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Le système de santé québécois. Un modèle en transformation

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Clermont Bégin
, 
Pierre Bergeron
, 
Pierre-Gerlier Forest
, 
et al.

Première partie. Les principes et les normes

L’adaptation des services de santé et des services sociaux au contexte pluriethnique

Robert Sévigny et Louise Tremblay

Texte intégral

  • 1 Nous tenons à remercier nos collègues du Centre de recherche et de formation du CLSC Côte-des-Neig (...)

1 L’existence du phénomène de l’immigration et de la coexistence de groupes ethniques — ou de communautés culturelles — n’est pas un phénomène nouveau au Canada et au Québec. L’adhésion du Canada à la convention de Genève en 1969, l’application de la loi sur l’immigration en 1978 et l’application du statut de réfugié politique ont permis un accroissement important des réfugiés provenant d’Asie et d’Orient, d’Amérique latine et des Antilles ainsi que d’Afrique et du Proche-Orient. On estime à 14 % la proportion de la population immigrée du Canada établie dans la province de Québec qui est constituée de personnes immigrantes de première génération. Cette catégorie d’immigrants compose 8 % de la population actuelle du Québec1.

  • 2 Les gouvernements ont abordé la question de l’intégration des immigrants sous l’angle de la cultur (...)
  • 3 Jusque dans les années 1960, c’étaient l’Église catholique et les communautés ethniques, qui prena (...)
  • 4 On retrouve dans Le Goff (1997) l’analyse des politiques des deux ministères concernés par les ser (...)

2En un sens, le Québec a depuis longtemps — ou depuis toujours — été un milieu pluriethnique : l’arrivée des découvreurs et des colons européens pourrait être vue, du point de vue des nations autochtones, comme posant en partie des problèmes de relations ethniques. Il en est de même des relations entre les Canadiens français et les Canadiens anglais — objet des études en relations ethniques au Canada dans les années 1950 — qui, en dernière analyse, posaient les problèmes de l’identité de chaque groupe et des processus d’intégration socioculturelle. L’existence de ces deux groupes a d’ailleurs amené le système de santé à adapter ses services aux communautés qu’il desservait : un système anglophone, parallèle au système francophone, s’est développé. Par la suite, plusieurs autres groupes d’immigrants sont arrivés au Québec et ont acquis, en quelque sorte, le statut de « groupe ethnique ». En fait, l’immigration constitue depuis plus d’un siècle une composante sociale importante, mais ce n’est que depuis une vingtaine d’années que la gestion de l’immigration est considérée du point de vue institutionnel2 (Ministère des Communautés culturelles et de l’Immigration, 1990a, b, c). La question de l’accessibilité des services de santé et des services sociaux à la clientèle immigrante, elle, est apparue dans les années 19803. Le ministère de la Santé et des Services sociaux s’est alors surtout préoccupé des difficultés relationnelles entre les intervenants et la clientèle immigrante, les problèmes de communication constituant l’un des thèmes majeurs des recherches gouvernementales portant sur l’accessibilité des services (Le Goff, 1997)4. Ces problèmes sont, selon les observateurs, rattachés à une question de distance culturelle et de méconnaissance des services et de leur fonctionnement. Cependant, ils ne sont pas exclusivement dus, comme le souligne Le Goff, aux différences culturelles et au non-partage du code linguistique, mais révèlent plusieurs types de distance : des conditions de vie, de la manière de concevoir le système de santé et des circonstances de l’interaction intervenant-client.

3Pour comprendre le contexte pluriethnique actuel, il faut établir une distinction entre cette partie de la population arrivée au Québec depuis plusieurs générations et celle d’immigration récente. Ainsi, en 1991, 22 % de la population immigrante était arrivée au Québec après 1985 ; 15 % d’entre elle avait le statut de réfugié. La majorité de ces immigrants de première génération (97 % ou 459490 personnes) vivait à Montréal. Mais cette population d’immigrants récents ne se répartit pas de façon aléatoire sur le territoire montréalais ; elle a plutôt tendance à se concentrer dans certains quartiers. Ainsi, par exemple, le territoire desservi par le CLSC Côte-des-Neiges est le plus cosmopolite : la proportion de personnes se déclarant d’origine ethnique autre que française ou britannique y est de 72,9 % comparativement à 43 % pour l’ensemble de la ville de Montréal (Piché, Bélanger, 1996). De plus, les données statistiques 1995-1996 du CLSC Côte-des-Neiges dénombrent plus de 150 pays d’origine parmi sa clientèle, dont 54 % est née ailleurs qu’en Amérique du Nord (15,5 % en Asie, 13,5 % en Europe, 9,4 % au Maghreb et au Moyen-Orient, 5,3 % en Amérique centrale et en Amérique du Sud, 6 % dans les Caraïbes et 4,1 % en Afrique). D’autres secteurs de Montréal sont aussi très cosmopolites. Parc-Extension, quartier où résident des groupes ethniques établis ici depuis longtemps et des groupes récents d’immigrants, est constitué de 88 % de personnes d’origine ethnique autre que française ou britannique.

  • 5 Ainsi, dans son énoncé de politique en matière d’immigration et d’intégration (Ministère des commu (...)
  • 6 Dans sa politique de la santé et du bien-être, par exemple, le ministère de la Santé et des Servic (...)

4Ce phénomène d’immigration récente a évidemment des implications socio-économiques et culturelles qui touchent les diverses instances qui ont à prendre des décisions administratives ou politiques, tant sur l’immigration et l’intégration des immigrants5 que sur la santé et le bien-être6. Mais il concerne aussi les intervenants dans le domaine de la santé et des services sociaux, soucieux de la qualité de leurs interventions auprès de cette clientèle. La complexité des problèmes est accrue par toutes les transformations actuelles dans le champ de la santé et des services sociaux.

  • 7 Les soins de première ligne sont ceux dispensés sur-le-champ à des clients qui en font la demande. (...)

5Les Centres locaux de services communautaires (CLSC) ont comme mission d’offrir en première ligne7 des services de santé et des services sociaux, de nature préventive ou curative, de réadaptation ou de réinsertion. Les CLSC assument leur mission de première ligne en étant le plus près possible des lieux de vie et de travail des gens. Ils constituent donc ainsi une des portes d’entrée de la clientèle d’immigration récente dans le système de santé québécois. Ils sont aussi l’un des premiers contacts de cette clientèle avec l’appareil institutionnel québécois. Or les CLSC sont sectorisés, c’est-à-dire qu’ils concentrent leurs activités dans des territoires bien définis. Cet état de fait renforce la sectorisation des immigrants qui se concentrent, on l’a vu, dans certains secteurs et, de ce fait, accroît les responsabilités des CLSC envers les immigrants, récents ou plus anciens. Évidemment, la sectorisation des CLSC n’empêche pas les membres des communautés culturelles d’utiliser les services de santé de leur choix (les services privés, par exemple).

6Par ailleurs, le virage ambulatoire, qui renvoie les patients à la maison et fait en sorte que les CLSC de leur secteur les desservent, modifie le degré et la forme de la « liberté de choix » des personnes qui agissent comme prestataires de services. Le centre hospitalier demeure ouvert à toute la clientèle, quel que soit le territoire (sauf en ce qui concerne la santé mentale), mais le CLSC, lui, est « fermé » à la population qui n’habite pas son territoire. Les dimensions organisationnelles et territoriales sont donc à prendre en considération dans la question de l’adaptation des services de santé et des services sociaux aux communautés culturelles. Ainsi, que signifie, par exemple, l’intervention de première ligne dans un CLSC plutôt que dans un autre établissement ? Dans un CLSC dont toute l’organisation tient compte du contexte pluriethnique ? Que signifie l’intervention de deuxième ou de troisième ligne dans un centre hospitalier dans ce contexte ? Les différentes interventions instaurent des cadres différents, des rapports intervenant-patient différents.

Quelques définitions

7L’adaptation ou l’adéquation des services de santé et des services sociaux au contexte pluriethnique suggère, globalement, deux grands objectifs : a) la connaissance des clientèles pluriethniques actuelles et potentielles des services et b) l’analyse des interventions auprès de ces clientèles dans une perspective de compatibilité culturelle et de connaissance des intervenants. Notons que la recherche sur l’ethnicité et les réalités issues de l’immigration est caractérisée par un contexte polysémique qui nuit parfois à l’intelligence des problèmes et des perspectives d’analyse. Tout en nous inspirant des nombreuses définitions proposées dans la littérature, que nous avons adaptées en fonction de notre orientation conceptuelle, nous avons opté pour les définitions suivantes :

8Par société pluriethnique nous entendons une société où coexistent plusieurs groupes d’origines nationales ou culturelles différentes, le groupe ethnique ou ethnoculturel étant le collectif formé de gens qui considèrent partager une même culture et une même langue. Dans ce contexte, le terme culture désigne l’ensemble des phénomènes matériels et idéologiques qui caractérisent un groupe social.

9Les notions d’ethnicité et de relations ethniques, appliquées à la situation québécoise, renvoient inévitablement au fait que le Québec fait partie d’un pays industrialisé à forte immigration. Dans l’histoire des sciences sociales nord-américaines (et, sans doute, dans l’histoire des sociétés urbaines en grande partie fondée sur l’immigration), cette notion a toujours permis de poursuivre deux objectifs. Le premier a été de rendre compte, à un moment donné, de la dynamique des relations entre des individus et des groupes ayant, en raison de l’immigration, des origines fort variées sur le plan des nationalités, des appartenances religieuses, des aires géographiques ou des statuts socio-économiques. Le second a été de rendre compte de l’évolution sociale de ces sociétés pluriethniques. En d’autres termes, on a utilisé cette notion pour montrer comment des groupes nouveaux, différents les uns des autres, relativement marginalisés, ont été, à des rythmes différents, inclus dans la société dans son ensemble. En ce sens, la notion de relations ethniques a surtout permis de décrire et d’analyser le processus d’inclusion de ces groupes à l’ensemble de la société. (Mais cette notion suppose souvent, dans d’autres contextes sociologiques ou politiques, une volonté d’exclusion). Par ailleurs, immigration et ethnicité, comme le rappelle le sociologue Breton, doivent être envisagées avant tout comme un processus impliquant des étapes qui ne sont pas toutes identiques. C’est par rapport à ce processus que la distinction entre immigrants récents et anciens groupes ethniques devient indispensable.

10La notion d’immigrant (ou de migrant) est elle-même très générale et peut engendrer beaucoup de confusion. Il y a certes des caractéristiques communes à toutes les expériences d’immigration, mais au-delà de l’identité globale et indifférenciée, on trouve aussi plusieurs sources de différenciation. Les immigrants, au moins par hypothèse, sont différents selon le contexte de leur départ du pays d’origine ; ils sont aussi différents selon leur façon de tenir dans un tout relativement cohérent leur passé (là-bas) et leur présent (ici). Ainsi, tous les immigrants ne souhaitent pas ou ne réussissent pas au même point à mettre de côté les comportements, les normes et les valeurs de leur milieu d’origine. Certains immigrants, par exemple, peuvent souhaiter adopter le plus rapidement possible les services de santé et les services sociaux qui leur sont offerts ici parce que ces derniers faisaient partie, dès le départ, de l’image qu’ils se faisaient de leur nouveau pays d’adoption. D’autres, au contraire, peuvent souhaiter une sorte de métissage des façons de faire d’ici et de là-bas pour répondre à leurs besoins en matière de santé et de bien-être. (Ce processus de métissage est d’ailleurs d’autant plus complexe que les problèmes de santé se présentent parfois fort différemment dans ces deux milieux.) De plus, il est important de distinguer les personnes ayant une « appartenance à des valeurs et à des cultures non occidentales » et celles qui sont plus proches de la culture occidentale. Il serait difficile d’ignorer que la diversification de l’immigration accentue effectivement la coexistence au sein des institutions publiques, et notamment du système de santé, d’une diversité de valeurs, de styles de vie et de conditions sociales.

11Enfin, nous l’avons vu, il faut distinguer entre les immigrants récents et ceux d’immigration plus ancienne. Les immigrants récents, souvent regroupés sur un même territoire pluriethnique, ne deviennent cependant pas nécessairement une communauté. Par ailleurs, les immigrants, principalement ceux de la première génération, vivent une série de ruptures par rapport à leur milieu d’origine (en ce qui concerne le cadre normatif, économique, climatique et linguistique ; il y a en outre fragmentation du réseau familial et personnel). Ces ruptures, qui peuvent être particulièrement brusques et radicales, dans le cas des réfugiés par exemple, obligent en quelque sorte une nouvelle structuration de la personne, de la famille et de la communauté.

12La distance culturelle réfère au degré de divergence ou d’incompatibilité qui peut être perçu par des individus en interaction entre les savoirs, savoir-faire et systèmes de référence culturelle des uns et des autres. Selon Boucher (1991), la différence de normes et de valeurs qui marque la distance entre les individus est la source de toute construction identitaire.

13Par le terme acculturation, nous faisons référence au processus par lequel des groupes humains absorbent les schémas culturels d’autres groupes avec lesquels ils sont en interaction de façon continue ou répétée. Ce processus n’implique cependant pas la perte de la spécificité ou de l’identité des groupes en question. L’intégration est, elle, un phénomène d’acculturation. Ainsi, Breton (1994 : 2.39) définit l’acculturation :

comme une conversion ou une transformation de l’identité et de l’identification. Comme processus social, l’intégration est d’abord un phénomène d’adaptation qui comprend l’ensemble des stratégies d’action et d’innovation que déploient les immigrants face aux circonstances favorables ou défavorables qu’ils rencontrent. L’adaptation suppose l’acquisition d’une certaine compétence sociale, organisationnelle et politique. Enfin, l’intégration est également un processus sociopolitique de négociation sociale et identitaire où se confrontent deux définitions de la réalité, deux modes de vie, deux univers socioculturels.

  • 8 Weber d’abord puis Tönnies ont proposé une distinction entre communauté et société, qui est toujou (...)

14Enfin, la notion de groupe ethnique ou de communauté culturelle8 — terme couramment utilisé au Québec — n’est pas aussi monolithique qu’on a parfois tendance à le croire. Parmi les membres de tel ou tel groupe ethnique, on trouve aussi des individus qui vivent à la marge des normes culturelles de leur propre groupe. Les intervenants de la santé, devant un de ces membres, ne peuvent considérer a priori que cette personne est en tout point conforme au modèle culturel propre à son groupe ethnique. (On peut comprendre l’importance de ne pas attribuer à chaque individu des caractéristiques culturellement stéréotypées en se disant par exemple : « Si j’étais en Chine, gravement malade, la dernière chose que je souhaiterais serait de me retrouver devant un médecin qui viendrait de lire un chapitre sur ce qu’est le “vrai Québécois” et qui me soignerait en fonction de cette définition. ») Notons par ailleurs que le terme « groupe ethnique » ne fait pas l’unanimité parmi les membres des communautés culturelles. Ainsi, pour certains, ce terme a des connotations négatives, est porteur d’une signification autre que la communauté de langue et de culture, souvent politique et liée à l’expérience vécue de l’immigrant. Par exemple, un Bosniaque, définissant l’ethnie et le groupe ethnique en fonction des groupes qui s’affrontaient dans son pays, peut difficilement accepter d’être identifié comme faisant partie d’un groupe « ethnique », cette notion véhiculant l’idée d’exclusion, de racisme.

  • 9 Rappelons que la notion de citoyen remplace le terme « communauté culturelle » dans l’appellation (...)

15L’appartenance ethnique, de facto, est toujours associée à d’autres caractéristiques socio-économiques ; elle est une appartenance multiple et complexe. Comme tout autre citoyen9 canadien, québécois ou montréalais, la personne membre d’une communauté culturelle a un travail ou est en chômage, est riche ou pauvre, peu ou très scolarisée, jeune ou vieille, est un homme ou une femme, a ou non une identité religieuse, etc. Tout en étant d’un groupe ethnique particulier, l’identité de chaque personne est déterminée par tous ces facteurs en même temps. Sans tenir compte de ces facteurs, il existe un danger d’ethniciser les interprétations ou les explications que l’on peut donner à propos de situations qui apparaissent à certains comme problématiques et de considérer chaque groupe ethnique comme un groupe monolithique.

La connaissance des clientèles pluriethniques

  • 10 Notons par ailleurs que les immigrants sont en principe en bonne santé à leur arrivée au Canada pu (...)
  • 11 La santé mentale est l’un des domaines les plus étudiés au Québec en rapport avec l’expérience de (...)

16Les nouveaux arrivants sont porteurs de plusieurs expériences : celles de leur pays d’origine, celles associées à leur identité de migrant et celles de la « société hôte » (Berry, Trimble et Olmedo, 1986). Un manque d’équilibre entre ces trois cultures, par suite de l’idéalisation de la société d’origine ou, à l’inverse, de la société hôte, provoque des difficultés d’adaptation considérables (Richman et coll., 1987) et des problèmes de santé, le processus de déracinement et de réenracinement étant une source de stress inévitable10. Le groupe ethnique auquel se rattache le migrant peut aussi jouer un rôle important, selon le degré et la forme d’implantation de la communauté dans le pays d’accueil. Des données récentes permettent même de croire à la présence, dans les trajectoires personnelles des migrants, de véritables facteurs de risque et de protection associés aux problèmes de santé11.

  • 12 Comme ont cherché à le faire, par exemple, les enquêtes effectuées pour Santé Québec sur la commun (...)

17L’identification et l’évaluation de ces facteurs de risque et de protection (Bibeau, Chan-Yip, Lock, Rousseau et Sterlin, 1992) représentent un enjeu de première importance pour mieux connaître les clientèles pluriethniques. Avant de parler d’adaptation des programmes et des services destinés à ces clientèles, il conviendrait d’être en mesure de prendre en considération les caractéristiques et les ressources sociales et culturelles qui appartiennent aux individus et qui déterminent leurs attentes et leurs besoins12.

18La littérature identifie des facteurs de risque spécifiques à l’ethnicité et à l’immigration tels le logement inadéquat, les conflits d’accommodation à des normes sociales et culturelles et à des routines nouvelles (Beiser et coll., 1988 ; Berry, 1988). Par exemple, l’acculturation des parents et des enfants à des rythmes différents est source de tensions et de conflits entre eux. L’absence d’un réseau naturel d’entraide est un autre facteur de vulnérabilité. D’autres peuvent être cités tels que la catégorie d’âge (les enfants, les adolescents et les personnes âgées sont les plus susceptibles d’être en difficulté) (Wornham, 1988), la différence marquée de statut social entre le pays d’origine et le pays d’arrivée, le statut de réfugié, celui de travailleur illégal ou de chômeur, le sexe et le degré d’isolement (Sue, Sue, 1990), le statut légal, la pauvreté, associée par exemple à un environnement insalubre ou non sécuritaire (McAll, 1992 ; 1995 ; Sue, Sue, 1990). Les préjugés raciaux, l’accessibilité réduite des services, les attitudes négatives à leur égard dans la communauté et à l’école constituent aussi des facteurs de risque (Westermeyer, 1989).

19Les principaux facteurs de protection, eux, sont liés aux situations suivantes : lorsque parents et enfants embrassent la nouvelle culture sans nier la leur (Westermeyer, 1989), la présence de support de la famille et de la communauté culturelle d’origine (Berry, 1988), la tolérance du milieu d’accueil (dans la communauté et à l’école), la connaissance de la langue de la société hôte et l’emploi (Jacob, Bertot, Frigault et Lévy, 1997).

20Enfin, d’autres facteurs sont reconnus comme « médiateurs » entre les facteurs de risque et les facteurs de protection, tels le foyer de contrôle (locus of control) et la robustesse de la personnalité (hardiness) (Côté, Boulet, 1996) et, pour les réfugiés, la nature des projets de vie et le degré d’espoir en « des jours meilleurs » (Jacob, Bertot, Frigault et Lévy, 1997).

21On ne sait pas encore exactement comment ces deux séries de facteurs s’articulent l’une à l’autre et, notamment, si les facteurs de protection ont un effet tampon à tous les niveaux des facteurs de risque ou seulement quand ceux-ci ont un niveau élevé (Cohen, Hoberman, 1983). Antonovsky (1992) propose un cadre conceptuel expliquant comment les facteurs de risque et de protection confèrent au stress provoqué des conséquences négatives, nulles ou positives sur l’individu. Ces conséquences dépendent du sens que l’individu attribue à ces facteurs de stress, à savoir s’ils sont prévisibles, gérables et intelligibles.

22Tous ces paramètres donnent forme à l’expérience particulière que chaque patient se fait de son mal. On souligne toutefois que ce sont principalement des valeurs et des représentations culturelles qui structurent cette perception. Les perceptions de ce que sont la santé et la maladie (Cohen, Hoberman, 1983), la douleur (Bates, 1996), la mort (Eisenbruch, 1984), l’intimité ou la médication varient selon les cultures. Ainsi, la distinction entre la maladie physique et la maladie mentale ou entre corps et esprit, culturellement définie, n’est pas acceptée dans toutes les sociétés ou toutes les cultures. Nombre de recherches mettent aussi en évidence que le degré de somatisation varie selon l’origine ethnique (Kirmayer, 1993). Le recours à la biomédecine est donc le plus souvent perçu comme complémentaire et non comme contradictoire avec l’utilisation d’autres ressources (formelles ou informelles, alternatives, etc.).

23On ne peut cependant limiter la réflexion à l’identification systématique des facteurs de risque et de protection liés à l’expérience des migrants. On doit aussi prendre en compte la compétence particulière, dans le domaine de la santé et des services sociaux, des personnes qui proviennent de sociétés ou de milieux qui ne sont pas pénétrés par le modèle biomédical et social « occidental ». La méconnaissance et la dévalorisation des croyances, valeurs et représentations populaires représentent un handicap d’autant plus lourd que la distance culturelle est forte entre intervenants et clients. Le défi de l’adaptation des services est de remédier à ce handicap inhérent à la santé en milieu pluriethnique en portant une attention particulière à l’expérience et à la compétence des personnes migrantes, autant dans leur « savoir » que dans leur « faire ».

Le contexte pluriethnique des services de santé et ses implications

  • 13 Notons de plus que le caractère pluriethnique des interventions constitue une dimension parmi d’au (...)

24Le contexte pluriethnique des interventions dans le domaine de la santé et des services sociaux fait référence aux intervenants et à la relation entre ces derniers et les membres des communautés culturelles. Cela signifie, d’une part, que les attitudes et les comportements de tel ou tel membre d’une communauté culturelle seront aussi fonction des cadres professionnel et organisationnel de cette relation. Que veut dire, par exemple, rencontrer ou intervenir auprès d’un immigrant récent quand on est infirmière, travailleur social ou médecin ? Et que signifie rencontrer cet immigrant dans le contexte d’un CLSC, d’un hôpital, d’un organisme communautaire, d’un cabinet privé, etc. ? D’autre part, tout intervenant a aussi sa propre identité ethnique ou ethnoculturelle qui intervient dans cette relation. L’identité d’un immigrant récent qui appartient à tel ou tel groupe ethnique ne se définit donc pas dans l’abstrait, mais dans le concret de la relation d’aide au sens général du terme13.

  • 14 En effet, il ne doit pas être tenu pour acquis que l’intervenant appartient à la culture majoritai (...)
  • 15 Le terme « intervention interethnique » désigne toute intervention qui implique un intervenant et (...)

25Par ailleurs, un nombre de plus en plus grand d’intervenants ont aussi une identité ethnoculturelle qui les rapproche de leur clientèle pluriethnique14. La plupart des écrits consacrés aux interventions interethniques15 ont tendance à considérer soit que l’intervenant n’est jamais un membre d’un groupe ethnoculturel particulier, soit qu’il a « perdu » son identité ethnique. Plusieurs auteurs tiennent pour acquis, par exemple, qu’un intervenant haïtien ou asiatique s’est complètement assimilé à la culture québécoise au fil des ans. Cette position, poussée à la limite, devient vite un racisme à rebours : on refuse à un intervenant une partie de son identité ethnoculturelle au nom de son intégration sociale à notre société. Même si, dans une société comme la nôtre, l’identité professionnelle est une composante importante de l’identité socioculturelle, il demeure souvent un décalage ou une contradiction entre l’identité ethnoculturelle et l’identité professionnelle.

  • 16 Chaque intervenant a une conception du social qui se traduit dans sa pratique. Le terme « implicit (...)
  • 17 Notons que la reconnaissance du savoir implicite des intervenants ne fait cependant pas l’unanimit (...)

26Les intervenants, quelle que soit leur identité ethnoculturelle, détiennent des savoirs multiples : des savoirs cliniques formels, mais aussi des savoirs implicites16, fruits de leur expérience auprès de la clientèle et de leur propre histoire17. Toutefois, ces savoirs ne sont pas toujours reconnus, ni par eux ni dans leurs milieux de travail (Arpin, 1992). Ainsi, les intervenants peuvent être amenés, malgré leur expérience, à remettre fréquemment en question leur savoir-faire (Le Blanc, 1994). Cette remise en question peut s’avérer utile si elle les mène à mieux définir le sens de leurs interventions et à prendre conscience des savoirs, des normes et des valeurs qui sous-tendent et encadrent leurs pratiques.

27Roy (1991) définit ce qu’est la pratique interculturelle d’après les témoignages d’intervenants travaillant en contexte pluriethnique. La pratique interculturelle est un moment où l’intervenant tente de décoder le langage de l’autre tout en ayant conscience de ses propres biais. Elle serait alors une sorte de va-et-vient entre la culture de l’autre et la sienne. Dans le même sens, Legault (1991) et Legault et Lafrenière (1992) soulignent l’importance de la prise de conscience de sa propre culture pour comprendre les référents culturels du patient. Boucher (1991), pour sa part, énumère certaines particularités de la pratique en contexte pluriethnique : l’ambiguïté de la relation et de la communication avec les clients, la complexité des interventions et des problèmes rencontrés qui sont souvent nouveaux et inconnus, l’inconfort devant la différence, certains risques éthiques et déontologiques des actions inhabituelles, l’isolement professionnel par rapport aux ressources, à l’encadrement et au cadre institutionnel. « Intervenir auprès des migrants mobilise beaucoup de nos énergies, écrit Boucher, à cause de la charge émotive et du niveau d’insécurité élevé ressenti réciproquement par l’intervenant et son client. » Elle poursuit : « L’absence de références théorique, déontologique et administrative pertinentes ne fait qu’accentuer le doute, l’insécurité et le sentiment d’impuissance face à ces situations inhabituelles. »

Accessibilité et qualité des services

28L’adaptation ou l’adéquation des services est une notion complexe, qui recouvre à la fois leur accessibilité (accessibilité linguistique, financière et géographique, compatibilité culturelle) et leur qualité (technique et relationnelle), la compatibilité culturelle et la qualité relationnelle semblant être deux dimensions importantes dans l’adaptation des services aux clientèles pluriethniques.

29L’expérience montre en effet qu’un service accessible d’un point de vue administratif ou politique peut être culturellement inadéquat. Cela se traduit notamment par des réactions de fuite ou de refus de la part des clients ou, dans les cas les plus tragiques, par des interventions nocives, pathogènes ou destructrices. Il s’agit donc d’arriver à cerner les caractéristiques qui permettent d’inscrire les services dans un cadre de référence satisfaisant pour les clientèles en permettant des interventions réussies du point de vue de la santé et du bien-être psychosocial : prévenir, soigner, guérir.

30Certes, il ne suffit pas de reconnaître et de mettre à profit le savoir et la compétence des clients pour évaluer la qualité d’une intervention. On doit aussi s’interroger sur l’efficacité de la pratique interculturelle des intervenants, en tablant sur leur savoir implicite mis en œuvre de concert avec les normes et les rôles prévus dans le cadre de référence propre à chaque profession. Il est essentiel de situer le problème de l’adéquation des services dans la perspective de l’expérience humaine et clinique des intervenants, de manière à recueillir et à évaluer les connaissances issues de la pratique.

31L’intervention est un lieu d’ajustement réciproque qui est tributaire d’un ensemble de facteurs. Elle est, entre autres, influencée par le groupe professionnel auquel l’intervenant appartient, l’organisation du travail, les décisions administratives (le temps alloué pour la formation du personnel, le nombre de patients à voir quotidiennement, la qualité du matériel et des ressources humaines, le support), etc. En même temps, les pratiques sont tributaires de la complexité des identités sociales des patients : jeunes ou adultes, hommes ou femmes, parents ou non, membres de communautés culturelles, d’immigration récente ou moins récente, la langue parlée, la situation socio-économique, etc.

32Une approche sensible en contexte pluriethnique, ou approche interculturelle, telle que la nomme le CSSS-SMI (Chiasson-Lavoie, 1992 ; Cohen-Emerique, 1993), commande un réel dialogue client-intervenant, un partage de leurs savoirs et connaissances. Il s’agit « de développer un cadre de mutualité où l’intervention est recadrée en une situation de travail d’équipe, fondée sur la compétence de tous les participants (Côté, Boulet, 1996) » et d’élargir les connaissances sur les savoirs auxquels se réfèrent les clientèles et les intervenants et celles sur les relations intervenants-clientèles, dans une perspective de soutien à la complexe adaptation des interventions en contexte pluriethnique.

  • 18 Atkinson et coll. (1989) montrent même que le taux d’abandon des immigrants, à la suite d’une prem (...)

33La notion de qualité concerne donc à la fois la relation intervenant-client, les pratiques et les savoirs des intervenants, leur engagement personnel et le support organisationnel. Un grand nombre de traits ou de caractéristiques des clients interviennent également dans le processus d’intervention. Plusieurs études démontrent que les personnes issues de groupes ethnoculturels ont tendance à quitter le système de santé et de services sociaux officiel de façon prématurée18. Sur le plan sanitaire, l’insatisfaction des immigrants à l’égard des soins semble résulter en partie des divergences entre leur cadre de référence et celui du système de santé du pays d’accueil, qui s’opposent alors dans l’intervention interethnique (Allen et coll., 1993). Bibeau et coll. (1987)notent que les communautés culturelles disposent de leur propre système de référence concernant la santé et la maladie, système qui comprend un savoir relatif au corps et à son fonctionnement, un savoir-faire constitué de réactions et de réponses aux problèmes et un savoir-être qui renvoie aux valeurs du groupe. Ce système se construit par l’identité ethnique, mais aussi par d’autres variables — la trajectoire migratoire, les solidarités de classes, les rapports de sexe, les rapports intergénérationnels et les processus dynamiques, omniprésents, d’inclusion et d’exclusion — (Boucher, 1991 ; McAll, 1992 ; 1995). Ce système de référence peut différer de celui de l’intervenant sur plusieurs points, tels que la définition du bien-être ou du problème, les croyances reliées à la maladie et à la mort, la définition et le processus de communication de la douleur et des symptômes, l’attitude à l’égard de l’intervenant, les attentes liées à l’intervention. Par contre, l’étude montréalaise de Heneman et coll. (1994) révèle que les familles qui consultent pour des problèmes de santé sont majoritairement satisfaites du diagnostic établi. C’est ainsi que seulement 4 % des familles ont souligné avoir été « choquées » par le manque de temps de l’intervenant lors de la consultation.

34L’établissement d’une relation de confiance ainsi que la compréhension du problème et la poursuite du traitement semblent fortement liés à la capacité de l’intervenant de percevoir le cadre de référence culturel du patient, permettant à ce dernier d’être lui-même (Sterlin, 1988). En ce sens, le type de relation qui s’installe entre l’intervenant et son patient est une dimension centrale de toute intervention efficace en contexte pluriethnique. Les attentes peuvent varier énormément selon l’origine ethnique des patients. Ainsi, alors que certains demanderont de l’autorité ou une forte directivité de la part de l’intervenant, d’autres chercheront plutôt une forme de soutien amical (Trinh, 1986). Le temps et l’énergie consacrés à la communication et à l’explication du diagnostic et du traitement sont aussi cruciaux car, comme le soulignent Sue et Sue (1990), une communication confuse peut entraîner de l’insatisfaction chez le client et de la frustration chez l’intervenant.

35Il importe de souligner que les problèmes peuvent varier selon les groupes ethniques et selon leur façon de « vivre » avec les symptômes. Ainsi, certains groupes ont tendance à manifester un plus grand nombre de problèmes en relation avec certaines parties de leur corps. De façon générale, un client décrit son problème avec un ensemble sémantique lié à son appartenance culturelle, mais plusieurs facteurs peuvent contribuer à donner cet aspect « culturel » à un phénomène, alors qu’il peut s’agir d’un amalgame de facteurs tels que la provenance ou l’origine ethnique, le processus migratoire, la classe sociale, la situation économique, le sexe, etc.

36De nombreux écrits relèvent des situations d’incompréhension qui remettent en question l’accessibilité et la compatibilité culturelle des services et des interventions (Sue, Sue, 1990). Plusieurs facteurs sont en cause, parmi lesquels il y a la conception même du problème et de l’intervention, tant du point de vue de l’intervenant que du client, et la compatibilité culturelle de la rencontre intervenant-client. Or force est de constater que, si les intervenants s’interrogent sur l’efficacité de leur pratique interculturelle, il existe certainement un hiatus entre le savoir des uns et des autres. Ces propos trouvent d’ailleurs écho dans les divers écrits, notamment dans les rapports Sirros (1987) et Bibeau et coll. (1987). Certains intervenants disent ne pas réussir à servir de façon optimale une clientèle diversifiée sur le plan ethnoculturel. D’autres auteurs, comme Arpin (1992), soulignent les limites du modèle biomédical, celui-ci pouvant renfermer des cloisonnements entre les dimensions biologique, psychologique et sociale. Massé (1995) abonde dans ce sens lorsqu’il souligne l’importance de remettre en question les « prétentions d’universalité inhérentes aux définitions occidentales des problèmes de santé et des facteurs de risque »,

37Rappelons par ailleurs que le respect du client se traduit aussi par la reconnaissance active de sa compétence et par l’acceptation d’une situation où l’intervenant n’est pas l’unique détenteur d’un savoir et d’un faire (Bilodeau, 1993). Toutefois, comme le note Massé (1995), cette reconnaissance est loin d’être acquise. En effet, d’après cet auteur, les échecs de plusieurs programmes de prévention au Québec s’expliquent en bonne partie par la méconnaissance et surtout par la dévalorisation des croyances, valeurs ou représentations sociales populaires. De plus, la reconnaissance de ces multiples savoirs, tant chez l’intervenant que chez le client, n’est pas garante en soi d’une intervention où la compréhension des uns et des autres est maximale. La prise en compte des savoirs ne suffit pas : l’intervenant est parfois mal outillé pour répondre aux attentes du client en raison des distances culturelles, des rôles respectifs de chacun et du temps trop bref dont il dispose.

  • 19 D’ailleurs, le statut accordé à ces personnes est très variable. Lum et coll. (1980), par exemple, (...)

38Enfin, ajoutons qu’une bonne partie de la littérature rappelle qu’il faut toujours poser la question de l’inadéquation ou d’un « désalignement » possible entre les objectifs des services et ceux de la clientèle. À titre d’exemple, mentionnons le placement des personnes âgées qui peut mener à une situation d’incompréhension de part et d’autre. En effet, certaines pratiques de la société d’accueil, tel le placement des personnes âgées, sont inconcevables dans certaines communautés culturelles19. Autre exemple : la mutilation des organes génitaux féminins, pratiquée notamment en Afrique, dans les pays au sud du Sahara. De nos jours, de plus en plus d’immigrants pratiquant cette coutume se trouvent au Canada. L’Organisation mondiale de la santé soulignait, en 1994, que la mutilation des organes génitaux constituait un grave problème de santé publique. Au Québec, les intervenants rencontrent des fillettes qui vivent des problèmes de santé reliés à la mutilation, sans savoir comment intervenir. Enfin, dernier exemple : un médecin, en salle d’urgence, qui examine un enfant d’une famille immigrante, observe des marques de violence sur son corps, et soupçonne que l’enfant est battu. Le médecin peut se heurter à une incompréhension de la part des parents, qui n’interprètent pas le phénomène de la même façon. Ce qui semble excessif au médecin ne l’est pas nécessairement dans la communauté d’origine des parents.

39Par ailleurs, il existe des déterminants propres à certains groupes. Ainsi, les études en anthropologie médicale démontrent l’importance du groupe ethnique comme facteur de différenciation (Leininger, 1970 ; Bibeau, 1985 ; Dorvil, 1985 ; Corin, Bibeau, Martin et Laplante, 1990 ; Corin, 1994) ; une maladie peut avoir une plus grande incidence sur un groupe que sur un autre. L’épidémiologie au sens strict révèle aussi une variation des maladies en fonction de caractéristiques ethniques (Grim, Robinson, 1996). En outre, plusieurs études ont démontré qu’il y a variation en fonction de l’ethnie sur le plan de l’utilisation des services (Andersen et coll., 1986 ; Cornelius, 1991 ; Fox, Stein, 1991 ; Lieu et coll., 1994 ; Ross-Lee et coll., 1994 ; Zambrana et coll., 1994), en ce qui concerne les soins prénatals par exemple (Meikle, Orleans, Shain et Gibbs, 1995), ou de l’utilisation des médicaments (Maldonado, Bouchard, 1997), ou encore sur le plan des comportements, comme la sexualité (Bédard, 1993). Kirmayer et coll., (1997) rapportent que, parmi les obstacles à l’utilisation des services cités par les immigrants, on trouve la tendance des intervenants à minimiser et à normaliser leurs problèmes et la perception qu’ils ne comprennent pas leur culture. La peur d’être stigmatisé, la méfiance envers le système de santé et les contraintes de la vie quotidienne sont d’autres obstacles cités. En ce qui a trait à l’accessibilité des services, il semble que la définition de la santé, la distance culturelle entre les membres des groupes ethniques et le personnel du réseau de la santé, les expériences antérieures d’utilisation, l’information sur les services et l’influence des réseaux parallèles de soins sont des facteurs déterminants (Béland, 1985), mais dont le rôle reste à préciser. Quoi qu’il en soit, il faut tenir compte de l’interaction de ces nombreux facteurs pour rendre compte des comportements des membres des communautés culturelles en matière d’utilisation des services.

Conclusion

  • 20 Dans ce texte, nous nous sommes principalement intéressés à la problématique de l’immigration et d (...)

40Nous avons vu quelques éléments à considérer dans la problématique de l’adaptation des services de santé et des services sociaux au contexte pluriethnique20. L’adaptation doit se faire en tenant compte de l’expérience humaine et clinique des intervenants et des caractéristiques, des attentes et des perceptions de la clientèle. Dans cette perspective, cela signifie une meilleure connaissance des clientèles et de la relation intervenant-client dans le contexte pluriethnique. Il est nécessaire aussi d’examiner les mécanismes qui peuvent assurer une meilleure appropriation collective de ces connaissances et une plus grande compréhension des problèmes de santé vécus par la clientèle pluriethnique. Tout cela en vue d’améliorer les interventions dans le domaine de la prévention et de la promotion de la santé. L’adaptation à la clientèle peut signifier pour certains élaborer le projet en lien avec des personnes des communautés culturelles, y recruter des intervenants. D’autres optent pour des aménagements linguistiques du service ou une présentation des informations d’une manière culturellement adaptée. Mais, quels que soient les moyens, il faut toujours garder à l’esprit qu’adapter les services ne signifie cependant pas ethniciser les pratiques. Il ne faudrait pas, par exemple, tenir pour acquis que les membres des communautés culturelles d’immigration récente ou ancienne souhaitent nécessairement recevoir le même genre de services qu’ils auraient obtenus dans leur pays d’origine. En outre, les services de santé se fondent sur une certaine façon de voir la maladie, la santé physique et mentale et le fonctionnement social qui n’est pas nécessairement la même que celle de la clientèle. D’autant plus que cette clientèle, immigrante ou non, est diversifiée et présente autant de façons différentes de concevoir la maladie. Des questions restent donc ouvertes : jusqu’où doit-on aller dans le respect des valeurs culturelles sans mettre de côté les valeurs du système ? Doit-on adapter les normes ou non ?

41La formation — soit la formation du savoir (des connaissances, des points de convergence et de divergence), du savoir-faire (formation sur le plan méthodologique et en ce qui concerne les différentes approches d’intervention, notamment celles issues des cultures autres) et du savoir-être (dimension plus affective) — des intervenants, et particulièrement des intervenants de première et deuxième lignes, est aussi au cœur de la question de l’adaptation des services. Par ailleurs, l’adaptation des institutions du système de santé et de services sociaux à la réalité pluraliste signifie aussi, à notre avis, adéquation des politiques entre les différents ministères, soit le ministère de la Santé et des Services sociaux et le ministère des Relations avec les Citoyens et de l’Immigration. Car, en dernière analyse, si ultimement et de façon concrète c’est l’intervenant qui, à l’urgence, dans son cabinet ou à la clinique sans rendez-vous d’un CLSC reçoit le client, l’écoute, le rassure, le soigne ou le traite, bref qui lui « donne » le service, la responsabilité de l’adaptation ne repose pas que sur ses épaules.

42L’adaptation des services au contexte pluriethnique, enfin, pose la question plus générale de l’intégration sociale. L’immigrant, ni plus ni moins que tout autre citoyen du Québec, ne sera jamais intégré entièrement ou entièrement marginalisé. Cela est vrai dans la vie sociale en général, mais aussi dans le domaine de la santé. Il faut d’ailleurs se rappeler que l’adaptation aux services de santé est une partie importante de l’intégration à l’ensemble de la société. Tout comme il faut aussi se rappeler que l’intégration sociale n’est pas un processus unilatéral et à sens unique. Quel que soit le modèle officiel que se propose de suivre chaque société, le processus d’intégration aboutit inévitablement à une situation différente de celle qui était là au point de départ. Indépendamment aussi des positions idéologiques ou politiques, il est presque impensable que les services de santé et les services sociaux ne soient pas marqués par certaines caractéristiques socioculturelles de la clientèle qu’ils ont à servir. Dans leur pratique, les intervenants du domaine de la santé (tant dans le secteur public que privé) doivent chercher à comprendre ce processus d’interpénétration qui transcende, en quelque sorte, ces orientations idéologiques ou politiques. Ce point de vue vise non pas à occulter l’impact du politique, mais bien plutôt à replacer celui-ci dans le contexte plus large du processus d’intégration sociale.

Notes

1 Nous tenons à remercier nos collègues du Centre de recherche et de formation du CLSC Côte-des-Neiges, centre affilié universitaire. Nous avons puisé dans leur texte certaines informations factuelles concernant la clientèle pluriethnique québécoise des services sociaux et de santé.

2 Les gouvernements ont abordé la question de l’intégration des immigrants sous l’angle de la culture. Cette approche, qui fait de l’ethnicité « une ethnicité-essence, l’ethnicité-attribut, unique déterminant des faits sociaux observés » (Juteau, 1986 : 37) a plusieurs fois été remise en cause. Cette perspective culturelle ou ethnique, qui accentue les différences (Gay, 1985), enferme les immigrants dans leur tradition culturelle et a des répercussions sur la perception de la population. En outre, la mise en relief de la différence occulte des difficultés relationnelles qui relèvent des catégories sociales (McAll, 1991).

3 Jusque dans les années 1960, c’étaient l’Église catholique et les communautés ethniques, qui prenaient en charge l’accueil et l’aide aux immigrants (Jacob, 1992). Dans le contexte du renforcement de l’État provincial des années 1970, le gouvernement s’est lancé dans des réformes, comme l’introduction de l’assurance-maladie universelle, en 1967, qui devint l’un des principaux facteurs d’accès aux services médicaux (Béland, 1985), qui ont notamment touché les services sociaux et les services de santé aux immigrants. Parallèlement aux services dès lors institutionnalisés, les communautés ethniques ont continué d’offrir différentes formes d’assistance (voir le répertoire des services offerts par les organismes communautaires, ministère des Communautés culturelles et de l’Immigration, 1993).

4 On retrouve dans Le Goff (1997) l’analyse des politiques des deux ministères concernés par les services sociaux et de santé, et de leur adaptation au milieu pluriethnique : le ministère des Services sociaux et de Santé et ce qui est aujourd’hui le ministère des Relations avec les Citoyens et l’Immigration.

5 Ainsi, dans son énoncé de politique en matière d’immigration et d’intégration (Ministère des communautés culturelles et de l’immigration, 1990) et dans son plan d’action concernant l’accessibilité des services aux communautés ethnoculturelles (Ministère des communautés culturelles et de l’immigration, 1994), le ministère des Communautés culturelles et de l’Immigration déclare que l’adaptation des institutions à la réalité pluraliste constitue un facteur essentiel de la participation des Québécois de toutes les origines à la vie collective. Il annonce également des interventions dans deux champs bien précis : l’adaptation des interventions et des services destinés à la clientèle des communautés culturelles et la formation interculturelle des intervenants. En outre, la politique de régionalisation de l’immigration traduit la volonté gouvernementale de favoriser l’établissement des immigrants à l’extérieur de Montréal (Gouvernement du Québec et Secrétariat régional de la concertation de l’Outaouais, 1992).

6 Dans sa politique de la santé et du bien-être, par exemple, le ministère de la Santé et des Services sociaux (1992) tient compte, dans la définition de ses objectifs et de ses stratégies d’action, de la population récemment immigrée en l’identifiant comme groupe vulnérable.

7 Les soins de première ligne sont ceux dispensés sur-le-champ à des clients qui en font la demande. Ils impliquent certaines situations d’urgence et de crise et couvrent un large éventail de besoins.

8 Weber d’abord puis Tönnies ont proposé une distinction entre communauté et société, qui est toujours actuelle. Quand la volonté d’être ensemble est mue par l’affectivité, la tradition ou l’attachement à des valeurs, elle crée une communauté ; quand elle est au contraire mue par un besoin d’établir une relation contractuelle, elle crée une société. En réalité, tout groupe réalise les deux manières de vivre. L’État, lui, est une société plutôt qu’une communauté.

9 Rappelons que la notion de citoyen remplace le terme « communauté culturelle » dans l’appellation du ministère responsable de l’immigration. Depuis juin 1996, c’est en effet le ministère des Relations avec les Citoyens et de l’Immigration (MRCI) qui en est en charge. Le MRCI propose, en troquant le terme « communauté culturelle » contre le terme « citoyen », une vision pluraliste, qui veut gommer les différences culturelles, et dénote la volonté gouvernementale de ramener la problématique à la société au sens de Tönnies. Cette vision est fondée sur le fait que tous les Québécois, quelles que soient leur origine ou leur appartenance, sont reconnus membres à part entière de la société québécoise et participent à la vie collective du Québec. Le MRCI s’est donné comme mission, entre autres, le renforcement de l’ouverture au pluralisme et le rapprochement interculturel, au-delà des différences identitaires. Cela dit, il y a une certaine ambiguïté entre le statut de citoyen et le fait d’être immigrant.

10 Notons par ailleurs que les immigrants sont en principe en bonne santé à leur arrivée au Canada puisque, avant de recevoir leur visa de résidence permanente, ils doivent passer un examen médical dans le pays où est faite leur demande d’immigration. Les maladies exotiques sont ainsi exceptionnelles (Collège des médecins de famille du Canada, section Québec, 1991 ; Chen, Wilkins et Ng, 1996).

11 La santé mentale est l’un des domaines les plus étudiés au Québec en rapport avec l’expérience de l’immigration et les groupes ethniques (Beiser et coll., 1988 ; Corin, Bibeau, Martin et Laplante, 1990 ; Groupe de travail sur les communautés culturelles et la santé mentale, 1990 ; Blanchet, Laurendeau, Paul et Saucier, 1993).

12 Comme ont cherché à le faire, par exemple, les enquêtes effectuées pour Santé Québec sur la communauté chinoise (Clarkson, Tran, 1997), la communauté haïtienne (Clarkson, Eustache, 1997) et la communauté du Maghreb et du Moyen-Orient (Clarkson, Dahan, 1997).

13 Notons de plus que le caractère pluriethnique des interventions constitue une dimension parmi d’autres. C’est ainsi que la diversité des clientèles et des problématiques fait adopter aux intervenants, dans leur pratique, une approche individuelle et globale, qui tient compte d’une combinaison de facteurs (culturels, personnels, sociaux et économiques) spécifiques à chacun des clients (Le Blanc, 1994).

14 En effet, il ne doit pas être tenu pour acquis que l’intervenant appartient à la culture majoritaire et le client à un groupe minoritaire. Heneman et coll. (1994) ont démontré qu’intervenants et clients peuvent être d’une même appartenance et tous deux de culture minoritaire : 22 % des intervenants consultés étaient de la même culture ou de la même langue que le client (d’immigration récente à Montréal).

15 Le terme « intervention interethnique » désigne toute intervention qui implique un intervenant et un client qui n’ont pas la même origine ethnique (Le Blanc, 1994).

16 Chaque intervenant a une conception du social qui se traduit dans sa pratique. Le terme « implicite » cherche à exprimer le caractère formalisé de ce savoir. Le savoir implicite réfère donc non seulement au savoir construit dans l’interaction immédiate, mais aussi à l’interprétation et au sens que donne l’intervenant aux aspects contextuels de sa pratique, qu’ils soient organisationnels, institutionnels ou sociaux (Rhéaume, Sévigny, 1988).

17 Notons que la reconnaissance du savoir implicite des intervenants ne fait cependant pas l’unanimité dans la littérature. À ce titre, Dunn (1987) et Longres (1981) évoquent l’ethnocentrisme et la sous-estimation des préjugés personnels de l’intervenant, alors que Bruckner fait appel à la notion d’hégémonie culturelle.

18 Atkinson et coll. (1989) montrent même que le taux d’abandon des immigrants, à la suite d’une première séance de « counselling », se situe autour de 50 %, comparativement à 30 % chez les Anglo-Américains.

19 D’ailleurs, le statut accordé à ces personnes est très variable. Lum et coll. (1980), par exemple, soulignent le cas des familles chinoises où les aînés avaient traditionnellement un statut prestigieux au sein du groupe et qui, dans la société d’accueil, sont isolés et ont peu de contacts familiaux. De la même façon, Guberman et Maheu (1997) montrent les difficultés reliées à la prise en charge des personnes âgées dans les familles d’origine haïtienne et italienne au Québec.

20 Dans ce texte, nous nous sommes principalement intéressés à la problématique de l’immigration et des services de santé d’ici. Il y aurait cependant matière à comparaison avec d’autres systèmes de santé ailleurs dans le monde. L’utilisation des langues en lien avec les services de santé pourrait aussi faire l’objet d’une étude en soi. Notons par ailleurs que nous n’incluons pas les autochtones dans les communautés culturelles.

Auteurs

Directeur scientifique, Centre de recherche et de formation, CLSC Côte-des-Neiges, Centre affilié universitaire.

Agente de recherche, CLSC Côte-des-Neiges, Centre affilié universitaire.

© Presses de l’Université de Montréal, 1999

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

Cette publication numérique est issue d’un traitement automatique par reconnaissance optique de caractères.

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