Version classiqueVersion mobile

Le système de santé québécois. Un modèle en transformation

 | 
Clermont Bégin
, 
Pierre Bergeron
, 
Pierre-Gerlier Forest
, 
et al.

Deuxième partie. Le financement et le paiement des ressources

La place du médicament dans le système de santé du Québec

Daniel Reinharz, Louise Rousseau et Sylvie Rheault

Texte intégral

1Les êtres humains ont vraisemblablement toujours eu recours à des substances médicinales dans le but d’améliorer leur état de santé. Mais c’est au cours du xxe siècle que l’on a pu observer une progression phénoménale des technologies médicamenteuses conférant ainsi au médicament une place importante, pour ne pas dire prépondérante à l’intérieur de l’arsenal thérapeutique moderne.

2Au cours des 50 dernières années, l’utilisation des médicaments pour la guérison, la prévention ou l’atténuation de la symptomatologie a considérablement augmenté. Cela peut être expliqué par l’extension de la pharmacothérapie à un plus grand nombre de pathologies, le vieillissement de la population de même que l’augmentation de la prévalence de certaines conditions pathologiques chroniques et par un meilleur accès non seulement aux médicaments mais aussi aux prescripteurs et aux techniques diagnostiques.

3Face à cette croissance remarquable du secteur des médicaments, le système de santé a dû adopter des mesures de protection du public. C’est ainsi qu’a été mis en place, au Canada comme ailleurs, un certain nombre d’exigences scientifiques et légales entourant la mise sur le marché des produits pharmaceutiques. Plus récemment, c’est la question de l’accessibilité à une technologie de la santé rendue souvent nécessaire, en termes de disponibilité des produits pharmaceutiques et de la possibilité financière de se les procurer, qui est devenue un sujet de préoccupation majeure. Il en est résulté au Québec l’implantation du dernier grand régime social : le régime d’assurance-médicaments.

Un survol international de politiques des médicaments

4Les médicaments, parce qu’ils représentent un secteur de plus en plus important dans l’arsenal thérapeutique, sont devenus pour tous les systèmes de santé un sujet de grande préoccupation. La possibilité de se procurer des produits nécessaires au maintien ou au recouvrement de la santé, ainsi qu’une utilisation justifiée et non délétère pour la population, et son corollaire, un accroissement inacceptable des coûts, sont désormais des sujets incontournables de toute politique de santé.

Tableau 1. Couverture de la population par publiques pour les médicaments un régime public et dépenses

PAYS

 % DE LA POPULATION COUVERTE PAR UN RÉGIME PUBLIC

 % DES DÉPENSES DE MÉDICAMENTS PRESCRITS FINANCÉS À PARTIR DES FONDS PUBLICS

Allemagne

92,2

50

Australie

100

50

Canada

34

24

Danemark

100

45

États-Unis

12

25

France

98

75

japon

100

82

Norvège

100

58

Pays-Bas

100

94,4

Royaume Uni

100

90

Suède

100

69,9

Source : OCDE, 1995b.

5Le Canada, parmi les pays industrialisés, est un de ceux qui assurent le moins l’accessibilité aux produits pharmaceutiques. Seule une minorité de la population y est couverte par un régime d’assurance publique. Selon les provinces, il s’agit des personnes âgées, des plus nécessiteux et d’individus souffrant de certaines maladies. Aussi, la contribution privée à l’achat des produits reste fort importante : près de 75 % des dépenses pour les médicaments sont assumées au Canada par le secteur privé, un des taux les plus élevés parmi les pays de l’OCDE.

6Des politiques parfois très diverses et originales ont été et sont tentées dans les différents pays pour assurer à la fois l’innocuité des produits, la prescription appropriée de médicaments, l’accessibilité aux produits pharmaceutiques et le contrôle des coûts. La variété des solutions proposées découle bien entendu de l’existence de très nombreux facteurs qui concourent à l’implantation d’une politique. Leur appréciation ne peut se départir de la prise en compte des caractéristiques propres à chaque système.

7Partout, on trouve une proportion plus ou moins étendue de la population qui bénéficie de la gratuité des médicaments prescrits. Nulle part cependant, l’accessibilité est parfaitement garantie. Que ce soit à travers l’exigence d’une contribution à l’achat ou d’une restriction de la population bénéficiaire de la gratuité des médicaments à certains groupes bien identifiés, une part des coûts totaux est assumée directement par le consommateur ou la consommatrice. Les Pays-Bas, par exemple, sont le seul pays à n’exiger aucune contribution directe de la part des consommateurs, mais cette politique ne s’adresse qu’à ceux couverts par le régime public (Burstall, 1994).

8En ce qui concerne la régulation, tous les États ont implanté des structures qui gèrent avec circonspection l’admission des produits sur le marché. Les décisions prises par ces instances se réfèrent autant aux propriétés des molécules en termes d’efficacité et d’innocuité, qu’aux coûts. Cependant, des différences notoires existent. On peut citer le cas de la Norvège qui limite de manière très stricte l’entrée des produits sur son marché, y compris des équivalents génériques. Il est vrai cependant que ce pays est quasiment dépourvu d’industrie pharmaceutique (Andersson, 1992).

9Par ailleurs, plusieurs politiques ont été introduites pour assurer une utilisation plus judicieuse des médicaments. Ces programmes peuvent s’adresser tant à la population qu’au prescripteur.

10Lorsqu’elles s’adressent à la population, ces politiques visent avant tout à décourager l’utilisation injustifiée de médicaments. C’est ainsi que des désincitatifs à la consommation sont introduits sous forme de contributions exigées à l’achat des produits pharmaceutiques. Afin d’assurer toutefois une certaine accessibilité, différentes politiques sont mises en place. Souvent, elles exemptent une partie de la population de toute contribution, mais peuvent prendre également d’autres formes. En France par exemple, un système original est en vigueur dans lequel les médicaments sont catégorisés en quatre groupes qui vont de produits nécessaires pour la survie à des produits considérés comme non indispensables. Le taux de remboursement par les fonds publics varie selon la catégorie : il est complet pour la première, et nul pour la dernière (Fielding, Lancry, 1993).

11Plusieurs États comme l’Allemagne ou, au Canada, la Colombie-Britannique ont introduit un système de prix de référence grâce auquel un prix de remboursement unique par les instances publiques est déterminé pour des produits considérés comme substituables (Schneider, 1991 ; Morgan, 1996). En Suède, le médecin doit informer le patient de l’existence d’équivalents génériques moins chers, et l’informer, ainsi que le pharmacien, par écrit, s’il décide de ne pas le prescrire.

12Finalement, la réglementation peut s’adresser aux prescripteurs. Dans plusieurs pays, un contrôle sur le profil de prescription des médecins a été imposé, comme en France, en Grande-Bretagne et en Allemagne. Les médecins qui se démarquent des moyennes sont repérés et sont incités à modifier leurs habitudes de prescription. On doit également noter le cas des généralistes fund holders en Grande-Bretagne, qui bénéficient d’un budget global pour les médicaments pour chacun de leurs patients, et qui doivent dans les limites de la somme reçue, pourvoir aux besoins de leur clientèle.

Le médicament : un bien presque « médicalement nécessaire »

  • 1 Les cinq principes sont : une couverture universelle ; l’exhaustivité des services offerts ; un acc (...)
  • 2 Les termes à connotation sexuée doivent être compris dans ce texte comme ayant une valeur épicène.

13Le développement historique de nos régimes d’assurance-hospitalisation et d’assurance-maladie, et les diverses ententes fédérales-provinciales de partage des dépenses, dont la Loi canadienne sur la santé de 1984, qui définit les cinq principes requis pour l’obtention d’une contribution du gouvernement fédéral au financement des systèmes de santé provinciaux1 (Loi canadienne sur la santé, 1985), ont façonné le système de soins québécois et l’ont doté de la caractéristique qui fait l’originalité des systèmes de soins canadiens : une interdiction pour le secteur privé de financer les services déjà pleinement couverts par le secteur public et, de ce fait, la promotion d’une médecine à une vitesse. Les services hospitaliers et les services médicaux reconnus comme médicalement requis sont offerts à tous les résidants2, quels que soient leur condition socioéconomique et leur état de santé. Un financement essentiellement public et la gratuité au point de consommation garantissent, théoriquement tout au moins, à toute la population la même accessibilité aux soins de santé.

14Les médicaments, dans le cadre de ces lois, et malgré la place qu’ils se sont acquise dans la thérapeutique, ne sont considérés comme « médicalement nécessaires » qu’en milieu hospitalier. Comme le financement des médicaments en milieu ambulatoire n’est partagé par le gouvernement fédéral que pour les personnes se trouvant dans le besoin (bénéficiaires d’aide sociale et personnes âgées bénéficiaires des programmes de sécurité de revenu fédéral), aucune province n’offre en effet les médicaments aux mêmes conditions que les autres services médicaux jugés nécessaires. Ils restent donc exclus du panier de services de santé rendus pleinement accessibles à la population par le système public, grâce à la suppression de toute contribution financière à la consommation. Que les médicaments aient été considérés un bien à part peut s’expliquer par différentes raisons, comme le fait qu’ils étaient moins utilisés dans le contexte ambulatoire et qu’ils étaient par ailleurs peu coûteux à l’avènement des régimes d’assurance-maladie. Mais c’est surtout parce qu’ils étaient, et sont encore, considérés comme un bien de consommation sur lequel la population a assez d’information pour décider si elle doit ou non se le procurer, contrairement aux services médicaux ou hospitaliers, qu’ils conservent un statut particulier.

15L’instauration d’un régime d’assurance-médicaments applicable depuis le Ier janvier 1997 à l’ensemble de la population québécoise (Loi sur l’assurance-médicaments, 1996), même s’il étend la couverture des produits pharmaceutiques au secteur ambulatoire, ne peut être considérée comme une tentative de rattraper une telle singularité. Ce secteur n’étant pas soumis, dans le cadre de la loi canadienne, aux mêmes principes d’octroi de fonds fédéraux que les services hospitaliers et médicaux, le gouvernement du Québec a pu en effet instaurer, sans pénalités financières du gouvernement fédéral, un régime d’assurance avec participation financière au moment de la consommation.

Les organismes concernés par la régulation des médicaments

16Parmi les divers secteurs qui composent le système de santé, celui des médicaments se particularise par la complexité de sa régulation. Les acteurs concernés (fabricants, médecins, pharmaciens, assureurs publics et privés, régulateurs gouvernementaux et population) qui tous ont des intérêts propres, parfois divergents, et qui se disputent un budget annuel non négligeable (près de 2 milliards de dollars au Québec) sont nombreux. Aussi, ce secteur se caractérise par le fait que sa couverture présente des différences selon que l’on s’intéresse au secteur hospitalier ou au secteur ambulatoire et à différents groupes de la population. Finalement, on doit distinguer deux grandes familles de produits pharmaceutiques : les médicaments d’ordonnance et les médicaments de vente libre. Tout cela conduit à une structure de contrôle des produits pharmaceutiques relativement compliquée, qui comprend plusieurs niveaux de responsabilité.

17Au niveau fédéral échoit la responsabilité de l’autorisation de vente des médicaments sur le marché canadien. Le contrôle et la gestion des questions relatives aux brevets accordés aux nouveaux médicaments, ainsi qu’aux activités de recherche de l’industrie, se trouvent sous la responsabilité du Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB). Le CEPMB détermine aussi la justesse des prix des médicaments brevetés (mais pas celle des médicaments génériques) lors de la mise sur le marché, et leur évolution (Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés, 1996).

18Ce sont également les instances politiques fédérales qui s’occupent des mesures de protection de la propriété intellectuelle, comme la détermination de la période durant laquelle la production de médicaments génériques (médicaments ayant le même principe actif) n’est pas autorisée. Cette tâche est déléguée à un Commissaire aux brevets, qui relève, et c’est à noter, non pas du ministère de la Santé, mais du ministère de l’Industrie. Au niveau provincial, il est toutefois également possible d’influer sur la question de la durée de protection des brevets. Ainsi, le Québec a établi « la règle des 15 ans » qui stipule qu’on doit attendre 15 ans avant d’appliquer le remboursement des médicaments génériques par le système public, au prix de l’équivalent le moins cher. Cette règle, que seul le Québec continue d’appliquer, assure une protection supplémentaire aux médicaments d’origine (Morgan, 1996).

  • 3 Cette loi régit la fabrication, la distribution et la vente des médicaments et des cosmétiques. Ell (...)

19En ce qui a trait aux médicaments vendus sans ordonnance, la réglementation provient du Bureau des médicaments de vente libre de la direction des médicaments de Santé et Bien-être Canada. La direction des médicaments tire son autorité de plusieurs lois dont la Loi des aliments et drogues3 et la Loi sur l’emballage et l’étiquetage des produits de consommation. Son rôle est de protéger et d’améliorer la santé publique en évaluant et en gérant les risques et les avantages liés à la vente et à la consommation des médicaments et des cosmétiques (Office des professions du Québec, 1991).

20Au niveau provincial, au Québec, cinq organismes principaux participent à une meilleure gestion de la consommation des médicaments.

  • 4 Le CCP est constitué d’experts en pharmacologie et d’un expert en pharmacoéconomie, alors que les c (...)

21Le Conseil consultatif de pharmacologie (CCP), conseille le ministre sur la justesse de la valeur thérapeutique des médicaments devant être inclus dans les formulaires de médicaments remboursés par les régimes d’assurance (Loi sur l’assurance-médicaments, 1996). De plus, les hôpitaux sont dotés de Comités de pharmacologie qui définissent la liste des médicaments disponibles et leur modalité d’accès dans leur établissement4.

22Le Réseau de revue d’utilisation des médicaments (RRUM) travaille dans le secteur hospitalier depuis 1991 et produit des études qui visent, à partir d’un processus structuré et continu d’évaluation de l’utilisation des médicaments par des pairs, à permettre aux établissements d’identifier des mesures correctrices à portée générale pour assurer une utilisation optimale des médicaments.

23Le Comité de revue d’utilisation des médicaments (RUMA), qui reçoit un support technique de la Régie de l’assurance-maladie du Québec (RAMQ), a été instauré en 1996 dans le cadre de la Loi sur l’assurance-médicaments. Il a pour mandat de revoir l’utilisation des médicaments en milieu ambulatoire.

  • 5 Ces honoraires sont versés dans le cas d’une ordonnance falsifiée, d’une allergie, d’un échec de tr (...)
  • 6 L’opinion pharmaceutique vise : à interrompre un traitement soit pour cause d’allergie, d’effets se (...)
  • 7 Un détenteur de carnet ayant un profil exceptionnel de consommation de médicaments doit obligatoire (...)

24La Régie de l’assurance-maladie du Québec, en tant que gestionnaire du remboursement des médicaments pour une large composante de la population, est le dernier organisme public important à jouer un rôle dans la surveillance de l’achat des produits pharmaceutiques. Outre les paiements aux pharmaciens et pharmaciennes pour les services traditionnellement associés à l’exécution d’une ordonnance, et le remboursement de certains matériels qui contribuent à une meilleure utilisation du médicament comme des seringues-aiguilles, la RAMQ verse des honoraires aux pharmaciens pour le refus d’exécuter une ordonnance5, pour une opinion pharmaceutique6 ou un service sur appel. De plus, une rémunération mensuelle est versée à un pharmacien désigné7 (Régie de l’assurance-maladie du Québec, 1996a). Cette reconnaissance explicite de la compétence professionnelle des pharmaciens à travers la diversité des services pharmaceutiques remboursés par la RAMQ est une originalité du système québécois.

L’assurance-médicaments du Québec

Historique

25L’histoire d’une politique sociale du médicament au Québec est relativement récente. Elle débute en 1970 par l’instauration, par le gouvernement, de la gratuité des médicaments pour les prestataires de la sécurité du revenu. En 1975, cette gratuité était étendue aux personnes de 65 ans et plus, de même qu’aux personnes de 60 à 64 ans qui touchaient une allocation de conjoint ou le supplément de revenu garanti. En 1992, parallèlement à la mise sur pied du programme couvrant les médicaments requis pour traiter la plupart des maladies transmises sexuellement, on instaurait cependant une contribution de 2 $ par ordonnance avec un plafond annuel de 100 $ pour les personnes âgées ne bénéficiant pas du supplément de revenu (Régie de l’assurance-maladie du Québec, 1996).

  • 8 Le cancer, la fibrose kystique, le diabète insipide, la tuberculose, l’hyperprotéinémie primaire et (...)

26En 1973, la circulaire « Malades sur pied » était émise pour couvrir les coûts de médicaments de six pathologies dont les coûts médicamenteux étaient élevés8. La distribution de ces médicaments devait être assurée par les hôpitaux et une contribution de 2 $ par ordonnance était exigée.

27Il est intéressant de constater que dans le document de base de la réforme du système de santé, la Politique de la santé et du bien-être publiée en 1992, la place du médicament est à peu près inexistante. En effet, le seul objectif explicite au sujet des médicaments peut être trouvé dans le champ de l’adaptation sociale, soit :

D’ici l’an 2002, réduire de 15 % la consommation d’alcool, de 10 % la consommation de médicaments psychotropes chez les personnes âgées et chez les bénéficiaires de l’aide de dernier recours et augmenter le nombre de personnes qui ne consomment jamais de drogues illégales (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1992).

28La préoccupation apparente d’assurer une accessibilité aux médicaments aux personnes les plus à risque d’avoir à débourser des sommes importantes pour l’obtention de leur traitement, allait toutefois être remise en question lorsque le gouvernement annonça son intention de réduire la couverture des médicaments à certains bénéficiaires de la circulaire « Malades sur pied ». En raison des remous suscités par cette nouvelle, le gouvernement dut mettre en place en 1993 une commission, le comité Demers, pour se pencher sur la question de la révision de cette circulaire. Ce comité recommanda la création d’un régime universel d’assurance-médicaments, seul moyen de répondre aux difficultés d’accès aux médicaments que connaissait une partie importante de la population. À la suite de cette recommandation, un groupe d’experts fut mandaté pour proposer des moyens de mise en œuvre d’un régime d’assurance-médicaments pour la province. C’est en considérant dans une perspective globale les enjeux entourant la mise en place d’un régime d’assurance-médicaments que les travaux de ce groupe, le comité Castonguay, se sont déroulés :

De façon sommaire, notre comité a circonscrit les problèmes suivants : le manque d’intégration des médicaments à la politique de santé ; l’absence de protection pour une part importante de la population ; la croissance rapide du coût des médicaments ; l’exclusion de certaines maladies de la circulaire « Malades sur pied » ; les iniquités inhérentes aux régimes publics actuels ; la barrière créée entre la sécurité du revenu et l’emploi ; le passage hâtif des soins hospitaliers aux soins ambulatoires [...]. Notre rapport vise à concilier des objectifs de politique sociale avec la dure réalité économique actuelle, dans un contexte basé sur le partenariat entre les secteurs public et privé (Castonguay, 1996a).

29Le rapport produit par le comité Castonguay a inspiré le régime d’assurance-médicaments québécois instauré le Ier janvier 1997.

Le régime d’assurance-médicaments

30Tout résidant du Québec est couvert, depuis le Ier janvier 1997, par un régime d’assurance-médicaments. Avec la mise en vigueur de cette loi, I,4 million de personnes, dont 317 000 enfants, qui jusqu’alors n’étaient protégées par aucun régime d’assurance public ou privé, sont dès lors assurées pour leur consommation de médicaments.

  • 9 On parle ici de régime général et non de régime universel parce que toute personne résidant au Québ (...)

31Ce régime est obligatoire. Il prévoit, pour toute personne non admissible au régime d’assurance collectif de son employeur ou de l’employeur de son conjoint, l’obligation d’adhérer à un régime de couverture public. Les régimes privés, liés à l’emploi, qui assurent une protection en cas de maladie ou d’invalidité, doivent dorénavant également inclure la protection prévue par le régime général9 d’assurance-médicaments.

32Ce régime n’instaure pas la gratuité pour tous au point de consommation. Il prévoit que la contribution maximale pouvant être réclamée, par adulte, pour l’achat des médicaments par les assureurs privés, est de 750 $ annuellement. La coassurance ne peut excéder 25 % du coût du médicament et les assureurs sont libres d’utiliser ou non des franchises.

33Pour le régime public, les primes d’assurances sont fixées par le gouvernement en fonction du revenu familial et ne sont applicables qu’aux adultes. Les enfants de moins de 18 ans, ou de moins de 25 ans s’ils sont aux études à temps plein et dépendants de leurs parents, ou de plus de 18 ans qui sont atteints d’une déficience fonctionnelle et dépendants de leurs parents, sont exonérés de toute franchise ou coassurance, alors que pour les régimes privés, les primes sont négociées et, en tant que primes familiales, s’appliquent également aux enfants de l’assuré.

34La loi stipule, dans son article 86, que le nouveau régime devra être évalué par un groupe de chercheurs indépendants. Au plus tard le Ier janvier 2000, le ministre de la Santé et des Services sociaux devra faire rapport au gouvernement sur la mise en œuvre de cette loi et sur l’opportunité de la modifier.

35Le nouveau régime d’assurance-médicaments représente un ajout important aux régimes de protection sociale existant au Québec. En s’appliquant à tous les résidants, il répond aux critiques d’iniquité du système précédent qui n’offrait pas de couverture universelle. Pourtant, ce nouveau régime introduit dans le système de santé une redéfinition d’une de ses valeurs fondamentales : l’équité. D’un système qui se voulait protecteur des moins bien nantis dans la société et des personnes de 65 ans et plus, on est passé, avec l’exigence pour ces groupes de participer financièrement au nouveau régime et à l’achat de leurs médicaments, à un système qui dorénavant favorise plutôt les enfants couverts par le régime public.

Tableau 2. Modalités du régime général des médicaments selon les catégories de clientèles

PRIMES

FRANCHISES MENSUELLES ET CONTRIBUTION MAXIMALE

COASSURANCE ( % DU COÛT DES MÉDICAMENTS ET SERVICES)

Personne de 65 ans et plus qui n’adhère pas à un contrat d’assurance collective ou à un régime d’avantages sociaux

175 $/année par adulte maximum selon le revenu familial net

8,33 $/mois par adulte Plafond : franchise + coassurance : 62,50 $/mois

25 % du coût des médicaments et des services pharmaceutiques

Personne de plus de 65 ans recevant le maximum du supplément de revenu garanti

Pas de prime

8,33 $/mois par adulte Plafond : franchise + coassurance : 16,67 $/mois

25 % du coût des médicaments et des services pharmaceutiques

Personne de plus de 65 ans recevant une fraction du supplément de revenu garanti

175 $/année par adulte maximum, selon le revenu familial net

$ 8,33/mois par adulte Plafond : franchise + coassurance : 41,67 $/mois

25 % du coût des médicaments et des services pharmaceutiques

Personne recevant l’aide de dernier recours et ayant un carnet de réclamation

Pas de prime

8,33 $/mois par adulte Plafond : franchise + coassurance : 16,67 $/mois

25 % du coût des médicaments et des services pharmaceutiques

Personne entre 60 et 65 ans ayant un carnet de réclamation

Pas de prime

8,33 $/mois par adulte Plafond : franchise + coassurance : 16,67 $/mois

25 % du coût des médicaments et des services pharmaceutiques

Personne non tenue d’adhérer à un carnet d’assurance collective ou à un régime d’avantages sociaux

175 $/année par adulte maximum, selon le revenu familial net

8,33 $/mois par adulte Plafond : franchise + coassurance : 62,50 $/mois

25 % du coût des médicaments et des services pharmaceutiques

Autres

Selon l’assureur privé

Selon l’assureur privé

Selon l’assureur privé

36Aussi, on remarque que la constitution d’une liste minimale de produits, qui s’applique aux deux régimes, le public et le privé, force dorénavant les assureurs privés dont l’offre était moins étendue, à compléter la gamme de produits couverts. Mais elle donne également la possibilité aux assureurs privés, traditionnellement plus « généreux »« généreux » que l’assurance publique, de réduire leur propre liste. Bien qu’il soit difficile de savoir si le fait de retirer des listes de leurs produits les médicaments de vente libre ou d’ordonnance qui ne sont pas couverts par le régime public représente un effet indésirable pour la santé des patients et les coûts encourus, c’est une question qui devrait toutefois encore être évaluée.

L’utilisation du médicament au Québec

37Il est difficile d’obtenir des données fiables en ce qui concerne l’utilisation des médicaments. Une première difficulté réside dans le fait que la définition des médicaments n’est pas semblable pour tout le monde. Les produits homéopathiques ou les vitamines, par exemple, ne sont pas considérés par tous comme des médicaments. Aussi, le cloisonnement des programmes, de même que l’absence de liens entre les diverses bases de données sur l’utilisation des services de santé, ne nous permettent d’obtenir que de l’information fragmentaire sur la consommation effective.

38On sait aussi que l’automédication est un phénomène important. On a identifié trois raisons justifiant le recours à l’automédication, soit le traitement ou la prévention d’une condition chronique, la disparition d’un symptôme spécifique avec ou sans la connaissance de la condition sous-jacente et la production d’un effet spécifique qu’il soit physique ou mental (Smith, Knapp, 1976). Or glaner de l’information sûre à propos de l’automédication, malgré l’ampleur du phénomène, s’avère encore plus complexe que pour les médicaments prescrits.

39Les sources de données pouvant nous renseigner sur l’utilisation des médicaments prescrits et non prescrits sont les enquêtes auprès des populations, qui sont des sources fiables mais coûteuses, l’analyse des ordonnances et les statistiques de ventes. Ces deux dernières sources ont toutefois une limite : elles nous renseignent sur l’acquisition des médicaments et non sur l’utilisation.

La consommation au Québec

40Au Québec, les résultats de l’enquête de Santé-Québec de 1992. (Bellerose, Lavallée et Camirand, 1994) révèlent que 51 % des Québécois déclarent avoir consommé au moins un type de médicament au cours des deux jours précédents, soit environ 60 % des femmes et 40 % des hommes. 21 % des Québécois utilisaient uniquement des médicaments prescrits, 20 % des médicaments non prescrits et 11 % l’un et l’autre.

41La consommation de médicaments prescrits augmente avec l’âge et est plus fréquente chez les femmes. Les médicaments les plus populaires sont les vitamines et minéraux que consomment 22 % de la population, suivis des analgésiques à 14 % et des médicaments pour le cœur et l’hypertension à 8 %. Les tranquillisants, sédatifs et somnifères sont utilisés par 4 % de la population ; les personnes de 65 ans et plus y ont recours plus souvent soit 19 % des femmes et 15 % des hommes.

42Entre 1987 et 1992, la consommation s’est accrue, passant de 45 % à 51 % de la population, 29 % à 31 % pour les médicaments prescrits et 23 % à 31 % pour les médicaments non prescrits.

43La consommation de médicaments représentait pour la population québécoise en 1994, c’est-à-dire avant l’instauration du régime d’assurance-médicaments, environ 290 $ par personne, dont 30 % payé à même les fonds publics. Pour l’ensemble de la population, ces dépenses s’élevaient à 2,2 milliards de dollars (Santé Canada, 1996a).

44En 1996, l’État québécois a dépensé pour les médicaments 796,3 millions de dollars. Même si ce montant est en baisse par rapport à celui de l’année précédente, le somme totale a par contre augmenté. Il y a donc eu transfert d’une partie des coûts sur les usagers sous forme de tarification et de coassurance. Globalement, l’augmentation par rapport à l’année précédente a été de 2,7 %. Ce taux, toujours supérieur à celui des autres secteurs de la santé, est cependant mieux maîtrisé : il était généralement supérieur à 10 % dans les années 1980 et le début des années 1990.

  • 10 L’homéopathie est une méthode qui met en application clinique le principe de similitude qui veut qu (...)
  • 11 La phytothérapie est une thérapeutique par les plantes.
  • 12 La naturopathie se définit comme une philosophie, un art et une science, qui viserait à apporter à (...)

45Par rapport aux produits prescrits par les praticiens de médecine alternative, les données publiques les plus récentes proviennent de deux sondages, l’un effectué en 1991 auprès de 4013 Québécois et l’autre réalisé auprès des assureurs en 1989 (Office des professions du Québec, 1991). Il ressort de ces études que 14,1 % des adultes québécois ont consulté au moins un praticien de médecines douces en 1990-1991 et qu’en 1989, les compagnies d’assurances privées avaient remboursé à leurs assurés environ 23 millions de dollars pour des médecines douces. Cette couverture pour les médecines douces serait disponible pour 20 à 25 % de la population, mais on note que 53,3 % des gens qui consultent détiennent une assurance privée. L’homéopathie10, la phytothérapie11 et la naturopathie12 seraient couvertes respectivement par environ 25 %, 10 % et 85 % des assureurs et auraient fait l’objet de plus de 4000 réclamations pour l’homéopathie, et de 16 000 pour la naturopathie, mais aucune pour la phytothérapie.

46Ces chiffres montrent que le champ des médecines dites naturelles jouit d’une certaine popularité au sein de la population. Il est intéressant de constater que l’assureur public, la RAMQ, ne rembourse pas les produits qui leur sont plus spécifiques. Cela illustre une préoccupation autre : l’assureur public est plus concerné par l’efficacité des produits offerts, et éventuellement leur coût, et moins par les attentes de la population.

La place du médicament dans les objectifs du système de santé

47Le système de santé est une organisation complexe, que l’on peut concevoir comme une structure visant à répondre à un objectif essentiel qui est celui d’améliorer la santé et par là le bien-être de la population. Pour atteindre cet objectif, le système de santé doit composer avec quatre contraintes majeures (Contandriopoulos et coll., 1996b, adapté) :

promouvoir la notion d’équité qui correspond aux valeurs dominantes de la société, ce qui, en termes opérationnels, peut se traduire par garantir l’accessibilité aux soins pour divers groupes de la population ;

développer ce qui est de plus en plus une demande fondamentale de la population : des services de qualité (Forum national sur la santé 1997) ;

soutenir les initiatives qui contribuent à l’efficience du système, soit les mécanismes de contrôle des coûts et les modalités les plus efficaces de production de résultats de santé ;

prendre en compte la demande d’autonomie tant des patients qui veulent conserver le droit de choisir leur médecin, leur hôpital et leurs traitements, que des professionnels. Ces derniers, parce qu’ils ont acquis une expertise, réclament une reconnaissance de leur compétence et donc une confiance de la part des payeurs dans les actes qu’ils décident de faire.

48Ces quatre contraintes se trouvent dans un équilibre assez heureux lorsqu’elles s’appliquent aux soins médicaux ou hospitaliers. Le système paraît en effet équitable (il assure une bonne accessibilité aux soins médicaux et hospitaliers), efficient (les coûts du système sont contrôlés et les résultats en termes d’indicateurs de santé sont assez bons), de bonne qualité (le niveau de satisfaction de la population est très élevé — Blendon et coll., 1990) et il semble tenir compte du désir d’autonomie des acteurs (une grande liberté est reconnue aux professionnels et les patients ont dans la règle la liberté de choisir leur hôpital ou leur médecin). Une image un peu moins satisfaisante du système de santé transparaît cependant lorsque le secteur des médicaments est également considéré.

49Un des aspects les plus intéressants de l’avènement de l’assurance-médicaments au Québec est son impact sur la notion d’équité qui sous-tend le système de santé. Par rapport au financement des autres grandes assurances publiques, l’assurance-hospitalisation et l’assurance-maladie, celui du régime des médicaments, en ne provenant pas de l’impôt sur le revenu des particuliers, est le moins redistributif. De plus, à l’exception des enfants couverts par le régime public, tous doivent contribuer directement pour pouvoir obtenir des produits pharmaceutiques. Malgré une certaine pondération dans la contribution qui tient quelque peu compte des différences de revenus, personne n’est soustrait à l’obligation de débourser de l’argent et pour financer les programmes d’assurance et pour se procurer les médicaments prescrits ou non prescrits. Or on sait qu’une contribution, même minime, freine la consommation des médicaments qu’ils soient jugés essentiels ou non (Soumerai et coll., 1987 ; Hurley, Johnson, 1991), ce qui suggère que la population n’est pas en mesure de faire des choix rationnels. Cependant, en l’absence d’information sur les besoins réels en médicaments de chaque bénéficiaire, il est difficile d’affirmer que cet impact a, dans les faits, un effet négatif incontesté sur leur santé.

50Par rapport à la qualité, on constate qu’au Québec un effort considérable est mis sur la promotion d’une utilisation pertinente des médicaments. Les organismes comme le CCP, par ses activités d’évaluation et d’émission de lignes directrices de prescription, le RRUM et le RUMA, par la production de critères de bonne utilisation, et la RAMQ, par ses activités de mesure des profils de consommation, contribuent certainement à améliorer l’utilisation des médicaments.

51On remarque surtout que le Québec est une province dont la législation reconnaît la compétence professionnelle des pharmaciens. Les incitatifs financiers sous forme d’honoraires pour l’émission d’une opinion pharmaceutique et pour le refus d’honorer une ordonnance jugée délétère visent clairement à mieux utiliser l’expertise d’un groupe professionnel formé pour être les spécialistes du médicament.

52Aussi, on observe que la majorité des pharmacies sont équipées de logiciels qui permettent d’identifier les combinaisons de médicaments peu souhaitables, assurant de ce fait une plus grande sécurité au patient. En milieu hospitalier, les comités de pharmacologie sont généralement bien implantés et permettent aux médecins et pharmaciens de promouvoir conjointement un meilleur usage des médicaments.

53Il n’en reste pas moins que des améliorations au système sont encore envisageables. Coupler par exemple les banques de données sur les ordonnances procurées en milieux hospitalier et ambulatoire, ce qui permettrait d’assurer une meilleure continuité de prescription, devrait assurer un meilleur suivi des patients. Aussi, il serait désirable, à des fins de planification au niveau national, de pouvoir coupler les banques publique et privées de données sur les ordonnances. Il serait de même souhaitable de fournir aux pharmaciens une information sur les diagnostics et les résultats des tests de laboratoires. Cette information, qui est souvent utile pour mieux juger de la pertinence de la prescription, est disponible pour les pharmaciens de certains hôpitaux, mais malheureusement pas pour les pharmaciens d’officine.

  • 13 Les prix des nouveaux médicaments brevetés sont fixés au niveau fédéral ; le Québec applique la « r (...)
  • 14 Ce quasi-monopole n’est pas dû au faible nombre d’entreprises, mais à la tendance de se créer des n (...)

54L’amélioration de l’efficience dans le secteur du médicament reste cependant son aspect le plus délicat. Un pouvoir qui n’est que relatif de contrôler les prix au niveau provincial13, la difficulté de contrôler les prescripteurs qui jouissent d’une grande liberté dans le choix des médicaments et les pressions faites par une industrie qui détient un quasi-monopole pour la mise sur le marché des produits14, font du secteur des médicaments un secteur particulièrement difficile à contrôler. De plus, les enveloppes sont cloisonnées dans le système québécois. Il est donc difficile de gérer ce secteur en faisant jouer les niveaux de responsabilité multiples comme en Grande-Bretagne où le système d’attribution d’une somme globale par personne inscrite sur la liste des médecins généralistes fundholders leur permet d’intégrer les services en fonction de la clientèle (Stewart-Brown et coll., 1995). Ce cloisonnement empêche aussi d’évaluer l’impact des thérapies médicamenteuses sur les autres secteurs et donc de mieux juger de la pertinence d’offrir ou non un produit bien spécifique.

55Les médicaments représentent le seul secteur toujours en croissance dans le système de santé (Santé Canada, 1996b), ce que le virage ambulatoire va encore accélérer. Le fait que le marketing influence sans doute plus l’utilisation des médicaments (ce sont surtout les nouveaux médicaments qui expliquent l’augmentation des coûts) que la connaissance de ce qu’il serait le plus souhaitable de prescrire (Castonguay, 1996a), le fait que la croissance du secteur des médicaments se déroule dans un budget fermé, c’est-à-dire au détriment d’autres secteurs, et que l’argent dépensé pour les médicaments serve pour une grande part à financer une industrie dont les profits sont jugés souvent excessifs (Scherer, 1993) contribue à rendre particulièrement difficile le contrôle de la croissance des coûts des médicaments.

56De fait, le mécanisme de contrôle de l’efficience au moyen d’une coassurance repose en grande partie sur l’hypothèse (erronée) qui veut que l’utilisateur consomme de manière injustifiée. Le corollaire en est que si on conscientise le patient à la consommation en le faisant participer aux coûts, on diminuera la consommation et contrôlera les coûts. Or rien ne permet de soutenir une telle affirmation. L’exigence d’une contribution de 2 $ par prescription au Québec a effectivement eu pour effet de diminuer la consommation, mais cette tendance ne s’est pas maintenue. Deux ans après l’instauration de la nouvelle directive, la consommation avait atteint le niveau précédent. C’est donc un transfert des coûts vers le consommateur qui a été le principal effet de l’introduction d’un copayement (Martin, 1995). Par ailleurs, rien ne nous permet d’affirmer que la réduction temporaire observée ne s’est réalisée que pour des médicaments non essentiels.

57Finalement, on doit souligner par rapport à l’efficience que l’assurance-médicaments a voulu préserver le partenariat public/privé. Cela va à l’encontre de la philosophie du système de soins québécois, dont un des intérêts majeurs est que la structure administrative, extrêmement simple, nécessaire à la gestion d’un système universel et essentiellement financé à partir d’une seule source, permette de réduire autant que possible la part de l’administration dans les coûts totaux du secteur (Woolhandler, Himmelstein, 1991).

58Quant à l’autonomie des prescripteurs, elle reste encore très présente. Tel est le compromis que le système de santé a dû concéder pour obtenir la participation des médecins à un régime éminemment public. Ce compromis n’est toutefois pas dénué de problèmes.

59On sait que c’est au niveau de la prescription que devrait se faire avant tout la régulation des médicaments, puisque c’est la caractéristique de la prescription et en particulier l’utilisation de nouvelles molécules qui, dans bien des cas, n’apportent qu’un avantage marginal par rapport aux produits existants, qui expliquent pourquoi le secteur des médicaments a une croissance soutenue (Castonguay, 1996a).

60Or assurer une régulation au niveau de la prescription demanderait une logistique complexe : il faudrait prendre en compte la demande du patient par ailleurs influencé par les campagnes médiatiques de l’industrie pharmaceutique, ainsi que la difficulté pour les professionnels, médecins et pharmaciens, de maintenir à jour leurs connaissances en présence d’un arsenal thérapeutique de plus en plus volumineux et complexe.

Conclusion

61Les médicaments représentent un secteur qui, dans l’offre de services par le système de soins, conserve des particularités. Les modalités du nouveau régime d’assurance-médicaments, dont le but était d’apporter à la population, jusqu’alors non couverte, une couverture pour l’obtention de médicaments prescrits en ambulatoire, en sont un bon reflet. En obligeant le consommateur à participer aux frais des médicaments achetés, en créant une distinction entre des sous-groupes de la population et en autorisant le secteur privé à assurer les mêmes produits que ceux couverts par l’assurance publique, le régime perpétue une tradition qui récuse l’intégration des médicaments prescrits en ambulatoire dans les services médicalement nécessaires. Le nouveau régime assure certes une meilleure accessibilité aux médicaments mais il ne contribue pas à maximiser l’efficience du système de soins dans son ensemble.

62Pourtant, les médicaments représentent un secteur dont l’importance dans le système de soins va vraisemblablement continuer à s’accroître. Plus que jamais, un effort pour assurer une plus grande intégration de ce secteur dans le système de santé va s’avérer crucial, si les bases du système de soins, en particulier ses valeurs d’équité et d’efficience, doivent continuer à être promues.

63La complexité même de ce domaine, composé de tant de groupes d’intérêts qui convoitent un marché lucratif et en expansion, rend cette intégration sans doute difficile. Elle l’aurait été moins si le médicament avait été reconnu comme étant, malgré tout, une technologie souvent « médicalement nécessaire ».

Notes

1 Les cinq principes sont : une couverture universelle ; l’exhaustivité des services offerts ; un accès raisonnable aux services de santé pour tous ; la transférabilité entre provinces du régime de protection médicale ; et la gestion publique des régimes d’assurances.

2 Les termes à connotation sexuée doivent être compris dans ce texte comme ayant une valeur épicène.

3 Cette loi régit la fabrication, la distribution et la vente des médicaments et des cosmétiques. Elle s’applique aux plantes médicinales qui peuvent obtenir un numéro d’identification des drogues DIN, aux produits homéopathiques où la présence du produit dans les pharmacopées américaines et françaises est reconnue et aux vitamines qui doivent répondre à toutes les exigences.

4 Le CCP est constitué d’experts en pharmacologie et d’un expert en pharmacoéconomie, alors que les comités de pharmacologie sont constitués de pharmaciens et de médecins ayant des privilèges de pratique dans l’établissement.

5 Ces honoraires sont versés dans le cas d’une ordonnance falsifiée, d’une allergie, d’un échec de traitement antérieur, d’une interaction cliniquement significative, d’une intolérance antérieure, d’un choix irrationnel du produit, d’une dose dangereusement élevée, d’une dose sous-thérapeutique, d’une durée de traitement irrationnelle, d’un produit inefficace dans l’indication visée, d’une quantité prescrite irrationnelle, d’une surconsommation, d’une duplication de traitement.

6 L’opinion pharmaceutique vise : à interrompre un traitement soit pour cause d’allergie, d’effets secondaires, d’interaction, de grossesse ou d’allaitement ; à modifier un dosage soit en raison d’effets secondaires ou d’un problème d’efficacité ; à substituer un autre produit pour des raisons d’effets secondaires ou d’intolérance, d’interaction, de problèmes d’efficacité ou de grossesse ou d’allaitement ; à ajouter une médication complémentaire requise ; à signaler une inobservance soit une sur ou sous-consommation pour les produits traitants l’hypertension ; à établir un profil pharmaco-thérapeutique dans le cas d’usage de plus de huit médicaments ou dans le cas d’une interaction avec un produit non assuré ; à constituer un calendrier de sevrage pour les benzodiazépines.

7 Un détenteur de carnet ayant un profil exceptionnel de consommation de médicaments doit obligatoirement s’adresser à son pharmacien désigné pour obtenir les services pharmaceutiques assurés en vertu de la Loi sur l’assurance-médicaments. Pour agir à titre de pharmacien désigné, le pharmacien reçoit une rémunération mensuelle de 20 $.

8 Le cancer, la fibrose kystique, le diabète insipide, la tuberculose, l’hyperprotéinémie primaire et les maladies psychiatriques sévères.

9 On parle ici de régime général et non de régime universel parce que toute personne résidant au Québec doit être assurée mais pas nécessairement avec le régime québécois.

10 L’homéopathie est une méthode qui met en application clinique le principe de similitude qui veut que toute substance qui peut, à dose pondérale, provoquer des symptômes chez un individu sain, peut, à doses infinitésimales, guérir ces symptômes chez un individu malade.

11 La phytothérapie est une thérapeutique par les plantes.

12 La naturopathie se définit comme une philosophie, un art et une science, qui viserait à apporter à l’être humain le plus haut degré de santé possible en lui apprenant à gérer correctement ses habitudes de vie.

13 Les prix des nouveaux médicaments brevetés sont fixés au niveau fédéral ; le Québec applique la « règle des 15 ans » et ses mécanismes de contrôle des coûts ne concernent que les médicaments couverts par l’assurance publique.

14 Ce quasi-monopole n’est pas dû au faible nombre d’entreprises, mais à la tendance de se créer des niches de quasi-exclusivité dans certaines classes thérapeutiques.

Auteurs

Chercheur, centre de recherche du Centre hospitalier universitaire de Québec, pavillon Saint-François-d’Assise.

Agente de recherche, Groupe interdisciplinaire en santé, Université de Montréal.

Économiste, Direction de la recherche et de l’évaluation, ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec.

© Presses de l’Université de Montréal, 1999

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

Cette publication numérique est issue d’un traitement automatique par reconnaissance optique de caractères.

Acheter

Rechercher dans OpenEdition Search

Vous allez être redirigé vers OpenEdition Search