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Le système de santé québécois. Un modèle en transformation

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Clermont Bégin
, 
Pierre Bergeron
, 
Pierre-Gerlier Forest
, 
et al.

Première partie. Les principes et les normes

Les normes centrales et les politiques de santé

Antonia Maioni

Texte intégral

1 Lorsqu’on cherche à comprendre l’évolution et le fonctionnement des systèmes de santé provinciaux au Canada, il importe d’accorder une attention particulière au rôle des normes. C’est dans cet esprit que ce chapitre aborde trois questions spécifiques : quel a été l’impact global de l’action du gouvernement fédéral dans le domaine de la santé ? Les normes fédérales représentent-elles une contrainte réelle à la définition et au financement des systèmes de santé provinciaux ? Et, troisièmement, dans quelle mesure les normes prônées par le gouvernement fédéral sont-elles incompatibles avec celles qui prévalent au Québec ?

2La première section présente d’abord une définition générale du concept de norme, et donne un aperçu de ce que les normes centrales représentent dans le contexte de l’évolution de la politique de santé au Canada et au Québec. La deuxième section décrit de façon plus détaillée les cinq principes qui sont à la base de la Loi canadienne sur la santé et le processus administratif par lequel les normes centrales sont mises en vigueur par l’entremise du Transfert social canadien. La troisième section présente une analyse de l’effet de ces normes sur le domaine de la santé, et propose trois explications des conséquences qu’elles peuvent avoir sur l’élaboration des politiques de santé au Québec : d’abord, elles imposent un certain nombre de contraintes sur les options envisageables dans la conception des programmes de santé ; de plus, les normes définies par Ottawa ont institutionnalisé le rôle du gouvernement fédéral dans le secteur de la santé ; enfin, elles ont joué un rôle dans l’acceptation générale de certains principes par l’opinion publique.

3La dernière section tente une évaluation des normes centrales dans le contexte des contraintes fiscales propres au gouvernement fédéral, et dans le contexte d’un discours politique de plus en plus axé vers la dévolution des pouvoirs en direction des provinces. Le chapitre se termine sur deux questions cruciales : est-il possible de continuer à parler de normes centrales en l’absence d’un mécanisme fédéral contraignant pour en assurer la mise en application ? Finalement, le système de santé public que nous connaissons au Québec peut-il survivre sans le genre de contraintes qui prévalent maintenant ?

Les normes centrales et le domaine de la santé

Qu’est-ce qu’une norme ?

4Les normes se distinguent, d’une part, des contraintes institutionnelles (par exemple, la division des pouvoirs dans le système fédéral qui confie la responsabilité en matière de santé aux provinces) et, d’autre part, des habilitations, c’est-à-dire des capacités ou des possibilités qui découlent de ces contraintes (par exemple, l’exigence imposée aux associations médicales de négocier avec les gouvernements provinciaux plutôt qu’au niveau fédéral).

5Les normes reflètent habituellement des principes plus généraux qui régissent le comportement des acteurs dans un ensemble social. Ces principes peuvent avoir des origines diverses, mais ils reflètent le plus souvent un certain code de conduite généralement suivi par les membres d’une société. Il y a plusieurs façons de concevoir la façon dont les normes peuvent opérer dans une société. Ce texte mettra l’accent sur les normes dites formelles. Pour être opérantes, les normes formelles doivent faire l’objet de quelques sanctions, elles doivent être imposées par quelque mécanisme d’autorité. Une définition du concept de norme suppose la présence d’un pouvoir de contrainte : les normes dans cette optique représentent des règles qui forcent les acteurs à se conformer à un certain code de comportement. Ces normes sont imposées par un acteur à un autre, en vertu de l’influence que le premier peut exercer dans une relation de pouvoir (Dahl, 1963). De telles normes représentent une contrainte formelle pour les acteurs politiques qui y sont liés par l’entremise d’un mécanisme qui prévoit des sanctions si les normes sont transgressées. Par exemple, la plupart des lois qui sanctionnent les comportements criminels ou déviants sont de cet ordre. Parfois, aussi, des entités souveraines délèguent à des structures autonomes le pouvoir d’appliquer des sanctions, si certaines normes sont violées. C’est le cas, entre autres, des accords commerciaux comme l’ALENA ou des structures comme celles de l’Union européenne.

6Les normes peuvent aussi relever d’un mode d’imposition informel, c’est-à-dire qu’elles ne sont pas nécessairement contraignantes au sens de la loi, mais qu’elles entraînent certaines formes de sanction, morale ou autre, lorsqu’un certain code de conduite n’est pas respecté. Par exemple, la communauté internationale a su définir, avec le temps, des normes sur les droits humains qui, si elles ne peuvent pas être imposées aux États par un mécanisme légal, sont appliquées par l’entremise de sanctions — économiques ou autres — ou peuvent conduire à une mise au ban d’un État qui aurait outrepassé certaines bornes morales. Pour revenir au contexte fédéral canadien, un autre exemple de ce type de normes est l’accord sur le commerce interprovincial, qui lie les provinces entre elles sans qu’existe un mécanisme fédéral qui sanctionne les écarts de conduite.

7Au-delà de cette définition des normes centrée sur leur effet sur le comportement des acteurs, se trouve l’idée que certaines normes peuvent être intériorisées par les acteurs sociaux, c’est-à-dire que leur acceptation est tenue pour acquise au point qu’elles deviennent universellement acceptées et qu’elles ne requièrent l’intervention d’aucune forme d’autorité (pour une discussion de cette notion dans un contexte international, voir Finnemore, 1996). On pourrait donc dire, dans ce sens, que l’existence des programmes sociaux, liés à la conception moderne de l’État-providence, est une manifestation de l’acceptation très répandue du rôle de l’État en tant que garant des droits sociaux de ses citoyens. Les gouvernements sont donc tenus de garantir de tels droits par la pression de l’opinion publique, et par la force des attentes de la société envers le rôle de l’État de promouvoir l’égalité entre les citoyens.

Les normes dans les systèmes de santé

8Lorsqu’on considère le fonctionnement du système de santé québécois, on retrouve plusieurs manifestations de l’effet que peuvent avoir de telles normes. Par exemple, les médecins doivent se conformer à certains codes de conduite, à défaut de quoi ils risquent de s’exposer à des poursuites de la part de leurs patients, à des sanctions de leurs corporations professionnelles, ou à des pénalités financières imposées par la Régie de l’assurance-maladie. Les médecins peuvent toutefois se voir contraints de se conformer à des normes ou à des attentes qui, sans entraîner de sanctions, sont profondément ancrées dans la société. C’est ainsi que tous s’entendent pour dire que les médecins doivent, au-delà de toute autre considération, faire tout ce qu’ils peuvent pour promouvoir la santé de leurs patients.

9Le gouvernement du Québec doit lui aussi se conformer à certaines normes de portée juridique. Ainsi, selon les termes de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, l’État québécois doit respecter le droit des citoyens d’avoir accès aux services et de choisir eux-mêmes ceux qui leur fourniront les soins. Au bout du compte, le gouvernement est lié, dans une certaine mesure, par la pression de l’opinion publique et des normes sociales qui fixent les balises de ce que devrait être le rôle de l’État.

10Une autre source de contraintes importante, à l’égard de l’action du gouvernement québécois dans le domaine de la santé est l’ensemble des normes qui s’imposent pour faire en sorte que les actions du Québec se conforment à celles des autres provinces canadiennes. Certaines de ces normes ne relèvent pas de l’autorité centrale. On pense entre autres aux ententes de réciprocité entre provinces auxquelles le Québec participe et qui régissent le marché de l’emploi pour les médecins, la reconnaissance mutuelle des diplômes de médecine ou encore la limitation de l’embauche de diplômés étrangers. Les normes centrales les plus importantes sont toutefois celles qui sont imposées par l’État fédéral. La Loi canadienne sur la santé oblige le Québec, comme toutes les autres provinces, à adhérer à certaines normes qui concernent la structure et le mode de financement de son système de santé. Si elles ne s’y conforment pas, les provinces risquent de se voir imposer des pénalités, sous la forme de réductions dans les transferts fiscaux provenant du fédéral. En ce sens, les normes qui sont précisées dans la Loi canadienne sur la santé reflètent cinq principes généraux : gestion publique de l’assurance-santé, intégralité des services, universalité, transférabilité entre les provinces et accessibilité aux soins.

11La forme et le contenu des normes centrales qui prévalent au Canada se distinguent de ce qu’on retrouve dans plusieurs autres pays industrialisés (OCDE, 1994 ; Raffel, 1997). Dans d’autres systèmes fédéraux tels que l’Australie et l’Allemagne, les États membres partagent la responsabilité en matière de santé, mais le gouvernement central détient l’hégémonie administrative et financière, ce qui n’est pas évident dans le contexte canadien. De plus, contrairement à ce qu’on observe dans des pays unitaires comme le Royaume-Uni et la France, le gouvernement fédéral canadien n’assure pas lui-même la gestion d’un système d’assurance-santé national. Même en Suède, qui ressemble à quelques égards au Canada en ce qui concerne l’autonomie financière et administrative des systèmes de santé « régionaux », « régionaux », le gouvernement national exerce la surveillance, afin de s’assurer que les régions s’acquittent de leurs tâches. Toutefois, dans les pays où la prestation des soins est décentralisée vers les régions, une tendance qui se manifeste de plus en plus, le gouvernement central est normalement contraint par la loi d’assurer un financement adéquat et l’accès aux services et aux soins à tous les citoyens. Cette responsabilité se limite dans certains cas à la coordination et à la régulation des fonds d’assurance-santé, comme en Suisse et aux Pays-Bas. Cependant, dans d’autres cas, comme l’Italie et la Nouvelle-Zélande, le gouvernement central distribue les budgets vers les régions afin d’assurer une certaine stabilité de financement et d’atténuer les variations régionales. Il importe de souligner que, dans la plupart de ces systèmes, le secteur public fait maintenant face à la compétition avec le secteur privé dans la prestation et le financement des soins de santé.

12En contraste, au Canada, il n’existe pas vraiment de système national d’assurance-santé ou de services nationaux de santé ; en fait, il existe 12 systèmes provinciaux et territoriaux qui sont liés par des normes centrales. Or ces normes sont à la fois plus friables et plus contraignantes que dans d’autres pays ; plus friables puisqu’elles s’inscrivent dans une loi fédérale où le respect des normes repose sur des amendes fiscales, et non sur des contraintes institutionnelles formelles ; et plus contraignantes puisqu’on ne laisse pas autant d’espace à l’expérimentation avec les outils du marché privé.

Le développement des normes centrales en santé

13Les différences entre les modèles canadiens et ceux des autres pays de l’OCDE peuvent être attribuées en partie à la structure du fédéralisme canadien (Gray, 1991). Dans le cas canadien, le fédéralisme a agi à la fois comme un frein et comme un moteur dans le développement et la diffusion de l’assurance-santé dans l’ensemble du pays. Dans les faits, les compétences du gouvernement fédéral dans le domaine de la santé sont plutôt limitées. C’est aux provinces qu’incombe la responsabilité des soins de santé, en vertu de la Loi constitutionnelle de 1867, qui leur donne la compétence exclusive en matière de soins de santé, y compris les hôpitaux (article 92 7), et les questions locales et privées (article 92 16). En effet, c’est le gouvernement social-démocrate de la Saskatchewan qui, le premier, a innové en promulguant une loi sur l’assurance-hospitalisation publique en 1947, suivie d’une loi sur l’assurance-médicale en 1962.

14Le fait que la santé est une compétence exclusive des provinces a longtemps fait en sorte que le gouvernement fédéral ne pouvait pas légiférer directement dans ce domaine. Néanmoins, il a pu utiliser la prérogative que lui fournit son pouvoir de dépenser (article 92 de la Loi constitutionnelle de 1867) pour signer des ententes afin d’établir des programmes à frais partagés. Dans l’ère du « fédéralisme coopératif » qui a marqué la période de l’après-guerre, le gouvernement fédéral a pu faire usage de ce pouvoir de dépenser pour promouvoir le modèle saskatchewannais d’assurance publique dans les autres provinces. Cette diffusion s’est effectuée par l’entremise de la Loi sur l’assurance-hospitalisation et les services diagnostiques de 1957, et de la Loi sur les soins médicaux de 1966 (Taylor, 1990). Toutefois, l’accès aux programmes fédéraux à frais partagés supposait l’adhésion des provinces à certaines normes, et plus particulièrement à quatre principes de base : intégralité des bénéfices ; universalité ; gestion publique ; transférabilité des bénéfices entre les provinces (Soderstrom, 1978). En insistant sur ces conditions, et sur la transférabilité des bénéfices pour tous les Canadiens, le gouvernement fédéral tentait d’éviter le développement d’une macédoine de programmes d’assurance-santé. Toutes les provinces devaient respecter, dans l’ensemble, les mêmes règles du jeu.

15Mais les règles du jeu ont vite changé, sans l’accord de tous les joueurs. En 1977, les programmes à frais partagés étaient remplacés par des transferts globaux, selon une nouvelle formule de calcul au prorata de la population. Même si ces transferts globaux étaient supposés donner plus d’autonomie aux provinces, le gouvernement fédéral tenait à s’assurer que cela ne mènerait pas à s’écarter des ses directives. La Loi canadienne sur la santé de 1984 avait donc deux objectifs principaux : réaffirmer le rôle du gouvernement fédéral dans le domaine de la santé ; veiller à ce que les normes centrales soient respectées par les provinces. La Loi canadienne sur la santé consolidait les conditions fédérales et en imposait une nouvelle, celle de l’accessibilité (Bégin, 1987). Cette nouvelle condition devait être mise en vigueur par la définition de règles fédérales prohibant le recours au ticket modérateur ou à la surfacturation de la part des provinces, sous peine d’une réduction équivalente des transferts de fonds fédéraux.

16Malgré le fait que la Loi canadienne sur la santé représentait une forme d’ingérence du gouvernement fédéral dans les compétences provinciales, la menace de pénalités financières a quand même permis d’éliminer, dans une très large mesure, le recours au ticket modérateur et à la surfacturation (Taylor, 1990). De plus cela a été fait au moment où le gouvernement fédéral, pliant sous le fardeau de ses déficits et d’une dette croissante, entreprenait de réduire l’ensemble des transferts aux provinces. Ce désengagement de l’État fédéral face à ses responsabilités fiscales a atteint son point culminant avec le budget de 1995, qui annonçait que les transferts aux provinces seraient amalgamés dans une nouvelle subvention globale, le Transfert social canadien. Bien qu’elle ait réduit substantiellement la part de comptant dans les transferts fédéraux, cette nouvelle formule offrait en apparence plus de flexibilité aux provinces dans l’orientation de leurs dépenses sociales. Néanmoins, ces changements unilatéraux ont causé un préjudice important à la capacité des provinces de planifier et de financer leurs budgets de santé.

Les réactions du Québec aux normes centrales

17L’expérience québécoise en matière de santé a été, à plusieurs égards, différente de celles des autres provinces canadiennes (Gray, 1991). À l’origine, le gouvernement québécois avait opposé une forte résistance à ce qu’il percevait comme une intrusion fédérale dans les compétences provinciales, notamment en matière d’hospitalisation et d’assurance-santé. Le gouvernement unioniste de Maurice Duplessis refusait d’instaurer un système public d’assurance-hospitalisation. Il a fallu attendre la venue au pouvoir des libéraux de Jean Lesage pour que le Québec devienne la dernière province à mettre sur pied, en 1961, un programme d’assurance-hospitalisation. Le Québec a aussi tardé à emboîter le pas aux autres provinces dans le secteur de l’assurance-santé après l’adoption de la loi fédérale de 1966. En effet, c’est en 1970 seulement que le gouvernement québécois adoptait la Loi sur l’assurance-maladie. Cette adoption suivait les travaux de la commission Castonguay, qui avait fixé les paramètres du système de santé au Québec et insisté sur une réglementation de l’État pour assurer un accès aux services le plus vaste possible. Par la suite, dès son adoption en 1971, la Loi sur les services de santé et les services sociaux permettait de mettre en place un réseau distinctif de services qui plaçait la notion de « médecine globale » au cœur d’un système intégré de soins de santé et de services sociaux, et qui consacrait le rôle clé de l’État québécois dans la gestion centrale des soins de santé (Pineault et coll., 1993).

18Pour le gouvernement québécois, l’adoption de la Loi canadienne sur la santé en 1984 représentait une sérieuse transgression de la compétence exclusive des provinces dans ce domaine. Après avoir longtemps réclamé un retrait du fédéral du champ des politiques sociales et de la santé, les gouvernements qui se sont succédé à Québec, quel que soit le parti dont ils étaient issus, ont continué de dénoncer vertement une telle imposition unilatérale des normes centrales. La Loi canadienne sur la santé, en particulier, était perçue comme un empiétement particulièrement inacceptable, tant pour les libéraux que pour les péquistes, puisque le Québec souscrivait déjà aux normes de la Loi sur les services de santé et les services sociaux qui, de leur point de vue, n’avaient rien à envier à celles que le gouvernement fédéral se faisait fort d’imposer. Ce que les responsables québécois rejetaient vigoureusement n’était donc pas tant le contenu des normes centrales que le caractère unilatéral de leur imposition par Ottawa.

19Les réductions des transferts fédéraux en matière sociale, à partir du milieu des années 1980, ont coïncidé avec une période de réformes en profondeur du système de santé québécois (Bergeron, Gagnon, 1994). Bien que l’objectif du gouvernement québécois de réorienter le système de santé pour minimiser la part des soins en institution ne fût pas directement affecté par la Loi canadienne sur la santé, la réduction des fonds disponibles entraînée par les réductions dans les transferts fédéraux rendait extrêmement difficiles ses tentatives de contenir le fardeau des dépenses de santé sur les finances publiques du Québec (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1990). Alors que les autres provinces ont réagi à cette situation en réclamant une stabilisation des subventions incluses dans le Transfert social canadien, les porte-parole du gouvernement québécois ont plutôt mis l’accent sur la mutation de ces transferts en points d’impôt, dont le Québec pourrait disposer à sa guise.

20En bref, si les responsables de l’élaboration et de la mise en œuvre de la politique de santé au Québec ne se sentent pas contraints par la Loi canadienne sur la santé sur le plan des principes, ils soulignent la contradiction profonde qui résulte de l’imposition de normes centrales dans un domaine qui ne relève pas de l’autorité du gouvernement central. À leur avis, les seules normes qui devraient prévaloir dans un champ de compétence provinciale sont celles que le gouvernement et la population de chacune des provinces veulent bien se donner.

L’application des normes centrales

Les normes centrales définies par la Loi canadienne sur la santé

21Sur le plan strictement juridique, le rôle du gouvernement fédéral dans le domaine de la santé est plutôt limité par la constitution canadienne. Néanmoins, Ottawa en est venu à occuper une place importante dans cet espace politique. Cet espace est à la fois symbolique, en ce qu’il affecte les perceptions et les attentes des citoyens, quant à leur droit à recevoir des soins de santé, et substantiel, en raison du pouvoir fédéral de dépenser. En effet, c’est en vertu de son pouvoir de transférer des fonds aux provinces que le fédéral est en mesure de leur imposer des normes centrales.

22Les règles qui président à l’application de telles normes sont énoncées dans la Loi canadienne sur la santé. Cette loi établit les critères d’acheminement des contributions financières du gouvernement fédéral vers les provinces à travers le mécanisme du Transfert social canadien. Pour qu’une province puisse recevoir le plein montant qui lui échoit, elle doit se conformer aux cinq principes de base définis par les articles 8 à 12 de la loi : gestion publique ; intégralité ; universalité ; transférabilité ; et accessibilité (Loi canadienne sur la santé, 1985). La plupart de ces principes découlent de l’expérience initiale du gouvernement social-démocrate de la Saskatchewan au milieu du siècle, et des recommandations de la Commission royale sur les services de santé en 1964. Dans le cas du Québec, toutefois, les principes directeurs du système, énoncés à l’origine de manière non équivoque dans le rapport Castonguay-Nepveu et réitérés dans le rapport Rochon, ne sont pas exprimés dans les mêmes termes mais demeurent conformes à l’esprit de la loi fédérale. Donc, pour l’essentiel, les normes centrales de la Loi canadienne sur la santé n’entrent pas en conflit avec la gouverne et le fonctionnement du système de santé au Québec.

23 Gestion publique. Le rôle dominant de l’engagement du secteur public dans le domaine de la santé représente la concrétisation du principe de gestion publique. La loi fédérale oblige toutes les provinces à subordonner le fonctionnement de leur système de santé à l’autorité publique. Dans la mesure où le financement de la santé provient des fonds généraux de chaque province, il est tout à fait normal que l’imputabilité de l’utilisation des fonds soit assurée par un organisme public. Au Québec, ce principe est resté l’un des piliers du système de santé. Le système d’assurance-hospitalisation du Québec est administré par le ministère de la Santé et des Services sociaux, et le système d’assurance-maladie par la Régie de l’assurance-maladie du Québec, un organisme public qui relève directement du Ministère. Même si la plupart des hôpitaux du Québec sont des organismes autonomes sans but lucratif (et non des entités qui appartiennent à l’État et sont administrées par lui), leur financement dépend des budgets globaux établis par négociation avec le gouvernement. Ce qui signifie que les hôpitaux sont à la merci des décisions des autorités politiques, qui décident de la nature et de l’ampleur de leurs activités, ou même de leur fermeture (soit directement, soit par l’intermédiaire des régies régionales de la santé). En ce qui concerne l’assurance-santé, les médecins reçoivent paiement pour leurs services par le biais d’une modulation des tarifs négociée entre la Régie de l’assurance-maladie et les associations médicales québécoises.

24En somme, si les entités qui dispensent les services de santé demeurent « privées », dans le sens où l’État ne s’immisce pas dans le rapport entre le médecin et son patient, tous les paiements des services assurés sont administrés par une structure publique. Le principe de gestion publique est en fait appliqué de façon encore plus étendue que dans la plupart des autres provinces, puisque le système québécois ouvre la porte à des méthodes alternatives pour dispenser les soins de santé et assurer la rémunération des médecins, comme on les retrouve dans le réseau des CLSC (Centres locaux de services communautaires). Le Québec a aussi été la première province à imposer des limites à la facturation, des plafonds salariaux pour les spécialistes et des tarifs différenciés pour les nouveaux médecins sur la base de leur champ de pratique ou de leur région de résidence.

25 Intégralité. Le principe qui veut que tous les services « médicalement nécessaires » devraient être couverts par l’assurance-santé publique est défini par la Loi canadienne sur la santé. Il inclut, au minimum, tous les services assurables donnés par les médecins et les hôpitaux. Au Québec, la plupart des services diagnostiques et ceux reliés aux cliniques externes ou internes sont couverts, de même que les services des médecins à l’intérieur ou à l’extérieur des hôpitaux, (quelques frais supplémentaires, par exemple le choix d’une chambre d’hôpital privée, ne sont pas couverts.) Le Ministère et la régie ont toutefois identifié plusieurs pratiques « non médicalement nécessaires », qui ne sont pas couvertes par l’assurance-maladie. Parmi elles se trouvent certains types de chirurgie esthétique et les dépenses importantes reliées à la fécondation in vitro. Certains autres services offerts par d’autres professionnels de la santé ne sont pas couverts, par exemple, la chiropractie ou la psychanalyse. Depuis quelques années, on constate la « désassurance » de certains services, comme la plupart des services d’optométrie.

26 Universalité et transférabilité. L’un des héritages principaux de l’expérience de la Saskatchewan est certes le principe social-démocrate qui veut que tous soient tenus de participer au système public d’assurance. La Loi canadienne sur la santé réitère ce principe en stipulant que tous les résidants d’une province ont droit aux mêmes bénéfices, et lui donne une portée pancanadienne en y ajoutant que les bénéfices qu’un individu retire de son système provincial doivent lui être assurés dans toutes les autres provinces. En d’autres termes, les personnes qui se déplacent d’une province à l’autre, ou qui sont temporairement absentes de leur province de résidence, doivent recevoir des soins de santé adéquats. Essentiellement, la transférabilité est le mécanisme clé par lequel le gouvernement fédéral peut garantir les droits de mobilité aux citoyens par l’entremise de la Loi canadienne sur la santé. En somme, alors qu‘il ne fait aucun doute que le système québécois d’assurance-santé souscrit résolument au principe d’universalité (une preuve de résidence est la seule condition d’obtention d’une « carte soleil »), il existe certaines limites au principe de transférabilité. Ainsi, le Québec ne rembourse les frais encourus dans une autre province qu’au montant accordé au Québec pour une procédure comparable.

27 Accessibilité. Le principe d’accès égal aux soins de santé signifie, pour l’essentiel, que les services devraient être dispensés selon le seul critère du besoin médical, et non selon la capacité de payer. Ni le modèle saskatchewannais de 1962 ni la Loi sur les soins médicaux de 1966 ne stipulait ce critère. En fait, seul le Québec a insisté, dès 1971, pour qu’aucun obstacle financier, comme la surfacturation ou le ticket modérateur, ne vienne entraver le principe d’accessibilité. Il n’en demeure pas moins que le gouvernement libéral de Robert Bourassa avait contemplé puis abandonné l’idée de l’instauration d’un ticket modérateur en 1990 (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1990). Dans ce sens, la Loi canadienne sur la santé de 1984 ne faisait qu’étendre le principe québécois d’opposition à la surfacturation aux autres provinces. L’Ontario et la Saskatchewan, par exemple, ont adopté le modèle québécois, qui permet aux médecins de choisir de se retirer du système provincial de santé.

28Ce survol permet de constater que la substance des normes exprimées dans la Loi canadienne sur la santé se retrouve sans difficulté dans le fonctionnement du système de santé québécois. En effet, les responsables québécois ne manquent pas de souligner que, s’ils n’ont pas de difficulté à accepter le contenu des normes prônées par la loi fédérale, ils se considèrent liés dans leur mise en application d’abord par la Loi sur les services de santé et les services sociaux, en vigueur au Québec depuis 1971, plutôt que par la loi fédérale de 1984.

La mise en vigueur des normes centrales

29La Loi canadienne sur la santé est le mécanisme formel par lequel les normes centrales sont imposées aux provinces. En dépit du caractère unilatéral de ce processus, il faut noter que le gouvernement fédéral n’interfère pas directement dans les détails administratifs des systèmes provinciaux. Au lieu de cela, le gouvernement fédéral garde un œil sur les rapports et les états financiers que chaque province doit soumettre au ministre fédéral de la Santé, et qui expliquent comment le système de santé de la province se conforme aux principes et normes énoncés dans la Loi canadienne sur la santé. En effet, en vertu de l’article 14 de cette loi, si le ministre fédéral constate que le système de santé d’une province ne satisfait pas à l’un de ces critères, il en informe le Conseil des ministres, et demande au ministre des Finances de déduire un montant correspondant à l’ampleur de l’infraction de la part du Transfert social canadien revenant à cette province.

30Depuis la mise en vigueur de ces règles, le gouvernement fédéral a imposé de telles pénalités financières seulement aux provinces qui transgressaient les normes portant sur l’accessibilité des soins de santé. Par conséquent, les normes centrales ont empêché les systèmes provinciaux de recourir à la surfacturation ou au ticket modérateur. La Colombie-Britannique, dernière parmi les provinces à tolérer la surfacturation par ses médecins, a vu ses transferts fédéraux réduits « dollar pour dollar » jusqu’à ce qu’elle cède aux pressions du gouvernement fédéral et qu’elle interdise cette pratique en 1995. Dans le cas du ticket modérateur, l’effet dissuasif des normes a suffi, dans la plupart des cas, à freiner les tentatives de contrevenir au principe d’accès universel. Cela a été le cas, par exemple, lorsque le gouvernement libéral de Robert Bourassa a dû renoncer à son projet d’imposer un ticket modérateur aux usagers des salles d’urgence des hôpitaux. La notion de ticket modérateur demeure cependant un sujet de controverse important. Ainsi, le ministère fédéral de la Santé a réduit les transferts vers l’Alberta d’un montant de 1,3 million de dollars en 1996-1997 car cette province exigeait certains frais des usagers de cliniques privées (Santé Canada, 1996b). Même si le gouvernement albertain a vivement protesté contre de telles réductions, il s’est conformé en avril 1997 aux dispositions de la loi fédérale.

31En dépit de l’existence de plus de cinquante comités consultatifs intergouvernementaux sur la santé, et malgré les fréquents contacts entre les responsables provinciaux et fédéraux des politiques de santé, la principale source de doléances des gouvernements provinciaux, y compris celui du Québec, à l’endroit du fédéral est le processus d’interprétation et d’imposition des normes centrales. Dans les faits, il y a peu de place pour la négociation lorsqu’il est question de mise en vigueur des normes de la loi fédérale : le ministre fédéral de la Santé prend les décisions et détermine le montant des pénalités. Il existe un processus de consultation, qui exige que le ministre informe les autorités de la province et qu’une certaine période de temps soit consacrée à la discussion, mais la décision finale revient au Conseil des ministres fédéral. De plus, le montant des transferts fédéraux aux provinces est aussi fixé unilatéralement par le gouvernement fédéral, à l’intérieur des budgets préparés annuellement par le ministre des Finances.

32Même si la responsabilité de l’interprétation des normes de la Loi canadienne sur la santé et de la surveillance des systèmes de santé provinciaux incombe au ministère de la Santé fédéral, ses ressources administratives dans ce secteur restent plutôt minimales. En fait, le gros de ses activités administratives est concentré dans le domaine de la promotion et de la réglementation de la santé, plutôt que dans la mise en application de la loi, qui n’occupe sur une base régulière que 23 des 6400 employés du Ministère (Forest, 1997c). En dépit des ressources administratives relativement minimales qui sont allouées à la mise en vigueur de la loi fédérale de 1984, les normes centrales qui en découlent imposent des paramètres assez importants aux provinces sur leur façon de concevoir les réformes de leur système, et dans leur façon de dispenser les soins de santé.

L’impact des normes centrales

L’individualité des systèmes provinciaux de santé

33Les systèmes provinciaux de santé se sont tous développés de façon relativement autonome, en réponse à des circonstances et à des demandes politiques très différentes. En matière d’assurance-hospitalisation, quelques provinces, dont la Saskatchewan, avaient mis leurs systèmes en place avant l’intervention du fédéral, alors que d’autres provinces, dont la Colombie-Britannique et l’Alberta, ont modifié leurs plans pour se conformer aux conditions minimales pour le transfert des fonds fédéraux. Dans le cas de l’assurance-maladie, le modèle public développé en Saskatchewan s’est diffusé dans les autres provinces par le biais de l’intervention fédérale. Cela a donné aux gouvernements provinciaux une certaine force de négociation face à la profession médicale et à plusieurs intérêts privés du domaine des assurances qui s’opposaient vivement au modèle public. La controverse au sujet de la surfacturation en Ontario est un exemple probant : les contraintes imposées par la Loi canadienne sur la santé ont réussi à persuader le gouvernement de l’Ontario de mettre fin à cette pratique, entre autres grâce à l’avantage moral que la loi procurait au gouvernement pour surmonter la grève que les médecins avaient menée sur cet enjeu en 1985 (Tuohy, 1988). L’expérience québécoise d’implantation de l’assurance-maladie (qui s’était faite en passant outre aux objections des médecins spécialistes en 1970) démontre que les normes centrales n’imposent pas de contraintes à un gouvernement qui souhaite mettre en place un modèle alternatif de santé, dans ce cas un système intégré de services de santé et de services sociaux qui impose des conditions encore plus restrictives aux prestataires de soins que dans les autres provinces.

34Les variations entre les systèmes provinciaux de santé sont relativement minimes, car toutes les provinces ont mis en œuvre des systèmes publics, plus ou moins universels et plus ou moins compréhensifs en termes de service. Le modèle québécois, comme nous l’avons déjà signalé, s’est développé de façon plus distincte, grâce à l’intégration des services sociaux et des soins communautaires. Néanmoins, les différences se sont accrues, alors que les provinces se sont engagées dans diverses formes de réorganisation pour faire face au défi de la gestion des coûts. Les différences les plus importantes entre les provinces ont trait à la définition des services médicalement nécessaires. Un regard sur la liste des exemptions entre le Québec et l’Ontario permet de constater qu’il existe des services couverts dans une province et non dans l’autre. Un autre contraste entre les provinces a trait aux dépenses publiques dans le secteur de la santé. L’Alberta, par exemple, a réduit la part des dépenses publiques de santé à 5,2 % de son PIB, alors que le Québec y consacre 7 %. Enfin, ces changements ont contribué à une certaine érosion du principe de transférabilité, puisque les bénéfices couverts dans une province peuvent ne pas l’être de façon équivalente dans une autre. Cela est particulièrement vrai dans le cas du Québec, puisqu’il n’est pas signataire de l’entente interprovinciale de réciprocité sur les soins de santé.

Les contraintes sur l’action des provinces

35Même si les provinces conservent une part d’autonomie dans la définition de leur action en santé, les normes centrales imposent un frein à la flexibilité et à l’asymétrie de deux façons. Premièrement, en termes de procédures, la Loi canadienne sur la santé va à l’encontre de l’esprit de la notion de souveraineté provinciale dans le domaine de la santé en donnant au gouvernement fédéral les instruments financiers pour définir et imposer unilatéralement les règles qui régissent le domaine. Pour plusieurs Québécois, cela peut représenter une imposition des valeurs fédérales et l’uniformité entre provinces dans un domaine qui relève clairement de leur compétence exclusive. Le deuxième problème a trait davantage au fond de la question : les normes centrales limitent la flexibilité et l’asymétrie, en ce sens que les provinces peuvent exercer leur autonomie seulement de façon marginale et sans remettre en cause le principe de la gestion publique du système de santé. De plus, l’exercice de l’autonomie de décision des provinces ne peut pas les mener à faire des choix qui limitent la transférabilité des bénéfices des Canadiens entre les provinces.

36Du point de vue du Québec, l’impatience a surtout été centrée sur la dimension de la procédure plutôt que sur le contenu des principes de la loi, puisque le Québec ne remet pas en question la légitimité de l’assurance-santé publique. En fait, certains observateurs sont d’avis qu’étant donné la tendance à la baisse du financement fédéral et l’omniprésence de la rhétorique néo-libérale dans le reste du Canada, la seule façon de préserver le modèle québécois de système public de santé est de protéger le Québec des modèles indésirables issus de la diffusion des pratiques des autres provinces ou d’une décision fédérale. La décentralisation, dans cette optique, est donc perçue comme une fin en soi : une façon de mettre fin à l’empiétement du fédéral dans le domaine de la santé et de réaffirmer l’autonomie du Québec en santé et en affaires sociales.

37Pour quelques autres provinces, cependant, les normes centrales ont représenté une contrainte d’abord et avant tout en raison de l’insistance des autorités fédérales à défendre les principes de gestion publique et d’égalité d’accès aux soins de santé. Malgré le fait qu’aucun gouvernement provincial ne se soit ouvertement inscrit en faux contre les principes énoncés dans la Loi canadienne sur la santé, les récents conflits entre le gouvernement de l’Alberta et le ministère de la Santé fédéral, au sujet de l’expansion et du financement des cliniques privées, laissent supposer que l’adhésion aux principes qui sous-tendent les normes centrales est plus ambiguë qu’il ne semble de prime abord. Pour les gouvernements de l’Ontario et de l’Alberta, notamment, l’appui à la décentralisation dans le domaine de la santé ne se limite pas aux questions de procédure, mais il porte de façon plus importante sur le besoin d’assouplir les principes fédéraux sur l’organisation des soins de santé. Les leaders politiques ne déploieraient pas tant d’efforts pour changer les règles du jeu dans les politiques de santé s’il ne s’agissait que d’instituer des normes identiques. Dans cette optique, la décentralisation représente un moyen d’en arriver à une fin qui pourrait s’avérer très différente des principes existants (Gibbins, 1996).

L’institutionnalisation du rôle du gouvernement fédéral

38Malgré les remontrances exprimées par le Québec et par d’autres provinces au sujet du processus de mise en vigueur des normes, le gouvernement fédéral est devenu partie prenante de l’élaboration des politiques de santé. Pendant plus de 40 ans, il a mis en place et développé une capacité administrative et une expertise importante dans ce domaine. Cela lui a permis d’accumuler un capital politique considérable en jouant un rôle de surveillance et de financement d’un système public de santé fort populaire partout au Canada. Comme Alan Cairns l’a déjà noté, l’État devient avec le temps, à travers ses actions et l’effet de ses décisions passées, omniprésent dans la société (Cairns, 1986 : 57). Dans ce sens, l’État fédéral est devenu omniprésent dans l’esprit des gens en tant que porte-étendard et protecteur des principes qui sous-tendent l’assurance-santé publique au Canada.

39Même si les pressions fiscales ont mené les gouvernements qui se sont succédé à Ottawa à se désengager de leurs obligations sur le plan du financement, les responsables fédéraux continuent de s’attribuer le crédit politique de leur action de protecteurs de programmes dans le domaine de la santé. Les bénéfices politiques considérables dans ce domaine signifient entre autres choses que la tentation d’y maintenir une présence active est vraisemblablement irrésistible. Il n’en demeure pas moins que le fait d’obliger les provinces à se conformer à des normes définies par le gouvernement fédéral est en voie d’aller au-delà du pouvoir de dépenser et de créer « un pouvoir de faire dépenser les provinces » (Duperré, 1987 : 27).

Les forces en présence dans la politique de la santé

40Les tenants d’une approche institutionnaliste en science politique sont généralement d’avis que la mise en application des politiques gouvernementales affecte profondément la dynamique des luttes politiques dans un champ d’action donné (Pierson, 1993 : 624). De la même façon, l’existence de normes centrales dans le cadre de la Loi canadienne sur la santé a contribué à transformer le champ du jeu politique dans le domaine de la santé en assurant la diffusion de certains principes dans l’opinion publique, concernant notamment la gestion publique, l’universalité et l’accessibilité aux soins de santé. Ces principes ont à leur tour transformé les intérêts et les stratégies politiques des intervenants dans le domaine de la santé de chaque province. Cela porte à croire que les acteurs politiques peuvent subir de manière directe l’effet des normes centrales, mais aussi que ces normes sont intériorisées par une partie suffisamment importante de la population pour acquérir le statut de principes universels.

41Bien entendu, les bénéficiaires des soins représentent la force politique de base. Les analyses de l’opinion publique révèlent la persistance à la fois d’un appui important aux principes qui sont à la base des normes centrales et d’un degré de satisfaction élevé envers les systèmes publics de santé au Québec et dans les autres provinces. Les sondages commandés par le Forum national sur la santé, par exemple, ont montré que les Canadiens sont profondément attachés aux principes d’universalité et d’accessibilité des soins de santé. La comparaison des données de sondages entre plusieurs pays montre également que les Canadiens ont tendance à montrer une grande confiance envers leur système public d’assurance-santé ; par exemple, Blendon et coll. (1990) ont révélé que le public canadien, en comparaison avec les publics de neufs autres pays industrialisés, avait la perception la plus favorable de son propre système de santé. Peut-on en déduire que l’appui à l’assurance-santé publique se maintiendra dans l’avenir ? Si on accepte la notion que le système que nous connaissons aujourd’hui est fondé sur des normes sociales universellement partagées, il est alors possible de défendre le point de vue selon lequel l’existence de telles normes solidement ancrées dans la culture politique d’un pays peut assurer la survie de l’assurance-santé publique.

42Une variante de ce raisonnement reviendrait à dire qu’un tel niveau d’appui ne peut exister qu’aussi longtemps que la population demeure satisfaite du système de santé. Les réactions aux réformes comme le « virage ambulatoire » indiquent que l’opinion que les Québécois se font de leur système de santé est basée d’abord et avant tout sur leur propre expérience individuelle de réception de soins (Paré, 1995). Cependant, si l’insatisfaction se poursuit, à la lumière des réductions dans le financement et dans les services, il est possible que les Québécois portent leur attention vers des modèles alternatifs pour financer et fournir les soins, remettant ainsi en question les normes sociales jusque-là acceptées par tous. Si, par contre, on adopte le point de vue selon lequel les normes n’existent que dans la mesure où elles peuvent être formellement mises en vigueur (comme les normes centrales peuvent l’être par le biais de la Loi canadienne sur la santé), alors les réductions dans les transferts fiscaux aux provinces pourraient remettre en cause l’autorité — à la fois morale et légale — du gouvernement fédéral en tant que responsable de la définition et de l’imposition des normes existantes, ce qui pourrait entraîner une inexorable érosion du caractère public du système d’assurance-santé.

43Les intervenants tels les médecins, les assureurs et les administrateurs d’hôpitaux peuvent avoir des intérêts différents dans le système de santé, dans la mesure où ils sont des bénéficiaires potentiels d’une privatisation de certaines parties du système de santé. Devant un tel potentiel de mobilisation en faveur d’une certaine forme de privatisation, les normes centrales ont jusqu’à maintenant constitué un contrepoids utile aux gouvernements provinciaux qui ont résisté à ces pressions (Evans, 1990). Dans le cas du Québec, le gouvernement provincial a résisté avec vigueur aux assauts des intervenants favorables à la privatisation des soins. Même si certains médecins peuvent partager les normes sociales les mieux ancrées au sujet de la valeur de l’assurance-santé publique, l‘appui à un tel système se base généralement sur les occasions d’en tirer des avantages tangibles. Pour la plupart d’entre eux, il faut le rappeler, la réduction des dépenses publiques de santé menace de plus en plus l’existence même de telles occasions. Bref, si le système n’est plus payant pour les médecins, il devient de plus en plus difficile de s’assurer de leur appui. Par exemple, l’opinion officielle de l’Association médicale canadienne est que, à la lumière des compressions soutenues dans le financement public du système, les principes de la Loi canadienne sur la santé ne peuvent plus être maintenus. Par conséquent, l’introduction d’éléments de privatisation semble être la solution la plus prisée par les médecins pour faire face au déséquilibre croissant entre la demande de soins et la capacité du système public de leur assurer une rémunération qui corresponde à leurs attentes.

L’avenir des normes centrales

44Durant les quelques décennies où le gouvernement fédéral a exercé son « pouvoir de dépenser » dans le domaine de la santé, les contributions fédérales aux systèmes de santé provinciaux ont chuté progressivement en fonction des changements successifs dans les modes de financement. En 1977-1978 (année où le gouvernement fédéral est passé d’une formule de financement à frais partagés à une formule de transferts globaux à l’enseigne du Financement des programmes établis), les contributions fédérales correspondaient à environ 45 % des dépenses provinciales (44 % dans le cas du Québec). En 1994, cette part était passée à 33 % des dépenses provinciales (34 % au Québec) (Santé Canada, 1996a ; Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1995b). Pendant cette même période, cependant, le total des dépenses publiques dans le secteur de la santé a augmenté de façon soutenue, passant de 5,5 % à 7 % du PIB. Faisant face à des revenus décroissants et à l’escalade des coûts, les provinces ont eu recours à différents mécanismes de contrôle des coûts, y compris la rationalisation des services, la fermeture d’hôpitaux et l’imposition de contrôles sur les activités des médecins et, plus généralement, sur l’offre des soins. De telles pressions, en combinaison avec les changements survenus dans la façon de dispenser les soins de santé, ont entraîné une augmentation considérable de la part des dépenses privées sur l’ensemble des dépenses de santé au Canada. Celles-ci sont en effet passées de 23 % des dépenses totales en 1975 à plus de 30 % en 1996.

45En dépit des réductions de financement occasionnées par l’instauration du Transfert social canadien, le gouvernement fédéral a insisté pour que les provinces se conforment à ses normes centrales. Plusieurs analystes doutent que la « règle d’or » du fédéralisme fiscal — celle qui veut que celui qui avance l’or puisse définir les règles (Reischauer, cité par Peterson, 1996 : 35) — puisse survivre beaucoup plus longtemps, dans un contexte où les contributions en argent sonnant du fédéral rétrécissent comme une peau de chagrin.

46Les gouvernements des provinces ont réagi de deux façons à cette situation. D’une part, plusieurs provinces ont exercé des pressions sur le gouvernement fédéral pour qu’il stabilise les transferts fiscaux afin de préserver sa capacité d’imposer les normes de la Loi canadienne sur la santé. Le budget fédéral de 1996, qui proposait un plancher de 11 millions de dollars, a été accueilli très favorablement par ceux qui considèrent les transferts fédéraux comme un élément fondamental de la responsabilité d’Ottawa de redistribuer les ressources entre les provinces (Saint-Hilaire, 1996). Ce point de vue a été renforcé par les recommandations du Forum national sur la santé, qui insistait pour que l’on maintienne un plancher garanti pour les fonds du Transfert social canadien, afin de consolider le caractère public du système de santé (Forum national sur la santé 1997).

47D’autre part, cependant, quelques provinces ont saisi l’occasion d’une réduction des transferts fédéraux comme une chance d’accélérer leurs visées de décentralisation. L’aboutissement logique de ces visées devrait être l’autonomie complète des provinces dans le domaine de la santé, par le biais d’une conversion de l’équivalent des montants transférés du fédéral en points d’impôt, qui accompagnerait une levée définitive des contraintes imposées par la Loi canadienne sur la santé. La plupart des premiers ministres provinciaux (y compris ceux du Québec) ont donc refusé de participer officiellement au Forum national sur la santé entamé en 1994, en alléguant que la santé restait un domaine de compétence exclusive des provinces (Venne, 1994). Au lieu de cela, depuis 1995, les premiers ministres provinciaux se sont donnés collectivement un rôle de leadership dans les discussions sur les changements à apporter au processus intergouvernemental d’élaboration des politiques de santé. Au cœur de leurs préoccupations se retrouvait un désir de substituer au rôle unilatéral du fédéral dans la mise en vigueur des règles un processus paritaire fédéral-provincial plus transparent. On a aussi proposé de remplacer l’instrument central que représente la Loi canadienne sur la santé par un accord interprovincial (Council on Social Policy Renewal, 1997).

48Même si le Québec ne s’est pas engagé officiellement dans de telles initiatives, plusieurs intervenants québécois appuient la décentralisation qui mettrait fin à l’imposition des normes centrales fédérales. Il demeure incertain, toutefois, que le gouvernement québécois serait prêt à accepter un ensemble de normes qui viendrait se substituer à ces normes centrales, mais qui résulterait d’une entente interprovinciale. Dans la mesure où les gouvernements qui se sont succédé à Québec ont maintenu l’objectif de préserver l’autonomie du Québec dans le domaine de la santé, il est vraisemblable que les règles incluses dans la Loi sur les services de santé et les services sociaux de 1971 définiraient les paramètres normatifs du système de santé québécois en l’absence du mécanisme central représenté par la Loi canadienne sur la santé.

49Quelles sont les intentions des gouvernements provinciaux face à la nouvelle marge de manœuvre que leur conférerait le retrait du gouvernement fédéral ? Pour certains observateurs, le vrai débat se situe dans la question plus fondamentale du désengagement du secteur public, et non seulement dans celle du « départage » des rôles et des responsabilités fédérales et provinciales (Torjman, 1997). La décentralisation dans le domaine de la santé, donc, doit être interprétée comme faisant partie d’un débat plus large à propos du rôle de l’État dans la société et dans l’économie. Les soins de santé sont un service public qui, contrairement à l’assistance sociale, par exemple, serait extrêmement profitable au secteur privé. Bien que les responsables politiques québécois aient persisté, jusqu’à maintenant, à appuyer le secteur public, les premiers ministres de l’Ontario et de l’Alberta ont, pour leur part, ouvertement émis l’opinion que la privatisation de certains secteurs du système de santé de leur province pourrait réduire la pression dont est l’objet le système public, et absorber une partie de l’excédent de la demande de soins de santé. Si les normes centrales qui ont force de loi sont mises au défi par les provinces au point de rendre caduque ou inopérante la Loi canadienne sur la santé, quelles sortes de normes pourraient subsister dans le domaine de la santé ?

50L’un des scénarios possibles veut que les principes d’universalité, d’accessibilité et de gestion publique qui sont soutenus par les normes centrales pourraient exister sans mécanisme d’imposition coercitive, dans la mesure où ces normes sont politiquement institutionnalisées et bien ancrées socialement. Le premier raisonnement soutient que les expériences passées de développement d’un champ de politiques ont placé les provinces sur des sentiers bien définis qui délimitent les contours des réformes subséquentes (Pierson, 1993). Le rapport de la commission Rochon de 1988, par exemple, aurait « reproduit » les recommandations de la commission Castonguay-Nepveu de 1970 (Bergeron, 1990). Ainsi, selon ce raisonnement, les systèmes de santé provinciaux ne seraient pas si différents en l’absence de normes centrales, puisque l’héritage institutionnel laissé par la mise en application des politiques s’ajouterait à l’inertie bureaucratique pour constituer un obstacle à toute remise en question fondamentale des principes du système. Le deuxième raisonnement reprend une idée présentée au début de ce chapitre, selon laquelle des normes peuvent survivre sans mécanisme de coercition, dans la mesure où elles sont solidement ancrées dans la société. Par conséquent, dans cette optique, il est possible que des principes tels que l’égalité et l’accessibilité aux soins soient si largement partagés et si profondément ancrés dans la société que de telles normes sociales puissent se maintenir simplement par l’exercice de la volonté politique collective et la pression de l’opinion publique.

51Un autre scénario, peut-être plus vraisemblable, est que des normes provinciales pourraient prendre la place des normes centrales actuelles. Cela signifie que les provinces pourraient élaborer et mettre en place des réformes dans le domaine de la santé en conformité avec un code de conduite qui leur serait propre et qui refléterait les besoins et les demandes de leurs populations respectives. Quelques éléments de symétrie pourraient être maintenus par le recours à des conventions interprovinciales, qui feraient surtout appel à la persuasion morale, pour inciter les provinces à maintenir un certain degré de similitude dans leurs manières de financer et de dispenser les soins de santé, au minimum pour assurer la transférabilité des soins entre les provinces (Courchene, 1996). Dans un tel système, le rôle du fédéral pourrait se limiter à l’exercice d’une certaine autorité morale pour persuader les provinces de se conformer à ces normes communes, soit en faisant simplement appel à une pression politique par le biais de l’opinion ou, à la limite, en invoquant le droit des Canadiens à la mobilité en vertu de l’article 6 de la Charte des droits et libertés. Un scénario comme celui-ci pourrait mener à une asymétrie considérable entre les provinces, mais une telle asymétrie ne doit pas nécessairement être attendue dans un système fédéral décentralisé (Noël, 1997). L’absence de normes centrales pourrait donner au gouvernement du Québec les instruments qu’il réclame depuis plusieurs années pour orienter ses stratégies de réforme de la santé dans une direction autre que celle qui serait adoptée par d’autres provinces. Ainsi, il serait possible de préserver la capacité du système de santé de servir les Québécois sans interférence de la part du gouvernement fédéral, ou même des autres provinces.

Auteur

Professeure agrégée, Département de science politique, Faculté des Arts, Université McGill et professeure associée, Département d’administration de la santé, Faculté de médecine, Université de Montréal.

© Presses de l’Université de Montréal, 1999

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