11. Les besoins biophysiques
p. 215-236
Texte intégral
Le soin technique a conquis le temps, prolongé la vie, le soin aux mourants introduit dans l’acte de soigner la notion de qualité qui l’élargit, l’enrichit. Repenser les soins dans cet esprit est peut-être le progrès qu’il nous reste à accomplir pour que toutes les étapes de la vie méritent d’être vécues.
Jomain (1984)
Mourir dans la tendresse, p. 182
Diagnostic infirmier. Altération de l’hydratation et de l’alimentation
Anorexie
Causes et facteurs prédisposants :
Évolution de la maladie ;
Problèmes au niveau de la bouche ;
Peur de vomir ;
Constipation ;
Douleur non contrôlée ;
Modifications biochimiques ;
Facteurs psychologiques tels un état dépressif, la perte d’autonomie, la modification de l’image corporelle, la perte d’intérêt pour la nourriture ;
Odeur des crachats et du goût laissé dans la bouche.
Objectif
1La personne s’alimentera à sa satisfaction, compte tenu des limites imposées par sa maladie ; elle verra la ou les causes traitables corrigées.
Interventions
Intervenir sur les causes traitables telles que la constipation, la douleur, les problèmes de la bouche, les nausées et les vomissements.
Stimuler l’appétit de la personne en créant un climat propice à la satisfaction de son besoin de s’alimenter et de s’hydrater :
Encourager la personne à prendre son repas dans un fauteuil et l’assister sans précipitation dans son déplacement ;
Offrir l’écoute d’une musique de son choix ;
Installer confortablement la personne alitée, de préférence en position assise ; maintenir la tête du lit à 45° après les repas pour faciliter la digestion ;
Laisser le temps à la personne de manger chaque plat à son rythme.
Favoriser l’aspect relationnel pour mettre la personne en appétit :
Assister avec patience et tendresse la personne qui ne peut se nourrir seule ;
Inviter les proches de la personne malade à venir la faire manger ;
Ne pas culpabiliser la personne qui mange peu ; discuter avec elle et sa famille des valeurs rattachées à l’alimentation et permettre l’expression des émotions devant l’altération de ce besoin ; offrir écoute et soutien.
Accorder de l’attention au choix et à la présentation des aliments : tout en respectant les goûts de la personne :
Offrir un jus d’agrumes au début d’un repas donne une sensation de « bouche fraîche », ce qui stimule l’intérêt pour les autres aliments du repas ;
Donner à la fin du repas tout ce qui permet de rafraîchir la bouche : sorbet, crème glacée, thé glacé, etc. ;
Consulter la diététicienne pour obtenir ses conseils et discuter avec elle de la possibilité d’offrir des portions réduites et colorées, espacées et réparties dans la journée ;
Offrir des aliments riches en protides tels que lait de poule, yogourt, soufflé au fromage ;
Offrir des suppléments alimentaires ;
Encourager les proches à cuisiner les plats préférés de la personne hospitalisée et à les lui apporter.
Évaluation
2La personne voit les causes traitables de son anorexie corrigées ; elle s’alimente et s’hydrate à sa satisfaction, compte tenu de son état.
Diagnostic infirmier. Altération de l’état des muqueuses buccales
Bouche sèche et lèvres gercées
Causes et facteurs prédisposants :
Diminution des forces physiques et de la motivation à l’hygiène buccale quotidienne ;
Déficit nutritionnel : anorexie, nausées et vomissements, déshydratation ;
Respiration orale et administration d’oxygène ;
Effets secondaires de certains médicaments, par exemple la morphine ;
Destruction partielle ou complète des glandes salivaires par une radiothérapie dans le cas de cancers localisés à la tête ou au cou.
Objectif
3La personne utilisera des moyens pour contrer la bouche sèche et les lèvres gercées.
Interventions
Encourager la personne et lui porter assistance pour l’hygiène buccale, par exemple voir au brossage des dents ou des prothèses dentaires quotidiennement, au lever et au coucher, de même qu’après les repas.
Encourager la personne à enlever ses prothèses dentaires pour la nuit.
Suggérer d’éviter les rince-bouche contenant de l’alcool ; préconiser une solution alcalinisante tel ce rince-bouche maison : une moitié de rincebouche commercial et une moitié de sérum physiologique ou d’eau.
Protéger les lèvres avec un corps gras.
Conseiller d’éviter les aliments secs et salés.
Encourager la prise fréquente de petites quantités d’eau ou d’autres liquides au choix de la personne : boissons pétillantes, par exemple cidre, jus de pomme avec eau gazéifiée, Seven-Up.
Offrir de la glace concassée à croquer
Suggérer de rafraîchir la bouche grâce à des bonbons acidulés, des fruits frais (melon, kiwi, orange), mâcher de la gomme, ou fournir des sucettes de jus glacées.
Conseiller l’emploi de salive artificielle (Moistir) ou simplement humidifier les muqueuses buccales en y vaporisant de l’eau.
Humidifier l’air de la pièce.
Évaluation
4La personne voit la sécheresse de sa bouche diminuer à la suite de l’utilisation des moyens suggérés ; ses lèvres sont humides et sans lésions.
Diagnostic infirmier. Croûtes et dépôts sur la langue
Cause et facteur prédisposant :
5Baisse de la quantité de salive qui nettoie et lubrifie, fréquemment provoquée par l’emploi des opiacés.
Objectif
6La langue et les muqueuses de la personne retrouveront leur texture et leur apparence normales.
Interventions
Encourager l’hygiène buccale après les repas et au coucher ; apporter l’aide requise selon l’état de la personne.
Utiliser une solution composée d’un quart de peroxyde d’hydrogène à 3 % et de trois quarts de sérum physiologique à mélanger au moment de l’emploi ; appliquer avec une toothette et laisser agir quelques minutes, puis rincer avec du sérum physiologique en brossant doucement la langue et la muqueuse avec une brosse à dents à soies souples ou la toothette ; à faire quatre fois par jour ou plus selon l’importance du problème.
Évaluation
7La personne a une bouche propre sans croûte ni dépôt.
Diagnostic infirmier. Mauvaise haleine
Causes et facteurs prédisposants :
Accumulation de débris due à une hygiène buccale déficiente ;
Sécrétions abondantes et crachats.
Objectif
8La bouche de la personne sera propre et ne dégagera pas d’odeur.
Interventions
9Utiliser le gargarisme suivant, 4 fois par jour, pour les soins de bouche de la personne :
1/4 de solution de NaCl à 0,9 %
1/4 de glycérine ou d’huile minérale
1/4 de rince-bouche commercial
1/4 de peroxyde à 3 % (à ajouter au moment des soins).
Évaluation
10La personne a une bouche propre qui ne dégage pas d’odeur.
Diagnostic infirmier. Douleur occasionnée par une ulcération de la muqueuse buccale sans infection
Causes et facteurs prédisposants :
Irritation causée par des prothèses dentaires mal ajustées (résorption des gencives) ;
Abaissement du pH salivaire (acidose) qui peut contribuer à provoquer des irritations ou des fissures à la muqueuse.
Objectif
11La langue et la muqueuse de la personne seront sans ulcérations.
Interventions
Faire examiner la bouche de la personne par le médecin.
Assécher la muqueuse à l’aide d’une compresse et appliquer une petite quantité d’onguent Orabase trois fois par jour.
Ajouter aux soins usuels de la bouche un rinçage de la bouche avec de la xylocame en gel, à faire 20 minutes avant les repas en prenant soin de ne pas faire gargariser la région oro-pharyngée.
Offrir une diète à base d’aliments froids ou frais, ces aliments se tolérant mieux dans une bouche ulcérée.
Évaluation
12La personne ne présente pas d’ulcérations de muqueuse buccale.
Diagnostic infirmier. Candidose buccale
Cause et facteur prédisposant :
13Le débalancement de la flore buccale entraîne une acidification du pH salivaire, ce qui augmente le risque de moniliase.
Objectif
14La muqueuse buccale sera exempte de candidose buccale.
Interventions
Renforcer l’hygiène et les soins de la bouche
Appliquer le traitement antifongique per os habituellement prescrit : une dose de Mycostatin toutes les quatre heures ; faire gargariser et avaler. Nota bette : Les porteurs de prothèses dentaires doivent les enlever au moment du traitement.
Évaluation
15La personne voit sa candidose buccale contrôlée et peut mieux s’alimenter et s’hydrater sans inconfort.
Diagnostic infirmier. Nausées et vomissements
Causes et facteurs prédisposants :
Effets secondaires de certains médicaments, telle la morphine en début de traitement ;
Perturbations métaboliques ;
Hyperurémie dans le cas d’une insuffisance rénale ;
Hypercalcémie dans le cas d’un syndrome paranéoplasique ou de métastases osseuses ;
Hyperhydratation intracellulaire ;
Pathologies digestives ;
Hypertension intracrânienne par tumeur primitive ou secondaire.
Objectifs
16La personne connaîtra une diminution et, autant que possible, une disparition de ses nausées et de ses vomissements ; elle assurera son apport hydrique et alimentaire par une diète appropriée à son état.
Interventions
Administrer la médication antiémétique et évaluer la réponse de la personne.
Rassurer la personne en répondant à ses questions, en l’informant adéquatement sur les causes et sur les traitements possibles, par exemple lui expliquer que la morphine stimule le centre du vomissement situé dans le cerveau et entraîne plus fréquemment des nausées que des vomissements ; l’informer que les nausées existent en début de traitement à la morphine, mais que cet inconfort va normalement disparaître au bout de 48 à 72 heures.
Procurer à la personne une présence chaleureuse et un environnement calme : par exemple, une séance de toucher thérapeutique ou de musicothérapie peut être un moyen de détente à lui offrir à la suite de périodes de nausées et de vomissements.
Offrir, selon les goûts de la personne, des aliments froids qui sont habituellement mieux tolérés que les aliments chauds.
Offrir à la personne de siroter des boissons froides en petites quantités selon son désir et sa tolérance.
Faciliter, dans la mesure du possible, la prise fréquente de petits repas afin d’éviter les vides d’estomac prolongés.
Offrir des aliments secs tels craquelins, maïs soufflé, rôties, avant que la personne entreprenne une activité comme un déplacement si cela occasionne des nausées.
Si l’insertion d’une sonde nasogastrique s’impose, on peut permettre à la personne de siroter ses boissons préférées en fermant la succion pendant quelque temps (le Seven-up dégazéifié est habituellement bien toléré).
Faire rincer la bouche après chaque vomissement avec une solution alcalinisante telle que du sérum physiologique.
Assurer une bonne aération de la chambre pendant les épisodes de vomissements afin d’éviter les odeurs (une lampe Berger ou un anneau placé sur une ampoule électrique avec quelques gouttes d’huile essentielle à l’odeur appropriée peuvent être d’une aide précieuse).
Évaluation
17La personne voit ses nausées et ses vomissements diminuer et disparaître ; elle assure son apport hydrique et alimentaire par une diète appropriée à son état.
Diagnostic infirmier. Altération de la fonction intestinale
Constipation
Causes et facteurs prédisposants :
Le cancer en soi entraîne souvent la constipation à cause des facteurs suivants :
Diminution de l’apport alimentaire hydrique ;
Diminution progressive de l’activité physique ;
Obstruction intestinale ;
Envahissement de la paroi intestinale ;
Causes névropathiques, telles une compression de la moelle épinière ou une pathologie du plexus sacré.
Certaines pathologies associées au cancer, telles que l’hypercalcémie, l’hypokaliémie ou l’urémie.
Certains médicaments contribuent à la constipation en réduisant le péristaltisme et en diminuant les sécrétions, par exemple les narcotiques, les antispasmodiques, les ains, les tranquillisants.
Des facteurs psychologiques, tels que l’absence d’intimité ou la difficulté d’en obtenir à l’hôpital.
Objectif
18La personne retrouvera un mode d’élimination intestinale régulier, soit au moins une selle à tous les trois jours.
Interventions
Vérifier les habitudes intestinales et laxatives antérieures de la personne et évaluer ce que la constipation représente pour elle.
Consigner au dossier et ce, à chaque service, l’évacuation de selles.
Indiquer à la personne les signes de la constipation : ballonnement, diminution de la fréquence des selles : une selle tous les trois jours, selle souvent difficile à évacuer car de consistance dure.
Informer la personne que la constipation est l’effet secondaire le plus gênant de la morphine, car cette médication entraîne un ralentissement des contractions intestinales ; expliquer aussi que le manque d’activité physique et une diminution de l’apport alimentaire et hydrique contribuent à accentuer cet effet secondaire.
Encourager la consommation d’eau, de jus de fruits et d’aliments riches en fibres (suggérer à la personne de boire beaucoup, dans la mesure du possible, sous forme de potage, de tisane, de jus de fruits, afin d’augmenter le bol intestinal et faciliter l’évacuation des selles).
Recommander la prise d’un verre d’eau chaude 30 minutes avant le déjeuner ; cela peut avoir pour effet de stimuler le péristaltisme.
Utiliser, si nécessaire, un siège ajustable à la cuvette du cabinet d’aisance, de façon à favoriser une posture confortable et à faciliter l’évacuation des selles ; conseiller à la personne de se pencher vers l’avant pour augmenter la pression abdominale.
Répondre le plus rapidement possible à la demande de la personne pour satisfaire son besoin d’aller à la selle.
Assurer une intimité maximale.
Conseiller ou offrir un massage abdominal dans le sens du transit intestinal.
Enseigner à la personne alitée un exercice passif qui consiste à ramener successivement de 10 à 12 fois chaque genou sur la poitrine. Répéter l’exercice de trois ou quatre fois par jour.
Suivre la prescription médicale qui consistera généralement à appliquer les interventions suivantes :
Administrer quotidiennement un agent de ramollissement des selles (Surfak, Colace) et y adjoindre un stimulant du péristaltisme (Senokot) ;
Suivre les lignes directrices du protocole de constipation en l’absence de selles après trois jours.
Évaluation
19La personne défèque régulièrement, soit en moyenne une selle toutes les trois jours.
Diagnostic infirmier. Diarrhée
Causes et facteurs prédisposants :
Antibiothérapie ;
Radiothérapie abdominale ;
Absence du gros intestin chez la personne ayant subi une colectomie totale.
Objectif
20La personne verra son problème de diarrhée diminué ou corrigé ; elle maintiendra l’intégrité de sa peau par une hygiène appropriée.
Interventions
Consigner quotidiennement au dossier la fréquence et la consistance des selles.
Administrer la médication antidiarrhéique prescrite.
Informer la personne, après avoir consulté le médecin et la diététicienne, des aliments permis ou défendus d’une diète hyporésiduelle plus ou moins sévère selon la tolérance de la personne afin d’obtenir sa collaboration :
Cesser les aliments solides ;
Ingérer des liquides clairs et riches en vitamine K et sodium : jus de fruits (orange et pamplemousse), bouillon dégraissé, Seven-up ;
Éviter les produits laitiers, les fruits et légumes frais, les aliments fibreux et gras ;
Éviter les liquides extrêmement froids ou chauds ;
Ajouter progressivement des aliments semi-solides et solides.
Nettoyer à l’eau et au savon avec un linge doux la région anale après chaque selle diarrhéique ; rincer et bien assécher la peau ; la protéger à l’aide de vaseline ou d’oxyde de zinc.
Veiller à ce que la personne ait facilement accès à la bassine ou à la salle de bain, la diarrhée étant souvent difficile à prévoir et à contrôler.
Évaluation
21La personne voit sa diarrhée corrigée ou tout au moins diminuée ; elle se conforme à une diète appropriée dans les limites de ses capacités afin de prévenir la déshydratation.
Diagnostic infirmier. Altération de la fonction urinaire
Incontinence urinaire
Causes et facteurs prédisposants :
Perte de la tonicité du sphincter de la vessie ;
Infection urinaire ;
Irritation vésicale due à la présence d’une tumeur intra-vésicale ou extra-vésicale ;
Atteinte nerveuse centrale.
Objectifs
22La personne verra la cause de son incontinence identifiée ; elle pourra contrôler partiellement ou totalement son incontinence ou s’adaptera à celle-ci si elle est irréversible ; elle maintiendra l’intégrité de sa peau en étant au sec et ne dégagera pas d’odeurs désagréables.
Interventions
Traiter si possible la cause en appliquant le traitement médical approprié : analgésique urinaire, antibiotique, anti-inflammatoire.
Voir à ce que la personne puisse se rendre à la toilette aussi longtemps que possible, en lui fournissant l’aide nécessaire.
Utiliser des culottes jetables ou des cathéters externes (pour les hommes) afin de limiter chez la personne les désagréments de son problème d’incontinence.
Changer fréquemment la culotte souillée et bien laver la peau à l’eau et au savon ; rincer et bien assécher.
Dédramatiser les épisodes d’incontinence, reconnaître les sentiments de la personne et agir de manière naturelle auprès de celle-ci pour préserver sa dignité.
Consigner au dossier le rythme quotidien des urines.
Évaluation
23La personne est au sec et ne dégage pas d’odeur ; elle manifeste une image positive d’elle-même malgré sa perte d’autonomie.
Diagnostic infirmier. Rétention urinaire
Causes et facteurs prédisposants :
Lésions de l’arc réflexe par atteinte de la moelle sacrée ou des nerfs sacrés (cancer de la vessie, de la prostate, du rectum, du col utérin, des ovaires) ou par des métastases ;
Atteinte fonctionnelle iatrogénique : tous les médicaments ayant des effets anticholinergiques peuvent entraîner une rétention urinaire en augmentant le tonus du col vésical (par exemple, le Largactil) ;
Lésions possibles des nerfs périphériques à la suite d’une chirurgie pelvienne.
Objectif
24La personne maintiendra un mode d’élimination urinaire régulier.
Interventions
Interroger la personne et l’observer quant à des symptômes éventuels liés aux voies urinaires (par exemple besoin impérieux d’uriner, mais incapacité à le faire ; douleur au bas de l’abdomen ; agitation chez les personnes confuses ou inconscientes).
Observer les signes de rétention urinaire (par exemple le globe vésical, un débit urinaire faible ou absent, miction goutte à goutte).
Informer le médecin s’il y a présence de signes de rétention urinaire et veiller à ce qu’une évaluation médicale soit faite pour identifier la cause et y remédier si possible.
Préconiser des moyens simples (par exemple, conduire la personne à la toilette si elle le peut ou l’installer au lit en position assise sur le bassin en assurant son intimité ; faire couler l’eau du robinet de façon que la personne entende le bruit ; appliquer une serviette chaude sur la région pubienne de la femme, palper la vessie, encourager l’hydratation si possible).
Installer une sonde à demeure si 300 ml et plus d’urine lors du cathétérisme vésical.
Évaluation
25La personne manifeste son confort face au succès du moyen utilisé pour corriger sa rétention urinaire.
Diagnostic infirmier. Altération du niveau d’autonomie dans la satisfaction du besoin de la personne malade d’élimination intestinale ou urinaire, ou les deux
Causes et facteurs prédisposants :
Affaiblissement général qui accompagne l’évolution de la maladie ;
La personne est alitée.
Objectifs
26La personne s’adaptera de façon efficace à sa perte d’autonomie ; elle maintiendra une image positive d’elle-même.
Interventions
Offrir une écoute empathique à la personne afin de permettre l’expression de sentiments face à l’impact de sa perte d’autonomie pour la satisfaction de son besoin d’éliminer.
Offrir à la personne des moyens de suppléance qui respectent la physiologie normale de l’élimination :
Offrir une chaise d’aisance à la personne trop faible pour se rendre en marchant à la toilette ;
Relever la tête de lit afin de favoriser la position assise chez la personne alialitée ;
Offrir un bassin orthopédique en matière plastique de préférence au bassin métallique : celui-ci devrait être réchauffé à l’eau chaude avant son utilisation ;
Mettre une serviette sur la partie arrière du bassin pour le cousiner ;
Saupoudrer de talc ou de fécule de maïs le dessus du bassin afin que l’épiderme n’y adhère pas ;
Assurer une intimité maximale afin de préserver la dignité de la personne.
Évaluation
27La personne manifeste une image positive d’elle-même malgré sa perte d’autonomie.
Diagnostic infirmier. Altération de la ventilation respiratoire
La dyspnée terminale
Causes et facteurs prédisposants :
Dyspnées aiguës :
Embolie pulmonaire fréquente du fait de l’immobilisation, de l’état d’hypercoagulation présent dans de nombreux cancers ;
Œdème aigu du poumon ;
Bronchospasme.
Dyspnées progressives chroniques :
Obstruction des voies respiratoires supérieures (par exemple tumeurs du naso-pharynx, du larynx ou de la thyroïde) ;
Obstruction des voies respiratoires inférieures (par exemple tumeurs endobronchiques, médiastinales ou pneumonie) ;
Diminution des échanges gazeux : emphysème ;
Diminution de la masse pulmonaire fonctionnelle (par exemple un épanchement pleural, une masse tumorale, de l’ascite) ;
Anémie, cachexie, insuffisance cardiaque chronique ;
Modifications biochimiques.
Objectifs
28La personne présentera des voies respiratoires dégagées ; elle se sentira à l’aise et maintiendra son autonomie dans les limites imposées par sa maladie.
Interventions
Évaluer l’impact de la dyspnée sur les AVQ de la personne et prévoir des périodes de repos entre les activités de la journée afin de diminuer l’essoufflement et la dyspnée.
Veiller à assurer une position confortable en favorisant la position de fowler au lit ou toute autre position qui diminue la gêne respiratoire : par exemple, soulever la tête de lit et utiliser de nombreux oreillers si nécessaire pour l’installer.
Encourager la personne à cracher et veiller à bien l’hydrater dans la mesure du possible pour liquéfier les sécrétions.
Favoriser la position latérale chez la personne alitée pour faciliter l’écoulement de mucus, si les sécrétions sont abondantes ; limiter l’aspiration aux sécrétions buccales et pharyngiennes au besoin, et selon la tolérance de la personne ; administrer de l’atropine ou de la scopolamine par voie sous-cutanée toutes les quatre heures pour aider à assécher les sécrétions abondantes chez la personne qui ne parvient pas à les cracher.
Assurer une bonne aération et une bonne humidité de la pièce.
Favoriser une hygiène buccale scrupuleuse afin de prévenir la mauvaise haleine due aux sécrétions et réduire la sécheresse de la bouche occasionnée par la respiration orale et souvent aggravée par le masque à oxygène et les médicaments.
Rassurer la personne par des visites régulières en adoptant une attitude calme et empathique à son chevet afin de diminuer son angoisse.
Aider la personne à explorer ses peurs et à les nommer ; l’informer sur les causes de sa dyspnée et sur les moyens utilisés pour la diminuer.
Créer un environnement calme en réduisant au minimum les bruits de l’environnement ; donner l’impression d’agrandir l’espace autour de la personne (par exemple, ne pas fermer le rideau autour du lit ; placer le lit de la personne près d’une fenêtre ; laisser la porte de la chambre ouverte ; mettre en marche un ventilateur dans la chambre ; limiter le nombre de visiteurs autour de la personne).
Surveiller les signes de détresse respiratoire et informer le médecin si la dyspnée augmente avec présence de tachycardie. Prévoir la disponibilité d’un protocole en cas de détresse.
Évaluation
29La personne respire normalement (20 à 30 respirations par minute), ou à tout le moins ne présente pas un état de détresse ; elle expectore efficacement.
Diagnostic infirmier. La toux
Causes et facteurs prédisposants :
Irritation ou compression par des tumeurs des voies respiratoires supérieures ou inférieures, du médiastin, de la plèvre, du diaphragme (par exemple lymphomes, masses ganglionnaires) ;
Épanchement pleural ;
Infections ;
Asthme ; insuffisance respiratoire ou cardiaque, ou les deux.
Objectif
30La personne verra sa toux diminuée ou complètement enrayée.
Interventions
Administrer la médication prescrite (par exemple sirop de codéine).
Assurer une bonne aération et une bonne humidité de la pièce.
Encourager l’hydratation par l’absorption fréquente de petites quantités d’eau additionnée de sucre (5 ml) dans 100 ml d’eau, en respectant le goût de la personne.
Suggérer à la personne de sucer des bonbons ou des pastilles si elle est bien éveillée.
Assurer à la personne alitée une position confortable, de préférence en positio de semi-fowler.
Encourager à diminuer l’usage du tabac s’il y a lieu.
Encourager les soins de bouche fréquents s’il y a toux avec expectorations.
Évaluation
31La personne voit sa toux diminuée ou complètement enrayée.
Diagnostic infirmier. Altération de la ventilation sanguine
Risque d’altération de l’intégrité de la peau
Causes et facteurs prédisposants :
La faiblesse physique associée à l’état terminal de la maladie ;
Les risques d’une pression continue sur les proéminences osseuses associée à la mobilité réduite et au fait d’être alité ;
L’hémoglobine basse, une carence protéinique et en vitamine C et en zinc ;
La maigreur associée à certains cancers ;
La déshydratation et l’œdème ;
L’incontinence urinaire et fécale ;
L’érosion de l’épiderme, l’humidité et les frottements de la peau.
Objectif
32La personne maintiendra une peau saine aux principaux points de pression (par exemple coccyx, dos, épaules, talons, coudes, oreilles, hanches, malléoles).
Interventions
Faire une évaluation du risque d’esquarre selon l’échelle Norton ou une autre échelle ; l’inscrire au plan de soins.
Vérifier l’apparition d’érythème persistant aux differents points de pression aux changements de position.
Avoir recours à un matelas réducteur de pression.
Alterner les positions toutes les deux heures chez la personne alitée afin de favoriser la circulation en supprimant la pression prolongée ; établir une procédure claire concernant l’horaire à suivre (par exemple fiche au pied du lit ou au plan de soins avec positions et horaire) ; en présence d’une ischémie à un point de pression, éliminer si possible la position en cause du cycle de positions pour 24 heures.
Éviter le plus fréquemment possible la position demi-assise en dehors des repas chez la personne alitée.
Soulever le siège de la personne au cours des manœuvres pour la remonter dans son lit ; utiliser une alèse de transport si elle ne peut s’aider.
Veiller à ce qu’il n’y ait aucun corps étranger dans le lit pouvant irriter la peau (par exemple miettes de nourriture, gaine d’aiguille, autres).
Éviter les faux plis sous la personne en tendant le drap du dessous.
Éviter de poudrer la peau encore humide ou qui transpire pour empêcher la formation de croûtes irritantes.
Changer la culotte après chaque incontinence urinaire ou fécale, ou les deux ; fournir une hygiène adéquate et lubrifier la peau avec une lotion émolliente.
Maintenir les talons libres de pression au moyen d’oreillers.
Amener la personne malade et ses proches à fournir la collaboration nécessaire en les informant de l’utilité et de la nécessité des actions préventives mises en place.
Évaluation
33La personne ne présente ni rougeur, ni irritation, ni lésions cutanées aux différents points de pression.
Diagnostic infirmier. Présence d’un érythème, d’une excoriation ou d’une nécrose à un point de pression
Causes et facteurs prédisposants :
34Voir section précédente : Risque d’altération de l’intégrité de la peau.
Objectif
35La personne ne présentera pas d’aggravation de sa plaie.
Interventions
Maintenir et renforcer les interventions préventives mises en place.
Évaluer la plaie de pression ; noter au dossier et au plan de soins la région de la plaie, ses dimensions et les caractéristiques de l’exsudat : faire une évaluation tous les sept jours.
Éviter de coucher ou d’asseoir la personne sur sa plaie ; si ces positions doivent être utilisées, ne pas excéder 30 minutes de suite.
Éviter de lever la tête de lit à 30° et plus s’il y a présence de plaie au sacrum.
Appliquer les soins requis par l’étape de la plaie :
Dans le cas d’hyperémie, d’ischémie, d’escarre superficielle ou d’escarre sans tissu nécrotique, nettoyer la région avec du savon doux ou avec une solution saline à 0,9 %, rincer à fond, bien assécher en tapotant la peau ; couvrir la partie atteinte d’un pansement protecteur (Op-Site ou Duoderm selon l’état de la peau) ;
Dans le cas d’escarre profonde ou de nécrose, le traitement est à déterminer avec le médecin traitant et l’infirmière clinicienne ; habituellement, il faut nettoyer la plaie avec une solution saline ou de Dakin et faire suivre d’un pansement humide de NaCl à 0,9 % afin de favoriser la granulation des tissus ; parfois, il faut procéder au débridement de la plaie à l’aide d’un agent enzymatique tel que Travase ou Flamazine. Se référer au programme des plaies de pression dans l’établissement.
TABLEAU 11.1. Les différentes étapes dans le développement d'une plaie de pression
Étape 1 : hyperémie |
Source : Eliopoulos, 1991, p. 45.
Évaluation
36La personne présente une amélioration ou une cicatrisation de sa plaie ; elle ne présente pas d’autres escarres.
Diagnostic infirmier. Altération du niveau de confort physique occasionnée par un état fébrile
3738 °C (température buccale) ou 38,5 °C (température rectale)
Causes et facteurs prédisposants :
38Manifestations de l’agonie terminale :
Stase pulmonaire ;
Méningite ;
Infections variées.
Objectif
39La personne verra sa température corporelle ramenée à la normale ou au moins bénéficiera d’une réduction des effets de la fièvre sur son organisme. Il est fort probable que la température ne revienne pas à la normale compte tenu de l’état terminal ; il faut alors suivre l’état de confort de la personne et non sa courbe de température.
Interventions
Prendre la température toutes les quatre heures.
Administrer les antipyrétiques, s’il y a lieu.
Hydrater la personne, si possible, ou lui rafraîchir la bouche fréquemment par de bons soins de bouche.
Éviter de couvrir inutilement la personne dans la mesure du confort.
Rafraîchir sa peau à l’aide d’une crème émolliente.
Changer la literie et la chemise de nuit lorsque requis afin de maintenir la personne au sec.
Évaluation
40La personne retrouve une température corporelle dans les limites de la normale ou au moins une amélioration de son niveau de confort.
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Agriculture et paysage
Aménager autrement les territoires ruraux
Gérald Domon et Julie Ruiz (dir.)
2014