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Le système de santé québécois. Un modèle en transformation

 | 
Clermont Bégin
, 
Pierre Bergeron
, 
Pierre-Gerlier Forest
, 
et al.

Troisième partie. L'organisation et la gestion

La gestion des établissements de santé au Québec1

Louis Demers, Albert Dumas et Clermont Bégin

Texte intégral

  • 1 Nous tenons à remercier Michel Audet, Jean-Claude Deschênes et Denis Ouellet ainsi que les collègue (...)

Aucun emploi n’est plus vital pour notre société que celui de gestionnaire. C’est le gestionnaire qui détermine si nos institutions sociales nous servent bien ou si elles gaspillent nos talents et nos ressources.
Henry Mintzberg (1989 : 24 ; notre traduction)

À mon avis, les hôpitaux sont les entreprises les plus difficiles à gérer.
W. F. Glueck (1980 : A-3 ; notre traduction)

1Si l’on en croit les citations placées en exergue de ce chapitre, gérer un établissement compte parmi les responsabilités les plus importantes et les plus exigeantes que l’on puisse assumer dans un système de santé. Pourtant, cette activité reste relativement méconnue. Curieusement, en effet, si les périodiques scientifiques et les rapports d’organismes internationaux comme l’OCDE abondent en études sur les réformes des systèmes de santé, on cherchera en vain l’équivalent sur les gestionnaires, pourtant chargés de coordonner la réalisation de ces réformes. Par exemple, les ouvrages de Rachlis et Kushner (1994) et de Deber et Thompson (1992) sur la réorganisation du système de santé canadien ne formulent ni critique ni suggestion sur le travail requis des gestionnaires pour mener à bien cette entreprise.

2Tout se passe comme si la contribution des gestionnaires était généralement perçue comme une constante dans l’équation de l’efficience et de l’efficacité des systèmes de santé et que leur rôle se résumait à appliquer les directives élaborées en haut lieu et à composer avec l’autonomie de pratique des médecins et des autres groupes de professionnels qui rendent les services à la population.

3Comment expliquer ce hiatus entre l’image grandiose esquissée par Mintzberg et la figure quasi absente du gestionnaire d’établissement de santé ? Doit-on y voir l’indication que ce dernier est un acteur utile mais, somme toute, moins important que son homologue du secteur privé ? Dans ce chapitre, nous montrerons sur quoi repose cette perception et en quoi elle est réductrice. Nous montrerons en outre que les gestionnaires d’établissement sont en mesure de faire une différence dans la transformation des systèmes de santé, que leur rôle a évolué au cours des dernières années et qu’il est appelé à se modifier encore à l’avenir. Tout au long de notre exposé, nous nous intéresserons particulièrement au chef d’établissement. Celui-ci assume en effet un rôle charnière dans l’appareil de production de services dont il articule deux ordres de régulation : celle qui provient des parties prenantes extérieures à l’établissement qu’il dirige et celle, dont il est le foyer, qui s’exerce sur les gestionnaires et les groupes de praticiens qui y travaillent.

4Ce chapitre se compose de quatre sections. Dans la première, nous justifierons notre choix de considérer la gestion comme une pratique contextualisée, à la suite de Reed (1989). En nous inspirant de cette conception, nous proposerons ensuite une typologie des rôles que peuvent jouer les gestionnaires d’établissement de santé. Nous exploiterons cet appareil conceptuel dans la troisième section du chapitre pour présenter et interpréter l’évolution de la gestion des établissements de santé québécois depuis les années 1950. En nous appuyant sur l’expérience récente des réformes de la santé dans différents pays occidentaux, nous proposerons enfin deux scénarios de l’évolution du système de santé québécois et de son incidence sur le rôle des chefs d’établissement.

La gestion : une pratique contextualisée

5Selon Reed (1989), les écrits sociologiques sur la gestion appartiennent à l’une ou l’autre des trois perspectives théoriques suivantes : la perspective technique, la perspective politique et la perspective critique. L’inventaire des travaux de ces trois courants l’amène à proposer une quatrième perspective, celle de la pratique, qui permet d’intégrer l’apport des trois courants précédents. Nous présenterons cette dernière plus loin, après avoir esquissé le contenu des trois autres.

  • 2 Ce courant inclut les auteurs classiques du champ de la gestion, Taylor (1911) ; Fayol (1916) ; May (...)

6Pour les auteurs du courant technique2, la gestion est un mécanisme rationnel qui permet l’atteinte d’objectifs collectifs. L’essentiel du travail du gestionnaire est de mettre en place une « structure » organisationnelle efficace. Le gestionnaire apparaît dans cette optique comme un agent de rationalisation œuvrant pour le bien de la collectivité. Le pouvoir des gestionnaires s’exerce selon la chaîne de commandement qui va du sommet de la pyramide hiérarchique à sa base.

  • 3 On peut ranger dans cette perspective les monographies de Selznick (1949) ; Gouldner (1954) ; Blau (...)

7Les auteurs qui adoptent la perspective politique3 s’inscrivent en faux contre le modèle rationaliste et statique véhiculé par le courant technique. La gestion leur apparaît plutôt comme un processus dynamique au cours duquel les gestionnaires négocient, entre eux et avec des groupes d’intéressés, pour dénouer les conflits organisationnels qui surgissent. Le gestionnaire n’incarne plus des préceptes de gestion abstraits. Il est un agent compétent qui peut façonner les objectifs à poursuivre et les moyens de les atteindre.

  • 4 Braverman (1974); Clegg (1979); Zimblast (1979); Clegg et Dunkerly (1980); Salaman (1981); Wood (19 (...)

8Pour les tenants de la perspective critique4, la gestion est un mécanisme d’exploitation au service de la classe dominante. Les gestionnaires ont pour double rôle de mettre en place les outils de régulation permettant d’extraire la plus-value la plus élevée possible et de diffuser les arguments idéologiques dissimulant à la vue des travailleurs l’exploitation dont ils sont l’objet. Instruments de rationalisation des forces productives, les gestionnaires s’exposent toutefois eux-mêmes à subir cette rationalisation.

9Chacun des courants précédents révèle une facette de la pratique de la gestion. La perspective technique concentre son attention sur les structures formelles à partir desquelles les gestionnaires tentent de coordonner l’action des autres membres de l’organisation, tandis que la perspective politique met en lumière les actions que mènent les gestionnaires pour réaliser cette coordination, et que la perspective critique révèle l’existence d’intérêts plus larges dont les affrontements sont médiatisés par les structures et les processus intra-organisationnels.

  • 5 On peut classer dans ce courant les travaux qui recourent à la théorie de la structuration de Gidde (...)

10La perspective de la pratique que présente Reed se veut une synthèse — au sens dialectique du terme — des trois courants précédents5. Elle intègre leur apport respectif tout en y apportant un élément nouveau : le caractère éminemment instable et précaire de l’ordre qui semble régner au sein des organisations. Selon cette approche, la production de biens ou de services est le fait de communautés de praticiens que relient des circonstances partagées et une compréhension commune de ce qu’ils font et de ce pourquoi ils le font. Laissés à la poursuite de leurs propres priorités, ces groupes de praticiens risquent toutefois de s’engager dans des voies divergentes qui peuvent conduire à la désintégration de l’ensemble qu’ils constituent.

11C’est pourquoi d’autres pratiques que celles de production sont requises pour que ces groupes de praticiens évoluent de façon coordonnée dans un milieu relativement stable. Ce sont en général les gestionnaires qui sont chargés d’assurer cette coordination et cette cohérence d’ensemble. Pour ce faire, ils mettent en œuvre divers mécanismes de régulation de nature juridique, administrative et politique. Les gestionnaires doivent également incorporer dans leurs interventions les intérêts des parties prenantes localisées à l’extérieur de l’organisation. Parmi ces acteurs institutionnels, les plus puissants sont ceux qui maîtrisent les règles et les ressources nécessaires à la production des biens et des services de l’organisation. Ces acteurs — propriétaires, gouvernements, créanciers, fournisseurs — sont les plus en mesure d’influer sur la conception des instruments mis en place pour réguler les pratiques de production.

12Les gestionnaires agissent donc comme conciliateurs de deux ensembles d’exigences : celles qui émanent des praticiens de l’organisation et celles qui proviennent des parties prenantes de l’extérieur. Soumis à ces demandes souvent divergentes, chargés d’arbitrer les conflits qui en résultent, évalués selon des critères multiples, les gestionnaires font face à de nombreux dilemmes. Leur rôle consiste essentiellement à créer un terrain d’entente, un modus vivendi qui leur permette de « garder le spectacle sur la route ». Cette multiplicité des intérêts en jeu et leur variation d’une organisation à l’autre expliquent la diversité des pratiques de gestion. Plutôt qu’à la cage de fer bureaucratique dépeinte par Weber, l’organisation s’apparente à un fragile bricolage de règles et de pratiques que les gestionnaires tentent de maintenir tant bien que mal.

  • 6 Les établissements de santé sont, au sens de Mintzberg (1982), des organisations de professionnels. (...)

13Les gestionnaires peuvent exercer du pouvoir non seulement sur les personnes qui leur sont formellement subordonnées6, mais aussi, dans une moindre mesure, sur des acteurs puissants agissant à l’extérieur de l’organisation. Le concept de dialectique du contrôle, formulé par Giddens (1987) et repris par Reed (1989 : 53), permet de rendre compte de ces phénomènes de pouvoir. Selon Giddens, on peut considérer les relations de pouvoir dans les systèmes sociaux comme des relations d’autonomie et de dépendance. Quel que soit le degré d’inégalité entre acteurs dominants et acteurs subordonnés, ces derniers ne sont jamais totalement dépendants des premiers. Ils peuvent mettre à profit les ressources dont ils disposent pour exercer un certain pouvoir sur ceux qui les dominent. Nous exploitons cette idée pour établir notre typologie des rôles de chef d’établissement, que nous présentons ci-dessous.

Une typologie des rôles de chef d’établissement de santé

  • 7 Dans cette section, nous considérerons ces parties prenantes comme une seule catégorie d’acteurs. D (...)
  • 8 Dès qu’un établissement atteint une certaine taille, son chef est appuyé par un nombre variable de (...)

14Dans cette section, nous proposons une typologie des rôles que peut jouer un chef d’établissement de santé, comme l’indique le schéma suivant. Selon cette typologie, un chef d’établissement est tenu d’adopter l’une ou l’autre de deux positions fondamentales face à chacun des deux groupes d’acteurs qui influent sur la structuration de l’organisation qu’il dirige, soit les parties prenantes de son contexte externe7 et les groupes de praticiens qui œuvrent dans cette organisation8. Le croisement de ces deux paires de positions donne quatre rôles de gestion. Le terme « position » renvoie à la fois à l’idée de prise de position et à celle d’« ensemble des circonstances diverses où l’on se trouve » (Le Petit Robert). La position qu’adopte un chef d’établissement se situe en effet à la rencontre de ses préférences personnelles et des options qui lui apparaissent réalistes, compte tenu de la conjoncture. Comme la politique, la gestion est un art du possible. Une position résulte donc d’un choix, même si l’éventail des options ouvertes est limité ou médiocre.

15Le rôle que peut tenir un chef d’établissement s’apparente à celui d’un acteur de théâtre en ce qu’il y a prestation, jeu, dialogue. Il en diffère toutefois notablement du fait que le gestionnaire est l’auteur du texte qu’il interprète, qu’il est un des metteurs en scène de la pièce dans laquelle il joue, que celle-ci renferme des rebondissements imprévus et que le dénouement de l’intrigue est sans cesse reporté.

Schéma 1. Typologie des rôles de chef d’établissement de santé d’après la position qu’il adopte face aux acteurs des contextes externe et interne de l’organisation

POSITION FACE AU CONTEXTE INTERNE

POSITION FACE AU CONTEXTE INTERNE

RETRAIT

INITIATIVE

Conservation

Gérant

Entrepreneur

Modernisation

Rénovateur

Transformateur

  • 9 Pour une conceptualisation plus fine du rôle de chef d’établissement, on peut consulter Denis et co (...)

16Il faut enfin noter que ces positions et ces rôles sont des catégories très générales ; elles ont pour seule utilité et seule prétention de permettre de discerner les grandes tendances de l’évolution des pratiques de gestion d’établissements de santé9. Avec un autre objectif en tête, il serait possible d’ajouter une ou plusieurs positions intermédiaires à celles que nous proposons. Ces précisions étant faites, voici la signification des quatre positions que nous avons retenues et des quatre rôles qui en découlent. Examinons d’abord la dimension externe du contexte de gestion.

17Selon notre typologie, un chef d’établissement peut adopter soit une position de retrait, soit une position d’initiative dans ses rapports avec les parties prenantes extérieures. Le retrait consiste à « ne pas se mettre en avant (Le Petit Robert) ». Le chef d’établissement qui adopte cette position se consacre avant tout à « faire tourner » l’établissement qu’on lui a confié. Il applique les directives des autorités du système de santé et se préoccupe peu d’intervenir auprès des acteurs de son contexte externe.

  • 10 Lorsque le chef d’un établissement cherche à obtenir une autorisation pour réaliser un projet, ce d (...)

18Inversement, la position d’initiative consiste, pour un chef d’établissement, à prendre les devants face aux autorités, à entretenir un réseau de contacts susceptibles de l’aider au moment opportun et à adopter un point de vue critique face aux règles en vigueur. Un chef d’établissement peut ainsi faire des démarches auprès des autorités administratives ou politiques pour que son établissement puisse offrir certains services et qu’il soit doté de fonds conséquents10. Il peut aussi faire jouer ses relations avec des acteurs du secteur sociosanitaire, d’autres secteurs — éducation, municipalités — ou du monde partisan — députés, personnel de cabinet. À l’occasion, ce chef peut aussi exposer son établissement à des risques financiers, afin de réaliser certains projets ou, encore, mettre en œuvre des décisions illicites ou à la limite de la légalité. La « croissance par le déficit » et l’acquisition sans autorisation d’un appareil coûteux illustrent cette approche.

19Lorsqu’elle réussit, l’initiative est profitable à l’établissement puisqu’elle en favorise le développement ou en évite la décroissance, voire la disparition. Cette action a en outre un effet structurant sur l’offre des services dans la région et sur le système de santé en général puisqu’elle avantage les établissements dynamiques au détriment de ceux qui sont placés en retrait. Le recours à l’initiative suppose toutefois que les autorités donnent suite aux demandes des établissements. Ce n’est pas forcément le cas, notamment lorsque les règles en vigueur sont trop rigides pour admettre des façons de faire inédites. Les chefs d’établissement peuvent alors choisir de se rabattre sur une position de retrait.

20Dans un système marchand, une position d’initiative consiste notamment à devancer la concurrence en lançant certains services prometteurs, avec les risques financiers que cela comporte. Les chefs d’établissement en position de retrait privilégient plutôt le maintien d’une gamme de services bien rodés. Ils ne mettent en place de nouveaux services que si le risque perçu est minime ou inférieur à celui de préserver le statu quo (Shortell, Morrison et Friedman, 1990).

21Au sein de son organisation, un chef d’établissement entretient des rapports directs ou indirects avec de nombreux groupes : infirmières, médecins, autres praticiens professionnels, cadres, employés syndiqués, bénévoles. Ces rapports portent sur une gamme étendue d’enjeux comme l’orientation de l’établissement, le partage des pouvoirs et des responsabilités, notamment en matière financière, et la façon de rendre les services à la population (accent mis ou non sur l’efficience, ouverture au point de vue des usagers). Par rapport à ce contexte interne, nous posons qu’un chef d’établissement peut adopter soit une position de conservation, soit une position de modernisation.

22En optant pour une position conservatrice, le chef d’établissement contribue à perpétuer les pratiques en vigueur plus qu’à les modifier. Dans un secteur en continuel mouvement, comme celui de la santé, la conservation n’implique pas l’immobilisme. Elle exprime plutôt, soit une volonté du chef d’établissement de maintenir des façons de faire qu’il juge satisfaisantes ou confortables, soit son incapacité à s’adapter à un contexte plus exigeant ou à amener les parties prenantes de l’établissement à évoluer au rythme qu’il désire.

23La deuxième position — celle de la modernisation — est l’antithèse de la première. Elle consiste à « organiser [un établissement] d’une manière conforme aux besoins, aux moyens modernes » (Le Petit Robert). Pour la période contemporaine, il s’agit pour le chef d’établissement de créer ou de maintenir les conditions propices à l’adoption de pratiques novatrices au sein de son organisation. Ce renouvellement peut viser à faire de l’établissement un chef de file dans son domaine ; il peut aussi être une réponse aux exigences accrues des autorités qui supervisent l’activité des établissements. Un chef d’établissement peut aussi être modernisateur par défaut, du fait de son incapacité de réfréner le dynamisme des membres de l’organisation. Inversement, des médecins qui ne veulent rien entendre de la gestion, des cadres réfractaires à la décentralisation, des élus syndicaux qui s’opposent à la négociation d’ententes locales peuvent forcer un chef d’établissement à adopter une position plus conservatrice.

  • 11 Les auteurs de l’étude empirique d’un centre hospitalier universitaire québécois ont montré qu’un n (...)

24Par ailleurs, il faut noter que les chefs d’établissement qui adoptent une position de modernisation ou d’initiative ne cherchent pas à innover tous azimuts. Ils sélectionnent généralement les enjeux sur lesquels leur action est susceptible de faire une différence11.

  • 12 Dans les établissements chapeautés par un conseil d’administration, le président de celui-ci fait g (...)

25La conjonction des deux couples de positions donne les quatre rôles suivants. Un chef d’établissement peut d’abord jouer un rôle de gérant lorsqu’il se consacre à appliquer les règles émanant des autorités du système de santé et à perpétuer les pratiques au sein de l’organisation. Dans les organisations menées par un gérant, on assiste fréquemment à une centralisation des pouvoirs entre les mains d’un groupe restreint de dirigeants : chef de l’établissement, directeur des finances et certains directeurs qui supervisent la production des services12. La gestion budgétaire relève exclusivement de la haute direction, le rôle des cadres intermédiaires se limitant à mettre en application leur budget et à en faire le suivi. Dans les systèmes de santé où la négociation des contrats de travail est centralisée, la gestion des ressources humaines se limite à appliquer les conventions collectives en vigueur. Comme il ne cherche pas à modifier les façons de rendre les services, le gérant s’en remet aux praticiens professionnels pour juger de leur qualité et de leur efficience. L’adaptation des services aux préoccupations des usagers n’est pas une priorité. Dans les hôpitaux, les gestionnaires et les médecins évoluent dans deux sphères relativement dissociées, les premiers assurant l’intendance, pendant que les seconds assument collectivement la régulation des pratiques médicales.

26Le chef d’établissement rénovateur se concentre lui aussi sur la gestion de son organisation, laissant au second plan ses responsabilités en matière d’affaires extérieures. À la différence du gérant, toutefois, le rénovateur cherche à moderniser son établissement. Dans le domaine de la santé, ces progrès consistent depuis plusieurs années à rendre la production des services plus efficace et plus efficiente. Pour y parvenir, le rénovateur doit se familiariser avec les rouages de son établissement, de même qu’avec les façons de faire et les préoccupations de ses différentes collectivités de praticiens. De plus, il a généralement intérêt à faire participer ces derniers à la gestion de l’établissement. Plusieurs possibilités existent pour ce faire : mise sur pied de comités consultatifs écoutés ; négociation d’ententes avec les syndicats locaux ; décentralisation de l’autorité financière à l’échelon des cadres intermédiaires ; accroissement des responsabilités de gestion des médecins en échange d’une voix au chapitre administratif.

27Comme il favorise la reproduction des pratiques de l’organisation, le gérant peut diriger celle-ci en recourant à des systèmes d’information qui le renseignent uniquement sur l’état du budget et sur le respect des règles et des procédures. Par opposition, la capacité du rénovateur de moderniser les pratiques de son établissement dépend de la disponibilité et de la fiabilité d’informations sur l’efficacité et l’efficience des services qui y sont produits. Il doit en outre disposer de bases de comparaison à partir desquelles évaluer cette efficience et cette efficacité et y apporter des correctifs au besoin. En l’absence de telles informations, le chef d’établissement doit prendre des décisions au jugé ; il lui est alors plus difficile de convaincre les praticiens de l’organisation de modifier leurs façons de faire.

28L’entrepreneur partage avec le gérant un certain conservatisme dans sa façon de gérer. Toutefois, à la différence du gérant, qui se subordonne aux autorités, l’entrepreneur intervient activement auprès d’elles et des autres acteurs du contexte externe pour mousser l’organisation qu’il dirige afin d’en favoriser l’expansion ou d’en éviter la décroissance. Dans un système public, ses concurrents sont les autres chefs d’établissement et sa « clientèle » est celle des autorités dont il dépend. Ce sont en effet ces producteurs de règles et ces détenteurs de ressources qu’il cherchera à convaincre, le but de l’entrepreneur étant de les voir confier à son organisation des mandats et des budgets additionnels.

  • 13 À la différence de l’entrepreneur, l’initiative dont il fait preuve vise aussi à améliorer le fonct (...)

29Un chef d’établissement tient le rôle de « transformateur » lorsqu’il conjugue l’action du rénovateur et de l’entrepreneur, c’est-à-dire qu’il contribue à la fois à moderniser son organisation et à tirer parti de la conjoncture externe13. Pour réaliser cette transformation, il est tout à la fois actif auprès des collectivités de praticiens de l’organisation et des acteurs du contexte externe. Par opposition au gérant, qui est son contraire sur les deux dimensions de notre typologie, le transformateur manifeste une plus grande ouverture aux demandes des usagers ou aux besoins de la population, que cette sensibilité ait pour but ultime d’améliorer les services, de servir les fins de l’organisation ou les deux. Comme l’entrepreneur, il cherche à offrir des services nouveaux ; comme le rénovateur, il connaît les préoccupations des praticiens de son organisation, qui sont en contact avec les usagers.

30Dans la prochaine section, nous verrons que ces rôles ont été différemment favorisés par le contexte de gestion des établissements de santé québécois, selon les époques.

La gestion des établissements de santé au Québec

31Nous évoquerons d’abord la gestion des établissements de santé avant l’entrée en vigueur de l’assurance-hospitalisation, puis sous ce régime. Nous examinerons ensuite la gestion des établissements durant les deux décennies qui séparent la réforme du début des années 1970 de celle du début des années 1990. Nous exposerons en dernier lieu le bouleversement des pratiques de gestion qui se produit dans la foulée de cette dernière réforme.

La gestion avant l’entrée en vigueur de l’assurance-hospitalisation

32Jusqu’au début des années 1960 :

[1]’Église catholique et ses institutions avaient le quasi-monopole de la régulation des affaires sociales avec le consentement, d’ailleurs, du gouvernement. [...] Avant 1960, le gouvernement ne règle pas les pouvoirs, laissant aux établissements le soin de le faire (Lemieux, Renaud et von Schoenberg, 1974 : 38-53).

33Les hôpitaux francophones appartiennent alors en majorité à des congrégations catholiques. Les hôpitaux anglophones et certains hôpitaux francophones laïques appartiennent de leur côté à des sociétés privées ; chacun d’eux est chapeauté par un conseil d’administration.

  • 14 Brunelle-Lavoie, Dufort-Caron (1984) ; Goulet et coll. (1993) ; Perron (1984) ; Rivard et coll. (19 (...)
  • 15 Crichton et coll. (1990) ; Soderstrom (1978) ; Renaud (1977).

34Le contexte de l’époque est favorable à la fondation de nouveaux établissements et à l’agrandissement des établissements existants, notamment grâce aux subventions discrétionnaires du gouvernement québécois14 et au programme national de subsides lancé par le gouvernement fédéral en 194815.

35Dans les hôpitaux qui appartiennent à une congrégation, les religieuses assument la gouverne de l’établissement et occupent la totalité des postes de gestion non médicaux. Après la Seconde Guerre mondiale, l’institution charitable d’hébergement et de soins généraux qu’elles avaient mise sur pied se transforme toutefois en une organisation technicisée et coûteuse, où la division accrue du travail met en présence des groupes variés de professionnels et où une bureaucratie maison remplace la gestion artisanale qui prévalait jusqu’alors (Petitat, 1989 ; Rousseau, 1994).

  • 16 En 1961, 80 % des hôpitaux, parmi lesquels de grands établissements universitaires montréalais, n’o (...)

36À partir des années 1940, les religieuses engagent de premiers cadres laïques — et masculins. Certains assument la gestion d’un personnel en pleine croissance et en voie de syndicalisation ; d’autres tiennent la comptabilité et effectuent le recouvrement des comptes impayés, qui contribuent à la précarité de la situation financière des hôpitaux à la fin des années 1950 (Deschênes, 1995 ; Rivard et coll., 1970). La gestion budgétaire demeure toutefois élémentaire16.

  • 17 Dumas (1995) ; Goulet et coll. (1993) ; Rousseau (1994) ; Perron (1984).

37De façon générale, les religieuses accordent une autonomie entière aux médecins dans leurs décisions cliniques, sauf en ce qui a trait à l’utilisation des ressources, qui relève de leurs compétences. Avec la complexification de l’organisation hospitalière, on assiste toutefois à la mise sur pied de mécanismes de coordination médico-administratifs : création de postes de directeur médical, participation de religieuses aux réunions du bureau médical ou d’un représentant des médecins au bureau de direction de l’hôpital17.

38Au Québec, de l’après-guerre au début des années 1960, les gestionnaires laïques sont des acteurs de second plan. Nouveaux venus dans l’arène hospitalière, subordonnés à l’autorité dominante de religieuses ou d’un conseil d’administration, confrontés à une organisation médicale puissante, hiérarchisée et en lien direct avec les autorités de l’établissement, les gestionnaires se chargent de l’intendance financière et administrative, mais guère plus. De leur côté, toutefois, les autorités à la tête des hôpitaux se comportent souvent en entrepreneurs, profitant de conditions propices à l’initiative : augmentation de la clientèle résultant d’une forte croissance démographique et de l’amélioration continue de la médecine hospitalière, progression des assurances privées et disponibilité de fonds publics pour les projets d’immobilisation. Par ailleurs, les religieuses hospitalières, les administrateurs et les rares gestionnaires laissent les médecins régir les conditions de leur pratique. Les changements apportés à l’organisation des soins résultent donc principalement de l’intervention de ces derniers.

1961-1970. La gestion sous la loi de l’assurance-hospitalisation

  • 18 L’actuel Conseil canadien d’agrément des établissements de santé.

39Le Ier janvier 1961, le programme canadien d’assurance-hospitalisation entre en vigueur au Québec. Dorénavant, tous les résidants de la province ont accès gratuitement aux services hospitaliers. Cette entrée en force de l’État dans le financement des services de santé favorise l’accroissement de l’utilisation des services et, du même coup, l’expansion du parc hospitalier (Renaud, 1981). Cette expansion est en outre attisée par la croissance économique de l’époque, la disponibilité de nouveaux équipements diagnostiques et thérapeutiques, la division et la spécialisation accrues du travail médical et paramédical et la volonté de respecter les normes du Conseil canadien d’accréditation des hôpitaux18.

40En 1962, le gouvernement québécois légifère pour régir l’organisation et le fonctionnement des hôpitaux. La Loi des hôpitaux confère à ceux-ci le statut d’organisation publique et les dote d’un conseil d’administration. Généralisant une pratique déjà répandue dans les années 1950, la loi oblige les hôpitaux à se doter d’un bureau médical responsable des soins médicaux et de l’organisation scientifique de l’hôpital. Cette loi ne permet toutefois pas au gouvernement d’exercer une régulation effective des pratiques hospitalières. La loi prévoyait en effet :

  • 19 Il faut également ajouter que la précipitation qui a présidé à la mise en place du programme d’assu (...)

[...] que la réglementation se ferait par accord entre la Corporation des médecins et l’Association des Hôpitaux, accord qui ne survint jamais. D’où l’action unilatérale du gouvernement, en 196919 (Deschênes, 1995 : 80).

41En conséquence :

[l]es contrôles publics de la croissance et de la direction de la croissance de l’ensemble de l’appareil hospitalier demeurèrent presque inexistants au cours de la décennie 1960-1970. De même, aucune réglementation ne fut introduite afin de contrôler et contenir la croissance anarchique de la spécialisation en médecine, de la quincaillerie médicale et du professionnalisme chez les paramédicaux (Renaud, 1977 : 132).

42L’intervention de l’État favorise la syndicalisation des employés des établissements (Boivin, 1994) et celle des médecins omnipraticiens et spécialistes (Demers, 1994). En 1966, les négociations entre l’Association des hôpitaux de la province de Québec et les syndicats d’employés se soldent par la mise en tutelle des hôpitaux par le gouvernement.

Cette mise en tutelle enclenchera un processus de centralisation qui aura pour effet de faire perdre tout contrôle aux directions locales sur le contenu des conventions collectives de travail. Désormais, les négociations collectives n’engageront que les associations patronales et syndicales ainsi que le gouvernement (Boivin, 1994 : 2.77).

  • 20 À l’époque, le ministère de la Santé approuve chaque poste du budget d’un hôpital. Cette approbatio (...)

43Une relève de la garde sur une vaste échelle se produit au même moment à la direction des hôpitaux. Les religieuses cèdent rapidement la place à des gestionnaires laïques, masculins et diplômés. Les médecins, qui dirigeaient certains grands hôpitaux montréalais, se retirent également. Les nouveaux gestionnaires sont souvent spécialisés en relations industrielles ou en comptabilité, atout précieux à une époque où le ministère de la Santé met en place un système budgétaire normalisé et tatillon20. Plusieurs contrôleurs deviendront ainsi directeurs des finances puis, parfois, directeurs généraux (Deschênes, 1995 : 82).

  • 21 Les hôpitaux sont financés d’après le volume des services qu’ils produisent. Cela les incite à main (...)

44En introduisant un système de budget détaillé, le ministère de la Santé dispose en théorie d’une maîtrise complète des dépenses des hôpitaux. En pratique, toutefois, ces derniers encourent souvent un déficit de fonctionnement que le gouvernement accepte le plus souvent d’absorber après coup sous la forme d’un « règlement de fin d’année ». On reproche alors au budget détaillé de restreindre considérablement la marge d’autonomie des gestionnaires des hôpitaux, de leur fournir une incitation à augmenter les dépenses21 et de défavoriser les établissements dont la gestion des ressources est la plus efficiente.

  • 22 Selon un rapport du ministère fédéral de la Santé nationale et du Bien-être social, daté de mars 19 (...)

45Parallèlement, l’emprise des médecins cliniciens sur les décisions administratives s’amenuise petit à petit. Au fil des années 1960 et 1970, la nouvelle génération de directeurs généraux s’adjoint un nombre sans précédent de cadres supérieurs et intermédiaires22. Les gestionnaires non médicaux en viennent à prendre en main la gestion des ressources de l’établissement, dans le cadre de règles et d’ententes panquébécoises, pendant que l’organisation médicale devient plus collégiale (Dumas, 1995). Si la Loi des hôpitaux dote chaque conseil d’administration d’une « [...] autorité complète sur la gestion de l’hôpital (art. 7) », cette autorité n’est pas souveraine. Le Service d’assurance-hospitalisation du ministère de la Santé peut notamment revoir à la baisse le montant du budget d’un établissement dûment approuvé par son conseil (Rivard et coll., 1970 : 90).

  • 23 Un historien note que « [c]ette mainmise [des fonctionnaires gouvernementaux] produit un effet impo (...)
  • 24 Cette rénovation des pratiques de gestion engendre des coûts supplémentaires plutôt que des gains d (...)

46Les directeurs généraux des hôpitaux doivent donc affronter des conditions nouvelles, qui favorisent le choix du rôle de rénovateur. D’une part, le fait qu’ils doivent obtenir l’approbation du Ministère pour toute modification, même mineure, de leurs prévisions budgétaires, les place dans une situation de dépendance qui décourage l’initiative23. De plus, bon nombre d’entre eux ont été recrutés pour assurer la conformité et la viabilité financières de l’établissement et non pour en soutenir le développement. D’autre part, finis les appels à l’esprit de dévouement, les arrangements paternalistes et la comptabilité de caisse. La gestion devient une pratique de modernisation qui s’inspire des canons enseignés dans les écoles d’administration et qui se conforme à une organisation administrative et financière normalisée24. La division du travail de gestion s’accentue entre les gestionnaires professionnels et les gestionnaires-médecins, les premiers prenant à leur charge les relations conventionnées avec le Ministère et les employés syndiqués ; les seconds maintenant leur emprise sur les conditions de pratique de la médecine.

47Par contre, certains chefs d’établissement réussissent à agir en transformateurs, à une époque où les règles demeurent lacunaires et où la course au développement est encore ouverte. Comme le note un observateur de l’époque :

[c]’était une croissance rapide et cela favorisait les dirigeants « développeurs ». Ceux et celles (peu nombreuses alors) qui avaient la capacité de « vendre » des projets aux autorités ministérielles étaient particulièrement bienvenus (Deschênes, 1995 : 83).

48Ils l’étaient d’autant plus que plusieurs de leurs confrères étaient peu compétents, si l’on en croit la commission Castonguay-Nepveu.

49À la suite de la mise en tutelle des hôpitaux, en 1966, le gouvernement Johnson met sur pied la Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social (commission Castonguay-Nepveu). Celle-ci rend un jugement sévère sur l’état des lieux : absence de coordination entre les établissements, hausse des coûts liée à un recours excessif aux services onéreux des hôpitaux, endettement croissant de ceux-ci. La commission note également une sérieuse pénurie de gestionnaires compétents (Lee, 1979 : 5). Une réforme majeure du secteur de la santé et des services sociaux suivra.

1970-1992. La gestion, d’une réforme à l’autre

  • 25 Commission Rochon (1988) ; Lee (1979) ; Lesemann (1981) ; Turgeon et Anctil (1994)..

50Au début des années 1970, le gouvernement québécois adopte coup sur coup la Loi de l’assurance-maladie ; la Loi sur les services de santé et les services sociaux, qui crée les conseils régionaux de la santé et des services sociaux (CRSSS) et les centres locaux de services communautaires (CLSC) ; la loi créant le ministère des Affaires sociales (MAS) dont le rôle est de planifier, de contrôler et d’évaluer le fonctionnement du « réseau » d’établissements et le Code des professions25.

51Pendant quelques années, les premiers CLSC jouissent d’une importante marge d’autonomie administrative et budgétaire pour inventer cette nouvelle institution. Par la suite, ils connaissent le même type de normalisation que les autres catégories d’établissement (Favreau, Hurtubise, 1993). Après avoir participé à la création de « leur » CLSC, les citoyens perdent rapidement l’initiative. Même s’il leur arrive d’occuper la majorité des postes au conseil d’administration, ce dernier n’exerce qu’un pouvoir limité, circonscrit par les directives du Ministère et le désir des « permanents » de préserver leur autonomie (Godbout, 1983 : 97-127).

52Dans les centres hospitaliers, les médecins obtiennent que le Conseil des médecins et dentistes nouvellement créé relève directement du conseil d’administration de l’hôpital plutôt que du directeur général, comme le proposait la commission Castonguay-Nepveu. La loi réduit toutefois les responsabilités de gestion des médecins et le nombre de leurs membres dans les conseils d’administration (Couture, 1987 ; Gosselin, 1985), ce qui contribue à relâcher les liens entre sphères médicale et administrative.

53La composition des conseils d’administration des hôpitaux reflète la volonté des réformateurs de transformer un cercle élitiste en un organe décisionnel plus représentatif de la diversité des parties prenantes de l’établissement (Lee, 1979). Dans une étude réalisée entre 1973 et 1976, Eakin (1984a ; 1984b) montre toutefois que le changement de composition des conseils d’administration de dix hôpitaux anglophones n’a pas mené à la démocratisation de leur gestion, mais bien à l’affaiblissement du conseil comme acteur collectif face aux gestionnaires et aux médecins. Selon Claude Forget, qui fut sous-ministre puis ministre des Affaires sociales dans les années 1970, malgré ces changements « le contrôle effectif des hôpitaux n’a pas changé depuis 1968 — les docteurs, et non les consommateurs, continuent de jouer un rôle dominant (Lee, 1979 : 42 ; notre traduction) ».

54La faiblesse des gestionnaires contribue aussi à cette situation, selon plusieurs acteurs centraux de la réforme réunis en conférence en 1977. Ces derniers estiment unanimement que :

[l]e système est toujours en manque de gestionnaires qualifiés à tout niveau, et on peut attribuer une bonne part de la frustration ressentie au cours des dernières années au manque de personnel de gestion compétent (Lee, 1979 : 46 ; notre traduction).

  • 26 La somme des déficits d’exploitation des centres hospitaliers culmine en 1980-1981, 1981-1982 et 19 (...)

55Sur le plan financier, le budget détaillé fait place au budget global : les gestionnaires disposent dorénavant d’une marge de manœuvre pour répartir entre les divers centres d’activités de l’établissement le budget qui leur est confié. Jusqu’en 1974, le MAS rembourse les centres hospitaliers qui présentent un déficit d’exploitation, ce qui dissuade les gestionnaires de gérer de façon efficiente (Lee, 1979 : 44). Le resserrement des conditions de financement des services de santé par le gouvernement fédéral à partir de 1976, puis la forte récession du début des années 1980 amènent le gouvernement québécois à réduire l’augmentation des crédits versés aux établissements de santé (Contandriopoulos et coll., 1987 : 23-29). Les hôpitaux commencent alors à connaître des déficits d’exploitation qu’ils doivent combler au moyen de plans de redressement budgétaire adoptés par leur conseil d’administration. Malgré ces plans, la somme des déficits annuels des hôpitaux atteint des montants astronomiques — plusieurs centaines de millions de dollars — et le gouvernement du Québec finit par prendre à sa charge tous les déficits encourus jusqu’en 1985-198626 (Bégin et coll., 1987 : 21-32). À ce moment, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) rehausse la base budgétaire des centres hospitaliers de soins de courte durée. En contrepartie, ces derniers s’engagent à respecter leur budget, sinon ils se voient privés de tout projet de développement. Dans l’ensemble, les hôpitaux parviennent à tenir leur engagement. Cette conjoncture se modifie toutefois à la suite de la récession qui débute en 1989. Alors que le budget du réseau sociosanitaire croissait à un rythme supérieur à celui des dépenses gouvernementales de 1985-1986 à 1991-1992, la tendance s’inverse à partir de 1992-1993 (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1993b ; 1996).

  • 27 Administration hospitalière et sociale, mars-avril 1983 ; Bégin et coll. (1984) ; Carrefour des aff (...)
  • 28 Douville (1983) ; Pellan, Lapointe (1983) ; Blanchet (1991a ; 1991b).

56Au début des années 1980, la réduction du rythme de croissance des crédits avait amené « [...] les gestionnaires à se ressourcer à une certaine rationalité qu’on avait quelque peu perdue de vue pendant les années de vaches grasses (Minguy, 1981 : 6) ». On assiste alors à l’intensification de la mise en place de dispositifs variés de collaboration entre établissements, souvent à l’instigation du conseil régional concerné : tables de concertation, rapprochements administratifs, achats en commun, partage de services et intégration d’établissements27. Dans l’ensemble, toutefois, ces ententes sont placées sous le sceau de la concertation : elles sont volontaires, d’ampleur limitée et se fondent sur une volonté ferme des conseils d’administration de préserver l’intégrité et l’autonomie de leur établissement. Si certains cas d’intégration réussissent28, d’autres avortent après quelques années ou se maintiennent dans un climat d’acrimonie attisé par des rivalités intermunicipales (Demers, Bégin, 1990).

57Ces expériences cessent toutefois de fleurir lorsque les conditions financières s’améliorent au milieu des années 1980 et les gestionnaires n’innovent guère par la suite. Malgré les contraintes budgétaires, malgré la rhétorique du réseau et les appels à la complémentarité, les directions d’établissement maintiennent leur individualisme, légitimés de le faire par la poursuite de leur mission. Chaque établissement se place dès lors en concurrence avec les autres pour l’obtention de budgets et de mandats additionnels. Le cloisonnement des services qui en résulte engendre duplications et discontinuités. Selon un gestionnaire,

[s]auf pour quelques expériences isolées, reliées à la crise budgétaire du début des années 1980, nous n’avons pas été capables de procéder à une adaptation du système à partir d’une réallocation des ressources déjà disponibles. Et nous avons continué de compter essentiellement sur de nouveaux argents [sic] pour tenter de nous ajuster aux nouveaux besoins, ainsi qu’à l’augmentation de la demande.

Face à des budgets décroissants, nous avons eu tendance à nous replier sur le statu quo et les solutions faciles, telles les fermetures de lits ou les réductions de services, plutôt que de nous engager dans une véritable interrogation sur l’efficacité et l’efficience de nos organisations, de nos modes de fonctionnement et de nos pratiques professionnelles (Duplantie, 1995 : 105).

58Au fil des années 1980, l’activité régulatrice des autorités du MAS puis du MSSS s’intensifie (Richard, Molinari, 1987 : 74). Les mailles du filet de règles qui recouvre les établissements — articles de loi et de conventions collectives, règlements, politiques, directives et normes de gestion — deviennent de plus en plus fines (Deschênes, Brunet, Boudreau et Marcoux, 1996 : 17). Cette gestion réglementaire centralisée ne conduit pas toujours — loin s’en faut — aux comportements ou aux objectifs poursuivis.

59En 1981, le gouvernement adopte le projet de loi 27 dont un des objectifs est de contrer la hausse des dépenses en accroissant le champ d’autorité du directeur des services professionnels (DSP) sur les chefs de département clinique, et le champ d’autorité de ceux-ci sur l’utilisation par leurs collègues des ressources de leur département. Les médecins s’opposent toutefois à ces mesures qu’ils perçoivent comme une augmentation du contrôle administratif sur leur pratique. Au total, les changements à la loi demeurent sans effet notable (Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux, 1988 : 179-180). Dans une étude portant sur 72 centres d’accueil et d’hébergement, Landry et coll. (1994b : 69) concluent de leur côté que « [...] les changements apportés aux règles d’allocation de ressources humaines et financières n’affectent à peu près pas la quantité et la qualité des services offerts aux personnes âgées ». Quant aux conventions collectives, les gestionnaires réagissent généralement aux contraintes d’allocation du personnel que leur posent la sécurité d’emploi des employés permanents et le grand nombre de titres d’emploi en fractionnant les postes à temps plein (Boivin, 1994).

  • 29 « C’est le système de gestion qui est en cause, autant que les personnes. En effet, submergés par l (...)
  • 30 Réalisée en 1993, l’Enquête sur le profil des cadres du réseau de la Santé et des Services sociaux (...)

60Créée en 1985, la Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux (Commission Rochon) porte un jugement sévère sur les méthodes de gestion en vigueur dont le « [...] caractère plutôt traditionnel a été fréquemment souligné à la Commission (Commission, 1988 : 532) ». Dans la majorité des établissements, la gestion « [...] se caractérise par la rétention de l’information aux échelons supérieurs de la hiérarchie et par l’absence de consultation et de participation aux décisions pour la majorité des employés (p. 417) ». En outre, les gestionnaires « [...] gèrent les conventions collectives plutôt que le personnel, les directives et les règlements plutôt que les services à donner (p. 418) ». Pourquoi en est-il ainsi ? « Cette situation est sans doute l’héritage d’une pratique de gestion qui généralise, à l’échelle du système, des règles et des directives29 (p. 532) ». D’autres facteurs contribuent aussi au peu d’innovation administrative : faible mobilité des directeurs généraux et des cadres supérieurs, formation en gestion acquise sur le tas30, réglementation professionnelle rigide, conflits de travail aigus et répétés, nombreuses conventions collectives dans un même établissement et périodes de restrictions budgétaires difficiles (p. 532-533).

  • 31 Selon Crichton et coll. (1990 : 201), tant que les hôpitaux canadiens ont été financés à l’aide d’u (...)

61Bref, la gouverne centralisée et bureaucratique du système de santé fournit aux chefs d’établissement un ensemble de conditions qui favorisent l’adoption du rôle de gérant. Sans doute plusieurs gestionnaires font-ils ce choix par préférence personnelle ou par faiblesse. Sans doute, aussi, d’autres y consentent-ils parce que les possibilités de faire des gains en adoptant une position d’initiative leur semblent minces ou que leur volonté de rénover les pratiques au sein de leur établissement se heurte à l’opposition des communautés de praticiens qui y travaillent dont, au premier chef, les médecins. Les conditions généreuses de financement des hôpitaux qui prévalent jusqu’au milieu des années 1970 favorisent en outre l’adoption d’une position conservatrice qui continuera de dominer au cours des années 198031.

62Ce tableau général appelle toutefois cinq remarques. Premièrement, l’action des autorités ministérielles est non seulement une cause, mais aussi une conséquence du rôle tenu par les chefs d’établissement en place. Des gestionnaires qui, par tempérament, par habitude ou par incapacité, préfèrent attendre les mots d’ordre du Ministère avant d’agir encouragent, du même coup, la multiplication des normes de gestion.

63Deuxièmement, certains chefs d’établissement qui ont opté pour un rôle de rénovateur ont pu le faire. Par exemple, pendant que plusieurs d’entre eux se déclaraient impuissants devant l’engorgement de leur urgence, certains hôpitaux ont su régler ce problème grâce à une volonté commune du conseil d’administration et de l’équipe de direction de l’hôpital d’y parvenir. On a ainsi mis en œuvre des politiques d’admission et de partage des lits — deux domaines qui relèvent par tradition de l’autorité des médecins — favorables à l’admission des cas urgents et qui permettent une gestion des lits plus efficiente (Demers, 1996). Dans un centre hospitalier, la direction a réussi à négocier avec un syndicat local la création de postes à temps plein en échange d’une réduction du nombre de titres d’emploi (Levine, 1990).

64Troisièmement, plusieurs chefs d’établissement ont également su agir en entrepreneur. Tous, ils sont un jour ou l’autre « montés à Québec » pour vendre l’idée d’un projet. Leurs chances de le faire approuver étaient d’autant plus grandes qu’ils avaient su établir un lien de confiance avec leurs points de contact au Ministère. Ils ont ainsi pu remonter la filière politique ou administrative qui menait au centre de décision pertinent. Les pratiques des entrepreneurs ne se limitent toutefois pas au pèlerinage dans la Vieille Capitale. Certains d’entre eux ont eu recours à une fondation pour acquérir de l’équipement, contournant dans certains cas les politiques ministérielles ; d’autres ont vendu des services informatiques à des établissements similaires et d’autres encore ont adopté des pratiques comptables peu orthodoxes qui leur ont permis de présenter un équilibre budgétaire factice (Demers, 1996).

65Quatrièmement, si certains chefs d’établissement ont agi en transformateurs, la prédominance d’une logique d’établissement sur une logique de services a généralement confiné leur action à l’organisation dont ils avaient la responsabilité. Sauf en de rares circonstances, comme un net resserrement des crédits ou le départ à la retraite du directeur général d’un établissement voisin, toute volonté de rénovation impliquant plusieurs partenaires se heurte au droit de veto, que détient chaque conseil d’administration, de préserver l’intégralité de « son » établissement.

66Enfin, les occasions d’expansion diffèrent selon la taille et la mission des établissements. La propension d’un directeur général à agir en gérant ou en entrepreneur varie donc en partie selon l’organisation qu’il dirige. Par exemple, si l’importance économique et sanitaire de renouveler les moyens diagnostiques et thérapeutiques d’un centre hospitalier favorise l’initiative de son directeur général, il en va autrement pour un centre d’accueil ou un CLSC.

  • 32 Le mentor est « une sorte de “pair supérieur” et de “sage” en qui les autres trouvent un modèle ou (...)

67Par ailleurs, les CLSC partagent une culture dominée par une approche communautaire et une responsabilité territoriale qui les distinguent des autres catégories d’établissement. La gestion d’un CLSC s’en trouve marquée. D’abord, si des possibilités existent d’agir comme entrepreneur auprès des autorités ministérielles, le directeur général de CLSC qui adopte une position d’initiative le fait davantage en se liant aux organismes communautaires de son milieu et à des partenaires d’autres secteurs, de façon à créer une synergie entre les divers intervenants de son territoire. Ensuite, si les CLSC constituent en eux-mêmes des outils de modernisation du système de santé, les pratiques de gestion de ces établissements ne sont pas forcément modernisatrices. Par exemple, l’absence quasi totale d’indicateurs de leur activité rend difficile l’adoption d’une position de modernisation au sens où nous l’avons définie. Le rénovateur est ainsi souvent un animateur, soit une « personne qui anime une collectivité par son ardeur et son allant » (Le Petit Robert). Poupart et coll. (1986) distinguent deux volets de ce rôle d’animateur : le mentor et le coach32.

68Vingt ans après l’instauration du régime d’assurance-maladie, une réforme en profondeur s’impose pour dénouer l’impasse financière et organisationnelle dans laquelle le système de santé est engagé (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1990).

1992-2000. La gestion sous l’actuelle réforme

69Les recommandations de la commission Rochon inspirent une nouvelle réforme qui se met en branle au début des années 1990. Celle-ci s’appuie sur une refonte complète de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, sur l’adoption de la Politique de la santé et du bien-être (PSBE) (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1992) et sur la réflexion en cours concernant la situation précaire des finances publiques du Québec (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1991 ; 1993b). Quant au système de santé, cette réforme vise à en préserver les principes sous-jacents — accessibilité, gratuité, universalité — en l’orientant « [...] vers les solutions les plus efficaces et les moins coûteuses (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1992 : 173) ». Les pouvoirs accrus confiés aux nouvelles régies régionales de la santé et des services sociaux (RRSSS), qui remplacent les CRSSS, doivent servir cette fin.

  • 33 Le Ier janvier 1980, le réseau sociosanitaire québécois comptait 842 établissements. Ce nombre atte (...)
  • 34 La Loi sur les services de santé et les services sociaux stipule par exemple qu’un seul conseil d’a (...)
  • 35 Une fusion/intégration horizontale regroupe des établissements de même mission et une fusion/intégr (...)

70À partir de 1996, la volonté du nouveau gouvernement d’atteindre l’équilibre budgétaire lors de l’exercice 1999-2000 bouscule la mise en œuvre de la réforme. On assiste alors, tambour battant, à la « transformation du système sociosanitaire » (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1996) au moyen du « virage ambulatoire », qui vise à réduire la part des services donnés en milieu institutionnel, et de la « reconfiguration du réseau », qui vise à en accroître l’efficience administrative. On assiste ainsi à une réduction rapide du nombre d’établissements et de gestionnaires33. Mis à part quelques cas de fermeture, les établissements disparus ont été soit fondus dans une nouvelle entité (fusion), soit absorbés par un établissement existant (intégration). On doit en outre distinguer les fusions/intégrations horizontales, qui découlent le plus souvent d’une exigence légale34, et les fusions/intégrations verticales35 ainsi que d’autres formes de partenariat, qui résultent plutôt d’une décision des conseils d’administration concernés afin de faire face aux compressions budgétaires (Turgeon, Sabourin, 1996). On assiste aussi, cahin-caha, au resserrement des liens fonctionnels entre les établissements et les organismes communautaires d’un même territoire, mais aussi, dans une moindre mesure, avec les cabinets médicaux et les intervenants d’autres secteurs d’activité.

71Avec la décentralisation accrue des pouvoirs, les décisions visant l’allocation des budgets et l’organisation des services se prennent désormais dans les régies régionales plutôt qu’au Ministère. Les choix d’orientation et d’organisation des services que renferment les plans d’action triennaux des régies commencent à refléter les priorités de chaque région en matière de santé et de bien-être. Des transferts budgétaires d’un programme à un autre s’ensuivent avec des ajustements à la hausse ou à la baisse du budget des établissements (Nguyen, 1996). Certaines régions ont également entrepris de répartir les budgets entre leurs sous-régions (Bordeleau, 1996). Par contre, les RRSSS ont perpétué la logique de surveillance des dépenses des établissements en maintenant en vigueur les règles bureaucratiques dont elles héritaient du MSSS (Deschênes, Brunet, Boudreau et Marcoux, 1996).

72Pour les chefs d’établissement — sauf lorsqu’ils dirigent un centre à vocation suprarégionale — ce changement signifie que le réseau de contacts qu’ils ont constitué avec le temps au Ministère devient caduc. La joute budgétaire se déroule désormais dans chaque région et c’est d’après les priorités et les règles d’allocation adoptées par le conseil d’administration de chaque régie que s’effectue la répartition des budgets. Il devient alors fort utile de compter des alliés au sein de la direction et du conseil d’administration de la régie régionale, celui-ci étant par ailleurs constitué d’une majorité de citoyens, comme c’est aussi le cas pour les conseils d’administration d’établissement.

73La dynamique interne des établissements est également bouleversée par la nouvelle donne organisationnelle et budgétaire. Des décisions draconiennes s’imposent pour atteindre l’équilibre budgétaire, pour réorganiser les services en fonction des plans d’action régionaux et pour jeter les bases d’ententes avec d’autres établissements. Durant la phase aiguë des changements, maints employés expérimentés prennent leur retraite, de nombreux autres changent de poste, pendant que plusieurs cadres perdent le leur. Avec des modifications d’une telle ampleur et d’une telle rapidité, les chefs d’établissement ne peuvent plus se contenter de répartir uniformément les compressions budgétaires sur les différentes composantes de l’organisation. La contribution des médecins, des cadres et du personnel conditionne leur capacité de modifier les pratiques, afin d’accroître l’efficience et la complémentarité des services (Aumont, 1995).

  • 36 Fitzgerald et Dufour (1997) ; (Lamothe) 1996 ; Leatt (1994).

74Dans les années 1990, les médecins participent davantage à la gestion des établissements36. Pour eux, le modèle de l’entrepreneur libre, détaché des considérations administratives, devient de moins en moins tenable lorsque les solutions habituelles pour réduire les dépenses mènent à une baisse substantielle des activités. Dans de nombreux établissements, cette conjoncture incite les médecins à revoir leurs modes de pratique et leur utilisation des ressources de façon à minimiser les pertes de temps et d’argent. Malgré les progrès accomplis à cet égard dans les années 1990, le Québec accuse toujours un retard à l’échelle nord-américaine quant au taux d’hospitalisation, à la durée de séjour des patients et au taux de chirurgie ambulatoire (Conseil médical du Québec, 1996 : 3-5).

75Par ailleurs, peu d’établissements ont entrepris une réforme de leurs pratiques qui va dans le sens d’une plus grande sensibilité au point de vue des usagers. Deschênes, Brunet, Boudreau et Marcoux (1996 : 29-30) constatent notamment que les gestionnaires recourent relativement peu à des outils de monitorage, comme les tableaux de bord, qui permettraient aux conseils d’administration d’apprécier l’évolution de la satisfaction de la clientèle ainsi que l’accessibilité et la disponibilité des services.

76Au milieu des années 1990, le système québécois de la santé subit donc une thérapie de choc. Après avoir mis en place les bases institutionnelles préalables à la réorganisation du secteur sociosanitaire, le gouvernement québécois crée les conditions politiques de sa mise en œuvre en plaçant au sommet de ses priorités la présentation d’un budget équilibré en l’an 2000. La légitimité politique de cette décision est en outre renforcée par l’existence de données largement diffusées qui démontrent que le système de santé canadien compte parmi les plus coûteux des pays industrialisés (Rheault, 1994 ; OCDE, 1995a).

77Cette pression politique et financière est suffisamment puissante pour faire sauter les verrous organisationnels qui confinaient de nombreux gestionnaires au rôle de gérant. Pendant quelque temps, le changement — et non la continuité — devient la règle. Le conservatisme n’est plus de mise et les gérants cèdent le pas aux rénovateurs, qui contribuent à instaurer des façons de faire plus efficientes dans leur organisation, et aux transformateurs, qui mettent en place des réseaux de services intégrés dans leur communauté et qui tissent des liens avec les acteurs de leur nouvel environnement politique. En outre, les conseils d’administration des nouveaux établissements regroupés ont avantage à retenir comme directeur général celui ou celle qui semble le mieux en mesure d’intégrer les composantes de l’organisation et d’améliorer la position de celle-ci sur l’échiquier régional.

78Cette situation prévaudra-t-elle dans la prochaine décennie ?

La gestion des établissements de santé au début du xxisiècle

L’individualisme de chaque établissement [...] devra faire place à un réseau de centres de soins rattachés les uns aux autres par des liaisons intimes à la fois sur le plan médical et sur le plan administratif. Tôt ou tard, la loi des hôpitaux devra être modifiée pour permettre et même encourager ces liaisons et ces fusions (Rivard et coll., 1970 : 89).

Les gestionnaires sont au centre du processus qui mène à trouver de nouvelles façons de produire les services qui en même temps maintiennent la qualité et améliorent l’efficience. [Pour cela], ils ont surtout besoin de la collaboration des producteurs et cette collaboration, il faut la conquérir (Dussault, 1995 : 9).

79Formulées à un quart de siècle d’intervalle, ces citations conservent toutes deux leur actualité. Chacune d’elles soulève une dimension du contexte de gestion des établissements de santé et montre que les défis qui en résultent demeurent entiers : élaborer des modes d’organisation efficients et efficaces, qui transcendent les frontières organisationnelles, et associer les collectivités de praticiens à cette entreprise.

80Ces défis ne sont pas le seul fait des chefs d’établissement québécois. Dans la plupart des pays de l’OCDE, les gouvernements ont soumis leur système de santé à des réformes dont l’ampleur et la nature ont varié selon les courants de problèmes, de solutions et de priorités politiques de l’époque (Kingdon, 1995 ; Lemieux, 1994). À la fin des années 1970 et au début des années 1980, ces réformes visaient principalement à limiter le montant total des dépenses de santé au moyen d’instruments comme le budget global, la centralisation des décisions d’immobilisation ainsi que la limitation du nombre de médecins et de leur revenu. À la fin des années 1980 et au début des années 1990, les réformes avaient en outre pour but d’améliorer l’efficience des services et d’accroître la sensibilité de leurs producteurs aux demandes des usagers. Plusieurs des réformes mises en branle à cette époque s’inspirent du secteur privé (OCDE, 1995a ; 1995b) : adoption de nouvelles pratiques de gestion, mise en place de conditions de concurrence à l’intérieur d’un « marché interne » public et de primes budgétaires au rendement constituent les principaux moyens de cette « recherche d’efficacité » (OCDE, 1990). À la fin des années 1990, l’attention se déplace vers la fixation de priorités à l’intérieur d’un cadre budgétaire qui force le rationnement. Gagnent alors en importance la promotion de la santé, les services de première ligne, la gestion coordonnée des services (managed care), l’évaluation des nouvelles techniques de pointe et l’adoption de protocoles de pratique (Ham, 1997a).

81Dans plusieurs pays de l’OCDE et dans la majorité des provinces canadiennes, on assiste en parallèle à la réduction de la part du financement des services de santé assumée par l’État (Québec, 1995 : 237-246 ; Conseil de la santé et du bien-être, 1998). Cette tendance accroît du même coup la prise en charge de certains services par l’entreprise privée, les groupes communautaires et les proches des patients. Pour les gestionnaires et les praticiens professionnels soucieux d’offrir aux usagers des services complets et continus, il devient de plus en plus nécessaire de nouer des liens avec ces intervenants jusque-là ignorés ou négligés.

  • 37 OCDE (1996); Ham (1997a); Luft (1994).

82Si chaque vague de réforme puise aux mêmes concepts, les modifications concrètes qu’elle entraîne diffèrent souvent d’un pays à l’autre. D’une part, chaque système de santé présente une histoire et des caractéristiques particulières ; en conséquence, il est souvent difficile, voire impossible, de transposer dans un pays donné une réforme mise en œuvre ailleurs37. D’autre part, les éléments de réforme évoqués plus haut peuvent s’agencer de nombreuses manières et engendrer de multiples variantes.

  • 38 Lebel (1996) ; Bergman et coll. (1997) ; Brunelle et coll. (1988).
  • 39 Cet exercice de prospective ne prétend pas couvrir l’ensemble des options possibles ni présenter en (...)

83En ce qui concerne l’avenir de la gestion des établissements de santé au Québec, nous avons retenu deux scénarios. Le premier consiste à relancer la réforme actuelle en intensifiant la complémentarité des services sur une base territoriale et en clarifiant le partage des pouvoirs et des responsabilités entre le MSSS, les régies régionales et les établissements (Deschênes, Brunet, Boudreau et Marcoux, 1996). Le deuxième scénario vise à mettre sur pied des organisations offrant des services de santé coordonnés, adaptation québécoise des expériences américaine de managed care et britannique de concurrence au sein d’un « marché interne » public38. Ces deux scénarios ont en commun d’exiger des changements majeurs aux règles et aux pratiques actuelles39.

La réforme de la réforme

  • 40 Ce territoire pourrait être celui d’une région administrative, d’une municipalité régionale de comt (...)
  • 41 Le budget d’une régie régionale proviendrait d’un prépaiement par capitation, basé sur le nombre d’ (...)

84Le premier scénario consiste à pousser plus loin la décentralisation amorcée au début des années 1990 et à remplacer le mode actuel de régulation, orienté vers le respect des règles, par une régulation tournée vers l’atteinte de résultats de santé. La réalisation de ce scénario suppose que le territoire devienne la base de structuration des interventions en matière de santé et de services sociaux40. Cet ancrage territorial de l’organisation des services et de leur financement41 nourrit un sentiment de responsabilité envers la population qui l’habite ; il ouvre également la voie à l’organisation d’un véritable réseau de services par programme-clientèle, à la formation de coentreprises entre établissements et à la réalisation d’actions intersectorielles (CRRSSSQ, 1998).

85Ce scénario s’appuie sur un nouveau partage des pouvoirs et des responsabilités entre le MSSS, les régies régionales et les établissements. Selon les auteurs du « rapport Deschênes » (Deschênes, Brunet, Boudreau et Marcoux, 1996), l’application de trois grands principes — la primauté aux résultats, la subsidiarité et l’imputabilité — permettrait d’accroître l’efficience et l’efficacité du système sociosanitaire québécois. Le premier principe vise à libérer les gestionnaires des contraintes bureaucratiques qui minent leur esprit d’initiative et les déresponsabilisent. Pour ce faire, il faut orienter leur action vers l’accessibilité, la qualité et la continuité des services et le rendement des ressources utilisées pour les produire. Le deuxième principe consiste à confier aux gestionnaires d’établissement toutes les responsabilités administratives, sauf celles qui seraient mieux assumées à un niveau supérieur. Contrairement à la situation présente, l’initiative serait dans le camp des établissements et non dans celui des autorités régionales ou ministérielles. Il reviendrait notamment aux gestionnaires de mobiliser leur personnel afin que celui-ci offre des services de qualité qui répondent aux attentes des usagers. Selon le dernier principe, l’autonomie que confèrent aux chefs d’établissement les deux principes précédents doit être contrebalancée par l’obligation de rendre des comptes à leur régie régionale, ce qui suppose l’amélioration des systèmes d’information et la mise en place d’indicateurs de résultats fiables, reconnus et comparables.

  • 42 Bernard (1992) ; Tremblay, Roy (1997).
  • 43 Le Conseil médical du Québec (1995 ; 1996) propose notamment que les médecins omnipraticiens soient (...)

86Simple dans sa formulation, cette réforme de la réforme exige toutefois de profonds bouleversements du système sociosanitaire québécois. Premièrement, elle suppose que le gouvernement veuille — ou puisse, en vertu des règles qui découlent des principes de notre régime démocratique de tradition britannique42 — déléguer des volets importants de son autorité financière à des mandataires non élus. Deuxièmement, cette délégation s’avérant possible et voulue, il faudrait encore qu’une révolution du mode de pensée secoue l’appareil de régulation des établissements de santé. L’ethos bureaucratique, animé par la recherche de l’égalité et la méfiance envers les délégataires de l’autorité publique, devrait faire place à une plus grande confiance envers ces derniers, sans quoi l’innovation et la diversité ne pourront s’épanouir (Deschênes, Brunet, Boudreau et Marcoux, 1996). En toute logique, la réalisation de cette réforme impliquerait enfin que les conventions collectives, le Code des professions et le mode de rémunération des médecins43 soient modifiés de façon à favoriser une plus grande souplesse dans la gestion du personnel, une plus grande collaboration entre professionnels et un réseau de services de première ligne plus étoffé.

87Comme on peut l’imaginer, ce déplacement des pouvoirs en faveur des chefs d’établissement risque de susciter une forte opposition des groupes d’acteurs qui estimeront y perdre.

Concurrence et intégration des services

  • 44 HMO pour Health Maintenance Organization. « Un HMO est une organisation à charte privée, avec ou sa (...)

88Le deuxième scénario consiste à confier à des organisations en situation de concurrence le soin d’offrir des services de santé coordonnés à leur clientèle. Ces organisations s’inspireraient de l’expérience américaine de managed care, dont les HMO44 représentent la forme la plus connue. Elles conserveraient toutefois un caractère public, comme l’expérience britannique de concurrence au sein d’un marché interne (Ham, 1997b).

89À la fin des années 1980, des agents du MSSS ont élaboré une version québécoise du HMO : l’OSIS (Organisation de soins intégrés de santé). Ce projet n’a toutefois pas eu de suite (Brunelle et coll., 1988 ; Lemieux, 1994). La définition donnée à l’OSIS permet encore aujourd’hui de dégager les traits généraux que pourrait prendre une organisation de services coordonnés au Québec. Il s’agirait :

  • 45 C’est-à-dire en respectant les principes de la Loi canadienne de la santé : gestion publique ; inté (...)

d’une organisation financée par prépaiement, acceptant la responsabilité de donner, directement ou par entente, la totalité des soins de santé assurés publiquement, à une population spécifique, composée de personnes qui adhèrent sur une base volontaire et pour un temps donné, et ce à l’intérieur d’un système de santé public45 (Brunelle et coll., 1988, III).

  • 46 « Mode de gestion dans lequel les soins et services requis par une personne sont suivis et coordonn (...)
  • 47 Système de services intégrés pour personnes âgées en perte d’autonomie.

90Aux États-Unis, le managed care peut prendre une grande variété de formes (Lebel, 1996 ; Wagner, 1995). Au Québec, nous présumerons que les organisations de services coordonnés seraient des organisations légères, principalement composées de praticiens professionnels travaillant en équipes multidisciplinaires. Elles offriraient des services de santé courants et achèteraient à des établissements, des groupes communautaires et des entreprises privées les autres services requis par leurs adhérents. Il leur reviendrait d’évaluer les besoins de services de santé de ces derniers et de coordonner leur cheminement au sein du réseau de services par la gestion de cas46. Ces organisations pourraient se concurrencer sur une base purement commerciale ou couvrir un territoire précis — celui d’un CLSC par exemple, tel que proposé dans le modèle SIPA47 (Bergman et coll., 1997). Dans ce cas, la concurrence continuerait de jouer puisqu’on trouverait un SIPA sur chaque territoire de CLSC et que toute personne âgée en perte d’autonomie aurait le loisir de s’inscrire au SIPA d’un territoire voisin ou de continuer de recevoir les services dispensés par les médecins en cabinet privé et les établissements publics.

  • 48 Le montant de la capitation varie selon l’âge, le sexe et l’état de santé des personnes. Pour la di (...)
  • 49 Pour éviter toute sélection des personnes dont la prise en charge risque d’exiger des dépenses supé (...)

91Comme dans le premier scénario, le financement des services se fait par capitation. Celle-ci n’est toutefois plus régionale mais individuelle48, ce qui implique que « l’argent suit le patient ». Ce n’est donc pas la régie régionale qui détermine le budget de l’organisation de services coordonnés, mais le nombre de ses adhérents. En théorie, le risque économique lié à ce financement per capita incite la direction de ces organisations à recourir aux interventions les moins onéreuses possibles sans pour autant négliger la qualité des services, puisque leur pouvoir d’attraction des clients en dépend49. Cette approche encouragerait ainsi la prévention, réduirait le recours à l’institutionnalisation au profit d’une utilisation plus intensive des services de première ligne et renforcerait le contrôle de l’utilisation des ressources (Lebel, 1996 ; Rheault, 1995). Pour les chefs d’établissement, le passage d’un mode d’organisation de type « service public » à un régime de concurrence représente un réel défi puisque la survie de leur établissement dépend de sa capacité à satisfaire aux exigences des acheteurs en matière de coût et de qualité des services.

  • 50 Soit les GP [general practitioners] fundholders.

92En Grande-Bretagne, la séparation des fonctions d’acheteur et de producteur et la mise en concurrence des établissements à l’intérieur d’un quasi-marché public a eu un effet direct sur les pratiques de gestion. Les producteurs — gestionnaires et médecins spécialistes des hôpitaux — ont alors commencé à vendre leurs services à leurs acheteurs actuels et potentiels — autorités de district et groupes de médecins omnipraticiens50 — et à évaluer leurs forces et leurs faiblesses relatives :

En d’autres termes, les producteurs sont devenus plus ouverts sur l’extérieur, moins préoccupés par des problèmes internes et se sont de plus en plus concentrés sur les demandes des consommateurs et des personnes qui achetaient des services de santé pour eux (Ham, 1997b : 55 ; notre traduction).

93En contrepartie, la gestion des contrats liant acheteurs et producteurs exige une augmentation considérable du nombre de gestionnaires par rapport au mode hiérarchique d’allocation des budgets, ce qui accroît sensiblement les coûts administratifs du modèle de concurrence (Packwood, 1997).

  • 51 Le projet SIPA va dans ce sens.

94Dans l’ensemble, l’expérience du « marché interne » en Grande-Bretagne et en Suède a permis d’en discerner les avantages, mais aussi de mesurer les limites de l’entreprise, son coût et ses risques d’effets non voulus. On a notamment constaté qu’à l’extérieur des grands centres, comme Londres ou Stockholm, le nombre d’établissements susceptibles d’être mis en concurrence est souvent restreint. Dans ces pays, la tendance récente semble être de chercher un moyen terme entre le monopole et la concurrence. On maintiendrait la séparation des fonctions d’acheteur et de producteur, mais le lien contractuel entre eux deviendrait un mécanisme favorisant la signature d’ententes à long terme entre partenaires, plutôt qu’un outil pour attiser la rivalité entre producteurs. La possibilité de dénoncer l’entente (contestability) ne jouerait qu’en dernier recours, s’il s’avérait impossible pour un acheteur d’obtenir d’un producteur qu’il améliore son rendement (Ham, 1997a : 13o)51.

95La concurrence entre établissements a également modifié le contexte interne de gestion, favorisant le déplacement d’une position conservatrice à une position moderniste. Traditionnellement, les gestionnaires du Service national de santé britannique ont agi en diplomates face aux praticiens professionnels, leur action consistant à apaiser les conflits internes et à faciliter le travail des praticiens professionnels plutôt qu’à façonner l’organisation des services (Harrison, 1988 ; Harrison, Pollitt, 1994). Avec l’avènement du marché interne, les gestionnaires ont renforcé leur position face aux médecins, les premiers exerçant un plus grand pouvoir sur les décisions d’allocation des ressources pendant que les seconds doivent désormais se plier à des mesures de contrôle de type administratif (protocoles de pratique, medical audit) (Packwood, 1997). Dans l’ensemble, donc, sous l’influence de conditions de concurrence inédites, le rôle des gestionnaires du Service national de santé britannique a évolué, grosso modo, de gérant à transformateur.

  • 52 Le Prospective Payment System (PPS).

96Aux États-Unis, de nouvelles conditions de remboursement des hôpitaux ont forcé leurs dirigeants à « gérer le changement en des temps agités (Shortell et coll., 1990) ». Jusqu’au milieu des années 1980, les hôpitaux recevaient des assureurs publics et privés le plein montant des dépenses qu’ils leur réclamaient. En 1983, le gouvernement américain adopte un mode de paiement52 qui fixe au préalable le montant versé pour chaque type de services rendus aux bénéficiaires du programme Medicare, destiné aux personnes âgées. Par la suite, cette méthode s’est généralisée à l’ensemble des tiers payants.

97Ce resserrement des conditions de paiement des centres hospitaliers, associé à l’intensification de la concurrence entre eux sur de nombreux marchés urbains, a bouleversé leur contexte de gestion. Selon Shortell et coll. (1990 : 9), les dirigeants des hôpitaux doivent accomplir trois changements fondamentaux pour s’adapter à ce nouveau contexte : passer d’une préoccupation pour la production à une volonté de satisfaire les besoins du marché ; passer d’une mentalité d’intendant (steward) à une mentalité de preneur de risques et passer d’une gestion opérationnelle à une gestion stratégique. Traduits dans les termes de notre typologie, ces changements signifient que le rôle de gérant doit, comme en Grande-Bretagne, céder le pas à celui de transformateur.

98À la lumière de ces expériences étrangères et des changements appelés de leurs voeux par les auteurs du rapport Deschênes, il est prévisible que la poursuite d’une plus grande efficience et d’une plus grande efficacité des services de santé continuera de placer les chefs d’établissement québécois sur la brèche, quelle que soit l’orientation donnée au système sociosanitaire. L’amélioration des systèmes d’information et la disponibilité de statistiques comparatives rendront plus transparents, au regard des régies régionales ou de groupes d’acheteurs, le rendement et la qualité des services de leur établissement. Pour réussir à satisfaire à ces exigences, les chefs d’établissement devront tisser des liens entre les différents lieux de production de services et favoriser le recours à des services appropriés à la condition des patients. Un des principaux défis qu’ils auront à relever sera de rallier au sein d’un même réseau ou système de services des collectivités de praticiens attachées à des lieux de pratique autrefois concurrents ou dissociés. Ils auront en outre intérêt à déléguer une part accrue de leur autorité aux cadres intermédiaires et aux praticiens professionnels travaillant au sein d’équipes multidisciplinaires ou interorganisationnelles.

99Selon les auteurs du projet SIPA, les cadres de ce type d’organisation « ne doivent pas se limiter aux fonctions de contrôle, mais susciter plutôt une participation du personnel à la planification et à l’évaluation des activités (Bergman et coll., 1997 : 86) ». Les gestionnaires et les intervenants « doivent être soutenus par un leadership ouvert, participatif et fort, qui s’exerce dans un climat organisationnel propice au changement (p. 87) ». « Par ailleurs, face à ses partenaires extérieurs, [l’administration du SIPA] initie et entretient des relations de collaboration et se montre proactive par rapport aux tendances de son environnement (p. 86) ».

100Bref, nos deux premiers scénarios poussent les chefs d’établissement à agir en transformateur. Toutefois, ces derniers pourraient plutôt adopter le rôle de rénovateur, si les autorités régionales déterminaient avec précision la nature de leur mission et le partage du budget entre chacun des programmes auxquels ils contribuent.

101En début de chapitre, nous nous interrogions sur les facteurs à l’origine de l’image effacée des chefs d’établissement de santé. L’examen de l’évolution du contexte et des pratiques de gestion des établissements de santé au Québec permet d’apporter des éléments de réponse à cette question.

102Premièrement, dans la très grande majorité des pays de l’OCDE, les établissements de santé font partie d’un système public. Les chefs d’établissement sont ainsi généralement soumis à un contexte externe marqué par l’intervention active des élus et des agents de l’État pour fixer les conditions de financement et de fonctionnement des services de santé. Les valeurs qui sous-tendent ces normes — et l’existence même de celles-ci — favorisent l’uniformité plutôt que la diversité, la conformité plutôt que l’initiative. Cette normalisation des pratiques ressort clairement lorsque l’on compare la gestion des établissements des hôpitaux québécois avant et après l’intervention massive de l’État. Elle apparaît aussi lorsque l’on oppose la prolifération des modes d’organisation aux États-Unis et la stricte caractérisation des nôtres.

103Deuxièmement, mises à part les périodes héroïques de transformation du système de santé, les gestionnaires ne bénéficient pas de conditions favorables pour modifier en profondeur le cours des choses. Le but des autorités du système de santé n’est pas de promouvoir l’expansion de celui-ci, comme ce pourrait être le cas dans un autre secteur de l’économie, mais d’en contraindre la progression. Les gestionnaires d’établissement ont ainsi moins souvent l’occasion de s’illustrer que ceux dont l’entreprise évolue dans un secteur de pointe. Dans la même veine, il faut noter que les critères qui permettraient de départager les excellents chefs d’établissement des médiocres sont beaucoup plus ambigus que dans le secteur privé. Les parties prenantes dans l’établissement et hors de celui-ci ont des points de vue différents et souvent inexprimés sur ce qui fait l’étoffe d’un « bon DG ». De plus, les critères quantitatifs de mesure des résultats d’un établissement sont moins probants que ne le sont les résultats financiers d’une entreprise privée : dans le premier cas, plus n’est pas toujours synonyme de mieux.

104Troisièmement, la capacité d’un chef d’établissement de rénover ou d’entreprendre dépend de l’aptitude des collectivités de praticiens de son organisation à moderniser leurs pratiques et à innover dans leur domaine. Elle dépend aussi de la volonté de ces derniers de participer à la gestion afin que les changements précédents donnent des résultats positifs à l’échelle de l’organisation. Cette dépendance à l’endroit des praticiens et la complexité du fonctionnement des organisations de professionnels restreignent l’autonomie des chefs d’établissement. La frontière de l’autorité entre gestionnaires et praticiens professionnels semble toutefois se déplacer en faveur des premiers sous le coup d’une conjoncture financière exigeante et de la plus grande lisibilité des pratiques des seconds, au gré de la diffusion de protocoles et d’autres outils de normalisation.

105Si l’un ou l’autre de nos deux premiers scénarios se concrétisait, le contexte de gestion du chef d’établissement de santé se rapprocherait de celui du dirigeant d’entreprise privée. Plus autonome, plus responsable de ses décisions, dépendant financièrement de la capacité de l’organisation qu’il dirige d’attirer une clientèle, le chef d’établissement de santé québécois évoluerait dans un contexte à la fois plus stimulant et plus exigeant.

106On doit toutefois s’interroger sur le potentiel de changement de nos institutions. Tant que notre système de santé demeurera public, le ministre de la Santé et des Services sociaux continuera d’être tenu responsable des heurs et malheurs du « réseau ». La rationalité administrative des gestionnaires devra donc continuer de composer, non seulement avec celle des praticiens professionnels, mais aussi avec la logique politique des élus et la logique technocratique des agents de l’État. Pour ces raisons, le renouvellement du système québécois de la santé risque de demeurer en deçà des formes idéales que nous avons esquissées. Un troisième scénario prévaudrait alors, qui verrait le contexte de gestion des chefs d’établissement ne différer qu’à la marge de celui qu’ils connaissent déjà.

Notes

1 Nous tenons à remercier Michel Audet, Jean-Claude Deschênes et Denis Ouellet ainsi que les collègues du Réseau de recherche sociopolitique et organisationnelle en santé pour leurs commentaires sur une version préliminaire de ce texte. Nous remercions également les quatre chefs d’établissement qui nous ont accordé une entrevue et dont les propos nous ont été d’une grande utilité pour rédiger ce chapitre.

2 Ce courant inclut les auteurs classiques du champ de la gestion, Taylor (1911) ; Fayol (1916) ; Mayo (1933) ; Roethlisberger et Dickson (1939) ; Herzberg et coll. (1959) ; McGregor (1960), ainsi que les adeptes de la théorie des systèmes tels Katz et Kahn (1978) et de l’approche de la contingence comme Lawrence et Lorsch (1967) et Kast et Rosenzweig (1973).

3 On peut ranger dans cette perspective les monographies de Selznick (1949) ; Gouldner (1954) ; Blau (1955) et Burns et Stalker (1961), les travaux de l’école de l’analyse stratégique, Crozier (1963) ; Crozier et Friedberg (1977) et Friedberg (1993), ceux de la théorie de l’ordre négocié, Strauss et coll. (1963) ; Strauss (1978), et ceux d’auteurs comme Pfeffer (1981) et Kotter (1979).

4 Braverman (1974); Clegg (1979); Zimblast (1979); Clegg et Dunkerly (1980); Salaman (1981); Wood (1982) et Knights et Willmott (1986).

5 On peut classer dans ce courant les travaux qui recourent à la théorie de la structuration de Giddens (1987), comme ceux de Barley (1986) ; de Bouchikhi (1988) ; d’Eraly (1988) ; de Dumas (1995) et de Demers (1996).

6 Les établissements de santé sont, au sens de Mintzberg (1982), des organisations de professionnels. Dans ce type d’organisation, les praticiens du « centre opérationnel » disposent d’un capital de connaissances spécialisées qui les rend relativement autonomes par rapport aux gestionnaires et qui leur permet d’exercer une influence importante sur l’orientation et le fonctionnement de l’établissement. Les chefs d’établissement de santé sont donc moins en mesure d’imposer leur autorité que les dirigeants d’autres types d’organisation.

7 Dans cette section, nous considérerons ces parties prenantes comme une seule catégorie d’acteurs. Dans certains cas, le conseil d’administration d’un établissement en fait partie. Plus généralement toutefois, le conseil est un acteur hybride, ni complètement dans l’établissement ni complètement hors de celui-ci, qui, comme le chef d’établissement, est à la jonction des contextes externe et interne de l’organisation. La contribution du conseil d’administration peut se limiter à officialiser les décisions du chef d’établissement. Le conseil peut aussi intervenir directement dans la gouverne de l’organisation. Pour que les prises de position du chef d’établissement prévalent, celui-ci doit alors se coaliser avec son conseil d’administration ou avec la faction dominante de celui-ci en cas de dissension au sein du conseil.
À la différence des autres gestionnaires de l’organisation, le chef d’établissement relève donc d’une autorité collective et non d’un seul individu. De plus, les membres du conseil d’administration sont élus périodiquement et représentent souvent des groupes d’intéressés. Ces particularités ajoutent à la variabilité du contexte externe du chef d’établissement.

8 Dès qu’un établissement atteint une certaine taille, son chef est appuyé par un nombre variable de cadres supérieurs. Ces derniers composent alors avec le chef de l’établissement une équipe de direction. Les positions qu’adopte celui-ci dépendent alors de la variété des points de vue exprimés par ses collaborateurs immédiats, de la capacité de chacun de le soutenir dans ses positions et des rapports de pouvoir au sein de l’équipe de direction. Dans ce chapitre, nous tenons pour acquis que les positions du chef d’établissement et celles des autres membres de la direction se confondent ou, en d’autres termes, que l’équipe de direction est un acteur collectif uni.

9 Pour une conceptualisation plus fine du rôle de chef d’établissement, on peut consulter Denis et coll. (1995 ; 1996a et 1996b). Ces auteurs recourent notamment au concept de constellation des rôles de leadership pour rendre compte des pratiques de gestion d’un chef d’établissement.

10 Lorsque le chef d’un établissement cherche à obtenir une autorisation pour réaliser un projet, ce dernier émane le plus souvent d’un groupe de praticiens professionnels. Le chef d’établissement est donc en général le promoteur d’un dossier dont il n’est pas le seul initiateur.

11 Les auteurs de l’étude empirique d’un centre hospitalier universitaire québécois ont montré qu’un nouveau directeur général souhaitant transformer les pratiques au sein de l’établissement peut « opter pour un renversement de l’ordre établi dans certains secteurs et pour une assimilation aux projets stratégiques dans d’autres (Denis et coll., 1996a : 22) ».

12 Dans les établissements chapeautés par un conseil d’administration, le président de celui-ci fait généralement partie de ce cercle restreint de dirigeants.

13 À la différence de l’entrepreneur, l’initiative dont il fait preuve vise aussi à améliorer le fonctionnement interne de son organisation.

14 Brunelle-Lavoie, Dufort-Caron (1984) ; Goulet et coll. (1993) ; Perron (1984) ; Rivard et coll. (1970 : 30).

15 Crichton et coll. (1990) ; Soderstrom (1978) ; Renaud (1977).

16 En 1961, 80 % des hôpitaux, parmi lesquels de grands établissements universitaires montréalais, n’ont pas de budget financier (Lesemann, 1981 : 24).

17 Dumas (1995) ; Goulet et coll. (1993) ; Rousseau (1994) ; Perron (1984).

18 L’actuel Conseil canadien d’agrément des établissements de santé.

19 Il faut également ajouter que la précipitation qui a présidé à la mise en place du programme d’assurance-hospitalisation a engendré de nombreux problèmes administratifs qui ont perduré jusqu’en 1967 (Rivard et coll., 1970 : 70).

20 À l’époque, le ministère de la Santé approuve chaque poste du budget d’un hôpital. Cette approbation « ligne par ligne » ainsi que la comptabilité et la vérification qui s’ensuivent engendrent une importante bureaucratie, tant au ministère que dans les établissements.

21 Les hôpitaux sont financés d’après le volume des services qu’ils produisent. Cela les incite à maintenir un taux élevé d’occupation des lits, à prolonger la durée de séjour des patients et à conserver en poste un nombre excessif d’employés non spécialisés (Lee, 1979 : 16).

22 Selon un rapport du ministère fédéral de la Santé nationale et du Bien-être social, daté de mars 1966, 0,4 % des employés d’hôpitaux au Québec étaient classés comme administrateurs en 1964. Le Bureau fédéral de la statistique dénombrait 77 223 employés d’hôpitaux au Québec en 1965. Il n’y aurait donc à cette époque qu’environ 300 gestionnaires d’hôpital, soit un peu plus d’un par établissement (Rivard et coll., 1970, tableaux IX et X : 115 et 116). En 1979-1980, on comptait 8696 directeurs généraux, cadres supérieurs et cadres intermédiaires dans les 228 centres hospitaliers québécois, soit près d’une quarantaine par établissement (Ministère des Affaire sociales, 1985 : 28-29).
Il faut toutefois noter que ce formidable écart s’explique en partie par le fait qu’avec la syndicalisation massive des employés des hôpitaux, plusieurs personnes assumant des fonctions de gestion ont vu leur poste être officiellement classé comme poste d’encadrement.

23 Un historien note que « [c]ette mainmise [des fonctionnaires gouvernementaux] produit un effet important sur l’hôpital de Chicoutimi ; elle contribue à scléroser l’administration de cette institution régionale dont plus d’un avait souligné jusque-là la vitalité (Perron, 1984 : 343) ».

24 Cette rénovation des pratiques de gestion engendre des coûts supplémentaires plutôt que des gains d’efficience. Elle repose en effet sur la mise en place d’un lourd appareil administratif et sur des règles de financement qui incitent à la dépense.

25 Commission Rochon (1988) ; Lee (1979) ; Lesemann (1981) ; Turgeon et Anctil (1994)..

26 La somme des déficits d’exploitation des centres hospitaliers culmine en 1980-1981, 1981-1982 et 1985-1986, qui correspondent à des années d’élection (1981 et 1986). On peut présumer que, dans plusieurs hôpitaux, la direction a profité du relâchement de la vigilance budgétaire du gouvernement au pouvoir pour faire de même au sein de l’établissement.

27 Administration hospitalière et sociale, mars-avril 1983 ; Bégin et coll. (1984) ; Carrefour des affaires sociales (1981) ; Collège canadien des directeurs de services de santé (1983) ; CRSSS-03 (1985) ; Gosselin (1984) ; Paquin (1986).

28 Douville (1983) ; Pellan, Lapointe (1983) ; Blanchet (1991a ; 1991b).

29 « C’est le système de gestion qui est en cause, autant que les personnes. En effet, submergés par les directives sans cesse plus nombreuses du Ministère, impuissants à contrôler leurs finances, incapables de composer avec des conventions collectives négociées centralement, et obligés, dans le cas des hôpitaux, de gérer des médecins qui pour la plupart sont des entrepreneurs privés, les gestionnaires sont confrontés à un défi à peu près impossible à relever : administrer malgré les contraintes qui réduisent à presque rien leur marge de manœuvre financière et organisationnelle (Commission, 1988 : 413). »

30 Réalisée en 1993, l’Enquête sur le profil des cadres du réseau de la Santé et des Services sociaux (MSSS, 1993) apporte un éclairage plus précis et plus récent qui permet de nuancer les affirmations de la Commission. Les données suivantes portent sur les gestionnaires dits hors-cadre, soit les directeurs généraux et les directeurs généraux adjoints. En 1993, 45 % des hors-cadre avaient préalablement occupé un poste de cadre dans un établissement d’une autre catégorie que celle de leur établissement d’alors (p. 10) et 55,8 % avaient déjà occupé un poste de cadre supérieur dans le « réseau » (p. 11). De plus, 3,5 % des hors-cadre avaient déjà occupé un poste au MSSS, 21,3 % dans une autre administration publique et 22,6 % dans le secteur privé (annexe I : 29). Dans l’ensemble, 38,4 % de ces postes étaient des postes de cadre (annexe II : 30). Enfin, en 1993, 64,1 % des hors-cadre avaient une formation universitaire en sciences de l’administration (p. 8) et 55,6 % avaient complété des études de deuxième ou de troisième cycle (annexe 1 : 21).

31 Selon Crichton et coll. (1990 : 201), tant que les hôpitaux canadiens ont été financés à l’aide d’une formule de budget ouvert (soit jusqu’en 1976), « plusieurs gestionnaires d’hôpitaux, en particulier dans les petits hôpitaux, n’étaient guère plus que de bons comptables [qui] laissaient les véritables décisions de gestion à leur conseil et aux comités médicaux. [Par la suite,] les conseils d’administration ont dû engager [...] des directeurs généraux [...] qui ne devaient pas être seulement de passifs administrateurs de fonds, mais des planificateurs et des organisateurs de services prévoyants (notre traduction) ».

32 Le mentor est « une sorte de “pair supérieur” et de “sage” en qui les autres trouvent un modèle ou un guide de la manière de pratiquer leur métier » tandis que le coach « clarifie la situation, fixe des objectifs, établit des priorités, conçoit des tactiques, identifie des moyens, attribue des tâches et fait des pep talk pour encourager ses troupes lorsqu’elles sont démotivées (Poupart et coll., 1986 : 86, 87) ».

33 Le Ier janvier 1980, le réseau sociosanitaire québécois comptait 842 établissements. Ce nombre atteint le sommet de 950 en 1988 et se situe à 881 en 1993. Il n’est toutefois plus que de 714 en janvier 1996 (MSSS, 1997) et continue de décroître depuis. Deschênes et coll. (1996 : 34) avancent le chiffre de 561 établissements. Selon les données du Ministère, chaque établissement comptait en moyenne 1,72 installation en 1980, 2,36 en 1993 et 2,95 en 1996. De plus en plus d’établissements se partagent donc en deux lieux de production de services ou plus.
De 1980-1981 à 1992-1993, le nombre de cadres du réseau sociosanitaire québécois oscille entre 12 500 et 12 800 postes en équivalent temps plein (ÉTP). En 1993-1994, il passe sous la barre des 12 500 postes ÉTP. Il s’élève à 10 969 postes ÉTP en 1995-1996 et à 10 400 en 1996-1997. On prévoit qu’il n’y aura plus que 9507 postes d’encadrement ÉTP en 1998-1999. En 1980-1981, le rapport du nombre d’employés par cadre est de 11. Ce rapport augmente par la suite : 12 en 1988-1989, 12,9 en 1993-1994, 14,4 en 1995-1996 et 14,8 en 1996-1997. Il devrait être de 15,3 en 1998-1999 (MSSS, 1997 ; 1998). L’importante baisse du nombre de gestionnaires participe du vaste mouvement de réduction de la main-d’œuvre du secteur public québécois, encouragé par le programme de départs volontaires mis en place par le gouvernement. En 1997-1998, dans le seul réseau de la santé et des services sociaux, on dénombre 16 564 départs ÉTP et une réduction effective de 6400 postes ÉTP (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1998 : 149-150).

34 La Loi sur les services de santé et les services sociaux stipule par exemple qu’un seul conseil d’administration doit chapeauter tous les centres d’hébergement et de soins de longue durée d’une même municipalité régionale de comté (art. 119-125).

35 Une fusion/intégration horizontale regroupe des établissements de même mission et une fusion/intégration verticale, des établissements de mission différente.

36 Fitzgerald et Dufour (1997) ; (Lamothe) 1996 ; Leatt (1994).

37 OCDE (1996); Ham (1997a); Luft (1994).

38 Lebel (1996) ; Bergman et coll. (1997) ; Brunelle et coll. (1988).

39 Cet exercice de prospective ne prétend pas couvrir l’ensemble des options possibles ni présenter en détail les caractéristiques de celles que nous avons retenues. Nous cherchons plus modestement à montrer en quoi la poursuite d’une efficience et d’une efficacité accrues des services de santé risque de modifier le contexte et les pratiques des chefs d’établissement.

40 Ce territoire pourrait être celui d’une région administrative, d’une municipalité régionale de comté (MRC) ou les deux, comme c’est actuellement le cas dans certaines régions.

41 Le budget d’une régie régionale proviendrait d’un prépaiement par capitation, basé sur le nombre d’habitants de la région et ajusté pour tenir compte de l’état de santé et du profil démographique de cette population. Un mécanisme de compensation rembourserait une régie pour les services obtenus par les résidants d’une autre région dans la sienne et vice versa.

42 Bernard (1992) ; Tremblay, Roy (1997).

43 Le Conseil médical du Québec (1995 ; 1996) propose notamment que les médecins omnipraticiens soient rémunérés par capitation et qu’ils soient le passage obligé (gatekeeper) des usagers qui souhaitent recevoir des services médicaux spécialisés.

44 HMO pour Health Maintenance Organization. « Un HMO est une organisation à charte privée, avec ou sans but lucratif. Moyennant une prime fixe d’assurance, il offre un accès à une gamme définie de services comprenant les volets préventifs, diagnostiques et thérapeutiques. Il est à la fois l’assureur et le coordonnateur des soins de santé. L’adhérent volontaire paie à l’avance une somme fixe prédéterminée, indépendamment de sa consommation future effective (Brunelle et coll., 1988 : 1). »

45 C’est-à-dire en respectant les principes de la Loi canadienne de la santé : gestion publique ; intégralité, universalité, transférabilité et accessibilité des services.

46 « Mode de gestion dans lequel les soins et services requis par une personne sont suivis et coordonnés par un gestionnaire de cas. [...] Le case management vise essentiellement la continuité des soins et peut être associé à différents modèles de distribution des soins (Lebel, 1996 : VII). »

47 Système de services intégrés pour personnes âgées en perte d’autonomie.

48 Le montant de la capitation varie selon l’âge, le sexe et l’état de santé des personnes. Pour la distinction entre ces deux formes de capitation, voir Brunelle (1996) et Rheault (1995).

49 Pour éviter toute sélection des personnes dont la prise en charge risque d’exiger des dépenses supérieures à leur apport financier, une organisation de services intégrés ne pourrait refuser une demande d’adhésion.

50 Soit les GP [general practitioners] fundholders.

51 Le projet SIPA va dans ce sens.

52 Le Prospective Payment System (PPS).

Auteurs

Professeur, Unité d’enseignement et de recherche, Travail, économie et gestion, Télé-université.
Membres du Réseau de recherche sociopolitique et organisationnelle en santé.

Consultant en organisation.
Membres du Réseau de recherche sociopolitique et organisationnelle en santé.

© Presses de l’Université de Montréal, 1999

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