 1998, 7.2).

Le paiement des sujets de recherche

45Les chercheurs ne peuvent mener leurs essais cliniques sans recruter des sujets. Comment encourager ces derniers à participer ? Les payer est-il acceptable ? Malgré des débats intenses qui se poursuivent depuis des années, il est reconnu que les volontaires sains de phase 1, par exemple, sont payés pour leur collaboration. À l’autre extrémité du spectre, le constat inverse est aussi clair : les patients participant à des études de chimiothérapie ne le sont pas. La publicité faite pour trouver des volontaires souffrant d’asthme ou du virus d’immunodéficience humaine montre à l’évidence que ces malades sont payés pour leur participation (Dickert et Grady, 1999, 198).

46Quels sont les arguments habituellement utilisés pour s’opposer au paiement des sujets de recherche ? Les sujets de recherche perdraient la liberté nécessaire à un consentement volontaire ; l’argent serait le motif de la participation de celui-ci plutôt que la compréhension du projet. À cette première raison, s’en ajoute une seconde : les populations économiquement faibles s’engageraient davantage dans ces expérimentations, ce qui les conduit à porter une trop lourde part des risques et fardeaux de la recherche. Ces deux raisons valent surtout pour la phase 1 ; pour les autres phases, les opposants mentionnent aussi que le chercheur-médecin transforme sa relation thérapeutique en relation commerciale et place son patient dans une plus grande dépendance. Enfin, la participation à un projet de recherche clinique apporte des bénéfices au patient.

47Ces arguments n’ont jamais réussi à convaincre l’ensemble de la communauté scientifique et politique. Loin de nuire à la compréhension du projet, il se pourrait, fait-on remarquer, que le fait de payer un patient lui permette de mieux distinguer les soins de la recherche, particulièrement dans le contexte où le patient paie pour ses soins. Dans une telle situation, le patient ne fait plus une faveur au médecin, ce qui réduit aussi le sentiment de dépendance et de vulnérabilité. Pour beaucoup de patients, la participation n’apporte rien. Au contraire, ils courent certains risques et les tests requis en plus des traitements peuvent leur apporter plus d’inconvénients que d’avantages. Dès lors, pourquoi, dans un cas où aucun avantage ne peut résulter de la recherche, payer un volontaire sain et non un patient ?

48Le débat est vif. Quelle approche un chercheur doit-il adopter ? Le chercheur qui est particulièrement sensible à l’égalité de tous les sujets engagés dans un essai pourrait décider de privilégier une méthode qui rembourse à chacun ses frais réels, y compris une perte de salaire (Conseil de recherches médicales, 1987, 25). Le chercheur pourrait être davantage sensible aux divers inconvénients auxquels sont soumis les sujets de recherche et décider d’utiliser une approche salariale. Participer à une recherche constitue du travail non spécialisé mais comprenant des risques. Les participants pourraient être payés selon le modèle de la main-d’œuvre non spécialisée mais essentielle à vie de la société (Dickert et Grady, 1999, 199-200). Quel que soit le modèle retenu, il paraît nécessaire de développer une politique qui fasse consensus dans l’ensemble de la société à ce propos. Ainsi seront respectés la justice à l’égard des sujets de recherche et le besoin des chercheurs de recruter des sujets.

Les conflits d’intérêts

49Le comportement de Robert Gallo dans la course à la découverte du virus du sida, les gestes de Roger Poisson falsifiant des dossiers de recherche et l’attitude des autorités du Sick Children’s et de l’Université de Toronto dans l’affaire Olivieri ont sensibilisé la communauté scientifique, les autorités gouvernementales et le public aux conflits d’intérêts qui guettent tous les intervenants engagés dans la recherche clinique. À regarder ces histoires de plus près, l’observateur se rend rapidement compte de la multiplicité des conflits d’intérêts que l’on découvre dans ce secteur.

50Dans le cadre de cette présentation, il est impossible de faire un état de situation en ce qui concerne les conflits d’intérêts dans le champ de la recherche clinique. Pensons à ceux qui touchent les gouvernements, l’industrie pharmaceutique, les universités, les CER et les chercheurs eux-mêmes. La liste est longue. En conformité avec l’orientation première de ce livre, il sera ici question des conflits d’intérêts qui guettent les chercheurs. Avant de présenter quelques-uns de ces conflits, je m’attarderai brièvement sur une définition des termes.

51Qu’est-ce qu’un conflit d’intérêts ? Un médecin-chercheur est lié par plusieurs obligations. En tant que médecin, il doit donner priorité à son malade. En tant que chercheur, l’avancement de la connaissance est sa préoccupation première. Parce que ce médecin est attaché à un hôpital qui a sa culture et tient à la qualité de son image et à sa réputation, un premier conflit pourra naître entre ses responsabilités de médecin et les attentes de l’institution. Parce que ce chercheur est rattaché à un centre de recherche universitaire qui privilégie les succès en recherche pour la promotion de son personnel, il pourra être tenté de faire passer au second plan sa responsabilité de médecin et négliger ainsi la priorité accordée aux malades. Chercheur et médecin, cet individu est parfois partagé entre ses deux responsabilités. Voilà une première façon de saisir le conflit d’intérêts : un individu ne peut tout faire, ses diverses affiliations l’amènent à sacrifier l’une ou l’autre de ses obligations.

52Une façon tout à fait intéressante de définir le conflit d’intérêts a été proposée par D. F. Thompson dans un article du New England Journal of Medicine en 1993. L’auteur propose de distinguer entre les intérêts principaux (primary) et les intérêts secondaires (secondary). Les premiers touchent les responsabilités professionnelles du médecin, du chercheur ou du professeur. Il s’agit ici du soin des patients, de l’intégrité de la recherche et de la formation des étudiants. Les seconds concernent le prestige, l’avancement universitaire, les gains financiers, les avantages que donnent les relations avec certains milieux d’argent ou de pouvoir (Thompson, 1993). Cette approche rejoint un grand nombre de conflits d’intérêts dont il est question aujourd’hui. Elle est proche de l’expérience. Elle me semble cependant ne pas mettre suffisamment en relief le fait que des conflits se produisent aussi à l’intérieur des intérêts principaux. Les médecins-chercheurs et les professeurs-chercheurs sont écartelés entre des missions qui sont parfois devenues contradictoires.

53Le contexte de la pratique de la recherche clinique explique le caractère structurel des conflits d’intérêts. La liste des lieux où le chercheur se trouve éventuellement en conflits d’intérêts est telle que ces derniers ne sont pas accidentels : ils appartiennent à ce qu’est devenue la recherche clinique.

DIVERSES SOURCES DE CONFLITS D’INTÉRÊTS
1. Le chercheur a des intérêts
• personnels ;
• professionnels ;
• financiers.
2. La communauté scientifique est en quête
• de connaissances sérieuses ;
• de respectabilité publique.
3. L’établissement attend du chercheur
• de la productivité ;
• une réputation que lui apportera un bon renom scientifique ;
• des ressources financières provenant des organismes subventionnnaires et des commanditaires.
4. Le patient participe à des essais cliniques dans l’espoir d’y trouver son bénéfice.
5. Le commanditaire consent à subventionner des unités universitaires pour conduire des recherches qui confèrent légitimité à ses produits.
6. Le public dont les taxes et les dons soutiennent la vitalité de la médecine universitaire.
D’après Huth, 1996, 390

54Comment le chercheur peut-il faire face aux diverses demandes qui lui sont faites ? Au cours des dernières années, plusieurs organismes ont proposé des lignes directrices pour résoudre les difficultés posées par les conflits d’intérêts. Les principales revues médicales ont pris une position commune sur la question. Le CMA Journal est très clair à ce propos, comme on le voit dans les orientations données aux auteurs (CMA, 2001). L’objectif est de faire en sorte que la recherche clinique produise des instruments diagnostiques et thérapeutiques efficaces, sûrs et peu coûteux. Ces lignes directrices mettent l’accent sur les conflits d’intérêts qui naissent du financement de la recherche par l’industrie ; c’est là sans doute un problème central en raison des partenariats de plus en plus valorisés par les autorités gouvernementales et universitaires. En mai 2000, Marcia Angel, la rédactrice en chef du New England Journal of Medicine, écrivait, à l’occasion d’un article concernant un antidépresseur produit par les laboratoires Bristol-Myers Squibb, que « les liens des auteurs [de l’article] avec les laboratoires fabriquant des antidépresseurs étaient si importants qu’en dresser la liste de manière exhaustive dans le Journal aurait pris trop de place » (Angell, 2000). L’industrie pharmaceutique joue un rôle déterminant dans la mise au point des traitements actifs innovants. Elle fournit, selon Thomas Bodenheimer, 70 % du financement des essais cliniques de médicaments, alors que les NIH n’en fournissent que 30 %. Dans pareil contexte, les chercheurs peuvent-ils être davantage immunisés contre les intérêts particuliers que les autres gens ? À la question, Thomas Bodenheimer répond que, lorsque les études pharmacoéconomiques portant sur les médicaments anticancéreux sont soutenues par l’industrie, 5 % d’entre elles présentent des résultats défavorables, alors que le résultat grimpe à 38 % si le financement d’études semblables provient d’autres sources (Bodenheimer, 2000).

55L’Énoncé de politique des trois Conseils consacre un chapitre à la question des conflits d’intérêts et demande aux chercheurs de se conformer à la règle suivante :

Les chercheurs et les membres des CER dévoileront aux CER tout conflit d’intérêts réel, apparent ou éventuel. Les CER devraient instaurer des mécanismes visant à prendre en compte et à résoudre ces conflits (Énoncé de politique, 1998, 4.1).

56Il y a quelques années, le Conseil national de bioéthique en recherche chez l’humain, maintenant connu sous le nom de Conseil national d’éthique en recherche chez l’humain, avait développé toute une réflexion sur cette question et proposé un certain nombre d’orientations.

57En raison de l’importance que revêt aujourd’hui la recherche clinique, les chercheurs ont une responsabilité particulièrement importante : participer à l’amélioration de la santé de la population de la manière la plus rigoureuse, efficace et équitable possible. C’est là une tâche redoutable pour les chercheurs. Comment bien répondre aux attentes qui leur sont signifiées ? L’éthique de la recherche a comme fonction de les aider à bien agir dans le contexte d’aujourd’hui. Cela demeure un extraordinaire défi pour notre époque.

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