1Peu importe le modèle conceptuel auquel adhère l’infirmière, le processus de planification des soins s’établit à l’aide de la démarche clinique. Cette démarche est fondée sur une façon scientifique de procéder auprès de chaque personne qui requiert des soins infirmiers. Elle s’apparente de près à la méthode de résolution de problèmes et comporte cinq étapes qui s’enchaînent (Adam, 1983 ; oiiq, 1984 ; 1986) :

1. la collecte de données ;
2. l’interprétation des données ;
3. la planification de l’intervention ;
4. l’exécution de l’intervention ;
5. l’évaluation de l’intervention.

La collecte de données

2La collecte de données est capitale et doit être faite le plus tôt possible. Elle se fait à l’aide d’un questionnaire — l’histoire clinique — rempli au cours de rencontres avec la personne soignée, si son état le permet. Devant l’impossibilité de celle-ci de répondre aux questions de l’infirmière, c’est l’observation directe de la personne qui permet à l’infirmière de commencer la collecte initiale. Il est aussi possible d’obtenir de l’information auprès des proches de la personne soignée, par la lecture du dossier médical et par une communication avec les différents membres de l’équipe de soins. Cette collecte initiale sera constamment mise à jour, intégrant toute nouvelle information pertinente à l’épisode de soins (Adam, 1983).

3L’histoire clinique a été élaborée en tenant compte des quatre niveaux de besoins tels qu’ils ont été exposés précédemment dans la théorie du caring de Watson (1985a). Chaque partie de l’histoire clinique est constituée de points de repère permettant d’identifier et d’évaluer les principaux besoins de chaque niveau. Les espaces libres du questionnaire sont destinés à la réponse du malade ou de ses proches, ainsi qu’aux observations de l’infirmière. La première section de l’histoire clinique porte sur des données médicosociodémographiques. Un modèle de cet outil est présenté à la fin de ce chapitre.

L'interprétation des données

4Une fois que la collecte de données initiale est achevée, les données sont analysées et interprétées afin d’identifier les besoins prioritaires et spécifiques à partir desquels il convient d’établir le plan de soins de cette personne. L’infirmière effectue cette analyse des données en se servant de ses connaissances scientifiques, de son expérience clinique de la situation des personnes en fin de vie, de la perception que la personne et ses proches ont de la situation et ce, tout en tenant compte du plan médical. Par exemple, le fait de ne pas boire ni manger, besoins fondamentaux à la survie, ne mérite pas la même priorité d’intervention quelques heures avant la mort que lorsque ce problème se présente à une autre étape de la vie.

5Plusieurs auteurs préconisent de formuler les besoins prioritaires altérés ou risquant de l’être chez la personne soignée en se référant à des listes de diagnostics infirmiers. L’expression « diagnostic infirmier » soulève souvent une polémique ; néanmoins, nous avons choisi de retenir cette expression pour désigner l’action de l’infirmière dans la solution des principaux problèmes rencontrés chez la personne mourante.

La planification des interventions

6Une fois les besoins prioritaires identifiés et les diagnostics infirmiers formulés, l’infirmière établit, avec la collaboration de la personne soignée et de ses proches, un plan de soins intégrant le profil de ces personnes ; ce plan de soins vise des objectifs précis et prévoit les interventions nécessaires pour pourvoir aux besoins non satisfaits de la personne en fin de vie. La planification des interventions doit tenir compte du mieux-être de la personne dans toutes les sphères d’ordre bio-psycho-social et spirituel. La créativité de l’infirmière est souvent indûment mise à l’épreuve par l’état de dépendance marquée de la personne pour la satisfaction de l’ensemble de ses besoins. Le souci de respecter la dignité de cette personne et de lui offrir un confort optimal, ainsi qu’à ses proches, oriente la planification d’interventions personnalisées.

7La dernière partie de cet ouvrage offre, à titre de suggestion, des plans de soins types comprenant, pour chaque diagnostic infirmier identifié, des causes, des objectifs et des interventions de soins.

8Le plan de soins intégrant le profil du bénéficiaire est un outil de travail pour l’infirmière. Nous avons opté pour le format de type fiche « Kardex ». Les principales sections regroupent des informations sur les besoins individuels de la personne soignée en tenant compte de la hiérarchie des quatre niveaux de besoins de la théorie du caring de Watson (1985a). Une autre section est consacrée à la formulation des diagnostics infirmiers, aux objectifs et aux interventions de soins découlant de l’autonomie de l’infirmière. Une dernière section permet d’inscrire les ordonnances médicales et les traitements qui relèvent de la fonction dépendante du rôle infirmier.

9Ce plan de soins intégrant le profil du bénéficiaire est simple et peut être rempli rapidement. Régulièrement mis à jour, il peut s’avérer un moyen efficace de communication écrite entre les infirmières des différents services ; il permet ainsi d’assurer une continuité de soins personnalisés à chaque personne. Un modèle de cet outil clinique se trouve à la fin de ce chapitre.

L’exécution de l'intervention

10Cette quatrième étape de la démarche clinique est l’aboutissement concret de l’application des interventions choisies en regard des diagnostics infirmiers posés afin de corriger les problèmes prioritaires identifiés chez la personne.

L’évaluation de l'intervention

11Toutes les étapes de la démarche clinique resteraient vaines si l’infirmière ne prenait pas le temps d’évaluer la réponse de la personne soignée aux interventions planifiées. Cette évaluation permet de reprendre le processus de la démarche si les objectifs visés précédemment ne sont pas complètement atteints et d’apporter les modifications jugées nécessaires pour y parvenir (Adam, 1983).

12À titre de synthèse, nous proposons à la figure 2.1 un schéma du processus de planification des soins en mettant en relation la hiérarchie des besoins selon la théorie du caring de Watson et les principaux diagnostics infirmiers associés à la phase terminale d’une maladie.

FIGURE 2.1. Catégorisation des principaux diagnostics infirmiers du processus terminal à partir de la hiérarchie des besoins de Watson (1985a).

Histoire clinique

1. Données sociodémographiques

2. Besoins biophysiques

3. Besoins psychophysiques (Activité et repos)

4. Besoins psychosociaux (Accomplissement/Affiliation)

5. Besoin d’actualisation de soi (Besoins spirituels)

TABLEAU 2.1. Plan de soin / profil du bénéficiaire

TABLEAU 2.1. Besoins psychophysiques (suite et fin)