1 Ce chapitre examine le financement des services de santé au Québec. La pertinence de cet examen tient à l’importance du rôle de l’État dans ce secteur, à son évolution et au débat qui a présentement cours sur la place des services fournis ou financés par le secteur privé dans le système québécois de la santé. Le chapitre se divise en trois sections.

2La première section présente les caractéristiques propres à la santé en tant que bien de consommation, puis les trois modes usuels de financement des services de santé. La seconde décrit quelques aspects du financement des systèmes de santé québécois et canadien et des pays de l’OCDE. Finalement, la troisième section analyse en détail le financement du système québécois en mettant l’accent sur ses trois sources principales : le gouvernement du Québec, le gouvernement fédéral et les fonds privés.

Les différents modes de financement

3Cette première section traite de quatre sujets. Elle porte en premier lieu sur les caractéristiques de la santé qui ont une influence sur le mode de financement des services de santé. Puis nous examinons trois types de financement possibles, soit les assurances privées ou publiques, les systèmes fiscalisés et le financement provenant des usagers.

Les caractéristiques propres à la santé

4La santé d’un individu est pour l’essentiel un bien de nature privée, donc un bien dont la consommation par un individu n’apporte pas d’avantages aux autres individus. Par conséquent, comme pour tout autre bien privé (automobile, etc.), on s’attend à ce que chacun finance sa consommation. Cependant, certaines caractéristiques propres à ce bien ont amené, comme on le constate dans la plupart des pays, d’autres types de financement, de nature publique, à se développer. Evans (1984) en identifie trois : I) l’incertitude liée à l’occurrence (moment) de la maladie et à l’importance de la dépense ; 2) le déséquilibre d’information qui existe entre l’individu malade et le professionnel de la santé, lui-même n’étant pas en situation d’information parfaite ; 3) les impacts positifs sur d’autres individus (externalités) de la santé d’un individu. Examinons chacun de ces points.

• L’incertitude : les études sur le comportement des individus face au risque indiquent qu’ils ont en général une aversion pour le risque. Par conséquent, ils vont vouloir s’assurer, ce qui expose l’assureur aux problèmes de sélection adverse et de risque moral. La sélection adverse provient du fait que ce sont les individus à risque élevé qui vont vouloir s’assurer ; ce qui incite l’assureur à pratiquer l’écrémage et à écarter ces individus à hauts risques ou à exiger d’eux des primes élevées. Un tel comportement peut affecter plus particulièrement les personnes les plus malades et souvent à faible revenu. Le risque moral surgit parce que, comme une tierce partie (l’assureur) paie les coûts des soins de santé, ni le patient ni le médecin ne sont incités à économiser lorsque l’individu est assuré ; cela peut amener une surconsommation des soins de santé.
• Le déséquilibre d’information : l’individu type possède peu d’information sur les traitements appropriés pour un diagnostic donné et ne connaît pas le diagnostic correspondant à ses symptômes. Le consommateur de soins de santé est obligé de s’en remettre à l’avis du professionnel et souvent d’obtenir son approbation pour la plupart des grandes décisions de consommation. Ainsi, la liberté de choix du consommateur est affectée, ce qui peut amener une consommation supérieure à ce qui aurait été réellement nécessaire ou différente de celle que l’individu pleinement informé aurait choisie.
• L’externalité : dans certains cas, la société voudrait que les soins de santé soient consommés en plus grande quantité que celle choisie par un individu parce que la santé génère une externalité positive, telle l’absence de maladies contagieuses et la réduction des risques associés à la reproduction humaine.

5L’ensemble de ces caractéristiques de la santé pose le problème de son financement, car un financement privé au moment de la consommation est alors inapproprié. Cela a amené le recours à divers modes de financement regroupés ci-après selon trois grandes catégories : assurances privées ou publiques, systèmes fiscalisés et financement par les usagers.

Les assurances privées ou publiques

6L’incertitude associée au moment et au montant de la dépense en matière de santé a entraîné la création d’un marché de l’assurance privée dans les pays de l’OCDE. Un tel marché fait face aux problèmes déjà évoqués. Le problème de surconsommation découlant du risque moral peut être réglé, en partie, en agissant sur l’offre de soins, par des incitations associées aux divers modes d’organisation1 ou aux modes de paiement des différents intervenants dans l’offre de soins.

7Ces actions sur l’offre de soins ne règlent pas les problèmes d’écrémage découlant de la sélection adverse et de l’externalité. Ces problèmes peuvent cependant être atténués par un système d’assurance sociale définissant l’assurance-maladie comme un droit collectif acquis par le travail (perspective bismarkienne). Ce principe de solidarité permet de résoudre le problème d’écrémage ; les individus à faible risque finançant les individus à risque élevée. De plus, le problème du financement des coûts des soins de santé générant des externalités positives est atténué, car une forte proportion d’individus est couverte. Les primes sont payées par l’employé ou par l’employeur sous forme de cotisations (primes) à taux fixes et limitées à un plafond, ce qui fait que ce financement est à caractère régressif (voir ci-après). Il n’existe pas de lien entre primes et services reçus au niveau individuel, mais un lien entre les montants totaux des primes et des déboursés pour soins de santé, car les caisses d’assurance s’autofinancent.

Les systèmes fiscalisés

8Dans les systèmes fiscalisés, c’est l’État qui joue le rôle d’assureur. On s’inscrit dans la philosophie beveridgienne, définie comme le droit inconditionnel de tout être humain à bénéficier des soins de santé. Cependant, il n’y a plus de lien explicite entre ce qui est financé et ce qui est dépensé en services de santé. Ce système se finançant par la fiscalité générale pose le problème de toute fiscalité en termes de pertes d’efficacité, pertes pouvant être contrebalancées par les gains de la redistribution du revenu. En effet, plus le système est progressif et réduit la dispersion du revenu, plus l’assurance sociale fournie est grande (Slemrod, 1983). Le système sera optimal lorsque les gains redistributifs seront égaux aux pertes d’efficience. Cela dépendra donc du type d’impôt utilisé : impôt sur le revenu ou sur la consommation, sur le revenu de travail ou de capital.

9Les effets des différents impôts et taxes sont analysés par les économistes en regard de leur efficacité et de leur équité. En ce qui concerne l’efficacité (allocation optimale des ressources, en termes de bien-être) définie par Zee (1995), on peut dire qu’excepté le cas d’une taxe forfaitaire (une taxe d’un même montant pour chaque individu), l’introduction d’une taxe réduit le bien-être de la société directement en raison du prélèvement fiscal, et indirectement par l’introduction d’un écart entre le prix payé par le consommateur et celui reçu par le producteur (taxe à la consommation), ou entre le salaire versé par l’employeur et celui reçu par l’employé (impôt sur le revenu). Cet écart modifie la consommation ou le temps travaillé par rapport à ce qui serait observé en l’absence d’une taxe à la consommation ou d’un impôt sur le revenu. Les pertes d’efficacité ou fardeau fiscal représentent la réduction du bien-être provenant de cet effet indirect.

10En ce qui concerne l’équité, la définition est moins aisée, car elle implique différents concepts de justice sociale et de redistribution. En fiscalité, on traite de l’équité horizontale, c’est-à-dire le traitement égal d’individus égaux (quant à leur habileté à payer) et de l’équité verticale, c’est-à-dire le traitement inégal d’individus inégaux. C’est de ce dernier concept que nous traitons. On définira une taxe comme régressive si sa part sur le revenu d’un individu diminue lorsque ce revenu s’accroît, comme proportionnelle si cette part demeure inchangée quand le revenu croît et comme progressive si cette part croît lorsque le revenu croît. En général, l’impôt personnel sur le revenu est progressif à cause de la structure de ses taux, alors que les taxes sur la masse salariale et sur la consommation sont régressives. En effet, ces taxes appliquent un taux constant pour un objet (salaire, consommation) dont la part dans le revenu décroît avec la croissance de celui-ci.

11Finalement, règle générale, en fiscalité, on ne traite pas de l’équité intergénérationnelle, parce que les impôts sont étudiés à une période donnée. Cela exclut implicitement la possibilité de se financer par dette. En effet, l’utilisation de l’endettement public plutôt que de la fiscalité pour financer des dépenses courantes reporte à travers le temps, le financement de sa consommation et peut avoir des conséquences redistributives au sein de la société (dettes détenues localement) ou peut même réduire les ressources disponibles dans l’avenir (dettes détenues par les étrangers).

Le financement provenant des usagers

12Bien que l’on retrouve dans la plupart des systèmes de santé un système de tiers-payant, les contributions directes des usagers existent toujours : leur importance dépend de la population et des risques couverts par le secteur public. En ce qui a trait à l’éligibilité, les services de santé financés par l’impôt ont tendance à assurer quasiment l’ensemble de la population, alors que les assurances publiques assurent ceux qui paient une prime, le reste de la population étant assuré ou non, selon les programmes gouvernementaux en vigueur. Quant aux soins couverts, les services publics s’efforcent de financer les soins de base dont la définition varie entre pays ; les soins non couverts par ces programmes publics peuvent faire l’objet d’une assurance privée ou rester à la charge des usagers.

13Ces dernières années, les gouvernements, pour faire face aux problèmes de financement des soins de santé, ont développé toute une gamme de financements privés provenant des usagers. Rheault (1995) en définit plusieurs selon qu’il s’agit d’une tarification uniforme ou différenciée. La tarification uniforme regroupe la coassurance, la franchise, la tarification par service, le plafond sur les activités autorisées et les options liées au revenu imposable, alors que la tarification différenciée selon les prestataires de services renvoie au plafond sur les dépenses autorisées, la surfacturation, la désassurance sélective, la désassurance totale et au système parallèle2.

14Au Canada et au Québec, ces contributions concernent principalement les médicaments, certains examens médicaux (comme ceux demandés par les employeurs) et certains services médicaux tels les services liés à l’esthétique. Elles se fondent souvent sur la volonté de lier les services reçus par les usagers et les paiements effectués pour les soins de santé afin de limiter les excès possibles de la demande de soins.

15L’impact sur les coûts totaux des contributions privées est incertain. Madore (1993) résume les conclusions de diverses études canadiennes et internationales quant aux effets des frais modérateurs (coassurance, franchise, tarification par service et surfacturation) :

Les auteurs de travaux empiriques portant sur l’utilisation de frais modérateurs dans certains de ces pays sont parvenus à des conclusions similaires à celles des études canadiennes. Les études ont en effet révélé que les frais modérateurs ne permettent pas de maîtriser les dépenses de santé, qu’ils risquent d’entraîner une sous-consommation de la part des plus malades et qu’ils sont souvent inefficaces lorsque les patients ont des assurances complémentaires.

Une comparaison du financement des systèmes de santé canadien et québécois avec ceux des pays de l’OCDE

16Cette deuxième section examine les systèmes québécois et canadien et ceux des pays de l’OCDE sous l’angle des coûts totaux et des coûts publics ainsi que de la couverture de la population et des coûts administratifs.

Les coûts totaux

17Chaque pays utilise un schéma de financement qui lui est propre. Il est néanmoins possible de regrouper les pays de l’OCDE en trois groupes (OCDE, 1992) :

Financement à dominante assurance publique (bismarckien) : Pays-Bas, Allemagne, Belgique, France, Autriche, Japon et Luxembourg ;

Financement à dominante impôt (beveridgien) : Espagne, Irlande, Royaume-Uni, Danemark, Finlande, Grèce, Islande, Norvège, Portugal, Suède, Canada, Australie et Nouvelle-Zélande. Cela est également vrai pour chaque province canadienne et donc pour le Québec. Au Canada, la responsabilité du système de santé incombe aux provinces, mais le gouvernement fédéral intervient dans ce domaine, notamment par un système de transferts financiers soumis à des conditions nationales d’éligibilité : c’est un système décentralisé avec normes nationales (voir le chapitre 2), à dominante impôt ;

Financement à dominante privée ou mixte (assurance privée et paiement direct) : États-Unis, Suisse et Italie.

18Le tableau I porte sur les dépenses totales en santé et la part des dépenses publiques avec un regroupement des pays selon les modes de financement. Ce tableau montre que les dépenses de santé en pourcentage du PIB augmentent lorsqu’on passe d’un financement par l’impôt à un financement par l’assurance publique ou par le système privé. On observe par contre que les pays avec un financement par l’impôt qui, auparavant, couvraient publiquement une plus grande part des dépenses de santé que ceux avec un financement par assurance publique et un financement privé ne le font plus en 1995. Cela s’explique peut-être par une certaine résistance à la fiscalité que l’on contourne par une réduction des dépenses couvertes.

19Les États-Unis se distinguent clairement des autres pays de l’OCDE par l’importance des dépenses en santé par rapport au PIB (la plus élevée) et par la part des dépenses financées publiquement (la plus faible). Leur système comprend trois types de financement : I) 68 % de la population possède une assurance privée ; 2) 19 % de la population est assurée par deux programmes publics : Medicare (financé par le gouvernement fédéral, pour 13 % de la population, avec un complément privé Medigap) et Medicaid (financé à parts égales par le gouvernement fédéral et les États, pour 6 % de la population) ; 3) 13 % de la population n’est pas assurée et paie pour ses soins.

20Au sein du Canada qui, en termes de la part du PIB dépensée en santé, se retrouve parmi les cinq premiers pays de l’OCDE, cette part varie d’une province à l’autre. Ainsi, en 1995, l’Alberta consacrait 7,4 % de son PIB à la santé, alors que Terre-Neuve y consacrait 13,2 % ; le Québec se situait légèrement au-dessus de la moyenne canadienne avec 9,9 %.

Tableau 1. Montant total des dépenses de santé, en pourcentage du PIB, et pourcentage des dépenses publiques dans les dépenses de santé et dépenses per capita ($US) corrigé pour la parité du pouvoir d’achat 1995, provinces du Canada et pays de l’OCDE, 1975, 1985 et 1995

Sources : Santé Canada (1996a), OCDE, (1995b) et site web.

21On peut classer les diverses provinces selon les sources de leurs recettes propres :

le Nouveau-Brunswick, la Nouvelle-Écosse, l’île-du-Prince-Édouard et la Saskatchewan financent leurs coûts de santé provinciaux à partir de leurs recettes fiscales générales. Prises ensemble, elles ont le ratio dépenses de santé/PIB le plus élevé des provinces canadiennes en 1995 ;

l’Alberta et la Colombie-Britannique prélèvent des primes individuelles ou familiales en sus des recettes fiscales générales. Elles ont, prises ensemble, le ratio dépenses de santé/PIB le plus faible des provinces canadiennes en 1995 ;

le Québec, l’Ontario, le Manitoba et Terre-Neuve prélèvent une taxe sur la masse salariale au niveau de l’employeur ayant pour objet le financement partiel des services de santé en sus des recettes fiscales générales.

22Les systèmes de santé canadien et québécois associent une composante publique universelle assurant les services de base et une composante privée assurant les soins complémentaires. Cette composante privée s’accroît à travers le temps passant de 24 à 29 % de 1975 à 1995 au Canada. C’est en Ontario et à l’Île-du-Prince-Édouard qu’elle est la plus élevée en 1995.

Couverture de la population et des soins et coûts administratifs

23Les systèmes de santé financés par l’impôt sont généralement universels, c’est-à-dire qu’ils couvrent l’ensemble de la population. Le principe de solidarité est respecté ainsi que l’accès aux soins. On peut noter toutefois qu’il existe des particularités par pays. Au Canada et au Québec, le régime est universel et 100 % de la population est assurée.

24Habituellement, pour les systèmes d’assurance-maladie financés par cotisations, les personnes occupant un emploi sont couvertes par l’une des différentes caisses d’assurance-maladie. Les membres de leur famille dont elles ont la charge ont, quant à eux, un droit dérivé de la même couverture. Les personnes qui ne relèvent pas du système de protection sociale sont couvertes par l’assistance sociale. En Allemagne et aux Pays-Bas, la population couverte n’est toutefois pas de 100 %, car les personnes dont les revenus dépassent un certain montant ne sont pas obligées de s’assurer publiquement. La couverture y était respectivement de 92,2 et 69,2 % en 1990 (OCDE, 1995a,b).

25Cependant, dans la plupart des pays, une partie des soins est laissée à la charge des usagers. Les services de santé non couverts, que ce soit pour les systèmes financés par cotisations ou impôt, portent souvent sur les soins dentaires et optiques, les lunettes, les prothèses et certains médicaments. Au Canada, en général, il s’agit des séjours en sanatorium, des traitements dentaires à l’extérieur de l’hôpital, de la consommation pharmaceutique en dehors de l’hôpital, exception faite des personnes âgées, des prothèses à des degrés divers, des lunettes, des prothèses auditives, etc. Nous avons vu qu’il existait différentes sortes de participation des assurés aux coûts des services médicaux. Au Canada et au Québec, bien que ce mode de participation financière ait eu tendance à exister pour les services de base et complémentaires, il a plus ou moins disparu, en ce qui concerne les services de base, sous la pression du gouvernement fédéral. Toutefois, une participation financière est demandée en ce qui a trait aux médicaments (voir le chapitre 6) et aux services dentaires et optométriques, participation qui varie selon les provinces. Et le débat est très important ces dernières années en ce qui concerne cette participation des usagers, notamment pour les services complémentaires.

26Les coûts administratifs reliés au fonctionnement des divers systèmes, en pourcentage des dépenses publiques de santé, sont en général moins élevés pour les systèmes financés par l’impôt que pour les systèmes publics de caisses d’assurance-maladie, ce qui tendrait à confirmer l’avantage d’un système homogène de santé. En effet, ils oscillaient entre 0,4 et 5,1 % (pour la Suède et la Nouvelle-Zélande respectivement) du total des dépenses publiques pour les systèmes fiscalisés et entre 4,4 et 7,2 % (pour les Pays-Bas et l’Allemagne respectivement) pour les systèmes par caisses en 1992 (OCDE, 1995a,b). Selon l’étude de l’OCDE (1995a,b), au Canada, les dépenses d’administration liées à la santé représentaient 0,9 % des dépenses publiques de santé et 1,3 % des dépenses totales de santé en 1992. Aux États-Unis, elles étaient de 5,8 %.

27Cette deuxième section, a permis d’établir que la plupart des pays de l’OCDE financent leur système de santé principalement à l’aide des fonds publics, générés par des impôts et des cotisations sociales. Le Canada a un système de santé géré par les provinces, assurant les soins de base et financé par la fiscalité à laquelle s’ajoutent, selon les provinces, des cotisations-employeurs comme au Québec ou des primes provenant des usagers. Il n’existe pas de contributions directes des usagers aux soins de base pour lesquels l’accès est gratuit et universel. Par contre, des soins complémentaires non assurés par le système public peuvent être assurés par le secteur privé ou faire l’objet de paiements directs.

Le financement du système de santé du Québec

28Cette troisième section analyse les sources de financement du système de santé québécois et plus particulièrement les recettes autonomes, les transferts fédéraux et les sources privées.

Les différentes sources de financement du système québécois

29Le financement des dépenses de santé au Québec provient de différentes sources présentées au tableau 2. Des dépenses totales de 16,5 milliards de dollars, en 1994, le gouvernement provincial finance 11,4 milliards dont 7,4 milliards à même ses recettes propres et 4 milliards à l’aide des transferts fédéraux, soit 3 5 % des dépenses du gouvernement québécois (33,0/95,3 % au tableau z, ligne r et z, 1994).

Tableau 2. Répartition en pourcentage des dépenses totales et publiques de santé en fonction des différentes sources de financement au Canada et au Québec

Source : Santé Canada.
* Les anciens combattants, les forces armées, etc.

30Il s’agit là des deux principales sources de fonds publics (95 % en 1994). Outre les sources privées, il existe enfin plusieurs autres sources publiques mineures :

le gouvernement fédéral intervient directement dans le financement des dépenses de santé en vertu de compétences relatives à des groupes ou cas particuliers comme les autochtones, les militaires, les détenus dans les prisons fédérales, les membres de la Gendarmerie royale, la population immigrante et réfugiée, les résidants et résidantes temporaires au Canada, la médecine aéronautique civile, les mesures d’urgence en cas de désastres et la protection de la santé publique ;

les commissions en santé et sécurité au travail (CSST) et leurs prédécesseurs qui existent au Canada depuis le début du siècle sont des fonds d’assurance publique autonomes établis dans chaque province et territoire afin de compenser, par un soutien du revenu et une réhabilitation médicale, les travailleurs victimes d’un accident du travail ou leur famille en cas de décès. Quasiment l’ensemble des travailleurs sont couverts par ce système régi par les provinces qui en fixent les règles. Les dépenses, en matière de santé, représentent 12,2 % de l’ensemble des dépenses de la CSST québécoise, soit 1,3 % des dépenses québécoises de santé. Le financement s’effectue par prélèvement auprès des employeurs sous forme de prime sur la masse salariale ;

la Société de l’assurance-automobile du Québec finance une partie des services de santé québécois en termes des coûts encourus liés aux accidents de la route, rembourse une partie des coûts de santé des usagers en matière de réadaptation et de frais médicaux et finance en partie le transport ambulancier, pour un total d’environ 180 millions de dollars en 1994 ;

les municipalités participent très peu aux dépenses et cette participation concerne habituellement le financement des hôpitaux ou bâtiments en accord avec le gouvernement provincial.

Les sources du gouvernement du Québec

31Comme l’indique le tableau 2, les recettes autonomes de l’État québécois sont sa principale source de financement des soins de santé. Le tableau 3 présente la composition de ces recettes, de celles du gouvernement fédéral, qui assume les transferts, et, pour fins de comparaison, de l’Ontario, de la Colombie-Britannique et de l’ensemble des provinces et gouvernements.

32Les recettes consolidées de l’ensemble des gouvernements canadiens proviennent à plus de 80 % des impôts et des taxes. La moitié provient de l’impôt sur le revenu et près du tiers, des taxes sur la consommation. En ce qui concerne le gouvernement fédéral, 51 % des recettes fiscales proviennent de l’impôt sur le revenu, 24 % des taxes sur la consommation, 9 % des impôts sur les sociétés, le reste provenant principalement de la cotisation au régime d’assurance-chômage (15 %). Pour les provinces, en moyenne, l’impôt sur le revenu compte pour 43 % des taxes, suivi des taxes à la consommation avec 30,4 %, puis, loin derrière (6 % chacun), l’impôt sur les corporations et l’impôt foncier. Seulement 11 % des recettes proviennent des primes destinées à la santé et aux CSST. Le Québec se finance encore plus par l’impôt sur le revenu (48 %), suivi par les taxes à la consommation (27 %) et la taxe sur la masse salariale pour la santé (16 %). Cette importance de l’impôt sur le revenu le démarque de l’Ontario et de la Colombie-Britannique et s’explique en partie par les transferts en points d’impôt (voir ci-après).

33Si l’on compare ces chiffres avec ceux des pays de l’OCDE pour 1994, en général, les pays avec un financement des services de santé à dominante assurance publique puisent leurs recettes fiscales dans trois sources principales (impôt sur le revenu des individus et des entreprises, taxes à la consommation et sécurité sociale) qui représentent chacune près de 30 % de leurs recettes. Les revenus de la sécurité sociale arrivent tout de même en tête avec un ratio moyen de 35 %. Pour les pays avec un financement à dominante impôt, les deux sources principales sont l’impôt sur les revenus et les profits ainsi que les taxes sur les biens et les services avec des pourcentages de 40 et 3 5 % respectivement. Le Canada se situe au-dessus de la moyenne, en termes de l’importance des impôts sur les revenus dans ses recettes fiscales.

34Ainsi, les ressources fiscales des gouvernements québécois et fédéral sont tirées de deux sources principales, soit l’impôt sur le revenu des particuliers et les taxes à la consommation. Comme nous l’avons indiqué, ce mode de financement peut avoir des impacts sur l’efficacité et l’équité du système de santé. En termes d’efficacité, les impôts personnels réduisent l’offre de travail mais de façon peu importante, étant donné un ensemble de contraintes institutionnelles (prépondérance des emplois à temps plein, nombre d’heures fixes, etc.), alors que la fiscalité sur les biens utilise à la fois un taux raisonnable et une assiette couvrant un vaste ensemble de biens et services. Par conséquent, bien qu’il y ait sans doute des distorsions, elles semblent peu importantes.

Tableau 3 Source des revenus (en millions de dollars) des gouvernements fédéral, du Québec, de l’Ontario, de la Colombie-Britannique et de l’ensemble des provinces du Canada en 1994-1995

Source : National Finance (1995).
* Les taxes sur la masse salariale regroupent les primes destinées à la santé et aux commissions sur la santé et la sécurité du travail.

35En ce qui concerne l’équité, nous pouvons retenir les résultats de Vermaeten, Gillepsie (1994) qui ont étudié le système fiscal canadien en 1988. La répartition fiscale de l’époque est relativement similaire à celle de 1994. Prises séparément, les taxes ont toutes des incidences différentes. Vermaeten et Gillepsie (1994) constatent que l’impôt foncier, les taxes sur les biens et services et les autres taxes sont régressifs, que l’impôt sur le revenu est progressif de même que l’impôt sur les corporations, mais à un degré moindre. Quant aux taxes sur la masse salariale, elles sont légèrement régressives au total. Si on prend les taxes canadiennes dans leur ensemble, on trouve que le système est proportionnel par niveau de gouvernement, l’imposition fédérale est progressive et l’imposition provinciale proportionnelle par rapport au revenu individuel. Ainsi, le financement des dépenses publiques du système de santé du Québec est fondé sur la capacité de payer et non sur l’utilisation des soins.

36Finalement, deux questions se posent en matière d’équité intergénérationnelle. Premièrement, si on examine la répartition des dépenses de santé québécoises selon l’âge en 1994, on constate que les individus âgés de 65 ans et plus bénéficient de 49,3 % des dépenses de santé, bien qu’ils ne représentent que 11,7 % de la population. Il semble que la charge financière des soins de santé soit assumée par les jeunes qui paient pour les personnes âgées. Il faut toutefois souligner que contrairement à un système de santé financé par cotisations (où ce sont les individus qui travaillent qui financent le système), l’un des avantages du système de santé financé par la fiscalité générale est que les personnes âgées continuent à le financer en partie en payant des impôts. Deuxièmement, une partie des dépenses de santé faites au cours de la période 1980-1998 a été financée par l’intermédiaire des déficits du gouvernement du Québec et du gouvernement fédéral. Cela entraîne une iniquité envers les jeunes, iniquité qui n’existerait pas dans le cadre d’un financement par un système de primes d’assurance.

Les transferts fédéraux

37Le partage des coûts du système public de santé entre les gouvernements fédéral et provinciaux a pris la forme, en 1977, du FPE (financement des programmes établis). Auparavant, le financement fédéral du système de santé s’effectuait, pour l’assurance des soins médicaux (assurance-maladie), à 50 % du coût per capita au niveau national multiplié par la population de la province. Pour l’assurance hospitalisation, le fédéral finançait 25 % du coût per capita des services hospitaliers canadiens plus 25 % du coût per capita des services hospitaliers de la province, le tout multiplié par la population provinciale.

38En 1977, le gouvernement fédéral instaure un nouveau système de financement en établissant un transfert portant sur les trois domaines suivants : l’éducation postsecondaire, l’assurance-maladie et l’assurance-hospitalisation. Le FPE est établi selon deux composantes : un transfert en espèces que les provinces reçoivent conditionnellement à la satisfaction des conditions d’éligibilité du fédéral et un transfert fiscal de points d’impôt inconditionnel selon Tuohy (1995)3.

39Notons que si ces transferts fédéraux étaient remplacés par des points d’impôt, cela avantagerait le Québec, car une hausse de l’activité économique au Québec se traduirait alors par une hausse de l’assiette fiscale et donc des revenus autonomes4. Mais cela accroît les montants reçus de la partie en points d’impôt du transfert et donc réduit le transfert en espèces. Pour l’instant, le gouvernement fédéral bénéficie de la hausse des rentrées fiscales provenant de l’augmentation de l’activité économique.

40En 1996, un nouveau système de financement, le Transfert social canadien (TSC), a été institué, regroupant le FPE et le RAPC5 en un seul versement. Cette dotation est toujours composée d’un transfert de points d’impôt et d’un transfert en espèces. L’allocation globale pour 1996-1997 a été de 26,9 milliards de dollars contre un total de 29,4 milliards en 1994-1995 et a été répartie entre les provinces sur la base de leur part de l’ensemble des dotations au RAPC et au FPE.

41En 1997-1998 et jusqu’en 1999-2000, la dotation sera de 25,1 milliards de dollars. Le gouvernement fédéral a toutefois décidé de hausser légèrement le plancher des paiements en espèces, puisque ceux-ci, qui devaient diminuer à 11,8 milliards en 1998-1999, ne pourront tomber au-dessous de 12,5 milliards (La Presse, 30 avril 1997). La répartition dans les provinces s’effectuera selon les mêmes parts qu’en 1996-1997, indexées sur la croissance de la population des provinces depuis 1995-1996. Ce principe de répartition se modifiera par la suite pour faire appel à terme à une répartition selon la part de la population provinciale.

42Le problème des transferts et des tensions entre les provinces et le fédéral en matière de financement de la santé se résume en trois points : I) le fait que d’après la Constitution de 1867 (époque où la santé ne représentait pas un secteur important des dépenses gouvernementales) la santé soit un domaine provincial ; 2) le fédéral y intervient par l’intermédiaire de son pouvoir de dépenser et y impose des normes ; 3) les tensions surviennent surtout lorsque les montants des transferts fédéraux diminuent tandis que les normes demeurent inchangées (voir le chapitre 2).

Les sources privées

43En 1995, les sources privées financent 28,3 % des dépenses de santé au Québec et au Canada. Ce pourcentage est en hausse depuis 1975 (voir le tableau I).

44La question de la participation financière directe des usagers au financement des services de base a été débattue au Canada durant les années 1980. En effet, au début de ces années, la plupart des gouvernements provinciaux pratiquaient la surfacturation ou imposaient des tickets modérateurs sur les services de base, mais l’étendue de ces pratiques variait beaucoup selon les provinces. La surfacturation des médecins représentait entre o et 5 % de la valeur totale des services assurés, tandis que la plupart des provinces imposaient une participation aux frais hospitaliers journaliers variant entre 3 $ et 13 $ avec exemptions à certains groupes (Madore, 1993).

45Ces pratiques posaient des problèmes d’équité, car un montant fixe à payer est régressif pour les faibles revenus. Le gouvernement fédéral a donc inclus des dispositions dans la Loi canadienne sur la santé de 1984 qui prévoyaient une réduction des transferts fédéraux aux provinces d’un montant égal aux sommes perçues par les dépassements d’honoraires et les frais modérateurs.

46En 1998, il n’existe pas de frais modérateurs pour les services ni pour l’hospitalisation, la radiographie et les laboratoires dans le secteur public. Il peut cependant exister des frais pour les services complémentaires de santé tels que les soins prolongés financés conjointement par le fédéral et les provinces, ou les services complémentaires des provinces comme les médicaments, les services optométriques et dentaires et les remboursements pour des services reçus à l’étranger. Or, nous avons vu qu’au Canada, seuls les soins non pris en charge publiquement peuvent être assurés de manière privée. Ces services non couverts sont donc payés soit directement par l’usager, soit par des primes versées à des assureurs privés. On note par ailleurs l’existence récente de cliniques privées offrant des services disponibles dans le secteur public, mais plus rapidement moyennant le paiement de frais.

47Alors que le financement public des services de santé est proportionnel au revenu, on observe que les frais payés par les usagers de manière directe sont à caractère régressif. En 1992, l’ensemble des ménages canadiens (québécois) consacraient 1,9 % (2,0 %) de leur budget aux dépenses de santé privées. Ce pourcentage était de 2,5 % (2,6 %) pour les ménages touchant un revenu de 10 000 $ à 20 000 $ et de 2 % (1,9 %) pour ceux touchant un revenu de 40 000 $ à 60 000 $. Toute croissance de la part du financement privé de la santé pourrait donc avoir comme conséquence d’augmenter la régressivité du financement des soins de santé au Québec.

48Le système de santé canadien, et québécois en particulier, se divise donc en trois composantes importantes en termes de financement : les provinces, le fédéral et les usagers. La répartition entre les trois tend à long terme à l’augmentation de la contribution privée et, pour ce qui est de la contribution publique, à une part provinciale croissante. Le Québec utilise davantage le financement public par l’impôt et prélève également aux employeurs des cotisations-santé. La croissance des dépenses de santé soulève des questions quant à l’efficacité des financements public et privé actuels parce qu’il manque des liens entre les services reçus et les coûts supportés, et quant à l’équité intergénérationelle, puisque l’équité fiscale semble jusqu’à présent respectée.

Conclusion

49Le système canadien est un système national de santé financé par l’impôt et la part de financement public se situe dans la moyenne des pays de l’OCDE. Les provinces gèrent le système sous couvert de normes nationales et ce système est financé conjointement par les provinces et le fédéral. Cette répartition du financement public en matière de santé a évolué, donnant aujourd’hui un ratio de 1/3 au fédéral et de 2/3 au provincial, ce qui, avec les contraintes financières imposées par le gouvernement fédéral aux provinces, soulève la question des compétences du fédéral et des provinces. En accordant un accès universel aux soins de santé de base selon la capacité de payer des individus, le système de santé canadien remplit le critère d’équité sur le plan de l’accessibilité et des revenus. Cependant, la question se pose quant à l’efficacité de ce système qui est un des plus coûteux du monde en termes de proportion du PIB. Cela s’explique en partie par une surconsommation, du fait de l’absence de liens entre les services payés et reçus, et découle d’un système de santé financé par l’impôt, d’autant plus que toute forme de participation financière des usagers reliée à l’utilisation des services de base a été continuellement combattue par le gouvernement fédéral.

50Il pourrait donc être intéressant de mettre en place un mécanisme reliant une partie des paiements effectués en santé avec les services reçus dans ce domaine. En effet, dans le cas de risques spécifiques aux individus comme ceux provenant de l’alcool, du tabac ou de pratiques dangereuses, il semble nécessaire de responsabiliser les individus, sinon nous aboutissons à des réflexions comme celle d’un article de The Economist (Londres) : « Qu’il s’agisse de s’empiffrer d’hydrates de carbone ou de s’adonner à des sports dangereux, une société libre permet à ses membres de se lancer à la recherche des plaisirs de la vie, même malsains et même s’il en découle un accroissement des dépenses publiques relatives aux soins de santé » (cité dans L’Actualité, I^er juin 1997).

51Cela pourrait se faire en prenant en compte le fait qu’une partie des dépenses de santé sont effectuées en matière de santé publique, mais que la plus grande partie est faite pour le bien-être de l’individu, selon trois risques : le risque génétique, le risque environnemental et le risque lié à des comportements spécifiques. On pourrait, dans une première étape, s’assurer que chaque génération finance les coûts de ses soins de santé, puis dans une deuxième étape, faire varier les primes selon les risques individuels (Vaillancourt, 1995). Ces différences de primes ne captureraient évidemment pas toutes les différences de risques, car alors, il n’y aurait plus ni assurance ni partage du risque. Elles seraient plutôt similaires aux différences de primes d’assurance-vie entre fumeurs et non-fumeurs.