1La deuxième partie de cet ouvrage traite de l’impact de la maladie terminale sur les différents niveaux de besoins de la personne en fin de vie. Elle se divise en sept chapitres dont la chronologie de présentation respecte la classification des différents besoins de l’être humain selon la hiérarchie de Watson telle qu'elle a été présentée précédemment.

2Dans ce premier chapitre, il sera question des altérations touchant les besoins biophysiques. Les dommages au corps occasionnés par la progression d’une maladie comme le cancer est une expérience lourde de conséquences sur l’autonomie et la qualité de vie des personnes en fin de vie. La perte de poids, la faiblesse musculaire et un état de fatigue généralisé provoquent chez la personne gravement malade une diminution progressive d’autonomie quant à la satisfaction de ses besoins les plus élémentaires, tels que boire et manger, éliminer et respirer. Dans le respect de l’intégrité de ces personnes devant tant de fragilité, « l’infirmière en soins palliatifs dispense des soins fondés sur la bonne pratique : prise en charge de la douleur et des symptômes, coordination des soins et de l’accompagnement, et défense des intérêts » (acsp, 2002).

L’alimentation et l’hydratation

3La quantité et la qualité des aliments et des liquides ingérés ne sont pas les seuls aspects sur lesquels repose la satisfaction du besoin d’alimentation. Boire et manger peuvent procurer à la personne gravement atteinte le sentiment d’être aimée, de même qu’un sentiment de sécurité et de confiance. La nourriture comporte une valeur affective et une valeur relationnelle, incluant l’aspect maternel des liens primaires de l’enfant avec sa mère, auxquelles s’ajoutent des aspects culturels, sociaux et éthiques associés à ce besoin vital chez l’être humain (American Dietetic Association, 1991 ; Ferez, 1987 ; Watson, 1985a). Certaines personnes recherchent davantage le plaisir associé aux aliments que leur apport énergétique. Le comportement inverse est aussi possible. Les habitudes alimentaires varient selon les goûts individuels de la personne, son origine sociale, son ethnie et sa religion. Nous savons que certaines cultures ou certaines religions privilégient ou proscrivent la consommation de certains aliments.

4Il y a aussi, souligne Watson (1985a), tout l’aspect symbolique de la santé et de la beauté que plusieurs personnes accordent à l’ingestion de la nourriture et de boissons. Devant ce besoin vital, l’infirmière tient compte de toutes ces composantes afin de planifier, en collaboration avec les autres membres de l’équipe, des interventions qui permettent de maintenir le plaisir et l’individualité de chaque personne (Chatelanat, 1992).

5Chez les personnes en fin de vie, l’infirmière est moins préoccupée par la valeur alimentaire de la nourriture, mais accorde une plus grande importance à l’aspect psychologique et social du besoin. Cette attitude de la part de l’infirmière contribuera à maintenir une relation avec la personne malade et aidera à diminuer le sentiment d’abandon lorsque l’expression physiologique de la faim et de la soif cesse de se manifester.

6Comme le mentionne Ferez (1987), certaines lignes directrices peuvent aider l’infirmière dans la planification d’interventions nutritionnelles ; néanmoins, il ne saurait s’agir de recettes miracles. L’objectif premier est de conserver un juste équilibre entre l’acharnement nutritionnel et l’abandon de la personne anorexique. Le point de départ consiste à ouvrir le dialogue avec la personne malade sur les modalités de son alimentation afin de planifier des interventions personnalisées, adaptées à ses goûts, à ses capacités, à ses désirs et à ses valeurs. Certaines questions peuvent guider l’infirmière dans sa collecte de données (Agostino, 1989 ; Cowan, 1990 ; Rothberg, 1991). Ces questions touchent la qualité de l’appétit de la personne, les problèmes d’alimentation et l’état de son tractus digestif.

7L’analyse des réponses à ces simples questions peut aider l’infirmière à identifier l’une ou plusieurs des causes aggravant la perte d’appétit de la personne. Avec la collaboration de celle-ci, le travail de l’équipe interdisciplinaire prend ici toute sa signification et permet de planifier des interventions pour corriger la ou les causes traitables ou suggérer des moyens de suppléer à cet état.

8Ferez (1987) et Mailhot et Dugas (2000) suggèrent d’offrir à la personne des aliments stimulant le plaisir de s’alimenter, même si ceux-ci ne répondent pas toujours aux règles d’une alimentation équilibrée. Ces personnes gravement malades semblent souvent préférer les aliments froids aux aliments chauds, probablement à cause de leur effet rafraîchissant sur des muqueuses souvent asséchées. Il est aussi conseillé de réduire et de fractionner les portions alimentaires. La baisse d’appétit qui rend la personne incapable de vider le contenu de son assiette risque de lui refléter amèrement sa détérioration. Un horaire souple des repas, avec la possibilité de collations, est une autre façon de varier et d’adapter l’alimentation devant l’altération du besoin de boire et de manger.

9Au cours de la progression de la maladie, il est probable que des difficultés de mastication, de salivation ou de déglutition se présentent chez cette clientèle vulnérable. L’infirmière qui remarque l’apparition de tels problèmes peut en discuter avec la diététicienne qui offrira la possibilité de modifier la texture des aliments solides en les hachant, en les réduisant en purée et même à l’état liquide, tout en cherchant à respecter les goûts de la personne malade. Il sera aussi conseillé de modifier la consistance des liquides par des agents épaississants pour faciliter leur ingestion chez les personnes souffrant de dysphagie. L’ajout de certains substituts alimentaires aux aliments préférés de la personne, tels de la poudre de lait écrémé, du tofu, des œufs ou des préparations commerciales, liquides ou en poudre, riches en protéines, permet d’augmenter la valeur nutritive des aliments lorsque consommés en quantité réduite (Cowan, 1991 ; Ferez, 1987).

10Le besoin de s’alimenter et de s’hydrater peut aussi être altéré par l’installation d’une occlusion à l’estomac ou à l’intestin, de façon temporaire ou permanente, selon la cause sous-jacente. Les aliments solides seront retirés pour maintenir une hydratation légère ajustée à la tolérance de la personne : par exemple, offrir 30 ml à l’heure de jus, d’eau ou de pédialyte, à boire ou en sucettes glacées ; puis, si bien toléré, augmenter toutes les demi-heures pour un maximum de 250 ml de ces liquides toutes les 8 heures. Ne jamais surcharger l’estomac, car des vomissements pourraient survenir. Il sera possible éventuellement d’offrir des liquides de formules nutritives si la tolérance se maintient. Si l’occlusion est permanente, Mailhot et Dugas recommandent de restreindre le liquide à 30 ml et moins à l’heure. À ces interventions nutritionnelles s’ajoutera une médication appropriée que nous préciserons un peu plus loin dans ce chapitre.

11À domicile, certaines formules nutritives peuvent être remboursées par les assurances privées ou par la Régie de l’assurance-maladie du Québec comme médicament d’exception. Le médecin doit toutefois documenter le problème digestif en cause et indiquer que ce choix nutritionnel permet de fournir la totalité des besoins caloriques de la personne. Il doit aussi compléter le formulaire d’exception et le faire parvenir à la RAMQ qui autorisera la pharmacie d’officine à le distribuer gratuitement à la personne (Mailhot et Dugas, 2000).

12Un climat propice à l’alimentation prend ici toute son importance. Le fait d’être installé confortablement dans un fauteuil ou d’être placé en position semi-assise au lit maximise le confort. Un environnement libre d’odeurs désagréables ou d’objets inutiles, la possibilité d’écouter une musique agréable en présence d’une personne significative au moment du repas, contribuent à créer une ambiance chaleureuse. Lors d’une hospitalisation, la disponibilité à l’unité de soins d’un four à micro-ondes permet aux proches d’apporter à la personne hospitalisée ses aliments préférés. Voilà autant d’éléments susceptibles de stimuler l’appétit de la personne en fin de vie ou, à tout le moins, de conserver un sens dans le maintien de la relation avec celle-ci. Une discussion franche et ouverte avec la personne malade et ses proches sur le sens qu’ils accordent à la nourriture contribuera à planifier des interventions nutritionnelles adaptées au moment présent. Par exemple, nous avons rencontré des personnes aux prises avec des nausées, des vomissements, qui ont préféré assumer l’inconvénient de vomir et pouvoir ainsi profiter du plaisir de manger leurs aliments préférés. (Voir, dans la troisième partie de cet ouvrage, les plans de soins types.)

La déshydratation

13Progressivement, toutefois, la détérioration de l’état général de la personne entraînera une perte de plus en plus évidente du désir, du goût et de la capacité de manger et de boire. Il viendra un moment où les interventions planifiées pour suppléer au manque d’appétit de la personne malade échoueront. Devant le refus de plus en plus affirmé, voire l’incapacité de celle-ci d’avaler quelques gorgées de liquide, l’entourage a souvent tendance à vouloir alors persister à hydrater ou à alimenter l’être aimé sous prétexte d’empêcher des souffrances dues à la déshydratation. Par une information adéquate et dans des mots simples, les proches ont besoin d’être renseignés sur le phénomène physiologique de la déshydratation en fin de vie. Ils apprécieront de savoir que cet état n’a rien de douloureux en soi. Au contraire, disent les docteurs Archibald et Perron (1989), la déshydratation entraîne une concentration du sang et des électrolytes et agit comme anesthésiant naturel en diminuant la perception de la douleur chez la personne en fin de vie (effet sédatif du SNC). La déshydratation a aussi un autre effet bénéfique en contribuant à diminuer l’œdème et l’ascite, les sécrétions bronchiques, la toux et la congestion, les sécrétions gastro-intestinales (American Dietetic Association, 1991 ; Hak-Sicote, 1989, Musgrave, 1990 ; Robin Fainsinger, 1995). Une meilleure compréhension de ce phénomène aidera les proches à mieux accepter, sans culpabilité et sans jugement envers la personne malade et le personnel soignant, les changements survenant dans le comportement alimentaire de l’être aimé. Dans un même ordre d’idées, l’infirmière peut inviter les proches à collaborer aux soins buccaux de la personne mourante afin de diminuer les sentiments d’impuissance et d’inutilité qui risquent de s’installer chez eux.

14Quant à l’alimentation parentérale, les cliniciens en soins palliatifs ne la préconisent pas. Les connaissances actuelles permettent de croire qu’elle n’aurait pour seul effet que de prolonger inutilement l’agonie. De plus, l’apport veineux est souvent si détérioré que son utilisation provoque le plus souvent des souffrances inutiles, compte tenu des effets attendus. Chatelanat (1992) estime qu’au nom de l’éthique, les soignants et les familles doivent accepter de renoncer à alimenter et hydrater la personne en fin de vie par des moyens artificiels lorsque celle-ci n’a plus les capacités de le faire par la voie orale, car dans cette situation, l’alimentation peut être perçue comme un traitement. À ce sujet, nous soumettons au tableau 4.2 quelques lignes directrices pouvant guider la réflexion dans ce domaine (American Dietetic Association, 1991 ; Musgrave, 1990).

15La nécessité de traiter la déshydratation en fin de vie est aujourd’hui un sujet très controversé. La littérature scientifique fait état de deux écoles de pensées, dont l’une milite en faveur de la réhydratation et l’autre, comme nous venons de le voir, soutient les avantages de ne pas réhydrater en fin de vie. Pour le moment, les données scientifiques sont encore de l’ordre anecdotique sur ce sujet et ne permettent pas de tirer des conclusions définitives. Nous militons en faveur de ne pas réhydrater une personne en fin de vie qui ne peut plus s’hydrater par voie orale, car l’observation clinique de cette clientèle nous a principalement démontré que la soif était pratiquement inexistante si de bons soins de bouche étaient appliqués avec rigueur et constance. Toutefois, le désir d’une personne en fin de vie d’être hydratée de façon parentérale ne peut lui être refusé et nécessite une discussion franche et honnête entre soignant et soigné.

16Bien que ces directives soient générales, nous croyons qu’elles peuvent être utiles à toutes les infirmières œuvrant auprès des personnes en fin de vie. L’infirmière a parfois besoin d’arguments solides, à l’intérieur de l’équipe de soins, pour assurer le respect des droits de la personne à mourir dans la dignité.

17Nous abordons maintenant un symptôme relativement présent chez la personne en fin de vie, lié directement au besoin d’alimentation et d’hydratation, soit les nausées et les vomissements.

Les nausées et les vomissements

18Les nausées et les vomissements sont fréquents chez la personne en fin de vie et, de ce fait, doivent faire l’objet de soins infirmiers. Leurs causes sont nombreuses et leur présence peut facilement nuire à la personne malade dans la satisfaction de son besoin de boire et de manger. Certaines personnes malades ayant été soumises à la chimiothérapie au cours de leur maladie auront développé une véritable « mémoire » de ces désagréables symptômes. À la phase terminale, les traitements de chimiothérapie à visée curative sont cessés, mais d’autres facteurs peuvent induire les nausées et les vomissements. Parmi ceux-ci, nous pouvons nommer les opiacés, l’obstruction intestinale, les métastases cérébrales, l’hypercalcémie et les autres désordres hydro-électrolytiques, de même que des facteurs psychogènes (A.P.E.S., 2002 ; Boukenaere, 1995 ; Guillemette, 1995 ; Malenfant, 2000a et 2000b).

19Dans les pages qui suivent, un bref rappel des mécanismes physiopathologiques et de l’étiologie des nausées et des vomissements sera fait. Quelques notions pharmacologiques concernant l’indication des principaux antinauséeux suivront. Ces connaissances permettront à l’infirmière de mieux collaborer à la planification de stratégies spécifiques de prise en charge de ces symptômes présents chez une proportion importante de personnes en fin de vie. L’infirmière pourra aussi y avoir recours dans son enseignement auprès de cette clientèle en lui communiquant des explications simples sur les causes et les traitements disponibles pour contrer ces symptômes fort invalidants. Les mesures non pharmacologiques complémentaires au traitement médicamenteux font l’objet d’un plan de soins type dans la troisième partie de ce document.

Physiopathologie et étiologie

20Les auteurs reconnaissent trois cycles au mécanisme du vomissement : les nausées, le haut-le-cœur et les vomissements (A.P.E.S., 2002 ; Boukenaere, 1995 ; Guillemette, 1995 ; Malenfant, 2000a et 2000b). Les nausées seraient un signal perçu consciemment par la personne du besoin de vomir. Le tonus et le péristaltisme gastriques sont inhibés et il se produit de même une augmentation des contractions du duodénum associée à un reflux du contenu intestinal vers l’estomac. Le haut-le-cœur correspond à des spasmes rythmiques du diaphragme, des muscles abdominaux et intercostaux responsables des vomissements, c’est-à-dire du rejet par la bouche du contenu gastro-intestinal après l’ouverture du cardia de l’estomac. Cette mécanique est activée par un pilote, le centre du vomissement, qui se trouve dans la formation réticulée latérale du bulbe rachidien. Il est stimulé par le déclenchement d’un réflexe coordonné qui reçoit son information de quatre voies afférentes différentes : 1) la zone chimioréceptrice (ctz), située à la base du quatrième ventricule, s’activant uniquement par des stimuli chimiques pouvant être induits par un bon nombre de médicaments ou lors de certains déséquilibres électrolytiques ; 2) les régions périphériques telles que la stimulation des organes viscéraux, notamment par compression ou par un ralentissement de la motilité gastro-intestinale ; 3) les stimuli de l’appareil vestibulaire et labyrinthique ; et 4) les structures corticales et limbiques sensibles aux images visuelles, aux odeurs et aux stimuli psychologiques tels que l’anxiété. La stimulation d’une ou de plusieurs de ces sources excite le centre du vomissement qui, à son tour, émettra des influx nerveux par les nerfs efférents somatiques et viscéraux au tractus gastro-intestinal ; l’effet final de ce mécanisme est le vomissement (Boukenaere, 1995 ; Guillemette, 1995 ; Malenfant, 2000a).

21Le choix de l’antiémétique dépend de son site d’action par rapport à la mécanique décrite ci-dessus. À cette fin, le tableau synthèse 4.3 illustre sommairement l’action de quelques antiémétiques selon le site stimulé et les récepteurs activés.

Principes d’évaluation : le rôle infirmier

22Comme pour la douleur, le principe de base dans la prise en charge des nausées et vomissements repose sur une bonne évaluation de certains paramètres par l’infirmière. Cette collecte de données permettra au médecin de constater si les nausées sont accompagnées ou non de vomissements, l’horaire et la fréquence des vomissements, les caractéristiques du vomi telles que l’odeur, l’aspect, la couleur et la quantité. La façon dont la personne malade vomit sera aussi décrite : vomissement en jet, accompagné ou non de nausées ou de céphalées, se produisant à la mobilisation ou non ; les nausées et les vomissements se présentent-ils de façon tardive après les repas, la personne se plaint-elle d’une sensation de plénitude, de ballonnement ? Ya-t-il eu dans les derniers jours une modification de posologie ou ajout à la médication ? Des réponses à ces questions permettront au médecin et au pharmacien d’individualiser et d’adapter le choix de l’antiémétique en fonction des causes possibles. L’infirmière n’hésitera pas à répéter la dose d’antiémétique si la personne malade vomit dans la demi-heure suivant la prise de sa médication par voie orale. Dans un tel cas, il sera préférable d’utiliser la voie intrarectale ou la voie sous-cutanée pour l’administration de l’antiémétique.

TABLEAU 4.3. Classification des principaux antiémétiques et leurs sites d’action (Boukenaere, 1995 ; Guillemette, 1995 ; Malenfant, 2000a)

23Différents médicaments seront utilisés afin d’agir sur les récepteurs propres à chacune des zones pouvant stimuler le centre du vomissement. Selon Malenfant (2000a), plus de 25 % des personnes souffrant de nausées et de vomissements requièrent une association d’au moins deux antiémétiques. Lorsque cela est requis, ajoute-t-elle, il faut choisir des médicaments de classe différente. Voici quelques brèves notions pharmacologiques selon les voies différence et les récepteurs en cause en nous référant à ces trois auteurs : Boukenaere, 1995 ; Guillemette, 1995 ; Malenfant, 2000a.

L’approche pharmacologique

24Noyaux vestibulaires. Deux classes d’antiémétiques sont particulièrement efficaces : les antihistaminiques et les anticholinergiques. L’effet antinauséeux des antihistaminiques s’exerce tant sur le centre du vomissement que sur les noyaux vestibulaires. La somnolence est l’effet secondaire le plus observé de cette classe. À cause de ses nombreuses voies d’administration possibles, le dimenhydrinate (gravol) est encore le plus utilisé.

25Les anticholinergiques exercent aussi une activité sur le centre du vomissement, le centre vestibulaire en plus d’une action périphérique antispasmodique. La scopolamine est probablement la plus utilisée dans cette classe, quoique son utilisation est souvent limitée par l’apparition d’effets secondaires : sécheresse buccale, vision brouillée, palpitation, somnolence ou agitation par réaction paradoxale après une administration répétée (A.P.E.S., 2002 ; Malenfant, 2000a).

26Zone chimioréceptrice (ctz). Les neuroleptiques sont des antiémétiques de première intention lorsqu’on soupçonne que les nausées sont occasionnées par une stimulation de la zone chimioréceptrice. Il y a la classe des phénothiazines : le prochlorpérazine (Stemetil), le chlorpromazine (Largactil), le méthotriméprazine (Nozinan), et la classe des butyrophénones dont l’halopéridol (Haldol).

27Parmi la classe des phénothiazines, le prochlorpérazine est le premier choix car il induit moins de sédation, d’hypotension orthostatique et d’effets cardiovasculaires que le chlorpromazine et le méthotriméprazine. Ce dernier est toutefois intéressant par son effet analgésique équivalant à 30 à 50 % de celui des opiacés, mais son effet sédatif puisssant peut en limiter l’usage (Malenfant, 2000a). Il est probable que des effets extrapyramidaux s’installent si ces agents sont administrés sur une base régulière.

28L’effet antiémétique de l’halopéridol est souvent méconnu de bien des infirmières. Cette propriété est pourtant intéressante, car la durée d’action de l’halopéridol est plus longue que celle des phénothiazines, et il est très peu sédatif souligne Malenfant (2000a). Il faut toutefois surveiller la prévalence des réactions extrapyramidales à des doses supérieures à 5 mg par jour. Une dose aussi faible que 0,5 mg au coucher apporte souvent un très bon soulagement des nausées et vomissements.

29Les modulateurs de la motilité gastro-intestinale (mnci). Deux médicaments composent cette classe : métoclopramide (Maxeran) et le dompéridone (Motilium). Cette classe de médicaments est à privilégier lorsqu’un problème de motilité gastro-intestinale, une stase ou une distension gastriques sont responsables des nausées et des vomissements. L’action du dompéridone est de bloquer les récepteurs dopaminergiques situés dans le tube digestif et il a très peu d’effet sur la ctz.

30Le métoclopramide a un éventail d’action plus large. Il agit en stimulant le péristaltisme au niveau de l’antre gastrique, du duodénum et du jéjunum et en relaxant le sphincter pylorique et le bulbe duodénal. Il exerce aussi une activité antiémétique dans la ctz par son action antagoniste sur la dopamine (Malenfant 2000a). Toutefois, il peut entraîner fréquemment de la somnolence et occasionnellement des réactions extrapyramidales, alors que ces effets secondaires sont absents avec le dompéridone.

31Les benzodiazépines. Les benzodiazépines sont utilisés lorsque les émotions (anxiété, peurs, autres) et les sens (vue, goût, odorat) contribuent à induire ou à exacerber les nausées et les vomissements. Parmi les médicaments les plus souvent utilisés, mentionnons le lorazépam (Ativan), l’oxazépam (Serax), l’alprazolam (Xanax) ou le clonazépam (Rivotril).

32Les corticostéroïdes. Il existe des situations où les nausées et les vomissements se montrent rebelles aux traitements classiques. Les corticostéroïdes sont alors utilisés avec un effet favorable, bien que leur site d’action demeure imprécis à l’heure actuelle. Dans les cas d’obstruction mécanique, d’hypertension intracrânienne, de métastases cérébrales et hépatiques, les corticostéroïdes sont aussi très utiles en réduisant l’inflammation et les compressions responsables des nausées et des vomissements. Outre l’effet bénéfique recherché, les corticostéroïdes peuvent toutefois induire des effets secondaires non négligeables dont les plus fréquents sont de l’irritation ou une ulcération gastriques, de l’insomnie, des myopathies, une rétention liquidienne, de l’hyperglycémie, une agitation psychomotrice.

33En terminant, mentionnons que les nausées et les vomissements peuvent aussi être attribuables à l’hypercalcémie, c’est-à-dire à une élévation de la concentration sérique de calcium. Elle se rencontre plus souvent à un stade avancé de la maladie ; le pronostic est alors sombre, la survie médiane étant de deux à six mois, mentionne Malenfant (2000b). L’hydratation demeure une étape importante du traitement à laquelle se greffe l’ajout des biphosphonates, puissants inhibiteurs des ostéoclastes et de leurs précurseurs. Le pamidronate et l’arédia sont les plus souvent utilisés par voie intraveineuse. On corrige l’hypercalcémie chez plus de 60 % des gens après une seule dose et l’effet bénéfique se maintient généralement trois semaines. Si après sept jours, l’effet de la première dose n’est pas satisfaisant, une deuxième dose peut être nécessaire. De nombreux articles peuvent être consultés à ce sujet.

34À titre de synthèse, le tableau 4.4 regroupe les principaux médicaments antiémétiques et leur posologie selon les principaux sites d’action.

L’hygiène buccale et les soins de la bouche

35L’importance de l’hygiène buccale dans le confort de la personne en fin de vie a largement été démontrée. La prévalence des problèmes de bouche chez la personne mourante est élevée (Gagnon-Brousseau, 1987). Parmi ces problèmes, mentionnons la sécheresse de la bouche, les odeurs, l’irritation de la muqueuse buccale et la présence de lésions non infectées avec un risque accru de moniliase. Certains facteurs prédisposent à l’apparition de ces problèmes. Nous pouvons nommer les effets secondaires de certains médicaments (ex. : la morphine, les antidépresseurs), les déficits nutritionnels, la cachexie, la respiration orale, l’administration d’oxygène, la perte d’autonomie et une diminution des forces physiques de la personne quant à son hygiène buccale.

36Nous avons remarqué que la qualité des soins entourant l’hygiène buccale permet à l’ensemble des personnes gravement malades de s’alimenter et de s’hydrater plus longtemps. Même s’il ne s’agit que de quelques cuillerées de yogourt ou quelques gorgées d’eau, la personne y retire le plaisir de la relation et ce, souvent jusqu’au dernier jour de sa vie.

Principes d’évaluation : le rôle infirmier dans l’examen de la bouche

37L’hygiène buccale et les soins débutent par un bon examen de la bouche. À l’aide d’un abaisse-langue et munie d’une lampe de poche, l’infirmière observe l’état des gencives, des dents, de la langue, des joues, du palais et de l’arrière-gorge. Elle jettera aussi un regard sur l’état des lèvres et notera si l’haleine présente des odeurs particulières. Chez les porteurs de prothèses dentaires, l’infirmière vérifie le niveau d’ajustement de celles-ci aux gencives. Chez la personne en phase terminale, il est fréquent de constater une mauvaise adhérence des prothèses dentaires occasionnant de petits ulcères aux gencives. Parfois, l’infirmière doit aider la personne à accepter le fait de ne porter ses prothèses que le jour, au moment des visites et des repas, afin de ne pas aggraver les blessures. Pour plusieurs personnes, cette décision équivaut à une perte sur le plan de leur image corporelle ; cette perte nécessitera du soutien de la part de l’infirmière afin de préserver l’intégrité de la personne. L’examen physique terminé, l’infirmière est en mesure d’identifier les problèmes présents et de planifier les interventions qui relèvent de sa compétence face aux problèmes identifiés. Dans les jours suivants, une évaluation des interventions doit être assurée et les correctifs nécessaires apportés selon les effets obtenus sur la condition de la personne soignée. Plusieurs programmes de soins de bouche préconisent l’utilisation d’une fiche d’évaluation des structures de la bouche pour faciliter l’examen initial de l’infirmière.

La sécheresse de la bouche

38La sécheresse de la bouche chez la personne en fin de vie est souvent le point de départ des différents problèmes de la muqueuse buccale. Le tableau 4.5 (Aumont, 1993) illustre les effets, aussi bien sur le plan physiopathologique que psychosocial, d’une réduction de la quantité de la salive. Une bouche en mauvais état peut s’avérer répugnante pour soi et les autres ; il s’ensuit chez la personne une altération de l’image de soi pouvant nuire à un rapprochement entre celle-ci et ses proches.

39Les interventions touchant les soins buccaux des personnes en phase terminale auront rapidement un effet positif si l’infirmière respecte un horaire régulier et soigne la personne avec assiduité. Les produits utilisés ont une importance secondaire (Aumont, 1993 ; Gagnon-Brousseau, 1987). (Voir, dans la troisième partie de cet ouvrage, les plans de soins types.)

TABLEAU 4.5. Programme des soins de la bouche — fiche d’évaluation de la santé buccale

40Il est maintenant connu de tous que l’emploi des tiges glycérinées est à proscrire. Les tiges glycérinées contiennent du citron. Un usage fréquent de ces tiges inhibe la salivation en exerçant un réflexe d’épuisement des glandes salivaires, ce qui augmente la sécheresse de la bouche déjà présente chez la plupart des personnes en fin de vie. À cet effet, s’ajoute l’action astringente de la glycérine sur les muqueuses. De plus, l’acidité de ces tiges induira inévitablement une douleur en présence de stomatite.

TABLEAU 4.6

41Il est maintenant fréquent de faire usage de toothettes pour les soins de la bouche. Les toothettes sont de petites éponges montées sur tige et ne contenant aucun produit. Il suffit de tremper ces éponges dans de l’eau pour humidifier les muqueuses buccales de la personne. Elles peuvent aussi servir de substitut à la brosse à dents pour déloger les débris autour des dents. L’infirmière conseillera aussi à la personne malade de remplacer le rince-bouche commercial contenant de l’alcool (effet astringent) par une formule plus douce, soit en ajoutant une partie égale d’eau à la quantité de rince-bouche utilisé, ou un tiers de rince-bouche commercial, un tiers de sérum physiologique et un tiers de glycérine, mélange pouvant être préparé sur demande par le pharmacien. Dans la troisième partie de ce document, des plans de soins types sont suggérés pour les différents problèmes reliés aux muqueuses buccales.

L’élimination

42L’assistance de la personne gravement malade dans la satisfaction de son besoin d’élimination intestinale nécessite une attention soutenue de la part de l’infirmière. Bien que l’élimination ait une composante biologique importante, sa composante psychosociale demande une observation particulière, compte tenu de son influence sur le comportement de la personne face à la satisfaction de ce besoin.

43En se référant aux théories en psychologie du développement de l’enfant, Watson (1985a) associe l’origine de l’assistance pour la satisfaction du besoin d’éliminer à l’apprentissage de la propreté chez l’enfant. Dans la première année de sa vie, l’enfant est dépendant pour l’ensemble de ses besoins. Dès sa deuxième année, il doit apprendre à devenir autonome et se conformer à des règles sociales et culturelles concernant son besoin de déféquer. L’attitude des parents et la dimension culturelle entourant cet apprentissage ont une influence sur les attitudes adoptées à l’âge adulte en regard du besoin d’éliminer. En Amérique du Nord, par exemple, les personnes développent un très grand besoin d’intimité et un certain inconfort autour de la fonction d’élimination, comparativement aux Européens qui adoptent une attitude plus ouverte quant à la normalité de cette fonction biologique (Watson, 1985a).

44L’infirmière qui porte assistance à la personne malade pour la satisfaction du besoin d’éliminer doit tenir compte d’éléments de l’environnement externe aussi bien que de l’état émotif de la personne. Ces éléments incluent l’aspect de l’intimité facilement brimée dans l’environnement hospitalier, l’aspect anatomo-physiologique, c’est-à-dire une prise en compte des habitudes intestinales de la personne et l’impact associé aux changements occasionnés par la maladie, comme le fait d’être alité, dépendant et obligé d’utiliser la bassine.

La constipation

45Parmi les problèmes les plus fréquents associés au besoin d’éliminer, la constipation est celui qui a une incidence élevée chez les personnes en fin de vie.

Définition

46Les auteurs consultés définissent la constipation comme une diminution de la fréquence des selles, soit moins d’une selle tous les trois jours, ou une difficulté à les évacuer, ou les deux (apés, 2002 ; Boisvert, 1989 ; Mouren-Mathieu, 1987). Il est conseillé de questionner attentivement la personne malade sur son rythme habituel de défécation avant de préparer un plan d’intervention. Voyons les principales causes responsables de ce problème.

Facteurs étiologiques

47Les conditions entourant l’état du malade cancéreux réunissent plusieurs facteurs étiologiques responsables de la constipation. Le cancer lui-même a un impact direct sur le ralentissement ou l’entrave de la motilité intestinale (Boisvert, 1989 ; Mouren-Mahtieu, 1987). L’évolution d’une maladie vers la phase terminale occasionne progressivement une diminution de plus en plus importante des forces physiques de la personne, réduisant ainsi considérablement sa capacité d’activité physique, de même que sa capacité de se nourrir et de boire, deux fonctions essentielles au bon fonctionnement de la motilité intestinale. Comme pour les nausées et les vomissements, la motilité intestinale peut aussi être entravée par une tumeur de la région abdominale exerçant une compression ou une obstruction de la mécanique intestinale. Des pathologies associées au cancer peuvent aussi contribuer au symptôme de la constipation, par exemple l’hypercalcémie.

48Lors d’une hospitalisation, des facteurs de l’environnement comme le manque d’intimité ou le non-respect du besoin de déféquer de la personne peuvent amplifier le problème. L’horaire d’élimination des personnes en perte d’autonomie est souvent tributaire de la charge de travail des soignants. La personne peut se voir obligée d’attendre avant qu’on ne réponde à son appel. Si le temps d’attente entre la manifestation du besoin et la réponse du soignant est trop long, il est probable que cela influencera négativement l’expression du besoin de déféquer.

49La constipation est aussi un effet secondaire d’un bon nombre de médicaments fréquemment utilisés en soins palliatifs, tels que les narcotiques, les anticholinergiques et les antidépresseurs, pour ne nommer que ceux-là. Selon Boisvert (1989), le mécanisme par lequel les narcotiques induisent la constipation n’est pas connu avec exactitude. L’action médicamenteuse d’origine centrale et périphérique induirait des effets secondaires, tels que la diminution de la motricité gastrique et intestinale, la diminution des sécrétions gastriques et intestinales, de même que la diminution importante des contractions propulsives de l’intestin grêle accompagnées d’une tonicité accrue du sphincter anal. En fin de vie, il est important de réévaluer la médication non déterminante au confort de la personne mais pouvant contribuer à accentuer le problème de constipation en vue de la cesser. Cependant, d’autres médicaments, comme les narcotiques, par exemple, sont obligatoirement maintenus et nécessitent une approche pharmacologique préventive et un protocole d’intervention pour corriger la constipation.

Principes d’évaluation : le rôle infirmier

50Plusieurs questions peuvent guider l’infirmière dans sa collecte de données :

• Comment se manifeste la constipation ?

• Passage de selles dures et rares ?

• Temps de défécation des selles en général plus long que 10 minutes ?

• 25 % du temps assis sur la toilette sert-il à forcer pour obtenir une expulsion ?

• Changement dans les habitudes personnelles de la personne concernant :

1. La fréquence des selles actuelles et antérieures ?

2. La consistance des selles ?

3. Les activités physiques ?

4. L’apport alimentaire et hydrique ?

• Présence d’épisodes de diarrhées précédés d’un problème de constipation ? Fécalome ?

• Sensation de poussée rectale ?

• Examen clinique : toucher rectal ; noter les mouvements intestinaux.

• Notation quotidienne de la fréquence ou de l’absence de selles. Dans le cadre des soins à domicile, enseigner aux aidants à noter par écrit la fréquence des selles et leur absence. Nous continuons à produire des selles même si l’alimentation est réduite (desquamation des cellules intestinales).

51Si la personne n’a ni gaz ni selles depuis plus de quatre jours et qu’elle présente des nausées ou vomit facilement, l’infirmière en avisera rapidement le médecin pour discuter des consignes à suivre concernant la médication laxative. Celle-ci sera probablement cessée si la présence d’une occlusion haute est suspectée (ces patients vomissent beaucoup et ne sont pas ballonnés), car il peut y avoir risque de perforation intestinale (Dugas, 2000).

Approche pharmacologique

52Dès l’introduction d’un narcotique au plan de traitement de la personne, le réflexe est de prescrire de façon préventive des laxatifs en se référant aux étapes connues des mesures laxatives et aux étapes des lignes directrices d’un protocole de constipation.

La ventilation pulmonaire et sanguine

53Le besoin de ventilation comprend les besoins biophysiques reliés au système respiratoire et au système circulatoire. L’interdépendance de ces deux systèmes sur le plan physiologique fait en sorte qu’ils sont fréquemment influencés par les mêmes stimuli psychologiques et environnementaux (Watson, 1985a). En ce qui a trait au système respiratoire, nous traiterons de la dyspnée terminale, de la détresse respiratoire et des râles bronchiques. Sur le plan circulatoire, nous nous attarderons à l’ulcère de pression.

La dyspnée terminale

54Le besoin de respirer est vital chez tous les êtres humains vivants. Parmi les grandes peurs liées à la phase terminale, la peur d’étouffer est très souvent exprimée par les personnes malades, même celles qui ne présentent aucun symptôme précis. Il est évident que dans le cas des personnes présentant une néoplasie avancée du poumon ou du rhinopharynx, la dyspnée terminale est fréquente et, dans tous les cas où ce symptôme est présent, nous sommes en présence d’une personne anxieuse et le plus souvent épuisée, car la peur de s’endormir et d’étouffer est à l’origine de troubles du sommeil (A.P.E.S., 2002 ; Mazzocato, 1992 ; Mouren-Mathieu, 1987).

TABLEAU 4.7. Étapes des mesures laxatives : quel laxatif choisir ?

Définition

55Tout comme la douleur, la dyspnée terminale est un symptôme subjectif. Les auteurs la définissent comme une insuffisance respiratoire aiguë au cours de laquelle le fait de respirer exige de la personne malade un travail ardu, désagréable et difficile, joint à la perception d’une augmentation du besoin de respirer (Lassaunière, 1992 ; Mazzocato, 1992).

Étiologie

56Les causes de la dyspnée terminale sont nombreuses. Parmi ces causes, mentionnons l’obstruction des voies respiratoires par une tumeur, une lymphangite, des métastases pulmonaires, un épanchement pleural ou péricardique, ou de l’ascite. Il existe aussi des causes associées au traitement du cancer telles qu’une fibrose pulmonaire comme conséquence de la radiothérapie ou de la chimiothérapie. Un état de détérioration générale ou une maladie cardiaque ou respiratoire chronique, ou les deux, induiront également de la dyspnée en réduisant la capacité de la personne à se ventiler adéquatement (Mouren-Mathieu, 1987).

Principes d’évaluation : le rôle infirmier

57À cause de la dimension subjective de ce symptôme, Lassaunière (1991) invite l’infirmière à utiliser une échelle pour évaluer la perception que la personne a de l’inconfort découlant de sa dyspnée. Il suggère une évaluation selon une échelle de o à 3, o étant une absence d’inconfort et 3 un inconfort d’intensité sévère. Pour notre part, nous préconisons l’utilisation de la même échelle d’intensité utilisée pour l’évaluation de la douleur dont nous parlons au chapitre 3. L’uniformité dans l’utilisation d’outils d’évaluation facilite la collaboration de la personne malade et du personnel soignant. Une échelle d’autoévaluation peut donner des indices précis du niveau de confort ou d’inconfort perçu par la personne malade. D’autres questions feront l’objet d’une observation de l’infirmière afin de déceler rapidement une situation nécessitant une intervention rapide de sa part afin d’améliorer le confort de la personne dyspnéique :

• Mode d’installation : aigu (h) ? subaigu (jour-sem.) ? chronique (mois) ?

• La dyspnée est-elle accompagnée ou non de

• douleur thoracique ? toux ?

• expectorations purulentes ? hémoptysies ? râles bronchiques ?

• La personne est-elle dyspnéique au repos ? à l’effort ?

• La personne présente-t-elle de la tachypnée ? du tirage ? de la cyanose ? de l’œdème ?

• La personne est-elle agitée ? se dit-elle incommodée ou non par sa dysdyspnée ?

• Signes vitaux : TA ? Pls. ? Resp. ? T^o ?

• Saturation O₂ ?

Approche pharmacologique

58La dyspnée terminale s’accompagne toujours de signes cliniques de fin de vie : anorexie, lassitude, altération des fonctions physiologiques. Ces indices indiquent une progression de la maladie et, à cette étape, il devient presque impossible d’envisager un traitement étiologique. Toutefois, chaque situation mérite une évaluation cas par cas entre l’équipe soignante, la personne malade et sa personne significative. Le traitement étiologique doit tenir compte de la condition générale de la personne et de ses attentes, par exemple :

• Si asthme et mpoc : bronchodilatateur, corticostéroïdes ?

• Si infection : antibiothérapie ?

• Si embolie pulmonaire : narcotiques, O_2, anticoagulants si le malade a un bon pronostic ?

• Si lymphangite carcinomateuse ; si hépatomégalie : corticostéroïdes ?

• Si obstruction de la veine cave supérieure : corticostéroïdes ou radiothérapie ?

• Si ascite, si épanchement pleural : ponction ?

• Si anémie : transfusion ?

• Si insuffisance cardiaque : diurétiques ?

59Plus fréquemment, les interventions préconisées en fin de vie sont le traitement symptomatique de la dyspnée dans le but de procurer du confort à la personne malade. Parmi les approches thérapeutiques les plus courantes, mentionnons l’emploi d’anxiolytiques, de bronchodilatateurs, de corticostéroïdes, d’oxygène et parfois de neuroleptiques.

60La morphine, à des doses correctement adaptées, constitue également un traitement de choix. Comme le souligne Mazzocato (1992), à qui se rallient d’autres cliniciens en soins palliatifs, bien que le mécanisme d’action de la morphine soit encore mal connu, nous savons qu'elle réduit la sensation subjective de gêne respiratoire en diminuant la sensibilité des centres respiratoires à l’hypoxie (diminution faible de la quantité d’O₂) et à l’hypercapnie (augmentation de CO₂). La morphine contribue également à alléger la polypnée ayant pour effet de réduire la consommation d’O₂ et le travail respiratoire donnant l’impression à la personne dyspnéique de mieux respirer, même s’il ne s’agit pas toujours de l’observation que l’infirmière peut en faire. Ces quelques informations devraient rassurer l’infirmière et l’inciter à administrer la morphine, si prescrite, même en présence d’une personne souffrant de dyspnée.

61La détresse respiratoire. Il existe en soins palliatifs une urgence devant laquelle l’infirmière se sent toujours impuissante, c’est la détresse respiratoire. Ce sont des attaques de panique respiratoire au cours desquelles la personne dyspnéique a la sensation très vive qu'elle va étouffer ; il se crée alors un cercle vicieux où l’angoisse et la dyspnée s’activent mutuellement (Mazzocato, 1992 ; Synnott, 1994). Habituellement, l’état de la personne malade permet au médecin et à l’infirmière de prévoir la possibilité que cette urgence se présente. Notre expérience nous permet presque d’affirmer que la personne anticipe elle-même cette situation clinique et fait part de sa peur à l’équipe soignante. Il ne faut surtout pas cacher l’éventualité de cette manifestation à la personne. Elle a le droit d’en être informée et d’être consultée sur ce qui peut lui être offert pour amenuiser ce symptôme, s’il se présente.

62Habituellement, le médecin en soins palliatifs prend le temps d’en discuter avec la personne malade et ses proches, de questionner leurs peurs, leurs attentes et aborde avec eux les lignes directrices du plan thérapeutique en cas de détresse respiratoire. Ces lignes directrices comprennent l’association d’un narcotique, d’une benzodiazépine et d’un anticholinergique à être administrés par voie sous-cutanée et parfois par voie intraveineuse si la surveillance médico-nursing est adéquate. La posologie est ajustée à chaque personne, en tenant compte de la thérapeutique déjà utilisée. Ce protocole induit une somnolence médicamenteuse souhaitable et souhaitée par la personne souvent épuisée par un combat de plusieurs heures ou de plusieurs jours contre la sensation intolérable de mourir étouffée. Comme le mentionne Synnott (1994), le geste fait est un soin acceptable sur les plans éthique et légal, car l’effet recherché est de soulager la personne dyspnéique et non pas de provoquer sa mort. D’ailleurs, combien de fois avons-nous pu constater le mieux-être de la personne malade après une seule utilisation de cette procédure et revenir par la suite à la thérapeutique symptomatique normale jusqu’à son décès ?

63Ces mêmes lignes directrices peuvent aussi s’appliquer dans le cas d’hémorragie massive en fin de vie, particulièrement chez les porteurs d’une tumeur bourgeonnante de la région cervicale. Là encore, il faut assurer le confort de la personne, car le traitement spécifique de l’hémorragie n’est plus réalisable. Dans cette circonstance, la voie intraveineuse est préférée pour son début d’action plus rapide que la voie sous-cutanée, soit environ cinq minutes. Le tableau 4.9 donne un canevas des lignes directrices en cas de détresse respiratoire ou hémorragique en soins palliatifs de fin de vie.

64Les râles bronchiques. Dans les derniers jours ou les dernières heures de la vie, l’encombrement bronchique est fréquent. Les râles de la personne mourante provoquent une respiration bruyante attribuable à la présence de sécrétions abondantes dans les voies aériennes, que son état ne lui permet plus d’expectorer. Ce symptôme est plus inquiétant pour l’entourage que dérangeant pour la personne malade elle-même. Il est nécessaire d’expliquer ce phénomène aux proches pour les rassurer. L’emploi d’anticholinergiques, tels que l’atropine ou la scopolamine par voie sous-cutanée est souvent plus utile que l’aspiration bronchique, généralement inefficace et inconfortable pour la personne mourante (Mazzocato, 1992). Cependant, il est nécessaire d’assurer de bons soins de bouche et d’aspirer les sécrétions buccales afin de réduire l’inconfort de la personne et les odeurs désagréables pouvant se manifester.

65Chaque fois qu’une personne gravement malade est aux prises avec un problème de dyspnée terminale, la présence empathique et humaine d’une infirmière douée de compétences cliniques est le complément indissociable de l’intervention. Ces aptitudes de la soignante favorisent l’établissement d’un climat de confiance et de sécurité essentiel au soutien psychologique de la personne dyspnéique et de sa famille. Le corps et l’esprit ne faisant qu’un, il est facile d’imaginer l’anxiété de ces personnes. En maximisant le confort physique et psychologique de la personne en fin de vie, l’infirmière contribuera à créer un environnement calme pouvant apaiser ce vent de panique (voir, dans la troisième partie de cet ouvrage, les plans de soins types).

TABLEAU 4.9. Lignes directrices en cas de détresse respiratoire

L’ulcère de pression

66La personne en fin de vie, à cause d’un état physique et psychologique précaire, est susceptible de développer un ulcère de pression, si des mesures préventives ne sont pas planifiées par l’infirmière. Nous aborderons succinctement la physiopathologie, les principaux facteurs de risque, l’histologie de la structure de la peau et l’évaluation anatomo-pathologique d’une plaie de pression. Nous présenterons finalement les grandes lignes du rôle infirmier.

Physiopathologie et facteurs de risque

67Les plaies dues à la pression demeurent encore de nos jours un ennemi puissant, source de douleur importante chez les personnes affligées, sans négliger les coûts financiers de leur traitement. Ce problème s’installe lorsqu’une pression continue est exercée localement à différents points d’appui du corps, provoquant une nécrose ischémique des tissus cutanés par une absence de circulation sanguine à la zone de pression (Bessis, Monpoint, Ciurana, 1992). Les principales zones de développement d’une plaie de pression sont le sacrum, les hanches, les omoplates, les épaules, les coudes, les oreilles, la colonne dorsale, les talons et les malléoles.

68Des études citées par Bessis et al. (1992) démontrent que les muscles et les tissus sous-cutanés sont plus sensibles aux effets nocifs d’une pression continue que le derme et l’épiderme. Ce fait explique qu’un simple érythème de la peau peut dévoiler en quelques heures ou quelques jours la présence insoupçonnée d’un ulcère profond dont l’ischémie aurait débuté au niveau du muscle, puis se serait transmise au tissu sous-cutané et finalement à l’épiderme. À ce sujet, Besner (1984) met en garde les infirmières qui croient que le massage de la peau au niveau des proéminences osseuses prévient et traite les plaies de pression. Un massage vigoureux active la détérioration d’un érythème local de la peau sous lequel s’installe, sans être visible, l’ischémie d’un ulcère profond. Dans un tel cas, le massage augmente la pression sur une zone déjà affectée.

69Le second facteur de risque est associé à des forces de cisaillement ou de friction des tissus exercées au cours de brusques changements de position des personnes alitées. La prévalence de ce facteur est grande chez la personne en fin de vie et contribue à abaisser le seuil de tolérance des tissus à la pression et à accentuer la détérioration d’une plaie, si elle est déjà formée (Bessis et al., 1992).

70Enfin, la dernière catégorie de facteurs physiques locaux est la macération des tissus occasionnée par l’incontinence urinaire et fécale, diminuant la résistance des tissus à la pression et à la friction.

71D’autres causes, dont l’origine peut être métabolique, neurovasculaire, infectieuse ou iatrogène, peuvent favoriser le développement d’un ulcère de pression chez la personne gravement malade en phase terminale. Ainsi, il est fréquent de constater chez la plupart d’entre elles une perte progressive et importante de la force physique entraînant presque inévitablement un état grabataire. Des déséquilibres nutritionnels s’ajouteront, provoquant des troubles métaboliques, dont une baisse majeure des protéines, éléments essentiels à la cicatrisation. La présence d’une infection locale de l’ulcère ou d’une infection chronique générale compromet la cicatrisation tissulaire et contribue à un état d’anémie souvent déjà présent (Besner, 1984 ; Bessis, Monpoint, Ciurana, 1992).

72L’altération du niveau de conscience de la personne malade (agitation, coma) et des facteurs iatrogènes augmentent les risques déjà mentionnés (sonde urinaire qui fait pression sur la peau ; présence de corps étrangers dans le lit : gaine d’aiguille, miette de nourriture ; faux plis des draps, etc.).

73À première vue, le rappel de ces facteurs peut sembler peu opportun. Toutefois, l’expérience clinique démontre l’importance d’une intervention concertée de toute l’équipe de soins quant à la vigilance envers ces éléments prédisposants dans l’action préventive et curative favorable à la qualité de vie de la personne en fin de vie.

Rappel histologique de la structure de la peau

74La peau est une enveloppe naturelle qui recouvre entièrement le corps. Elle remplit plusieurs fonctions, dont une première de protection mécanique contre les agressions externes. Elle a aussi une fonction de thermorégulation de la température corporelle à un niveau constant et ce, par les glandes sudoripares. Elle exerce aussi certaines fonctions dans divers métabolismes : elle élimine les déchets et laisse pénétrer certaines substances. Enfin, par ses terminaisons nerveuses, la peau est l’organe de l’un de nos cinq sens : le toucher (Dereure, Basset-Séguin, Guillot et Guilhou, 1992).

75La peau est constituée de l’épiderme, soit la couche externe, du derme, support conjonctif de l’épiderme, et de l’hypoderme, constitué de lobules adipeux dont les cloisons conjonctives permettent aux éléments nerveux et vasculaires de circuler.

76Comme l’expliquent Dereure et al. (1992), l’épiderme est dépourvu de vaisseaux et de nerfs. Le système circulatoire est entièrement disposé dans les différentes couches du derme. Les vaisseaux capillaires, soit les plus petites unités circulatoires, participent activement aux mécanismes de la vie cutanée. La vasomotricité des capillaires peut provoquer une augmentation ou une diminution rapide du débit sanguin dans une zone cutanée localisée. L’observation permet de déceler cette mécanique à l’œil nu, car l’aspect de la peau se modifie : une vasodilatation produit une rougeur et une vasoconstriction provoque la pâleur de la peau. Examinons maintenant le processus physiologique du développement d’un ulcère de pression.

Évolution anatomo-pathologique d’un ulcère de pression

77Selon Javaux, Pelissier et Blard (1992), la théorie de l’ischémie provoquant une dévascularisation locale et la possibilité de nécrose du tissu cellulo-graissseux et vasculaire expliquerait le développement d’un ulcère de pression. Chez les personnes gravement malades, les escarres peuvent s’installer en quelques jours, l’hypotension et l’hypoxie expliquant probablement la rapidité avec laquelle les lésions se produisent.

78Selon ces mêmes auteurs, l’évolution anatomo-pathologique est sensiblement la suivante :

La première étape est l’érythème local avec augmentation de la perméabilité capillaire. Si la pression n’est pas abolie à ce stade, il se produit une phlyctène due à une réaction inflammatoire qui provoque localement la formation d’un exsudat lymphatique, avec pour conséquence le décollement de l’épiderme. Une fois celui-ci lésé, le derme est à nu, source de douleur et de danger accru d’infection. La nécrose peut alors s’étendre au derme, puis au tissu sous-cutané, au muscle et même à l’os (Darrell, 1975 ; Javaux, Pelissier et Blard, 1992).

79D’après l’ensemble des auteurs consultés, les étapes du développement de l’ulcère de pression sont les suivantes :

80Étape 1 : Plaque érythémateuse, zone de rougeur et œdème superficiel ;

81Étape 2 : Ulcère superficiel limité au derme ;

82Étape 3 : Ulcère constitué qui atteint le tissu sous-cutané ;

83Étape 4 : Ulcère profond avec invasion musculaire ou osseuse, ou les deux.

Principes d’évaluation : le rôle infirmier

84La condition générale du malade en fin de vie réunit un ensemble de facteurs de risque le prédisposant au développement d’un ulcère de pression. Il devient bien difficile de limiter les dégâts et de corriger la cause d’un ulcère de pression une fois qu’il est installé. La mise en place de stratégies d’intervention préventives est le meilleur traitement de ce problème (Besner, 1984 ; Nguyen Phuoc Du, Leglise, Dausse, Souchon, 1991 ; Queralt, 1992).

85Dès la prise en charge de la personne, que ce soit en milieu hospitalier ou à domicile, l’infirmière commence à noter l’histoire clinique de la personne malade et procède à l’évaluation du risque qu'elle développe un ulcère de pression. Cette évaluation se fait à l’aide des cinq paramètres de l’échelle Norton ou d’une autre. En pratique, l’infirmière alloue des points à l’état de la personne pour chacun des cinq paramètres (voir tableau 4.10). Elle additionne les points accordés à chaque aspect ; un résultat de 14 points ou moins est un indice de risque. Cette évaluation est inscrite au plan de soins/profil du bénéficiaire, et est refaite une fois par semaine.

86À cette première intervention s’ajoute une observation quotidienne des différents points de pression, spécialement chez la personne dont la mobilité est réduite. La rapidité avec laquelle un érythème est décelé est encore le meilleur traitement de l’ulcère de pression, car l’application des mesures préventives courantes peut éviter son développement. Chez la personne malade en phase terminale, il devient difficile de corriger plusieurs facteurs de risque à cause de la détérioration générale de cette personne. La vigilance est la règle de base des soins préventifs. Par exemple, une fiche apposée sur le lit d’une personne grabataire indiquant les heures de changement de position est un moyen simple d’attirer l’attention du personnel soignant et de contribuer à une meilleure coordination des soins. (Voir, dans la troisième partie de cet ouvrage, les plans de soins types.)

87Lorsque les mesures préventives n’ont pu empêcher le développement d’un ulcère de pression, l’infirmière applique le protocole d’observation de l’ulcère : elle note systématiquement le site de l’ulcère, l’étape de son développement, les dimensions (longueur, largeur, profondeur), la présence ou non d’un exsudat et d’odeur de la plaie. Ces observations sont consignées au dossier médical, dans les notes d’observation de l’infirmière, et inscrites au plan de soins/profil du bénéficiaire. Cette évaluation hebdomadaire permet d’apprécier l’amélioration ou la détérioration de la plaie et d’ajuster le traitement en conséquence (Besner, 1984 ; Queralt, 1992).

Approche pharmacologique

88Les médicaments et les pansements utiles au traitement d’un ulcère sont nombreux et variés. Il serait trop laborieux d’en faire la liste et de mentionner les indications pour chacun. L’infirmière doit connaître ceux en usage dans son centre. La figure 4.1 offre une synthèse très sommaire des principaux agents utilisés dans ce traitement. Selon le stade de développement de l’ulcère, l’infirmière choisira des agents épithélisants ou de protection, des agents granulants, des agents nettoyants ou des agents débridants. Ce choix peut se faire avec la collaboration d’une infirmière clinicienne et du médecin traitant, lorsque l’ulcère de pression atteint l’étape 3 et l’étape 4 (Daigneault-Tremblay, Chaloux, 1984). Des plans de soins types se trouvent dans la troisième partie de ce document.

FIGURE 4.1. Plaie de pression et son traitement