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Le système de santé québécois. Un modèle en transformation

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Clermont Bégin
, 
Pierre Bergeron
, 
Pierre-Gerlier Forest
, 
et al.

Troisième partie. L'organisation et la gestion

La décentralisation : panacée ou boîte de Pandore ?

Jean Turgeon et Vincent Lemieux

Texte intégral

1 La décentralisation est un phénomène controversé. Parée de vertus par les uns, mise au pilori par les autres, voilà une idée qui a la vie dure. Au moins trois phénomènes peuvent expliquer cet apparent paradoxe. En premier lieu, sa définition même ne fait pas l’unanimité. Il faudrait plutôt parler des nombreuses définitions qui tentent de la cerner et auxquelles se rattachent différents auteurs et acteurs gouvernementaux. Abandonnant l’idée de rallier tout le monde, nous proposerons plutôt une typologie de la décentralisation s’inspirant de travaux de l’Organisation mondiale de la santé (Mills et coll., 1991).

  • 1 Loi sur les services de santé et les services sociaux, et modifiant diverses dispositions législati (...)

2Deuxième phénomène : la littérature fait peu écho au fait que les types de décentralisation se distinguent selon les niveaux territoriaux où sont remplies quatre grandes fonctions qu’on peut retrouver dans les systèmes de santé, soit les fonctions de gouverne, de gestion, de financement et les fonctions de production des services. Un troisième phénomène pourrait expliquer cet apparent paradoxe : les motifs évoqués pour avoir recours à la décentralisation sont multiples et quelquefois contradictoires, soumis à ce que J. Kingdon (1995 : 1) appelle les aléas de l’esprit du temps. Par exemple, au moment de la création au Québec du système public de santé au début des années 1970, le ministre des Affaires sociales justifiait la timidité de la décentralisation vers les régions entre autres par le mauvais rendement des hôpitaux et la nécessité pour le gouvernement de contrôler directement la hausse des coûts du système sociosanitaire (Assemblée nationale, 1971 : 5078-5085). Vingt ans plus tard, le ministre de la Santé et des Services sociaux accentue la décentralisation au profit des régions de manière à améliorer... l’efficacité et l’efficience du système1 !

3Ce chapitre, après avoir passé en revue chacun des trois aspects précédents, s’attardera dans la seconde section à dresser un portrait évolutif de la décentralisation dans le secteur sociosanitaire québécois. Un compte rendu de la situation prévalant dans quelques pays suivra. Pour terminer, quelques avenues s’offrant au Québec en matière de décentralisation du système de santé seront présentées.

La décentralisation : ses définitions

4La décentralisation peut tout d’abord être posée par rapport à son contraire, la centralisation. En régime d’administration publique, la centralisation réfère, selon Lajoie (1968 : 285-310), à une structure hiérarchique où :

Le pouvoir de décision est concentré au sommet de la hiérarchie, entre les mains du ministre. Les échelons ne font que transmettre et exécuter : transmettre les questions de l’endroit où elles se posent jusqu’au ministre compétent pour les trancher, transmettre dans le sens inverse la décision ministérielle, exécuter les tâches concrètes selon les ordres reçus. Ainsi, par la centralisation, une volonté unique, partant du centre de l’État, se transmet jusqu’aux extrémités du territoire.

5Lorsque opposée à cette définition, la décentralisation implique une répartition différente du pouvoir entre les unités administratives, échelons ou niveaux de l’État, son transfert du haut vers le bas. Ainsi, pour Gournay (1967 : 127), parler de décentralisation ou de centralisation, c’est s’interroger sur la répartition :

  1. des responsabilités d’assurer l’exécution des diverses missions de l’État ;
  2. du pouvoir de prendre des décisions relatives à l’exercice de ces missions.

6Plus récemment, le gouvernement de l’Ontario va dans le même sens lorsqu’il définit ainsi le phénomène de la décentralisation (Gouvernement de l’Ontario, 1994 : 16) :

La décentralisation [...] fait intervenir le transfert d’une partie ou de la totalité du contrôle et du processus décisionnel [...]. Le degré de décentralisation se situe quelque part entre le contrôle complètement centralisé et le contrôle totalement exercé au niveau régional ou local.

7Ces déplacements de pouvoirs et responsabilités, que l’on traduit par un transfert d’autorité plus ou moins important, ne se réalisent pas sans une contrepartie : l’imputabilité. En effet, ce principe selon lequel les administrateurs publics doivent à la fois reconnaître l’obligation de réaliser les mandats qui leur sont confiés et « rendre compte à la société ou à ses mandataires de leurs activités et de leurs comportements (Ouellet, 1984 : 46) » est au cœur de tout processus de transfert. En d’autres mots, la décentralisation doit être accompagnée d’un système d’imputabilité où « a fear or concern for consequences » (Fraser, 1996 : 36) est inclus.

  • 2 À ce sujet, voir Fraser (1996 : 37-38). Également Lomas (1995 : 25).
  • 3 Borgeat et coll. (1982 : 56) ; Debasch (1968 : 355-358) ; Deschênes (1981 : 39-47) ; Gélinas (1975 (...)

8Outre ce transfert de pouvoirs et responsabilités et une subordination plus ou moins importante au pouvoir central, certains auteurs insistent sur d’autres aspects du phénomène. Ainsi, pour Blain (1981) et Ouellet (1984) ou encore pour Smith (1985 : 1), de même que chez plusieurs économistes, la décentralisation implique nécessairement une personnalité juridique distincte, des pouvoirs de réglementation et fiscaux et la présence de personnes élues à la tête des organismes décentralisés. D’autres insistent sur le caractère participatif de la décentralisation. Par exemple, dans une série de fascicules portant sur ce phénomène, le Secrétariat à l’aménagement et à la décentralisation (1978 : 3) définissait la décentralisation comme « un acte de confiance envers les individus et un appel à leur créativité ». Enfin, il faut souligner que la décentralisation de haut en bas s’accompagne généralement d’une centralisation du bas vers le haut : les niveaux « inférieurs » à celui faisant l’objet d’un transfert perdent eux-mêmes certains pouvoirs et responsabilités. C’est souvent le cas dans le domaine de la santé au Canada, lors de la décentralisation vers les instances régionales de différentes provinces canadiennes. Les conseils d’administration d’hôpitaux se voient contraints par une coordination exercée par la région et perdent, dans certaines provinces, la responsabilité de la prestation de services que l’autorité régionale accapare2. Plusieurs auteurs3 reconnaissent seulement deux types de décentralisation : territoriale (ou politique) et fonctionnelle (ou administrative). Nous préférons pour notre part, à la suite des auteurs d’un ouvrage de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) portant sur la décentralisation des systèmes de santé (Mills et coll., 1991), distinguer quatre types de décentralisation : la dévolution, la délégation, la déconcentration et enfin la privatisation. Reprenons un à un ces différents types de décentralisation.

La déconcentration

9Ce premier type de décentralisation se caractérise par le fait que l’organisme central et l’organisme déconcentré constituent une seule et même personnalité juridique, que ce dernier n’a aucun pouvoir réglementaire ou fiscal, que ses titulaires sont simplement recrutés, qu’il n’y a pas délégation de responsabilités et que toute la gestion est assurée par l’instance centrale (Dufault, 1979). Cependant, les fonctionnaires d’organismes déconcentrés peuvent se voir accorder une certaine autonomie locale.

La délégation

10Le second type de décentralisation fait référence aux organismes spécialisés dotés d’une personnalité juridique propre et dirigés par des personnes nommées. La délégation s’apparente au concept anglais de delegation. D’autres auteurs parlent de décentralisation fonctionnelle (Gélinas, 1975) ou encore administrative ou technocratique. Cette forme de décentralisation peut coexister avec la centralisation politique et « il est erroné d’inférer que la décentralisation fonctionnelle implique un degré quelconque d’autodétermination politique pour les unités concernées (Smith, 1985 : 1 ; traduction libre) ».

11Nous pouvons aussi considérer comme de la délégation ou de la quasi-délégation, le financement par le centre de groupes communautaires ou autres, pour qu’ils fournissent des services qui ne sont pas ou qui ne sont plus fournis par des organisations publiques.

La dévolution

12Ce troisième type correspond à la vision stricte de la décentralisation telle que définie par les économistes de l’économie politique. Pouvoirs de réglementation et de taxation, élection des titulaires au suffrage universel et, conséquemment, transfert substantiel de pouvoirs encadré de la part du niveau central par des principes généraux en sont les principaux traits distinctifs. La dévolution correspond, dans une partie de la littérature francophone, au concept de décentralisation politique. À la limite, lorsque les compétences sont l’objet d’une dévolution complète, c’est-à-dire lorsque l’État abandonne définitivement ses prérogatives pour les confier entièrement à une autre instance, nous ne pouvons plus parler de décentralisation puisque dans un tel arrangement, tout lien avec le centre a été coupé.

La privatisation

  • 4 Nous adoptons à cet égard les définitions du Conseil de la santé et du bien-être (1997).

13La privatisation est, à certains égards, la forme extrême de la décentralisation. Il faut distinguer les situations où l’État continue d’assurer pleinement le financement de soins et services de santé de celles où ce financement n’est que très peu ou pas assumé par l’État ou ses représentants. Lorsque le financement continue d’être assumé par l’État, la situation s’apparente davantage, comme il a été mentionné précédemment, à la délégation vers le secteur privé, à but lucratif ou non lucratif. Ce n’est que lorsque l’État ne participe pas ou ne participe plus au financement que nous pouvons parler de véritable privatisation. Dans ce dernier cas, le citoyen assume lui-même les frais des soins qu’il reçoit ou services qu’il utilise, soit en les payant directement ou par le biais d’assurances personnelles. Nous entendons par privatisation la décentralisation aux mains du secteur marchand, c’est-à-dire du secteur privé à but lucratif, ce qui exclut la communautarisation ou plus généralement le secteur privé à but non lucratif4.

14Notons que la privatisation, ou plus généralement le désengagement de l’État, peut avoir pour conséquence de mettre davantage à contribution la famille ou plus généralement l’entourage du malade. On assiste ainsi à une augmentation de la part de responsabilité assumée par les secteurs non publics (Vaillancourt, 1996 : 182). Enfin, soulignons que lorsque le financement de certains soins et services n’est plus assumé par l’instance centrale, nous pouvons parler de décentration dans le cas de ces soins et services, en ce sens que les organisations privées à qui sont transférées des compétences sont décentrées par rapport à l’instance centrale de gouverne, qui n’a plus sur elles qu’un pouvoir très réduit.

15Enfin, un mot sur la régionalisation, qui représente un processus fonctionnel, par opposition au phénomène structurel qu’incarne la décentralisation. La régionalisation « fait référence aux actions menées par un gouvernement afin de permettre une meilleure prise en compte de particularités territoriales, de la diversité des réalités régionales ou locales (Ministère du Conseil exécutif, 1995 : 3) », cela dans un contexte de centralisation ou de décentralisation.

La décentralisation : ses fonctions

  • 5 Cette distinction en quatre grandes fonctions est différente de celle qu’on trouve dans l’ouvrage (...)

16Les quatre types de décentralisation retenus se démarquent également l’un de l’autre selon les niveaux territoriaux où sont remplies quatre grandes fonctions qu’on peut distinguer dans les systèmes de santé, soit les fonctions de gouverne, de gestion, de financement et de production des services5.

17Les fonctions de gouverne renvoient aux décisions impératives prises par les autorités d’un système politique, généralement élues au suffrage universel. Ces décisions concernent le domaine de la santé mais aussi d’autres secteurs des politiques publiques. Les fonctions de gestion sont plus ou moins soumises aux fonctions de gouverne, dont elles assurent la mise en œuvre ou encore la spécification là où les fonctions de gouverne sont limitées. Les fonctions de financement concernent l’obtention des recettes nécessaires au financement des autres fonctions ; elles n’incluent pas la simple attribution de ressources financières, comprise dans les fonctions de gestion. Enfin, les fonctions de production de services ont pour objet, comme le terme l’indique, la prestation de services auprès des prestataires.

18Le tableau 1 indique à quels niveaux sont généralement remplies ces quatre fonctions, à l’intérieur des quatre types de décentralisation. Nous avons distingué trois niveaux, le supérieur, l’intermédiaire et l’inférieur, même s’il y a des systèmes de santé à quatre ou même cinq niveaux ! Dans ce cas, les fonctions que nous avons situées au dernier niveau se répartissent entre deux ou trois échelons.

19Parmi les organismes autonomes, nous n’avons retenu que ceux qui remplissent des fonctions de gestion et de financement, en excluant ceux (comme le Conseil de la santé et du bien-être au Québec) qui contribuent aux fonctions de gouverne.

20Quels que soient les systèmes de santé, ils sont toujours gouvernés et financés en tout ou en partie par le niveau supérieur. Il n’y a pas de différence à cet égard entre les différents types de décentralisation, même si dans le cas de la privatisation, les fonctions de gouverne et de financement, au niveau supérieur, sont très limitées. C’est pourquoi il n’y a pas, au niveau supérieur, de « cases » distinctes correspondant aux quatre types de décentralisation.

21Dans le cas de la privatisation, la division entre le niveau intermédiaire et le niveau inférieur n’est guère pertinente. C’est pourquoi nous l’avons supprimée dans le tableau. Dans la privatisation, les fonctions de gestion, de financement et de production sont remplies par les organisations décentrées, situées sous le niveau supérieur. La gestion est plus ou moins autonome, selon que les fonctions de gouverne auxquelles elle est soumise sont peu contraignantes ou non.

Tableau 1. Les niveaux où sont remplies les fonctions, selon les différents types de décentralisation

Tableau 1. Les niveaux où sont remplies les fonctions, selon les différents types de décentralisation

GO : gouverne
GE : gestion
Fl : financement
PR : production de services

22Dans la déconcentration comme dans la délégation, le niveau intermédiaire est un niveau de gestion, alors que dans la dévolution il en est un de gouverne et de financement, ce qui est le propre de la décentralisation politique par opposition à la décentralisation qui n’est qu’administrative ou « fonctionnelle ». Dans le cas de la dévolution, nous considérons que les fonctions de gouverne, à ce niveau comme au niveau inférieur, incluent les fonctions de gestion.

23La décentralisation politique est généralement plus poussée dans les États fédéraux que dans les États unitaires, aussi bien pour ce qui est de l’autonomie des fonctions de financement que pour ce qui est de l’autonomie des fonctions de gouverne.

24Les types de décentralisation se distinguent entre eux par les fonctions qui sont remplies au niveau inférieur. Nous avons situé les fonctions de production à ce niveau, même s’il arrive qu’elles soient remplies au niveau intermédiaire. Dans la dévolution, le niveau inférieur est, comme l’intermédiaire, un niveau de gouverne (incluant la gestion) et de financement, dont l’autonomie est généralement réduite. C’est aussi un niveau de production, par des organisations de santé qui sont municipalisées, au sens large du terme. Dans la délégation, le niveau inférieur en est un de gestion, comme l’intermédiaire, et c’est aussi un niveau de production par des établissements publics, des organismes privés ou sans but lucratif. Dans la déconcentration, les fonctions de production sont remplies par des services administratifs, dont la capacité d’autogestion est limitée, ce que nous avons marqué dans le tableau par l’absence de fonction de gestion à ce niveau.

25Avant de conclure cette section, une précision supplémentaire peut être apportée. Nous pouvons distinguer la décentralisation selon qu’elle concerne un seul secteur de l’État ou, au contraire, plusieurs secteurs d’intervention. Par exemple, selon cette typologie, les commissions scolaires québécoises représenteraient une décentralisation unisectorielle et les municipalités une décentralisation multisectorielle.

  • 6 Nous empruntons cette idée de J. Lomas (1995 : 25-34), qui l’a limitée initialement au principe de (...)

26En somme, quel que soit le type de décentralisation, il s’agit en fait d’un processus de négociation qui amène constamment les parties à marchander l’équilibre entre les pouvoirs que conservera le centre et ceux qu’il consentira à transférer. En ce sens, plus la décentralisation sera importante, plus les autorités régionales ou locales prétendront à une représentation démocratique et plus la décentralisation pourrait constituer un nouveau site de conflit potentiel entre niveaux de l’État6.

La décentralisation : ses motifs

27Pourquoi confier des pouvoirs et responsabilités plus ou moins importants à un niveau « inférieur » du gouvernement ou plus généralement d’un État ? Dans certains cas, une révolution par exemple, le pouvoir central ne prend pas l’initiative : il négociera les « exigences » des constituantes revendiquant une plus grande autonomie, voire un total affranchissement. Dans la plupart des cas cependant, l’initiative de la décentralisation revient au niveau central lui-même qui détermine, au départ du moins, les paramètres de la décentralisation.

28Plusieurs motifs sont évoqués par les gouvernements pour s’engager dans un processus de décentralisation, motifs qui représentent autant d’objectifs officiels. Ils peuvent être regroupés en trois grandes catégories : politique, économique et administratif.

29Les motifs d’ordre politique font référence à l’idée d’assurer un meilleur contrôle par les citoyens en augmentant la participation des populations et l’engagement des communautés. Ils concernent également l’amélioration de la capacité de répondre aux « besoins » des citoyens puisque ceux nouvellement chargés de les « écouter » seraient alors plus près d’eux. La présence d’une « sagesse » locale (ou régionale) qui saurait identifier, mieux que le central, les besoins des citoyens est mise en doute par certains auteurs (Smith, 1985 : 29 ; Fesler, 1965 : 536-566) alors que d’autres (Dahl, Tufte, 1973 : 65) estiment qu’une unité territoriale de petite dimension permet effectivement un pareil contrôle. Cette modulation des services publics en fonction des préférences de populations locales ou régionales qu’apporte la décentralisation s’oppose cependant au discours sur l’équité et l’accessibilité. En effet, sous prétexte de garantir à tous un accès égal à des services publics équivalents, les instances centrales (fédérales ou provinciales) multiplient parfois les normes nationales, allant à l’encontre de leur discours « décentralisateur ».

30Les arguments d’ordre économique regroupent les motifs relatifs à l’efficacité (plus grande capacité à résoudre les problèmes) et à l’efficience (meilleurs coûts). Il est intéressant de constater que la crise des finances publiques qui secoue depuis le début des années 1990 plusieurs pays incite les administrations centrales à parer la décentralisation de vertus qu’elle ne possédait pas jusque-là et à confier aux niveaux subordonnés la tâche de faire plus ou autant avec... moins.

31Enfin, les motifs d’ordre administratif font référence à une meilleure intégration et coordination des services. Ils incluent, dans le cas des systèmes de santé, une dimension épidémiologique, soulignant ainsi le fait que certains problèmes de santé, compte tenu de leur prévalence sur le territoire, requièrent des territoires d’intervention différents : locaux (Ire ligne), régionaux (2e ligne), suprarégionaux et nationaux (3e ligne).

32En conclusion à cette première section, signalons tout d’abord que ce survol des différentes définitions de la décentralisation et des concepts qui lui sont associés permet de constater qu’il n’y a pas univocité. Aucune définition ne permet de rallier tous les auteurs. Bien que nous ayons nous-mêmes opté pour la typologie de l’OMS, c’est avant tout parce qu’elle nous apparaît la plus pertinente dans le contexte de ce chapitre : l’étude de la décentralisation des systèmes de santé. Ce manque d’uniformité dans la définition du concept de décentralisation est issu de plusieurs sources. D’abord du fait que plusieurs disciplines des sciences sociales, entre autres l’économique et la science politique, s’y intéressent et y appliquent des perspectives différentes. Également, nous avons soulevé le manque de concordance entre les définitions anglophones et francophones de ces concepts. Ce dernier phénomène s’explique peut-être par le fait qu’un tel concept est défini par rapport à une réalité historique nécessairement différente.

  • 7 L’autonomisation réfère à l’autonomie dans la gestion sectorielle des fonctions de régulation rela (...)

33En somme, les deux éléments de la définition de décentralisation qui semblent rallier une large majorité d’auteurs sont a) qu’il s’agit d’un processus structurel qui, en transférant des pouvoirs « de haut en bas », permet un degré plus ou moins important d’autonomisation7 des instances décentralisées et b) que la responsabilisation, soit l’imputabilité par rapport à la base organisationnelle, d’un tel processus doit être clairement établie. Ces deux éléments serviront de base à notre étude comparée de la décentralisation dans différents systèmes de santé.

  • 8 Lomas (1995 : 26) de même que Lemieux (1996 : 661-680) en arrivent à ce constat récemment.
  • 9 C’est l’une des hypothèses mises de l’avant récemment par Lemieux (1996).

34En ce qui concerne les différents motifs évoqués pour avoir recours à la décentralisation, retenons qu’à l’heure actuelle, malgré un vigoureux discours de la plupart des gouvernements sur les bienfaits de la décentralisation, nous constatons qu’il existe peu de recherches ou d’évaluations qui ont démontré qu’elle pouvait atteindre pleinement l’un ou l’autre de ces objectifs8. Nous sommes donc en présence de motifs officiels contestables du point de vue scientifique pour justifier les processus de décentralisation en cours. Certains avancent même qu’ils sont plutôt utilisés comme arguments idéologiques que comme outils scientifiques9.

Le cas du réseau québécois de la santé

35Au Canada, la Constitution reconnaît aux provinces une compétence certaine en matière de santé. La situation des services sociaux n’y est pas clairement abordée, ce qui laisse libre cours aux guerres de compétences. Par rapport aux différentes définitions relevées précédemment, le Québec représente un exemple de dévolution ou décentralisation politique du niveau national. Le fédéralisme canadien représente, selon Smith (1985 : 13-15), une des deux formes constitutionnelles majeures que peut emprunter la décentralisation. Il rappelle toutefois que fédéralisme et plus grande décentralisation ne vont pas nécessairement de pair. N’importe quel observateur de la scène politique canadienne comprend très bien son propos ! D’autres auteurs (Croisat, 1992.) prétendent, non sans raison, que les États fédérés ne peuvent pas être considérés comme étant décentralisés par rapport à l’État fédéral. Ce sont des États souverains dans leurs domaines propres de compétence et qui ont le pouvoir de légiférer dans ces domaines, deux caractéristiques qui les distinguent des collectivités régionales qui sont décentralisées dans les régimes unitaires.

La réforme de 1971

  • 10 Le domaine du bien-être social, devenu celui de la sécurité du revenu en 1984, a été rapatrié en 1 (...)

36Au Québec, les responsabilités du gouvernement concernant les domaines de la santé, des services sociaux et du bien-être social ont été regroupées dès 1971 sous un seul ministère : les Affaires sociales (MAS)10. La même année étaient créés 12 conseils régionaux de la santé et des services sociaux (CRSSS) dans autant de régions sociosanitaires. Les CRSSS sont des corporations au sens du Code civil du Québec. Chacun possède son propre conseil d’administration qui engage le directeur général. Le reste du personnel est embauché par le CRSSS : il ne s’agit pas de fonctionnaires du niveau central. C’est en référant explicitement au concept de décentralisation administrative que le MAS a inscrit la régionalisation du domaine sociosanitaire. Cette référence est révélatrice du caractère limité de leur autonomie. Ayant déjà abordé ailleurs et en détail l’histoire de cette décentralisation vers le niveau régional (Turgeon, Anctil, 1994 : 79-104 ; Turgeon, 1989 ; Turgeon, 1987), nous nous contenterons ici d’en évoquer les grandes lignes de même que les développements les plus récents.

37Pour l’ensemble de la période 1971-1991, le gouvernement du Québec n’a joué que timidement le jeu de ce qu’il qualifiait à l’époque de décentralisation administrative. Au chapitre de l’autonomisation, les CRSSS apparaissent comme des organismes gérant des ressources limitées. Cette délégation a été comparée à une valse-hésitation (Turgeon, 1987). En effet, les différents gouvernements qui se sont succédé à la tête du Québec durant cette période ont toujours hésité à donner davantage d’autonomie aux CRSSS, encouragés en cela par les associations d’établissements, les fédérations et corporations représentant les différents professionnels de la santé.

38Au chapitre de l’imputabilité, les CRSSS s’assimilent, durant cette période, à des instances déconcentrées. Une imputabilité vers le haut les confine, durant les premières années de leur existence, au rôle de conseillers du ministre, puis par la suite de coordonnateurs et, quelquefois, d’exécutants des volontés ministérielles relativement à la gestion du réseau public régional de services de santé et de services sociaux.

39Pour ces raisons, la Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux indiquait que les CRSSS étaient passés du statut d’organismes consultatifs à celui d’organismes de gestion et qu’à toutes fins utiles, ils étaient dans une impasse (Commission, 1988 : 169). En écho aux propos de la commission, le gouvernement du Québec, près de quatre ans après le dépôt de son rapport, donne le coup d’envoi officiel à une réforme majeure du système de santé québécois en adoptant une nouvelle Loi sur les services de santé et les services sociaux en 1991 (L.R.Q. chapitre S-4Z) et une Politique de la santé et du bien-être l’année suivante.

La réforme de 1991

  • 11 Rappelons toutefois qu’il ne s’agit pas à proprement parler d’une élection au suffrage universel, (...)
  • 12 La région Nord-du-Québec ne possède pas de régie régionale.

40Lors de la réforme de 1991, donner une place plus importante aux citoyens dans la gouverne du système sociosanitaire est le leitmotiv officiel du gouvernement. L’élection des représentants de la population aux différents conseils d’administration des établissements apparaît comme un élément clé de la démocratisation du système11. La carte du Québec est maintenant divisée en 19 régions sociosanitaires où 18 régies régionales de la santé et des services sociaux (RRSSS)12 ont succédé aux CRSSS. Depuis l’automne de 1996, à la suite des modifications apportées à la loi en juin de la même année, la RRSSS est dirigée par un conseil d’administration formé de 2.4 personnes élues par différents collèges électoraux. Aucune personne à l’emploi du MSSS, d’une RRSSS, d’un établissement de santé ou de services sociaux, de la Régie de l’assurance-maladie du Québec ou qui reçoit une rémunération de cette dernière ne peut faire partie du conseil d’administration de la régie régionale, à l’exception du directeur général et du président de la Commission médicale régionale.

  • 13 Dans les faits, les réunions préparatoires à huis clos du conseil d’administration se multiplient (...)

41L’imputabilité de la RRSSS s’effectue à la fois vers le bas et vers les instances centrales. Vers le bas, par le fait que les réunions de son conseil d’administration sont publiques13 et qu’une assemblée générale annuelle doit être l’occasion de rendre compte de sa gestion à la population. La loi de 1991 prévoyait également la création d’assemblées régionales composées d’au plus 150 membres venant de divers collèges électoraux. Ces assemblées étaient chargées d’élire, tous les trois ans, les membres du conseil d’administration de la régie, d’approuver les priorités régionales de même que le rapport annuel d’activités de la régie. Ces instances n’auront vécu que quelques années : elles ont été abolies en juin 1996. Vers les instances centrales, les régies devront fournir un rapport annuel et rendre compte de l’état d’avancement de leur plan d’action une fois l’an au ministre. Également, tous les trois ans (pour la première fois début 1996), les régies régionales doivent se présenter devant la Commission parlementaire des affaires sociales rattachée à l’Assemblée nationale du Québec. Il est à souligner qu’au printemps de 1998, seulement quelques régies régionales avaient été rencontrées dans le cadre des travaux de cette commission parlementaire. La question de savoir à qui le nouveau conseil d’administration de la régie mis en place à l’automne de 1996 se sentira ultimement imputable est certes pertinente.

42En somme, la situation actuelle de la délégation vers le niveau régional dans le domaine de la santé est préoccupante à plus d’un titre. Premièrement, le fait que le gouvernement confie de plus en plus le contrôle sur des ressources déterminantes à des instances dont les dirigeants ne sont pas élus par la population régionale et ne possèdent aucun pouvoir de taxation apparaît peu démocratique, dans la mesure où le gouvernement ne prévoit pas explicitement un véritable système de reddition de compte. Le rapport annuel au ministre et la rencontre aux trois ans avec une commission de l’Assemblée nationale ne peuvent être considérés comme suffisants. La pratique a démontré que ce sont des exercices tout aussi valables que l’était la reddition de compte de la régie à son assemblée régionale. Dans ce dernier cas, le gouvernement n’a pas hésité à les abolir... Deuxièmement, bien que la littérature sur les phénomènes de délégation et de dévolution des pouvoirs d’un gouvernement à un autre ou à une de ses instances soit imprécise, un fait demeure : l’adaptation des politiques et programmes d’un gouvernement par une instance décentralisée s’effectue par délégation de pouvoirs restreints à cette instance, alors que la possibilité pour une instance décentralisée de « gouverner » de manière autonome son territoire appelle la dévolution, la décentralisation politique. Or les régies régionales se retrouvent actuellement dans la situation où leurs dirigeants n’ont pas à rendre de compte directement à la population, en dehors des mécanismes limités indiqués précédemment, alors que leurs décisions l’affectent directement. Troisièmement, depuis maintenant plus de 25 ans, les différents gouvernements au Québec n’ont jamais envisagé sérieusement la possibilité de décentraliser dans le domaine de la santé une partie des responsabilités en faveur d’un autre niveau territorial, local par exemple. Pour nous, la délégation en faveur du niveau régional, qualifiée de décentralisation administrative par les différents gouvernements du Québec de 1971 à 1998, a aujourd’hui atteint ses limites.

Un phénomène récent : le développement de la privatisation

43Même si, sur le plan institutionnel, la délégation a été la forme dominante de décentralisation, au Québec, depuis 1970, la privatisation n’a cessé de se développer. Rappelons que nous entendons par privatisation la décentralisation aux mains du secteur marchand, ce qui exclut la communautarisation.

44Depuis 1976, la proportion des dépenses privées sur les dépenses totales en matière de santé a eu tendance à augmenter. Cette proportion était de 19,5 % en 1976, elle était la même en 1982, mais grimpait à 23,5 % en 1988 pour s’établir à 27,3 % en 1994 (Conseil de la santé, 1997). Pour cette dernière année, la proportion du privé est très élevée dans certains sous-secteurs d’activité : les services fournis par les professionnels autres que les médecins (89,3 %), les médicaments (68,7 %), les établissements autres que les hôpitaux (34,1 %). Par contre, elle est négligeable dans le cas des services rendus par les médecins (0,8 %), et elle est bien inférieure à la moyenne canadienne dans le cas des hôpitaux (10,2 %) et des immobilisations (13,1 %).

45Nous nous interrogerons à la fin du chapitre sur les limites de la délégation et de la privatisation. Attachons-nous maintenant à la situation prévalant dans quelques pays où la décentralisation est présente.

La décentralisation dans quelques pays

46Si la délégation ou décentralisation fonctionnelle ou administrative en faveur du niveau régional a atteint ses limites, quelles sont les solutions de rechange qui existent ? L’examen des systèmes étrangers peut nous aider à répondre à cette question. Dans un pays donné, on a généralement recours à plus d’un type de décentralisation dans l’organisation du système de santé, comme nous allons le montrer à partir de quelques exemples. Auparavant, analysons la situation prévalant au Canada.

47Le Canada est une fédération où le niveau supérieur est celui de l’État fédéral. Cet État remplit, comme le montrent plusieurs des chapitres de l’ouvrage, des fonctions de gouverne et de financement du système de santé.

48Les provinces, ou États fédérés, se situent, dans ce cadre, au niveau intermédiaire. Comme nous l’avons noté plus haut, ce sont des instances de gouverne, qui sont souveraines, en droit tout au moins, dans leurs domaines de compétence, ce qui se traduit par la capacité qu’elles ont d’adopter des lois, et non de simples règlements découlant des lois. Les États fédérés remplissent des fonctions de gouverne et des fonctions de financement, plus importantes que celles des régions dans les régimes unitaires.

49Aux niveaux inférieurs, la décentralisation du système de santé dans les provinces se fait surtout par voie de délégation. C’est le cas au Québec avec les régies régionales. La décentralisation des fonctions de gouverne et de financement en direction des municipalités est très réduite dans le secteur de la santé. Elle se limite, sauf dans certaines grandes villes, à l’hygiène publique. La privatisation est aussi présente, mais elle est encore très limitée en ce qui a trait aux services médicaux et aux soins hospitaliers.

Les États-Unis

  • 14 Sur le système de santé aux États-Unis, voir Chamorand (1996).

50Les États-Unis sont une fédération, comme le Canada, mais la décentralisation du système de santé y emprunte des voies très différentes14.

51Au niveau supérieur, les fonctions de gouverne et de financement du système de santé par le gouvernement fédéral sont beaucoup plus limitées qu’au Canada, ce que montrent plusieurs chapitres de l’ouvrage. D en est de même du niveau intermédiaire, qui est celui des États fédérés, étant donné l’importance de la privatisation. Au niveau inférieur, la décentralisation emprunte à la fois la voie de la privatisation, celle de la dévolution (aux comtés et aux municipalités) et celle de la délégation à des organismes autonomes. La décentralisation est donc plus complexe qu’au Canada, et surtout plus marquée par la place très importante qu’y occupe la privatisation.

La Suède

  • 15 Sur le système de santé en Suède, voir Berleen et coll. (1993).

52Le cas suédois montre que même dans un régime unitaire, la dévolution peut être la voie dominante de décentralisation du système de santé15.

53En Suède il y a trois niveaux de gouverne : national, des comtés et des communes. Les compétences dévolues en matière de santé sont très importantes au niveau des comtés, au point que plus des deux tiers des dépenses de ce niveau sont consacrées à ce secteur. Cependant, le financement est surtout assuré par le niveau national. Il y a aussi quelques compétences exercées par les communes, qui sont des niveaux de dévolution, comme les comtés.

L’Espagne

  • 16 Sur le système de santé en Espagne, voir OCDE (1992 : III-120).

54Le cas espagnol présente quelques similarités avec le cas suédois, sauf que dans ce pays il y a quatre niveaux de régulation16. Le niveau national et celui des régions sont des niveaux de gouverne, les régions étant cependant plus dépendantes financièrement du niveau national que le sont les comtés en Suède. Le niveau des zones sanitaires en est un de délégation, et celui des communes est un niveau de dévolution, dont les compétences en matière de santé sont limitées, comme c’est d’ailleurs le cas dans la plupart des systèmes de santé.

55Au même titre que la Suède, l’Espagne montre que, même dans un régime unitaire, le deuxième niveau de régulation peut être un niveau de gouverne relativement important en matière de santé.

La Nouvelle-Zélande

  • 17 Sur les réformes récentes en Nouvelle-Zélande, voir le chapitre d’Anderson, Dorland et Davis (1996 (...)

56À la suite de la réforme de 1991, il y a sous le niveau national quatre régies régionales (les Regional Health Authorities) qui sont des instances de gestion, créées par voie de délégation. Au niveau inférieur, on trouve 23 entreprises de la Couronne (les Crown Health Enterprises), qui sont des sociétés publiques centrées autour des principaux hôpitaux du pays. Ce sont, elles aussi, des instances de gestion, créées par voie de délégation17. Le niveau local, celui des municipalités, a des fonctions limitées à la santé communautaire, ce que nous pourrions assimiler au Québec à des services de première ligne élargis.

Le Royaume-Uni

  • 18 Sur le Royaume-Uni, voir OCDE (1992 : 121-139).

57Par rapport aux autres systèmes de santé qui viennent d’être présentés, le Royaume-Uni a ceci de particulier qu’au niveau des grandes composantes du régime politique, soit l’Angleterre, l’Ecosse, le Pays de Galles et l’Irlande du Nord, le type de décentralisation dominant est celui de la déconcentration, avec cependant une autonomie administrative très étendue, en Écosse et au Pays de Galles tout au moins18.

58Il en est de même aux niveaux inférieurs, où les fonctions de gestion et de production sont cependant pénétrées d’éléments inspirés des mécanismes du marché. Contrairement au cas de la dévolution, la fonction de financement, au sens où nous l’entendons, est monopolisée par le niveau national.

Les critères d’évaluation des différents types de décentralisation

59Il y a donc des systèmes de santé, comme celui du Royaume-Uni, qui misent principalement sur la déconcentration, d’autres, comme celui de la Nouvelle-Zélande, qui misent plutôt sur la délégation, d’autres encore, comme celui de la Suède, qui font confiance à la dévolution, avec en plus un système, comme celui des États-Unis, où la privatisation tient une place tout particulièrement importante.

60Ajoutons que dans la plupart des systèmes, plus d’un type de décentralisation est à l’œuvre. Le cas canadien et le cas espagnol, ainsi d’ailleurs que le cas américain, illustrent ce caractère mitigé que prennent souvent les systèmes de santé.

61Ces choix variés indiquent que chaque type de décentralisation a ses avantages et ses désavantages. Dans le but d’éclairer le débat, nous allons proposer quelques critères d’évaluation et montrer comment chacun des types de décentralisation peut être évalué par rapport à ces critères.

62Les critères les plus souvent signalés sont ceux de l’efficacité, de l’efficience et de la participation, ou plus généralement de la responsabilité (Lemieux, 1995a : 57-69). La régulation est efficace quand elle permet d’atteindre les objectifs fixés par les régulateurs, elle est efficiente quand elle permet de les atteindre aux coûts les plus bas possible, et elle est responsable (ou « participée ») quand elle prend en compte les attentes des publics concernés par la régulation.

63Il faut bien voir cependant que chacun des trois critères a sa contrepartie (Self, 1993 : 176-179). La régulation dans un secteur donné peut être efficace sans qu’elle soit suffisamment coordonnée avec la régulation dans d’autres secteurs. Les soucis d’efficience peuvent conduire à des situations d’iniquité d’une population ou d’une catégorie de la population à l’autre. Quant à la responsabilité, elle peut être distribuée de façon non représentative. Dans les trois cas, des valeurs qu’on pourrait dire d’intégration peuvent donc être opposées à des valeurs de segmentation.

64Si bien qu’on peut opposer la coordination à l’efficacité, l’équité à l’efficience et la représentativité à la responsabilité, dans une évaluation plus complète des différents types de décentralisation. Le tableau 2 indique pour chacun des six critères les deux types de décentralisation qui semblent les plus adéquats, si on considère les trois catégories de rapports qui définissent les différents types de décentralisation, soit les rapports des instances décentralisées avec les autorités centrales, les rapports horizontaux entre le secteur de la santé et les autres secteurs, et les rapports des instances décentralisées avec leur base organisationnelle.

Tableau 2. Les deux types de décentralisation qui semblent les plus adéquats par rapport à chacun des six critères d’évaluation

Tableau 2. Les deux types de décentralisation qui semblent les plus adéquats par rapport à chacun des six critères d’évaluation

65Pour que la régulation exercée soit efficace, pour qu’elle atteigne les objectifs des régulateurs, il faut que la dépendance envers le sommet et envers la base, mais aussi entre les secteurs d’activité, ne soit pas trop grande. La délégation et la privatisation sont les plus aptes à satisfaire à ces exigences.

66La coordination entre les mesures de régulation suppose une dépendance serrée par rapport au sommet, ou encore que les organisations décentralisées soient de nature intersectorielle. Les deux types de décentralisation qui remplissent le mieux ces conditions sont la déconcentration et la dévolution.

67La régulation d’une organisation décentralisée est efficiente quand la quantité de ressources requises pour la production d’une certaine quantité de services est la plus petite possible. L’efficience suppose une dépendance serrée par rapport à la base qui fournit les ressources, ce qui condamne l’organisation à faire un usage efficient des ressources qu’elle reçoit de cette base et qu’elle doit lui retourner sous forme de biens et services. C’est la privatisation et la dévolution qui remplissent le mieux ces conditions.

68L’équité suppose une dépendance serrée envers le sommet, dont les préoccupations d’équité sont plus grandes que dans les organisations décentralisées. On peut même penser que l’équité exige une dépendance lâche envers la base, par rapport à laquelle il faut prendre des distances pour adopter des mesures équitables. La déconcentration et la délégation, qui sont les formes de décentralisation les plus proches de la centralisation, sont les plus aptes à satisfaire à ce critère. La déconcentration permet une équité intrasectorielle, alors que dans la délégation l’équité est davantage intersectorielle.

69Pour qu’il y ait responsabilité dans la régulation, il faut que la dépendance de l’organisation décentralisée envers le sommet soit plus lâche que sa dépendance envers la base. La régulation responsable est en effet celle qui répond aux attentes de la base. La dévolution et la privatisation sont les deux types de décentralisation où cette condition est remplie au mieux.

70La responsabilité, nous l’avons dit, n’assure pas la représentativité. Pour que la régulation soit représentative, il faut que ceux qui y participent se recrutent dans les différentes catégories de la population. Cela nécessite généralement une intervention du sommet, donc une certaine dépendance de l’organisation envers lui, mais aussi le maintien de rapports qui ne soient pas trop lâches avec la base. Sinon, il y a risque que la base ne soit guère intéressée à participer à la régulation. C’est la délégation et la dévolution qui semblent les plus aptes à satisfaire à ces deux exigences.

Les scénarios de décentralisation envisageables

71Nous disions plus haut qu’au Québec la délégation en faveur du niveau régional avait atteint ses limites. À la lumière des expériences étrangères et des critères d’évaluation qui viennent d’être présentés, quels sont les scénarios envisageables pour le Québec ?

72Nous allons distinguer, à cet égard, les scénarios envisageables si le Québec demeure un État fédéré dans la fédération canadienne, et ceux qui pourraient se réaliser si le Québec devenait un État indépendant.

73Dans l’un ou l’autre cas, il semble exclu qu’on mise sur une solution de type britannique où la décentralisation emprunte surtout la voie de la déconcentration. Remplacer les régies régionales par des bureaux régionaux du ministère serait considéré comme rétrograde sur le plan de la décentralisation. Il y a peu de chances que cette solution soit envisagée sérieusement.

74Un premier scénario pourrait consister à tenter d’améliorer malgré tout le mode de décentralisation actuel, en déléguant de nouvelles fonctions de gestion, par exemple, certaines de celles qui ont trait à l’assurance-maladie. Selon le tableau 2, la délégation assure l’efficacité, l’équité et la représentativité, mais elle est moins propice à la responsabilité envers la base, à la coordination intersectorielle et à l’efficience dans la production des services. Ces limites invitent à envisager d’autres solutions.

75Second scénario : la privatisation plus poussée du système de santé. Cela ne semble pas être un scénario appelé à devenir majeur. C’est plutôt une tendance qui continuera, mais en demeurant minoritaire. On peut espérer introduire plus d’efficience et plus de responsabilité dans le système, du moins dans les zones où existe la privatisation. Toutefois, les défauts de la privatisation eu égard à la coordination, à l’équité et à la représentativité, qui sont toutes des valeurs d’intégration plutôt que de segmentation, limitent beaucoup sa capacité d’attraction dans une société où les valeurs d’intégration demeurent prépondérantes.

76Troisième scénario : la voie de la dévolution, qui consisterait à confier aux communautés urbaines, aux villes-centres ou encore aux MRC une partie ou la totalité des compétences actuellement exercées par les régies régionales. La dévolution s’accompagnerait ou non de la municipalisation des établissements ou de certains d’entre eux, dont les CLSC. Ce scénario est proche de celui du Livre blanc sur la décentralisation, élaboré lors du premier mandat du gouvernement du Parti québécois, de 1976 à 1981, et qui fut abandonné au début des années 1980. Par la dévolution, on pourrait augmenter, selon le tableau 2, la coordination intersectorielle, l’efficience et surtout la responsabilité dans le système de santé, aux dépens cependant de l’efficacité et de l’équité.

  • 19 Les provinces canadiennes sont considérées comme autant d’États fédérés.

77Il y a toutefois peu d’exemples de régimes fédéraux où il y a une dévolution importante en matière de santé, à la fois en direction des États fédérés19 et en direction d’un niveau inférieur à celui-ci. Tout se passe comme si les États fédérés, pour ne pas diminuer leurs pouvoirs face à l’État fédéral, évitaient de se décentraliser politiquement en direction de niveaux inférieurs.

78C’est d’ailleurs l’argument qu’a utilisé le gouvernement du Parti québécois, après 1995, pour ne pas créer des instances politiques régionales à qui il dévoluerait des compétences dans différents secteurs dont celui de la santé.

79Ces arguments ne seraient plus valables si le Québec devenait un État indépendant. Il n’est pas sûr, cependant, que dans les premières années, tout au moins, le gouvernement opterait pour la dévolution en matière de santé.

80Un quatrième scénario possible serait de maintenir le statu quo, en continuant de miser sur la délégation, selon un modèle qui pourrait ressembler à celui de la Nouvelle-Zélande.

81Enfin, selon un cinquième scénario, on pourrait avec le temps évoluer vers le modèle suédois, en créant des gouvernements régionaux qui seraient l’équivalent des comtés suédois. Ajoutons que la dévolution de certaines compétences à des instances du niveau inférieur aurait d’autant plus de chances de se réaliser que celles-ci deviendraient moins nombreuses, et donc plus populeuses en moyenne. C’est le cas de la Suède où, avec une population un peu plus grande (8,5 millions) que celle du Québec, il y a moins de 300 communes contre 1400 municipalités au Québec, dans un territoire qui est cependant beaucoup plus étendu.

82Que le Québec devienne indépendant ou non, il nous semble que c’est en évoluant vers la « municipalisation » d’une partie du système de santé qu’on pourra corriger le principal défaut du mode de décentralisation actuel, qui est celui de la responsabilité limitée envers les publics à la base de ce système. Cette valeur nous semble la plus importante de toutes, du moins si on considère que le système de santé, comme les autres systèmes publics, doit être au service des publics plutôt qu’au service de ceux qui produisent les services ou les gèrent tant bien que mal.

Notes

1 Loi sur les services de santé et les services sociaux, et modifiant diverses dispositions législatives, chapitre 42 des Lois du Québec de 1991, article 340.

2 À ce sujet, voir Fraser (1996 : 37-38). Également Lomas (1995 : 25).

3 Borgeat et coll. (1982 : 56) ; Debasch (1968 : 355-358) ; Deschênes (1981 : 39-47) ; Gélinas (1975 : 8-10) ; Ministère du Conseil exécutif (1995 : 8-10) ; Lesemann (1978 : 23-45) ; Smith (1985 : 1).

4 Nous adoptons à cet égard les définitions du Conseil de la santé et du bien-être (1997).

5 Cette distinction en quatre grandes fonctions est différente de celle qu’on trouve dans l’ouvrage de l’Organisation mondiale de la santé (Mills et coll., 1991 : 28-29).

6 Nous empruntons cette idée de J. Lomas (1995 : 25-34), qui l’a limitée initialement au principe de dévolution.

7 L’autonomisation réfère à l’autonomie dans la gestion sectorielle des fonctions de régulation relatives à la santé.

8 Lomas (1995 : 26) de même que Lemieux (1996 : 661-680) en arrivent à ce constat récemment.

9 C’est l’une des hypothèses mises de l’avant récemment par Lemieux (1996).

10 Le domaine du bien-être social, devenu celui de la sécurité du revenu en 1984, a été rapatrié en 1985 par le ministère du Travail. Le MAS changeait alors de nom pour celui de ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS).

11 Rappelons toutefois qu’il ne s’agit pas à proprement parler d’une élection au suffrage universel, puisque certains des critères propres à ce phénomène ne sont pas intégralement respectés : présence d’une liste d’électeurs, possibilité de révision de cette liste, délimitation stricte des circonscriptions, etc.

12 La région Nord-du-Québec ne possède pas de régie régionale.

13 Dans les faits, les réunions préparatoires à huis clos du conseil d’administration se multiplient depuis 1993, laissant souvent à l’audience assistant aux séances publiques du conseil d’administration le sentiment que « tout est arrangé d’avance ».

14 Sur le système de santé aux États-Unis, voir Chamorand (1996).

15 Sur le système de santé en Suède, voir Berleen et coll. (1993).

16 Sur le système de santé en Espagne, voir OCDE (1992 : III-120).

17 Sur les réformes récentes en Nouvelle-Zélande, voir le chapitre d’Anderson, Dorland et Davis (1996 : 76-104).

18 Sur le Royaume-Uni, voir OCDE (1992 : 121-139).

19 Les provinces canadiennes sont considérées comme autant d’États fédérés.

© Presses de l’Université de Montréal, 1999

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