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Le système de santé québécois. Un modèle en transformation

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Clermont Bégin
, 
Pierre Bergeron
, 
Pierre-Gerlier Forest
, 
et al.

Résumé de l’ouvrage

Clermont Bégin

Texte intégral

1Ce chapitre, fournit l’occasion de revenir sur les idées développées par les auteurs, afin d’en dégager les grandes lignes. Dans un premier temps, nous résumerons succinctement chacun des chapitres en suivant l’ordre de division de l’ouvrage et, dans un second temps, nous présentons les principaux enseignements qui s’en dégagent.

Première Partie. Les principes et les normes

2Les trois premiers chapitres sur les principes et les normes ont abordé, d’une part, l’éthique sociale et les normes qui ont été à la base de l’instauration du système de santé au Canada et au Québec et, d’autre part, les questions qui sous-tendent l’adaptation des valeurs des communautés ethniques à celles de la société québécoise.

3En ce qui concerne les questions d’éthique sociale dans le système de santé québécois (premier chapitre), on apprend que la question bioéthique est apparue dans le prolongement des controverses à propos de la recherche dans les sciences de la vie et de la santé. La bioéthique est venue se superposer à la déontologie médicale comme mode de régulation de l’acte thérapeutique. Par ses mécanismes institutionnels comme les comités d’éthique, l’éthique régit, d’une part, la pratique médico-hospitalière et, d’autre part, la recherche sur l’utilisation des sujets humains. Les grandes questions de la bioéthique concernent actuellement la reproduction humaine, la génétique, la prédiction des maladies, l’acharnement thérapeutique et l’euthanasie. Forest a observé que si les comités d’éthique jouent un rôle important de contrôle social, ils n’ont qu’une visée clinique. Les questions comme celles de l’allocation des ressources ne sont devenues des questions d’éthique sociale que lorsque les limites imposées par le politique ou l’économie ont atteint le cadre de discussion et de négociation des cas individuels.

4Selon Forest, l’ambition de l’éthique sociale est beaucoup plus vaste. Elle entend fournir des points de vue critiques lors de choix d’allocation des ressources mettant en cause des questions d’égalité, de justice et d’équité entre les groupes. Elle entend également introduire des questions d’équité lors des choix politiques et économiques entourant les grandes questions sociales qui sont en amont du système de santé, mais dont les effets sur la santé sont connus.

5Du point de vue de l’auteur, l’équité sociale, définie comme « un problème d’équilibre entre ce que chacun est en droit d’attendre et ce qu’on est en droit d’attendre de chacun », est menacée par des problèmes de distribution si la contribution des uns n’est pas à la mesure de leurs moyens, d’allocation s’il y a déséquilibre entre la distribution des avantages et la contribution exigée pour les obtenir, de régulation, si l’accès est refusé à des personnes qui pourraient y prétendre dans un système régi par d’autres normes, et de mobilisation si l’on ne parvient pas à maintenir l’équilibre entre l’offre et la demande de services. La réponse politique fournie jusqu’ici par l’État à ces difficultés a été de rétablir l’équilibre des prélèvements et des prestations, en exigeant des contributions plus importantes des contribuables et en rationnant les services. Bref, tout se résumerait à une question d’organisation. Forest dénonce cette façon de voir les choses qui, selon lui, occulte les déterminants culturels et sociaux de la demande de services.

6L’auteur critique la politique plutôt dirigiste de l’État québécois qui, par une conception de l’équité fondée sur la planification, définit centralement toutes les règles qui structurent les comportements, au nom d’un modèle unique de protection sociale. On a eu tendance à ne considérer au Québec que deux régimes et à les mettre en opposition : un régime qui voit la solution des problèmes d’équité dans l’organisation des services et un régime qui propose que l’équité réside dans le respect des lois du marché. On oublie ainsi qu’il peut exister, entre ces deux extrêmes, d’autres régimes résultant de compromis dans la définition de l’optimum social par les groupes au pouvoir, de réclamations issues de forces politiques agissant sur l’État et sur ses dirigeants dans une société démocratique et de catégories émanant des structures culturelles des institutions. Bref, des régimes qui s’appuient davantage sur le pluralisme des valeurs dans la société.

7Le deuxième chapitre a abordé les normes centrales et les politiques de santé. Antonia Maioni invite le lecteur à une réflexion sur l’impact facilitant et contraignant des normes édictées par le gouvernement fédéral dans le secteur de la santé, ainsi que sur le pouvoir potentiel de ces normes dans un contexte où la santé est d’abord reconnue comme un domaine de compétence provinciale et dans la conjoncture actuelle, qui incite à une remise en question de la capacité de surveillance et de sanction dont s’est doté le gouvernement fédéral pour en assurer le respect dans toutes les provinces canadiennes.

8L’auteure rappelle à grands traits les principales étapes qui ont marqué la mise en vigueur des normes sur lesquelles s’appuie le gouvernement fédéral pour participer au financement des régimes provinciaux d’assurance-santé, régimes qui sont reconnus dans la constitution canadienne de 1867, comme étant de juridiction provinciale. Il appert que le gouvernement fédéral s’appuie sur son pouvoir de dépenser, lui même enchâssé dans la Constitution, pour se prévaloir du droit d’imposer des normes nationales. Il subordonne son financement des soins de santé aux provinces au respect de ces normes. Celles-ci sont la gestion publique des systèmes de soins, la transférabilité interprovinciale du recours aux services de santé, l’universalité du droit aux services, l’accès égal aux soins et l’intégralité des services lorsque ceux-ci sont reconnus comme médicalement nécessaires.

9Il semble, selon l’auteure, que ces normes fédérales auront été à la fois facilitantes et contraignantes ; facilitantes dans la mesure où, édictées unilatéralement par le gouvernement fédéral, elles auront fourni aux gouvernements provinciaux un levier politique important dans leurs négociations internes en vue de mettre en place les régimes provinciaux d’assurance-santé. Elles se sont avérées par ailleurs contraignantes parce que, d’une part, elles remettent en question le principe de l’autonomie des provinces en matière de santé, principe très cher aux provinces et au Québec en particulier, et que, d’autre part, ces normes, par les sanctions qui y sont attachées, laissent peu de flexibilité aux provinces en ce qui concerne l’organisation des soins. Bref, les contraintes se révèlent davantage porter sur la stratégie unilatérale de surveillance et de financement du gouvernement fédéral que sur le contenu de ces normes, lesquelles semblent susciter l’adhésion massive de toutes les provinces et de la population canadienne en général.

10Par ailleurs, les défis récents du contrôle des coûts de la santé ont contribué à l’érosion progressive de certaines de ces normes, notamment celles de la transférabilité des services couverts par les régimes entre les provinces et de la gestion publique des services. À cela s’ajoute le fait que la proportion des dépenses privées de santé croît de façon importante dans toutes les provinces canadiennes, en même temps que la contribution financière du fédéral diminue progressivement au point que les provinces remettent présentement en question le vieux principe qui veut que : « celui qui avance l’or définit les règles ».

11Devant un tel état de fait, deux scénarios peuvent être envisagés. D’une part, en s’appuyant sur le constat que des normes peuvent survivre sans mécanisme de coercition, si elles sont solidement ancrées dans la société, on pourrait imaginer que les normes fédérales d’universalité, d’accessibilité et de gestion publique puissent être maintenues sans mécanisme d’imposition coercitive. D’autre part, les normes provinciales pourraient se substituer aux normes fédérales avec tous les risques d’asymétrie qu’un tel scénario comporte puisque le respect de normes nationales ne reposerait dans un tel contexte que sur l’autorité morale du gouvernement fédéral, sur son pouvoir de préserver le droit à la mobilité des Canadiens, enchâssé dans la Charte des droits et libertés, sur les pressions politiques de l’opinion publique et sur des conventions interprovinciales.

12Depuis 1985, on a observé au Québec une augmentation importante des immigrants provenant d’une grande variété de pays de tous les continents. Fait à noter, ces immigrants récents se retrouvent en grande partie concentrés dans certains quartiers sur l’île de Montréal, ce qui pose des défis importants aux CLSC chargés d’assurer, pour cette clientèle, la première ligne des services de santé. C’est ce qu’observent Sévigny et Tremblay dans le troisième chapitre qui traite de l’adaptation des services de santé au contexte pluriethnique. Les auteurs dressent un tableau des principaux facteurs de risque et de protection qui constituent autant d’éléments de nature à faire obstacle ou à faciliter l’intégration sociale des immigrants. On peut y constater que la liste des facteurs contraignants est beaucoup plus importante que celle des facteurs facilitants. Dans la mesure où il est bien connu que l’adaptation des services de santé est un déterminant majeur de l’intégration sociale des immigrants, cela n’est pas sans rendre encore plus grand le défi qui se pose aux intervenants de première ligne dans le domaine de la santé.

13Pour ces auteurs, l’adaptation des services doit être le résultat d’une symbiose entre l’expérience humaine et clinique des intervenants et les particularités, attentes et perceptions des clientèles. Or cela doit s’actualiser dans un contexte de pluralité des cultures où les notions de qualité et d’accessibilité des services de santé prennent une connotation très particulière et fort différente de celle qui prévaut dans les milieux où les clientèles sont majoritairement québécoises. Selon les auteurs, la qualité des services passe par la compétence clinique des intervenants, certes, mais aussi par leur engagement et par la qualité des relations qu’ils entretiennent avec les clients. En ce qui concerne l’accessibilité, elle requiert que les intervenants composent avec la distance qui sépare leur culture personnelle de celle de leurs clients. Le savoir, le savoir-faire et le savoir-être des intervenants sont au cœur même du problème de l’adaptation des services de santé aux communautés culturelles. Par ailleurs, les auteurs préviennent que l’adaptation des services ne doit pas signifier l’ethnicisation des pratiques et qu’à cet égard, la recherche de l’équilibre entre le respect des valeurs culturelles de ces communautés et les valeurs sur lesquelles repose le système de santé demeure un enjeu important. Enfin, l’adaptation des services de santé suppose qu’il y ait adéquation entre les politiques émanant du ministère de la Santé et des Services sociaux et celles des Relations avec les Citoyens et de l’Immigration car, en dernière analyse, l’actualisation de cette adaptation, au niveau des relations entre les intervenants et les clients des communautés culturelles, sera d’autant facilitée qu’il y aura cohérence au niveau des politiques publiques.

Deuxième Partie. Le financement et le paiement des ressources

14Les chapitres qui composent la deuxième partie de l’ouvrage portent sur le financement des services de santé, l’influence des modalités de paiement des ressources et le cas particulier du médicament dans le système de santé au Québec.

15Dans le chapitre traitant du financement des services de santé au Québec, Chapain et Vaillancourt présentent les principaux modes de financement qui prévalent au sein des pays de l’OCDE. Au Canada, le financement du système de santé est largement public et fiscalisé. Plus particulièrement, le financement du système du Québec repose sur trois composantes majeures soit les recettes autonomes du gouvernement provincial, les transferts fédéraux et les contributions privées. La contribution fédérale par les paiements de transferts correspond présentement à environ un tiers du financement public et elle est subordonnée au respect de certaines normes dont celle du maintien de l’universalité des services. La répartition entre les trois composantes tend à long terme vers l’augmentation des contributions privées et vers un accroissement de la part provinciale dans le financement public.

16Le système québécois respecte l’équité quant à l’accès et à la capacité de payer, mais il est l’un des plus coûteux au monde quant à la part du PIB consacrée à la santé. Ce niveau des dépenses de santé soulève plusieurs questions dont celle de l’efficacité du financement public et privé actuel, en l’absence de liens entre les services reçus et les coûts supportés par les usagers, et celle de l’équité intergénérationnelle, en relation avec les déficits budgétaires accumulés par les gouvernements au cours de la période 1980-1998.

17À cet égard, les auteurs proposent le développement d’un mécanisme permettant de relier une partie des paiements effectués en santé aux services effectivement reçus, afin de responsabiliser davantage les individus. Un tel mécanisme tiendrait compte du fait qu’une partie des dépenses de santé concerne la santé publique, mais que la plus grande partie est effectuée pour le bien-être des individus selon trois types de risques, soit le risque génétique, le risque environnemental et le risque lié à des comportements spécifiques. Les auteurs proposent que chaque génération finance le coût de ses soins de santé et qu’en outre une partie du financement provienne de primes variant selon les risques individuels.

18Le chapitre suivant propose un cadre d’analyse général sur les mesures incitatives et le paiement des ressources dans les systèmes de santé. Ce cadre permet à Contandriopoulos et à ses collaborateurs de situer les modalités de paiement dans le fonctionnement et la transformation des systèmes de santé. Pour ces auteurs, quatre logiques de régulation souvent contradictoires sont à l’œuvre dans les systèmes de santé. Ce sont les logiques professionnelle, technocratique, économique et démocratique. Les représentations que se font les acteurs des buts du système de santé sont fort différentes, selon les logiques qu’ils privilégient. La conception de mesures incitatives pour influencer les acteurs est une entreprise complexe dont l’institutionnalisation ne peut être que le fruit de compromis entre les tenants de ces différentes logiques.

19Il existe en outre une grande variabilité des mesures incitatives en fonction de leurs mécanismes d’action. Les auteurs les regroupent en quatre grandes catégories, soit les mesures fondées sur l’autorité, sur l’information, sur l’intérêt économique des acteurs et sur l’éthique ou le respect des règles. L’adoption de mesures incitatives doit finalement tenir compte des grands objectifs du système de santé, soit l’équité, l’autonomie individuelle et l’efficience, et des tensions irréductibles entre ces objectifs. Les auteurs observent ainsi que, dans le contexte actuel où prédominent les pressions exercées par le développement technologique et la nécessité de réduire les dépenses publiques, les pressions sur l’équité s’amplifient, pendant que les difficultés grandissantes d’accès réduisent l’autonomie des acteurs. Selon ce cadre, l’ensemble des mesures incitatives s’actualise dans les diverses modalités organisationnelles et la transformation de ces dernières est nécessaire pour modifier les comportements des acteurs.

20Dans cet ensemble de modalités, les modalités de paiement des médecins demeurent très importantes pour orienter le système de santé. Il est possible de classer les différentes modalités de paiement à partir des réponses données à quatre interrogations : Qu’est-ce qui est payé ? (le temps, l’acte, le cas ou les résultats ?) ; Qui est payé ? (l’acteur individuel ou l’acteur collectif ?) ; Comment est-il payé ? (par le jeu libre de l’offre et de la demande, par la négociation ou par décret ?) ; Qui paye ? (le client, un tiers payeur, l’employeur ?). Les auteurs reconnaissent toutefois le peu de connaissances quant aux effets spécifiques des mesures incitatives sur le comportement des médecins (tout au plus savons-nous que les médecins ne réagissent pas tous de la même manière à une variation des modalités de tarifs ou à d’autres types d’incitatifs économiques). En conclusion, ils indiquent qu’il faut concevoir les modalités de paiement des ressources comme autant de signaux transmis aux acteurs et qu’il faut créer des conditions d’apprentissage pour changer les mentalités et transformer les modalités d’organisation du système en vue d’atteindre les buts paradoxaux visés.

21La place du médicament dans le système de santé au Québec est discutée dans le dernier chapitre de cette partie. Les auteurs présentent à grands traits les particularités du médicament, son utilisation au Québec et l’historique des politiques gouvernementales qui le concernent. Ils décrivent plus en détail le régime québécois d’assurance-médicaments mis en vigueur le Ier janvier 1997. Tout en étant obligatoire pour tous, ce dernier se différencie nettement du régime d’assurance-maladie du Québec. En effet, il prévoit, pour toute personne non admissible à l’assurance collective de son employeur ou de l’employeur de son conjoint, l’obligation d’adhérer à un régime de couverture public. Ce régime combine ainsi une couverture publique avec une couverture par des assurances privées. Par ailleurs, il balise les modalités de l’un et l’autre avec une contribution maximale par adulte, une coassurance ne pouvant excéder 25 % du coût du médicament, la possibilité de franchises et des exonérations pour certaines clientèles dans le régime public.

22Reinharz, Rousseau et Rheault soulignent finalement que la conception du médicament sous-jacente à ce régime mixte maintient une démarcation entre les médicaments et les soins médicaux ou hospitaliers. En effet, on continue de considérer le médicament comme un bien de consommation et les modalités de financement et de paiement traduisent cette conception. Or ces modalités soulèvent des difficultés, principalement en relation avec l’équité et l’efficience. Sur cette base, les auteurs se font les avocats d’un régime fondé sur le principe de l’accessibilité universelle, calqué du régime d’assurance-maladie, ainsi que de la reconnaissance du médicament comme une technologie souvent « médicalement nécessaire ».

Trosième Partie. L’organisation et la gestion

23Les trois chapitres de cette partie ont abordé successivement la décentralisation, la gestion des établissements et, enfin, le champ contemporain de la santé publique. La décentralisation est un thème qui, même s’il se retrouve constamment au cœur des enjeux de l’organisation du système de santé depuis la réforme Castonguay-Nepveu, n’en est pas pour autant épuisé. La gestion des établissements est un thème qui, tout en ayant été fortement décrié dans les rapports des commissions d’enquête et des comité d’étude au cours des trente dernières années, a paradoxalement été peu étudié. Enfin, la santé publique apparaît dans la plupart des réformes de la santé comme un champ en croissance dont l’organisation constitue un enjeu actuel important.

24Sous le titre plutôt évocateur de « La Décentralisation : panacée ou boîte de pandore ? », Turgeon et Lemieux tentent de jeter un peu de lumière sur la polysémie du terme « décentralisation ». Pour ces auteurs, la décentralisation renferme deux volets complémentaires. C’est d’abord un processus structurel d’autonomisation qui s’accompagne d’un régime correspondant d’imputabilité. La déconcentration, la délégation, la dévolution et la privatisation constituent les quatre types de décentralisation que l’on retrouve dans les différentes fonctions de gouverne, de gestion, de financement et de production des services issus des politiques de santé au Québec, au Canada et dans d’autres pays industrialisés. Les auteurs observent qu’au Québec, la délégation souvent appelée décentralisation fonctionnelle ou administrative constitue le mode dominant de décentralisation. L’expérience du Canada dans son ensemble et celle d’autres pays, notamment les États-Unis, l’Espagne, la Suède, la Nouvelle-Zélande et le Royaume-Uni, permettent d’observer que, d’une part, il existe une grande variabilité dans les modes dominants de décentralisation que privilégient ces pays et que, d’autre part, dans tous les pays étudiés, il n’y a pas qu’un seul mode de décentralisation. Six critères peuvent être considérés afin de guider le choix des modes de décentralisation à privilégier : l’efficacité, l’efficience, l’équité, la coordination, la responsabilité et la représentativité. Enfin, devant le constat que le modèle de délégation (nommée aussi décentralisation administrative) développé au Québec présente de sérieuses limites, tant sur le plan de l’autonomisation que sur celui de l’imputabilité, les auteurs proposent cinq scénarios de décentralisation susceptibles d’être envisagés dans le secteur de la santé pour le Québec et optent pour celui de la dévolution vers les municipalités ou un regroupement de celles-ci.

25Les auteurs du chapitre sur la gestion des établissements de santé au Québec dressent un tableau à la fois historique et prospectif de la gestion des établissements de santé au Québec. En s’appuyant sur une conception de la gestion définie comme une pratique contextualisée, Demers, Dumas et Bégin proposent une typologie de quatre rôles de chef d’établissement de santé, construite à partir des positions dominantes qu’occupe ce dernier face aux contextes externe et interne de son environnement. Ce sont le gérant, l’entrepreneur, le rénovateur et le transformateur.

26À partir de cette typologie, les auteurs retracent l’évolution du système de santé au Québec et montrent comment, à chaque période de cette évolution, le rôle exercé par les chefs d’établissements s’est transformé. Au total, les rôles de gérant et de rénovateur ont dominé. Cependant, le rôle de chef d’établissement est appelé à se modifier dans la foulée de la réforme actuellement en cours au Québec. À cet égard, les auteurs proposent et analysent deux scénarios.

27Le premier, nommé « la réforme de la réforme », consisterait à accentuer la décentralisation amorcée au début des années 1990, afin de créer des conditions plus favorables à la gestion par les résultats, à la subsidiarité et à l’imputabilité des gestionnaires. Le second scénario s’appuie sur des expériences anglaises et américaines. Il consisterait à favoriser la concurrence et l’intégration des services, selon un modèle de capitation avec responsabilité de clientèles.

28Ces deux scénarios pousseraient les chefs d’établissements à agir en transformateurs. Les auteurs demeurent toutefois sceptiques quant aux possibilités de renouvellement du système québécois de services de santé et l’ajustement à la marge du statu quo leur apparaît un troisième scénario plausible.

29Le champ de la santé publique fait l’objet du chapitre suivant. Gagnon et Bergeron, avec la collaboration de Fortin, abordent la santé publique comme un champ constitué de divers domaines et modes d’interventions, et l’analysent sous trois aspects : l’objet même qui est au centre des interventions, le corpus de connaissances et le contexte d’utilisation de ces connaissances. Sur cette base, les auteurs dégagent trois traits qui, au-delà des différences organisationnelles entre les systèmes de santé, seraient déterminants dans la constitution et la transformation de ce champ. Ces traits sont la délimitation floue et changeante de ses frontières, son fractionnement et le caractère public du contexte d’utilisation des connaissances.

30Par la suite, en s’appuyant principalement sur des variations observées entre les systèmes anglais, français et américain, les auteurs précisent les pôles auxquels renvoie chacun des traits relatifs au champ contemporain de la santé publique. Ainsi, le contexte public d’utilisation des connaissances serait principalement marqué par le caractère plus ou moins centralisé des services de santé publique, de même que par l’intégration, ou non, de ces services au système de santé. La délimitation floue et changeante des frontières du champ varierait en relation de l’attention portée essentiellement aux problèmes de santé physique ou de l’ouverture faite aux problèmes psychosociaux et de la nature des mesures adoptées pour régler ces problèmes qui, de fait, peuvent être coercitives ou habilitantes. Quant au fractionnement du corpus des connaissances, il se caractériserait tant par la prédominance des savoirs professionnels ou des savoirs universitaires que par celle de la discipline médicale ou de la multidisciplinarité.

31Enfin, les auteurs discutent du champ de la santé publique au Québec en regard de ces traits. Pour ce qui est du contexte public d’utilisation des connaissances, l’organisation de la santé publique au Québec est clairement régionalisée et liée à l’administration du système de santé par son intégration dans les régies régionales de la santé et des services sociaux. Même si cette réorganisation remonte à 1993, la place prise ou non par le directeur de la santé publique au sein de la régie régionale, voire par les équipes d’experts, demeure encore en évolution et varie selon les régions. Par ailleurs, le champ de la santé publique au Québec se caractérise par une très grande ouverture aux déterminants sociaux de la santé des communautés, avec les avantages et les inconvénients que cela présente, dans la mesure où la ligne de démarcation avec les autres secteurs n’est pas toujours facile à tracer, notamment si l’on pense aux secteurs social et communautaire. Quant au fractionnement du corpus de connaissances, il se joue entre l’expertise professionnelle et l’expertise universitaire, mais plus encore à l’intérieur de chacun de ces groupes d’experts. Les dernières modifications organisationnelles n’ont pas levé l’ambiguïté quant à la contribution des ressources médicales en matière de santé publique. Cette situation présente de grandes similitudes avec celle des médecins en Angleterre et laisse présager des tensions.

32Finalement, selon les auteurs, les acteurs soucieux de la pérennité d’un champ distinct pour la santé publique devraient miser sur une plus grande intégration de la production de connaissances ainsi que sur une interaction plus intense entre universitaires et praticiens.

Quatrième Partie. L’évaluation et le changement

33La dernière partie de l’ouvrage porte sur l’évaluation des services de santé, sur sa contribution à la gouverne et à la gestion des politiques publiques et sur son rôle dans les processus de changement qui marquent les transformations actuelles du système de santé.

34Dans le chapitre traitant de « L’évaluation dans le domaine de la santé : conceptions, courants de pensée et mise en œuvre », Bégin et ses collaborateurs montrent le caractère polysémique de l’évaluation. L’évaluation y est définie comme un acte de jugement, comme une activité de production de connaissances destinée à alimenter la gouverne et la gestion et comme une pratique sociale qui contribue à alimenter les débats publics dans le domaine de la santé. Ils entreprennent ensuite de faire la synthèse des courants de pensée, des démarches et des méthodes de mise en œuvre de cette activité telle qu’elle s’actualise dans ce domaine. À cet égard, les auteurs distinguent les fondements ontologiques (objectivistes et subjectivistes) et épistémologiques (positivistes et constructivistes) sur lesquels cette activité peut reposer. Les démarches d’évaluation, c’est-à-dire les approches globales à partir desquelles les évaluations sont entreprises, sont différentes selon que l’on privilégie ou non la participation des personnes concernées par ces évaluations. Ils distinguent l’approche unilatérale de l’approche multilatérale. Enfin, ils répertorient et décrivent sept méthodes distinctes de mise en œuvre des évaluations dont on retrouve les applications dans le domaine de la santé. Ce sont les méthodes de l’agrément, expérimentale et quasi expérimentale, l’opinion d’experts, l’approche dialectique, statistique, qualitative et de l’habilitation. Par cette présentation les auteurs mettent en évidence que, en évaluation, les démarches et les choix méthodologiques ne peuvent être dissociés des fondements ontologiques et épistémologiques sur lesquels ils reposent. Par ailleurs, ces démarches et méthodes fournissent au travail d’évaluation autant de moyens complémentaires pour appréhender les objets d’évaluation qui, dans le domaine de la santé, sont la plupart du temps multidimensionnels et requièrent des projets interdisciplinaires.

35Cette première présentation sur l’évaluation prépare le chapitre suivant dans lequel Saint-Pierre et ses collaborateurs s’interrogent sur les arrangements institutionnels de l’évaluation dans le domaine de la santé. Ils soulèvent trois interrogations : Quels rôles les arrangements institutionnels de l’État en matière d’évaluation des services de santé jouent-ils dans le processus de gouverne et de gestion ? Que peut-on apprendre de la place qu’occupent les institutions vouées à l’évaluation à l’intérieur de ce processus ? Dans quelle mesure l’évaluation est-elle une activité organisée et légitimée au sein de l’État ?

36Les auteurs concentrent leur analyse sur deux secteurs, soit, d’une part, l’évaluation des technologies et des pratiques professionnelles médicales et infirmières et, d’autre part, l’organisation des services. Ils distinguent deux formes d’évaluation : l’évaluation technique et l’évaluation de légitimation ; la première forme renvoyant davantage à une évaluation de nature administrative n’ayant pas pour but de remettre en question la pertinence des politiques et des programmes, alors que la seconde forme interroge spécifiquement leur pertinence. Ils mettent en parallèle l’expérience du Québec avec celle du gouvernement canadien, de l’Angleterre, de la France et des États-Unis.

37À propos de l’évaluation des technologies de la santé et des pratiques professionnelles, les auteurs observent que les efforts déployés jusqu’ici en vue de doter les États étudiés, y inclus le Québec, de mécanismes d’évaluation des technologies et des pratiques professionnelles se concentrent davantage sur des évaluations de nature technique et souvent assumées par des pairs.

38En ce qui concerne l’évaluation de l’organisation des services, trois modalités d’évaluation se dégagent de leur analyse : a) l’évaluation de conformité, caractérisée par l’accréditation des établissements de santé, principalement institutionnalisée au Québec, au Canada et aux États-Unis, dans une moindre mesure en Angleterre et en voie de mise en œuvre en France ; b) l’évaluation de suivi-surveillance de l’organisation des services, qui se traduit par une grande variété de mesures allant de la révision des profils d’utilisation des services et d’allocation des ressources à l’analyse des paniers de services, des contrôles exercés sur la rémunération des professionnels à la comparaison des coûts et à la satisfaction des clientèles, etc. Ces initiatives s’élaborent toutes dans le contexte des réformes qui prévalent à des degrés divers dans les États étudiés ; c) l’évaluation par les consommateurs ou évaluation de l’habilitation telle que nommée dans le chapitre précédent. Il semble que, même si les États se préoccupent de plus en plus de ce type d’évaluation, les initiatives en ce domaine soient encore très timides en regard des possibilités.

39Les auteurs concluent que les arrangements institutionnels mis en place par l’État dans les deux secteurs étudiés se préoccupent davantage d’évaluation technique. L’évaluation de légitimation, susceptible de mettre en cause les choix politiques des gouvernants et des gestionnaires, est peu développée. De surcroît, l’enjeu de développer de telles modalités d’évaluation se bute au difficile problème de l’expression libre d’un contre-pouvoir exercé par les utilisateurs de services et qui soit apte à contrebalancer les pouvoirs actuels des décideurs et des producteurs de services.

40L’ouvrage se termine sur une réflexion sur « Les approches au changement dans les systèmes de santé ». La plupart des systèmes de services de santé des pays industrialisés sont actuellement engagés dans un processus de changement et le Québec compte parmi les systèmes où ces changements sont les plus profonds et les plus rapides. Dufour et Lamothe présentent quatre approches au changement dans les organisations en général. Ce sont les approches classique, contingente, du comportement organisationnel et politique.

41Selon les auteurs, les approches classique et contingente, c’est-à-dire qui reposent sur une conception hiérarchisée et mécaniste de l’organisation, caractérisent les stratégies de changement des dirigeants politiques et administratifs à l’échelle de l’ensemble du système. La gouverne et la gestion des services de santé aux niveaux central et régional en ont été largement imprégnées au fil des différentes réformes qu’a subies le système de santé depuis trois décennies. En contrepartie, le processus du comportement organisationnel et, d’une façon beaucoup plus marquée, le processus politique ont caractérisé les initiatives de changement entreprises à l’intérieur des établissements de santé. Les auteurs soutiennent qu’une approche mixte, politique et contingente est plus appropriée, en contexte actuel de décroissance, pour rendre compte du processus de changement dans les organisations de santé, en raison des contextes général et interne au sein desquels elles évoluent, des attributs intrinsèques du processus de changement et des caractéristiques du contenu des changements effectués.

42Enfin, les auteurs s’interrogent sur le rôle de l’évaluation dans les processus de changement. À ce propos, ils observent que l’évaluation peut servir à diverses fins selon l’approche au changement privilégiée et que, dans tous les cas, les résultats d’évaluation viennent nourrir les interactions entre les individus et les groupes qui y sont engagés. Le changement par l’évaluation est pratique courante dans le domaine de la santé. Cependant, cette pratique semble peu marquer les attitudes actuelles des dirigeants politiques. « Tout se passe comme si les changements planifiés s’imposaient per se et que les probabilités de réalisation frôlaient la certitude. »

Les principaux enseignements de l’ouvrage

43À la lumière de ces résumés, quels sont les principaux enseignements qui se dégagent de la lecture de l’ouvrage ? Nous présentons dans les lignes qui suivent les idées maîtresses qui y ont été véhiculées.

44Premièrement, il semble que l’État soit un maître d’œuvre plutôt dirigiste des transformations en cours. L’État semble s’être arrogé le rôle de définisseur unique du modèle de protection sociale au Québec. Les processus de changement mis en place par les décideurs publics dans leur réforme en cours auraient un caractère plutôt mécaniste et contingent. Une telle approche laisse peu de place à la formulation de compromis dans la recherche de régimes d’équité s’appuyant davantage sur le pluralisme des valeurs qui caractérisent notre société.

45Deuxièmement, la pluralité des valeurs et des normes est par ailleurs une réalité au Québec qui vit depuis les années récentes une immigration importante et variée. La capacité d’adaptation des services de santé à ces nouvelles réalités est contrainte par la grande concentration géographique de ces communautés, leur diversité culturelle et le difficile équilibre à maintenir entre les normes de ces communautés culturelles et celles de la société québécoise. Une plus grande cohérence intersectorielle des politiques publiques est également souhaitée.

46Troisièmement, le retrait progressif du fédéral du financement des services de santé contribue à l’érosion subtile des normes qui ont guidé jusqu’ici le développement du système de santé au Canada et au Québec, notamment celles de la transférabilité des services et de la gestion publique. Le financement provenant de sources privées augmente en effet dans toutes les provinces canadiennes, y compris le Québec, ce qui crée un déséquilibre dans la couverture des services entre les provinces, et affaiblit du coup le pouvoir coercitif du gouvernement fédéral. Les initiatives récentes du gouvernement du Québec, fondées sur le partenariat des secteurs public et privé en ce qui concerne l’assurance-médicaments, est une des manifestations du glissement subtil des normes d’équité qui furent définies à l’origine.

47Quatrièmement, l’efficacité du financement de notre système de santé est actuellement en question, en particulier en ce qui concerne la part du financement public et celle des usagers. À cet égard, la nature des risques associés aux soins de santé devrait davantage être prise en considération dans le choix des modalités de financement.

48Cinquièmement, il est nécessaire d’utiliser des mesures incitatives particulières telles les modalités de paiement des médecins ou un régime d’assurance-médicaments pour transformer les systèmes de santé. En même temps, il est difficile de prédire les effets de ces mesures sur les comportements individuels parce qu’elles s’insèrent dans l’ensemble des mesures incitatives que constituent les modalités organisationnelles.

49De plus, ces dernières sont complexes parce qu’elles traduisent des compromis entre les logiques contradictoires et entre les objectifs paradoxaux des systèmes de santé.

50Sixièmement, à propos de l’organisation des services, il semble que la décentralisation administrative présente de sérieuses limites et qu’une formule de dévolution vers les municipalités ou vers un regroupement de ces dernières rendrait plus clairs les objectifs d’autonomisation et d’imputabilité, si présents dans le discours des gouvernants.

51Septièmement, les contextes organisationnels externe et interne des organisations de santé, qui ont historiquement marqué l’évolution du système de santé au Québec depuis la Commission Castonguay-Nepveu, ont confiné les gestionnaires des établissements de santé dans des rôles de gérant et de rénovateur, plutôt que dans ceux d’entrepreneur et de transformateur. Par ailleurs, le paysage de la gestion pourrait changer dans les années à venir. Cependant, ces rôles continueront d’être subordonnés aux choix politiques qui orienteront l’organisation des services de santé. Bien que le besoin de transformateurs soit très grand, les réformes en cours portent encore trop d’ambiguïtés et d’incertitudes pour permettre de lever l’incertitude sur le devenir de la gestion. Néanmoins, les orientations actuelles laissent croire que l’on n’observera pas, à court terme, de modifications profondes dans les rôles joués par les gestionnaires.

52Huitièmement, la délimitation du champ de la santé publique est encore ambiguë. Il est également habité de tensions entre les problèmes de santé physique et les problèmes sociaux, entre les milieux professionnels et les milieux universitaires, entre le monde médical et le monde social. La régionalisation des services de santé publique au Québec n’a pas permis de lever ces ambiguïtés.

53Enfin, si l’évaluation se présente comme le substitut aux lois du marché dans un régime public largement dominé par l’État, afin de rendre compte de la pertinence, de l’efficacité et de l’efficience des politiques publiques en matière de santé, il semble que les évaluations purement techniques des politiques et des programmes soient étendues, mais que les évaluations de légitimation, dont le but serait de rendre compte de la pertinence des choix politiques actuels, soient timides.

54Tels sont donc les principaux enseignements de cet ouvrage. Particulièrement critiques sur plusieurs points, les opinions des auteurs traduisent le climat d’incertitude et d’ambiguïté créé par les transformations actuelles du système québécois de santé. Que réserve l’avenir ? En s’inspirant de la lecture du système de santé faite dans cet ouvrage, la conclusion générale qui suit apporte des éléments de réflexion à cette interrogation.

© Presses de l’Université de Montréal, 1999

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