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Les inégalités sociales de santé au Québec

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Katherine Frohlich
, 
Maria De Koninck
, 
Andrée Demers
, 
et al.

III. De la théorie à l'action

16. La réduction des inégalités sociales de santé

Marie-France Raynault et Julie Loslier

Texte intégral

1La littérature romanesque reconnaît depuis longtemps les liens indissociables entre la pauvreté et la mauvaise santé. Citons l’Oliver Twist de Charles Dickens (1837) et Les Misérables de Victor Hugo (1862), où le triste phénomène est très bien décrit. À la même époque, deux hommes remarquables ont observé de près les ravages de la misère sur les populations humaines et ont proposé des interventions pour réduire ce qu’on appelle maintenant les inégalités sociales de santé.

2Edwin Chadwick, un Anglais, fut chargé par son gouvernement de faire un rapport sur la santé publique, suite aux terribles épidémies d’influenza et de typhoïde de 1837 et 1838, qui coïncidèrent avec une dépression économique. Dans son rapport intitulé The Sanitary Conditions of the Labouring Population et publié en 1842, Chadwick affirmait que la maladie était directement reliée aux conditions de vie et il en appelait à une réforme de la santé publique. Plus spécifiquement, il réclamait l’intervention du gouvernement pour protéger la vie des citadins. Ce rapport a eu un écho dans l’opinion publique et en 1848, une loi de santé publique fut adoptée qui prévoyait des mesures générales comme le nettoyage des rues, la collecte des ordures, l’approvisionnement en eau et la mise en place de systèmes d’égouts. Ces interventions, si elles n’avaient pas été combattues aussi efficacement par les groupes d’intérêt comme les propriétaires d’immeubles et les compagnies qui fournissaient l’eau, auraient amélioré sensiblement la vie des personnes pauvres de l’époque. Jusqu’à sa mort en 1890, Chadwick a continué de mettre de l’avant des réformes sanitaires mais aussi des changements majeurs dans les systèmes d’éducation et de transport.

3Presque à la même époque en Allemagne, Rudolf Virchow, le fondateur de la pathologie moderne, est dépêché en Silésie par le gouvernement prussien pour y investiguer une épidémie de typhoïde. Les conclusions de son rapport étaient si radicales qu’il en perdit son poste. Il affirmait que « La médecine est une science sociale et la politique n’est rien d’autre que la médecine pratiquée à une grande échelle ». Comme Chadwick, Virchow prôna l’approvisionnement en eau potable, la construction d’égouts et le développement de services de santé pour les pauvres.

4Ce qui semblait si évident au XIXe siècle a été progressivement occulté au XXe, dans les glorieuses années qui ont suivi la Seconde Guerre mondiale. Le développement rapide de la médecine scientifique et l’instauration progressive des systèmes de soins de santé publics ont créé l’illusion d’une disparition annoncée des inégalités sociales de santé par la prestation de services disponibles universellement. Peu à peu, la littérature scientifique a attaqué ce mythe et des stratégies de promotion de la santé beaucoup plus englobantes ont été proposées.

Trois grands textes

5Nous faisons dans cette première section le survol de trois textes majeurs qui, tout en faisant le point sur la situation des inégalités sociales de santé dans leurs pays d’origine respectifs (le Royaume-Uni et la Suède), proposent des interventions de réduction de ces inégalités susceptibles d’inspirer les pays développés, qui sont tous aux prises avec les mêmes problèmes quoique à des niveaux différents.

Le rapport Black

6A la fin du XXe siècle, plusieurs écrits ont ouvert la voie à la recherche et aux initiatives visant à expliquer et à prendre en charge les inégalités sociales de santé. Le Black report, publié en 1980 par le Department of Health and Social Security du Royaume-Uni à l’issue d’une consultation d’experts présidée par Sir Douglas Black, s’est imposé comme un document fondateur (Black et al., 1980).

7L’histoire de ce rapport illustre les relations complexes entre la science et la politique. Alors qu’il était étudiant à la maîtrise en médicine communautaire à l’Université de Nottingham, Richard Wilkinson s’est intéressé aux différences de mortalité entre les classes sociales. Il constatait que ces écarts étaient paradoxalement plus grands dans les années 1970 que dans les années 1930 et que l’introduction du National Health Service ne les avait pas mitigés, bien au contraire, puisque l’augmentation la plus importante s’était produite dans les années de l’après-guerre. Ses travaux confirmant d’abord la forte association entre le revenu et la mortalité, il tenta de l’expliquer en étudiant l’impact d’une vingtaine de variables comme le logement, l’emploi, etc. De plus, il regarda de près les aspects nutritionnels pour constater que la diète des classes pauvres était déplorable. Par ailleurs, celle des classes plus favorisées était légèrement plus riche en gras mais les personnes plus fortunées étaient malgré tout moins atteintes par les maladies cardiaques. Il soumit son travail dans le cadre d’une compétition organisée par l’industrie alimentaire, ne gagna que le deuxième prix mais les médias reprirent ses conclusions qui furent diffusées à la télévision, dans les journaux locaux et les grands quotidiens nationaux.

8En décembre 1976, dans un article paru dans New Society, Wilkinson interpellait le ministre responsable des services sociaux du gouvernement travailliste de l’époque et faisait de la réduction des inégalités sociales de santé un enjeu politique. Dans le même souffle, il lui demandait d’initier une enquête qui mènerait à des recommandations concrètes. Le ministre lut l’article et sa secrétaire particulière y répondit au mois de mars suivant : « I am afraid that the Secretary of State is not persuaded of the need for the urgent inquiry for which you ask ». Cependant, deux semaines plus tard, dans une allocution à l’Association médicale socialiste, le ministre annonçait la constitution de la Commission Black :

The first step towards remedial action is to put together what is already known about the problem. A good deal of information has been gathered for different purposes in this and other countries. But it needs to be assembled and analysed to bring out as clearly as possible what the cause and effect relationships might be, what the implications for policy are and what other research we need. I have already set this in motion. My Chief Scientist has appointed three scientific advisors with a particular interest in the matter to commission a comprehensive survey as quickly as possible.

9Que s’était-il passé pendant ces deux semaines ? Chose certaine, la couverture médiatique importante des travaux de Wilkinson a certainement joué un rôle dans la décision. Plus tard, Sir Douglas Black a évoqué le rôle du Professeur Brian Abel-Smith, conseiller à la santé du gouvernement travailliste et de ses liens avec le groupe de pression Child Poverty Action Group.

10Au-delà de l’anecdote, il convient de noter que le Black report s’inscrit dans une longue tradition anglaise de mesure des phénomènes de santé et de préoccupations à l’égard des différences de mortalité entre les classes sociales qui remonte à la deuxième moitié du XIXe siècle. En effet, dès cette période, on notait et colligeait la profession sur les certificats de décès et on comparait les statistiques de mortalité selon les localités, les plus riches étant réputées les plus saines. On savait donc depuis longtemps que les pauvres mouraient plus jeunes que les riches. Le débat qui suivit la parution du rapport n’était pas récent non plus, les explications tenant à la sélection naturelle ou à l’irresponsabilité des personnes pauvres s’opposant depuis longtemps à celles qui mettaient en évidence les conditions de vie (incluant les environnements) et leurs terribles conséquences sur la santé.

11La commission Black tint sa première réunion le 7 avril de la même année. Commandé par les travaillistes, le rapport ne fut complété qu’en 1980. Les fonctionnaires, sentant la venue imminente d’un gouvernement d’une toute autre tendance idéologique, tentaient de presser les commissaires, mais Sir Black tenait davantage à la rigueur scientifique qu’aux considérations politiques. Paru dans l’ère thatchérienne, le travail ne reçut aucun écho du gouvernement qui s’en distanciât et son tirage fut minuscule (260 exemplaires) compte tenu de l’importance du travail et de ses retombées qui sont encore importantes de nos jours. La redistribution de la richesse et l’augmentation des dépenses de l’état n’avaient pas la cote dans un gouvernement de droite. Le rapport démontra l’existence de nombreux déficits de santé chez les populations défavorisées alors qu’on croyait que l’instauration du système public d’assurance-maladie avaient effacé les différences entre pauvres et riches. Le rapport Whitehead, paru sept ans plus tard reprendra ces conclusions.

12Dans un article mettant en contexte ce rapport, Sally Macintyre décrit comment les auteurs ont tenté de réagir à cet environnement difficile en réfutant les arguments qu’elle décrit comme « hard » à l’effet que les inégalités observées n’étaient qu’un artefact de mesure ou que si elles étaient réelles, elles étaient certainement imputables soit à la sélection naturelle, soit aux déplorables habitudes de vie ou d’hygiène des personnes pauvres. Ils ont cependant accrédité des arguments plus « soft », comme la difficile comparaison des taux de mortalité dans le temps pour ce qui est des tenants de l’hypothèse artefactuelle, de la « sélection sociale » (pour l’éducation ou l’emploi par exemple) au lieu de la sélection naturelle ou de la contribution des mauvaises habitudes de vie au portrait de la mortalité sans en faire une explication exclusive. Ce faisant, ils ont mis davantage d’emphase sur cette discussion que sur des tentatives d’élucider les mécanismes conduisant de la défavorisation à la mauvaise santé. L’hypothèse principale du revenu et de la richesse a été démontrée si on peut dire par l’exclusion à tout le moins partielle des autres et en laissant de la place à des versions plus « soft » incluant le capital social et les facteurs psychologiques.

13Les auteurs du Black report ont choisi le type d’occupation comme indicateur de niveau socio-économique. La classification, adaptée des travaux d’Erickson par l’Office of Population Censuses and Surveys (OPCS) est présentée au tableau 17.1. Bien que comportant certaines limites, notamment en ce qui a trait à la situation des femmes mariées, elle a été privilégiée en raison de son utilisation répandue dans la littérature ainsi que de sa corrélation avec d’autres indicateurs de statut socioéconomique.

tableau 17.1. Classification of occupations (OPCS)

Class

I

Professional (accountant, doctor, lawyer)

II

Intermediate (manager, schoolteacher, nurse)

IIIn

Skilled non-manual (clerical worker, secretary, shop assistant)

IIIm

Skilled manual (bus driver, butcher, coal face worker, carpenter)

IV

Partly skilled (agricultural worker, bus conductor, postman)

V

Unskilled (laborer, cleaner, dock worker)

14Les indicateurs sanitaires pouvant être utilisés pour mesurer les écarts en terme d’état de santé sont multiples. Pour des raisons de disponibilités de données et de comparabilité dans le temps, les taux de mortalité ont été privilégiés pour les travaux du Black report.

Principales observations

15Les observations du Black report ont permis de mettre en évidence plusieurs inégalités de santé entre les différentes classes occupationnelles en Angleterre. De façon générale, il a été démontré que les populations appartenant aux classes inférieures étaient désavantagées quant aux taux de mortalité générale et pour la majorité des causes spécifiques, ainsi que pour plusieurs maladies chroniques. Ces gradients ont pu être observés tant chez les hommes que chez les femmes, et pour l’ensemble des groupes d’âge.

16L’évolution temporelle des écarts de santé au cours des décennies ayant précédé la publication du rapport a également soulevé des préoccupations majeures. En effet, malgré une amélioration globale de la majorité des indicateurs de santé, une augmentation des écarts entre les classes occupationnelles a été observée en raison notamment d’une stagnation et même d’une détérioration de certains indicateurs dans les classes les plus défavorisés. Pour d’autres indicateurs telle la mortalité maternelle et infantile, l’amélioration plus importance chez les populations favorisées a également contribué à l’élargissement des écarts.

17Le Black report a également démontré des inégalités sociales ayant trait à l’utilisation des services de santé, les écarts les plus importants se situant au niveau de l’utilisation des services préventifs, vraisemblablement à cause d’une moins grande accessibilité physique et économique pour les populations défavorisées. Par contre, les classes occupationnelles inférieures auraient utilisé davantage les services de première ligne, notamment en raison de besoins de santé plus importants.

18Comme il a été mentionné plus haut, le rapport met de l’avant plusieurs hypothèses explicatives pour ces différences. Les facteurs matériels et environnementaux comme les conditions de logements et de travail ainsi que les politiques sociales sont privilégiés contrairement aux facteurs culturels, comportementaux ou génétiques. Ces conditions se reflèteraient au niveau des habitudes de vie telles le tabagisme, en minant la capacité des populations au bas de l’échelle de faire des choix favorables à leur santé. À l’opposé, la prestation des soins de santé expliqueraient très peu des écarts.

Recommandations

19Des besoins importants de recherche et de développement pour la réduction des inégalités sociales de santé ont été soulevés dans le Black report, notamment pour la surveillance de la santé infantile, le développement d’indicateurs d’inégalités et la compréhension des liens entre les déterminants et l’état de santé. Pour ce qui est des interventions, les auteurs du rapport présentent une vaste stratégie articulée autour de deux axes, premièrement une distribution plus équitable des ressources et deuxièmement, le développement des capacités individuelles (par exemple, de meilleures politiques pour éducation, plus d’accès à l’emploi). Plus concrètement, les propositions d’action se distinguent par une approche en trois volets selon la population ciblée. Tout d’abord, les petits enfants devraient faire l’objet d’une attention particulière en raison de l’importance de cette période charnière dans l’évolution ultérieure de l’état de santé et de bienêtre. À cet effet, il serait important d’améliorer les services préventifs et de soutien offerts aux femmes enceintes ainsi qu’aux familles avec des enfants en bas âge (par exemple, apport de suppléments alimentaires pour enfants, congés parentaux, aide alimentaire scolaire et programme de prévention des traumatismes). L’accès et la qualité des services de garde et des programmes préscolaires devraient également être priorisés. Ensuite, les auteurs mettent de l’avant des interventions spécifiques pour les personnes souffrant d’incapacités ou vivant dans un contexte de vulnérabilité afin de diminuer l’effet cumulatif néfaste de la défavorisation. L’amélioration des conditions de logement et de travail ainsi que des services adéquats de soutien à domicile sont donnés comme exemples de ce type d’initiatives. Enfin, on recommande également des stratégies de prévention pour l’ensemble de la population comme la réduction du tabagisme.

20Pour conclure, les auteurs rappellent l’importance de l’engagement des autorités gouvernementales dans la mise en place de politiques sociales, législatives et économiques pour maximiser l’efficacité des stratégies. La mise en place de comités spécifiquement axés sur les inégalités ainsi que la création d’un comité consultatif indépendant devraient faire partie de cette stratégie large afin d’assurer la coordination entre les gouvernement et permettre une meilleure prise en charge des inégalités sociales de santé.

Le rapport Acheson

21Près de 20 ans après la parution du Black report, le rapport Acheson est venu faire le point sur la situation des inégalités sociales de santé au Royaume-Uni ainsi que sur les priorités d’action (Acheson, 1998). Cette initiative a pour origine une demande du secrétaire d’état à la santé du nouveau gouvernement travailliste faite à Sir Donald Acheson, alors directeur du International Centre for Health and Society de l’Université de Londres.

22Le rapport émettait 39 recommandations et indiquait des orientations pour les futures politiques publiques. La réponse gouvernementale fut bien meilleure qu’à la parution du Black report. Le livre blanc Saving Lives : Our Healthier Nation, publié en 1999, insistait sur l’action intersectorielle et la nécessité d’impliquer les instances locales dans la lutte contre les inégalités de santé. En 2000, une réforme du NHS mit l’accent sur la réduction des inégalités sociales particulièrement dans les soins primaires, les soins pédiatriques, la nutrition et le tabagisme tout en reconnaissant aussi l’importance de travailler en amont des problématiques de santé. Le gouvernement s’est engagé en fixant des cibles de réduction des écarts de santé entre les classes sociales et entre les régions du pays. Les années subséquentes verront l’amélioration des conditions socio-économiques des familles pauvres.

23L’approche préconisée dans le rapport Acheson pour expliquer l’influence des déterminants sur les inégalités sociales de santé s’appuie sur un modèle socioéconomique de la santé qui présente cinq différents niveaux concentriques d’éléments qui ont une influence sur l’état de santé, soit la biologie, les habitudes de vie, les réseaux sociaux et communautaires, l’ensemble composé du milieu de travail, des conditions de vie, de l’éducation, du transport et de l’accès aux services de santé, et enfin, les conditions économiques, culturelles et environnementales présentes dans la société.

24À l’instar des auteurs du Black report, le groupe d’expert ayant élaboré le rapport Acheson ont privilégié l’utilisation des classes occupationnelles en tant qu’indicateur du statut socio-économique, principalement pour faciliter la comparabilité des résultats avec les écrits antérieurs.

Principales observations

25Au cours des deux décennies ayant précédé la publication du rapport Acheson, l’espérance de vie moyenne a augmenté tant chez les hommes que chez les femmes. Toutefois, malgré cette amélioration globale, on a pu observer au cours de cette même période une augmentation des écarts dans les taux de mortalité entre les classes occupationnelles et ce, pour la majorité des principales causes de décès. Ces inégalités se reflètent également au niveau de la mortalité prématurée (décès avant 65 ans) ainsi que de la mortalité infantile.

26Les populations se trouvant au bas de l’échelle sociale étaient en général en moins bonne santé que les mieux nantis, tel que le démontraient plusieurs indicateurs de morbidité (surpoids, hypertension artérielle, traumatismes non intentionnels, problèmes de santé mentale et toxicomanie). Des différences au niveau de plusieurs habitudes de vie telles que le tabagisme, l’alimentation et l’allaitement désavantagaient également les populations moins nanties.

27Enfin, les minorités ethniques se comparaient désavantageusement avec la population générale en termes de santé, selon plusieurs indicateurs de mortalité et morbidité. On notait enfin des différences notables entre les hommes et les femmes.

Recommandations

28En vue d’identifier les interventions reconnues efficaces dans la prise en charge des inégalités sociales de santé, les auteurs du rapport Acheson ont procédé à des consultations d’experts et à des revues par comités de pairs.

29Le modèle socio-économique a également permis de déterminer des cibles d’intervention. Tel qu’illustré dans la figure 1, les facteurs influençant les inégalités sociales de santé dépassent largement le registre des actions qui sont du ressort habituel des autorités de la santé, d’où la nécessité d’impliquer l’ensemble des ministères et des paliers gouvernementaux. De plus, toujours selon les auteurs, il importe d’agir à la fois en aval et en amont des inégalités. Enfin, ils recommandent la prudence en ce qui a trait aux stratégies visant à améliorer la santé de l’ensemble de la population, puisque celles-ci peuvent être inefficaces et même avoir un effet délétère sur la réduction des inégalités de santé. Dans la lignée de ces principes généraux, des recommandations clés ont été mises de l’avant par les auteurs du rapport Acheson qui affirment du même souffle que toute politique susceptible d’avoir un impact sur l’état de santé devrait être évaluée en terme d’effet sur les inégalités et devrait avoir pour but de réduire celles-ci. On peut constater ici que, depuis le Black report, on a beaucoup développé et raffiné les interventions proposées. La classification proposée est la nôtre.

Recommandation cadre

30Favoriser l’engagement des gouvernements, des autorités de santé publique et des autres partenaires à tous les niveaux et privilégier une meilleure allocation des ressources en fonction des besoins et des résultats obtenus.

Recommandations visant l’amélioration du statut socio-économique

31Réduire les inégalités de revenu et améliorer les conditions de vie des ménages vivant dans un contexte de pauvreté en augmentant les suppléments de revenu aux personnes vulnérables telles que les familles avec enfants, les personnes âgées et les immigrants.

32Augmenter les opportunités d’emploi ; réduire les conséquences sur la santé du non emploi, en bonifiant les revenus des personnes sans emploi et en investissant dans des programmes de formation de qualité.

Recommandations d’interventions individuelles

33Cibler en priorité les femmes en âge de procréer, les femmes enceintes et les familles ayant des jeunes enfants par des initiatives telles que les programmes de cessation tabagique adaptés ainsi que par des mesures visant à augmenter le soutien social et émotionnel pour les parents et les enfants (par exemple, par des visites à domicile durant la grossesse et les deux premières années de vie).

34Améliorer la prise en charge des besoins physiques et émotionnels des enfants en foyers d’accueil

Recommandations ciblant les milieux de vie

  • Améliorer les conditions d’éducation dans les quartiers défavorisés par le déploiement de ressources additionnelles, de programmes de stimulation précoce (type Perry’s preschool) et de programmes scolaires de promotion de la santé ; favoriser une meilleure alimentation à l’école par des mesures éducationnelles et environnementales. Il est intéressant de noter que le discours sur les machines distributrices scolaires d’aliments à calories vides que le gouvernement québécois vient d’adopter faisait déjà l’objet d’une recommandation dans le rapport Acheson.

  • Favoriser de saines conditions de travail, en insistant sur les bonnes pratiques de gestion pour réduire la demande et augmenter le contrôle des employés sur leurs tâches.

  • Augmenter la disponibilité des logements sociaux et des ressources d’hébergement pour les sans-abri et mettre en place des mesures visant à maximiser la qualité des habitations (isolation, chauffage, détecteurs de fumée).

  • Favoriser l’accessibilité physique et économique à des aliments sains pour les personnes défavorisées, notamment pour les femmes enceintes et les familles avec de jeunes enfants.

  • Réduire la crainte de la violence et du crime en créant des environnements plus sécuritaires, en privilégiant des mesures de réduction des inégalités de revenu et faisant la promotion de la cohésion sociale.

Recommandations générales de santé publique

  • Améliorer les conditions et l’impact environnemental du transport en développant un système de transport public de qualité à prix abordable, en encourageant un transport actif sécuritaire, en initiant des mesures pour diminuer l’utilisation des véhicules à moteur et la vitesse de la circulation (modifications des routes, diminution des limites de vitesse et renforcement des mesures législatives visant le respect de ces limites).

  • Promouvoir l’allaitement maternel

  • Mettre en place des stratégies pour prévenir le suicide, entre autres par l’amélioration des conditions socio-économiques et de la cohésion sociale.

  • Encourager de saines habitudes de vie comme la pratique de l’activité physique, la réduction du tabagisme et l’adoption de comportements sexuels sains et sécuritaires, en favorisant des stratégies adaptées aux populations démunies.

35En 2001, suite à la publication du rapport Acheson, le gouvernement britannique a établi dans le cadre du National Health Services Plan deux cibles nationales pour réduire les inégalités en matière de santé, lesquels comportent des objectifs à atteindre avant 2010. Le premier objectif vise la réduction des écarts dans la mortalité infantile, tandis que le second cible les inégalités dans les causes principales de décès prématuré. Dans le but de répondre à ces objectifs, une série de consultations auprès des principaux intervenants s’est déroulée pour identifier les stratégies efficaces ou prometteuses en vue de prendre en charge les inégalités de santé. (UK Department of Health, 2001). Trois thèmes principaux ont émergé de ces consultations, soit l’amélioration de la santé des enfants et des jeunes, l’optimisation de la contribution du National Health Services par l’amélioration des soins de santé primaires et la prise en charge des principales causes de mortalité, et enfin la mise en place de politiques ciblant les principaux déterminants des inégalités de santé.

36En conclusion, il est intéressant de noter que ces différentes démarches ont permis au gouvernement britannique de faire un pas en avant dans la lutte aux inégalités sociales de santé, puisqu’elles ont donné lieu à une révision des politiques. Depuis lors, l’impact sur la santé de l’ensemble de la population est considéré dans toute demande de financement pour les nouveaux programmes gouvernementaux.

Health on Equal Terms

37Peu après la rédaction au Royaume-Uni du rapport Acheson, ce fut au tour de la Suède de procéder au dévoilement de sa stratégie nationale de santé publique Health on Equal Terms (Gouvernement Suédois, 2000). À cet effet, le Comité National de Santé Publique, en collaboration avec des groupes d’experts et de décideurs, fut mandaté pour identifier des priorités d’action et des stratégies efficaces pour promouvoir la santé de la population, prévenir les maladies et réduire les risques à la santé. Il fut élaboré à la suédoise : d’une part, les représentants de tous les partis au pouvoir (la Suède a un système politique proportionnel) siégeaient au comité central et d’autre part, plusieurs chercheurs ont été mobilisés pendant les années de rédaction ; des versions préliminaires ont circulé largement, ont été commentées, de sorte que la stratégie nationale faisait déjà l’objet d’un vaste consensus quand elle parut ; enfin, la valeur « équité » transparaît dans tout le document.

Principales observations

38Bien que l’espérance de vie n’ait cessé de croître chez la population suédoise, certains indicateurs de morbidité tels que les allergies chez les jeunes et les troubles de santé mentale ne semblent pas avoir suivi cette évolution favorable. De plus, à l’instar de la situation observée au Royaume-Uni, les Suédois moins scolarisés ainsi que ceux appartenant aux classes occupationnelles inférieures étaient plus à risque de souffrir de maladie ou de décès prématuré.

Recommandations

39La priorisation des objectifs de santé publique formulés dans la stratégie nationale suédoise s’est appuyée sur le principe que les êtres humains sont égaux et devraient avoir la liberté d’agir. Selon le comité, toute inégalité de santé est injuste et ce, qu’elle résulte de facteurs individuels tels que les habitudes de vie ou de facteurs sociaux et environnementaux. La prémisse à la base de cette affirmation est que le fait de vivre dans des conditions difficiles compromet la liberté des individus de faire des choix favorables à leur santé, en plus de les exposer à des conditions de vie et de travail néfastes. Ainsi, une politique de santé publique globale devrait cibler précisément les causes sous-tendant ces inégalités de santé.

40Dans la lignée de cette vision sociétale des cibles d’action à privilégier, les membres du comité de la stratégie Health on Equal Terms ont élaboré six principes généraux d’interventions pour l’atteinte du but principal de la stratégie, soit la santé pour tous :

  1. Le renforcement du capital social par l’amélioration de la solidarité dans la société et par la diminution des écarts dans les conditions de vie.

  2. La promotion d’un environnement sain durant la petite enfance.

  3. L’amélioration des conditions de travail par la création d’environnements satisfaisants et la lutte à l’exclusion et à la discrimination.

  4. La création d’environnements physiques favorables, notamment par des espaces verts et des installations récréatives.

  5. La promotion de saines habitudes de vie par l’habilitation des individus à faire des choix santé et par l’instauration de mesures environnementales et législatives facilitantes.

  6. Le développement des infrastructures nationales, provinciales et locales favorables à la prise en charge des problématiques de santé.

41En accord avec ces principes généraux, la stratégie de santé publique suédoise propose un ensemble de buts nationaux susceptibles d’améliorer la santé de la population par une action au niveau des déterminants de la santé et des infrastructures appropriées :

Recommandations visant l’amélioration du statut socio-économique

  • Créer un fort sentiment de solidarité dans la société, favoriser la cohésion sociale et économique, réduire la pauvreté et la ségrégation et allouer des ressources supplémentaires pour les familles défavorisées.

  • Créer un environnement social favorisant la participation à des activités communautaires, éducationnelles et culturelles.

  • Promouvoir des conditions favorables pour tous les enfants, notamment par des programmes scolaires et des services de garde de qualité.

  • Favoriser de hauts taux d’emploi, des opportunités de formation et l’absence de discrimination à l’égard des minorités ethniques et des personnes souffrant d’incapacité.

Recommandations ciblant les milieux de vie

  • Mettre en place un environnement de travail sain qui favorise une réduction de la demande physique et psychologique.

  • Promouvoir des environnements intérieurs et extérieurs sains et sécuritaires.

Recommandations générales de santé publique

  • Développer l’accessibilité aux espaces verts pour tous.

  • Promouvoir de meilleures habitudes de vie, la pratique de l’activité physique, l’amélioration de l’alimentation, la réduction du tabagisme et de la consommation inappropriée d’alcool et d’autres drogues de même que l’adoption de comportements sexuels sécuritaires.

  • Investir davantage dans les activités de promotion de la santé et de prévention des maladies.

  • Coordonner l’action en santé publique par une nouvelle loi de santé publique, une responsabilité régionale en terme de planification sanitaire et une surveillance nationale des impacts des politiques de santé.

  • Augmenter les investissements dans la recherche, le développement et l’enseignement portant sur les déterminants de la santé et leur impact.

  • Assurer à tous un meilleur accès aux informations factuelles en santé.

42Les Suédois constatent que les conséquences économiques des problématiques de santé sont considérables, tant en termes de coûts directs (engendrés spécifiquement par la prestation de soins et services de santé) que de coûts indirects (reliés entre autres à la perte de productivité et au paiement de prestations de maladie). Par conséquent, ils accordent une attention particulière à la mise en place de mesures coût-efficaces en terme d’amélioration de la santé, telles que des mesures législatives concernant la vente et la consommation de produits du tabac. Enfin, ils soulignent que l’harmonisation des politiques publiques en lien avec la santé devrait être faite dans le respect du principe d’égalité afin d’assurer une meilleure santé pour tous.

43En conclusion, force est de constater que malgré les deux décennies qui les séparent, le Black report, le rapport Acheson et la stratégie suédoise de santé publique en viennent à des conclusions semblables en ce qui concerne les inégalités sociales de santé ainsi que les stratégies à privilégier afin de les diminuer, dont la priorité à accorder à la petite enfance et la nécessité d’un engagement fort des autorités gouvernementales.

Cadre général pour les interventions sur les inégalités sociales de santé : exemples québécois

44De façon générale, les interventions visant la réduction des écarts de santé entre les riches et les pauvres peuvent avoir comme cible d’action les personnes vivant dans un contexte de vulnérabilité seulement (mesures ciblées) ou peuvent viser l’ensemble de la population (mesures universelles). Ces deux différentes approches sont interdépendantes et complémentaires, et elles devraient idéalement être utilisées conjointement pour maximiser l’efficacité d’une stratégie globale de réduction des inégalités de santé (Vega et al., 2004). Les paragraphes suivants traiteront de différents moyens pour agir sur les inégalités sociales de santé en fonction de quatre principales cibles d’interventions, soit le statut socioéconomique, les déterminants de la mauvaise santé engendrés par le statut socio-économique, la prestation de services sociaux et de santé au populations défavorisées et la protection du niveau socio-économique en cas de maladie ou de handicap.

Stratégies pour améliorer le statut socio-économique

45L’action la plus efficace pour réduire les inégalités sociales de santé est certainement de s’attaquer aux inégalités sociales à la base, la plupart du temps par des politiques visant à assurer aux individus et aux familles un revenu minimal adéquat. Au Québec, ce type d’interventions comprend entre autres les mesures de soutien au revenu tels que les congés parentaux, les prestations familiales pour enfants, l’assurance-emploi, l’assistance-emploi, les prestations pour les personnes âgées, les prêts et bourses pour étudiants ainsi que les mesures de fixation du salaire minimum.

46Une autre catégorie d’initiatives susceptibles d’améliorer le statut socioéconomique comprend les stratégies éducationnelles et les mesures d’aide à l’emploi. Chez les enfants et les adolescents, l’offre de programmes préscolaires et scolaires de qualité, les activités d’aide aux devoirs et les mesures visant à diminuer le décrochage scolaire peuvent aider à favoriser la réussite scolaire et ainsi contribuer à assurer un avenir financier et social plus favorable. À l’âge adulte, des programmes comme le soutien financier pour un retour aux études et les politiques d’emploi telle que celle d’Emploi Québec (Ministère de l’Emploi et de la Solidarité Sociale) sont des mesures susceptibles d’avoir un effet favorable sur le statut socio-économique.

Une loi innovante

47En décembre 2002, l’Assemblée nationale à adopté la Loi visant à lutter contre la pauvreté et l’exclusion sociale. L’initiative de cette loi avait été amorcée par la Fédération des femmes du Québec, à l’occasion de la « Marche du pain et des roses » de 1995. En 1998, la création du Collectif pour une loi sur l’élimination de la pauvreté, qui réunit plus de 200 000 signatures appuyant sa requête, vint donner le coup d’envol à la démarche législative.

48Avec l’instauration de cette « loi 112 », le gouvernement souhaite ramener le Québec au rang des pays industrialisés comptant le moins de personnes pauvres, en agissant concrètement sur les causes et conséquences de la pauvreté. Cinq objectifs spécifiques soutiennent ce but, soit :

  • Promouvoir le respect et la protection de la dignité des personnes en situation de pauvreté et lutter contre les préjugés à leur égard.

  • Améliorer la situation économique et sociale des personnes et des familles qui vivent dans la pauvreté et qui sont exclues socialement.

  • Réduire les inégalités qui peuvent nuire à la cohésion sociale.

  • Favoriser la participation des personnes et des familles en situation de pauvreté à la vie collective et au développement de la société.

  • Développer et renforcer le sentiment de solidarité dans l’ensemble de la société québecoise afin de lutter collectivement contre la pauvreté et l’exclusion sociale.

49Divers moyens spécifiques sous-tendent l’atteinte de ces objectifs, tel que le déploiement d’une stratégie nationale de lutte contre la pauvreté, la mise en place d’un observatoire de la pauvreté et de l’exclusion sociale et d’un comité consultatif, et la création d’un Fonds d’initiatives sociales. La loi 112 comprend également une clause d’impact, enjoignant aux différents gouvernements d’évaluer spécifiquement toute politique susceptible d’avoir un effet sur le revenu des personnes vivant dans un contexte de pauvreté.

50La définition de la pauvreté adoptée dans la loi soutient qu’il s’agit de « la condition dans laquelle se trouve un être humain qui est privé des ressources, des moyens, des choix et du pouvoir nécessaires pour acquérir et maintenir son autonomie économique ou pour favoriser son intégration et sa participation à la société ». En accord avec cette définition, l’approche suggérée dans la loi québécoise préconise avant tout le développement du potentiel des individus dans le but de maximiser leur autonomie financière, d’où l’emphase mise sur l’éducation et le développement de qualifications. De plus, des mesures visant à assurer un revenu minimal adéquat par le biais de transferts de revenu ou de mesures fiscales sont également suggérées, sans compter les améliorations souhaitées aux prestations familiales ainsi qu’aux mesures de fixation du salaire minimum. Enfin, dans la même optique d’augmenter l’autonomie des personnes vivant dans un contexte de pauvreté, la loi propose la création de « comptes individuels de développement », qui permet l’accumulation d’actifs exemptés du calcul de l’avoir liquide, ce qui rejoint les propositions de la Banque mondiale pour lutter contre la pauvreté (Holzmann et al., 2000).

51À l’instar des différentes interventions mentionnées dans les chapitres précédents, la loi 112 s’inscrit dans la foulée des initiatives déployées en vue de réduire les inégalités sociales de santé au Québec. Son adoption réitère l’importance d’un engagement fort des décideurs politiques dans le cadre d’une stratégie large et vient encadrer la société québécoise dans sa lutte collective contre la pauvreté et l’exclusion sociale.

Stratégies pour diminuer l’effet de la pauvreté sur la santé

52La seconde catégorie comprend toutes les interventions menées dans le but de réduire l’effet de la défavorisation socio-économique sur la santé. À la différence des stratégies mentionnées dans le paragraphe précédent, l’effet premier escompté n’est pas de réduire la pauvreté, mais bien d’empêcher qu’elle n’ait des conséquences sanitaires néfastes. Les exemples d’initiatives québécoises dans cette catégorie sont nombreux. La fluoration de l’eau potable est une des mesures de santé publique universelles dont les effets bénéfiques sur la réduction des inégalités sociales de santé sont les mieux démontrés. En effet, la consommation d’eau fluorée diminue significativement les taux de carie dentaire et ce, sans égard au statut socio-économique. Cette mesure passive a donc un effet bénéfique sur les écarts entre les riches et les pauvres en ce qui a trait à la santé bucco-dentaire puisqu’elle permet de compenser en partie pour des différences liées à l’hygiène dentaire quotidienne et aux services dentaires préventifs qui, en dépit de leur gratuité, sont moins utilisé par les enfants de milieux défavorisés (Brodeur et al., 1998).

53Plusieurs interventions ciblées appliquées dès la période prénatale et la petite enfance apportent des résultats positifs sur les inégalités de santé. Par exemple, les Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance à l’intention des familles vivant dans un contexte de vulnérabilité (MSSS, 2004) offrent un suivi à domicile de la période prénatale à la petite enfance pour les jeunes parents et les familles qui vivent dans l’extrême pauvreté. Le programme OLO (œufs-lait-oranges), offert par les CSSS en collaboration avec la Fondation OLO ainsi que les stratégies de stimulation précoce telles que la maternelle 4 ans et l’émission de télévision Passe-Partout (MELS, 2003) sont autant d’exemples d’initiatives à l’intention des familles en situation de vulnérabilité susceptibles d’améliorer l’état de santé des enfants et des parents qui y participent. Enfin, les stratégies dont l’objectif est d’augmenter les taux de vaccination chez les enfants vivant dans les milieux défavorisés tels que la vaccination à domicile et des mesures de relance plus intensives répondent également à l’objectif de diminuer l’effet de la pauvreté sur la santé durant la petite enfance (Guay et al., 2006).

54Bien qu’elles n’expliquent qu’une partie seulement du gradient de santé entre les plus riches et les plus démunis, les habitudes de vie telles que le tabagisme et l’alimentation doivent être prises en considération dans une stratégie globale de réduction des écarts de santé. La prudence s’impose toutefois puisqu’une augmentation des écarts a déjà été observée, particulièrement en regard des interventions universelles qui visent une modification des comportements individuels (Woodward et al., 2000). L’objectif spécifique de réduire les inégalités sociales de santé doit donc être considéré en tout temps.

55Au Québec, les mesures mises en place en vue de réduire les taux de tabagisme en sont un bon exemple. L’augmentation des prix des cigarettes ainsi que les nouvelles dispositions de la Loi sur le tabac, relatives à l’usage du tabac dans les endroits publics, à l’accroissement de la sévérité des sanctions relatives à la vente aux mineurs ainsi qu’à la réduction de la promotion en faveur du tabac sont des mesures environnementales susceptibles d’avoir un impact sur les taux de tabagisme de l’ensemble de la population. En ce qui concerne les mesures de modifications comportementales individuelles, le Programme québécois de lutte contre le tabagisme 2006-2010 (MSSS, 2006) prévoit sensibiliser particulièrement les populations défavorisées par des stratégies qui leur sont adaptées. Enfin, la gratuité des services de cessation tabagique (Centre anti-tabac dans les CSSS) peut également réduire les écarts sanitaires liés au tabagisme.

56Pour ce qui est de l’alimentation, on reconnaît l’importance de l’accessibilité physique et économique à des aliments sains pour les populations défavorisées, que ce soit par la mise en place de mesures universelles ou ciblées. Ainsi, on doit non seulement viser à assurer l’accès à des aliments en quantité suffisante, mais également donner aux individus l’opportunité de choisir des aliments favorables à leur santé, notamment en augmentant la disponibilité de d’aliments frais dans les quartiers défavorisés. En milieu scolaire, la mise en place d’une politique alimentaire et le développement des habiletés à cuisiner sont des exemples d’interventions susceptibles de promouvoir une saine alimentation. Par ailleurs, dans le cadre de la Stratégie nationale de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale (MESS, 2002), qui découle de la loi 112, le gouvernement québécois veut assurer la sécurité alimentaire des communautés vulnérables via la subvention de différents projets tels les mesures de soutien alimentaire aux élèves des écoles secondaires défavorisées. Enfin, plusieurs initiatives communautaires comme les cuisines collectives et les jardins communautaires sont déployées au niveau local dans le but d’augmenter l’autonomie alimentaire des individus et des familles vulnérables.

57L’environnement bâti dans lequel évoluent les populations plus défavorisées est à plusieurs égards un facteur déterminant de leur état de santé. Pensons à prime abord aux mauvaises conditions d’habitation qui sont la source d’une multitude de problématiques de santé liées entre autres aux moisissures, au manque d’isolation et au surpeuplement. La sécurité des logements des milieux défavorisés soulève aussi maintes préoccupations en ce qui concerne les risques d’incendie (encombrement des logements, absence ou mauvais fonctionnement des appareils de prévention des incendies, inaccessibilité des sorties de secours) et de blessures en raison de structures non sécuritaires (Smargiassi et al., 2004). De plus, on ne peut passer outre l’impact considérable des coûts de logement qui viennent compromettre la satisfaction d’autres besoins de base tel que l’alimentation. Plusieurs stratégies ont été mises en place pour améliorer les conditions de logement des québécois défavorisés. Les habitations à loyer modique qui, en vertu de la Loi sur la société d’habitation du Québec de 2002, permettent à des ménages à faible revenu de ne pas dépenser plus de 25 % de leur revenu pour les frais de logement et de chauffage est un exemple de ce type d’initiatives. De plus, diverses mesures législatives telles que la Loi sur la qualité de l’environnement (2003) et le Règlement sur la salubrité et l’entretien des logements de la Ville de Montréal (2003) accordent aux municipalités des moyens d’assurer à leurs citoyens des conditions adéquates de logements.

58Une autre composante de l’environnement bâti pouvant avoir une incidence sur l’état de santé des populations concerne la sécurité liée l’aménagement urbain. Dans la ville de Montréal, il a été démontré qu’il se produisait plus d’accidents automobiles avec blessés (piétons ou cyclistes) dans les quartiers pauvres que dans les quartiers riches, en raison d’une densité de circulation plus grande, d’aménagements routiers moins adéquats pour les piétons et cyclistes et d’une moins grande disponibilité d’aires de jeux aménagées, prédisposant les enfants à des activités à proximité de la circulation automobile (Morency et al., 2006). On peut certainement penser que toute action qui vise cette problématique a un effet favorable sur la réduction des inégalités sociales de santé. À titre d’exemple, le Conseil régional de l’environnement (CRE) de Montréal en collaboration avec diverses organisations communautaires a initié en 2006 la mise en place de mesures d’apaisement de la circulation dans les quartiers centraux de Montréal (CREM, 2006). De plus, la Commission des transports et de l’environnement du gouvernement du Québec a recommandé en 2006 un renforcement des mesures législatives de contrôle de la vitesse automobile (CTE, 2006). Enfin, l’amélioration de l’accessibilité et de la sécurité des infrastructures de loisirs, des pistes cyclables et des aires de marche peuvent également améliorer la sécurité des citoyens, en plus de favoriser des habitudes de vie saines chez ceux-ci (Kino-Québec, 2004).

59Les interventions mentionnées dans les paragraphes précédents ne sont que quelques exemples d’interventions susceptibles de réduire l’effet de la défavorisation socio-économique sur la santé. Outre celles-ci, toutes les initiatives menées en milieu de travail (augmentation de l’implication des travailleurs dans les prises de décision, programme de prévention des problèmes de santé mentale et des lésions musculo-squelettiques, etc.) ainsi que les stratégies visant la diminution de l’exclusion sociale tels que les programmes pour augmenter l’intégration et le soutien social des groupes vulnérables (immigrants, toxicomanes, etc.) répondent au même but d’améliorer la santé des plus démunis. Quoique nombreuses et toutes bien intentionnées, leur intensité est souvent bien insuffisante pour réaliser leur plein potentiel d’équité.

Stratégies pour améliorer la prestation de services aux populations défavorisées

60Nous discuterons dans cette section de l’offre de services sociaux et de santé aux populations défavorisées. Il s’agit donc d’actions en aval des inégalités sociales de santé, menées dans le but non pas de réduire l’incidence de celles-ci, mais plutôt d’en minimiser l’impact. L’amélioration de l’accessibilité pour les populations défavorisées à des services de qualité adaptés à leurs besoins constitue la pierre angulaire de ce type d’intervention. Au Québec, l’accessibilité économique aux soins et services de santé essentiels est assurée en grande partie par un système de santé public financé par l’état, ce qui constitue un avantage majeur pour les populations défavorisées en comparaison avec les pays ne bénéficiant pas de ce type de système. Toutefois, les individus plus démunis sont moins susceptibles de détenir une assurance couvrant les frais d’autres services jugés « non essentiels » par les autorités de santé, tels les soins d’optométrie, dentaires ou de santé mentale, et tendent à y avoir moins recours (Santé Canada, 1999). L’amélioration de l’accessibilité aux services de santé pour les personnes démunies passe également par le développement d’une offre de services adaptés à cette population. Les activités de « reaching out », des stratégies permettant de mieux rejoindre les populations vulnérables dans leurs milieux (par exemple jeunes de la rue, travailleuses du sexe, sans-abri, personnes ayant des problèmes de santé mentale, etc.), sont des exemples de ce type d’activités. L’organisation des services de santé peut aussi accroître l’offre de soins primaires dans les milieux défavorisés en s’assurant d’une répartition équitable du financement et des ressources en santé (INSPQ, 2000). Dans le cadre de la réforme des services de santé qui prévaut actuellement au Québec, la mise en place par les CSSS de réseaux intégrés de services (RIS) à l’intention des clientèles vulnérables est une initiative qui va en ce sens (Tousignant et al., 2005). De plus, l’approche populationnelle préconisée dans cette réforme implique que les autorités de santé régionales et locales sont responsables de l’état de santé de l’ensemble de la population d’un territoire donné, en non seulement des individus qui consomment les services (ADRLSSS de Montréal, 2004). Cette approche permet potentiellement de réduire les inégalités sociales de santé.

Stratégies pour réduire l’effet de l’état de santé sur le niveau socio-économique

61Le lien entre l’état de santé et le statut socio-économique est bidirectionnel. En effet, en plus de l’influence négative qu’a la pauvreté sur l’état de santé, un mauvais état de santé est également un facteur de dérive sociale. La prise en charge de ce cercle vicieux implique donc à la fois des actions pour améliorer le statut socio-économique et des stratégies visant à éviter que les individus souffrant d’un problème de santé ne soient désavantagés quant à leurs possibilités de développement social et économique. Les stratégies visant l’intégration et la participation des personnes souffrant d’un handicap en sont de bons exemples. Au Québec, différents ministères et organismes gèrent des programmes qui répondent à cet objectif, tels que le Programme de subventions aux entreprises adaptées (MESS, 2006a), l’Aide à l’embauche de personnes handicapées (MESS, 2006b), le Fonds d’intégration au travail des personnes handicapées (RHDSC, 2006), le programme d’aide gouvernementale au transport adapté aux personnes handicapées (MTQ, 2006) et le programmes et services d’adaptation de domicile. (SHQ, 2007). D’autres exemples d’initiatives comprennent l’adaptation des conditions de travail ainsi que les stratégies visant la récupération scolaire suite à une absence pour maladie. Enfin, notons également que le système de santé québécois qui garantit la gratuité des soins essentiels ainsi que les mécanismes financiers compensatoires en cas de maladie (RAMQ, SAAQ, CSST) contribuent de façon importante à prévenir l’impact de l’état de santé sur les conditions socio-économiques. Avant la création du système public d’assurance-maladie, il n’était pas rare de voir des familles s’appauvrir considérablement parce qu’elles avait dû absorber sans assurances les frais astronomiques des soins de santé.

62En conclusion, rappelons que les stratégies visant à réduire le fardeau des inégalités sociales de santé chez la population québécoise sont nombreuses. Dans la dernière décennie, des progrès notables ont eu lieu au Québec au regard de cette problématique, notamment avec l’adoption de la loi visant à lutter contre la pauvreté et l’exclusion sociale. Bien des choses restent néanmoins à faire pour que les Québécois puissent avoir la chance de bénéficier d’un bon état de santé indépendamment de leur position dans la hiérarchie sociale.

***

63Depuis Chadwick et Virchow, les textes majeurs portant sur la réduction des inégalités sociales de santé sont d’une remarquable cohérence. Bien que décrivant des interventions qui sont typiquement du ressort de la santé publique, comme la fluoration des eaux de consommation, la vaccination des enfants de milieux défavorisés et la surveillance attentive des états de santé, ils débordent rapidement vers des interventions sociétales visant l’amélioration générale des conditions de vie. Rien d’étonnant à cela : en santé publique, on sait fort bien que les interventions visant à réduire le problème à la source sont la plupart du temps les plus efficaces.

Bibliographie

Références

Acheson, D. (1998), Independent Inquiry into Inequalities in Health. Londres, Stationery Office.

Agence de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux de Montréal (2004), L’approche populationnelle : une nouvelle façon de voir et d’agir en santé.

Berridge, V. (2003), « The Black Report : Interpreting History », dans Health Inequalities; Evidence, Policy and Implementation; Proceedings from a meeting of the Health Equity Network, Londres, Nuffield Trust, p. 9-14.

— (2002) « The Origin of the Black Report : A Conversation with Richard Wilkinson », Contemporary British History, vol. 16, no 3.

Black D. et al. (1980), Inequalities in Health : Report of a Research Working Group, Londres, Department of Health and Social Security.

Bouthillier L et F. Filiatrault, Exploration du phénomène de stigmatisation au regard des activités de surveillance de l’état de santé de la population, Document d’information, <www.listes.umontreal.ca>.

Brodeur J. M. et al. (1998), Effets de l’abolition de la couverture des soins dentaires par la régie de l’Assurance-Maladie du Québec chez les enfants de plus de neuf ans en fonction des facteurs socio-économiques, Université de Montréal, <www.santepub-mtl.qc.ca>.

Commission des transports et de l’environnement (2006), La sécurité routière au Québec-Les téléphones cellulaires, la vitesse excessive, les motocyclistes et les conditions hivernales, Rapport à l’Assemblée nationale du Québec.

Conseil régional de l’environnement de Montréal (2006), Mesures d’apaisement de la circulation.

Guay, M. et al. (2006), Étude sur les coûts et l’efficacité du programme de vaccination des enfants de 0-2 ans au Québec, annexe technique, Institut national de santé publique du Québec.

Holzmann, R. et S. Jorgensen (2000), « Social Risk Management. A new conceptual framework for social protection, and beyond », Social Protection Discussion Papers no 6. Washington, The World Bank.

INSPQ, Mémoire présenté à la commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux, Institut national de santé publique.

Kino-Québec (2004), Stratégies éprouvées et prometteuses pour promouvoir la pratique régulière d’activités physiques au Québec, avis du comité scientifique.

Macintyre, S. The Black Report and beyond what are the issues? Social Science and Medicine, 44 ; 723-45. 1997.

MELS (2003), Passe-Partout, un soutien à la compétence parentale, <www.mels.gouv.qc.ca>.

MESS (2006a), Aide à l’embauche de personnes handicapées, gouvernement du Québec.

— (2006b), Développement de l’employabilité des personnes handicapées - Subventions aux entreprises adaptées, < www.mess.gouv.qc.ca >

— (2002), Stratégie nationale de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale, gouvernement du Québec.

Ministère des transports, Programme d’aide gouvernementale au transport adapté aux personnes handicapées, gouvernement du Québec.

MSSS (2006), Programme québécois de lutte contre le tabagisme 2006-2010, gouvernement du Québec.

— (2004), Les services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance à l’intention des familles vivant dans un contexte de vulnérabilité, cadre de référence, gouvernement du Québec.

— (2003), Programme National de Santé Publique 2003-2012, gouvernement du Québec.

Gouvernement suédois (2000), Health in equal terms - National goals for public health, Stockholm, Ministry of Health and Social Affairs.

Morency, P., et al.. Géographie des blessés de la route à Montréal. Direction de santé publique de Montréal, Forum Transport, aménagement urbain et santé. 2006.

Nutbeam, D. (2003), « Tackling Health Inequalities in the UK: What is the government doing? », Health Inequalities; Evidence, Policy and Implementation, Londres, Nuffield Trust, p. 43-48.

Ressources Humaines et Développement Social Canada (2006), Fonds d’intégration pour les personnes handicapées, <www.rhdsc.gc.ca>.

Santé Canada (1999), Deuxième rapport sur la santé de la population.

Smargiassi, A. et al. (2004), Localisation et ampleur des conditions d’habitation problématiques à Montréal, Direction de santé publique de Montréal et Direction de l’habitation de la Ville de Montréal.

Société d’habitation du Québec (2007), Programme d’adaptation de domicile, gouvernement du Québec.

Tousignant, P. et al. (2005), Plan de monitorage interprétatif de l’impact des transformations des services de santé de première ligne sur la population montréalaise, Institut national de santé publique et Direction de santé publique de Montréal.

United Kingdom Department of Health (2001), Tackling Health Inequalities; Consultation on a plan for delivery.

Vega, J., et A. Irwin (2004), « Tackling health inequalities : new approaches in public policy », Bulletin de l’Organisation mondiale de la santé, vol. 82 no 7.

Woodward, A. et I. Kawachi (2000), « Why reduce health inequalitites? », J Epidemiol Community Health, vol. 54, p. 923-929.

© Presses de l’Université de Montréal, 2008

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