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Le système de santé québécois. Un modèle en transformation

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Clermont Bégin
, 
Pierre Bergeron
, 
Pierre-Gerlier Forest
, 
et al.

Troisième partie. L'organisation et la gestion

Le champ contemporain de la santé publique

France Gagnon, Pierre Bergeron et Jean-Paul Fortin

Texte intégral

Nous remercions Bernard Duval et Odette Laplante pour avoir commenté une version antérieure de ce texte, ainsi que Louis E. Bernard et Michel O’Neill qui ont participé à une première série de discussions sur ce chapitre.

1Chacun a bien une certaine idée de ce qu’est la santé publique. Celle-ci peut être associée tant aux politiques publiques de santé adoptées par les responsables politiques, à un ensemble de services préventifs offerts par des professionnels, qu’à l’état de santé de la population. Tout observateur attentif aura vite fait de constater que les définitions de cette notion sont nombreuses, que les domaines d’interventions qui constituent la santé publique sont des plus diversifiés et, enfin que, dans plusieurs systèmes de santé, les mandats et l’organisation des ressources relatives à celle-ci font régulièrement l’objet de révisions et de modifications (Rachlis, 1997 ; Saltman, Figueras, 1997 ; Davies, 1996 ; Desrosiers, 1996 ; Frenk, 1993).

2Pourtant, il est essentiel d’aller au-delà de ces premiers constats, afin de mieux saisir la complexité de ce champ d’interventions qui correspond, historiquement, aux premières interventions de l’État en matière sanitaire (Bergeron, Gagnon, 1994). Une meilleure compréhension des processus de constitution et de transformation du champ contemporain de la santé publique permettrait précisément d’identifier des balises plus claires et utiles pour le développement et l’organisation de ce champ d’interventions. Comment expliquer les réaménagements organisationnels fréquents de ce champ, la diversité des domaines et des modes d’interventions qui le caractérisent ?

3Les écrits scientifiques et administratifs relatifs au champ de la santé publique apportent, somme toute, peu de réponses à ce type de questionnement. Le plus souvent, la santé publique est étudiée sous l’angle spécifique d’un domaine d’interventions tel que la santé et la sécurité au travail, la santé environnementale, les habitudes de vie, ou sous l’angle d’un problème particulier tel que les traumatismes routiers, le suicide, le cancer du sein. L’analyse porte alors sur les pratiques professionnelles (les praticiens concernés peuvent être autant les épidémiologistes, les travailleurs sociaux, les infirmières, les médecins de famille que les microbiologistes, les environnementalistes, les nutritionnistes, etc.) ; sur les interventions ou les stratégies à privilégier (soit le dépistage, l’éducation, la vaccination, l’intervention auprès des individus, des communautés ou de groupes ciblés, etc.) ; sur les groupes ou les milieux visés (les femmes enceintes, les personnes âgées, les adolescentes, l’école, le milieu de travail, les quartiers défavorisés, etc.) ; ou encore sur les ressources qui sont consacrées, ou non, à un domaine ou à un problème particulier.

  • 2 Les banques de données Current Contents, SocioFiles, PAIS, Health Plan et MedLine ont été consultée (...)

4D’après la recension que nous avons effectuée2, ces écrits sont principalement d’intérêt professionnel, méthodologique ou historique. Certaines études sont centrées sur des formes particulières d’organisation de la santé publique. Par exemple, au Québec, les unités sanitaires comme les départements de santé communautaire ont fait l’objet d’analyses (Desrosiers, Gaumer et Keel, 1998 ; Champagne et coll., 1993 ; Champagne et coll., 1991 ; Pineault, Baskerville et Letouzé, 1990 ; O’Neill, 1983 ; Desrosiers, 1976). Peu d’études s’intéressent à l’organisation de la santé publique dans son ensemble, à la place occupée par celle-ci dans le système de santé et à ses acteurs.

5Au cours de la dernière décennie, en Angleterre, aux États-Unis, en France comme au Québec, quelques rapports officiels ont été produits relativement à ce champ d’interventions, soit L’Institut national de santé publique, Rapport Bernard, (Groupe de travail sur la création de l’Institut de santé publique, 1997) ; La santé en France. Rapport général (Haut Comité de la santé publique, 1994); Public Health: Responsabilities of the NHS and the Roles of Others — The Abrams Report (National Health Service Management Executive, 1993); Public Health in England. The Report of the Committee of Inquiry into the Future Development of the Public Health Function — The Acheson Report, (Acheson, 1988); The Future of Public Health. A Report of the Committee for the Study of the Future of Public Health (Institute of Medicine — Committee for the Study of the Future Public Health, 1988). Ces rapports sont certes des sources pertinentes d’informations, mais ils posent généralement un regard administratif sur les institutions de santé publique. Enfin, un courant d’études critiques propose une lecture des interventions de santé publique à travers les notions de contrôle social et de régulation des corps (Lupton, 1995 ; Dean, 1994 ; Crawford, 1984).

6Ces écrits ne permettent pas vraiment de comprendre comment le champ de la santé publique se structure et se transforme dans l’espace et le temps. En fait, la santé publique a peu été étudiée sous l’angle d’un champ. Toutefois, les travaux de Audet et coll. sur le champ des sciences de l’administration (Audet, Déry, 1996 ; Audet, 1986 ; Audet, Landry et Déry, 1986) offrent une piste intéressante. Ces travaux sont centrés sur l’étude du processus de production des connaissances des sciences de l’administration. Or les problèmes relatifs au champ de la santé publique apparaissent similaires à ceux du champ des sciences de l’administration. Par exemple, ces deux champs sont constitués d’un ensemble de disciplines universitaires qui renvoient elles-mêmes à un ensemble de pratiques professionnelles des plus diversifiées et à un fractionnement important du champ. Audet (1986) s’intéresse notamment à la problématique de la structuration du champ des sciences de l’administration et examine les problèmes de la multiplicité, de la diversité, de l’autonomie relative des groupes de producteurs qui forment les secteurs de ce corps universitaire.

7Dans le cas de la santé publique, il nous faut d’abord élaborer une problématique qui permette de considérer l’ensemble des domaines constitutifs de ce champ et d’interpréter différemment les difficultés organisationnelles et professionnelles qui le caractérisent. Tout en reconnaissant que la constitution, voire la transformation du champ de la santé publique relève de processus sociaux et politiques propres à toute société, nous soutiendrons que au-delà des différences organisationnelles entre les systèmes de santé, un certain nombre de traits sont déterminants dans la constitution du champ contemporain de la santé publique.

8Notre intention n’est pas de défendre une vision unitaire de la santé publique, mais de proposer une interprétation qui rende compte des différentes facettes constitutives de ce champ d’interventions. Appréhender la santé publique comme un champ permettra de la considérer au-delà de son éclatement apparent, soit au-delà du découpage sectoriel, organisationnel et professionnel dont elle fait l’objet.

9Dans ce chapitre, nous dégageons d’abord trois grands traits qui semblent caractériser le champ contemporain de la santé publique. Ces traits renvoient respectivement à l’objet qui est au centre des interventions du champ de la santé publique, au corpus de connaissances relatif à ce champ et au contexte de leur utilisation. Puis, à partir de variations observées entre les systèmes de santé anglais, français et américain, nous précisons ces traits. Enfin, nous analysons le cas du Québec, avant de revenir en conclusion sur les perspectives d’avenir de ce champ et de ses acteurs.

Les traits fondamentaux du champ contemporain de la santé publique

  • 3 C’est à Pierre Bourdieu que l’on doit cette notion. Pour cet auteur, un champ est avant tout un lie (...)

10Comme nous l’avons mentionné plus haut, nous nous inspirons ici des travaux de Audet et coll. sur le champ des sciences de l’administration. Ce qui retient notre attention, ce n’est pas tant l’objet même des sciences de l’administration, mais bien la lecture qu’en font ces auteurs. Audet (1986 : 42) considère la notion de champ3 :

[...] à la fois [comme] le lieu et le système des rapports entre producteurs de connaissances définies. La définition de ces connaissances et des règles de leur production et de leur validation est à l’origine de la structuration et constitue un enjeu central des rapports entre les membres de ce champ.

11De plus, il distingue parmi les producteurs de connaissances, deux groupes : celui des praticiens, qu’il associe aux « intellectuels-patrons et autres associés aux tâches d’actions administratives et de production de connaissance de l’administration » et celui des non-praticiens, « constitué de tous ceux qui occupent, entre autres, des postes de conseillers, d’analystes, de chercheurs dans toutes sortes d’organisations vouées ou non à la seule production de connaissance (Audet, 1986 : 45, 46) ».

  • 4 L’émergence du champ contemporain de la santé publique correspond ici à la période où les maladies (...)

12Cette définition apparaît des plus pertinentes et nous en retenons certaines balises que nous appliquons au champ contemporain de la santé publique4. Ainsi, nous définissons celui-ci comme le lieu et le système de rapports entre les divers acteurs institutionnels et individuels, qui évoluent dans l’un ou l’autre des domaines d’intervention de la santé publique. Nous entendons par domaine un espace-temps professionnel et organisationnel d’interventions délimité autour d’un objet/problème particulier. Ces divers domaines, maladies infectieuses, maladies cardio-vasculaires, santé et sécurité au travail, santé environnementale, etc., peuvent être associés à différents modes d’intervention tels que la protection à l’égard des risques infectieux et environnementaux, la surveillance épidémiologique, la promotion de la santé, la prévention de maladies, l’organisation et l’évaluation des services de santé. De plus, chacun de ces modes se distingue par des types d’interventions qui lui sont, plus ou moins, spécifiques. C’est-à-dire qu’en matière de protection, des interventions comme le contrôle des épidémies, la vaccination, l’adoption de réglementation, l’inspection, les examens en laboratoire, l’élaboration de plan d’urgence sont largement utilisées. D’autres types d’interventions comme le marketing social, l’éducation sanitaire auprès d’individus, de groupes ou de communautés, voire la mobilisation politique sont mis de l’avant par les acteurs privilégiant la promotion de la santé. Des interventions telles que le dépistage de masse, le recours à des tests spécifiques, la sensibilisation de cliniciens, de professionnels ou de groupes ciblés à des pratiques préventives sont appliquées en prévention. Enfin, la prestation et le développement des soins primaires, l’identification de pratiques ou de modèles de soins reconnus efficaces, la détermination de guides de pratiques, l’évaluation de programmes sont autant de types possibles d’intervention en matière d’organisation et d’évaluation des services de santé.

13Mais encore faut-il aller au-delà de cette définition et s’intéresser aux traits fondamentaux qui sont à la base de la constitution du champ de la santé publique. À cet effet, l’objet du champ de la santé publique, le corpus de connaissances propre à ce champ et enfin le contexte d’utilisation de ces connaissances retiennent notre attention.

La délimitation floue et changeante des frontières du champ

  • 5 Une telle définition de la santé publique, qui s’inspire de celle proposée par C.E.A. Winslow (1923 (...)

14Cerner l’objet même au cœur des interventions du champ de la santé publique, ce qui en fait sa raison d’être, apparaît un premier pas à franchir. L’élément le plus fréquemment mis de l’avant est certes le fait que les acteurs de santé publique se préoccupent, avant tout, de la santé de la population, ou des problèmes prédominants dans la collectivité. La santé publique est alors définie comme « l’art et la science de prévenir la maladie, de prolonger l’existence et de favoriser la santé de la population par des efforts collectifs organisés5 ». Cela étant dit, nous n’en connaissons pas plus sur l’objet même qui constitue ce champ, sur les domaines qui en font partie, ou non, voire sur ses frontières. Aussi, il faut cerner de plus près l’objet au centre des interventions.

  • 6 Les toutes premières mesures sanitaires adoptées par les responsables politiques ont d’abord concer (...)
  • 7 En évoquant les représentations sociales, nous ouvrons un large pan de l’histoire de la santé et de (...)

15Historiquement, les responsables politiques sont intervenus en matière de santé publique afin de contrer les épidémies face auxquelles les moyens individuels s’avéraient insuffisants. Les mesures alors adoptées, par les autorités en place, visent principalement à limiter la propagation des épidémies et à protéger la population6. Les mesures prises et les interventions faites en matière de santé publique ont évolué dans l’espace et dans le temps en fonction des problèmes de santé dominants, du développement des connaissances, des méthodes scientifiques, des ressources disponibles et des représentations sociales de la santé7.

16À partir de la seconde moitié du xxe siècle, les maladies dites de civilisation, par exemple les maladies cardio-vasculaires, le cancer, les accidents de la route, sont devenues des problèmes prédominants. Plus récemment, l’émergence de nouvelles maladies comme le sida, ou la réémergence de maladies telles que la tuberculose se sont ajoutées à la liste des problèmes. Aujourd’hui, le champ de la santé publique recouvre des domaines d’intervention aussi variés que les maladies transmises sexuellement, les maladies cardio-vasculaires, les maladies infectieuses, les traumatismes routiers, la santé mentale, la santé environnementale, la santé en milieu de travail, la prévention du cancer, le tabagisme, la nutrition, etc.

  • 8 À titre d’exemples, pensons aux problèmes reliés au contrôle de la qualité de l’eau et des aliments (...)
  • 9 Le sida illustre bien ce phénomène. Dans les années 1980, dans les sociétés occidentales, l’émergen (...)

17L’histoire nous montre que l’objet, voire les domaines d’intervention en matière de santé publique sont liés de près aux types de problèmes existants dans une société particulière, à un moment précis de son histoire. Les acteurs prennent en charge les problèmes de santé qui touchent la population, ou une partie importante de celle-ci, et dont la solution revêt nécessairement un caractère collectif. C’est dire que pour ce type de problèmes, les interventions individuelles ou du libre marché sont insuffisantes. De même, le fait que certains domaines soient pris en charge, ou non, par les acteurs serait lié au défaut de prise en charge, ou au délestage, de certains domaines par les acteurs du secteur de la santé, mais aussi d’autres secteurs8. Le champ actuel de la santé publique apparaît ainsi comme la résultante des retraits, des transformations ou ajouts de domaines qui se sont réalisés, historiquement parlant, du développement des connaissances et des techniques, de même que des ressources disponibles. À la manière de Audet et Déry (1996), nous utiliserons l’image de la sédimentation pour illustrer ce phénomène9.

18Le fait de s’interroger sur l’objet qui est au centre des interventions du champ de la santé publique permet de mieux saisir pourquoi, à première vue, les domaines d’intervention apparaissent si hétérogènes. S’il est possible d’identifier un noyau dur, c’est-à-dire un ensemble de domaines et de modes d’intervention qui demeurent traditionnellement au centre des préoccupations des acteurs de la santé publique, de nouveaux domaines et modes d’intervention prennent place. Par exemple, la santé maternelle et infantile a représenté historiquement une préoccupation importante pour les acteurs, en raison notamment du taux de mortalité infantile élevé prévalant au tournant du xixe siècle (Gaumer, 1995). Elle reste encore aujourd’hui, sous sa forme moderne, une préoccupation importante. En France, comme au Québec, les problèmes de périnatalité (prématurité, insuffisance de poids à la naissance, etc.) font l’objet de programmes ou de politiques. Par contre, lorsqu’on se situe sur une longue échelle, les maladies cardio-vasculaires ou les traumatismes routiers sont reconnus comme des problèmes de santé publique depuis peu.

19Aussi, des problèmes demeurent imprévisibles, d’autres que l’on croyait résolus réapparaissent, de nouveaux problèmes viennent s’ajouter, et certains autres se transforment, compte tenu de l’ensemble des conditions existantes dans une société particulière, à un moment précis de son histoire. De telle sorte que l’hétérogénéité des problèmes, voire des domaines constitutifs du champ de la santé publique, apparaît comme une caractéristique intrinsèque du champ de la santé publique. Et cette caractéristique se traduirait par la délimitation floue et changeante des frontières de ce champ, que nous considérerons comme un trait déterminant du champ contemporain de la santé publique.

20Ce premier trait prend tout son sens lorsqu’on considère la question du corpus de connaissances propre au champ de la santé publique. La comparaison avec celui des sciences de l’administration est alors fort intéressante, car au sein de chacun d’eux se pose le problème de la coexistence de divers savoirs universitaires et professionnels.

Le fractionnement du champ

  • 10 Sur ces sujets, voir entre autres : Bliss (1993) ; Hildesheimer (1993 : 128-134) ; Lécuyer (1986 : (...)
  • 11 Souvent cette question est analysée sous le couvert de la médicalisation de la société (Guérard, 19 (...)

21La question de la production de connaissances dans le champ de la santé publique, de l’institutionnalisation et de la reconnaissance de certains savoirs et pratiques a donné lieu historiquement à des débats. Pensons, par exemple, au xixe siècle, aux débats autour du contagionnisme, aux réactions suscitées par l’implantation de la vaccination ou encore à la reconnaissance de la compétence médicale au sein des bureaux ou conseils de santé10. Aujourd’hui encore, la place des médecins comme producteurs de connaissances, que ce soit comme non-praticiens ou praticiens, soulève des interrogations (Dawson, Sherval et Mole, 1996 ; Gagnon, 1994)11.

22Avec le temps, l’intégration de plusieurs autres disciplines et professionnels, comme les nutritionnistes, les travailleurs sociaux, les psychologues, les sociologues, etc., est venue complexifier les rapports entre les producteurs de connaissances. Compte tenu de la spécialisation des savoirs universitaires et professionnels, le fractionnement en autant de domaines d’interventions et de pratiques professionnelles est devenu un problème de plus en plus important, voire déterminant dans la constitution du champ contemporain de la santé publique. Plus on examine de près ce problème, plus on se rend compte de sa complexité.

  • 12 Audet et Déry utilisent cette distinction notamment pour expliquer les transformations survenues da (...)

23Il semble en effet que ce fractionnement ne se caractérise pas tant, pour reprendre les termes de Audet et Déry (1996), par l’opposition entre le savoir décontextualisé, analytique et abstrait et le savoir contextualisé, normatif et concret12, mais plutôt par la division qui existe à l’intérieur même de chacun de ces savoirs. Plus exactement, le fractionnement du champ se traduit par l’éclatement même du savoir décontextualisé qui est composé en fait de plusieurs disciplines issues de différentes écoles, qui ne sont pas nécessairement chapeautées par une seule et même institution. De Leeuw (1995) a relevé, par exemple, huit différents types d’organisation dans les écoles européennes de santé publique. Dans les faits, les connaissances relatives à la santé publique sont produites et diffusées à la fois par les facultés de médecine, de sciences infirmières, de sciences sociales, ou encore par des écoles de santé publique, rattachées à une ou plusieurs facultés universitaires ou au ministère de la Santé. Les modes d’intervention privilégiés peuvent être tout autant la prévention, la promotion de la santé que l’action intersectorielle.

24Cet éclatement de la production du savoir décontextualisé se répercute sur l’organisation et l’ensemble des pratiques du savoir contextualisé et vice-versa. Et cet éclatement se traduirait par le découpage du champ en autant de domaines, de modes d’intervention et de méthodes. De telle sorte que, tout comme dans le cas des sciences de l’administration, la reconnaissance même d’un domaine ou d’un mode particulier d’interventions deviendrait un enjeu central pour les acteurs, producteurs de connaissances, de ce champ.

25À titre d’exemple, la question de la place du médical se pose autant pour les producteurs du savoir décontextualisé que pour ceux du savoir contextualisé. Quels liens les écoles de santé publique doivent-elles avoir avec les facultés de médecine ? Doivent-elles y être intégrées ou en être complètement indépendantes ? Ces écoles devraient-elles être liées de près aux autorités ministérielles ? Quels rôles doivent jouer les médecins de santé publique dans l’administration de ce champ ? Doivent-ils nécessairement y assumer les postes de direction ? Si oui, pourquoi ?

26Ce questionnement sur le rôle des producteurs de connaissances nous conduit à considérer une autre facette, soit celle du contexte d’utilisation des connaissances. Comme nous le verrons, il s’agit là d’un élément crucial.

Le contexte public d’utilisation des connaissances

27Les interventions en matière de santé publique ont, par définition, une dimension nécessairement collective, car elles touchent aux questions de l’ordre public et du bien-être de la collectivité. Cela soulève un certain nombre de questions, à savoir, dans quelle mesure l’État peut-il utiliser la loi, imposer ses règles et ses normes pour protéger la santé de la population ? Peut-il, et doit-il, brimer les libertés individuelles au nom du mieux-être collectif ? Tout dépendant du point de vue que l’on adopte, toute intervention visant l’ordre public peut être interprétée de façon négative et reliée à la notion de contrôle social. De même, toute intervention liée au bienêtre de la collectivité peut se voir donner un sens noble. Quoi qu’il en soit, cette dimension collective doit être prise en compte dans l’analyse puisqu’elle touche aux fondements du champ de la santé publique et sous-tend l’action que les responsables politiques décident ou non d’entreprendre.

28Aussi, prendre en compte cette dimension nous amène à considérer d’une part, le contexte public d’utilisation des connaissances particulier à chaque société qui correspond à l’organisation de ses services publics et de son système de santé. À y regarder de près, il semble en effet que la délimitation des frontières du champ de la santé publique varierait non seulement en fonction des problèmes de santé prédominants dans une société particulière, à un moment de son histoire, mais également en fonction de l’organisation de l’ensemble du système de santé.

29D’autre part, prendre en compte le contexte public d’utilisation des connaissances nous amène à considérer aussi les rapports entre les différentes catégories d’acteurs concernés, incluant les producteurs de connaissances, et qu’ils fassent partie on non de l’appareil public. Car l’élaboration, la promotion et la réalisation des interventions de santé publique peuvent faire appel autant aux responsables politiques, aux administrateurs publics, aux experts, qu’aux professionnels, aux groupes d’intéressés et aux communautés.

30Les rapports entre ces différentes catégories d’acteurs semblent marqués par un rapport de dépendance de certains acteurs à l’égard des responsables politiques et des administrateurs publics. Et ce rapport de dépendance se jouerait dans le rapport d’autorité qui existe entre les responsables politiques, les administrateurs publics et des acteurs du champ de la santé publique, alors que certaines décisions souhaitées par ces derniers viennent à l’encontre des préférences des responsables politiques et des administrateurs publics. Les interventions liées au problème du tabagisme (publicité, taxes, contrebande) en sont un bon exemple.

31Par ailleurs, à ce rapport de dépendance s’ajoutent les tensions entre les différents groupes de producteurs de connaissances. Compte tenu de l’hétérogénéité des problèmes, de la diversité des disciplines et des méthodes possibles — tel problème faisant appel à tel type de spécialiste et à telle méthode —, les contextes organisationnels particuliers d’utilisation des connaissances (cf. savoir contextualisé) peuvent être très variés. Un contexte organisationnel peut convenir pour un domaine donné, mais non à certains autres domaines, problèmes ou modes d’intervention privilégiés par d’autres acteurs. Un problème environnemental ne fait pas appel aux mêmes ressources que la mise en place d’un programme de dépistage du cancer du sein, ou encore qu’un programme visant à informer et à modifier les habitudes alimentaires des femmes enceintes de milieu défavorisé. Un programme comme Villes et villages en santé nécessite la collaboration d’autres acteurs et s’appuie sur des stratégies différentes. Aussi, tout dépendant du contexte organisationnel, il y aura prédominance de tel ou de tel autre groupe de producteurs de connaissances.

32Examiner de plus près le contexte d’utilisation des connaissances du champ de la santé publique permet de revenir aux fondements de l’intervention en matière de santé publique et de faire ressortir l’importance des rapports qu’entretiennent entre eux les différentes catégories d’acteurs qui le constituent. Afin de rendre compte du contexte d’utilisation des connaissances, nous retiendrons comme troisième trait le caractère public de ce contexte qui renvoie à la fois à la dimension collective des interventions de santé publique et à la dimension politique des rapports entre les différentes catégories d’acteurs.

33En nous appuyant sur des variations observées entre les systèmes de santé anglais, français et américain, nous préciserons maintenant chacun des traits identifiés.

Une caractérisation additionnelle des traits fondamentaux du champ contemporain de la santé publique à partir des cas anglais, français et américain13

  • 13 Dans les limites de ce chapitre, il nous est impossible de revenir en détail sur chacun des système (...)
  • 14 Sur l’industrialisation et le développement du Sanitary Reform Movement dans ces trois pays, voir R (...)

34Historiquement, en Angleterre, en France comme aux États-Unis, au xixe siècle, le mouvement sanitaire a été relativement important14. Toutefois, aujourd’hui, à première vue, le champ de la santé publique se présente fort différemment dans chacun de ces pays. En Angleterre, la longue tradition sanitaire a laissé des traces tant administratives que culturelles. Dans la foulée des réformes qu’a connues le National Health Service (NHS), l’organisation du champ de la santé publique et ses mandats ont été revus. Depuis la fin des années 1980, deux rapports concernant la santé publique ont été publiés, soit en 1988, The Acheson Report et, en 1993, The Abrams Report. L’un et l’autre cherchent à préciser le rôle des instances de santé publique au sein du NHS, compte tenu de ses nouvelles orientations.

35Par ailleurs, le cas de la France a retenu notre attention pour la faiblesse que semble présenter la constitution actuelle du champ de la santé publique. Dans son rapport, le Haut Comité sur la santé publique (1994 : 184) évoque « le retard en santé publique » et reconnaît que « le terrain » de la santé publique dans [ce] pays est pauvre ». Enfin, en ce qui a trait aux États-Unis, le Committee for the Study of the Future of Public Health (Institute of Medicine, 1988 : 139) recommande de préciser la mission de la santé publique, le rôle du gouvernement en la matière et les responsabilités propres à chaque niveau de gouvernement. Curieusement, alors que le champ de la santé publique aux États-Unis ne semble pas être très développé, les écoles de santé publique y sont très bien établies ; et ce pays a largement contribué à l’exportation de la santé publique dans d’autres pays. Les fondations privées comme la Rockefeller Foundation et les associations comme l’American Public Health Association y jouent un rôle considérable.

36Dans chacun de ces pays, le champ contemporain de la santé publique semble donc organisé selon une configuration qui lui est propre. Il reste à voir maintenant comment, malgré ces distinctions apparentes, la délimitation floue et changeante des frontières du champ, liée à l’hétérogénéité et à la prédominance de problèmes de santé à caractère collectif, le fractionnement du champ lié à un corpus de connaissances éclaté et enfin le contexte public d’utilisation des connaissances, lié à la dimension collective des interventions de santé publique, se manifestent effectivement.

37Avant de passer à cette autre étape, deux considérations s’imposent. D’une part, la distinction entre les trois traits que nous proposons est avant tout d’ordre analytique. Et l’examen de cas particuliers nous a amenés à ordonner différemment ces traits. Ainsi, le caractère public du champ sanitaire apparaît comme un premier point de passage obligé pour l’analyse. C’est-à-dire que, pour aborder la délimitation floue et changeante de ses frontières, il faut d’emblée tenir compte du contexte public d’utilisation des connaissances dans une société donnée, soit de l’organisation de ses services publics et de son système de santé.

38D’autre part, la dimension politique qui prend forme dans les rapports entre les différentes catégories d’acteurs apparaît comme la résultante des trois traits, même si elle n’a été évoquée qu’en relation avec le contexte public d’utilisation des connaissances. C’est dire que cette dimension politique prend tout son sens lorsqu’on considère à la fois l’organisation des services publics et du système de santé d’une société particulière, la délimitation des frontières qui caractérise le champ de la santé publique dans cette société, et le fractionnement du champ en termes de savoirs privilégiés. Du moins, c’est ce qui ressort de notre analyse.

Le contexte public d’utilisation des connaissances : caractéristiques organisationnelles à considérer

  • 15 Nous nous référons à la typologie de la décentralisation proposée par Ann Mills et coll. (1991) et (...)

39Un survol des cas à l’étude fait apparaître des variations relativement importantes dans l’organisation du champ de la santé publique. L’organisation varie principalement autour des axes de centralisation ou de décentralisation des services de santé publique15, et de l’intégration ou non de ces services au système de santé. Ainsi, en Angleterre, l’organisation des services de santé publique est plutôt déconcentrée et intégrée à la gestion du système de santé, comparativement aux cas français et américain. En France, il faudrait plutôt parler de délégation (décentralisation fonctionnelle ou administrative) et l’organisation des services de santé publique n’est pas intégrée à la gestion du système de soins. Aux États-Unis, l’organisation des services de santé publique est décentralisée politiquement (dévolution) et non intégrée au système de santé.

  • 16 Outre la réorganisation de 1974, le système anglais a connu des changements structuraux en 1982 et (...)
  • 17 En Angleterre, le gouvernement central décide des grandes orientations et définit les politiques. L (...)

40Le cas de l’Angleterre est intéressant, car l’organisation des services de santé publique a été touchée de près par les réorganisations successives qu’a connues le NHS depuis 1974 (Setbon, 1993 : 236)16. La réorganisation de 1974, orientée par la recherche d’une plus grande efficience17, fait appel au principe de la définition des priorités. Ce principe supposait :

une centralisation des décisions en matière de politiques de santé pour dépasser une autonomie régionale source de disparités, cela en s’attaquant à deux problèmes : les inégalités régionales et les services « Cendrillon » — les services dévalorisés et délaissés concernant les personnes âgées, les malades mentaux, les personnes dépendantes (Setbon, 1993 : 237).

41Au cours de cette réorganisation, aux deux niveaux déjà existants, soit la région et le district, le territoire est ajouté comme troisième niveau. Les modifications apportées s’accompagnaient donc d’une volonté de démocratisation locale qui se traduit par l’introduction de nouveaux acteurs et une nouvelle répartition du pouvoir.

  • 18 Il n’est pas sans intérêt de rappeler que deux épidémies sont à l’origine de la commission d’enquêt (...)
  • 19 Pour une description des responsabilités de chaque niveau de gouvernement à la fin des années 1980, (...)

42Selon certains auteurs, les changements structuraux des années 1980 marquent l’échec de la réorganisation précédente. La définition des priorités demeure au programme, mais l’accent est mis sur le développement des soins primaires, de la santé communautaire et de la prévention, et ce sous la responsabilité des autorités locales. Vers la fin des années 1980, les recommandations du rapport Acheson (1988) ont largement contribué à redéfinir les mandats de santé publique18, et plus particulièrement le rôle des médecins de santé publique dans leur propre champ d’interventions à titre de Directors of Public Health (DPHs), mais aussi à l’intérieur du NHS, au sein du District Health Autorithy (DHA) (Dawson, Sherval et Mole, 1996 ; Kisely, Jones, 1997)19.

  • 20 La situation des médecins de santé publique en Angleterre, et de cette discipline, n’est pas sans r (...)
  • 21 Le rapport Acheson et le rapport Abrams recommandaient que ce poste soit occupé par un médecin de s (...)

43Enfin, la réforme de 1991 introduit l’idée de concurrence, ou plus exactement de marché interne. La redéfinition de la prestation de services autour du principe acheteur/prestataire est de nouveau déterminante dans la réorganisation même du champ de la santé publique, en ce qui a trait aux mandats reconnus à celle-ci et à la place occupée par les médecins de santé publique. Cependant, les tentatives d’intégrer davantage et les mandats de santé publique, et les fonctions, voire les acteurs de santé publique, dans l’orientation plus générale du système de santé n’auraient pas obtenu le succès escompté (Dawson, Sherval et Mole, 1996). Premièrement, le statut des médecins de santé publique et le peu de reconnaissance dont ils bénéficient à l’intérieur de la profession médicale n’auraient pas facilité leur tâche20. Deuxièmement, les nouvelles responsabilités assumées par les Directors of Public Health (DPHs)21 faisaient appel à des habiletés de management. Or ceux-ci n’auraient pas vraiment été reconnus dans leur rôle de planificateur et ils n’auraient pas cherché à développer la collaboration avec les DHAs. En outre, l’engagement des médecins de santé publique dans les processus décisionnels des DHAs apparaît difficile à concilier avec l’indépendance qu’ils s’efforcent de garder vis-à-vis des décisions administratives de ces mêmes organismes (Dawson, Sherval et Mole, 1996).

44Malgré le succès mitigé de ces tentatives, l’Angleterre serait l’un des pays où l’intégration des mandats et des acteurs de santé publique à la gestion du système de santé a été poussée le plus loin. Selon Setbon (1993), le système anglais est celui où l’intégration entre l’approche individuelle et l’approche collective est la plus intense, et cela est d’autant plus juste, lorsqu’on compare cette situation aux systèmes français et américain. Toutefois, il faut bien souligner qu’une telle intégration des mandats et des acteurs de santé publique à la gestion du système de santé présente des avantages et des inconvénients. Des avantages, parce qu’elle permet une intégration de la logique même de santé publique (cf. dimension collective) dans la gestion des soins ; des inconvénients, car elle tend à réduire la spécificité des interventions en les associant à des objectifs de gestion, et pose par le fait même la question du bien-fondé de ce champ d’interventions, voire la pertinence de recourir à des acteurs de ce champ, et notamment à des médecins. Il s’agit là d’un enjeu fort important pour les acteurs du champ de la santé publique comme pour ceux du système de soins.

  • 22 Au cours de la dernière décennie, comme tous les pays industrialisés, la France s’est efforcée de r (...)
  • 23 Les notions de sécurité et de veille sanitaires utilisées en France concernent en fait des interven (...)

45Dans le cas de la France, les constats du Haut Comité de la santé publique (1994) sont révélateurs22. Dans son rapport, ce comité écrit (1994 : 185-185) : « Le système de santé français n’est pas construit autour de finalités collectives, il est constitué autour d’une multiplicité de pratiques d’acteurs impliqués dans une relation thérapeutique ». La démarche même de santé publique n’y serait pas reconnue et sa diffusion auprès des divers groupes professionnels peu favorisée. De plus, elle serait souvent réduite « à une vision étroite de la sécurité sanitaire23 [...] ».

  • 24 Dans le cas français, il est particulièrement difficile de trouver des documents ou articles récent (...)

46Sur le plan organisationnel, dans le cas français, il convient de parler davantage de délégation et de non-intégration des services de santé publique à la gestion du système de soins. Comme le notent Dab et Henrard (1989 : 192), « depuis les lois de décentralisation, de nombreuses responsabilités d’exécution ont été déléguées aux départements, l’État gardant, en la matière, un rôle de contrôle24 ». Au cours des dernières années, un certain nombre d’organismes, comme le Réseau national de santé publique, les Observatoires régionaux de santé, voire le Haut Comité de la santé publique, ont été créés. Mais différents observateurs du système français (Dab, 1997 ; Morelle, 1996) reconnaissent la faiblesse structurelle de la santé publique et soulignent encore l’insuffisance des progrès accomplis, soit le fait qu’il existe une multiplicité d’organismes qui travaillent isolément, sans procédure de coordination.

47À travers leur analyse respective de l’affaire du sang contaminé et de la prise en charge du problème du sida, Morelle (1996) et Setbon (1993) ont bien démontré les faiblesses de ce champ. Selon Setbon, le modèle hygiéniste français, qui était basé sur une conception administrative et réglementaire de la santé publique, ne se serait pas renouvelé. De son côté, Morelle avance l’idée du « paradoxe français ». Alors qu’en France, l’État est fort, comment se fait-il, souligne cet auteur, qu’un champ comme la santé publique, qui est précisément sous la responsabilité de l’État, soit si faible ? La réponse à cette question serait d’ordre historique. Selon Morelle (1996 : 266-267) :

comparativement [à l’Angleterre victorienne] l’histoire de la santé publique en France fut un processus conflictuel et chaotique, les progrès successifs venant en règle générale à la suite d’une épidémie, événement dont la gravité était seule à même de bousculer les préventions, d’accélérer la prise de conscience par les gouvernements de la nécessité de réagir et de vaincre les résistances considérables qu’opposait la société à cette marche de l’État.

48Et plus fondamentalement, cette opposition trouverait son origine dans « la défiance avec laquelle la philosophie libérale de l’époque envisage le développement de la santé publique : l’intrusion de l’État dans un domaine par nature privé (Marcelle, 1996 : 267) ». Un exemple qui illustre bien comment la distinction entre les pays anglosaxons et la société française a traversé le temps est la façon dont est réglementé, ou non, le tabagisme.

  • 25 Le ministère fédéral de la santé est composé de l’Office of Human Development Services et du Public (...)

49En France, comme aux États-Unis, le champ contemporain de la santé publique occupe une place plutôt limitée dans le système de santé. Toutefois, dans le système américain, l’organisation des services de santé publique est décentralisée politiquement. Le gouvernement fédéral a la responsabilité de définir les normes au niveau national et de certains mandats en ce qui touche, par exemple, la protection de la santé25. Les États et les gouvernements locaux détiennent une part importante des responsabilités en matière de santé publique.

  • 26 Il existe un SHA dans tous les États. Ces agences sont dirigées par un commissaire ou un secrétaire (...)

50Les États se sont dotés de plusieurs agences dont les mandats concernent soit la collecte de données, soit les inspections sanitaires, soit l’élaboration de programmes. Ils assument également la supervision des services offerts par les localités ou le secteur privé. Au niveau des Etats, l’organisation de la santé publique se fait principalement à travers les States Health Agencies (SHA)26 et selon deux modèles d’organisation (Buttery, 1992). Selon un premier modèle, les services de santé publique sont produits et gérés au niveau même de l’État, comme dans les cas du Massachussetts et de la Floride. Suivant le second modèle, les services de santé publique sont confiés au niveau local, comme dans les cas de la Californie et de New York. Au niveau local, ce sont les Local Health Departement (LHD) ou les County Health Department (CHD) qui assument les responsabilités de santé publique. C’est à ce niveau que les activités concrètes sont les plus visibles.

51Le rapport produit par le Committee for the Study of the Future of Public Health (Institute of Medicine, 1988) brosse un tableau plutôt sombre. Selon les auteurs, il résulte de cette organisation un ensemble disparate de programmes plus ou moins cohérents. D’où la nécessité de mieux cibler et la mission de santé publique et les responsabilités de chacun des niveaux. Des articles récents (Baker et coll., 1994 ; Gordon et coll., 1996 ; Lee, Paxman, 1997) insistent encore aujourd’hui sur l’importance de bien définir les responsabilités des divers niveaux des acteurs de santé publique, et de donner à cette dernière des assises solides.

52Dans le cas américain, on ne peut faire abstraction du fait que les soins de santé soient régulés par la logique du marché, car cela a des conséquences sur l’organisation même du champ de la santé publique, sur les catégories d’acteurs en présence et sur les enjeux. Puisque dans ce système l’accès aux soins de santé est un privilège et non un droit comme dans les systèmes publics de santé, la question de l’accessibilité aux soins de santé pour l’ensemble de la population devient un enjeu important. Bref, le caractère privé du système de soins vient teinter et orienter l’organisation du champ de la santé publique.

53Les formes organisationnelles de ce dernier semblent donc relativement variées et liées de près aux caractéristiques du système de santé. La question de l’intégration ou non du champ de la santé publique apparaît relativement importante. Comme nous l’avons souligné précédemment, si l’intégration des mandats et des acteurs de la santé publique à la gestion du système de soins semble présenter des avantages, elle a aussi des limites. Par contre, la non-intégration des mandats et des acteurs de santé publique au système de soins semble donner lieu à leur marginalisation. On peut penser que les ressources dont disposent, ou non, les acteurs est un élément primordial.

54Toutefois, ces caractéristiques organisationnelles ne représentent qu’un aspect de la problématique. Il faut voir comment la délimitation floue et changeante des frontières du champ, reliée à l’objet qui est au centre des interventions du champ contemporain de la santé publique, ajoute à sa complexité.

La délimitation floue et changeante des frontières du champ : variations autour des types de problèmes traités et des mesures retenues

55Nul ne mettra en cause que l’objet même au cœur des interventions du champ de la santé publique est lié à l’apparition, à la régression des problèmes de santé ou encore à l’importance accordée à ces problèmes dans une société particulière, à un moment précis de son histoire. Cette constatation permet de mieux comprendre pourquoi la délimitation des frontières apparaît floue et continuellement en changement. L’examen de différents systèmes de santé montre bien qu’il n’est pas évident de déterminer quels domaines et problèmes font partie, ou non, de ce champ. Par exemple, la santé environnementale est habituellement reconnue comme un domaine d’interventions de santé publique. Pourtant ce domaine, ou les lois s’y rapportant, ne sont pas forcément sous l’autorité directe des acteurs de santé publique. De même, les problèmes liés à la santé de la mère et de l’enfant peuvent être pris en charge par le secteur social.

  • 27 Nous abordons ici la délimitation des frontières essentiellement à partir des divers types de probl (...)

56Les variations observées entre les cas à l’étude donnent à penser que la délimitation des frontières se joue principalement autour des types de problèmes considérés, ou non, et des mesures privilégiées en matière de santé publique27. Sur l’axe des problèmes, les variations vont de l’intérêt porté aux problèmes de santé plus traditionnellement considérés, à l’ouverture aux problèmes psychosociaux. De plus en plus, les acteurs de santé publique appuient leur décision d’intervenir sur un problème à partir de la logique des déterminants de santé, lesquels incluent milieux et conditions de vie. Quant à l’axe des mesures, il varie de la coercition à l’habilitation. La coercition correspond à des mesures de type législatif, réglementaire, voire normatif ; l’habilitation renvoie aux notions de prise en charge, de responsabilisation et peut viser autant les individus que les communautés.

57En Angleterre, dans les années 1980, il y aurait eu ouverture aux problèmes de santé autres que physiques et à des mesures d’habilitation plutôt que de coercition. En France, les interventions dans le champ de la santé publique demeurent liées à des mandats traditionnels, soit à des problèmes de santé davantage physiques qui relèvent de la protection, et les mesures adoptées sont plutôt coercitives. Dans le cas américain, les interventions du gouvernement fédéral sont plutôt liées à des mandats traditionnels de protection. Par contre, au niveau des États, on observe de grandes variations entre l’intérêt porté à la santé publique et les interventions mises de l’avant.

58Ainsi, comme le note Setbon (1993 : 238-239), en Angleterre, dans les années 1980 : « la prévention devient un objectif des politiques de santé à travers la promotion de la santé et la modification des comportements individuels dans le but de la préserver [...] la tradition britannique de santé publique étant fondée sur la réglementation, la surveillance et le contrôle par un dispositif administratif présent dans différents domaines : les maladies infectieuses, l’eau, les produits alimentaires, les ports », ces changements marqueraient l’ouverture de la santé publique vers une nouvelle conception préventive orientée davantage vers l’éducation, l’information et la responsabilisation.

  • 28 Selon cet auteur (1997 : 193) : « Avec la vache folle, la crise a connu un changement d’échelle, mo (...)

59En France, encore aujourd’hui, le champ de la santé publique est associé à des mandats « traditionnels » comme l’hygiène du milieu, le contrôle des maladies transmissibles, la santé au travail, la protection maternelle et infantile. Mais surtout, les activités relèvent principalement de la loi et des règlements. Par ailleurs, les observateurs du système français reconnaissent le caractère sectoriel des activités. Chaque domaine fait l’objet d’une législation qui lui est propre, et différentes organisations peuvent se partager la juridiction d’un même domaine d’interventions (Dab, Henrard, 1989). Dab (1997) critique notamment le fait que la gestion et les interventions de santé publique aient été principalement liées à la sécurité sanitaire et que ces interventions aient été faites particulièrement au moment de crises28.

60Dans le cas des États-Unis, seul un examen des mandats et des responsabilités assumés par divers États, le niveau local et des actions menées par divers groupes d’acteurs permettrait de brosser un portrait assez juste de la situation. Comme le développement de programmes relève de l’État ou du niveau local, ou de l’un ou l’autre, il risque d’y avoir une assez grande diversité dans l’intérêt porté au champ même de la santé publique, soit en termes de ressources, soit quant à l’intérêt porté à tel ou tel autre problème.

61Selon le rapport du Committee for the Study of the Future Public Health de l’Institute of Medicine (1988 : 138), la santé publique aux États-Unis fait face à un dilemme important. D’un côté, un certain nombre de gains ont été réalisés en ce qui concerne par exemple la mortalité infantile. D’un autre côté, un ensemble de nouveaux problèmes se sont développés (cancer, maladies du cœur, substances toxiques dans l’air, l’eau et les aliments, problèmes de drogues chez les jeunes, le sida) et face à ces problèmes, la tendance est de recourir aux solutions passées, soit aux lois, à la régulation, aux agences (old public health). Les acteurs de santé publique n’auraient pas su affirmer leur place face à ces nouveaux problèmes, les responsables politiques cherchent plutôt des solutions à court terme, afin de faire face aux crises, sans se référer aux connaissances existantes.

62Tout de même, aux États-Unis, il y a toujours eu un relatif intérêt pour des activités de prévention qui semblent être davantage orientées vers les populations les plus pauvres ou vers les groupes les plus marginaux. Un exemple qui illustre à la fois l’intérêt porté à la prévention et les acteurs qui se préoccupent de santé publique est le Model Standards : A Guide for Community Preventive Health Services. Ce guide, qui a été développé de concert par l’American Public Health Association, les National Organizations for State Health Officers, les County Health Officials, les Local Health Officers et le US Public Health Service, propose 34 domaines d’intervention pour le niveau local (Timmreck, 1997 : 603).

63La délimitation floue et changeante des frontières du champ de la santé publique est certes reliée au contexte public d’utilisation des connaissances qui caractérise le système de santé d’une société donnée. Mais plus précisément, la délimitation de ces frontières semble varier selon les types de problèmes pris en charge ou non par les acteurs de santé publique et les mesures retenues. Plus encore, la configuration interne du champ a des conséquences sur l’organisation des connaissances, voire sur la prédominance de tel ou tel autre type de savoir. Selon les problèmes, les domaines, les modes et les mesures privilégiés, tel type de compétence occupera plus de place que tel autre.

Un corpus de connaissances éclaté : savoirs et compétences

64Dans les cas à l’étude, la place occupée, ou non, par le médical à l’intérieur du champ de la santé publique apparaît capitale. Plusieurs auteurs reconnaissent la place importante prise par la profession médicale à l’intérieur des systèmes de santé anglais, français et américain, et « la résistance » plus ou moins forte de celle-ci aux interventions de santé publique (Dawson, Sherval et Mole, 1996 ; Morelle, 1996 ; Setbon, 1993 ; Starr, 1988). Un tel constat ne suffit pas à caractériser le fractionnement du corpus de connaissances relatif au champ de la santé publique. La valorisation de savoirs contextualisés ou décontextualisés, ainsi que celle de compétences disciplinaires ou multidisciplinaires, apparaissent plutôt comme les axes déterminants du fractionnement du corpus de connaissances.

65Le premier axe à considérer est celui des savoirs que nous avons distingués en matière de savoir décontextualisé (connaissances académiques) et contextualisé (connaissances et habiletés professionnelles). Chacune de ces sphères semble fonctionner indépendamment, les producteurs de connaissances déterminant leurs propres objets, modes, méthodes d’interventions, sans prendre en compte la production de l’autre sphère. Mais plus encore, dans certains cas, il y aurait fractionnement à l’intérieur même de chacune de ces sphères, en raison notamment des différentes écoles et disciplines intervenant ; chacune tentant de faire reconnaître et d’imposer la légitimité de son savoir.

66L’axe des compétences se manifesterait de la façon suivante. Tout dépendant de la configuration interne du champ, de la prise en charge par les acteurs de tel ou tel autre type de problèmes, soit il y aura prédominance des compétences disciplinaires et notamment du médical, soit il y aura prédominance des compétences multidisciplinaires. Ces caractéristiques du fractionnement sont encore plus difficiles à documenter, car la production des savoirs dans le champ de la santé publique n’est habituellement pas considérée sous cet angle.

  • 29 La formation universitaire en santé publique est offerte en Angleterre par des départements de sant (...)

67Dans le cas anglais, dans le contexte des modifications organisationnelles du système de santé, la place occupée par les médecins spécialistes en santé communautaire a donné lieu à un important questionnement au cours de la dernière décennie. Le rapport Acheson (1988) traite notamment du rôle de ces médecins au sein du système de santé, de la formation et de l’enseignement en santé publique. Bien que l’Angleterre dispose d’une longue tradition en matière de santé publique, il semble qu’il n’existe pas nécessairement pour autant une très grande collaboration entre les différentes sphères de production, soit entre le milieu universitaire et celui de la pratique29. Le rapport Acheson (1988 : 56) recommande qu’il y ait davantage de collaboration entre les institutions d’enseignement et les praticiens du milieu, et souhaite une plus grande ouverture à la multidisciplinarité.

  • 30 Des articles parus, au cours des années 1990, dans le British Medical Journal ou dans Public Health(...)

68Bien que par l’intérêt porté à la prévention et à la promotion de la santé, le champ de la santé publique soit ouvert à d’autres professionnels, il semble que les médecins y occupent tout de même une grande place. L’intégration des mandats et des acteurs de santé publique à la gestion du système de santé qui a été faite au début des années 1990 aurait favorisé la compétence disciplinaire des médecins, tout en soulevant la question de la nécessité de recourir à cette compétence30. Au cours des dernières décennies, la spécialité médicale de santé publique en Angleterre a tenté de s’adapter et a montré une certaine ouverture aux problèmes de santé de la communauté. En 1972, à la suite de la commission Todd, cette spécialité prenait le nom de médecine communautaire (Desrosiers, 1996). D’une part, ces médecins ont de la difficulté à se faire reconnaître à part entière par leurs confrères médecins ; d’autre part, ils sont avant tout considérés comme des médecins par les autres professionnels de santé publique. Comme nous le verrons, la situation des médecins de santé communautaire au Québec présente plusieurs similitudes avec celle des médecins anglais.

  • 31 Les principales professions que l’on retrouve sont : les médecins de santé publique, les médecins i (...)

69Dans le cas de la France, il y aurait une nette coupure entre les producteurs des savoirs décontextualisé et contextualisé, et chacune de ces sphères présenterait un certain nombre de faiblesses tant organisationnelles que culturelles. Dans son rapport, le Haut Comité de la santé publique (1994 : 185) déplore entre autres : que le nombre de professionnels, d’experts ou de chercheurs en santé publique soit peu élevé, voire très inférieur aux pays voisins et aux pays nord-américains et souvent affectés à des tâches de tutelle et de contrôle ; que les professionnels soient dispersés et peu habitués à travailler ensemble ; que le système de formation soit insuffisamment structuré ; de même que l’absence de prestige et de reconnaissance sociale des structures et des professionnels de santé publique. L’attachement profond de la profession médicale à l’approche clinique et l’absence d’une culture professionnelle de santé publique auraient limité le développement de ce champ31.

70Selon Dab (1997 : 196), pour qui les experts comme les expertises de santé publique sont en crise :

Les capacités [Conseil supérieur d’hygiène publique de France, Haut Comité de santé publique, académies des sciences et de médecine etc.] sont trop dispersées pour être efficaces. [...] La quantité de travail nécessaire à produire une expertise de qualité est largement sous-estimée et l’ensemble manque de crédibilité.

71Pour celui-ci, il est clair que dans le cadre d’une réforme à venir :

il faut penser la coordination et la professionnalisation de l’expertise qui doit rendre accessible aux responsables les connaissances scientifiques les plus actuelles sur l’origine ou l’ampleur des problèmes de santé et les moyens disponibles pour y répondre (Dab, 1997 : 199).

  • 32 L’enseignement de la santé publique se fait dans le cadre des études médicales, en partie au premie (...)

72De son côté, Morelle (1996 : 373-375) évoque également la place mineure que la santé publique occupe dans l’enseignement médical, sa marginalisation et la nécessité même de revoir l’enseignement de la santé publique32.

  • 33 Le rôle joué par les écoles de santé publique mériterait néanmoins d’être analysé de plus près. D’u (...)

73Aux États-Unis, les rapports entre le milieu universitaire et les praticiens semblent également peu développés. Toujours selon le rapport de l’Institute of Medicine, les écoles de santé n’assumeraient pas nécessairement de façon équilibrée leur double rôle de développement de connaissances et de formation des praticiens. Un certain nombre de recommandations s’appliquent donc aux écoles de santé publique afin, qu’elles jouent un rôle plus actif et ce, tant dans les milieux gouvernemental et universitaire que sur le terrain (1988 : 16-17)33.

  • 34 Un document récent retrace ainsi différents cas de collaboration entre le milieu médical et une sér (...)

74Bien que certains autres professionnels (infirmières, éducateurs) interviennent en matière de santé publique, les médecins occuperaient davantage ce champ. Ce qui n’empêche pas toutefois que des associations professionnelles comme l’American Public Health Association, ou des fondations privées soient des ardents promoteurs de la santé publique. Par ailleurs, bien qu’historiquement le milieu médical et la santé publique aient fonctionné indépendamment l’un de l’autre, des efforts et des actions concrètes sont faits afin que le milieu médical soit sensibilisé aux problèmes de santé publique34.

75Enfin, il nous faut revenir sur la dimension politique qui découle de chacun des traits et traverse l’ensemble du processus de constitution et de transformation du champ contemporain de la santé publique. Compte tenu du contexte public d’utilisation des connaissances, de l’hétérogénéité des problèmes, de l’éventail des mesures possibles et de la diversité des savoirs et des compétences en jeu, les risques de tensions externes et internes entre les différentes catégories d’acteurs directement ou indirectement concernés, tant sur les plans organisationnel, administratif, disciplinaire, professionnel que communautaire, sont multiples.

76Selon le contexte public particulier d’une société, selon les types de problèmes valorisés et les mesures retenues, selon la prédominance de tel ou tel autre type de savoirs et les compétences privilégiées, les tensions mettront en scène certaines catégories d’acteurs plus que d’autres, et les jeux entre acteurs se dérouleront tantôt sur la scène publique nationale, régionale, locale ou municipale, tantôt sur la scène ministérielle, administrative ou professionnelle, tantôt sur la scène universitaire. Dès lors, on comprendra pourquoi, à première vue, le champ contemporain de la santé publique apparaît si chaotique.

Le champ contemporain de la santé publique. Le cas du Québec

Une organisation décentralisée des services de santé publique vers les provinces à situer au regard du système fédéral canadien

  • 35 Pour une description des différents programmes dont est responsable le ministère de la Santé et du (...)
  • 36 Que l’on pense à la publication du rapport Lalonde de 1976 qui fait ressortir l’importance des diff (...)

77Au Canada, comme le rappelle Maioni (voir le chapitre 2), le secteur de la santé relève de la compétence provinciale. Historiquement, le gouvernement canadien a cependant joué un rôle important dans le financement des soins et des services de santé, et il s’est fait le défenseur d’un ensemble de normes à respecter pour les systèmes de soins provinciaux. De même, en matière de santé publique, ce gouvernement réglemente les produits pouvant affecter la santé des citoyens (aliments, médicaments, produits cosmétiques, appareils émettant des radiations, etc.), assume un rôle de surveillance à l’égard des maladies ainsi qu’un rôle en promotion de la santé en collaboration avec divers organismes ou groupes d’intéressés (Forest, 1997c)35. À différentes occasions, le gouvernement fédéral a joué un rôle de promoteur sur les plan national et international (Pinder, 1994)36.

78Chaque province demeure responsable de l’organisation des soins de santé et des services de santé publique sur son territoire. L’organisation provinciale des services de santé publique varie grandement d’une province à l’autre sur le plan administratif et quant à la nature des mandats officiels. À l’exception de l’Ontario, dont les services sont décentralisés au niveau municipal, la plupart des provinces délèguent maintenant les responsabilités de santé publique aux administrations régionales (CPHA, 1997 ; Rachlis, 1997 ; Sutcliffe, Deber et Pasut, 1997).

Une délégation des responsabilités aux autorités régionales de gestion des services de santé

  • 37 En 1972, le remplacement des unités sanitaires relevant du gouvernement provincial par des départem (...)

79Au Québec, au cours des dernières décennies, l’organisation de la santé publique a été modifiée au rythme des réformes qu’a connues le système de santé37. Ainsi, au début des années 1990, l’organisation de la santé publique au Québec a pris la forme d’une délégation des responsabilités de santé publique à des directeurs régionaux rattachés aux régies régionales de la santé et des services sociaux (Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., chapitre S-4.2, articles 371-375). Le directeur de santé publique se voit confier par la loi des responsabilités en matière de connaissance et de surveillance de l’état de santé de la population, de protection, de prévention et de promotion de la santé (article 373). À cette même période, le ministère de la Santé et des Services sociaux crée une direction générale de santé publique (Groupe de travail sur la création de l’Institut national de santé publique, 1997).

80L’implantation de ces directions régionales de santé publique a suscité des difficultés qui ne sont pas encore nécessairement résolues. La place prise par les directeurs de la santé publique au sein des régies régionales, tout comme celle occupée par les équipes d’experts, restent encore en évolution et variables selon les régions. Dans plusieurs régies régionales, les directeurs de santé publique se sont vu confier des responsabilités de planification ou d’organisation des services. Sur cette base, les professionnels de santé sont mis à contribution pour aider les autorités régionales face aux défis d’une reconfiguration majeure du réseau de la santé et des services sociaux. Cette dernière mise sur les pratiques ambulatoires et entraîne des modifications importantes dans les missions des établissements (fusion, réaménagement, fermeture), et cela dans un contexte de fortes compressions budgétaires.

81Cette régionalisation marque bien la volonté des responsables politiques d’intégrer les services de santé publique à la gestion des services de santé. Force est de constater que les modifications apportées à l’organisation de la santé publique sur le plan régional n’ont pas levé les ambiguïtés quant à sa contribution effective et à ses ressources. En 1996, un comité chargé d’examiner les responsabilités des divers niveaux du système de santé formulait les critiques suivantes à l’égard de la santé publique (Deschênes, Brunet, Boudreau et Marcoux, 1996) : son manque d’imputabilité ; la résistance des professionnels à s’intégrer aux activités et à collaborer avec les autres directions à l’intérieur des régies régionales ; la concentration de l’expertise dans les régions de Montréal et Québec ; le manque de coordination au niveau provincial ; son budget protégé.

  • 38 C’est d’abord par un décret gouvernemental en octobre 1997 puis par une loi constitutive en juin 19 (...)

82À la suite du rapport du groupe de travail sur la création de l’Institut national de santé publique (Rapport Bernard, 1997) et afin de remédier en particulier au problème important de la coordination des ressources, le ministre de la Santé et des Services sociaux créait l’institut38. Il reste à voir quels seront les répercussions de la venue de ce nouvel acteur. Quoi qu’il en soit, ces modifications organisationnelles n’ont vraisemblablement pas limité l’expansion du champ aux seuls problèmes de santé, ni à des mesures traditionnellement adoptées par les acteurs de santé publique.

Une ouverture aux problèmes psychosociaux et socio-économiques des communautés

83Une des caractéristiques du système de santé québécois est l’association systématique des services de santé et des services sociaux, de sorte que l’ouverture aux problèmes psychosociaux est inscrite dans les responsabilités mêmes du ministre de la Santé, qui est aussi celui des services sociaux. L’on peut penser que cette association santé et services sociaux se répercute sur l’organisation et les pratiques de santé publique. Ainsi, la Politique de la santé et du bien-être adoptée par le ministre en 1992 révèle une approche large qui reconnaît la pertinence d’agir sur l’ensemble des déterminants de la santé et du bien-être, incluant les conditions socio-économiques des communautés.

84Alors que cette politique de 1992 associe explicitement la santé publique à trois objets plus traditionnels, soit les maladies transmissibles sexuellement et le sida, les maladies infectieuses et les problèmes de santé dentaire, les priorités nationales de santé publique énoncées par le ministre en 1997 (MSSS, 1997b) manifestent une grande ouverture, à la fois aux problèmes psychosociaux et aux déterminants de la santé. Les priorités retenues sont : le développement et l’adaptation sociale des enfants et des jeunes ; les maladies évitables par l’immunisation ; le VIH-sida et les maladies transmissibles sexuellement ; le dépistage du cancer du sein ; le tabagisme ; les traumatismes non intentionnels et les traumatismes intentionnels ; l’alcoolisme et les toxicomanies. L’intervention de santé publique y est définie comme « l’action sur les déterminants de la santé et du bien-être de la population et des systèmes qui la régissent » (MSSS, 1997b : 18). De plus, ce document définit quatre principes directeurs de l’action en santé publique, soit les liens entre l’action et la connaissance, l’engagement auprès des communautés, l’engagement dans la lutte contre les inégalités en matière de santé et de bien-être ainsi que la concertation avec les acteurs publics, communautaires et privés.

85Une telle ouverture nécessite la collaboration de divers partenaires, tant des praticiens et établissements du réseau de la santé et des services sociaux que du milieu communautaire, et introduit un éventail de mesures habilitantes allant de la mobilisation des communautés au partenariat avec les décideurs locaux, régionaux et le milieu communautaire, en passant par le soutien social.

86Dans ce contexte, les frontières du champ de la santé publique deviennent de plus en plus floues et il devient de plus en plus difficile de tracer la ligne de démarcation entre les divers secteurs d’intervention (la santé publique, le social, le communautaire). Aussi, bien qu’une telle conception de la santé publique présente en théorie des avantages pour l’amélioration de la santé de la population, il risque également d’y avoir de plus en plus de tensions organisationnelles, disciplinaires, professionnelles pour le partage des ressources. Et dans quelle mesure les acteurs de la santé publique disposent-ils des outils nécessaires, de la formation adéquate pour ce genre d’interventions ? En fait, cette question de l’orientation des pratiques en santé publique vers tel ou tel autre type de problème ou de mesure recoupe celle du corpus de connaissances.

Un corpus de connaissances doublement fractionné

  • 39 Il est vrai que dans les années 1970, lors de la création des DSC, les médecins des départements de (...)

87Comparativement à d’autres systèmes de santé, le champ de la santé publique au Québec couvre un ensemble varié de problèmes et de mesures et par conséquent intègre une plus grande variété de professionnels. Toutefois, comme dans les autres cas à l’étude, la jonction entre la formation et la recherche universitaires et les compétences professionnelles pertinentes est laborieuse et il y a également fractionnement à l’intérieur de chacune de ces sphères d’activités. Certes, de nombreuses collaborations entre individus se font autour de projets spécifiques, mais la formalisation des liens entre ces milieux est encore largement à construire39. De plus, il y a concentration des ressources spécialisées de santé publique dans les régions universitaires de Montréal et Québec (Groupe de travail sur la création de l’Institut national de santé publique, 1997 ; Deschênes, Brunet, Boudreau et Marcoux, 1996).

  • 40 Les années de formation pour la spécialisation médicale en santé communautaire incluent une formati (...)

88Comme dans le cas de l’Angleterre, la contribution propre des ressources médicales spécialisées en santé communautaire (ou santé publique) paraît souvent difficile à démarquer de celle des omnipraticiens et des autres professionnels de santé publique40. Le fait que les médecins travaillant en santé publique soient rémunérés à même l’enveloppe budgétaire des soins médicaux (Programme de l’assurance-maladie) et en tant que professionnels autonomes aurait, selon certains, favorisé leur engagement dans les organisations de santé publique au détriment d’autres professionnels et expliquerait leur grand nombre (O’Neill, Cardinal, 1998). Cette forte présence médicale a facilité le développement d’une expertise spécialisée, mais elle alimente les craintes d’une hégémonie médicale sur la santé publique.

89Le champ de la santé publique au Québec apparaît dynamique, continuellement en mouvement et possédant une grande capacité d’adaptation. Toutefois, les changements plus récents qu’a connus l’organisation des services de santé publique n’ont pas vraiment contribué à donner à ce champ d’interventions une assise solide. Encore aujourd’hui, l’organisation ministérielle, régionale et locale de ces services apparaît vulnérable et ce, dans le contexte où les responsables politiques et les administrateurs publics mettent de l’avant l’idée d’un système de santé prenant tout à la fois le virage ambulatoire, le virage prévention/promotion et le virage milieu.

90Au Québec, comme dans les autres cas étudiés, les acteurs de santé publique font aussi face aux enjeux de la délimitation du champ, en regard de l’ensemble du système de santé, de la reconnaissance de domaines et de savoirs particuliers. Ces enjeux sont d’autant plus difficiles à résoudre que la plupart des sociétés occidentales se sont dotées de systèmes publics de santé et que, de plus en plus, ces sociétés reconnaissent la pertinence d’agir sur l’ensemble des déterminants de la santé pour améliorer la santé de leur population. Les acteurs du champ de la santé publique seront peut-être ainsi continuellement confrontés à cette ambivalence entre l’occupation d’un champ bien délimité et l’ouverture à un ensemble de problèmes de plus en plus variés.

Conclusion

91Au point de départ de ce chapitre, nous avons avancé l’idée qu’au-delà des différences organisationnelles entre les systèmes de santé, un certain nombre de traits sont déterminants dans la constitution du champ contemporain de la santé publique. Ces traits sont la délimitation floue et changeante des frontières du champ liée à l’hétérogénéité et à la prédominance de problèmes de santé à caractère collectif, le fractionnement du champ lié à un corpus de connaissances éclaté et enfin le contexte public d’utilisation des connaissances lié à la dimension collective des interventions de santé publique. Afin de caractériser chacun de ces traits, nous avons examiné les cas anglais, français et américain, puis nous avons analysé le cas du Québec. L’ensemble de l’analyse effectuée tend à confirmer la pertinence des traits proposés. De même, elle fait bien ressortir la complexité du champ contemporain de la santé publique.

92La tendance à joindre les interventions étatiques touchant les soins de santé à celles de santé publique, ainsi que la tendance à élargir les interventions publiques aux déterminants sociaux de la santé, ouvrent le champ de la santé publique sur des domaines où il est plus difficile pour les acteurs de réclamer une délégation formelle, de bien délimiter leurs interventions ou de faire valoir leur savoir particulier. Ces tendances risquent d’entraîner éventuellement la dilution du champ dans l’ensemble des services publics et de l’intervention communautaire. La santé publique se réduirait alors aux motivations communes d’un ensemble d’acteurs qui s’efforcent, chacun à leur façon, d’améliorer la santé et le bien-être collectif.

93Il demeure probablement possible, pour les acteurs de santé publique, de préserver un champ distinct d’intervention. Mais ils peuvent difficilement miser sur la spécificité de l’objet de la santé publique ou sur le caractère public de leurs interventions. En effet, l’objet même qui est au centre des interventions du champ de la santé publique, voire de ses acteurs, varie dans le temps et dans l’espace. Il devient difficile pour les acteurs de faire valoir leur contribution particulière en insistant sur la spécificité d’un objet qui déjoue le temps et les prévisions. Ce n’est pas non plus en se retranchant derrière le caractère public de leurs interventions que les acteurs parviendront à justifier leur raison d’être. De plus en plus d’acteurs des secteurs privé ou communautaire sont appelés à intervenir en raison de la nature même des problèmes, ainsi que de l’efficacité de leurs interventions. Les cas des systèmes américain et français montrent que le dynamisme de la santé publique n’est pas nécessairement et uniquement relié à la place que l’État occupe, ou non, dans ce champ.

94Afin d’assurer la pérennité d’un champ distinct, les acteurs de santé publique devraient peut-être miser davantage sur une plus grande intégration du corpus des connaissances, ainsi que sur une meilleure concertation entre les acteurs. Actuellement, les rapports entre les producteurs de connaissances, entre universitaires et praticiens, et à l’intérieur même de chacune de ces sphères apparaissent, à quelques exceptions près, peu développés. Compte tenu de la diversité des producteurs et des règles de production qui caractérisent le corpus de connaissances du champ contemporain de la santé publique, les difficultés à surmonter sont nombreuses. Il suffit de penser à la sempiternelle opposition entre médecins et non-médecins, aux questions relatives à la définition du rôle des médecins de santé publique, à l’organisation de la formation. Mais il nous apparaît qu’une plus grande intégration de la production des connaissances et une interaction plus intense entre universitaires et praticiens constitue une voie prometteuse, et quelque peu obligée, pour les acteurs du champ contemporain de la santé publique, et tout particulièrement pour ceux du Québec.

Notes

2 Les banques de données Current Contents, SocioFiles, PAIS, Health Plan et MedLine ont été consultées, de même que des périodiques tels que American Journal of Public Health, Canadian Journal of Public Health, Annual Review of Public Health, International Journal of Health Services, Health Policy, Journal of Health Politics, Journal of Public Health Policy, Canadian Public Policy, etc.

3 C’est à Pierre Bourdieu que l’on doit cette notion. Pour cet auteur, un champ est avant tout un lieu de luttes, de rapports de force, d’intérêts. Bref, cette notion traduit ainsi l’esprit de la sociologie des classes sociales de Bourdieu. Toutefois, la définition proposée par Audet (1986) et l’utilisation qu’il en fait débordent cette perspective.

4 L’émergence du champ contemporain de la santé publique correspond ici à la période où les maladies chroniques deviennent les problèmes dominants dans les sociétés occidentales, et que s’amorce alors ce qu’on appelle dans le milieu le virage épidémiologique. Aux États-Unis, ce mouvement débute dans les années 1940 et se concrétise dans les années 1950 (Desrosiers, 1996). En Europe, le mouvement n’aurait pas été aussi marquant. C’est également à ce moment que les systèmes de santé nationaux et publics sont créés.

5 Une telle définition de la santé publique, qui s’inspire de celle proposée par C.E.A. Winslow (1923), reste encore aujourd’hui largement utilisée. Par exemple, elle est reprise dans le rapport Acheson (1988) et dans celui du Committee for the Study of the Future Public Health de l’Institute of Medicine (1988).

6 Les toutes premières mesures sanitaires adoptées par les responsables politiques ont d’abord concerné l’assainissement et le contrôle de l’environnement physique dont la salubrité des logements, l’évacuation des eaux usées et l’approvisionnement en eau potable ; la qualité des denrées et le contrôle des maladies infectieuses (Rosen, 1993). En Occident, du xive siècle au xixe siècle, les vagues successives d’épidémies de maladies infectieuses, comme la lèpre, la peste, le choléra, la variole, ont été au centre des préoccupations des responsables politiques. Sur l’histoire de la santé publique, de ses origines jusqu’au développement de la bactériologie, voir l’ouvrage de Rosen (1993).

7 En évoquant les représentations sociales, nous ouvrons un large pan de l’histoire de la santé et de la maladie qui retient l’attention des chercheurs depuis relativement peu de temps. En ce qui a trait à la santé publique, il suffit de penser aux réactions collectives face aux épidémies, aux conduites socialement permises et non permises, à ce qui fait ou non l’objet de régulation dans les différentes sociétés. L’idée ici est de signifier que la prise en charge de problèmes par les acteurs de santé publique ne relève pas uniquement d’une logique rationnelle, du développement des connaissances et des techniques.

8 À titre d’exemples, pensons aux problèmes reliés au contrôle de la qualité de l’eau et des aliments. Historiquement, ces problèmes étaient sous la responsabilité directe des autorités de santé publique ; aujourd’hui, ils relèvent le plus souvent d’autres secteurs comme l’environnement ou l’agriculture.

9 Le sida illustre bien ce phénomène. Dans les années 1980, dans les sociétés occidentales, l’émergence du sida a amené un réaménagement dans le champ de la santé publique. Cela ne s’est pas fait spontanément. D’une part, les maladies infectieuses étaient considérées comme un problème du passé par des acteurs mêmes du champ de la santé publique. D’autre part, ce sont les cliniciens qui ont été confrontés les premiers à cette maladie, pour laquelle il n’y avait cependant aucun traitement disponible. En fait, il a d’abord fallu que le sida soit reconnu comme un problème public (Setbon, 1993).

10 Sur ces sujets, voir entre autres : Bliss (1993) ; Hildesheimer (1993 : 128-134) ; Lécuyer (1986 : 92-99) ; Farley, Keating et Keel (1987 : 87-127).

11 Souvent cette question est analysée sous le couvert de la médicalisation de la société (Guérard, 1996 ; Bouchard, Cohen, 1995 ; Crawford, 1980). C’est là une façon d’interpréter ce phénomène qui, s’appuyant sur l’opposition entre médecins et non-médecins, présente une vision dichotomique de la réalité, sans pour autant expliquer comment nous en sommes arrivés là et comment, en tant que société, nous avons accepté que le médical prenne cette place. Selon nous, il s’agit d’un élément qui fait partie de la problématique du champ de la santé publique, mais qui n’explique pas à lui seul son fractionnement.

12 Audet et Déry utilisent cette distinction notamment pour expliquer les transformations survenues dans le cursus universitaire des sciences de l’administration. C’est également une autre façon de faire la distinction entre les savoirs produits par les non-praticiens et ceux produits par les praticiens.

13 Dans les limites de ce chapitre, il nous est impossible de revenir en détail sur chacun des systèmes de santé à l’étude, voire sur les modifications qu’ont connues ces systèmes au cours des dernières décennies. D’ailleurs, là n’est pas notre but. Dans l’immédiat, notre but est plutôt de mieux caractériser chacun des traits que nous avons identifiés précédemment. Aussi, nous ne dégagerons que les composantes majeures qui semblent déterminantes dans l’organisation du champ de la santé publique. Et même encore, à cette étape-ci de la recherche, il nous est difficile de faire une analyse fine des différentes configurations possibles par rapport aux divers systèmes de santé ou encore de dégager toutes les figures possibles de répartition des mandats entre le champ de la santé publique et d’autres secteurs d’interventions. Une telle analyse exigerait un énorme travail de documentation qui reste à faire. Toutefois, cela implique que, pour le moment, nous sommes tributaires de la documentation existante, et il n’est pas toujours évident de trouver l’information pertinente et à jour sur l’organisation même de la santé publique.

14 Sur l’industrialisation et le développement du Sanitary Reform Movement dans ces trois pays, voir Rosen (1993 : 168-269). En Angleterre, l’émergence de ce mouvement est associé, le plus souvent, au rapport d’Edwin Chadwick publié en 1842 et intitulé Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain. Aux États-Unis, en 1850, Lemuel Shattuck publie un rapport semblable sous le nom du Report of the Massachussetts Sanitary Commission. En 1848, à New York, John Griscom fait également paraître le rapport The Sanitary Condition of the Labouring Population of New York. Un premier bureau de santé a été créé en 1866, à New York. Gaumer (1995) souligne que les États-Unis ont été le premier pays à se doter d’un réseau de laboratoire de santé publique. Selon certains auteurs, durant la première moitié du xixe siècle, le rôle de la France a été plus important en matière d’hygiène publique (Gaumer, 1995). En 1840, Louis René Villermé y publiait le rapport Tableau de l’état physique et moral des ouvriers employés dans les manufactures de coton, de laine et de soie. Au cours de la seconde moitié du xixe siècle, l’Angleterre serait parvenue à mieux appliquer la réforme sanitaire, en développant, entre autres, de nouvelles structures de santé publique fondées sur le concept de district sanitaire rural ou urbain et sur les fonctions du Medical Officer of Health et du Sanitary Inspector (Gaumer, 1995 : 42). Pour un auteur comme Morelle (1996 : 266-267), il est clair que « de toutes les nations d’Europe, l’Angleterre victorienne s’était la première et la plus résolumment engagée dans la construction d’une législation et d’une administration sanitaires puissantes. »

15 Nous nous référons à la typologie de la décentralisation proposée par Ann Mills et coll. (1991) et reprise par Turgeon et Lemieux au chapitre 6 du présent ouvrage.

16 Outre la réorganisation de 1974, le système anglais a connu des changements structuraux en 1982 et 1984 et, enfin, en 1991.

17 En Angleterre, le gouvernement central décide des grandes orientations et définit les politiques. Le budget alloué aux soins et services de santé est réparti entre les régions, Regional Health Authorities. Ces dernières redistribuent le budget entre les districts, qui sont des unités opérationnelles de services. Historiquement, les districts et les autorités locales ont toujours tenu un rôle important en matière de santé publique.

18 Il n’est pas sans intérêt de rappeler que deux épidémies sont à l’origine de la commission d’enquête Acheson (Desrosiers, 1996 : 23).

19 Pour une description des responsabilités de chaque niveau de gouvernement à la fin des années 1980, voir le rapport Acheson (1988 : 13-27).

20 La situation des médecins de santé publique en Angleterre, et de cette discipline, n’est pas sans rappeler la situation au Québec. Dans les deux cas, la spécialité médicale de la santé publique s’est transformée au cours des années 1970, pour prendre le nom de santé communautaire (McCarthy, 1989 ; Gagnon, 1994). En Angleterre, avant les années 1970, et tout particulièrement pendant la période de l’entre-deux-guerres, les médecins de santé publique ont joué un rôle important à titre d’officiers de santé publique (Medical Officer of Health).

21 Le rapport Acheson et le rapport Abrams recommandaient que ce poste soit occupé par un médecin de santé publique ; le rapport Abrams propose en plus que le DPH soit membre du comité exécutif du DHA.

22 Au cours de la dernière décennie, comme tous les pays industrialisés, la France s’est efforcée de réduire ses dépenses de santé. Au cours des années 1980, et au début des années 1990, un ensemble de réformes mineures et de mesures ont été adoptées afin de limiter la progression des dépenses (OCDE, 1992 : 51). C’est principalement le système hospitalier qui a été visé. Il n’y a pas eu de réforme structurelle importante pour l’ensemble du système de santé. De la même façon, il n’y a pas eu de réforme majeure en matière de santé publique. À titre indicatif, il convient de préciser que le rapport dont il est question traite de l’état de santé de la population, comme en témoigne si bien son titre, La santé en France. Rapport général. Seule une section de ce rapport est réservée au champ de la santé publique. Dans le cas de la France, il n’y a pas de rapport récent portant exclusivement sur la santé publique.

23 Les notions de sécurité et de veille sanitaires utilisées en France concernent en fait des interventions de protection de la santé. Comme nous le verrons, au cours des dernières années, ce type d’interventions semble avoir principalement été privilégié par les responsables politiques et les administrateurs publics français.

24 Dans le cas français, il est particulièrement difficile de trouver des documents ou articles récents qui traitent de l’organisation de la santé publique. D’ailleurs, Dab et Henrard (1989) ne manquent pas de souligner que la description du secteur préventif, qu’il associe à la santé publique, est difficile à schématiser, car plusieurs institutions et logiques sont en jeu. Brièvement, on peut rappeler qu’à la fin des années 1980, la Direction générale de la santé du ministère de la Santé jouait un rôle en matière de prévention générale (réglementation et financement). D’autres ministères assumaient des rôles importants en matière de santé publique, soit dans les domaines de l’environnement, de l’industrie, du travail, de l’éducation, du travail, de l’agriculture. Au niveau régional, la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS), la Caisse régionale d’assurance-maladie (CRAM) et les comités régionaux d’éducation pour la santé interviennent (financement et coordination). Au niveau local, le principal acteur est alors le Conseil général (Dab, Henrard, 1989 : 191-193).

25 Le ministère fédéral de la santé est composé de l’Office of Human Development Services et du Public Health Service. Ce dernier inclut principalement les Centers for Disease Control, les Food and Drug Administration, Health Ressources and Administration, National Institutes of Health, Alcohol, Drug Abuse and Mental Health Administration et les Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Pour une description exhaustive de l’organisation des services de santé publique à chaque niveau voir Buttery (1992) et le rapport de l’Institute of Medicine (1988), Appendix A « A Summary of the Public Health System in the United States », p. 167-202. Les informations qui suivent relativement à l’organisation de la santé publique sont tirées de ces sources.

26 Il existe un SHA dans tous les États. Ces agences sont dirigées par un commissaire ou un secrétaire de la Santé.

27 Nous abordons ici la délimitation des frontières essentiellement à partir des divers types de problèmes et de mesures qui renvoient fondamentalement aux différents domaines constitutifs du champ de la santé publique, voire à l’objet, ou aux objets, au cœur des interventions.

28 Selon cet auteur (1997 : 193) : « Avec la vache folle, la crise a connu un changement d’échelle, modifiant durablement le comportement des consommateurs, créant des tensions diplomatiques et financières dans l’Union européenne et générant des conséquences économiques considérables. »

29 La formation universitaire en santé publique est offerte en Angleterre par des départements de santé publique intégrés aux écoles de médecine ou encore par la London School of Hygiene and Tropical Medicine.

30 Des articles parus, au cours des années 1990, dans le British Medical Journal ou dans Public Health illustrent bien le débat suscité en Angleterre par la réforme pour la spécialité médicale. Voir entre autres Whitty, Jones (1992) ; Kisely, Jones, (1997).

31 Les principales professions que l’on retrouve sont : les médecins de santé publique, les médecins inspecteurs de santé publique, les pharmaciens inspecteurs de santé publique, les ingénieurs sanitaires.

32 L’enseignement de la santé publique se fait dans le cadre des études médicales, en partie au premier cycle (PCEM) et en partie au deuxième cycle. Morelle (1996 : 374) observe : « Actuellement, sont rangés sous cette bannière la santé publique proprement dite, mais encore la médecine légale, la médecine du travail, tous les aspects administratifs [...] soit un fourre-tout de disciplines “collectives” et ennuyeuses qui semble avoir été confectionné pour susciter le rejet le plus aigu chez les étudiants auxquels on n’a vanté jusque-là que les mérites de la seule médecine technicienne. »

33 Le rôle joué par les écoles de santé publique mériterait néanmoins d’être analysé de plus près. D’une part, celles-ci continuent d’être reconnues sur le plan international pour la formation qu’elles offrent, d’autre part, certaines de ces écoles s’impliqueraient dans des projets d’interventions dans les communautés.

34 Un document récent retrace ainsi différents cas de collaboration entre le milieu médical et une série d’acteurs de santé publique tels que des médecins généralistes, des associations professionnelles, des agences gouvernementales, des fondations, etc. (Lasker and The Committee on Medicine and Public Health, 1997).

35 Pour une description des différents programmes dont est responsable le ministère de la Santé et du Bien-être (Santé Canada), voir Shah (1995).

36 Que l’on pense à la publication du rapport Lalonde de 1976 qui fait ressortir l’importance des différents déterminants sur la santé de la population, au rapport Epp (1986) proposant un cadre de référence pour la promotion de la santé ou encore à l’adoption de la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé (OMS, 1986), lors de la tenue de la première Conférence internationale pour la promotion de la santé.

37 En 1972, le remplacement des unités sanitaires relevant du gouvernement provincial par des départements de santé communautaire (DSC) rattachés à des centres hospitaliers désignés marque un réalignement important du modèle organisationnel de la santé publique. La création de ces départements, visant notamment un rapprochement des services préventifs et des soins de santé, se fait dans le contexte du renouvellement de l’approche de santé publique mise de l’avant, entre autres, par des médecins de santé communautaire récemment formés dans les écoles américaines de santé publique (Bergeron, Gagnon, 1994 ; Gagnon, 1994). Pour une analyse de l’organisation, de la gestion et des activités des unités sanitaires, voir Desrosiers, Gaumer et Keel (1998). Pour un bilan de l’activité des DSC, de leur mission, de leur développement organisationnel et professionnel, voir le rapport de la commission Rochon (Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux, 1988 : 189-198).

38 C’est d’abord par un décret gouvernemental en octobre 1997 puis par une loi constitutive en juin 1998, que cet institut a été créé.

39 Il est vrai que dans les années 1970, lors de la création des DSC, les médecins des départements de médecine sociale et préventive ont contribué au développement de ces organisations en donnant de la formation aux professionnels. De même, des médecins professeurs universitaires partageaient, et partagent toujours, leur temps entre l’université et le DSC, ou aujourd’hui les directions régionales de santé publique. Il n’est pas évident pour autant que l’on puisse parler d’une étroite collaboration entre universitaires et praticiens.

40 Les années de formation pour la spécialisation médicale en santé communautaire incluent une formation de deuxième cycle qui peut être acquise par des étudiants provenant d’autres facultés ou disciplines.

Auteurs

Professeure, Unité d’enseignement et de recherche, Travail, économie et gestion, Télé-université.
Membres du Réseau de recherche sociopolitique et organisationnelle en santé.

Directeur de la recherche, Institut national de santé publique du Québec et professeur de clinique, Département de médecine sociale et préventive, Faculté de médecine, Université Laval.
Membres du Réseau de recherche sociopolitique et organisationnelle en santé.

Professeur, Département de médecine sociale et préventive, Faculté de médecine, Université Laval et Centre de santé publique de Québec.
Membres du Réseau de recherche sociopolitique et organisationnelle en santé.

© Presses de l’Université de Montréal, 1999

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