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Le système de santé québécois. Un modèle en transformation

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Clermont Bégin
, 
Pierre Bergeron
, 
Pierre-Gerlier Forest
, 
et al.

Première partie. Les principes et les normes

Les questions d’éthique sociale dans le système de santé québécois

Pierre-Gerlier Forest

Texte intégral

1Pas de système de santé, quel qu’il soit, sans un principe interne de nature morale, sans une sorte de « règle de justice » au moins sommeillante, sans un ensemble de valeurs, même frustes et sans grande cohérence, auxquels on peut faire appel pour résoudre les difficultés imprévues ou les problèmes qui résistent aux solutions de routine. Comme l’avait montré Asa Briggs, ce raisonnement vaut d’ailleurs pour l’État-providence tout entier, dont les interventions obéissent à quelques grands principes rassembleurs : aider les personnes disposant de très faibles ressources, protéger les individus et les familles contre les conséquences économiques de la maladie, de la vieillesse ou de l’invalidité, assurer l’exercice concret et généralisé des droits « sociaux », notamment par la prestation de services publics (Briggs, 1961 : 228-232).

  • 1 Si la méthodologie propre à l’analyse politique normative suggère que l’on écarte les valeurs inco (...)

2Mais à l’exception de ces préceptes à caractère universel, « que tout le monde est d’accord pour [...] reconnaître (Jacobs, 1995 : 45) », il n’est pas facile de formuler clairement les principes ou les valeurs fondatrices du système, car leur mise en œuvre se fait souvent de façon très intuitive1. Ce sont habituellement des règles tacites, enracinées dans la tradition et la culture, plutôt qu’un véritable cadre philosophique ou idéologique. Il apparaît pourtant que leur existence conditionne l’identité et le fonctionnement d’un système de santé tout autant que les institutions, les techniques ou la division du travail professionnel. Sans un critère « normatif » ou « éthique », on pourrait même penser que le système sociosanitaire se transforme sans cesse, au gré des réformes et des initiatives gouvernementales, des innovations technologiques ou des querelles de territoire entre les métiers de la santé, alors qu’il conserve justement son caractère spécifique sur de longues périodes.

3Du reste, c’est un peu ce que Aaron et Schwartz (1984) avaient découvert dans leur fameuse étude comparée des systèmes de santé américain et britannique. Ils ont montré que la différence entre ces deux systèmes ne tenait pas à la qualité des soins médicaux ou même aux modalités du financement, pourtant très éloignées, mais bien à la manière dont les Américains et les Britanniques concevaient et concrétisaient la justice ou la responsabilité sociale : les critères d’accès ou d’exclusion, les droits et les obligations des individus, les mécanismes d’arbitrage et de décision. La même conclusion pourrait s’appliquer à l’observation et à l’analyse de n’importe quel autre système de santé d’un pays de l’OCDE, surtout quand on tient compte de la forte convergence des facteurs sociaux, économiques et même épidémiologiques entre les pays de cette organisation — le Québec ne faisant certes pas exception (MSSS, 1995a).

4La dépendance mutuelle de l’éthique et des conditions sociales, économiques ou politiques s’est souvent forgée sur le terrain, au chevet des malades ou dans l’intimité des décideurs. Ce sont des questions difficiles, dont l’analyse est encore peu développée, pour des raisons qui tiennent autant à l’évolution de la bioéthique (Rodwin, 1993 : 49-50) qu’à la méfiance des spécialistes de politiques publiques, fuyant les problèmes normatifs au nom de l’objectivité scientifique (Zajac, 1995 : 69-78). Nous préférons donc en préciser d’abord la nature, en prenant l’exemple du Québec, avant de prendre position, dans la suite du chapitre, sur certaines questions éthiques de portée plus générale. La conclusion nous ramènera cependant au niveau des choix individuels, car il faut s’interroger sur une évolution récente qui abandonne aux acteurs de proximité (professionnels, administrateurs, usagers) le soin d’allouer les soins et les services, sans autres critères que le rapport des forces ou les valeurs personnelles.

La question éthique au Québec

5Il est d’usage de faire naître la bioéthique aux États-Unis, au début des années 1970 (Doucet, 1996). Cependant, les conditions qui en ont favorisé l’émergence et le développement se situent en amont de cette date.

6En effet, il y a au moins quarante ans que la recherche biomédicale se trouve au centre d’un questionnement systématique sur sa finalité sociale ou sur les conditions propres à son exercice. Dans le premier cas, le problème réside surtout dans la tension qui s’est installée entre les personnes convaincues de bien servir l’humanité en poursuivant librement leurs travaux scientifiques — ou qui feignent d’ignorer les pressions exercées par les commanditaires de la recherche — et celles qui voudraient mobiliser la médecine et la biologie pour de grandes causes : le sida, par exemple, ou la santé mentale. Dans le deuxième cas, il s’agit surtout d’encadrer l’utilisation en recherche des sujets humains, en rompant avec les abus commis dans les années 1940, notamment au cours de la Seconde Guerre mondiale. Les dix articles du Code de Nuremberg, en 1947, les déclarations d’Helsinki, en 1964, et de Tokyo, en 1975, sont autant de jalons historiques de ce mouvement que l’Organisation mondiale de la santé a relayé à partir de 1981 (Ambroselli, 1989).

7Si la bioéthique est apparue dans le prolongement des controverses à propos de la recherche dans les sciences de la vie et de la santé, elle couvre cependant une réalité plus large. Elle ne vise pas seulement la maîtrise des innovations thérapeutiques ou les problèmes directement issus de la « révolution biologique », mais elle concerne la pratique médicale dans son ensemble. En fait, elle est venue se superposer à la déontologie médicale — l’antique morale hippocratique — plus qu’elle ne lui a vraiment succédé, à la fois comme mode de régulation et comme réflexion sur l’acte thérapeutique, de la prévention au traitement des maladies. Dans ce contexte, on parle d’ailleurs souvent d’éthique médicale et même d’éthique clinique, un champ qui possède ses propres normes, voire sa propre structure professionnelle — les consultants en éthique clinique ou clinical ethicists, bien implantés dans le système médico-hospitalier nord-américain (Hiller, 1986).

8La naissance, en juillet 1978, du premier enfant conçu in vitro, en frappant les esprits au-delà des cercles scientifiques et médicaux, donnera une impulsion supplémentaire aux questions de bioéthique. Elles firent alors l’objet de débats dans des forums plus larges, intéressant par exemple les groupes féministes (techniques de reproduction) ou même les grands médias (euthanasie), alors que le public n’avait été saisi jusqu’alors que des aspects les plus positifs des progrès de la médecine. Comme on s’en doute bien, ce questionnement accompagne le déclin des obligations religieuses et l’émergence de conceptions du bien moral fondées sur d’autres bases : la réalisation des intérêts personnels ou le respect de règles décidées en raison (Dion, 1997 : 114).

9Avec un décalage de quelques années, on peut observer au Québec une évolution identique, de l’apparition de la bioéthique à l’Université et dans les hôpitaux à la fin des années 1970 jusqu’à l’influence exercée plus récemment sur les politiques ou l’intervention sociale. La fondation en 1976 du Centre de bioéthique de l’Institut de recherche clinique de Montréal, sous la direction de David J. Roy, est un repère commode pour dater l’origine de ce mouvement, présenté aux médecins canadiens par le directeur scientifique de l’Institut comme « [...] un moyen très efficace pour notre profession de reconquérir le leadership social dont notre société a tellement besoin et qu’aucun groupe ne peut lui fournir (Genest, 1977 : 433-434). » En parallèle se mettent en place des groupes de recherche universitaires, occupés par les questions désormais classiques de la bioéthique : la reproduction humaine, la génétique et la prédiction des maladies, l’acharnement thérapeutique et l’euthanasie, etc. Plus tardivement, une réflexion théorique prendra forme pour tenter de cerner le domaine et les méthodes propres à la bioéthique, au-delà d’une liste de problèmes et de règles de comportements « acceptables » (Durand, 1989).

10Sur le plan hospitalier, la progression des comités d’éthique est un phénomène majeur qui a contribué à diffuser l’habitude du questionnement bioéthique. Mis en place en 1967, le premier comité d’éthique québécois avait été créé au Centre hospitalier Douglas pour encadrer et superviser la recherche, sur le modèle des comités permanents (Institutional Review Boards) institués dans les hôpitaux et les centres de recherche américains l’année précédente (Jean et coll., 1991 ; Rodwin, 1993 : 46-48). En se multipliant, les comités hospitaliers vont aussi s’éloigner du domaine de la recherche, pour s’intéresser à la pratique même des professionnels, auxquels ils vont tenter de fournir des lignes directrices ou même, le cas échéant, des conseils particuliers pour régler les cas difficiles.

11En 1990, il existait au Québec 94 comités d’éthique répartis dans 60 centres hospitaliers. L’insuffisance des règles déontologiques traditionnelles et le pluralisme éthique naissant sont souvent avancés comme facteurs explicatifs de ce succès. Mais ces raisons ne suffisent pas à tout expliquer. En fait, si les comités d’éthique ont reçu un accueil relativement favorable et s’ils ont pu s’implanter aussi rapidement dans les hôpitaux québécois, comme ailleurs en Amérique du Nord, c’est qu’ils ont permis au corps médical de s’ajuster aux demandes des patients sans abdiquer de privilèges et sans laisser les « profanes » délibérer sans encadrement (Gagnon, 1995 : 15). De plus, la constitution de comités d’éthique clinique va conduire à la production de normes qui s’écartent du modèle fixé par le droit civil ou pénal, au profit de directives plus sensibles au contexte. En évitant ainsi la réglementation et les contraintes juridiques, tout en favorisant la création d’un cadre local de résolution des conflits et de production des normes, les bioéthiciens et les associations médicales sont parvenus à conserver la maîtrise des questions et des jugements éthiques, du moins au niveau des pratiques médico-hospitalières. Derrière la définition des conduites indésirables ou l’identification des comportements qui méritent d’être encouragés, au-delà de leur fonction officielle de médiation, les comités ont donc joué un important rôle de contrôle social (Rocher, 1996 : 260-276), qui ne saurait être ignoré.

12Les comités d’éthique de la recherche ont suivi une évolution différente. Alors que les comités « cliniques » étaient le fruit d’initiatives locales, la mise en place des comités d’éthique de la recherche s’est faite sous une contrainte explicite, notamment par le biais des mécanismes de financement institués par les grands organismes subventionnaires, qui ont imposé l’étude préalable de tous les projets de recherche bénéficiaires de subventions publiques. Un Conseil canadien de la bioéthique en recherche sur les sujets humains a d’ailleurs émis des recommandations assez strictes sur la composition et le fonctionnement des comités d’examen, afin de préciser les attentes des organismes subventionnaires et les obligations des chercheurs. Au Québec, de surcroît, en vertu de l’article 21 du Code civil, les recherches sur les enfants mineurs ou les personnes qui ne peuvent fournir un consentement éclairé doivent obtenir l’approbation du ministre de la Santé et des Services sociaux, qui reçoit alors l’avis d’un comité formé à cette fin.

13Pour des raisons qui tiennent aux enjeux — la préservation d’une certaine structure de pouvoir dans un monde bouleversé par la science et la technique — et aux acteurs — des éthiciens occupés par la recherche de solutions pratiques et opérationnelles, l’évolution du questionnement éthique et des outils qui lui sont associés a surtout conduit à la substitution d’une casuistique par une autre, au détriment d’une interrogation systématique sur les choix de société ou la répartition des ressources. Au centre de ce processus, comme on peut l’observer dans l’histoire des comités d’éthique, se trouve la quête d’un nouveau référent, en remplacement des obligations morales perçues à partir de concepts transcendantaux, comme la foi ou la volonté divine.

  • 2 Comme le souligne Guy Durand, l’approche traditionnelle (« paternaliste ») en éthique médicale se (...)

14Parce que la validité de l’approche bioéthique réside dans le consensus et l’équilibre des intérêts, la sphère de discussion autrefois confinée au médecin et à son patient s’est certainement élargie, pour inclure d’autres points de vue ou même d’autres valeurs, le cas échéant2. Mais chez la plupart des éthiciens engagés dans une pratique de terrain, cette ouverture demeure liée à l’analyse de cas, même si des règles et des repères d’application générale peuvent être établis — le respect et l’épanouissement de la personne, par exemple. Pour les penseurs les plus radicaux, comme David J. Roy, la méfiance à l’endroit des généralités est encore plus nette, la seule démarche acceptable procédant de compromis en compromis, au cas par cas :

En médecine moderne, les incertitudes, enjeux et dilemmes éthiques sont liés de manière inextricable aux circonstances uniques de chaque cas. Bien que les propositions et les principes moraux délimitent les périmètres moraux, ces concepts sont insuffisants pour solutionner des cas concrets. Il n’existe pas de normes spécifiques préexistantes et valables pour des applications pratiques. On doit les élaborer lentement de façon inductive à partir de jugements réfléchis sur des cas spécifiques. Sans de telles normes les grands principes se révèlent impuissants à nous guider (Roy, 1988 : 120).

15Dans une telle perspective, les bioéthiciens s’occupent en priorité de problèmes individuels : « la décision personnelle du patient et des intervenants, leur dialogue et la décision finalement arrêtée (Durand, 1989 : 35) ». Les questions soulevées par l’allocation des ressources ou l’équilibre des droits sont alors presque toujours posées comme des problèmes d’arrière-plan, sinon secondaires. La « macro-éthique » est conçue comme le simple prolongement conceptuel et pratique de l’éthique clinique et doit donc s’inspirer de la même logique, en utilisant les mêmes outils et les mêmes approches.

16Encore aujourd’hui, la décision sociale ou politique n’entre vraiment dans le champ de réflexion de la bioéthique que sous la forme des « effets d’agrégation » : les conséquences morales de certaines règles d’allocation ou, à l’inverse, les effets cumulatifs de certains choix individuels (Manga, 1987 : 1-2). Mais c’est uniquement un fragment de la réalité sanitaire qui est ainsi exposé au jugement éthique. L’étude des rapports entre l’individu et le système de soins ne permet pas nécessairement de saisir l’ensemble des choix grâce auxquels les sociétés maîtrisent (ou ne parviennent pas à maîtriser) les effets combinés de la biologie humaine, du hasard et de l’organisation sociale.

17Une des hypothèses qui peut être formulée, c’est que l’allocation des ressources n’est devenue un problème pour l’éthique biomédicale qu’au moment où les limites imposées par la politique ou l’économie ont été si contraignantes qu’elles ont atteint le cadre de discussion et de négociation des cas individuels. En d’autres termes, c’est parce qu’elles posaient des problèmes aux individus — en tant que déterminants potentiels — que les questions de choix collectifs ou de justice distributive sont devenues un domaine de réflexion pour l’éthique.

18Cette manière de faire n’est pas propre au Québec. Elle se rencontre un peu partout dans les pays industrialisés, autant chez les cliniciens que chez les personnes plus orientées vers la spéculation ou la théorie (Cassell, 1981). Faut-il s’en étonner ? D’un côté, elle a permis que s’engagent de multiples discussions à propos des conditions sociales de la décision éthique, comme en témoignent les milliers de recherches et d’essais qui leur sont consacrés. Mais d’un autre côté, elle a aussi favorisé la dépolitisation des questions d’éthique sociale, par un glissement contestable de la détermination proprement politique — conflit, pouvoir, autorité, contrainte, etc. — vers une détermination « morale », utilisant les catégories du bien et du mal, ou du bon et du mauvais, soit les critères qui guident les conduites individuelles.

L’éthique entre l’individuel et le social

19Le domaine de la santé est pourtant celui où les problèmes éthiques se posent le plus fréquemment comme des problèmes d’éthique collective ou sociale. La notion de « choix tragiques » (Calabresi, Babbitt, 1978), par exemple, qui est centrale dans ce domaine de réflexion, s’applique ici plus directement qu’ailleurs, car maintes décisions qui font vraiment la différence entre la vie et la mort ne dépendent pas des personnes, mais des institutions et des politiques. Or une manière commode de faire le départ entre le champ de l’éthique clinique et celui de l’éthique sociale consiste précisément à bien distinguer les questions de préférences qui concernent assurément les individus et les questions de justice ou d’équité, qui concernent plutôt les institutions (Wagstaff, Van Doorslaer, 1993 : 8-9). Dans le premier cas, comme on l’a vu précédemment, il s’agit toujours d’atteindre une sorte d’équilibre, s’il existe, entre les choix des individus dont l’intérêt est en cause. Dans le second cas, il s’agit au contraire de formuler des règles — ou de les « découvrir », à la façon des philosophes — qui s’appliquent en dehors des choix et surtout, des préférences individuelles. Concrètement, il existe une différence de nature entre la décision de fournir ou de refuser des traitements coûteux à un patient âgé et la décision d’améliorer ou de restreindre l’accessibilité aux soins spécialisés pour une population donnée.

20Déjà en 1973, Avedis Donabedian avait montré qu’un conflit de valeurs entre les acteurs dominants du système de santé américain structurait les institutions chargées de dispenser les soins médicaux, en opposant les solutions fondées sur la responsabilité individuelle avec les solutions fondées sur l’égalité des chances (Donabedian, 1973 : I-30). La démonstration était imparfaite, car elle reposait sur une vision dualiste et limitée de l’éthique sociale. Elle avait toutefois le mérite de présenter le système de santé comme le produit d’un compromis instable et difficile entre des conceptions du monde. Mais tandis qu’autrefois, on ne s’intéressait guère qu’à l’influence des orientations morales sur les politiques, comme si la relation était univoque, on tend aujourd’hui à observer aussi l’effet en retour de la politique sur les questions morales. D’où l’idée, par exemple, qu’un système de santé reste fondamentalement identique à lui-même tant qu’il fait prédominer tel groupe professionnel ou qu’il alloue les ressources aux mêmes catégories d’usagers, parce que ces décisions inscrivent les choix éthiques dans une contrainte politique constante.

21En fait, l’ambition de l’éthique sociale est d’être au système de santé ce que la bioéthique ou l’éthique médicale sont au système de soins. Dans un premier temps, cette ambition suppose de faire entendre un point de vue critique au moment des arbitrages entre la demande exprimée et les ressources mobilisées pour les soins de santé, de manière à éviter que les besoins de certaines catégories d’usagers soient systématiquement négligés, en raison de défaillances du marché ou de distorsions des processus politiques. À de rares exceptions près, en effet, la plupart des démocraties industrielles tentent de protéger les plus pauvres parmi les citoyens, ainsi que les personnes âgées et les malades chroniques, au moyen de différents mécanismes d’assurance ou de prestations directes, que le système de santé « général » soit privé ou public (Maynard, 1988 : 135). Mais il pourrait bien appartenir aux éthiciens de la santé de rappeler la société à ses engagements envers les plus démunis et les plus faibles, chaque fois que la recherche de l’efficacité économique ou la quête d’un meilleur équilibre entre les contributions et les prestations conduit à mettre en cause les dispositifs de base de la protection sociale.

22Dans un deuxième temps, toutefois, l’éthique sociale est appelée à jouer un rôle d’un autre type, puisqu’il s’agit d’explorer les modalités et les conséquences de différents agencements entre les déterminants de la santé. Certes, il y a bien encore quelques voix pour affirmer que la santé est affaire de hasard, la bonne ou la mauvaise part que chacun reçoit à la « loterie de la nature » (Engelhardt, 1981 : 125-127). Mais en règle habituelle, l’opinion spécialisée s’accorde aujourd’hui pour souligner l’influence déterminante des facteurs sociaux sur la santé (Ferland, Paquet, 1994 : 53 ; Evans, Stoddart, 1990). Dans cette perspective, un accès égal, juste ou équitable aux services médicaux ou hospitaliers, sans égard à la condition économique ou biologique, ne suffit donc pas toujours pour réaliser l’égalité, la justice ou l’équité. D’autres aspects de la vie collective, notamment les habitudes et les conditions de vie, doivent être pris en considération dans l’évaluation. D’un point de vue moral, pour dire les choses d’une façon directe, une société qui « fabrique » des malades ne se rachète pas toujours en leur offrant des soins gratuits !

23Qui sera soigné ? Où commence la responsabilité publique envers les exclus ? Faut-il se soucier du sort de l’étranger qui souffre ou qui meurt ? D’aucuns affirment encore que les réponses à ces questions ne sont pas « négociables », parce qu’il n’existe en somme qu’une seule règle de jugement, l’égalité par exemple, et que toute espèce d’interprétation participe nécessairement de la négation de cette règle (Burgi-Golub, 1996 : 71-76 ; Madec, Murard, 1995 : 90-109). Mais en vérité, on ne voit pas très bien comment éviter les controverses et les arrangements dans les sociétés modernes où « il existe nécessairement des conceptions du bien en conflit et incommensurables entre elles », pour citer John Rawls (1988 : 302).

Le problème de l’équité

24Le problème que pose la réalisation de l’équité dans la vie sociale permet d’éprouver ce point de vue pluraliste, pour des raisons théoriques aussi bien que pratiques. La notion d’équité est en effet indispensable — dans le contexte des théories morales contemporaines — pour saisir d’autres questions importantes telles que la justice, l’égalité ou l’efficacité. Elle se trouve également au cœur de la plupart des interventions récentes dans le domaine social, car elle constitue une pièce essentielle du système de référence qui légitime l’action des décideurs publics — surtout quand ils doivent s’éloigner d’autres principes d’action dont la fonction de rassemblement s’épuise, au fil des transformations de l’État-providence : solidarité, liberté, prospérité, etc.

25Le problème de l’équité est d’abord et surtout un problème d’équilibre entre « ce que chacun est en droit d’attendre et ce qu’on est en droit d’attendre de chacun », selon la formule de Philippe Van Parijs (1991 : 241). Dans cette optique sont équitables toutes les politiques qui donnent accès à des services ou à des avantages en échange d’une « contribution » socialement acceptable, fût-elle aussi symbolique que l’appartenance à la communauté civique ou nationale. Il n’est pas nécessaire que les services ou les avantages procèdent du service public, ni que la contribution soit immédiate ou tangible. Il suffit que l’accès aux bénéfices de la production sociale soit contrebalancé par un système de prestations obligatoires, auxquelles les personnes sont tenues par le rang, la fortune ou les capacités. En ce sens, l’équité n’est pas un trait distinctif des sociétés politiques développées, mais se rencontre au contraire dans des sociétés très anciennes ou très éloignées des nôtres, quand ce n’est pas dans les unités sociales de base des systèmes modernes — familles, groupes de parenté, associations, etc. (Godbout, Caillé, 1992 ; Lemieux, 1977). C’est d’ailleurs ce trait d’universalité qui nous permet d’ancrer ici la problématique d’une recherche portant sur les valeurs, en dépit de leur sensibilité au contexte historique et social.

  • 3 Comme on peut s’en convaincre en suivant l’analyse de Le Grand dans sa discussion sur l’équité et (...)

26Dans son sens moderne, la notion d’équité appartient d’abord à l’économie normative, où elle permet d’envisager la répartition des ressources sous l’angle de valeurs telles que l’égalité, la justice, la moralité ou même la compassion (Schneider-Bunner, 1997 ; Le Grand, Robinson, 1984 : 1-13 ; van Doorslaer et coll., 1993). Elle se distingue néanmoins de l’égalité, qui suppose que l’accès aux prestations et aux services publics — égalité des droits — ou les bénéfices qu’on en retire — égalité des résultats — soient les mêmes pour tous. En effet, comme l’a montré Robert Boyer (1992 : 40), le souci d’égalité correspond en principe au problème du partage des richesses et des ressources dans une économie stable ou même statique, alors que l’équité s’applique aux processus économiques dans une perspective dynamique. L’équité se distingue aussi de la justice, qui fait reposer l’accès aux ressources sur la responsabilité ou sur le « mérite », car nul ne souhaite sérieusement que les choix tragiques le concernant se jouent sur sa conduite ou ses aptitudes individuelles, sans parler des déterminations sociales3. L’équité se distingue même de la moralité publique, qui mène à réprouver certains rapports d’exploitation ou de domination, ou qui impose un devoir de bienfaisance aux membres de la société les plus avantagés. De l’avis de certains spécialistes, la notion d’équité fait même partie d’un ensemble de conceptions politiques qui ont contribué à affaiblir les principes traditionnels de la responsabilité morale, telle qu’elle pouvait s’exprimer, par exemple, dans les rapports « charitables » entre les professionnels et certains de leurs patients (McCullough, 1981).

27Cependant, il faut noter que la notion de bien commun, qui accompagne la définition de l’intérêt collectif dans la tradition morale héritée de la Grèce et du christianisme, recoupe en fait chacune de ces dimensions (Byrne, 1989 : 169-175). C’est donc souvent sous cette forme « abrégée » que la société se saisit d’un problème d’éthique sociale. Il arrivera qu’une mesure ou une décision qui satisfont le principe d’équité — l’équilibre entre bénéfices et contributions — ne rencontrent pas les critères du bien commun sous d’autres aspects et soient condamnées par l’opinion : certains privilèges fiscaux ou le « patronage », par exemple, qui font facilement l’unanimité contre eux, mais aussi les soins de santé aux fumeurs ou l’indemnisation des responsables d’accidents de la route, comme l’indiquent des débats récents en Grande-Bretagne ou au Canada. Il arrivera aussi qu’une mesure ou une règle rencontrent la désapprobation générale, même si elles sanctionnent une conduite fautive ou archaïque, parce qu’elles nuisent à la cohésion sociale et morale de la communauté, en affaiblissant le sentiment de proportionnalité entre ce qui est donné à la collectivité et ce qu’elle offre en retour (Zajac, 1995 : 101-116).

28Dans le monde réel, ni l’équité ni le bien commun ne se réalisent parfaitement ; avant d’être un jugement moral, le jugement politique sur ces matières est donc par nécessité un jugement culturel, qui reflète ce que les membres d’une société trouvent tout à la fois raisonnable et convenable de faire (Young, 1994). Quand cet accord est difficile à obtenir et qu’aucune obligation ne s’impose spontanément aux acteurs en présence, comme c’est le cas aujourd’hui pour une grande part des orientations collectives en matière de santé, les rapports de force se substituent à la négociation et au compromis. Sous l’apparence de la justice et de l’intérêt public, l’État lui-même exerce des pressions très fortes en faveur de nouveaux modèles d’organisation, rompant avec les pratiques traditionnelles du secteur public, sans s’inquiéter outre mesure de la façon dont ce virage respecte la sensibilité de la communauté politique.

29En fait, l’équité en santé est menacée de quatre façons, qui appellent chacune des réactions différentes de la puissance publique — conformément à l’intuition maintenant classique d’auteurs comme Salisbury (1969) ou Lowi (1972) —, les politiques déterminent la politique :

  1. Les menaces contre l’équité peuvent venir d’un problème de redistribution, si la contribution des uns n’est pas à la mesure de leurs moyens, ou si le bénéfice des autres n’est pas suffisant pour assurer leur participation à la vie sociale, comme y insistent toutes les définitions de la santé axées sur la capacité d’agir des individus, dans la foulée des textes fondateurs de l’OMS. Un groupe d’experts québécois (Deschênes et coll., 1996 : 24) a même conclu récemment à la nécessité de développer une véritable équité de participation, définie comme : « la chance plus ou moins égale [...] de jouer un rôle actif et valorisant dans la vie sociale, d’en retirer une reconnaissance et de profiter des avantages symboliques et matériels que cette participation peut [...] procurer. »
  2. Il peut s’agir d’un problème d’allocation, si la distribution des avantages ne se rapporte pas à la contribution exigée, comme on le constate souvent dans les questions de répartition géographique des services, mais aussi dans la multiplication des programmes publics sous condition de ressources — les soins à domicile ou l’aide psychosociale, par exemple, qui commencent d’être réservés aux moins fortunés ou aux cas les plus lourds. En fait, comme l’avait prévu Benjamin Freedman (1986), la complexité des questions d’allocation est en passe de devenir la principale difficulté intellectuelle et pratique qu’affrontent les décideurs du domaine de la santé. Les embarras surgissent aussi bien dans le choix du niveau d’intervention (l’individu, son milieu, la société dans son ensemble), dans le choix des approches (plus ou moins autoritaires, plus ou moins coûteuses), que dans l’ordre même des priorités (santé ou éducation, enfants ou personnes âgées, cancer ou cardiopathie).
  3. Il peut s’agir d’un problème de régulation, si l’accès aux services ou aux avantages est refusé à des personnes qui pourraient y prétendre dans un système régi par d’autres normes, tout aussi acceptables socialement. Jusqu’à présent, le système de santé canadien semble avoir esquivé les difficultés de ce type, en vertu du principe d’universalité. Mais les temps changent. En marge du « panier » de services médicalement requis, offerts à tous, se développent des pratiques dont l’efficacité relative est encore débattue et qui sont alors réservées à une minorité. Cela comprend bien sûr les traitements expérimentaux et certains médicaments onéreux, mais cela touche aussi, et de plus en plus souvent, l’utilisation routinière de plusieurs appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
  4. Il peut enfin s’agir d’un problème de mobilisation, si le soutien des bénéficiaires et l’intérêt de ceux qui mettent en œuvre la politique ne parviennent pas à s’équilibrer, de sorte que la demande et l’offre de programmes ne se rencontrent jamais. C’est une question délicate dans un monde bouleversé par des « réformes » successives, présentées chaque fois comme la solution globale à tous les problèmes du système de santé. La population n’est pas toujours dupe et les sondages d’opinion reflètent habituellement ce scepticisme, quand ils n’expriment pas l’inquiétude et le mécontentement.

30La réaction traditionnelle des gouvernements à toutes ces difficultés consistait à rétablir l’équilibre des prélèvements et des prestations, en exigeant des contributions plus importantes ou en rationnant les services. À en croire certains, il faudrait maintenant admettre que la justice est d’abord une question d’organisation. Dans un avis récent, le Conseil de la santé et du bien-être du Québec peut ainsi conclure sans autre précaution :

Les rapports des commissions d’enquête, les avis d’experts, la documentation scientifique, tout converge : les véritables solutions se trouvent essentiellement du côté de l’amélioration des modes d’organisation, du « système de production » (Conseil de la santé et du bienêtre, 1995 :49).

  • 4 Par équité verticale, on désigne un système d’imposition et d’avantages sociaux dans lequel les co (...)

31Bien entendu, le recouvrement plus efficace des impôts et des taxes ou l’élimination systématique de pratiques obsolètes ne peuvent pas nuire. Mais ces mesures ont peu d’effets sur certains des problèmes qui viennent d’être évoqués. La régulation micro-économique de l’utilisation des services, par responsabilisation des usagers, se solde habituellement par un échec, faute de prendre en compte les déterminants culturels et sociaux de la demande de services (De Foucauld, 1995 : 103 ; Aaron, 1995). Quant aux réactions des couches moyennes contre le rationnement « négatif » (l’exclusion des mieux nantis) et d’autres formes d’équité verticale, elles ne sont pas toujours de simples manifestations d’égoïsme de classe : elles renvoient à des principes importants du système de valeurs sur lequel est fondée la collaboration dans nos sociétés, particulièrement en matière de fiscalité et de biens sociaux — de chacun selon ses capacités, à chacun selon ses besoins4.

32Il est sans doute inévitable qu’un gouvernement qui s’insinue au centre de la négociation sociale, comme le font assez naturellement les gouvernements modernes, se heurte à des problèmes d’équité, sous l’une ou l’autre des formes qui viennent d’être identifiées. À cet égard, ce qu’on appelle la crise de l’État-providence n’est peut-être pas autre chose que l’émergence (ou la résurgence) de problèmes d’allocation et de régulation dans un système institutionnel où tout a été pensé pour résoudre les questions de redistribution et de mobilisation, depuis les programmes sociaux jusqu’aux partis politiques.

Les régimes d’équité5

  • 5 Certains passages de cette section ont été développés dans Forest (1997b).
  • 6 L.Q., 1991, c. 42, art. 6 : « Toute personne a le droit de choisir le professionnel ou l’établisse (...)

33Au Québec, l’État établit la contribution exigée des citoyens pour le financement du système de santé, mais il leur consent une certaine marge d’appréciation dans la définition de leurs besoins. Dans la législation actuelle, en effet, l’usager peut encore choisir librement le professionnel et l’établissement qui lui paraissent les mieux à même de résoudre ses problèmes de santé ou ses problèmes sociaux6. Il y a des exceptions, de plus en plus nombreuses, surtout dans le domaine social, mais le principe général est intact : les services sont disponibles pour tous, librement et à tout moment.

  • 7 L.Q., 1991, c. 42, art. 13.

34Bien entendu, la mise en œuvre du principe d’accessibilité n’a jamais eu un caractère absolu (Lajoie, 1994). Les services de santé et les services sociaux ne sont pas répartis également sur le territoire québécois, ce qui se traduit par des écarts relatifs plus ou moins importants dans l’exercice par les usagers de leurs « choix » socio-sanitaires. De façon plus fondamentale, il faut aussi admettre que les professionnels et les établissements jouent un rôle déterminant dans l’évaluation et la définition des besoins, en raison du manque d’information inhérent à la demande de services : le patient n’a pas les compétences diagnostiques du médecin ou l’expertise de la travailleuse sociale dans l’identification des solutions d’aide. La loi elle-même pose clairement que la demande doit être rapportée aux ressources disponibles, ouvrant ainsi la porte à certaines formes de rationnement7.

  • 8 La justice de procédure suppose des règles qui sont « connues, claires [et] transparentes » (Roche (...)

35Après la mise en place du régime public, dans les années 1970, le système de santé du Québec a été soumis à une conception de l’équité privilégiant le respect des « procédures8 ». Il s’agissait de répondre aux besoins individuels de l’usager, une fois qu’ils étaient confirmés par un jugement autorisé, en usant de toutes les ressources nécessaires et au meilleur niveau technique possible. L’influence médicale dans le réseau en construction fournit une explication plausible de cette orientation, car les médecins ont montré beaucoup de répugnance à « choisir » leurs clients sur d’autres critères que les besoins et les solutions disponibles, dès lors que le problème du financement était pris en charge par un tiers.

36Le système n’avait pas pour objectif principal d’assurer l’accès des indigents aux soins médicaux et aux services de santé, à l’instar des programmes américains Medicare ou Medicaid, même s’il s’agissait d’un effet important et immédiat de l’assurance-maladie (Enterline et coll., 1973). Pendant les premières années d’existence du système, les politiques de contrôle des coûts restèrent aussi assez timides, d’autant que la performance économique globale du système pouvait se comparer avantageusement à ce qui se passait ailleurs au Canada ou aux États-Unis. Comme tous les systèmes de santé mis en place à cette époque, publics et privés, l’assurance-maladie permettait à tous — riches ou pauvres, usagers ou producteurs — d’oublier les contraintes financières et de s’offrir les « meilleurs soins de santé au monde » (Maynard, 1988).

37Cette constatation suggère qu’en dépit des apparences, comme l’a déjà souligné Pran Manga, le système n’était pas vraiment un mécanisme de solidarité collective ou de justice distributive, mais comptait parmi les bénéfices marginaux de la croissance, permettant d’étendre à toute la population les « récompenses » auxquelles ont droit les agents économiques dans les périodes fastes (Manga, 1987 : 5). Du reste, si l’équité fondée sur les procédures supposait au départ que tous les usagers des services publics soient traités de la même façon, sans égard à leur revenu, à leur niveau d’instruction ou à leur origine, en pratique, il semble bien que cette approche ait souvent favorisé les groupes socialement privilégiés, qui ont accédé plus facilement aux services de « qualité » — spécialistes, hôpitaux universitaires, chirurgie élective, soins psychosociaux, etc. —, sans doute parce qu’ils étaient mieux informés et qu’ils avaient les ressources nécessaires pour manipuler les règles (Colin et coll., 1989 ; Joubert et coll., 1987 ; Hung, Phu, 1979). La logique professionnelle est aussi à l’origine de certains problèmes dans l’organisation des soins. Dans un système où chacun veut avoir un accès égal et universel aux meilleures ressources, tous les écarts dans l’offre de services sont suspects et suscitent une demande ininterrompue d’interventions administratives et financières (Contandriopoulos, 1985).

38Depuis une dizaine d’années, le glissement progressif du pouvoir des professionnels vers les administrateurs a introduit un changement dans la conception dominante de l’équité. La priorité accordée au développement du réseau et à la péréquation régionale a fait place à une péréquation « intergroupes » ou « verticale », qui répond mieux à la définition des besoins en termes de conditions objectives ou de déterminants. En effet, à l’inverse du professionnel qui détermine le besoin sur une base clinique et individuelle, le planificateur ou le bureaucrate cherchent à déterminer les droits des bénéficiaires sur la base de critères universels et abstraits. C’est une autre conception de la justice : pour que l’accès aux services appartienne vraiment à tous, sans distinction, il revient aux autorités publiques de corriger les inégalités qui agissent pour favoriser ou défavoriser des individus ou des groupes. Les dépenses pour les soins et les services collectifs iront donc en priorité aux personnes les plus vulnérables, par faute de leur situation sociale — emploi, éducation — ou de leur condition biologique.

  • 9 Au niveau individuel, de toute manière, un risque socio-économique n’est pas lié causalement à l’a (...)

39L’application de règles de cette nature suppose habituellement la mise en œuvre de mécanismes de rationnement, visant des clientèles qui sont définies sur la base des conditions sanitaires et des déterminants sociaux de l’état de santé et de bien-être. De plus, ces critères sont appliqués dans une logique de population, plutôt que dans une logique clinique (Baker, 1994 ; Lamarche, 1992). Pour parler comme les économistes, il s’agit d’accroître l’utilité globale des dépenses collectives, en améliorant le sort des groupes vulnérables plutôt que celui de tel ou tel individu9. Dans un système totalement soumis à cette conception de l’équité, la définition du besoin appartient donc par nécessité aux experts désignés pour faire le tri des demandes exprimées : ils auraient la compétence requise pour dépister les problèmes et les facteurs de risque chez les individus plus démunis ; ils disposent de l’autorité nécessaire pour ordonner les demandes en fonction de la gravité et de l’urgence.

  • 10 À rapprocher des principes défendus par le mouvement américain de managed competition (Enthoven, 1 (...)

40L’équité fondée sur les procédures régissait une politique qui n’avait rien de « collective », exception faite des mécanismes de financement et de quelques organes de contrôle, habituellement dépassés par la situation (Bergeron, Gagnon, 1994). L’équité fondée sur la planification régit maintenant une politique plutôt dirigiste, qui définit centralement toutes les règles qui structurent les comportements, au nom d’un modèle unique de protection sociale. Il faut s’étonner de cette alternative un peu simpliste, car nous vivons dans une société qui connaît d’autres forces que le marché ou la bureaucratie. Il existe aussi un projet de réseaux d’aide et d’entraide fondés sur la famille et le voisinage — « sous le marché et l’État, le système invisible du don » (Godbout, Caillé, 1992 : 23). Quant à la solidarité volontaire, elle s’exprime avec assez de vigueur dans le mouvement des groupes d’entraide et des associations pour imposer les valeurs qui la distinguent : la décentralisation des pouvoirs et l’élargissement des responsabilités collectives10.

Au-delà du dualisme

41En fait, l’habitude du dualisme est encore ancrée si profondément dans l’analyse de la politique de santé que la plupart des modèles opposent sans trop y songer les solutions de gauche (l’organisation) et les solutions de droite (le marché), comme s’il n’existait en somme que deux systèmes de santé dans le monde développé (Van Doorslaer et coll., 1993 : 10-14). Pourtant, même dans le système de santé américain, spontanément associé aux solutions libérales, coexistent en réalité plusieurs systèmes différents, qui obéissent à d’autres logiques que la consommation de tous les soins disponibles sur la seule base de leurs coûts de production. Il est certes possible que le système américain soit une exception pluraliste dans un monde moins ouvert à la variété, mais ce jugement ne s’accommode pas de ce que l’on sait, par ailleurs, du fonctionnement réel des autres systèmes de santé.

42Au Canada par exemple, où le régime d’équité dominant depuis la généralisation de l’assurance-maladie privilégie une approche unifiée de l’offre de soins, où la seule mention d’un système « à deux vitesses » équivaut à une insulte, certaines portions importantes du système de santé ont subsisté et se développent encore en suivant d’autres règles. C’est heureux du reste, car le repli de l’État-providence ne découvre pas toujours une sorte de terre brûlée, mais au contraire un tissu vivant d’initiatives et de solidarités.

43Évidemment, la simplicité des définitions proposées jusqu’ici ne doit pas dissimuler les conflits d’interprétation qu’elles suscitent. Ceux qui pensent que le principe d’équité cadre bien avec les métamorphoses actuelles de l’État, entre mondialisation et crise financière, ne le définissent pas de la même manière que ceux qui s’interrogent sur d’éventuels reculs de la protection sociale ou sur l’érosion du politique au profit de l’économique. La même chose pourrait se dire, à l’évidence, de l’égalité, de la justice ou de la moralité, pour reprendre des notions déjà évoquées.

44Cette difficulté n’est pas seulement intellectuelle. Elle concerne directement les décideurs publics, dont les pratiques se sont adaptées à ce qu’on appelle faute de mieux la « modernisation » de l’appareil politique et administratif : un interventionnisme toujours plus évident, l’élargissement constant des droits sociaux, la multiplication des conflits et des revendications dont l’État est l’arbitre. La gestion publique n’est plus conçue comme une activité solitaire, mais comme une entreprise où les agents de l’État sont presque des acteurs parmi d’autres, au sein des coalitions qui favorisent telle ou telle politique : « un élément au centre d’un réseau de personnes engagées dans une entreprise conjointe (Stivers, 1991 : 422 ; O’Neill et coll., 1997) ».

45Dans ce nouveau contexte, il est difficile d’ignorer les enjeux qui naissent sur le front des valeurs (Gunn, 1987) ; même ceux qui croient encore que les élus ou les administrateurs publics n’ont d’autre souci que l’intérêt général deviennent plus méfiants quand il s’agit d’alliances avec des groupes issus de la société civile, du monde de la banque à celui des associations professionnelles, en passant par les médias. Pour dire les choses simplement, tout compromis politique suppose un compromis moral, dont il importe désormais de mesurer les conséquences avec autant de minutie qu’on évalue les coûts ou les bénéfices financiers.

46La responsabilité publique se joue d’ailleurs aujourd’hui sur un arrière-plan économique plutôt déprimant, où il semble que la stabilisation des dépenses publiques a pris toute la place devant les autres définitions possibles du bien-être collectif (Beausoleil, 1987). La croissance des « vieilles » économies industrielles n’a plus l’élan des Trente Glorieuses et demeure à des niveaux trop modestes pour suffire au financement courant des promesses et des engagements sociaux — ce que certains spécialistes ont baptisé l’effet « dénominateur » (Tuohy, 1995 ; Evans, 1993). Un tel contexte pourrait transformer la recherche du bien commun en une lutte ouverte et même violente autour des préférences et des valeurs. À l’incertitude économique correspondrait l’incertitude morale, comme ne manquent pas de le souligner les esprits qui jugent l’évolution des mœurs avec intransigeance.

  • 11 On rappellera qu’en économie politique, l’optimum social est atteint dès lors que la répartition d (...)
  • 12 Pour des raisons qui ont été exposées ailleurs (Forest, 1997a ; 1997b), on distingue au moins quat (...)

47Mais en vérité, certains choix sociaux finissent par prévaloir, souvent pour de longues périodes, pour être alors identifiés à un courant idéologique, à un parti ou même à une nation — la société libérale, le modèle suédois. En ce sens particulier, on peut donc dire qu’il existe dans le domaine social et sanitaire des « régimes » d’équité, qui sont en fait autant de compromis entre la définition de l’optimum social portée par certains groupes au pouvoir, les réclamations qu’adressent à l’État les forces politiques qui s’expriment par les canaux habituels de la vie démocratique et les catégories suggérées par les structures culturelles investies dans les institutions11. On peut même faire l’hypothèse que chaque régime renvoie à la perception, par la coalition ou le groupe politiquement dominants, d’une forme particulière de menace s’exerçant contre la réalisation de l’équité. Les défauts dans la redistribution, par exemple, pousseraient à la logique de prévoyance. Mais on se gardera de conclure trop vite que la causalité est univoque, et que ce sont les problèmes de régulation qui conduisent à imposer une logique de procédures ou les problèmes de mobilisation, une logique de programmes, plutôt que le contraire12.

Le pluralisme en pratique

48En tant que catégories fondamentales de l’organisation et du fonctionnement des systèmes de santé, les valeurs et les croyances ont visiblement résisté à ce qui était présenté autrefois comme la conclusion logique de l’évolution des politiques sanitaires et sociales : l’érosion des particularités nationales au profit d’un modèle universel, combinant la technologie américaine avec le « socialisme » à l’anglaise ou à la suédoise (Anderson, 1992 [1963] : 263). À l’inverse, l’impression que chaque société réagit à sa façon aux difficultés qui assaillent l’État-providence, en puisant des solutions à même le fonds culturel qui lui est propre, n’est pas sans fondement. Cela ne signifie pas que la décision publique reflète toujours ou partout des concepts ou des considérations qui respectent les exigences d’une quelconque loi morale, loin s’en faut, mais simplement qu’il est possible de retracer et d’évaluer les valeurs qui sont investies dans les systèmes et les politiques de santé et qui les distinguent, notamment en s’intéressant aux stratégies des acteurs associés à ces systèmes ou mobilisés par ces politiques.

49Un peu partout dans le monde, depuis quelques années, des expériences associant la population au processus de répartition des ressources ont eu lieu. La plus célèbre, en Oregon, a montré clairement que des citoyens et leurs élus sont capables de réfléchir sur l’utilité sociale et individuelle des soins de santé et surtout, d’établir des priorités entre les catégories de soins disponibles. Il y a d’ailleurs un détail fascinant dans cette expérience : après avoir utilisé à grands frais les services d’experts — dont un important cabinet de consultants en éthique — pour déterminer la valeur des traitements médicaux et pour les classer en conséquence, les responsables ont résolu d’écarter ces résultats, qui étaient souvent coupés de toute réalité morale, pour leur préférer des choix où les attitudes de base de la population devant la souffrance et la maladie se reflétaient davantage (Jennings, 1993).

50À l’inverse, les solutions qui confient aux acteurs de proximité le soin de faire les choix décisifs sont les plus mauvaises, en dépit des arguments contraires développés par l’éthique clinique (White, Whaite, 1994). L’enquête de Aaron et Schwartz citée au début a montré que le rationnement à la base ne conduit pas nécessairement à une meilleure adaptation aux réalités : les médecins britanniques s’inventaient une argumentation pour n’avoir pas à juger les cas particuliers qui se présentaient à eux et allaient souvent jusqu’à dissimuler aux patients leurs vraies motivations (Aaron, Schwartz, 1984 : 36-37). Dans des sociétés qui sont fragmentées, socialement et culturellement, on frémit à l’idée qu’une décision soit prise à la lumière de préférences qui ne se trouvent peut-être que dans la conscience et le désir des intervenants, plutôt qu’à la lumière des orientations et des choix qui s’expriment dans les politiques et les affrontements à leur sujet (Lemieux-Charles, Hall, 1997).

51En fait, s’il va de soi d’ajuster les services collectifs aux circonstances de l’économie, on hésite encore devant les contingences politiques, même s’il est apparent qu’aucun projet éthique ne peut prétendre à un monopole des solutions et surtout, des consciences. Si les activités sociosanitaires sont intangibles, il n’est pas plus normal de les exposer aux fluctuations du cycle économique qu’à toute autre crise « venue du dehors » (Forest, 1997a : 85). S’il s’agit au contraire d’activités comme les autres, leurs responsables devraient assurer un rapport plus étroit et plus profond avec les aspirations multiples qui s’expriment dans la société et qui réclament de nouvelles façons de faire. Les expériences acquises jusqu’ici montrent que les débats politiques n’empêchent nullement de trouver des formules qui conviennent à la collectivité ; ils permettent au contraire d’y accéder plus rapidement et plus durablement.

Notes

1 Si la méthodologie propre à l’analyse politique normative suggère que l’on écarte les valeurs inconditionnelles telles que la coopération, la prévoyance, le courage ou la patience, c’est entre autres raisons parce qu’il y a un cercle vicieux dans ce genre de tentatives : pour reconnaître les normes caractéristiques d’un système social ou politique, on cherchera justement des règles de conduite qui ressemblent aux indications prescrites par la morale, la religion ou la coutume. Voir Jacobs (1995), pour une illustration brillante, malgré le parti pris dualiste, et Forest (1997a), pour une introduction méthodologique.

2 Comme le souligne Guy Durand, l’approche traditionnelle (« paternaliste ») en éthique médicale se limitait à l’examen par le médecin de la situation où se trouvait son patient et, éventuellement, la famille, sans autre valeur déterminante que le respect de la vie dans ce cas particulier (Durand, 1989 : 22).

3 Comme on peut s’en convaincre en suivant l’analyse de Le Grand dans sa discussion sur l’équité et la santé (Le Grand, 1991 : 103-126), il est même clair que le principe du mérite accentue les inégalités sociales en ce domaine au lieu de les corriger, en raison de la distribution initiale injuste des facteurs de risque.

4 Par équité verticale, on désigne un système d’imposition et d’avantages sociaux dans lequel les contribuables à haut revenu supportent des charges plus lourdes, par le biais des impôts ou par celui des règles d’admissibilité aux programmes sociaux (Lefebvre, 1995 : 17). Sous sa forme extrême, l’équité verticale conduit à réserver les rares dépenses de redistribution aux seuls indigents, en laissant aux autres citoyens l’entière responsabilité de leur bien-être. En fait, même si les interventions gouvernementales n’ont pas toujours servi à corriger les inégalités sociales et que la situation des couches moyennes se compare avantageusement à celle des démunis que l’État tente de protéger, l’uniformité de la couverture sociale est parfois la meilleure garantie que l’ajustement de la capacité contributive et de la couverture sociale ne reflète pas seulement des transferts entre coalitions majoritaires successives (Bélanger, 1987 : 36).

5 Certains passages de cette section ont été développés dans Forest (1997b).

6 L.Q., 1991, c. 42, art. 6 : « Toute personne a le droit de choisir le professionnel ou l’établissement duquel elle désire recevoir des services de santé ou des services sociaux. »

7 L.Q., 1991, c. 42, art. 13.

8 La justice de procédure suppose des règles qui sont « connues, claires [et] transparentes » (Rocher, 1996 : 12), ce qui n’est pas évident dans un contexte habituel d’incertitude médicale. La solution imaginée par Outka (1974) tient en deux préceptes, qui s’appliquent bien au système public québécois dans ses premières années : 1. à chacun selon ses besoins ; 2. à chaque cas semblable, traitement semblable.

9 Au niveau individuel, de toute manière, un risque socio-économique n’est pas lié causalement à l’apparition d’un problème médical ou social. Ainsi, même s’il existe un lien statistique entre le revenu et les maladies respiratoires, on ne peut pas dire que les maladies respiratoires soient attribuables à un bas revenu.

10 À rapprocher des principes défendus par le mouvement américain de managed competition (Enthoven, 1993 : 46), même si les adeptes ne se recrutent pas dans les mêmes franges de l’opinion : « gouvernement limité, action volontaire, décentralisation de la décision, choix individuels, concurrence des modèles, pluralisme, responsabilité personnelle et locale. »

11 On rappellera qu’en économie politique, l’optimum social est atteint dès lors que la répartition des revenus coïncide avec les valeurs et les préférences de la majorité. La sommation des choix individuels ne permettant pas de mettre au jour cette répartition idéale, comme l’ont abondamment montré les chercheurs de l’école des choix publics (Downs, 1957 ; Arrow, 1951), il semble que la formule dépende nécessairement des jeux politiques dominants, à un moment quelconque. Cette interprétation, fort plausible à première vue, laisse toutefois dans l’ombre les comportements altruistes ou symboliques qui dominent maintes décisions à caractère social et qui participent plutôt des structures cognitives de la théorie culturelle ; comme le souligne Pran Manga (1987 : 23), la collectivité dans son ensemble accepte parfois que des ressources disproportionnées soient investies pour sauver des vies particulières, sans autre motif que « de réaffirmer ses idéaux et son identité ou même ce qu’on appelle ses « obligations morales ».

12 Pour des raisons qui ont été exposées ailleurs (Forest, 1997a ; 1997b), on distingue au moins quatre régimes d’équité différents dans les systèmes de santé des pays de l’OCDE : la communauté, l’organisation, le marché et l’association, ainsi baptisés en raison de la logique dominante dans chacun des cas.

Auteur

Professeur agrégé, Département de science politique, Faculté des sciences sociales, Université Laval.
Membres du Réseau de recherche sociopolitique et organisationnelle en santé.

Agent de recherche, Direction de la recherche et de l’évaluation, ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec.

© Presses de l’Université de Montréal, 1999

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

Cette publication numérique est issue d’un traitement automatique par reconnaissance optique de caractères.

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