Version classiqueVersion mobile

Le système de santé québécois. Un modèle en transformation

 | 
Clermont Bégin
, 
Pierre Bergeron
, 
Pierre-Gerlier Forest
, 
et al.

Deuxième partie. Le financement et le paiement des ressources

Les mesures incitatives et le paiement des ressources

André-Pierre Contandriopoulos, Marc-André Fournier, Jean-Louis Denis, François Champagne et Delphine Arweiler

Texte intégral

Mon cher Monsieur, dans ce monde, il n’est pas facile de décider au sujet de ces choses simples. J’ai toujours trouvé que les choses simples étaient compliquées entre toutes.
Melville, Moby Dick

1Quand on parle de mesures incitatives, la première idée qui vient à l’esprit c’est que l’argent peut être utilisé pour orienter les comportements des agents. C’est cette idée qui est le plus souvent reprise dans les écrits sur les mesures incitatives et, en particulier, ceux qui portent sur l’influence des modalités de paiement (Contandriopoulos et coll., 1993 ; Barnum et coll., 1995 ; Lomas et coll., 1989 ; Rochaix, 1993 ; Reinhardt, 1985). L’hypothèse de base est que les acteurs se comportent comme des agents économiques qui visent à maximiser, pour un effort donné, leurs revenus. Il est donc facile pour une organisation d’orienter les comportements des acteurs en intervenant sur les modalités de paiement, de façon à encourager certaines décisions et certaines activités, et à en décourager d’autres.

2Malheureusement, comme le notait Melville (1941), les choses qui paraissent les plus simples ne le sont pas forcément.

  • 1 Pour véhiculer l’idée que l’influence des modalités de paiement n’est pas une réaction mécanique, i (...)

3L’influence des modalités de paiement des organisations (Régies régionales, hôpitaux, etc.) ou des individus (médecins, etc.) sur leurs comportements ne peut être analysée comme une réaction mécanique dans laquelle à un même stimulant correspond toujours le même effet1.

4Le but de cet article est de montrer les dimensions à considérer pour comprendre, dans toute sa complexité, le rôle des modalités de paiement dans le fonctionnement et la transformation des systèmes de santé.

5Pour cela, nous partons de l’idée que toute organisation et, de façon encore plus générale, tout système social organisé (Friedberg, 1993 ; Perroux, 1963) peut se concevoir comme un ensemble de modalités organisationnelles permettant de coordonner et d’orienter les décisions des acteurs, à la fois autonomes et en même temps engagés dans un jeu coopératif.

  • 2 « Les institutions sont des cadres durables d’action, des règles durables du jeu social et des habi (...)

6Ces modalités organisationnelles définissent les règles du jeu de l’organisation. Elles sont constituées par l’ensemble des lois, des règlements, des dispositifs et des processus qui établissent comment les ressources et l’autorité (Benson, 1975), ou encore le pouvoir, sont répartis entre les acteurs2. Elles créent l’ensemble des mesures incitatives qui, en orientant les décisions des acteurs, devraient permettre à l’organisation d’atteindre ses buts. Ces mesures constituent un véritable système d’incitations qui s’appuient, pour influencer les acteurs, sur des logiques différentes (professionnelle, technocratique, économique et démocratique) et qui exercent leur influence à trois niveaux (macro, meso, micro).

7Dans la première section, nous proposons une classification des mesures incitatives en fonction de la logique de régulation et de leur niveau d’action. Cette classification permet de situer les modalités de paiement des acteurs dans l’ensemble des mesures incitatives du système de santé.

8Cela étant admis, une deuxième difficulté se pose. Elle est liée au fait que les mesures incitatives n’influencent pas les décisions des différents acteurs de la même façon. L’incitation pour un acteur, individuel ou collectif, à agir de telle ou telle façon résulte du sens que cet acteur lui donne (Giacomini et coll., 1996), c’est-à-dire de la façon dont il les interprète. Les interprétations des acteurs sont conditionnées par leurs connaissances et leurs croyances, leur position dans le système, leurs intentions et leurs dispositions à agir. Ces questions sont discutées dans la deuxième section.

9Troisièmement, il faut reconnaître le caractère complexe des organisations qui tendent simultanément à atteindre des objectifs souvent contradictoires (Sicotte et coll., 1998 ; Quinn, 1988 ; Quinn, Rohrbaugh, 1988), par exemple, l’innovation et la stabilité, l’accroissement des parts de marché et la satisfaction de la clientèle ou encore le climat de travail et les profits. Si cela est vrai de toutes les organisations, c’est encore plus manifeste pour un grand système social comme le système de santé. Ce dernier cherche simultanément à accroître l’équité d’accès aux services de santé, et ultimement à la santé, tout en voulant garantir l’autonomie individuelle des acteurs (les professionnels, les personnes malades, etc.) et en respectant son engagement social d’être aussi efficient que possible, c’est-à-dire de maximiser la qualité des soins et la santé en mobilisant le moins de ressources possible. L’adoption de mesures incitatives visant à favoriser l’atteinte d’un de ces objectifs doit donc tenir compte des répercussions sur l’atteinte des autres objectifs. La description de ces trois grands objectifs et l’analyse de leurs relations paradoxales sont présentées à la troisième section. Cela nous conduit, à la quatrième section, à montrer comment les modalités de paiement des acteurs peuvent influencer leurs comportements, en prenant les médecins comme illustration.

Logiques de régulation et mesures incitatives

  • 3 Cette figure vise aussi à illustrer l’idée que les quatre logiques de régulation définissent un esp (...)

10Les modalités d’organisation du système de santé, c’est-à-dire l’ensemble des structures et des dispositifs qui régulent la circulation des ressources financières et de l’autorité entre les acteurs (Benson, 1975), constituent l’environnement concret (le système de contraintes et d’incitations) à l’intérieur duquel les acteurs interagissent dans un jeu permanent de coopération et de compétition pour contrôler les ressources (financières, humaines, matérielles, symboliques) du système (Friedberg, 1993 ; Bourdieu, 1994 ; Contandriopoulos, Souteyrand, 1996). Ces modalités organisationnelles sont les formes concrètes de l’arbitrage qui a eu lieu, à un moment donné, dans un contexte donné, entre les quatre grandes logiques de régulation qui sont à l’œuvre dans le système de soins : la logique professionnelle, la logique technocratique, la logique économique et la logique démocratique (figure I)3

Figure 1. Logiques de régulation du système de soins

Figure 1. Logiques de régulation du système de soins

11Nous commençons par décrire de façon générale l’idéal type que constitue chaque logique puis nous montrons comment elles s’institutionnalisent dans des modalités organisationnelles.

Les quatre logiques de régulation du système de santé

12La logique professionnelle est celle qui a dominé dans les pays développés durant toute la première partie du XXe siècle. Elle tire sa légitimité, bien que de plus en plus contestée, d’une part, des progrès gigantesques de la médecine scientifique dans sa compréhension de la maladie et dans ses capacités d’intervention et, d’autre part, du fait que malgré ses progrès, la médecine demeure un travail d’expert. Ainsi, l’application des connaissances biomédicales aux problèmes d’un individu particulier n’est jamais automatique, directe. Elle repose de façon déterminante sur l’expertise du professionnel et sur la confiance du patient. Ce dernier n’a ni les connaissances nécessaires pour décider seul de quoi il souffre ni la possibilité d’exercer un jugement « rationnel » quand il est malade, souffre et est angoissé. Dans une telle situation, le professionnel en général, et tout particulièrement le médecin, est l’agent du patient. Le système de santé est alors conçu comme l’énorme dispositif qui permet, chaque fois qu’un patient et un professionnel se rencontrent, que ce dernier puisse exercer son expertise, au nom du patient, de la façon la plus libre et la plus complète possible. Le médecin est ainsi au centre du système de santé ; l’emploi des ressources repose sur ses décisions. C’est la profession médicale qui, en très grande partie, décide de la quantité et la qualité des différents services qui sont dispensés à la population.

13Toutes les décisions qui viennent limiter l’autonomie du médecin constituent potentiellement un danger pour les patients. Si l’État, pour garantir l’accès de tous aux soins, met en place des régimes d’assurance-maladie, il doit se limiter à mettre à la disposition des médecins les ressources nécessaires pour qu’ils puissent offrir en toute liberté des services à tous.

14Selon cette logique, la responsabilité de la profession consiste à mettre en place et à faire appliquer des mécanismes d’autorégulation visant à garantir au public que la formation des médecins est adéquate, que la qualité des services rendus est bonne et que les professionnels respectent un code de déontologie exigeant qui vise, entre autres, à garantir qu’il n’y a ni sur, ni sous-utilisation des services. En un mot, la profession se porte garante de l’intérêt collectif.

15La légitimité de la logique professionnelle repose sur l’autorégulation et le jugement des pairs pour garantir la compétence des professionnels et le respect des règles de déontologie.

16La logique technocratique prend le contre-pied de la logique professionnelle. Elle part du postulat qu’il est possible rationnellement, en mobilisant des approches scientifiques, de définir comment il faudrait employer de façon optimale les ressources pour satisfaire au mieux les besoins de la population. Les décisions concernant le système de santé devraient toutes être subordonnées à un processus rationnel de planification fondée sur une analyse des besoins et leur priorisation, une programmation détaillée des activités, une définition optimale des ressources requises pour optimiser l’atteinte des priorités et une évaluation des résultats obtenus (Pineault, Daveluy, 1986).

17Dans cette perspective, ce sont les technocrates, élevés au rang d’experts, qui, par leur maîtrise des approches analytiques de la décision rationnelle, sont au centre des décisions. L’activité médicale doit être évaluée de la même façon que toutes les autres activités. Il est possible de l’extérieur de poser des jugements sur l’efficacité et sur la pertinence de l’utilisation des différents services et d’établir, à partir de données probantes (evidence base medicine), les services qui devraient être dispensés et ceux qui ne devraient pas l’être. Les décisions cliniques pour éviter l’arbitraire des professionnels devraient être encadrées de façon rigide par des lignes directrices de pratique et ce, d’autant plus que les nouvelles technologies de l’information et des communications le permettent de plus en plus facilement.

18L’État, ou plutôt l’appareil gouvernemental, doit prendre en charge la planification du système de santé de façon à garantir à la population que les ressources publiques sont utilisées de façon rationnelle et qu’aucun groupe d’acteurs n’en monopolise l’emploi. La logique technocratique se présente comme rationnelle, apolitique, entièrement dévouée à la maximisation de l’intérêt collectif. Sa légitimité repose sur l’analyse scientifique des phénomènes et sur sa capacité à établir des règles définissant les obligations et les contraintes garantes de l’intérêt collectif.

19La logique économique (ou logique de marché) renvoie dos à dos les logiques professionnelle et technocratique. Elle montre, en s’appuyant sur la théorie économique néolibérale classique, que l’allocation des ressources est optimale quand on laisse fonctionner le libre jeu de l’offre et de la demande sur des marchés de concurrence. Les défenseurs de ce point de vue affirment que les services de santé ne sont pas vraiment différents des autres biens, que leurs caractéristiques particulières (déséquilibre d’information, occurrence aléatoire de la maladie, présence d’externalité) sont insuffisantes pour empêcher le marché de concurrence de fonctionner. L’État n’a pas plus de raisons d’intervenir dans le domaine de la santé que dans n’importe quel autre secteur économique et, encore moins, de définir a priori une enveloppe budgétaire. L’État devrait se contenter de limiter au maximum les imperfections du marché (éliminer les situations de monopole créées par le professionnalisme, réduire sa participation au financement sauf pour un panier minimal de services de première nécessité et pour les services de santé publics qui sont de véritables biens publics et faciliter la diffusion d’informations au public sur les services de santé) et laisser la régulation du système de santé aux bons soins de la main invisible du marché. La légitimité de cette logique repose sur l’idée que l’intérêt collectif résulte de la maximisation des intérêts de chaque agent quand on laisse fonctionner le marché de concurrence.

20Selon la logique démocratique, les citoyens ont le droit et la responsabilité de participer aux décisions collectives. Ce droit démocratique peut s’exercer directement ou indirectement. Le plus souvent, il s’exerce indirectement par des représentants qui ont été élus ou cooptés. La logique démocratique permet d’associer chacun des membres de la population, quels que soient son revenu, son éducation, son âge, son lieu de résidence, tant au processus de formulation des besoins, des problèmes, des priorités et des solutions, qu’au processus même de gestion et d’administration du système de santé dans son ensemble et de chacune de ses composantes. Pour que la logique démocratique puisse s’exprimer, il ne suffit pas d’organiser des processus de vote, il faut aussi (et peut-être surtout) qu’il existe dans la société de véritables espaces de débats. La démocratie vise non seulement à permettre aux citoyens d’exprimer leurs préférences par le vote, mais aussi à améliorer, par la discussion et la controverse, leur culture démocratique. Cela est indispensable pour que chacun ait la possibilité de réfléchir de façon critique sur ce qu’il conçoit comme juste pour lui, pour les groupes auxquels il appartient, pour la société dans son ensemble. Pour A. Touraine (1994 : 2.62.).

[...] la démocratie est le régime qui reconnaît les individus et les collectivités comme sujets, c’est-à-dire qui les protège et les encourage dans leur volonté de « vivre leur vie », de donner une unité et un sens à leur expérience vécue. De sorte que ce qui limite le pouvoir n’est pas seulement un ensemble de règles de procédure mais la volonté positive d’accroître la liberté de chacun. La démocratie est la subordination de l’organisation sociale, et du pouvoir politique en particulier, à un objectif qui n’est pas social mais moral : la libération de chacun.

21La culture démocratique constituerait alors l’alternative aux logiques technocratique, économique et professionnelle en institutionnalisant à tous les niveaux de la société tout ce qui favorise les processus d’apprentissage individuels et collectifs (Crozier, Friedberg, 1977), c’est-à-dire tout ce qui ouvre la voie au changement et à l’innovation (Denis et coll., 1997 ; Langley, 1995 ; Palmade, 1996). La légitimité de la logique démocratique repose non seulement sur les règles procédurales qui organisent le vote, mais aussi sur tous les dispositifs qui permettent aux acteurs de comprendre de façon critique les enjeux sur lesquels ils doivent se prononcer.

L’institutionnalisation des logiques de régulation : organisation des mesures incitatives

22Les quatre logiques de régulation qui viennent d’être brièvement décrites reposent sur des conceptions très différentes, voire contradictoires, de ce qu’est le système de santé, de ses buts, de sa place dans la société et du rôle que devraient y jouer les différents types d’acteurs. Il existe entre ces logiques des tensions irréductibles. Il n’est pas envisageable qu’on puisse arriver, dans une société, à un consensus sur la place, le rôle et l’importance que chacune devrait avoir dans le système de santé.

23Dans cette perspective, les modalités organisationnelles du système de santé et les mesures incitatives qui leur sont associées constituent, à un moment donné, le compromis auquel une société est arrivée. Elles définissent les domaines d’application des mesures incitatives propres à chaque logique. La figure 2 tente de schématiser cette idée en plaçant les principales modalités d’organisation du système de santé comme des dispositifs d’arbitrage entre les quatre logiques.

Figure 2. Logiques et modalités de régulation du système de soins

Figure 2. Logiques et modalités de régulation du système de soins

24Les arbitrages entre la logique démocratique et les trois autres logiques s’expriment par la place du processus démocratique dans la définition des espaces à l’intérieur desquels chacune des trois autres logiques va pouvoir s’exprimer. Ainsi, l’importance du débat démocratique et du rôle de l’État dans la définition de la portion des dépenses de santé que l’État finance et dans l’étendue de la couverture du régime public (ou parapublic) d’assurance-maladie délimite le champ à l’intérieur duquel la logique économique pourra jouer soit de façon prédominante ou secondaire.

25Le degré de décentralisation, qui peut être conçu comme le processus permettant d’arbitrer entre l’unité nationale et les diversités locales (Trottier et coll., à paraître), délimite le niveau où les décisions sur le système de santé sont prises. Le degré de décentralisation reflète ainsi l’importance accordée aux spécificités locales dans les décisions (priorisation des besoins, façons d’y faire face, etc.). La décentralisation résulte de la mise en œuvre du principe de subsidiarité ; ce processus, en redéfinissant le rôle des entités locales, s’accompagne aussi forcément d’une redéfinition de ce qui est du ressort du central (politiques nationales, principes généraux, systèmes de péréquation entre les entités locales, etc.). Plus l’État adopte une logique technocratique, plus la décentralisation sera de nature administrative (déconcentration), et plus l’État valorise la logique démocratique dans la prise en compte des diversités locales, plus la décentralisation sera de nature politique (Denis, 1997).

26Par ailleurs, la définition par l’État des champs de compétence, c’est-à-dire le découpage par la loi ou la réglementation des domaines dans lesquels les différentes professions peuvent exercer de façon exclusive, est une façon de délimiter les domaines où la logique professionnelle est dominante.

27Tous les dispositifs qui sont utilisés à tous les niveaux pour organiser de façon formelle la participation de la population et des professionnels aux processus de décision dans les établissements, dans les instances régionales ou dans les instances nationales, constituent des façons d’ouvrir les débats et de faire valoir des points de vue différents. Ils s’inscrivent donc dans une valorisation de la logique démocratique telle que nous l’avons décrite. La logique démocratique se manifeste concrètement par la façon dont est organisé le pouvoir législatif (et réglementaire). Plus la légitimité de ce pouvoir repose sur l’existence de débats démocratiques larges et organisés, plus la logique démocratique est celle qui peut être mobilisée pour établir les domaines dans lesquels les autres logiques s’exercent. Le recours systématique au pouvoir judiciaire pour régler les conflits qui peuvent se manifester entre les grands groupes d’acteurs et entre les différentes logiques réduit la place du débat démocratique en le subordonnant en quelque sorte à une logique normative (la judiciarisation) peu différente dans ses fondements et dans sa forme de la logique que nous avons appelée technocratique.

28C’est autour de la régulation de l’offre de soins que la logique économique et la logique technocratique se rencontrent. Les dispositifs qui sont retenus pour distribuer les ressources du système de santé (allant du marché de concurrence pure au plan étatique) indiquent l’importance relative qu’y jouent ces deux logiques.

29Les relations entre la logique technocratique et la logique professionnelle se manifestent par la façon dont les modalités de paiement des ressources, l’organisation des pratiques professionnelles et l’organisation de la prise en charge des patients sont utilisées pour orienter, par des mesures incitatives, la pratique des professionnels.

30L’organisation de la relation d’agence qui existe entre le patient et le professionnel, où le patient s’en remet à l’expertise du professionnel pour guider ses décisions, ainsi que les régimes d’assurances qui limitent pour les patients les risques financiers associés à l’apparition de la maladie constituent les réponses institutionnelles qui sont apportées, de façon générale, aux problèmes que soulèvent les caractéristiques fondamentales des services de santé et qui empêchent le marché de concurrence de fonctionner sans contraintes (Evans, 1981).

31En somme, les modalités organisationnelles et les mesures incitatives, qui résultent, dans une société donnée et à un moment donné, de la négociation du rôle des quatre logiques de régulation qui coexistent dans le système de santé, constituent les fondations sur lesquelles s’appuient les structures du système. Ces structures qui conditionnent le comportement des acteurs peuvent être classées en fonction du niveau d’action des mesures incitatives ; c’est ce qui est proposé sur la figure 3.

Figure 3. Modalités organisationnelles

MACRO

Couverture du système
Quels sont les services et les populations assurés ?
• publiquement
• de façon privée
• non assuré
• non officiel
Qui a le droit de faire quoi ?
• système de formation
• lois et règlements

D’où vient l’argent ?
impôts et taxes
• cotisations sociales
• loteries / casinos
• aides internationales
• assurances privées
• paiements directs officiels
• paiements directs non officiels (en argent, en nature...)Qui décide ?
• degrés et type de décentralisation

MESO

Accès aux services
disponibilité des ressources
• obstacles à l’utilisation
écologiques
économiques
organisationnels

Organisation du système
• niveau d’intégration des enveloppes budgétaires
• régulation de l’offre de soins (rôles du marché, de la technocratie, du professionnalisme)

MICRO

Capacités des utilisateurs à surmonter les obstacles
Organisation des prises en charge
• gestion des soins
• gestion thérapeutique
Organisation de la pratique des professionnels
(solo, groupe, hôpital, clinique...)

Paiement des ressources
• qu’est-ce qui est payé ?
ressources
services
responsabilités
• qui est payé ?
• comment est fixé le montant payé ?
médecin/patient
négociation (médecins / payeurs)
décret
• qui paie ?
tiers payant
organisation
patient

32D’une façon générale, les mesures reposant sur l’interaction de la logique démocratique avec les trois autres définissent des modalités macroscopiques. Les mesures mésoscopiques qui structurent le système et l’offre de services résultent des logiques économiques et technocratiques. L’organisation microscopique de la prestation des services découle de l’interaction des logiques professionnelles et technocratiques. C’est à ce niveau que se situent les modalités de paiement des acteurs. On comprend dès lors que le rôle des modalités organisationnelles qui reposent sur les logiques économique, technocratique et professionnelle est subordonné à la place de la logique démocratique dans les décisions de nature macroscopique. Il est, entre autres, évident que si l’État se retire du financement du système de santé, il perd la possibilité de subordonner les autres logiques, et en particulier la logique économique, à la logique démocratique qui est celle sur laquelle repose sa légitimité. En d’autres mots, il perd la possibilité d’orienter les mesures incitatives dans un sens qui est conforme à l’intérêt collectif, en redistribuant les ressources de façon équitable en fonction des besoins de soins de la population.

Mesures incitatives et décisions des acteurs

33Une incitation à l’action est produite lorsqu’un acteur est encouragé par des mesures incitatives à se comporter de telle ou telle façon dans un contexte donné (Stoddart, 1991). Celui-ci peut être encouragé de différentes manières, par un gain monétaire, une promotion sociale, une menace, une sanction, le respect d’une norme sociale ou encore par une information probante. Les mesures incitatives de nature économique ne sont donc pas la seule forme d’incitation.

34Pour que des mesures incitatives deviennent opérantes, c’est-à-dire pour qu’elles deviennent des incitations, il faut que les signaux qu’elles transmettent soient captés et interprétés par les différents acteurs du système (Giacomini et coll., 1996). On peut dès lors définir une incitation comme la réaction contextualisée d’un acteur spécifique à des mesures incitatives. En somme, une mesure incitative a un caractère objectif, alors que l’incitation est de nature subjective. Or, comme nous venons de le voir, ce sont les modalités organisationnelles (figure 3) d’un système de santé, qui structurent les mesures incitatives, qui vont influencer les décisions des différents acteurs. Les mesures incitatives résultant de l’interaction de logiques de régulation différentes, dont les bases de légitimité sont elles-mêmes différentes, n’agiront pas toutes de la même façon.

35La variabilité des effets des mesures incitatives découle donc, d’une part, de la nature des mesures et, d’autre part, de leur interprétation par les acteurs, interprétations qui pourront varier selon les acteurs mais qui pourront varier aussi pour les mêmes acteurs placés dans des contextes et des positions différents dans le système de santé.

Variabilité des mesures incitatives

36Les mesures incitatives peuvent être universelles, c’est-à-dire toucher tous les acteurs d’une société, ou être spécifiques, soit affecter seulement un groupe particulier d’acteurs ; elles peuvent être permanentes, c’est-à-dire s’étendre dans le temps ou être ponctuelles ; elles peuvent avoir des combinaisons doses/effets très différentes (brutales ou douces) ; elles peuvent être latentes ou explicites ; elles peuvent être l’expression du pouvoir d’un groupe dominant d’acteurs et contribuer au maintien du statu quo ou encore provenir de groupes contestataires visant à modifier l’ordre établi. On peut distinguer quatre groupes de mesures incitatives en fonction de leur mécanisme d’action.

37Les mesures fondées sur l’autorité. Elles visent à obliger les acteurs à faire certaines choses et à leur interdire d’en faire d’autres. Elles s’expriment par des lois et des règlements, et leur efficacité repose de façon critique sur la légitimité du pouvoir de l’acteur qui utilise l’autorité.

38Les mesures fondées sur l’information. Leur effet attendu dépend de la logique dans laquelle on se place. Si on se place dans une logique technocratique, on postule que les acteurs étant rationnels, il suffit, pour qu’ils choisissent de modifier leurs comportements, de leur transmettre des informations probantes. C’est sur ce postulat que reposent les effets attendus de toutes les mesures visant à établir, pour les différents acteurs, des lignes directrices de pratique. Dans une logique démocratique, l’information est ce qui est porteur de compréhension. C’est ce qui favorise les échanges de points de vue entre les acteurs. Elle est un ingrédient essentiel, avec la formation, d’une véritable culture démocratique. Elle n’a pas de valeur absolue. Dans la logique économique, l’information est objective et elle est nécessaire pour que les marchés de concurrence puissent converger vers un optimum collectif.

39Les mesures fondées sur l’intérêt économique des acteurs. Elles s’inspirent de la théorie économique qui postule que le comportement des agents économiques peut se résumer en un calcul qui, pour chaque décision, permet de comparer les efforts (les coûts) et les avantages qui lui sont associés. Pour inciter un acteur à modifier ces décisions, il suffit donc de modifier les coûts ou les avantages d’une décision particulière. Les incitations associées aux mécanismes de financement et de paiement des acteurs appartiennent à cette catégorie.

40Les mesures reposant sur l’éthique ou le respect de règles morales. Ces mesures s’expriment dans une société par tout ce qui renforce les normes sociales auxquelles les acteurs accordent de l’importance. Elles ont une influence considérable dans la mesure où elles donnent leur véritable sens aux trois autres catégories de mesures incitatives. Mais elles sont aussi en partie construites par ce qui est valorisé dans une société, c’est-à-dire par les mesures incitatives prévalentes qui sont, elles-mêmes, le reflet institutionnalisé des valeurs de cette société (Contandriopoulos et coll., 1998).

Les acteurs et leurs décisions

41Les difficultés de l’analyse des mesures incitatives ne se limitent pas à leur grande variabilité. L’analyse doit aussi tenir compte de la spécificité des décisions des acteurs dans un contexte donné. On peut définir un acteur (figure 4) comme un agent (ou un groupe d’agents : les médecins, les administrateurs, les gestionnaires, etc.) se caractérisant simultanément et de façon indissociable par ses convictions, ses intentions, ses capacités ou ses dispositions à agir et par les ressources qu’il a ou qu’il maîtrise. On peut extrapoler cette notion d’acteur en considérant qu’une organisation est, elle aussi, un acteur qui se caractérise par sa culture, ses stratégies, ses comportements et sa structure. Tout changement dans l’un des quatre pôles qui caractérisent un acteur entraîne des changements dans les trois autres et donc dans les comportements de cet acteur. En d’autres termes, on conçoit qu’un acteur changera s’il est économiquement incité à le faire, s’il comprend les choses de façon différente (s’il est soumis à de nouvelles informations, à de nouvelles explications, à de nouvelles connaissances), si les techniques qu’il mobilise se transforment, si les lois et les règlements changent et enfin si les normes sociales qui véhiculent les systèmes de croyances et de valeurs évoluent.

Figure 4. Définition d’un acteur

Figure 4. Définition d’un acteur

42Pour comprendre comment une mesure incitative (par exemple une modalité de paiement) devient, pour un acteur, une incitation à modifier ses décisions, il est nécessaire, comme le suggère la figure 4, de considérer simultanément la nature de la mesure incitative, de situer les relations qu’elle entretient dans un contexte particulier avec l’ensemble des autres mesures incitatives, de tenir compte de la signification de la mesure pour chaque acteur particulier et, enfin, de pouvoir apprécier si elle contribue, en modifiant les jeux des acteurs, à pousser le système de santé dans une direction souhaitable.

43Pour pouvoir, dans la quatrième section, proposer une façon de poser ce jugement sur les modalités de paiement des acteurs, il faut auparavant définir les buts du système de santé, de façon à établir des critères et des normes à considérer.

Appréciation des mesures incitatives : les buts paradoxaux du système de soins

44Comme nous l’avons dit, le système de santé dans une société donnée peut être appréhendé à partir des relations de coopération et de concurrence qui se nouent entre les différents acteurs pour renforcer leurs positions dans le contrôle des ressources du système. Ces relations sont en partie déterminées par les modalités organisationnelles du système de santé qui reflètent de façon pratique comment s’opèrent dans une société donnée, à un moment donné, les arbitrages entre de grandes valeurs comme la recherche de l’équité, la protection des libertés individuelles et l’efficience dans l’emploi des ressources collectives.

45Les modalités organisationnelles constituent les structures juridiques, administrative, financière et matérielle du système de santé. Elles définissent le système de mesures incitatives (incitations économiques, obligations et interdictions, informations, normes sociales) qui, à un moment donné, renforce certaines des valeurs, certaines des perceptions et certaines des croyances des acteurs. Les modalités organisationnelles créent « un champ de force » :

dont la nécessité s’impose aux agents qui s’y trouvent engagés, et un champ de luttes à l’intérieur duquel les agents s’affrontent, avec des moyens et des fins différenciés selon leur position dans la structure du champ de force, contribuant ainsi à en conserver ou à en transformer la structure (Bourdieu, 1994 : 55).

46Pour apprécier la cohérence du champ de force créé par les mesures incitatives, il est nécessaire de préciser les buts recherchés de façon à définir les normes et les critères permettant d’apprécier les conséquences de telle ou telle mesure incitative et en particulier les conséquences d’un changement dans les modalités de paiement des acteurs.

Les buts du système de santé : l’équité, la liberté et l’efficience

47L’équité reflète une préoccupation collective de justice entre les individus. Elle peut se définir comme l’appréciation de ce que collectivement on pense juste de répartir également entre des individus ou des groupes (Sen, 1992). On conçoit donc immédiatement qu’à toute décision de ce que l’on considère juste (répartition égale des ressources ou des services, ou encore de la santé) correspond aussi une décision de ce qui sera réparti inéquitablement.

48L’équité est un jugement moral sur l’allocation des ressources (Arweiler et coll., 1997). Le caractère équitable de la répartition des ressources dans un pays donné, à un moment donné, n’a rien d’absolu, car il repose avant tout sur ce que la population, à un certain moment, reconnaît comme juste.

49La promotion de l’équité repose sur la capacité de l’État à redistribuer des ressources entre les différents groupes constitutifs de la société (les groupes socio-économiques, les générations, les populations des différents espaces géographiques, les malades et les bien-portants, ceux qui ont un emploi et les autres). Cette capacité de l’État à redistribuer des ressources découle de façon critique de sa légitimité mais, simultanément, c’est cette redistribution qui, en créant de l’équité, renforce la légitimité de l’État.

50Plus concrètement, la notion d’équité s’exprime dans le domaine de la santé par des indicateurs comme le pourcentage de la population couverte par des régimes d’assurance-maladie et de l’étendue de sa couverture, l’importance du paiement à faire au moment de l’utilisation des services, l’existence de barrières géographiques, sociales, organisationnelles à l’accessibilité aux services.

51L’autonomie individuelle, ou la liberté, est une valeur individuelle. Elle fait référence à deux notions : la première est l’autonomie d’action, c’est-à-dire le droit pour chaque personne d’agir de façon volontaire et intentionnelle, et la deuxième est la capacité d’agir avec indépendance, c’est-à-dire d’avoir les ressources nécessaires pour pouvoir concrètement exercer ses choix (empowerment). L’autonomie individuelle renvoie aux idées de respect de soi-même, de dignité de la personne. Dans le domaine de la santé, l’autonomie de décision est revendiquée autant par les professionnels que par la population. Elle s’exprime, entre autres, par l’étendue des libertés professionnelles, la capacité des personnes malades à choisir leur professionnel, la satisfaction de la population et celle des professionnels à l’égard du système de santé.

  • 4 Nous donnons à la notion d’efficience allocative une définition restreinte. Elle n’englobe pas le c (...)

52L’efficience est une exigence sociale. Elle manifeste la nécessité, dans un contexte où les ressources sont rares, de maximiser un résultat, comme la santé ou la qualité des soins, de la façon la plus économique possible. L’efficience est un concept qui intègre les notions d’efficacité (maximisation de l’atteinte de résultat de santé), de productivité (maximisation dans l’utilisation des ressources dans le processus de production) et d’efficience allocative4 (optimisation dans la distribution des ressources pour obtenir un résultat en termes de santé).

53Les indicateurs permettant d’apprécier l’efficience sont, d’une part, ceux qui portent sur les résultats obtenus (indicateurs de la qualité des soins : continuité, globalité, qualité technique des interventions, qualité de la relation médecin-patient et indicateur de résultats de santé — espérance de vie sans incapacité, mortalité évitable) et, d’autre part, les indicateurs de coûts.

Les tensions irréductibles entre ces objectifs

54La façon dont une société organise son système de santé reflète de façon concrète l’importance qu’elle accorde à chacune de ces trois valeurs. Les indicateurs associés à chacune de ces trois valeurs peuvent être utilisés pour apprécier la cohérence des mesures incitatives en posant trois questions. Les modalités d’organisation, de financement et de fonctionnement du système de santé permettent-elles, en modifiant les comportements des acteurs : I) d’améliorer l’équité d’accès aux services ? 2) d’augmenter l’autonomie de décision des différents acteurs ? 3) d’accroître l’efficience du système ? Dans un système donné, toute mesure incitative qui permet d’améliorer le degré d’atteinte d’au moins une de ces valeurs sans détériorer les autres est bonne.

55La figure 5 illustre cette idée en permettant de plus de comprendre que la tension qui existe entre les trois objectifs augmente à mesure que la surface du triangle augmente. La comparaison entre les États-Unis et le Canada est un bon exemple. La valorisation dans la société américaine de l’autonomie individuelle a conduit, dans les années 1969-1970, à la mise en place d’un système de santé qui, pour assurer une équité minimale sans réduire l’autonomie des professionnels et des assureurs, a créé les programmes « Medicare » et « Medicaid » et est devenu très coûteux. Aujourd’hui, pour accroître l’efficience, on généralise dans ce système le « managed care », sans parvenir pour autant à améliorer l’équité mais en réduisant de façon sensible l’autonomie d’un grand nombre de professionnels et d’utilisateurs. Au Canada, pendant la même période, l’introduction du régime public d’assurance-maladie a permis d’atteindre un niveau plus élevé d’équité, tout en garantissant l’autonomie des principaux acteurs et une bonne capacité à maîtriser les coûts. Aujourd’hui, face aux pressions exercées par le développement technologique et la nécessité de réduire les dépenses publiques, les pressions sur l’équité s’amplifient, pendant que les difficultés grandissantes d’accès réduisent l’autonomie des acteurs.

Figure 5. Objectifs du système de santé

Figure 5. Objectifs du système de santé

56Dans les deux cas, pour accroître « la surface de résultat », il faut envisager une transformation radicale des modalités d’organisation de façon à modifier les mesures incitatives qui conditionnent le jeu des acteurs. Parmi l’ensemble des mesures proposées, les modifications des modalités de paiement des médecins occupent une place centrale. C’est pourquoi, nous les utiliserons à titre d’illustration dans la section suivante.

Les incitations liées aux modalités de paiement des médecins

57Parmi toutes les mesures incitatives qui existent dans le système de santé, les modalités de paiement des acteurs sont généralement perçues comme celles sur lesquelles il est indispensable d’agir pour réorienter le système ou encore comme celles qui, si elles ne sont pas modifiées, empêchent d’autres mesures de donner les résultats attendus (Barnum et coll., 1995 ; Barer, Stoddart, 1991 ; CRPSQ 1980 ; Contandriopoulos et coll., 1993 ; Contandriopoulos et coll., 1996 ; Giacomini et coll., 1996 ; Commission Rochon, 1987 ; Reinhardt, 1985).

58Comme on connaît peu de choses sur les effets spécifiques des différentes mesures incitatives sur le comportement des médecins, il en résulte que bien souvent les résultats découlant de mesures adoptées sont décevants et bien des fois inattendus (Gabel, Rice, 1985 ; Phelps, 1986).

59Bien que l’on reconnaisse généralement que les médecins sont sensibles à une variation des tarifs (Evans, 1984 ; Rochaix, 1993), plusieurs études ont montré que tous les médecins ne réagissent pas de la même façon ou que la réaction est différente selon le type de services (Hurley, Labelle, 1995,; Labelle et coll., 1994 ; Escarce, 1993).

60Les médecins ne réagissent pas non plus de la même façon à d’autres types d’incitatifs économiques visant à influencer leurs choix de pratique. Ainsi, les mesures visant à améliorer la répartition géographique adoptées au Québec au cours des années 1980 ont eu des résultats mitigés. La réduction des tarifs, pour les jeunes médecins s’installant en milieu urbain, et la majoration des tarifs, de même que certaines primes pour ceux qui s’installaient en régions éloignées, ont contribué à améliorer de façon significative la répartition des médecins omnipraticiens mais n’ont pratiquement eu aucun effet sur celle des spécialistes (Bolduc et coll., 1996 ; Fournier, Contandriopoulos, 1997). Toutefois, les incitatifs économiques jouent un rôle secondaire dans la motivation des jeunes médecins. Dans une enquête réalisée en 1986 auprès des médecins résidents et internes du Québec, 85 % d’entre eux déclarent qu’aucune mesure incitative ne les amènerait à modifier leur choix de lieu de pratique et seulement 9 % modifieraient leur choix si des mesures incitatives acceptables étaient adoptées (Contandriopoulos, Fournier et Lemay, 1990).

61Les mesures adoptées peuvent aussi avoir des effets pervers. Ainsi, au Québec, en 1976, on a voulu encourager la continuité des soins en revalorisant pour les omnipraticiens le tarif des visites à domicile. Cela a été à l’origine de la mise sur pied de ce qui est devenu « Urgence Santé » avec la création d’une véritable pratique médicale d’urgence, sans que la continuité des soins par les médecins de famille soit améliorée.

62Ces résultats illustrent qu’il n’y a pas de relation simple de cause à effet entre les modalités de paiement et les décisions des médecins. Pour comprendre comment les modalités de paiement influencent les décisions médicales, il faut préciser ce qu’on entend par modalités de paiement de façon à comprendre que chaque modalité constitue pour chaque médecin un système d’incitations complexes dont l’influence sur l’atteinte des trois grands objectifs du système de santé est difficile à prévoir, même si les modalités de paiement structurent fortement la pratique médicale.

Les modalités de paiement

63Les modalités de paiement définissent en quelque sorte les termes du contrat qui lie les acteurs payés et les payeurs. Le but ultime de ce contrat étant, en définissant les risques et les responsabilités de chacune des parties, de tendre, dans une société donnée, au meilleur compromis possible entre l’équité d’accès aux services, l’autonomie des acteurs et l’efficience du système de santé.

64Les modalités de paiement des ressources peuvent se décrire en fonction des réponses qui sont données à quatre grandes questions : Qu’est-ce qui est payé (l’objet du paiement) ? Comment est fixé le niveau du paiement (un acteur individuel ou un groupe d’acteurs) ? Qui est payé ? Qui effectue le paiement ? (Contandriopoulos et coll., 1993 ; Reinhardt, 1985 ; Giacomini et coll., 1996).

65La combinaison des réponses à ces quatre questions permet d’établir des modalités de paiement qui, chacune, d’une part, exprime les intentions des acteurs qui ont négocié ou établi les diverses modalités de paiement et qui, d’autre part, motive les acteurs payés en fonction de l’interprétation qu’ils font des signaux transmis par chaque modalité de paiement.

66Pour comprendre la complexité des signaux transmis, il faut décrire brièvement chacune des quatre dimensions qui permettent de définir les modalités de paiement.

67L’objet du paiement. Trois réponses peuvent être données à la question « Qu’est-ce qui est payé ? » En effet, on peut payer les ressources, les services dispensés ou encore les résultats obtenus.

  • le paiement des ressources correspond au paiement du temps que les médecins, par exemple, consacrent à des activités professionnelles. Le paiement dans ce cas prend la forme d’un salaire ou de vacations.

  • le paiement de services dispensés correspond au paiement à l’acte. Les actes peuvent être payés de façon indépendante, selon une grille tarifaire plus ou moins fine, ou encore être payés de façon agrégée. On parle alors de paiement au cas (suivi de la grossesse et accouchement, traitements chirurgicaux comprenant les visites pré et postopératoires en plus de l’opération elle-même).

  • le paiement en fonction des résultats de santé n’a jamais été rendu formellement opérationnel pour les professionnels de la santé. La nature de l’activité de ces professionnels et les caractéristiques propres de la maladie font en sorte qu’il est à toutes fins utiles impossible de payer les médecins en fonction de résultats en termes de santé. On a, par contre, tenté de payer les médecins à capitation, c’est-à-dire en fonction de l’ampleur des responsabilités qu’ils sont prêts à assumer, indépendamment du volume des services dispensés.

68La cible du paiement peut être un acteur individuel ou un acteur collectif (une organisation). Le paiement d’un acteur collectif (un groupe de médecins, un hôpital, un système intégré de prise en charge d’une population particulière) permet au payeur de déléguer, en la décentralisant, la responsabilité de la coordination des ressources pour assurer la continuité et la globalité des services. À son tour, cette organisation peut rémunérer les acteurs individuels sous une forme ou sous une autre.

69Le niveau de la rémunération peut être fixé de trois façons : par le médecin dans le cadre du libre jeu de l’offre et de la demande, par négociation formelle entre les acteurs payés et les payeurs, ou encore par décret de l’organisme payeur.

70La responsabilité du paiement peut incomber à un tiers payeur (comme la Régie de l’assurance-maladie du Québec). Elle peut être assurée directement par les patients qui, par la suite, peuvent être remboursés intégralement ou non par des assurances (privées ou publiques). Elle peut enfin être assumée directement par l’organisation dans laquelle travaille le professionnel.

71La combinaison de ces quatre dimensions définit l’ensemble des 54 modalités de paiement qui peuvent théoriquement exister.

72Pour décrire comment sont payés les professionnels d’un système de santé donné, à un certain moment, il faut aussi tenir compte du fait que plusieurs modalités peuvent coexister, soit pour des groupes de médecins différents, soit pour le même médecin. Ainsi, au Québec, les médecins généralistes en CLSC et les psychiatres en milieu hospitalier sont payés à salaire par un tiers payant selon une grille négociée de rémunération, alors que les médecins en cabinet privé sont payés à l’acte par un tiers payant selon des tarifs négociés. Un spécialiste, aux États-Unis, peut être payé à honoraires fixes à l’hôpital, à l’acte, par des patients qui seront remboursés par leurs assurances privées, et directement par un tiers payant pour d’autres patients. De la même façon, au Québec, en 1994, à peine la moitié des omnipraticiens et les trois quarts des spécialistes étaient payés exclusivement à l’acte (Fournier, Contandriopoulos, 1997).

73De plus, plusieurs modes de paiement peuvent exister à l’intérieur d’un même type d’activité. Ainsi, la rémunération de base des médecins généralistes anglais est sous forme de capitation pour leur pratique en cabinet. En fait, la capitation ne représente que 60 % du revenu des généralistes anglais. L’autre 40 % est composé d’une allocation de base pour le fonctionnement du cabinet, d’un paiement à l’acte pour certaines activités (suivi de grossesses, etc.) et de primes en fonction de l’atteinte de certains objectifs d’activités de prévention.

74Cela nous permet de comprendre que pour analyser les incitations transmises par les modalités de paiement, il est tout à fait insuffisant de parler du paiement à l’acte ou du salariat, sans tenir compte de trois autres dimensions qui permettent de définir une modalité de paiement. Par exemple, les incitations associées à un paiement à l’acte avec un tiers, selon des tarifs négociés, à un groupe de médecins organisé en « pool », ne véhiculent pas les mêmes messages que le paiement à l’acte dans un système où les tarifs sont fixés par les médecins et les honoraires payés par les patients.

Modalités de paiement et transformations du système de santé

75Pour comprendre le rôle des modalités de paiement dans un système de santé, il faut d’abord établir la prévalence des différentes modalités existantes. Par la suite, il faut, d’une part, analyser les signaux qu’elles transmettent aux professionnels (Giacomini et coll., 1996) et, d’autre part, comprendre comment cet ensemble de signaux est interprété par les différents acteurs dans le contexte particulier des systèmes de santé à l’étude. C’est alors seulement que l’on pourra évaluer dans quelle mesure ces signaux peuvent favoriser l’atteinte des grands objectifs du système (l’équité, le respect de l’autonomie des acteurs, l’efficience) (Contandriopoulos et coll., 1993).

76Les modalités de paiement, comme toute mesure incitative, transmettent aux acteurs une gamme diversifiée de signaux. Ces signaux portent en premier lieu sur les prix, soit de la ressource mobilisée (le temps du médecin), soit des services dispensés, sur les actes accomplis ou la responsabilité assumée (envers une population ou une clientèle). Ces prix, dans une logique de marché, visent, en définissant la valeur relative des différents biens et services échangés, à inciter les professionnels à concentrer leurs efforts sur ce qui est le mieux payé. Pour comprendre l’effet d’un changement des prix dans une modalité spécifique de paiement (par exemple, le prix d’un acte dans la structure tarifaire), il faut replacer ce changement dans l’ensemble des modalités de paiement en tenant compte des relations de complémentarité et de substitution qui peuvent exister pour un médecin entre les différentes activités.

77Mais les modalités de paiement ne transmettent pas seulement des signaux sur les prix, elles véhiculent aussi des informations sur les priorités des planificateurs, des décideurs et plus généralement de la société, et elles sont des manifestations concrètes de la structure d’autorité existante dans le système.

78Quand, pour aider un système de santé à se transformer (devenir plus efficient tout en restant équitable), on envisage de changer le mode de rémunération des médecins (abandon du paiement à l’acte et généralisation du paiement à salaire), on propose de modifier la structure de la prévalence des différentes modalités de paiement, on change les différents signaux qu’elles transmettent aux acteurs.

79Mais, en conclusion, pour que ces politiques donnent des résultats, il ne suffit pas que les mesures incitatives soient théoriquement cohérentes avec les buts recherchés, il faut aussi qu’elles soient interprétées par les acteurs concernés de la même façon. Or la façon dont les différents acteurs interprètent les mesures incitatives est en partie constituée, au fil du temps, par les modalités d’organisation du système de santé. Pour que de nouvelles mesures incitatives entraînent de véritables changements, il faut donc qu’elles puissent simultanément créer les conditions d’apprentissage requises pour changer les mentalités des acteurs et, en même temps, transformer les modalités d’organisation du système pour lui permettre d’atteindre les buts paradoxaux qu’il vise.

Notes

1 Pour véhiculer l’idée que l’influence des modalités de paiement n’est pas une réaction mécanique, il ne faudrait pas utiliser le terme « paiement des ressources », mais parler plutôt de ce qui est l’objet de l’analyse, c’est-à-dire du paiement des acteurs dans des organisations ou des systèmes : acteurs individuels (médecins, administrateurs, infirmières, etc.) ou acteurs collectifs (hôpitaux, systèmes intégrés de soins, etc.).

2 « Les institutions sont des cadres durables d’action, des règles durables du jeu social et des habitudes collectives [...]. Ces règles du jeu social, parce qu’il n’existe pas de société spontanément harmonique ni pleinement réconciliée, sont des armistices sociaux ; entre groupes, ils naissent des luttes passées ; ils en préparent de nouvelles » (Perroux, 1963 : 118-119).

3 Cette figure vise aussi à illustrer l’idée que les quatre logiques de régulation définissent un espace à l’intérieur duquel on pourra placer, comme on le verra plus loin, les modalités spécifiques de régulation des systèmes de soins.

4 Nous donnons à la notion d’efficience allocative une définition restreinte. Elle n’englobe pas le concept d’allocation optimale des ressources au sens de l’optimum de Pareto. Si on se plaçait dans cette perspective, l’enjeu serait de trouver l’allocation des ressources qui maximise le bien-être de la population, c’est-à-dire de déterminer dans tous les secteurs de la société, compte tenu de l’importance accordée par la population à l’équité et à l’autonomie individuelle, quelle serait la répartition optimale des ressources. La notion d’efficience incorpore alors les deux autres valeurs fondamentales et, d’une certaine façon, les subordonne à la logique économique. Dans le domaine de la santé, il nous semble plus riche de conserver la distinction entre les trois valeurs, tout en comprenant que le bien-être de la population est le résultat de la tension existant entre ces valeurs.

Auteurs

Agent de recherche, Groupe de recherche interdisciplinaire en santé, Université de Montréal.

Agente de recherche, Groupe de recherche interdisciplinaire en santé, Université de Montréal.

© Presses de l’Université de Montréal, 1999

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

Cette publication numérique est issue d’un traitement automatique par reconnaissance optique de caractères.

Acheter

Rechercher dans OpenEdition Search

Vous allez être redirigé vers OpenEdition Search