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Le système de santé québécois. Un modèle en transformation

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Clermont Bégin
, 
Pierre Bergeron
, 
Pierre-Gerlier Forest
, 
et al.

Première partie. Les principes et les normes

Introduction

Texte intégral

1 La question des valeurs et des normes n’est pas nouvelle dans les systèmes de santé. Les grands systèmes publics — Grande-Bretagne, Suède, Allemagne, Canada, etc. — ont trouvé leur raison d’être dans des principes tels que la compassion ou la solidarité nationale. Même l’exception américaine, c’est-à-dire l’édification d’un système de santé moderne dans lequel la puissance publique ne joue qu’un rôle secondaire, trouve sa justification dans des arguments moraux comme la liberté de choix ou l’égalité des chances (Daniels, Light et Caplan, 1996).

2Le problème posé par les normes est un peu différent, peut-être parce qu’il est plus difficile de s’entendre sur la définition de ce qu’est exactement une « norme » — en comparaison avec une « règle », une « loi » ou une « obligation », par exemple (Ullmann-Margalit, 1977 : 12-13). Toutefois, l’étude sociologique des métiers de la santé a déjà fait un usage très libéral de cette notion, en mettant en évidence le rôle des pressions implicites ou explicites qui encouragent les conduites indispensables à la cohésion et au fonctionnement des groupes professionnels.

3Les trois chapitres qui composent cette première partie se situent dans cette tradition de réflexion sur les valeurs ou les normes des systèmes de santé. Mais dans chacun de ces chapitres, on a aussi choisi de varier la perspective, pour en faire ressortir les enjeux.

4Robert Sévigny et Louise Tremblay s’intéressent à la façon dont les services de santé et les services sociaux s’adaptent à la transformation ethnique et culturelle de la société québécoise. D’une part, ce travail met en évidence les résistances qui proviennent du service public — principe d’uniformité — et des professionnels — normalisation des pratiques thérapeutiques. D’autre part, il fait apparaître des voies de transformation qui ne reposent pas seulement sur la confrontation des personnes ou des connaissances, mais aussi sur de nouveaux modes de légitimation et sur l’apparition de repères sociaux et moraux différents. On notera qu’au Québec, la société avait une longue expérience de la distinction culturelle dans le domaine sanitaire et social, du fait de l’existence séculaire d’un réseau d’institutions anglophones, d’établissements contrôlés par certains groupes nationaux ou religieux, sans compter le système particulier des services destinés aux autochtones. Dans ces conditions, il est surprenant que la transformation des services et des pratiques se présente si souvent comme un choc et comme une mise en cause des acteurs et des légitimités.

5La recherche d’Antonia Maioni est également fort intéressante, parce qu’elle montre la capacité qu’ont quelques normes simples et plutôt consensuelles d’engendrer de grands dispositifs institutionnels et d’encadrer un système aussi complexe que le système de santé du Canada. À première vue, la régulation du système de santé canadien repose sur trois éléments : les professions de santé, l’initiative administrative et politique des gouvernements provinciaux, et un ensemble de référents imposés par le gouvernement central. Mais alors que le milieu professionnel éprouvait une certaine difficulté à se réguler lui-même, et que les provinces étaient tentées par des expériences qui risquaient de déstabiliser le système public, les normes « nationales » ont joué un rôle de plus en plus décisif, ne serait-ce qu’en raison de leur capacité d’évoluer en fonction des changements économiques et sociaux. En fait, si l’on peut parler d’un modèle « canadien » de système de santé, comme il y a un modèle allemand ou un modèle britannique, cela tient certainement pour une bonne part à cette idée d’une régulation fondée sur des normes d’obligation, démocratiquement établies, plutôt que sur un contrôle bureaucratique ou sur les lois du marché.

6Aucun des choix qui président à l’institution d’une norme ou à la diffusion d’une valeur n’est intuitif ou spontané. Le chapitre rédigé par Pierre-Gerlier Forest tente de mettre au jour les mécanismes politiques et sociaux qui conduisent à ces choix, en montrant les tensions entre différentes conceptions de l’éthique sociale, telle qu’elle s’applique dans le système de santé. L’apparente simplicité des valeurs et des normes ne doit pas non plus dissimuler les conflits d’interprétation qu’elles suscitent. Ainsi, ceux qui pensent que le principe d’équité cadre bien avec les métamorphoses actuelles de l’État, entre mondialisation et crise financière, ne le définissent pas de la même manière que ceux qui s’interrogent sur d’éventuels reculs de la protection sociale ou sur l’érosion du politique au profit de l’économique. La même chose peut se dire, à l’évidence, de l’égalité, de la justice ou même de la moralité, pour citer des notions fréquemment invoquées dans les débats publics.

7Cette présentation rapide ne peut rendre justice à des travaux qui tentent aussi de s’interroger sur l’évolution des valeurs et de revenir aux origines historiques et aux fondements normatifs du cadre dans lequel ces conceptions sont produites, contrôlées et diffusées.

© Presses de l’Université de Montréal, 1999

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