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Le système de santé québécois. Un modèle en transformation

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Clermont Bégin
, 
Pierre Bergeron
, 
Pierre-Gerlier Forest
, 
et al.

Quatrième partie. L'évaluation et le changement

Introduction

Texte intégral

1 À des degrés divers, la plupart des pays industrialisés sont aux prises, en cette fin de siècle, avec des questionnements sur le rôle de l’État à l’égard des politiques sociales. Le vieillissement de la population combiné à une faible croissance démographique et à un allongement de l’espérance de vie sont des phénomènes bien connus qui se répercutent sur ces politiques et sur les actions qui en découlent. Il en est de même de l’évolution, souvent consécutive à ces phénomènes, des problèmes qui affectent la santé et le bien-être des populations tels que les maladies dites de civilisation, l’accroissement des maladies chroniques et dégénératives, les problèmes d’adaptation et d’intégration sociale des personnes à des environnements changeants ou en mutation et les iniquités économiques. Ces situations, d’ordre davantage structurel, sont exacerbées par un phénomène de nature plus conjoncturelle, soit celui de la crise des finances publiques. Ce dernier force présentement plusieurs démocraties occidentales à revoir leurs priorités d’action et à faire de nouveaux choix sociaux et budgétaires.

2En raison de l’importance du PIB consacré aux politiques sociales et aux systèmes de santé, les systèmes publics de santé sont plus souvent qu’autrement les premières cibles des réformes projetées ou effectuées pour agir sur les problèmes de santé, compte tenu de l’incertitude entourant l’efficacité réelle des investissements qui y sont consentis, c’est-à-dire le rapport entre les résultats réels sur l’état de santé des populations et sur l’amélioration de la qualité de vie et les sommes investies pour les produire.

3Si les processus de réforme préconisés pour agir sur ces problèmes varient largement d’un pays à l’autre (Saltman, 1988 ; OCDE, 1992), leurs objectifs sont sensiblement les mêmes : d’une part, l’amélioration de l’état de santé et de bien-être des populations et, d’autre part, la rationalisation des choix budgétaires. Il semble que dans la plupart des pays industrialisés, la « gestion par les résultats » (quels que soient les sens attribués à cette expression) soit devenue une sorte de refrain constamment repris par les gouvernants et les gestionnaires publics. Des indicateurs de plus en plus raffinés d’espérance de vie, de qualité de vie, de mortalité, de morbidité, d’utilisation de services et de coûts deviennent les critères de l’efficacité et de l’efficience des système de santé et de la surveillance de leur évolution. Leur surveillance minutieuse dans le temps et l’espace, par exemple, par des comparaison longitudinales nationales et internationales, peut donner lieu à toutes sortes de décisions reliées autant aux priorités sociosanitaires, qu’au rationnement des dépenses de santé. Les restrictions budgétaires parfois sévères, la désassurance sélective de certains services, la mise en place de nouvelles formes d’organisation de services, la réallocation de ressources dans le but de favoriser le développement de soins et de services ambulatoires et de restreindre le développement hospitalier comptent parmi les décisions qui inspirent actuellement la transformation des systèmes de santé. Il n’entre évidemment pas dans les objectifs de cette partie de discuter ces mesures. Il faut cependant retenir, en corollaire, que ces dernières visent à changer la dynamique de ces systèmes en transférant l’imputabilité à la fois aux producteurs de soins et de services et aux consommateurs.

4Cette quête d’une plus grande efficacité et d’une plus grande efficience repose en grande partie sur l’évaluation des systèmes de santé. En effet, dans les sociétés où l’État joue un rôle de premier plan dans le financement et la régulation des services, la préoccupation d’évaluer programmes, interventions et services devient une nécessité administrative et politique.

5C’est cette nécessité de l’évaluation pour la gouverne et la gestion des politiques et des programmes de santé qui est à l’origine de la présente partie. Nous y consacrons trois chapitres. Un premier propose une réflexion sur ce qu’est l’évaluation et sur les grands courants de pensée qui la concernent, envisagés sur les plans ontologique, épistémologique, stratégique et méthodologique. Un deuxième chapitre s’intéresse aux arrangements institutionnels relatifs à l’évaluation des politiques et des programmes de santé. Il permet de situer le Québec par rapport au reste du Canada et à d’autres pays industrialisés, notamment les États-Unis, la France et la Grande-Bretagne. Enfin, le dernier chapitre propose une réflexion sur l’évaluation comme un soutien au changement organisationnel et social dans le domaine de la santé.

© Presses de l’Université de Montréal, 1999

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