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Le système de santé québécois. Un modèle en transformation

 | 
Clermont Bégin
, 
Pierre Bergeron
, 
Pierre-Gerlier Forest
, 
et al.

Conclusion

Texte intégral

1 La période étudiée par les auteurs de cet ouvrage couvre à toutes fins utiles la décennie 1990. Cette période est marquée par des changements majeurs dans les systèmes de santé de nombreux pays industrialisés. Les publications de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) et celles de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ont fait largement état des grands axes de ces changements. 1) un ralentissement marqué des nouveaux investissements dévolus au secteur hospitalier, accompagné d’une réduction des lits de soins de courte durée ; 2) une décentralisation des services vers les communautés et une intensification de la sélection des clientèles orientées vers le secteur médico-hospitalier ; 3) une précision de la vocation des centres hospitaliers pour les soins aigus, les services de deuxième ligne et ultraspécialisés et les conditions urgentes ; 4) une organisation de services gérés sur une base territoriale ou locale ; 5) une plus grande importance accordée aux services de soins et de maintien à domicile, accompagnée d’un rehaussement des ressources dans ce secteur ; 6) un accent mis sur une meilleure gestion des épisodes de soins et sur la continuité des services rendus aux personnes ; 7) un élargissement du rôle des infirmières et des infirmiers au regard de la première ligne, de la santé communautaire et de la santé publique ; 8) un meilleur accès à l’information sur la santé pour la population, et un soutien accru permettant de favoriser l’autonomie ; 9) la participation des organismes communautaires et des aidantes et aidants naturels à la définition des services dans la communauté et à l’assistance auprès des personnes dépendantes ou malades ; 10) l’instauration de nouveaux modes de rémunération médicale visant à augmenter l’imputabilité des médecins envers une population géographiquement définie (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1997c).

2L’évolution du système de santé au Québec reflète, à quelques nuances près, les mêmes tendances touchant l’organisation et la prestation des soins de santé. Ces transformations portent largement sur une rationalisation de l’offre de services et, à cet égard, s’inscrivent dans le mouvement des réformes qui semblent offrir de meilleures chances de succès (Saltman, Figueras, 1997). Il reste à voir si les conditions sociales et économiques actuelles, en particulier celles créées par la décision du gouvernement d’éliminer son déficit budgétaire d’ici l’an 2000, permettront d’atteindre les mêmes résultats.

3Les changements en cours dans le système de santé au Québec ne sont donc pas des surprises, dans la mesure où ils suivent un courant observé dans beaucoup de systèmes occidentaux. Ce qui est marquant n’est pas tant la nature de ces changements que l’effritement du modèle de référence qui guidait les gouvernements du Québec depuis la réforme Castonguay de 1971. En effet, à travers les différents thèmes abordés dans cet ouvrage, il ressort clairement que la perspective d’un système public de santé dont l’intégration repose essentiellement sur une régulation hiérarchique est désuète. Cette désuétude est mise en lumière à la fois par la montée du pluralisme des valeurs, par les nouvelles réalités sociales et culturelles, par la croissance du financement privé, par la complexité des mesures incitatives associées au paiement des ressources, par le recours à un régime privé/public pour l’assurance-médicaments, par le plafonnement de la délégation régionale, par l’autonomie limitée des chefs d’établissement et par le peu de prise de l’évaluation sur les choix politiques.

4Mais avec l’effritement du modèle de référence s’est aussi installé un flottement quant aux perspectives de l’évolution du système de santé au Québec. À cet égard, les auteurs des différents chapitres montrent bien la diversité des scénarios possibles. La réalisation de l’un ou l’autre de ces scénarios ou d’autres combinaisons dépendra du contexte social et politique au Québec, des promoteurs d’idées à la mode et des stratégies de changement des dirigeants politiques. Sans prendre position sur ces scénarios, il apparaît important de rappeler quelques-uns des enjeux plus particuliers auxquels il faudra prêter attention.

5En premier lieu, il convient de constater que le rythme avec lequel ont eu lieu jusqu’ici ces transformations est extrêmement rapide. À cet égard, il est difficile de ne pas donner foi à celles et ceux qui croient que le virage ambulatoire et la reconfiguration du système de santé a été une solution très opportune, à la rencontre de l’épineux problème de la crise des finances publiques. Cela était d’autant justifié que les dépenses de santé absorbent plus de 30 % des dépenses gouvernementales. Comment ne pas penser que le rythme accéléré de la mise en oeuvre de tous ces changements n’a pas été dicté par les impératifs politiques du déficit zéro avant l’an 2000 ?

6Bien qu’un telle réforme ne puisse se faire sans qu’un sérieux coup de barre ne soit donné dans les processus et les structures d’un système d’une telle complexité ; bien que l’on doive reconnaître le courage politique de celles et ceux qui l’ont effectuée, il ne faut pas pour autant ignorer les risques qu’une réforme trop rapide et trop unilatérale risque d’encourir. L’ampleur des changements crée de nombreuses incertitudes et insécurités. La perte de confiance de la population et la démobilisation des professionnels sont deux des dangers majeurs qui risquent d’entraver le projet actuel de réforme. À vouloir faire trop vite une réforme, qui implique des changements profonds dans les habitudes de consommation de même que dans les cultures professionnelles et organisationnelles, on risque de démobiliser celles et ceux par qui le changement doit obligatoirement passer, soit les consommateurs et les professionnels.

7En second lieu, il semble que la réforme actuelle ait mis en veilleuse le projet québécois de participation des usagers et des groupes d’intéressés. Or ce projet était précisément vu comme une solution pour corriger les défauts maintes fois dénoncés de la trop grande régulation administrative imposée par le ministère de la Santé et des Services sociaux. Ce projet a été abandonné progressivement, à mesure que les enjeux financiers de la réforme prenaient le pas sur d’autres considérations. Au Québec, cette tendance n’est pas propre aux organisations de santé et il faut s’interroger sur ce qu’il adviendra de l’idéal participatif. D’autres systèmes de santé, comme ceux de la Grande-Bretagne et bientôt de l’Ontario, ont choisi de développer des « chartes des droits des patients », afin de modifier l’équilibre des pouvoirs et de l’information entre les usagers et les prestataires de services. Mais il n’est pas certain que cette approche vienne à bout de tous les problèmes. En fait, les objectifs énoncés dans le rapport de la commission Castonguay-Nepveu, à la fin des années 1960, et réitérés plusieurs fois depuis, invitant les dirigeants du système de santé à respecter les choix exprimés par les citoyens plutôt que de traduire seulement la vision des experts et des professionnels, sont toujours aussi vivants.

8En troisième lieu, il faut constater qu’ici comme ailleurs, les professions de la santé ont été ignorées. On parle si souvent de la crise de la médecine et de la dégradation des conditions de travail des infirmières qu’il peut sembler curieux de conclure de cette manière. Pourtant, il est clair que le champ professionnel n’a pas fait partie des domaines d’intervention privilégiés par les pouvoirs publics, contrairement aux structures de gestion et aux modalités de régulation. Cela signifie d’abord que la répartition des tâches entre professions et entre spécialités est restée inchangée, à de rares exceptions près. L’émergence de « nouvelles » professions (infirmières cliniciennes, sages-femmes, etc.) ou de nouveaux rôles professionnels (consultation de première ligne en pharmacie) est restée marginale. Mais les querelles de territoire ne sont pas terminées, loin s’en faut, d’autant que la transformation des rôles professionnels est un instrument disponible pour modifier l’offre de services et leur coût, en première ligne comme dans le secteur hospitalier. Ensuite, cela implique qu’on a peu touché à la hiérarchie des groupes professionnels et, plus généralement, à la structure et à la répartition du pouvoir entre ces groupes. Tout indique que la puissance publique s’est engagée dans la réforme en percevant les différentes professions comme des alliés ou des adversaires potentiels, mais rarement comme des acteurs à part entière, porteurs de projets spécifiques : valorisation du métier d’infirmière, maintien des prérogatives des médecins, affirmation du rôle des pharmaciens d’officine, émergence des travailleuses sociales en première ligne, etc. Au Québec, cette analyse réductrice est d’autant plus étonnante que la commission Rochon avait centré son analyse politique sur la place et le rôle des groupes d’intérêts, et que les outils intellectuels existaient donc pour prendre en compte les intérêts et les stratégies de groupe dont le combat ne s’achèvera pas avec la mise en route des nouvelles structures.

9En quatrième lieu et même si cette question n’a pas été abordée directement dans l’ouvrage, on ne peut ignorer l’influence américaine comme première puissance économique et scientifique mondiale, et en tant que référence culturelle de premier plan dans le paysage de la société québécoise, en raison de notre proximité géographique et de notre grande dépendance à l’endroit des États-Unis. Nos valeurs fondamentales, tout comme les transformations à venir au chapitre des modalités de financement, de paiement des ressources et d’organisation des services de santé, risquent de subir l’influence néolibérale de nos voisins du Sud. Ainsi, il faut reconnaître que, pour le meilleur et pour le pire, la médecine américaine sert de norme dans la plupart des sociétés occidentales. Nos professionnels de la santé tiennent à fournir à leurs patients les mêmes soins et à posséder les mêmes instruments que leurs collègues américains. Les patients aussi perçoivent les solutions offertes par le système américain comme une norme obligée, aussi bien dans le domaine des médicaments que dans celui des traitements chirurgicaux ou des outils diagnostiques. On ne voit pas vraiment comment les choses pourraient changer dans un avenir prévisible.

10Les choix et les orientations en matière d’accès aux soins prennent place dans un système où l’on voudrait que chacun puisse obtenir ce que les États-Unis offrent à leurs patients les plus fortunés, tout en conservant les contraintes et les avantages d’un système public. La manière dont sont formés les professionnels, avec des manuels et des équipements américains, la diffusion de l’information médicale ou l’intégration des grandes sociétés pharmaceutiques sont autant de facteurs qui vont maintenir une pression constante sur les objectifs des autorités du système de santé en matière de rationnement ou de rationalisation. Il ne faut donc pas se surprendre d’observer, dans un tel contexte comme le font certains auteurs de cet ouvrage, la montée impressionnante de la privatisation des services au Canada et au Québec.

11Enfin, d’autres phénomènes plus globaux ne manqueront pas d’influencer considérablement la façon dont les services de santé seront conçus, financés et produits. Pensons à la montée de l’économie sociale et à son apport à la communautarisation des services de santé, à la territorialisation des services et de la gestion, aux tentatives multiples et variées pour délester l’État en matière de santé, à la mondialisation de l’économie et à l’instantanéisation des communications.

12La lecture diagnostique des transformations du système de santé faite dans cet ouvrage est celle d’un système en mutation profonde et, de ce fait, elle ne peut être que partielle. Même si peu de réponses claires aux problèmes soulevés sont fournies, les propos tenus par les auteurs ont le mérite d’alimenter la réflexion collective. La période étudiée en est une de transition qui prépare le système de santé du début du troisième millénaire. Le Réseau de recherche sociopolitique et organisationnelle en santé a l’intention de suivre cette évolution et de produire, d’ici quelques années, un ouvrage qui traitera de façon systématique des transformations entraînées par cette réforme.

© Presses de l’Université de Montréal, 1999

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