Version classiqueVersion mobile

Le système de santé québécois. Un modèle en transformation

 | 
Clermont Bégin
, 
Pierre Bergeron
, 
Pierre-Gerlier Forest
, 
et al.

Quatrième partie. L'évaluation et le changement

Les arrangements institutionnels d’évaluation dans le domaine de la santé

Michèle Saint-Pierre, Clermont Bégin, Pierre Joubert et Jean Turgeon

Texte intégral

1 Le premier chapitre de cette quatrième partie a permis de mettre en évidence la variété des applications de l’évaluation dans le domaine de la santé, sans toutefois s’étendre sur la manière dont l’État se les approprie dans la gouverne et la gestion des politiques publiques. Ce sera précisément l’objet de ce chapitre, à partir de l’étude d’arrangements institutionnels de l’évaluation dont se dotent certains États.

  • 1 Nous nous limitons ici à l’étude des arrangements institutionnels en sachant bien, par ailleurs, q (...)

2Nous nous proposons, dans ce cadre1, d’apporter des précisions sur le degré d’organisation de cette fonction au sein de l’appareil administratif de l’État, ainsi que sur celui de son intégration aux processus de gouverne et de gestion des politiques publiques et des programmes en matière de santé. Trois questions spécifiques retiennent notre attention. Premièrement, dans quelle mesure l’évaluation est-elle une activité organisée et légitimée au sein de l’État ? Autrement dit, quelles sont les modalités des arrangements institutionnels mis en œuvre par l’État pour assurer la fonction d’évaluation de ses politiques et de ses programmes. En second lieu, quels rôles ces arrangements jouent-ils dans les processus de gouverne et de gestion ? Et troisièmement, compte tenu de ce qui précède, que peut-on apprendre de la place qu’occupent les institutions vouées à l’évaluation à l’intérieur de ces processus ?

3Pour ce faire, en raison de l’étendue du champ de l’évaluation dans le domaine de la santé, nous avons choisi de nous concentrer sur deux secteurs névralgiques dans la conjoncture actuelle des systèmes de santé : celui des technologies et des pratiques professionnelles, particulièrement médicales, et celui de l’organisation des services de santé.

  • 2 Ce terme est utilisé pour décrire une vaste gamme d’appareils et de dispositifs, de médicaments et (...)
  • 3 On s’intéresse depuis au moins vingt ans aux variations des pratiques dans le temps et dans l’espa (...)

4Plusieurs pays priorisent en effet l’évaluation des technologies et des pratiques qui en découlent, du fait de l’essor formidable des technologies2, de leur utilisation grandissante dans les systèmes de santé, du coût élevé de leur acquisition, de leur fonctionnement et, parallèlement à tout cela, de la reconnaissance des limites des ressources financières. Si la plupart du temps on examine la sécurité et l’efficacité des techniques, l’évaluation comporte aussi l’étude de leurs impacts économiques, sociaux et éthiques. Quant aux mesures des pratiques, elles fournissent généralement des indications sur les types d’interventions à préconiser, sur la qualité technique des actes accomplis et des résultats obtenus (Amouretti, Béraud, 1990). Cependant, l’intérêt croissant pour l’évaluation des pratiques professionnelles et leurs implications sur l’ensemble des systèmes de santé3 en fait actuellement un objet d’étude lié autant à l’organisation des services qu’aux technologies. Aux fins du présent chapitre, nous traiterons des arrangements institutionnels de l’évaluation des pratiques en même temps que de ceux des technologies.

5Les processus de réforme auxquels se soumettent présentement la plupart des pays industrialisés amènent aussi à s’interroger sur les façons dont s’organisent et se gèrent les différents systèmes de santé. On considère alors les évaluations qui sont faites autant sous la forme d’utilisation des services offerts que sous celle de reconnaissance des institutions aptes à fournir des soins adéquats à des populations.

  • 4 On y a vu que l’évaluation pouvait être considérée à la fois comme un acte de jugement individuel (...)
  • 5 À noter que la question relative aux vérifications financières, aux lois, règlements, politiques e (...)

6En nous inspirant des trois conceptions de l’évaluation présentées au chapitre précédent4 et des définitions élaborées par Turgeon (1994), nous considérons que les institutions créées par l’État, afin d’assurer l’évaluation des politiques et des programmes de santé, recoupent trois ordres de préoccupation. Premièrement, elles peuvent s’intéresser à l’évaluation de la conformité aux règles établies et aux normes édictées, afin de vérifier l’adéquation des actions accomplies à ces critères prédéterminés. Il s’agit en fait de s’assurer que certaines exigences de fonctionnement soient minimalement rencontrées5. En second lieu, les arrangements institutionnels de l’évaluation peuvent avoir comme préoccupation la surveillance et le suivi des politiques et des programmes aux fins de monitorage et d’autorégulation. Ici, il s’agit de dépasser la mesure de la conformité aux normes établies en vérifiant dans quelle mesure les actions entreprises contribuent à la concrétisation des choix effectués par les gouvernants ; on s’intéresse donc à l’évaluation de l’efficacité et de l’efficience de ces actions, sans toutefois remettre en question leur pertinence fondamentale. Parce que ces deux premières préoccupations, qui constituent les fondements mêmes des arrangements institutionnels, se traduisent par des opérations de nature relativement technique, en ce sens qu’elles relèvent des opérations nécessaires à l’action, nous les désignons, dans la suite de ce chapitre, par le terme d’évaluation technique.

  • 6 Il ne s’agit pas ici d’une légitimation reliée au « faire-faire », c’est-à-dire au recours à l’exp (...)

7La troisième préoccupation des institutions porte directement sur la pertinence et l’impact des actions menées à la suite des choix effectués par les gouvernants. Autrement dit, les institutions peuvent assumer un rôle de légitimation des choix sociaux et, par extension, d’évaluation des décisions prises par les gouvernants. Peu importe que la reconnaissance soit relative aux problèmes à traiter, aux acteurs concernés, aux arrangements institutionnels choisis pour ce faire ou aux moyens privilégiés, nous parlons ci-après d’évaluation de légitimation pour traiter de cet ordre de préoccupations6.

8Enfin, l’analyse des arrangements institutionnels que nous présentons porte principalement sur le Québec. Toutefois, pour rendre compte des enjeux qui se posent en matière d’évaluation des politiques et des programmes de santé, en fonction du cadre proposé ci-dessus et des objets d’évaluation à l’étude, nous utilisons aussi l’information disponible à propos de l’expérience canadienne, de même que celle sur d’autres pays industrialisés, comme les États-Unis, la Grande-Bretagne et la France.

Les modalités des arrangements institutionnels de l’évaluation des technologies et des pratiques professionnelles dans le domaine de la santé

9C’est en vertu du principe de la responsabilité ministérielle que la fonction d’évaluation s’inscrit au Québec dans les processus de gestion sectoriels. Elle vise à fournir des instruments d’aide à la décision, particulièrement en ce qui a trait aux processus budgétaires, et à améliorer la qualité des services et l’efficience des programmes gouvernementaux. Sont ainsi privilégiées la surveillance, par l’évaluation de la performance, et la recherche évaluative, par une mesure de la pertinence, de l’efficacité et de l’efficience des différents programmes, politiques et services (Marceau, Simard et Otis, 1992 ; Direction de l’évaluation, MSSS, 1994).

10Dans ce contexte, le ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec, appelé à assumer des responsabilités de planification et de gestion administrative et budgétaire du système québécois de santé (Fleurette et coll., 1991), se dotait en 1988 d’un organisme capable de promouvoir, soutenir et produire des évaluations des technologies de la santé et de le conseiller sur ce sujet : le Conseil d’évaluation des technologies de la santé (CETS) (Jacob, Battista, 1993). Le rôle du Conseil s’est établi autour de l’aide à l’amélioration de la prise de décision concernant l’introduction, la diffusion et l’utilisation des technologies médicales et ce, en fournissant l’information la plus complète et fiable possible sur leur efficacité, leur sécurité, leurs coûts et leurs impacts sur le système de santé.

11Selon une évaluation formelle de ses propres activités, effectuée en 1991 par des conseillers externes, le CETS est reconnu crédible parce que sa production est jugée pertinente et de bonne qualité (Battista, Jacob et Hodge, 1994). Pour le moment, il s’agit d’une évaluation à caractère technique relative à son efficacité et à son efficience qui ne remet pas en question sa pertinence.

  • 7 Étant donné les différentes façons de faire d’une province à l’autre, en matière de gestion de l’a (...)
  • 8 Ces règles sont établies à partir de cinq principes : l’universalité, l’accessibilité, la gestion (...)

12Parallèlement, devant le besoin de coordination7 de l’évaluation des technologies à l’échelle nationale, l’État canadien fondait en 1990 l’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS). C’est en tenant compte du rôle d’encadrement du gouvernement fédéral relatif au soutien financier qu’il accorde aux provinces et en fonction des mesures de surveillance des règles générales qu’il adopte8 pour protéger la santé des citoyens du pays que l’OCCETS est créé. En plus de fournir de l’information concernant l’efficacité et les coûts des nouvelles technologies de la santé et de celles déjà existantes, le mandat attribué à cet organisme s’élargissait à la promotion de la recherche évaluative et à la création de liens de coopération avec les autres organismes provinciaux et internationaux d’évaluation des technologies. Après les trois premières années d’existence de l’Office, une meilleure coordination entre les activités des diverses agences chargées de l’évaluation des technologies de la santé restait toujours à établir. De plus, il a été soutenu que l’organisme avait jusqu’alors fait peu de choses pour stimuler réellement la recherche dans ce domaine (Battista et coll., 1995).

13En ce qui concerne le champ de l’évaluation des pratiques, le Québec et le Canada laissent la majorité de ce champ aux différentes corporations professionnelles qui prennent en charge l’ensemble de l’organisation et de l’autodiscipline des professions. L’évaluation des variations de pratique est, par contre, assumée directement par l’État ou par les chercheurs universitaires par le biais des programmes publics de subventions à la recherche. Cependant, malgré l’existence de la notion d’évaluation professionnelle au Canada, la question relative à la mesure de la qualité de la pratique médicale reste entière et les problèmes d’organisation à cet égard demeurent importants.

14Le Québec, par ailleurs, assure l’évaluation de l’acte médical par le Service d’inspection professionnelle (SIP) du Collège des médecins du Québec. Sous la responsabilité d’un Comité d’inspection, le SIP doit surveiller l’exercice professionnel et vérifier les dossiers, livres, registres, médicaments et équipements qui le supportent, en effectuant des visites systématiques de tous les établissements de santé. C’est par l’appréciation des fonctions dévolues au Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) de chaque établissement que se pratique l’évaluation de la qualité de l’acte médical. Le CMDP, responsable auprès du Conseil d’administration de l’établissement, contrôle et apprécie les actes médicaux, dentaires et pharmacologiques, tout en s’assurant du maintien de la compétence des professionnels sous sa juridiction. S’il y a hiérarchisation de l’évaluation des pratiques médicales, il reste qu’il s’agit largement d’une évaluation par les pairs, ce qui limite souvent le droit de regard externe à la profession. Dans ce cadre, même après de nombreuses années, il semble bien que le Collège n’ait pas vraiment réussi à s’imposer en matière d’évaluation médicale, se contentant généralement de normes de qualité de soins bien en deçà de celles réalisées dans les établissements et les cabinets privés (Fleurette et coll., 1991).

15En plus de l’évaluation de la qualité de l’acte médical, l’évaluation de la qualité des soins infirmiers est obligatoire au Québec depuis 1973 et c’est l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec qui en assume la responsabilité. Dans les établissements de santé, c’est la Direction des soins infirmiers, sous l’autorité du directeur général, qui coordonne cette activité, en identifiant les orientations d’évaluation, les instruments à utiliser et, par la suite, les actions de correction à envisager de concert avec les équipes visées.

Quelques expériences étrangères

Les États-Unis

16C’est en fait l’expérience institutionnelle américaine de l’Office of Technology Assessment (OTA) qui a servi de modèle à plusieurs pays désireux de suivre de près les grandes évolutions technologiques, de mettre au point en même temps des méthodes d’évaluation relatives à l’efficacité d’une technologie, à son rapport avantage-coût, en élargissant parfois leur intérêt à leurs répercussions sociales. Le Québec ne fait pas exception, même s’il a opté pour une évaluation de nature technique plutôt que de légitimation.

17Aux États-Unis, une culture de l’autonomie et une économie de libre marché ont teinté les comportements et ont fait éclore une panoplie d’organismes d’évaluation des technologies et des pratiques autant du côté de la branche exécutive de l’État que de sa branche législative (tel qu’était l’OTA). Au Québec, par contraste, c’est l’exécutif qui prédomine et l’évaluation des technologies est séparée de celle des pratiques professionnelles, ou à tout le moins effectuée par des groupes différents.

  • 9 D’autres administrations y jouent un rôle dont la Veteran’s Administration qui distribue des soins (...)
  • 10 Depuis les années 1970, avec la création de Medicare et Medicaid par le gouvernement américain, l’ (...)
  • 11 Dans les années 1980, la mise en place aux États-Unis du financement des hôpitaux selon le système (...)
  • 12 Le NIH, par le biais de l’Office of Medical Applications of Research (OMAR), s’est vu ainsi confie (...)
  • 13 Le PROPAC fut formé pour conseiller le Secretary of DHHS (ministre de la Santé) sur les modificati (...)
  • 14 Le CHCT relève quant à lui de l’Institute of Medicine (IoM) de la National Academy of Sciences.

18C’est l’administration fédérale américaine qui doit assumer, pour l’exécutif, l’essentiel9 de la responsabilité de l’ensemble de l’évaluation en santé (y compris les technologies et les pratiques) par le truchement du Department of Health and Human Services (DHHS), qui gère l’accès au programme Medicare10. Parallèlement, plusieurs organismes d’évaluation indépendants ont cependant été créés à la demande du Congrès (branche législative de l’État américain) ou sous son impulsion11. Ces organismes ont été mis sur pied, entre autres, pour évaluer les techniques médicales relatives au développement de nouvelles thérapies (National Institute of Health — NIH12), pour promouvoir le développement et l’application de la politique des Diagnosis Related Groups (Prospective Paiement Assessment Commission — PROPAC13), pour élaborer des méthodes et des cadres conceptuels utiles à l’évaluation des technologies, identifier les besoins à cet égard et porter une attention aux résultats des évaluations (Council on Health Care Technology — CHCT14).

  • 15 Les principales associations professionnelles à mener des études évaluatives ont été l’American Co (...)

19De plus, divers groupes professionnels, des compagnies privées d’assurances et des établissements pratiquent et mettent au point, en dehors des cadres fédéraux, des mécanismes d’évaluation adaptés à leurs besoins spécifiques. Il s’y pratique l’évaluation de l’efficacité de certaines technologies médicales et de leurs implications financières, ainsi que l’évaluation des procédures médicales et chirurgicales15.

20Somme toute, si le secteur de l’évaluation des technologies et des pratiques médicales est florissant dans le système de santé américain, le bilan qu’on en fait généralement indique qu’il existe peu ou pas de coordination, tout comme cela semble être le cas au Canada. L’absence de politiques d’ensemble et d’organisme ou de groupe chargé d’examiner les implications des coûts, des risques et des bénéfices des technologies médicales est décriée (Perry, 1988 ; Tunis, Gelband, 1994, Weil, Jorgensen, 1996). Certains croient (Weil, Jorgensen, 1996) qu’une régulation d’ensemble doit s’établir entre les alliances des hôpitaux, des médecins et des compagnies d’assurances et les différents départements étatiques de santé publique, afin de favoriser une meilleure intégration de l’évaluation au sein du système de santé.

21Au Québec, la question qui se pose n’est pas la même. Ce n’est pas l’absence d’organisme central capable d’étudier la situation d’ensemble des technologies de la santé qui est considérée, mais plutôt le type d’évaluation dont le CETS a été l’objet. L’orientation technique de l’évaluation pratiquée au détriment, à date, de l’évaluation critique ou de légitimation du CETS, c’est-à-dire celle s’interrogeant sur la pertinence de l’organisme, est rediscutée (Dillard, 1992).

La France

22À l’instar du Québec, la France procède, depuis 1990, à l’évaluation des technologies par le truchement d’un organisme central, l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM). Cependant, à cause du difficile partage des pouvoirs entre ses principaux agents, soit l’État, la Sécurité sociale et les professionnels, et de la couverture de l’ensemble du champ de l’évaluation des technologies et des pratiques par un même organisme, il est difficile de comparer la situation des deux pays. L’évaluation ne met pas l’accent sur le contrôle, ni même sur une maîtrise des dépenses, comme c’est souvent le cas ailleurs. L’accent est plutôt mis sur un apport d’éléments fiables d’aide à la décision pour les différents acteurs en présence et ce, en ce qui concerne la qualité des soins préventifs, diagnostiques et thérapeutiques (ANDEM, 1991). En fait, les arrangements institutionnels de l’évaluation, en France, cherchent à concilier les nécessités techniques de l’évaluation et ses exigences politiques. L’évaluation se situe donc à mi-chemin entre la recherche d’efficience du système et le besoin de participation de ses membres (Catrice-Lorey, 1993).

  • 16 Il s’agit de la constitution d’un débat où un groupe d’experts (panel) est chargé de formuler un c (...)
  • 17 Les chercheurs ont agi par le biais principalement de l’Institut national de la santé et de la rec (...)

23En raison des rapports que l’État entretient avec le corps médical comme prestateur de soins et avec l’Assurance-maladie comme agent payeur, la méthode de conférences de consensus16 a été privilégiée par l’ANDEM, afin d’inciter les principaux intervenants à s’entendre à partir de la confrontation collective des pratiques de soins. Cependant, malgré les efforts accomplis par l’ANDEM, divers groupes, en parallèle, ont mis au point, comme aux États-Unis, des méthodes d’évaluation, des bases de données médico-économiques et des activités de formation17. Ainsi, l’État français est amené à réorganiser sa fonction d’évaluation. C’est ainsi que le 24 avril 1996, le gouvernement annonçait la création d’un nouvel organisme central, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (ANAES), pour remplacer l’ANDEM.

  • 18 Sauf en théorie, alors qu’une certaine cohérence au niveau des méthodes et des projets devrait êtr (...)

24En ce qui concerne plus spécifiquement l’évaluation des pratiques, la France a aussi constitué des organismes régionaux, les Commissions régionales d’évaluation médicale des établissements (CREME), en raison de l’obligation légale faite aux établissements publics et privés de se doter d’une politique d’évaluation des pratiques médicales, des soins infirmiers et de l’ensemble des activités. Ces commissions participent à l’effort d’évaluation en conseillant les établissements sur les principales méthodologies disponibles. Toutefois, les CREME ne bénéficient pas d’une organisation permanente et n’interviennent qu’à la requête expresse des préfets (représentants politiques du gouvernement central) ou des établissements eux-mêmes et ce, sans coordination formelle18.

L’Angleterre

  • 19 C’est la mise sur pied d’un programme dévolu à l’évaluation de la qualité, à l’efficacité et à l’e (...)
  • 20 Le Medical Research Council (MRC) et le King’s Fund Centre sont deux d’entre eux. Le MRC fournit p (...)

25Contrairement au Québec et à la France, qui ont choisi d’instaurer un organisme central d’évaluation des technologies de la santé dès 1988 et 1990, l’Angleterre n’a réagi qu’à partir de 199119 au manque de contrôle réel sur les technologies médicales et au besoin d’évaluation à ce niveau. Depuis, le Department of Health, plus précisément le National Health Service Supplies Authority, a fourni une politique d’achat non obligatoire des équipements médicaux, chirurgicaux et radiologiques. En 1993, a été aussi établi le Standard Group on Health Technology, afin d’identifier les besoins en évaluation pour les technologies existantes et pour celles en émergence. Ces développements convergent vers une politique générale d’évaluation des technologies. Ils sont issus des pressions exercées par des organismes professionnels et scientifiques20 voués à la recherche médicale auxquelles se sont ajoutées, depuis peu, les pressions des groupes d’acheteurs de services.

26Du côté des pratiques professionnelles, le Department of Health encourage les médecins à participer aux audits médicaux. Ces évaluations, tout en étant facultatives, sont bien reçues par les professionnels qui y collaborent et semblent de plus en plus reconnaître l’intérêt de se conformer à certains standards de pratique, tout en tenant compte des coûts (Spiby, 1994).

27Toutefois, les choix effectués par l’État anglais ont été davantage orientés, jusqu’à la réforme de 1991, vers la planification et l’organisation du système de santé, plutôt que vers l’évaluation de ses performances. Depuis, l’Angleterre se démarque encore plus du Québec étant donné l’ouverture d’un marché interne qui consacre la séparation des producteurs et des consommateurs. Ce fut alors l’introduction d’une forme de compétition chez les producteurs de services susceptible d’encourager l’efficacité, l’efficience et la qualité des soins et des services. Cependant, selon Saltman (1994) et Klein (1995), cette forme de compétition semble inciter davantage les producteurs et les consommateurs à considérer leurs propres intérêts individuels qu’à maximiser le bien-être collectif.

28Bref, les efforts déployés par les différents États pour se doter de mécanismes d’évaluation des technologies et des pratiques professionnelles sont très variables et ne laissent que peu de place à l’évaluation de légitimation. Au Québec, en particulier, l’autoévaluation, par les groupes de professionnels eux-mêmes, prime sur l’évaluation, sous d’autres formes, des pratiques professionnelles, ne laissant que peu de place aux initiatives qui pourraient venir de la société civile.

Les modalités des arrangements institutionnels de l’évaluation de l’organisation des services de santé

29Parce que les modes de gestion et d’organisation des services de santé sont en pleine mutation en raison des impératifs sociosanitaires et financiers, l’institutionnalisation de l’évaluation a également subi les aléas de ces transformations. Dans cette section, nous traçons un portrait d’ensemble de la situation. Dans un premier temps, nous mettons en évidence le fait que l’évaluation de l’organisation des services a d’abord emprunté la voie de la conformité des établissements à des normes préalablement édictées. Ensuite, à l’occasion des réformes des systèmes de santé des pays déjà considérés, nous montrons que les arrangements institutionnels de l’évaluation ont évolué à la faveur, notamment, de préoccupations de suivi et de surveillance, non seulement de la performance des établissements de santé, mais aussi des résultats à partir d’indicateurs identifiés à cette fin. Enfin, en troisième lieu, nous mettons en évidence l’influence que peuvent exercer les consommateurs de soins et de services de santé sur l’institutionnalisation de l’évaluation.

L’évaluation de la conformité : l’accréditation des établissements de santé

30L’institutionnalisation des mesures de conformité à certains critères de qualité au sein des établissements de santé s’est rapidement développée en Amérique du Nord (depuis le début du siècle aux États-Unis, mais particulièrement depuis les années 1950), par l’intermédiaire de l’accréditation hospitalière, et y a souvent précédé les autres formes d’évaluation de l’organisation des services. Cependant, depuis que la situation financière de la plupart des pays industrialisés est devenue préoccupante, l’intérêt pour des mesures d’efficacité et d’efficience des politiques et des programmes prend de plus en plus d’importance.

  • 21 Depuis 1988, le champ d’application de la procédure d’agrément concerne les hôpitaux généraux de s (...)

31Le Québec, comme le Canada, a suivi cette évolution. En ce qui concerne l’évaluation des établissements hospitaliers, la province s’inscrit dans le modèle fédéral en faisant appel aux services du Conseil canadien d’agrément des établissements de santé (CCAES). C’est sur une base volontaire que chaque établissement21, s’assujettit à une auto-évaluation selon un guide méthodologique précis, puis à une visite d’agrément de la part des experts de l’organisme d’accréditation. Les structures en place, les modes de fonctionnement et les procédés sont évalués et comparés aux données de l’autoévaluation (Béique, 1992.). Le CCAES, à partir des normes qu’il a élaborées, mesure le degré de conformité des établissements à ces normes et recommande l’agrément ou non sans porter de jugement de valeur coercitive sur les modalités de fonctionnement ou d’organisation. L’organisme vise à sensibiliser les établissements quant à leur responsabilité à assurer des soins de haute qualité. Il ne s’agit pas d’une évaluation de l’acte médical, mais surtout d’une mesure de la qualité des structures et des procédures. Il est postulé que l’existence des structures et des procédures appropriées contribue à favoriser la qualité recherchée.

32Bien que les établissements non agréés ne subissent pas de préjudice en matière d’autorisation et de financement, sauf pour les établissements d’enseignement, on constate que les visites d’agrément contribuent au développement d’une dynamique propre de qualité au sein de chaque établissement, par la mise en place de structures permanentes telles des directions de la qualité. Ces instances sont chargées de surveiller la qualité des soins et de gérer les plaintes.

33À un degré moindre, mais en s’appuyant sur le même modèle, les établissements du secteur des affaires sociales bénéficient, depuis peu, des visites d’agrément du Conseil québécois d’agrément. Il est toutefois encore trop tôt pour juger des activités de cet organisme, étant donné sa création relativement récente (Deschênes, Brunet, Boudreau et Marcoux, 1996).

Quelques expériences étrangères

34 Les États-Unis : Si le mécanisme canadien d’accréditation hospitalière s’est largement inspiré des façons de faire en vigueur aux États-Unis, il s’en éloigne de plus en plus aujourd’hui. Aux États-Unis, depuis l’instauration des services et des soins intégrés, on compte effectivement toute une gamme d’organismes, en compétition les uns avec les autres, qui sont chargés de cette tâche. La Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAHO), qui procède depuis 1951 à l’évaluation de l’administration des bâtiments, des services alimentaires, infirmiers et pharmaceutiques des établissements de santé, a dû subir la critique, malgré sa grande crédibilité auprès de plus des trois quarts des hôpitaux américains et sa reconnaissance légale par vingt États. On lui reproche son incapacité à analyser rapidement les « mauvais résultats », sa difficulté à bien cibler les directives et les conseils donnés aux hôpitaux et surtout son approche essentiellement fondée sur des aspects préventifs, plutôt que sur l’aide à l’amélioration des services à fournir à la population.

35Un vent de changement oblige actuellement la JCAHO à se diversifier et éventuellement à comparer ses procédures avec les autres organismes d’accréditation. Principalement, celle-ci doit partager le « marché » avec la National Commission on Quality Assurance (NCQA), organisme indépendant qui est le chef de file en matière d’accréditation des HMO et des autres entités de soins intégrés, tels les Prefered Provider Organizations (PPO) et les Points-of-service Plan (POS). On compte également sur l’Utilization Review Accreditation Commission (URAC) qui se spécialise dans la mesure des impacts des analyses d’utilisation des services et, depuis l’acquisition de l’American Accreditation Program (AAP) en octobre 1995, dans l’accréditation des PPO (Dimmitt, 1995).

  • 22 À cet égard, deux groupes d’établissements français ont tenté depuis quelques années de mettre en (...)

36 La France : L’expérience française relative à l’accréditation des établissements, bien que récente, sera sans doute intéressante à observer dans les années à venir, étant donné ses différences avec les manières de faire en Amérique du Nord. Forte de ses essais22, la France a créé un nouvel organisme central, placé sous la tutelle du ministère de la Santé, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (ANAES). En plus de procéder au développement de l’évaluation des soins et des pratiques professionnelles, l’ANAES doit mettre en œuvre une procédure obligatoire d’accréditation pour les établissements. Contrôlée par un conseil d’administration et par un conseil scientifique chargé séparément de l’évaluation et de l’accréditation, l’ANAES devrait être, selon certains, un instrument puissant au service des politiques administratives de régulation du système de santé (Brémont, 1996).

37En même temps, des agences régionales de l’hospitalisation doivent être formées par l’État pour chacune des régions françaises, afin de mieux coordonner l’ensemble des activités. À cette fin, un système d’information commun doit être élaboré et des indicateurs de suivi et de résultats, nécessaires à l’évaluation périodique de chaque établissement, mis au point (Journal officiel de la République française, 25 avril 1996). Cette approche à caractère obligatoire de la part des établissements de santé, sous peine de subir des sanctions budgétaires, se distingue grandement des modalités nord-américaines fondées sur le volontariat de chaque établissement et sur l’idée que chacun peut se responsabiliser à l’égard d’une prestation de soins d’excellente qualité.

  • 23 Le King’s Fund Organisational Audit Programme couvre maintenant les établissements dispensant des (...)

38 L’Angleterre : Le mécanisme d’agrément américain de la JCAHO, repris globalement par les Canadiens et choisi par les établissements hospitaliers québécois, a aussi influencé le développement des normes d’accréditation en Angleterre. Si le pays n’en est pas encore à se doter d’une agence nationale apte à promouvoir et à développer des normes d’accréditation à l’échelle nationale, il demeure que deux programmes vont en ce sens. Ces deux programmes sont le King’s Fund Organisational Audit Programme pour les hôpitaux généraux d’abord23 et le South Western Hospital Accreditation Programme pour les petits hôpitaux communautaires. Dans les deux cas, les programmes s’appliquent selon des caractéristiques semblables à ce qui se fait en Amérique du Nord : l’indépendance des organismes par rapport aux fonds publics, la participation volontaire des établissements visés, la visite par des groupes de pairs, les cycles répétitifs annuels ou bisannuels et la publication de standards multidisciplinaires (Shaw, Brooks, 1991).

Le suivi et la surveillance dans l’organisation des services

39En plus de l’institutionnalisation de la fonction de conformité aux normes d’organisation des établissements de santé, le Québec a adopté, en 1989, sous l’impulsion principalement du Conseil du trésor, une directive concernant l’analyse des programmes et la vérification interne selon la Loi sur l’administration financière. C’est à partir de là qu’on a commencé à parler de l’évaluation de la qualité. En 1991, la politique gouvernementale concernant l’amélioration de la qualité des services aux citoyens, puis le document gouvernemental Vivre selon nos moyens, publié en 1993, spécifient les trois grands ordres de préoccupations à l’égard des services de santé, soit la pertinence, l’efficacité et l’efficience. Combinée à ces orientations générales, la réforme du système de santé, en 1991, venait préciser les thèmes majeurs devant dorénavant servir d’assise à la fonction d’évaluation : gestion par programme, objectifs de résultats, allocation de ressources, révision du panier de services, contrôle de la rémunération (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1994).

40La fonction d’évaluation confiée au ministère de la Santé et des Services sociaux par la loi 120 (1991) se réalise en concertation avec les régies régionales qui gèrent l’organisation des services et procèdent à l’allocation des ressources aux établissements. Plus concrètement, les politiques et programmes de santé établis au niveau provincial sont mis en œuvre et évalués au niveau régional. Les régions se préoccupent, dans ce cadre, de l’efficacité des services, du degré d’atteinte des objectifs et du degré de satisfaction des usagers ; elles ont, en plus, à assurer le suivi de gestion et l’évaluation de programmes opérationnalisés dans les plans régionaux d’organisation de services (PROS) ou autres formes de plans d’action. Les établissements, sur le plan local, ont surtout à garantir un bon suivi de gestion des services offerts en portant une attention particulière aux indicateurs de qualité et à l’évaluation de la satisfaction des clients et de la population en général.

41La Politique de santé et du bien-être, présentée au printemps de 1992, et le plan triennal Défi « qualité-performance », proposé par le Ministère en 1993, viennent reconfirmer les choix relatifs au type d’évaluation à effectuer, soit la surveillance et la recherche évaluative, ainsi que la cible à atteindre, soit la performance d’ensemble du système dans le cadre budgétaire prescrit.

42Auparavant, le souci de surveillance et de suivi des politiques et des programmes de santé avait préoccupé le gouvernement fédéral. L’accent était alors placé sur les dispositifs de collecte de données relatives à l’utilisation des ressources et les coûts comparatifs. Statistique Canada, Santé Canada, le Hospital Medical Records Institute (HMRI), les Services d’information de gestion et la Base nationale de données sur les effectifs médicaux étaient parmi les principaux organismes à colliger et à analyser ces données financières d’utilisation des services, de population et de situation sanitaire. Le nouvel Institut canadien d’information sur la santé regroupe maintenant le HMRI, les Services d’information de gestion et certaines des fonctions d’information de Santé Canada et de Statistique Canada (OCDE, 1995b).

Quelques expériences étrangères

  • 24 La qualité vise les services médicaux, l’amélioration des procédures d’urgence, la réduction de la (...)
  • 25 Les PROs ont été établis lors de l’instauration du financement des hôpitaux fondé sur des forfaits (...)
  • 26 Le programme a été mis sur pied à la suite des recommandations de l’Institute of Medicine (IoM) et (...)
  • 27 HEDIS regroupe un ensemble de données sur l’organisation d’un service-réseau (plan) et sur la mani (...)
  • 28 Par exemple, la création de Medicaid HEDIS en lien avec les États, de Medicare HEDIS avec la colla (...)

43 Les États-Unis : Aux États-Unis, la pression financière, combinée à celle exercée par l’élargissement de la compétition entre les établissements et les producteurs de soins, depuis le développement du réseau des établissements de santé, a obligé la comparaison des performances entre les différents « plans ». Si, comme au Québec, on a instauré des modes d’évaluation de la qualité et de l’utilisation24 des services, il semble qu’on y ait davantage recherché la réduction des dépenses de santé en multipliant tous azimuts les initiatives d’évaluation. C’est ainsi que la mise en place, dans chaque État américain, des Peer Review Organizations (PRO)25 chargées de vérifier les renseignements transmis sur les diagnostics médicaux au sein des hôpitaux et de se prononcer sur les traitements fournis, en s’assurant que les interventions auprès des patients étaient bien nécessaires, a plutôt contribué, d’après plusieurs critiques, à raccourcir la durée du séjour des patients et à refuser de considérer la pertinence de certaines admissions (Durand-Zaleski et coll., 1991). Dans le mouvement de réforme entraîné par l’émergence des systèmes de santé intégrés, on a mis sur pied des programmes aptes à comparer la performance des établissements prestateurs de soins par rapport à la qualité des services rendus. L’introduction en 1993 du Health Care Quality Improvement Program (HCQIP), instauré pour comparer la performance des hôpitaux au sein d’un PRO à l’aide de l’élaboration de lignes directrices (Dettmann, 1995), dénote cet effort déployé par les Américains pour fournir un portrait d’ensemble de la qualité et de l’utilisation des soins à l’échelle nationale26. D’autres mesures, tels les Health Plan Employer Data and Information System (HEDIS)27, concrétisent cette orientation, en ce qui a trait aux choix d’utilisation des différents modes d’organisation des soins. Dans cette foulée, le gouvernement fédéral, à la recherche constante de nouveaux mécanismes de comparaison des données pour réduire les coûts et augmenter la qualité des soins fournis dans le cadre de Medicare et Medicaid, entreprend de nouvelles expériences28 de pair avec les États, les assureurs, les professionnels de la santé et les consommateurs.

44 La France : En France, il semble bien que les pouvoirs publics aient encore plus de difficultés qu’au Québec à s’outiller pour apprécier les activités des institutions sanitaires du pays. Le Programme de médicalisation du système d’information (PMSI) qui vise « à connaître les variations de ressources consommées selon les établissements pour le traitement d’un même type de pathologie (Catrice-Lorey, 1993 : 88) », afin de mieux planifier l’ensemble des services hospitaliers, ne paraît pas répondre aux attentes. Aucune réelle exploitation des données du PMSI n’a pu être réalisée en raison du retard des acteurs concernés, c’est-à-dire les administrations hospitalières et les médecins, à produire les résumés standardisés de séjour (RSS). En fait, c’est le service médical des organisations d’Assurance-maladie, par le truchement du contrôle médical hospitalier (CME), qui dispose d’un bassin important de ressources médicales chargées de vérifier sur place le fonctionnement des structures et institutions sanitaires et médico-sociales. La surveillance de l’activité médicale ne se limite pas seulement aux frais encourus par les soins, mais elle couvre aussi l’utilité du service rendu. Le CME semble avoir permis de collecter des données utiles à la planification, de préciser le niveau d’adéquation des hospitalisations et de faire ressortir les problèmes reliés au prolongement indu des séjours hospitaliers. De plus, il est à souligner que la coordination d’ensemble est ardue, étant donné que les médecins français ne participent, pour leur part, à l’effort d’évaluation des activités et services, que par leur rôle au sein des commissions médicales d’établissement de chaque institution, plutôt que sous la responsabilité des ordres professionnels (de Pouvourville, 1997), comme c’est le cas au Québec, au Canada et aux États-Unis.

45 L’Angleterre : Les initiatives anglaises se sont développées, quant à elles, à partir de la mise en place, obligatoire, des programmes d’assurance qualité au niveau régional. Elles ont particulièrement porté sur les relations avec la clientèle, les révisions des services rendus, la mise au point d’indicateurs et l’audit. Toutefois, le manque de rigueur dans les procédures d’évaluation ne semble pas avoir favorisé les comparaisons relatives à la qualité des soins dispensés dans l’ensemble du pays (Carr-Hill et coll., 1994).

46Globalement, les diverses mesures adoptées au Québec, comme dans les autres pays étudiés, s’entrecroisent souvent : allocation-utilisation des ressources-services, révision des paniers de services ou des services rendus, contrôle de la rémunération des professionnels, coûts comparatifs, satisfaction de la clientèle, qualité des soins-services, etc. De ce fait, une certaine compétition entre ces mesures s’instaure, sans cependant que des lieux de synthèse soient nécessairement aménagés. Toutes ces initiatives qui s’élaborent dans des contextes de réforme des systèmes de santé sont, par ailleurs, aussi dépendantes des changements en cours, ce qui influe directement sur les arrangements institutionnels de l’évaluation.

L’évaluation par les consommateurs

47Au Québec, deux mécanismes sont particulièrement prévus, dans la loi 120 (1991), à l’égard de l’évaluation de la qualité des services par les consommateurs de soins. D’abord, chaque établissement du réseau hospitalier doit instituer et soutenir financièrement un comité d’usagers dans le but de faciliter l’accès à l’information, la promotion et la représentation des droits et des intérêts des utilisateurs des soins et des services. Ensuite, les différentes instances locales, régionales et centrales ont à gérer un système de plaintes qui est organisé de manière à ce que les consommateurs puissent exercer leurs recours en limitant les entraves administratives. Le système de gestion des plaintes paraît être au Québec, comme ailleurs où l’État contrôle massivement l’offre de soins, le mode de régulation privilégié, étant donné l’absence d’autres types de mécanismes associés à la libre circulation des biens et services ou à une décentralisation politique et financière au profit des consommateurs.

48Autant les professionnels que les gestionnaires et les administrateurs des établissements québécois sont responsables, en fonction de leur secteur de compétence, de l’application des procédures d’examen des plaintes formulées. Il y a obligation d’informer le consommateur de l’existence d’une telle procédure, celle de l’assister dans la formulation de sa plainte, celle, s’il s’agit d’un acte professionnel, de transmettre le problème soulevé aux professionnels concernés et celle de répondre à la plainte dans les délais prescrits. De plus, lorsque le plaignant juge que l’établissement ne lui a pas donné satisfaction, il bénéficie d’un droit de recours auprès de l’instance régionale, qui à son tour doit rendre compte de ses activités au commissaire aux plaintes nommé par le gouvernement du Québec ; le commissaire peut également agir, s’il y a lieu, comme instance de dernier recours. Une fois l’an, un rapport sur l’application de la procédure d’examen des plaintes est présenté au ministre responsable de l’application de la loi qui le transmet, accompagné de celui des régies régionales, à l’Assemblée nationale.

49Si la satisfaction de l’usager semble centrale dans le réseau de la santé, elle est tout de même pondérée par l’arbitrage de chacune des instances organisationnelles au fil de l’acheminement des plaintes. L’évaluation des consommateurs doit, en effet, s’assujettir aux modalités administratives du système et passer le filtre du jugement des gestionnaires, des professionnels et des administrateurs.

50En comparant les mécanismes instaurés au Québec avec ceux des autres pays, on constate qu’il n’y a que l’Angleterre qui semble pousser plus loin la prise en considération de la satisfaction de l’utilisateur. Les Français, de leur côté, commencent à utiliser les enquêtes de satisfaction des services hospitaliers auprès des utilisateurs et à recenser les plaintes reçues (Amar et coll., 1996). Quant aux Américains, c’est le libre marché de la santé qui doit concourir à une évaluation du consommateur par les choix économiques qu’il assume. Pour ce faire, la publication de guides du consommateur à la manière développée par le Pennsylvania Health Care Cost Containment Council ou le Comité national pour l’assurance qualité (HEDIS) prend de plus en plus d’ampleur. Ces guides présentent, tel qu’il a été spécifié au chapitre précédent, des données comparatives sur les services, les interventions et les coûts.

  • 29 Toutefois, l’évaluation de la performance du NHS se pratiquait déjà avant la réforme de 1991, part (...)

51Les Anglais, par ailleurs, vont au-delà de l’instauration des comités d’usagers et de la création d’un système de plaintes. En fait, depuis la réforme de 199129, l’État semble miser davantage sur une certaine autorégulation du marché pour que les programmes produisent les services prévus, un peu comme aux États-Unis, mais en se conservant cependant l’autorité sur la capacité d’achat des services. En plus des organisations de consommateurs, tels les Community Health Councils (CHC) chargés de représenter les intérêts des patients, en fournissant à la population des canaux d’information, de consultation et de représentation au sein du système de santé, ce sont les contrats qui s’établissent entre les producteurs et un groupe de consommateurs qui semblent être des moyens privilégiés d’assurance-qualité. Ces contrats, qui prennent la forme d’ententes de services effectuées entre les autorités locales et les producteurs, doivent permettre à l’ensemble des consommateurs visés de réviser les services de santé, d’en recommander des améliorations, et ainsi d’identifier les mesures de qualité requises. Toutefois, devant le peu d’expérience des groupes de consommateurs à cet égard et devant le pouvoir accordé aux autorités locales de la santé dans l’établissement des contrats, il semble qu’il soit difficile de juger de l’impact réel de ce mode d’évaluation sur l’amélioration de la qualité des services. Il faut ajouter, cependant, que certains contrats requièrent de la part des producteurs l’engagement ferme de se doter d’un plan d’action concernant la gestion de la qualité et l’amélioration continue des services (Jost et coll., 1995).

  • 30 Le CSAG regroupe des membres des Royal Colleges et des facultés de médecine, de soins infirmiers e (...)

52Le rôle des consommateurs dans l’évaluation de la gestion et de l’organisation des services pourra être renforcé par l’établissement des Patient’s Charter qui définissent certains standards nationaux et locaux, auxquels la population est en droit de s’attendre, et par la publication par le Department of Health d’une série de bulletins d’information relatifs à l’efficacité des services rendus. L’instauration de ces mesures a été accompagnée de l’établissement du Clinical Standards Advisory Group (CSAG)30 qui doit fournir des avis aux organismes de santé concernant l’accès et la disponibilité des services du NHS, ainsi que les types de soins à obtenir selon certaines maladies.

53De façon générale, les arrangements institutionnels de l’évaluation par les consommateurs sont donc encore timides eu égard aux possibilités d’expression directe des points de vue sur la prestation des soins et des services de santé. À part les guides du consommateur développés par les Américains pour l’achat des services dans un système économique de libre marché, peu de mécanismes permettent aux usagers de procéder à une légitimation des soins et des services offerts.

Les arrangements institutionnels de l’évaluation : les enjeux

54La description et la comparaison des grandes modalités de fonctionnement des institutions vouées à l’évaluation en santé nous amènent à un questionnement relatif à leur positionnement dans les processus de gouverne et de gestion des États étudiés. Ce questionnement se veut à la fois général et particulier : général, par une brève analyse des termes utilisés qui peut aider à mieux situer les choix relatifs de chaque État par rapport au « type » d’évaluation effectué et aussi par rapport à la place occupée par les pouvoirs législatifs et exécutifs dans l’évaluation des affaires publiques ; particulier, quand les applications concernent plus spécifiquement les systèmes de santé étudiés. Dans cette section, nous traiterons, d’abord, des rôles joués par les arrangements institutionnels de l’évaluation au sein de chacun des États considérés précédemment. En second lieu, nous nous interrogerons, plus précisément, sur les conséquences que ces arrangements peuvent avoir sur les trois ordres de préoccupations identifiés au début de ce chapitre.

Les arrangements institutionnels de l’évaluation dans le processus de gouverne et de gestion

55Si les orientations prises quant à l’institutionnalisation de l’évaluation en santé reflètent des cultures sociopolitiques souvent très différentes d’un pays à l’autre, elles expriment également la position retenue par chacun à l’égard des rôles que doit assumer l’évaluation, entre ses nécessités techniques et ses exigences politiques (Durand, Monnier, 1992).

  • 31 Dans le même sens, voir au chapitre précédent la définition que donne V. Lemieux (1995) de la noti (...)

56À cet égard, le simple choix des termes « évaluation de programmes » ou « évaluation des politiques » révèle, au-delà d’une simple question de terminologie, une certaine conception du management de l’État et peut expliquer certaines spécificités des pratiques en matière d’évaluation. Si parfois les deux termes semblent être employés plus ou moins indistinctement, le terme de programme, d’une part, désigne en premier, selon Bernard Perret du Conseil scientifique de l’évaluation — Paris (1994 : 94), « un ensemble d’actions plus limitées, et surtout, défini plus précisément dans ses moyens et ses objectifs opérationnels ». D’autre part, le terme de politique renvoie « au fait que le débat public se préoccupe davantage de la mise en scène des problèmes, des acteurs et des valeurs qui les animent que des conditions concrètes de l’action (p. 96)31 ».

  • 32 Au Canada, selon un article publié dans le Canadian Journal of Public Health (Thompson, 1992), l’é (...)
  • 33 Voir aussi Battista et Tremblay (1985) et la définition qu’en donne Clermont Bégin dans Cabatoff e (...)

57Dans les pays anglo-saxons, on parle plus aisément de l’évaluation de programme dans le sens précédemment cité32, qu’en France, par exemple, où le cadre de définition opérationnelle des politiques constitué par les programmes n’existe pas (Cabatoff, Bion, 1992). Par contre, il arrive que le terme de politique désigne aussi bien chez les Français que chez les Anglo-Saxons un ensemble de programmes qu’une politique. Malgré l’impossibilité de définir les termes sans équivoque, il ressort, selon un compte rendu de la conférence mondiale « Évaluation 1995 », tenue à Vancouver (Riquier, Perret, 1996), que les Européens ont une conception plus politique des interventions publiques que les Américains et les Canadiens, pour qui les questions touchant à l’organisation et à la professionnalisation du milieu semblent dominer. La notion de programme constitue en Amérique un niveau plus opérationnel des politiques et tient une place centrale dans le raisonnement administratif33. Si l’on rapporte l’évaluation dans le secteur des affaires publiques aux processus de gouverne et de gestion, comme on l’a fait au chapitre précédent, le niveau des politiques suggère idéalement une réflexion plus globale à caractère souvent prospectif et une analyse pluraliste des effets d’une politique, tandis que le niveau des programmes peut se rapporter pour l’essentiel à une analyse rétrospective des résultats des programmes. Cependant, il est entendu que cette distinction n’est pas aussi nette dans la réalité des affaires publiques qu’il peut le sembler et qu’il s’agit là de deux pôles d’un continuum qui ne peut qu’exprimer des tendances selon les contextes d’intervention.

58De la même façon que les termes employés expriment certains grands intérêts relatifs aux fonctions — techniques et politiques — devant être globalement assumées par l’évaluation, la place occupée par les instances législatives et exécutives des États peut, aussi, nous renseigner sur la capacité d’intégration des trois ordres de préoccupation de l’évaluation : la pertinence et l’impact social des choix, le suivi et la surveillance et la conformité aux normes établies.

59Le Québec est depuis longtemps critiqué en ce qui concerne l’orientation « administrative » de l’évaluation qui s’y pratique. Certains (Marceau, Simard et Otis, 1992) sont d’avis que la décentralisation de l’évaluation permet à l’exécutif, en l’occurrence aux différents ministres et ministères, de conserver un certain monopole de l’information et de la performance de sa gestion, tout en permettant au gouvernement d’arbitrer à la pièce les exigences des groupes d’intérêts les plus puissants et de satisfaire ainsi « sa clientèle ». Par contre, se développent de plus en plus des banques de données socio-sanitaires relatives, entre autres, aux indicateurs de performance, aux échelles nationale et internationale, susceptibles d’être utilisés indifféremment par tous les acteurs du système de santé. Malgré les difficultés méthodologiques liées à la collecte et à l’analyse de ces données, il reste que ces efforts peuvent contribuer à ouvrir la voie à une évaluation axée sur la légitimation des choix effectués. Quoi qu’il en soit, les difficultés qu’éprouve le Québec à sortir d’un monopole de l’exécutif sur l’information et les modes d’évaluation des programmes expliquent peut-être, pour le moment, le peu de considération pour des évaluations centrées sur la pertinence et l’utilité sociales des politiques générales et des programmes sous-jacents.

  • 34 Les agences régionales de l’hospitalisation sont soumises au contrôle de la Cour des comptes, orga (...)

60De leur coté, les Français, par leur relative difficulté à arbitrer les débats entre les décideurs, les agents payeurs et les professionnels, ne semblent pas réussir à replacer les enjeux de l’évaluation entre le législatif et l’exécutif. Il apparaît qu’en voulant implanter un système d’évaluation par la voie d’ordonnances légales, par la création de la nouvelle Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (ANAES) annoncée le 24 avril 1996, à cause particulièrement de la volonté étatique de mieux maîtriser les dépenses de santé, les possibilités de concertation entre les parties — médecins, assurance-maladie, État et même patients — restent problématiques (Techniques hospitalières, 1996). Pour certains, les établissements de santé seront entièrement dépendants des agences régionales placées sous la responsabilité de l’ANAES, elles-mêmes sous la tutelle du ministère de la Santé, l’équilibre du pouvoir entre les acteurs paraissant ne pas être respecté. Pour d’autres, le rôle donné au Parlement34 peut induire des changements qui amèneront peut-être le gouvernement à débattre des grands objectifs de la santé publique et aussi de l’ensemble des moyens mis en œuvre. Que l’on pense qu’il s’agisse d’un excès d’institutionnalisation signifiant une reprise en main du système de santé par l’État ou que la réforme soit plutôt annonciatrice des changements nécessaires vers une plus grande coopération interétablissements, le débat reste ouvert du fait du fragile équilibre des pouvoirs.

  • 35 Il y a à peine trois ans, plus de la moitié des activités sous-jacentes n’étaient pas évaluées (Ca (...)

61Quant à l’État anglais, il est difficile, pour le Québec, d’y chercher des comparaisons ou des modalités de partage équitable des pouvoirs relatifs à l’évaluation entre le législatif et l’exécutif, étant donné qu’il semble s’être davantage attaché, jusqu’à très récemment, à planifier et à organiser le système de santé qu’à en évaluer les performances35. De plus, l’Angleterre compte davantage, pour le moment du moins, sur une autorégulation du marché pour que les programmes de santé donnent les résultats voulus. L’introduction de la compétition entre les producteurs de services, sous la direction de l’État qui représente les acheteurs, devrait théoriquement exercer la pression nécessaire à la production efficace et efficiente des services. En fait, l’évaluation devrait s’effectuer par la rencontre des producteurs et des acheteurs, ce qu’on appelle en Angleterre le management evaluation (Shiell, 1991).

Les conséquences des arrangements institutionnels de l’évaluation sur les préoccupations de conformité, de suivi-surveillance et de légitimation

62De façon générale, on constate que si l’intégration des trois ordres de préoccupation de l’évaluation n’est que peu avancée au Québec comme ailleurs, c’est peut-être dû à l’ampleur des enjeux en cause ou à la différence de signification dont ils sont chargés pour les intervenants situés à un niveau de pouvoir ou à un autre. Même si l’expérience française semble illustrer le mieux ces propos, il reste que les Américains ne réussissent pas vraiment non plus à sortir des oppositions entre les intérêts particuliers qui ont libre cours et qui s’arrêtent à des impératifs d’évaluation technique. Les Québecois, pour leur part, rencontrent aussi des difficultés, car en inscrivant l’évaluation dans les processus de gestion sectoriels, ils limitent presque d’entrée de jeu la portée de l’évaluation technique qu’ils pratiquent.

63En réalité, beaucoup d’attention a été portée, au Québec comme dans les autres pays, sur l’établissement des normes et des règles de conduite à suivre (mesures de conformité), bien que progressivement s’établissent des arrangements institutionnels voués à la surveillance et au suivi des politiques et des programmes. Les mécanismes d’agrément des établissements de santé instaurés un peu partout attestent de l’intérêt porté à la conformité aux règles et aux normes soigneusement établies. La priorité de plus en plus accordée à la recherche d’efficacité et d’efficience des organismes sectoriels d’évaluation des technologies, tels le CETS au Québec et l’OCCETS au Canada, témoigne de l’orientation technique de l’évaluation, autant que les mesures de conformité élaborées par les associations professionnelles en ce qui concerne les pratiques. De la même façon, le Canada, le Québec, les États-Unis et la France se sont efforcés avec plus ou moins de succès, selon les conjonctures propres à chaque pays, de construire des systèmes d’information capables de répondre à leur besoin de surveillance des structures et des opérations sous-jacentes. Il n’y a qu’à penser à cet égard à Statistique Canada et au HMRI au Canada, à Enquête Santé Québec au Québec, à HEDIS aux États-Unis et au PMSI en France pour illustrer ce propos.

64Par ailleurs, cette orientation axée sur les résultats de gestion ne semble pas avoir fourni toute l’information attendue. Certains (Gauthier, 1992) sont d’avis qu’au Québec, on ne confie le plus souvent à l’évaluation de conformité et à celle de surveillance que des mandats étroits reliés à l’implantation des programmes, plutôt que des mandats plus larges touchant le rendement d’une politique ou d’un programme. De plus, l’évaluation pratiquée à ce jour ne semble encore avoir qu’une faible résonance dans la prise de décision. Encore récemment, dans le rapport sur l’examen des responsabilités respectives du ministère de la Santé et des Services sociaux, des régies régionales et des établissements, remis au ministre de la Santé en décembre 1996 (rapport Deschênes), on constatait qu’il y a « non seulement inflation réglementaire mais gonflement des administratifs, notamment des “staffs” et des vérificateurs ». Et les auteurs de poursuivre : « la complexité accrue de l’appareil réglementaire, combinée à la découverte sur le terrain de “déviations”, entraîne la création de règles additionnelles et l’ajout d’experts de plus en plus spécialisés. Et la complexification continue (p. 18) ».

65Le Canada, qui a priorisé le contrôle des coûts, ne semble pas non plus avoir nécessairement soutenu le gouvernement québécois dans l’atteinte des résultats ; l’État fédéral n’a, en effet, que timidement abordé cette approche, tout en craignant de nuire à la qualité et à l’offre de soins. En témoignent, à cet égard, les nombreuses comparaisons de coûts entre les hôpitaux, les médecins, les types de traitements ou autres modes de prestation sans mesures contraignantes et la profusion des institutions vouées à la collecte, l’évaluation et la diffusion de l’information, sans grande coordination entre elles. Par contre, depuis l’idée lancée par le gouvernement fédéral (par le biais de son Conseil du Trésor) d’établir un partenariat avec les provinces en ce qui concerne l’évaluation des programmes, certaines initiatives ont vu le jour, permettant ainsi peut-être de tracer la voie à une évaluation plus globale des résultats. À ce propos, à titre d’exemple, l’évaluation du Programme d’action communautaire pour les enfants (PACE), mis en place dans le cadre d’une entente formelle avec le gouvernement québécois, visait « en priorité à mesurer les effets du programme [...] sur l’amélioration de la santé et du bien-être des enfants », à partir d’une enquête de Statistique Canada qui veut comparer « l’évolution de la situation de tous les enfants canadiens à celle de ceux qui participent au PACE et [...] vérifier dans quelle mesure le PACE rejoint les enfants vulnérables (Turgeon, 1997 : 17) ».

66Du côté des États-Unis, au-delà des efforts déployés en vue de fournir un portrait général de la situation de la qualité et de l’utilisation des soins à l’échelle nationale, il semble que les comparaisons effectuées entre les « plans » restent malgré tout peu probantes, en raison de l’obtention de données peu précises, incomplètes et par conséquent non uniformes, ce qui rend difficile la normalisation des « casemix ». Mais surtout, il semble que la grande difficulté relève des fondements culturels sur lesquels s’appuie le système de santé américain, à savoir sur la libre régulation des rapports de force exercés par les principaux groupes d’intérêts (les médecins, les propriétaires d’établissements, les compagnies d’assurances), qui par des pressions constantes veulent s’assurer d’une certaine mainmise sur l’organisation du système, surtout dans le mouvement actuel d’intégration des activités reliées aux soins. C’est ainsi qu’il semble difficile d’allier l’ensemble des intérêts particuliers souvent opposés (augmentation de la qualité des soins vs réduction des coûts), particulièrement dans un système de santé où les mécanismes étatiques leur laissent libre cours.

67Enfin, notre analyse des arrangements institutionnels des technologies, des pratiques professionnelles et de l’organisation des services de santé met en évidence que, d’un pays à l’autre, on appréhende souvent différemment les objets mêmes de l’évaluation et que la manière de concevoir l’objet à évaluer peut orienter ses modes d’institutionnalisation. Que l’on s’intéresse, par exemple, aux pratiques professionnelles comme découlant des technologies ou plutôt comme étant liées aux modes d’organisation, la position prise à l’égard de la manière de couvrir le sujet risque d’en être affectée. Quand la technologie rassemble aussi bien l’appareillage, les produits utilisés et les méthodes des pratiques professionnelles, les pratiques peuvent sembler n’être qu’un aspect des technologies, ce qui peut ne pas être le cas lorsqu’elles concernent plutôt les nouvelles formes de collaboration interdisciplinaire ou les adaptations à effectuer compte tenu des problèmes à traiter. De la même manière, les façons de faire varient quand l’organisation des services concerne les structures ou encore les processus de fonctionnement. Dans ce contexte, il est souvent ardu de discerner ce qui est réellement évalué et sous quel angle, ce qui peut embrouiller l’objectif même de l’évaluation. En plus, une mesure globale des activités, services, institutions, procédures et outils, incite en même temps à vouloir connaître de façon plus ou moins indifférenciée tout à la fois leur efficacité, leur efficience, leur adéquation, leur sécurité, leur coût, leur pertinence et leur impact. C’est ainsi que le risque de dilution des efforts stratégiques de l’institutionnalisation de l’évaluation est susceptible de s’accentuer.

Conclusion

68L’analyse des arrangements institutionnels que nous avons effectuée permet globalement de constater que les institutions d’évaluation font peu d’évaluation de légitimation, quelle que soit l’importance du rôle joué par l’État. De plus, les dispositifs d’évaluation mis en place dans le but de surveiller, de contrôler et d’aider à la prise de décision reposent souvent sur des pratiques hésitantes, dans un contexte de fortes pressions financières, ce qui, de ce fait, en limite grandement la portée. Par contre, il faut admettre que ce même contexte devrait favoriser, en principe du moins, l’institutionnalisation des pratiques d’évaluation.

69D’une part, là où la logique de marché prime dans l’organisation et la prestation des services de santé (c’est le cas des États-Unis), l’État ne joue qu’un rôle de régulateur par exception. Les arrangements institutionnels de l’évaluation sont nombreux, diversifiés et ne sont pas tous sous la férule de l’État. Ils sont principalement concernés par la légitimation des choix effectués par les organismes qui les commanditent ou par l’évaluation et le monitorage de l’efficacité et l’efficience des actions qui en découlent, davantage que par la légitimation des choix politiques effectués par l’État.

  • 36 À l’instar de Paul A. Lamarche (1992), qui le premier a suggéré cette idée.

70D’autre part, lorsque l’État assume directement le rôle de planificateur et de gestionnaire des politiques et des programmes (comme au Québec, au Canada et en Angleterre), c’est-à-dire lorsque le rôle joué par l’État s’inspire d’une approche socio-étatique dans ses rapports avec les instances chargées de la mise en œuvre de ses politiques et de ses programmes, on observe que les arrangements institutionnels de l’évaluation sont concernés par des évaluations techniques de conformité, puis en second lieu par des évaluations de surveillance, davantage que par des évaluations de légitimation. On peut faire ici l’hypothèse36 que plus l’État s’emploie à la planification et à la gestion des politiques et des programmes de santé, plus les mécanismes d’évaluation qu’il crée et qu’il finance relèvent de sa branche exécutive, et moins ces mécanismes semblent susceptibles en même temps de remettre en question les choix politiques des gouvernants. Enfin, quand l’État ne s’investit que timidement dans les processus d’évaluation, comme en France, la mise en place d’arrangements institutionnels d’évaluation crédibles est difficile.

71Bref, quel que soit le rôle joué par l’État, il semble que l’évaluation de légitimation n’ait pas souvent encore pris définitivement son envol, exception faite, s’il en est, de l’évaluation des produits pharmaceutiques. C’est, en effet, le plus souvent par le biais de l’instauration de la procédure de la mise en marché des produits, que les préoccupations sont centrées autant sur la valeur thérapeutique des produits pharmaceutiques, sur leurs usages et sur les résultats sanitaires, que sur les prix ou leur efficacité.

  • 37 L’expérience québécoise du Conseil d’évaluation des projets-pilotes sur la pratique des sages-femm (...)

72Dans le cas des États-Unis, les évaluations de légitimation sont plus ou moins absentes et les jugements évaluatifs s’appuient plus souvent qu’autrement sur le cumul d’évaluations parcellaires. En fait, la légitimation des choix sociosanitaires s’effectue plutôt par les organismes qui financent directement les soins et les services, que par l’ensemble des acteurs qui y participent. Dans le cas du Québec, du Canada et de l’Angleterre, les évaluations sont souvent limitées à des aspects techniques et les résultats produits n’ont qu’une efficacité locale parce que contraints à ne pas vraiment remettre en question les choix politiques fondamentaux qui y ont présidé37. Dans le cas français, on semble assister à une relative incapacité de sortir de l’impasse de l’arbitrage des débats entre les principaux intervenants du système de santé, ce qui ne permet que difficilement de définir les enjeux de l’évaluation. Dans un cas comme dans l’autre, les arrangements institutionnels de l’évaluation se trouvent, le plus souvent, confinés à des évaluations techniques de conformité et de monitorage, sans plus.

73Comment sortir de cette impasse ? Comment l’évaluation pourrait-elle permettre, comme l’expriment si bien Durand et Monnier (1992 : 235-236) :

de savoir ce qui est, à défaut de toujours pouvoir dire où il faudrait aller [...] [étant donné] qu’on ne peut plus justifier les programmes publics par la seule référence aux principes qu’ils sont supposés mettre en œuvre.

74Autrement dit, comment faire pour s’écarter un peu plus du courant de pensée positiviste qui a fortement influencé la mise en place des institutions de santé, selon lequel la gestion scientifique des affaires publiques passe quasi essentiellement par l’établissement de normes, de règles et des mesures statistiques pour l’établissement d’une information fiable, capable de rendre compte des activités réalisées ?

75Au Québec comme ailleurs, des idées à cet égard sont avancées. Par exemple, la proposition récente (octobre 1996) de Claude Castonguay, à l’effet d’instaurer une commission parlementaire d’évaluation, et soutenue, d’une certaine façon, préalablement par Richard Marceau, Pierre Simard et Daniel Otis (1992), veut permettre d’élargir le débat évaluatif sur le système de santé. L’opinion de Richard B. Saltman (1994), à propos de l’instauration de mécanismes d’évaluation intermédiaires et indépendants des autorités étatiques entre les producteurs de soins et les gestionnaires, d’une part, et les citoyens et les consommateurs, d’autre part, renvoie également à une forme de démocratisation de l’évaluation, désignée comme l’évaluation de l’habilitation au chapitre précédent.

76L’idée centrale à débattre, dans ce cadre, sera celle de l’intérêt et des possibilités, selon les contextes particuliers, de permettre l’expression d’un réel contre-pouvoir par les utilisateurs des services. Ce contre-pouvoir, apte à balancer les pouvoirs actuels des producteurs et des décideurs, devra s’exprimer à la fois sur les scènes économique et politique et inclure les aspects logistiques de la santé comme ses aspects cliniques (inspiré de Saltman, 1994). Cela revient à dire qu’en plus d’exercer une influence sur les choix budgétaires et financiers de la santé, l’ensemble des acteurs du système de santé auront à légitimer les choix politiques en fonction de leurs préoccupations à court et à long terme. De plus, afin de sortir des carcans actuels qui confinent à des points de vue techniques, il faut songer à l’ouverture de débats relatifs aux modes d’organisation des services de santé, mais aussi à ceux touchant à ses aspects cliniques.

77Tout comme les points de vue des consommateurs, la transformation et l’adaptation des pratiques cliniques constituent un enjeu majeur qui est trop souvent négligé dans les démarches d’évaluation, quand il n’en est pas carrément absent. Dans le contexte des transformations qui ont cours dans les systèmes de santé des pays industrialisés, se limiter à des arrangements institutionnels qui ne misent que sur la conformité et la surveillance conduit inévitablement à des impasses, dans la mesure où ils ne permettent pas une meilleure intelligence des situations, ni une remise en cause des façons de faire.

Notes

1 Nous nous limitons ici à l’étude des arrangements institutionnels en sachant bien, par ailleurs, que l’État peut se doter d’autres moyens pour évaluer les activités de son système de santé. On n’a qu’à songer à la constitution des comités ad hoc qui s’approprient les connaissances des productions étrangères et ce, en les adaptant aux contextes particuliers à évaluer.

2 Ce terme est utilisé pour décrire une vaste gamme d’appareils et de dispositifs, de médicaments et de méthodes employés pour soigner les malades (Fineberg, 1989).

3 On s’intéresse depuis au moins vingt ans aux variations des pratiques dans le temps et dans l’espace, en fonction des modes d’utilisation des ressources en place et aux changements à y opérer, aux adaptations nécessaires, compte tenu de l’évolution des problèmes et des connaissances, de même que des nouvelles formes de collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire qui émergent.

4 On y a vu que l’évaluation pouvait être considérée à la fois comme un acte de jugement individuel ou collectif sur un ensemble d’activités humaines, une démarche d’aide à la décision pour les pouvoirs publics ou encore une pratique sociale ou un « éventuel retour » sur des activités et des actions au sein du système de santé.

5 À noter que la question relative aux vérifications financières, aux lois, règlements, politiques et directives qui relèvent d’une évaluation de conformité à l’application générale des affectations de fonds aux différentes instances sectorielles par les pouvoirs publics, au respect des autorisations émises, au contrôle et à la protection des biens administrés, ne font pas l’objet de notre propos. En fait, ces modalités débordent le seul cadre des systèmes de santé pour couvrir l’ensemble de l’administration publique. De la même façon, tout ce qui concerne l’organisation et la gestion de l’appareil judiciaire ne sera pas traité dans ce chapitre.

6 Il ne s’agit pas ici d’une légitimation reliée au « faire-faire », c’est-à-dire au recours à l’expertise externe pour procéder à l’évaluation des activités ou bien à la collecte de données à même les sources de données internationales aux fins de comparaisons, telle celle de l’OCDE. Il s’agit plutôt d’une légitimation issue de l’ensemble des intervenants sociaux, politiques et économiques directement intéressés par les activités sujettes à évaluation.

7 Étant donné les différentes façons de faire d’une province à l’autre, en matière de gestion de l’acquisition et de l’utilisation des technologies, c’est-à-dire selon un modèle plus centralisé de l’État ou un modèle axé davantage sur le marché des établissements hospitaliers (voir Landry et coll., 1994), chaque province canadienne se dote de ses propres mécanismes de contrôle. Ces mécanismes sont plus ou moins diversifiés, selon les intervenants concernés et les types de technologie à évaluer, ou plus ou moins intégrés selon le niveau de centralisation de la coordination des travaux effectués au sein de la province.

8 Ces règles sont établies à partir de cinq principes : l’universalité, l’accessibilité, la gestion publique, la gratuité et la transférabilité.

9 D’autres administrations y jouent un rôle dont la Veteran’s Administration qui distribue des soins aux anciens combattants, le ministère de la Défense, le ministère de l’Énergie, etc. (Weill, 1991).

10 Depuis les années 1970, avec la création de Medicare et Medicaid par le gouvernement américain, l’évaluation a pris un essor nouveau et l’influence croissante de ces programmes sur les procédures de paiement, sur les modalités de pratiques et de l’organisation des soins n’a cessé de s’exercer sur le marché de la santé.

11 Dans les années 1980, la mise en place aux États-Unis du financement des hôpitaux selon le système des « diagnosis related groups » (DRG) et l’apparition des organisations de soins intégrés (Managed Care), dont les Health Maintenance Organizations (HMO) sont l’application la plus connue, ont favorisé encore davantage le développement des initiatives en matière d’évaluation.

12 Le NIH, par le biais de l’Office of Medical Applications of Research (OMAR), s’est vu ainsi confier le transfert des résultats issus de la recherche vers les praticiens, afin de contribuer à l’évolution des pratiques médicales. C’est en menant diverses actions d’évaluation, de synthèse et de diffusion que se sont développées les conférences de consensus où un groupe d’experts est chargé de formuler un consensus sur une question spécifique.

13 Le PROPAC fut formé pour conseiller le Secretary of DHHS (ministre de la Santé) sur les modifications à apporter au DRG autant en termes de contenu des pratiques médicales que des prix qui y sont associés, afin de réduire les coûts reliés aux soins hospitaliers (Perry, 1988).

14 Le CHCT relève quant à lui de l’Institute of Medicine (IoM) de la National Academy of Sciences.

15 Les principales associations professionnelles à mener des études évaluatives ont été l’American College of Physicians avec son programme appelé le Clinical Efficacy Assessment Program (CEAP) et l’American Medical Association avec son Diagnostic and Therapeutic Technology Assessment Program (DATTA). Les assureurs privés, quant à eux, telle l’importante National Blue Cross/Blue Shield Organization, ont mené entre autres des évaluations sur les procédures médicales et chirurgicales (Medical Necessity Program - MNP) et des évaluations des nouvelles technologies (Technology Evaluation and Coverage Program - TEC) afin de guider les décisions de couverture des pratiques et des technologies. L’industrie pharmaceutique et celle des équipements médicaux considèrent pour leur part particulièrement l’analyse coût/efficacité d’un produit qu’elles désirent vendre aux producteurs de soins et aux organismes payeurs. Finalement, des organisations à but non lucratif (tel l’Emergency Care Research Institute [ECRI] qui a créé de grandes banques de données qui compilent les évaluations existantes dans le domaine des technologies de la santé), les hôpitaux, les cliniques et le secteur universitaire s’activent à développer leurs propres programmes d’évaluation.

16 Il s’agit de la constitution d’un débat où un groupe d’experts (panel) est chargé de formuler un consensus sur une question d’intérêt général. Le panel comprend des chercheurs scientifiques, des personnalités éminentes d’horizons divers, des professionnels de la santé, des méthodologistes et des représentants des usagers. On choisit le sujet à traiter selon son importance médicale, le constat d’un écart entre la pratique et l’état des connaissances, l’intérêt du problème pour la santé publique, son poids financier, etc. (Weill, 1991).

17 Les chercheurs ont agi par le biais principalement de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), les médecins par celui de la Société française d’évaluation des soins et des technologies (SOFESTEC), les consultants privés à travers le Centre national de l’équipement hospitalier (CNEH) et (SANESCO), et les assureurs par le biais de la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).

18 Sauf en théorie, alors qu’une certaine cohérence au niveau des méthodes et des projets devrait être soutenue par le bureau d’évaluation du ministère national de la Santé.

19 C’est la mise sur pied d’un programme dévolu à l’évaluation de la qualité, à l’efficacité et à l’efficience des méthodes de soins et aux implications pratiques de la recherche biomédicale, jumelé à l’instauration parallèle des programmes régionaux, qui a contribué à alimenter cette prise de conscience.

20 Le Medical Research Council (MRC) et le King’s Fund Centre sont deux d’entre eux. Le MRC fournit pour sa part des avis à différentes instances centrales et régionales du National Health Service quant à l’utilisation des technologies médicales, et le King’s Fund a été actif, depuis le début des années 1980, en privilégiant la méthode des consensus.

21 Depuis 1988, le champ d’application de la procédure d’agrément concerne les hôpitaux généraux de soins actifs, les centres de soins prolongés, les centres de réadaptation et les cliniques de traitement du cancer (Fleurette et coll., 1991).

22 À cet égard, deux groupes d’établissements français ont tenté depuis quelques années de mettre en œuvre une démarche d’appréciation de la qualité. D’abord, une association d’établissements privés a créé en 1992 le Bureau de l’assurance de qualité de l’hospitalisation privée qui devait élaborer des critères et des standards de qualité, expérimenter et valider des procédures d’assurance qualité et les diffuser. Puis, le Service de l’évaluation de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a travaillé et travaille encore à mettre au point des indicateurs de qualité qui constituent un véritable « tableau de bord » permettant le suivi régulier de la prise en charge des patients dans les établissements. C’est en s’appuyant sur la norme industrielle ISO 9000 qu’on essaie ainsi de construire un guide méthodologique servant de fondement à un système global d’assurance de qualité à l’hôpital.

23 Le King’s Fund Organisational Audit Programme couvre maintenant les établissements dispensant des soins primaires et des soins aigus et développe constamment de nouveaux programmes afin d’élargir sa clientèle (King’s Fund Organisational Audit, 1995).

24 La qualité vise les services médicaux, l’amélioration des procédures d’urgence, la réduction de la chirurgie et des complications postopératoires. La réduction des admissions et la réduction du gaspillage par les médecins constituent les indicateurs de l’utilisation.

25 Les PROs ont été établis lors de l’instauration du financement des hôpitaux fondé sur des forfaits payés pour chaque malade (DRG) et ne contrôlant que les soins payés par Medicare. Pour Medicaid, toute initiative est laissée à chaque État. Les hôpitaux doivent passer un contrat avec un PRO qui spécifie les résultats devant être obtenus. Le programme est sous la direction du Health Care Financing Administration (HCFA) qui assume la responsabilité fédérale de Medicare.

26 Le programme a été mis sur pied à la suite des recommandations de l’Institute of Medicine (IoM) et a fait l’objet en 1995 d’un projet pilote national. Il est encore trop tôt pour se prononcer sur l’intérêt que présente ce nouveau mode d’évaluation de la qualité des soins.

27 HEDIS regroupe un ensemble de données sur l’organisation d’un service-réseau (plan) et sur la manière dont les soins sont dispensés et, sous peu, seront incluses des mesures de satisfaction de la clientèle (Business and Health, 1996). Il a été instauré par la National Commission on Quality Insurance (NCQA), organisme d’accréditation indépendant.

28 Par exemple, la création de Medicaid HEDIS en lien avec les États, de Medicare HEDIS avec la collaboration du Health Care Financing Administration (HCFA), de la Foundation for Accountability (FAcct) en parallèle avec le secteur privé et public des acheteurs (incluant le HCFA), de la Quality Assurance Reform Initiative (QARI) avec les efforts du HCFA, des États et de l’industrie du « managed care » (pour Medicaid), du Medicare Managed Care Quality Improvement Project et de l’Intergency Managed Care Forum mené par le HCFA (Hadley, Wolf, 1996).

29 Toutefois, l’évaluation de la performance du NHS se pratiquait déjà avant la réforme de 1991, particulièrement par l’Audit Commission.

30 Le CSAG regroupe des membres des Royal Colleges et des facultés de médecine, de soins infirmiers et de dentisterie. Il a été fondé par le Department of Health (Spiby, 1994).

31 Dans le même sens, voir au chapitre précédent la définition que donne V. Lemieux (1995) de la notion de politique publique et celle que fournit M. A. Nadeau (1988) de la notion de programme.

32 Au Canada, selon un article publié dans le Canadian Journal of Public Health (Thompson, 1992), l’évaluation de programme réfère à la mesure de l’efficacité ou de l’efficience d’un programme, à l’amélioration des programmes et des services offerts et à l’appui au niveau de l’allocation des ressources et à celui du développement des politiques.

33 Voir aussi Battista et Tremblay (1985) et la définition qu’en donne Clermont Bégin dans Cabatoff et Bion (1992).

34 Les agences régionales de l’hospitalisation sont soumises au contrôle de la Cour des comptes, organe du législatif, en ce qui a trait à leur fonctionnement économique et financier (Journal officiel de la République française, 25 avril 1996).

35 Il y a à peine trois ans, plus de la moitié des activités sous-jacentes n’étaient pas évaluées (Carr-Hill et coll., 1994) et les données sur les coûts et la qualité des services continuent d’être très insuffisantes, selon l’OCDE (1995).

36 À l’instar de Paul A. Lamarche (1992), qui le premier a suggéré cette idée.

37 L’expérience québécoise du Conseil d’évaluation des projets-pilotes sur la pratique des sages-femmes fait en quelque sorte figure d’exception puisqu’elle procède d’une évaluation de légitimation. Il est stipulé dans le projet de loi, à cet égard, que le Conseil doit évaluer l’ensemble des résultats en vue de recommander ou non la pratique des sages-femmes (Loi sur la pratique des sages-femmes, 1990).

Auteurs

Étudiante au doctorat, Département de management, Faculté des sciences de l’administration, Université Laval.

Chercheur, Centre de santé publique de Québec et professeur associé, Département de médecine sociale et préventive, Faculté de médecine, Université Laval.
Membres du Réseau de recherche sociopolitique et organisationnelle en santé.

© Presses de l’Université de Montréal, 1999

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

Cette publication numérique est issue d’un traitement automatique par reconnaissance optique de caractères.

Acheter

Rechercher dans OpenEdition Search

Vous allez être redirigé vers OpenEdition Search