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Les inégalités sociales de santé au Québec

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Katherine Frohlich
, 
Maria De Koninck
, 
Andrée Demers
, 
et al.

III. De la théorie à l'action

12. Pauvreté, santé mentale et protection de la jeunesse

Richard Cloutier, Danielle Nadeau, Stéphanie Bordeleau et Mélissa Verreault

Texte intégral

1Une importante proportion des enfants visés par les interventions autorisées en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse (L.R.Q., c. P-34.1, la « LPJ ») ont des besoins qui débordent largement la mission spécifique des Centres jeunesse. Très souvent victimes d’inégalités sociales relevant de la pauvreté de leur famille et des problèmes de leurs parents ou de leur communauté (chômage, sous-scolarisation, monoparentalité, violence, etc.), l’ensemble de leur développement est affecté et ils courent un risque élevé de développer des problèmes de santé – notamment de santé mentale. On reconnaît facilement que les enfants de la protection de la jeunesse sont victimes d’inégalités sociales, mais la dynamique interactive entre la pauvreté, les problèmes de santé mentale et les besoins de protection est encore mal comprise. Dans ce chapitre, nous traçons d’abord les liens entre la pauvreté, la santé mentale et la protection de la jeunesse en accordant une importance particulière aux effets connus de l’écologie de la pauvreté sur le développement de l’enfant. Puis, face au constat des besoins non comblés, nous explorons la piste intersectorielle comme avenue de solution possible à ces problèmes.

Les enfants de la Protection de la jeunesse au Québec

  • 1 Art. 79 et 82, Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., c. S-4.2 ; la « LSSSS (...)
  • 2 Art. 32, 598, 599 et 600, Code civil du Québec ; art. 39, Charte des droits et libertés du Québec, (...)
  • 3 En application de la discrétion prévue à l’art. 45 de la LPJ.

2Dans l’esprit de la Charte des Nations Unies et de la Déclaration des droits de l’enfant (HCNUDH, 1989), près de 200 pays du monde se sont dotés d’un filet de sécurité pour protéger leurs enfants, pour affirmer le droit des petits à trouver une réponse à leurs besoins de base et à se développer de façon harmonieuse. En vertu de ces principes d’action, la communauté a l’autorité et le devoir d’intervenir dans l’intimité de la cellule familiale lorsque la sécurité ou le développement de l’enfant sont compromis en raison de négligence, de mauvais traitements à son égard ou de troubles de comportement le mettant en danger. Au Québec, c’est la LPJ qui définit ce cadre de protection de l’enfant que les Directeurs de la protection de la jeunesse (la « DPJ ») ont la responsabilité d’appliquer (art. 31). Ils sont secondés dans cette tâche par les Centres jeunesse1. Cependant, une telle intervention d’autorité dans la famille se veut exceptionnelle : les parents sont reconnus comme les « responsables naturels » des soins à apporter à leurs enfants, et il est préférable de les soutenir dans l’exercice de ce rôle2. C’est dans cette perspective que la LPJ est une loi dite « d’exception », c’est-à-dire qu’elle n’est appliquée que lorsque l’intérêt de l’enfant ne peut pas être sauvegardé par d’autres mesures. En effet, si d’autres instances que la protection de la jeunesse peuvent agir pour sécuriser l’enfant, celles-ci doivent être privilégiées. C’est d’ailleurs pour cette raison que plusieurs signalements ne sont pas retenus par les DPJ3. L’intervention d’autorité dans la famille ne se fait donc que lorsqu’il n’y a pas d’autres moyens de faire cesser la compromission de la sécurité ou du développement de l’enfant.

  • 4 Art. 49 ss. LPJ.

3Dans le cadre de leur mission de protection, en 2005-2006, les 16 Centres jeunesse du Québec recevaient environ 68 000 signalements et en retenaient pour enquête environ 32 000, soit 47 %. Au terme de cette évaluation détaillée des fondements des signalements4, 10 550 situations exigeaient que des mesures soient prises par le système de protection parce qu’effectivement, la sécurité ou le développement de l’enfant étaient compromis et que la communauté de l’enfant n’avait pas d’autres moyens de corriger la situation (Association des Centres jeunesse du Québec, 2006). Le tableau 1 montre la répartition de ces situations selon la problématique vécue par l’enfant.

tableau 12,1. Répartition des situations de compromission selon les problématiques à la Direction de la protection de la jeunesse du Québec

tableau 12,1. Répartition des situations de compromission selon les problématiques à la Direction de la protection de la jeunesse du Québec

Source : ACJQ (2006). Bilan des directeurs de la protection de la jeunesse, p. 11.
Il s’agit des cas, pour toutes les régions du Québec, où le directeur de la protection de la jeunesse a conclu que la sécurité ou le développement de l’enfant étaient compromis et que des mesures de protection devaient être prises en vertu de la LPJ.

4Étant donné que les clientèles qui font l’objet de mesures de protection sont constituées à plus de 80 % d’enfants négligés et d’adolescents ayant des troubles de comportement (dont une bonne part d’enfants ayant grandi dans une famille négligente), force est de constater que la principale source des besoins en protection de la jeunesse est le manque d’actualisation des rôles parentaux élémentaires (Granic et Patterson, 2006 ; Marcotte et al., 2003). La protection de la jeunesse affronte avant tout un problème de « parentalité ». Mais pourquoi certains parents ne semblent-ils pas en mesure de jouer leur rôle auprès de leurs enfants ?

Aux racines du défaut parental : la pauvreté

5Les enfants de la DPJ ont un problème de parentalité : leurs parents ne jouent pas leur rôle adéquatement auprès d’eux et cela compromet leur sécurité ou leur développement. Pour un parent, le risque de se retrouver visé par des mesures imposées sous l’autorité de la LPJ est intimement relié au manque de ressources, une pauvreté qui est matérielle, bien sûr, mais aussi psychologique et sociale. Les données de l’Étude d’incidence québécoise (ÉIQ) fournissent des informations utiles à cet égard (Tourigny et al., 2002). Elles concernent un échantillon de près de 10 000 signalements traités à la DPJ à l’automne 1998 et révèlent que, pour 45 % des enfants dont le signalement a été retenu pour évaluation, la principale figure parentale vit de l’aide sociale (comparativement à 8,7 % pour l’ensemble de la population). Pour 29 % de ces familles, la figure parentale principale travaille à temps complet. En ce qui concerne les jeunes suivis en Centres jeunesse – ceux dont le signalement a été retenu et qui font l’objet d’application de mesures – il semble que la pauvreté représente un phénomène des plus présents qui vient s’ajouter aux situations difficiles que vivent déjà ces jeunes. En effet, la proportion de parents n’ayant pas terminé leurs études secondaires est de 43 % pour cette même catégorie de clientèle (Tourigny et al., 2002). Quant au revenu familial, il était inférieur à 15 000 $ par an pour 29 % de ces familles en 1998, et à 25 000 $ pour 44 % d’entre elles. Dans 38,1 % des cas, l’enfant vivait dans une famille monoparentale comparativement à 20,5 % pour l’ensemble de la population québécoise à cette époque. Dans 35,8 % des situations où l’évaluation avait déterminé que les faits signalés étaient fondés et que le développement de l’enfant était compromis, on a observé qu’au moins une des figures parentales avait elle-même des antécédents de mauvais traitements dans son enfance.

6Mayer et Lavergne (2003), dans leur analyse secondaire des données de cette même étude d’incidence, observent que les familles des enfants en besoin de protection vivent plusieurs tensions significatives en même temps. Ainsi, l’étude a démontré qu’il y avait en moyenne 2,3 problèmes sérieux par famille. Parmi ceux-ci, on retrouve des problèmes financiers (39 %), des problèmes reliés à une séparation conjugale (33 %), des problèmes de consommation abusive d’alcool ou de drogue (30 %), un manque de soutien social (27 %) et de la violence conjugale (25,3 %). Souvent, ces familles semblent affligées par une multitude de facteurs hautement stressants. Dans cette même étude, les auteurs observent également que si le risque d’avoir un signalement retenu à la DPJ est de 2,19 sur 1000 pour une famille biparentale dont le revenu familial annuel est de plus de 15 000 $ et où les parents ont au moins un diplôme d’études secondaires, il passe à 40,8 % sur 1000 pour les familles monoparentales dont le revenu familial annuel est de moins de 15 000 $ et dont le parent n’a pas complété ses études secondaires.

7De plus, après avoir ventilé leurs analyses selon les différentes problématiques de protection (sévices, agressions sexuelles, négligence et troubles de comportement), Mayer et Lavergne (2003) rapportent que c’est dans les cas de négligence que l’appartenance à une famille défavorisée a la plus grande influence : 62 % des enfants dont le signalement est retenu pour négligence viennent d’une famille qui a moins de 15 000 $ par an pour vivre, comparativement à 33 % pour les enfants des autres problématiques. Dans 65 % des cas, les parents de ces enfants négligés n’ont pas de diplôme secondaire, contre 36 % pour les enfants concernés par les autres problématiques, et dans 46 % des cas, les enfants vivent au sein d’une famille monoparentale comparativement à 34 % dans les autres problématiques.

8Ces données québécoises montrent que la pauvreté économique, psychologique et sociale est un indicateur très fiable du risque d’avoir à recourir aux services de la protection de la jeunesse. Ceci a d’ailleurs été corroboré depuis plusieurs années par d’autres travaux intégrant une perspective contextuelle de la famille, travaux qui divergent de ceux qui sont plutôt centrés sur l’étude des défauts comportementaux spécifiques des parents. Le lien semble encore plus fort pour la problématique de négligence que pour les autres formes de mauvais traitements (Ondersma, 2002 ; Mayer et Lavergne, 2003).

9Très souvent en concomitance avec la pauvreté, la consommation abusive de drogues ou d’alcool chez les parents constitue elle aussi un important facteur de risque de négligence. Mayer, Lavergne et Baraldi (2004) rapportent que 45 % des enfants québécois dont le signalement pour négligence s’est avéré fondé vivent dans une famille touchées par un problème d’abus de drogues ou d’alcool. Dans 41,7 % des cas, il y aurait concomitance de ce problème de consommation avec la présence de violence conjugale. Dans cette étude fondée sur les données de l’ÉIQ, on observe que l’âge de l’enfant et la consommation abusive sont les deux variables principales distinguant les situations de négligence des autres situations signalées à la DPJ (Mayer et al., 2005).

10L’identification précise des mécanismes en cause dans l’effet de l’abus de drogues sur les comportements parentaux est rendue difficile par la prévalence importante des polytoxicomanies (notamment le mélange cocaïne, marijuana, alcool et tabac), et par la diversité des schémas de consommation. De plus, la personnalité du parent ainsi que l’ensemble de ses difficultés personnelles jouent un rôle important dans la médiation de l’effet de la drogue sur les parents. Par exemple, chez des mères affichant de l’irritabilité et des comportements antisociaux, l’abus de drogues multiplie la probabilité de mauvais traitements et de négligence (Eiden et al., 2006). Les données montrent que l’abus de drogues diminue la sensibilité de la mère à l’enfant, affecte la capacité d’interagir en synchronisme avec lui, et réduit la qualité des attributions sur ses attitudes et ses comportements ; ces effets parentaux sont encore plus marqués chez les femmes anxieuses et dépressives (Eiden et al., 2006). En protection de la jeunesse, une importante proportion de cas de sévices et de négligence seraient éliminés si l’abus de drogues chez les parents était mieux contrôlé (Clément et Tourigny, 1999).

11Par quelle dynamique ces grands facteurs de risque comme la pauvreté, la toxicomanie et la maladie mentale affectent-ils la capacité des parents à répondre aux besoins de leurs enfants ? C’est la question que nous allons traiter dans les sections suivantes.

Écologie de la pauvreté et développement de l’enfant

12La pauvreté constitue une situation de vie extrêmement pénible qui limite l’accès aux ressources essentielles (ex. : nourriture, vêtements, logis) de même qu’aux soins de santé. En 2000, le Canada affichait un taux de pauvreté chez les enfants de 14,9 %, ce qui est très élevé comparativement aux pays scandinaves, qui présentaient tous des taux inférieurs à 5 % (UNICEF, 2005). Les États-Unis frôlaient pour leur part les 22 %. Plus récemment, les données de Statistique Canada (2006) indiquent que la proportion des jeunes de moins de 18 ans vivant dans un contexte de faible revenu en 2004 s’élevait à 12,8 %. D’après l’Institut de la statistique du Québec (2006), 10,8 % des jeunes vivaient en 2003 dans un contexte de pauvreté (familial ou autre). C’est à Montréal et en Mauricie que l’on trouve les taux les plus élevés, soit respectivement 28,4 % et 18,8 %. Les taux de pauvreté seraient en outre quatre fois plus élevés chez les enfants vivant avec leurs mères seulement (Conseil national du bien-être social, 2004).

Pauvreté et famille

Les pratiques parentales

13C’est au sein de la famille que l’enfant fait les apprentissages les plus déterminants pour son développement physique, social et affectif futur. Malheureusement, les enfants issus de familles à faible revenu sont plus susceptibles de vivre dans des contextes familiaux dysfonctionnels (Le Quotidien, 2005) et d’être éprouvés par le stress chronique dû à leur situation. La pauvreté influence ainsi directement et indirectement la cellule familiale, notamment, en érodant les capacités d’adaptation des parents, souvent dépassés par les événements (Palomar Lever et al., 2005 ; Park et al., 2002). Le stress éprouvé par les chefs de familles vivant dans la pauvreté découle de plusieurs sources. Les divers événements difficiles qu’ils ont à supporter, tels que l’inquiétude liée à l’incapacité de payer les factures, les déménagements fréquents, la précarité alimentaire, la peur d’être évincé et de se retrouver sans logis et le stress lié au travail (perte d’emploi, horaires peu flexibles, conditions de travail précaires) en sont des exemples. Ces situations stressantes ont un impact dommageable sur l’estime de soi de la mère. De plus, les problèmes de santé fréquents des chefs de familles pauvres seraient liés à une plus grande détresse psychologique. La fréquence et l’intensité de ces événements stressants augmentent le risque et le stress chronique que vivent déjà ces familles. Il appert aussi que le sentiment de malheur et l’anxiété augmentent avec le temps passé dans la pauvreté (Evans, 2003).

14L’épuisement associé à l’accumulation de ces facteurs de stress se répercute dramatiquement sur les relations parent-enfant. En effet, préoccupés à subvenir au mieux de leurs capacités aux besoins de leur famille et à composer avec leur manque de ressources, une proportion importante de parents vivant dans ces conditions sont moins sensibles aux besoins de leurs enfants (National Institute of Child Health and Human Development [NICHD], 2005). À cet égard, il semble que la pauvreté peut limiter l’habileté des parents à entretenir des interactions positives et chaleureuses avec leurs enfants (Park et al., 2002). Chez une proportion significative de parents, ces interactions seraient même davantage caractérisées par des comportements parentaux plus hostiles, intrusifs et coercitifs (Bradley et al., 2001 ; Conger et al., 2002). Ainsi, des conditions de vie pénibles et exigeantes seraient impliquées dans la genèse de conduites parentales inconsistantes, sévères et moins positives (Eamon, 2001 ; Park et al., 2002). Les parents ayant un faible revenu auraient tendance également à utiliser davantage les punitions corporelles (Magnuson et Duncan, 2002). Ces pratiques parentales punitives seraient, pour leur part, associées à des scores d’agressivité plus élevés chez les enfants (Le Quotidien, 2005). La théorie de la coercition explique à cet égard comment les comportements de l’enfant sont reliés à ceux du parent. Ainsi, la réciprocité entre les comportements de ces deux acteurs semble augmenter la probabilité que l’enfant développe des conduites agressives lorsque le parent est lui-même agressif. Si ce mode d’interaction se répète régulièrement, cela renforcera son apparition au sein de la dyade parent-enfant. Ce cycle de comportements agressifs trouve généralement son origine dans un geste ou une attitude parentale intrusive qui suscite en retour un comportement hostile de l’enfant. Les émotions ressenties lors de ces interactions joueraient également un rôle important dans le maintien de tels comportements (Granic et Patterson, 2006).

15Il arrive même parfois que des interactions parent-enfant plus intrusives placent les jeunes à risque de mauvais traitements. Le Conseil canadien de développement social (CCDS, 2002) indique que les jeunes vivants dans la pauvreté sont deux fois plus à risque de connaître la violence dans leur foyer que les jeunes de la classe moyenne. Parallèlement, ces parents sont également moins portés à faire preuve de comportements chaleureux à l’égard de leurs enfants ; ils les prennent moins dans leurs bras et les embrassent moins.

16La négligence parentale constituerait un autre phénomène influençant négativement l’exercice du rôle parental en contexte de pauvreté. À cet égard, une étude de Newson et Newson (1976) a révélé que 17 % des parents de familles à faible revenu se disent incapables de localiser leurs enfants dans le quartier lorsque nécessaire, comparativement à 9 % chez les parents de la classe moyenne. Ce manque de supervision et de soutien parental se répercuterait aussi sur le style d’attachement des enfants. Des chercheurs ont ainsi observé un lien entre des relations mère-enfant problématiques et le développement d’un attachement insécurisé (Shaw et Vondra, 1995). Les problèmes d’attachement vécus dans la petite enfance seraient plus tard reliés à des troubles de comportement. Ainsi, dans un échantillon de dyades mère-enfant de statut socioéconomique faible, un attachement insécurisé à 12 et 18 mois est associé à des comportements problématiques à 3 ans (Shaw et Vondra, 1995). Dans le même ordre d’idées, 40 % des enfants vivant dans la pauvreté démontrent un degré plus élevé d’agressivité indirecte, comme l’incitation à des bagarres, comparativement à 29 % chez les jeunes de familles aisées (Ross et Robert, 1999). Le faible revenu semble ainsi associé à davantage de problèmes de comportement chez les enfants (Dearing, McCartney et Taylor, 2006). En somme, la pauvreté et toutes les privations qui en découlent semblent avoir un impact non négligeable sur les capacités d’adaptation des parents et, conséquemment, sur la qualité de la relation qu’ils sont en mesure d’entretenir avec leurs enfants.

Stimulation du milieu familial et préparation à l’école

17Les difficultés financières diminuent la qualité de la stimulation sociale et cognitive dirigée vers l’enfant. Selon certaines études, il apparaît que les milieux économiquement défavorisés offrent moins de stimulation cognitive et langagière aux enfants. Les parents seraient moins portés à parler à leurs enfants, à leur lire des histoires et utiliseraient un vocabulaire peu sophistiqué (Evans, 2004). De plus, les enfants qui évoluent dans ces milieux bénéficient de moins de ressources pour apprendre. Ils ont moins accès à des jouets stimulants ou à des livres et ils passent plus de temps devant la télévision. Au sein des familles américaines les plus démunies, 18 % des enfants regardent la télévision plus de six heures par jour alors que ce nombre diminue à 10 % pour les enfants vivant au-dessus du seuil de pauvreté (U.S. Department of Health and Human Services, 2000). Le système nerveux de l’enfant n’ayant pas atteint sa maturité à la naissance (Jéliu, 2004), la qualité de la stimulation fournie à l’enfant par l’environnement maternant influence grandement son développement social et cognitif. Les études démontrent d’ailleurs qu’un environnement familial teinté par la pauvreté est associé à un rendement cognitif plus faible durant la petite enfance (NICHD, 2005 ; Phipps et Lethbridge, 2006). De plus, l’effet cumulatif des facteurs de risque semble lié à des difficultés cognitives dès les trois premières années de vie de l’enfant. Lors de l’entrée à l’école, les jeunes issus de familles pauvres afficheraient déjà un désavantage sur le plan des habiletés verbales et mathématiques (NICHD, 2005 ; Park et al., 2002). En effet, 35 % d’entre eux présenteraient un retard dans le développement du vocabulaire (Ross et Roberts, 1999).

18En somme, le statut socioéconomique semble avoir une incidence sur la qualité des stimulations sociales et cognitives reçues par l’enfant ; un milieu plus pauvre étant, en général, associé à une stimulation de moindre qualité, et par conséquent à l’apparition de retards à divers niveaux, et à des degrés variables.

Les conflits conjugaux

19Le divorce, la violence conjugale et des taux plus élevés d’insatisfaction conjugale sont des phénomènes davantage présents au sein des familles démunies. À la lumière de ces informations, il n’est pas surprenant de constater que la monoparentalité est le lot de nombreuses familles pauvres. En effet, il semble que les enfants vivant avec un seul parent soient cinq fois plus à risque de connaître la pauvreté que ceux dont les deux parents vivent ensemble (Aber et al., 2000). Au Québec, la proportion de familles à faible revenu en 2003 était de 5,7 % pour les familles biparentales, alors qu’elle s’élevait à 29,3 % pour les familles monoparentales (Institut de la statistique du Québec, 2006). La pauvreté est près de quatre fois supérieure dans les familles monoparentales où le seul parent est la mère comparativement aux familles monoparentales où le seul parent est le père (34,5 % et 8,9 % respectivement). Le risque de pauvreté en famille monoparentale est majeur et frappe davantage les familles dirigées par une femme.

Pauvreté et communauté

Garderies et écoles

20Les enfants de familles plus pauvres ont moins facilement accès à des garderies et des écoles de bonne qualité. En effet, les garderies plus favorisées ont des ratios enfants/éducateur plus bas et les réponses des éducateurs semblent plus chaleureuses et sensibles face aux enfants (Phillips et al., 1994).

21Plusieurs études ont observé que les garderies et les écoles fréquentées par les enfants pauvres doivent suppléer aux besoins non comblés par la famille, ce qui grève leurs ressources (Cloutier et al., 1994 ; National Research Council, 1993). Les professeurs enseignant dans les écoles à faibles revenus font face à des défis particuliers (Ingersoll, 1999) et développent souvent des attentes négatives tant à vis-à-vis des compétences scolaires que du contrôle de soi de leurs étudiants (McLoyd, 1998). Le niveau socio-économique d’origine est donc un déterminant très puissant de la trajectoire scolaire (MELSQ, 2005).

Loisirs et sociabilité

22Il semble que les enfants issues d’un milieu défavorisé participent moins à des activités parascolaires et de loisirs que les jeunes provenant d’un milieu plus favorisé (Le Quotidien, 2001). Cet écart entre les milieux semble encore plus marqué pour les jeunes enfants. En effet, les enfants de 4 à 9 ans les plus pauvres sont trois fois moins nombreux à participer à des activités organisées que ceux des milieux les plus favorisés (Le Quotidien, 2001). Les relations sociales sont également davantage problématiques pour les enfants de familles à faible revenu. Ces derniers vivraient plus de rejet et de conflits avec les pairs. Isolés et stigmatisés, ces jeunes ont moins de possibilités de développer des compétences sociales et, par conséquent, entretiennent moins de relations interpersonnelles (Eamon, 2001). La fréquentation de pairs déviants, associée depuis longtemps à un taux important de comportements problématiques affichés à l’adolescence, n’est toujours pas démentie, surtout parmi la clientèle des Centres jeunesse (Toupin et Pauzé, 2005).

Voisinage et environnement social

23De façon générale, les quartiers défavorisés sur le plan économique présentent une multiplication des facteurs de risque (Evans, 2004). En effet, ils affichent de hauts taux de chômage et de monoparentalité et offrent peu de modèles d’individus dont le statut socioéconomique s’est amélioré (Cutrona et al., 2005). De plus, on a observé davantage de criminalité dans ces quartiers, ce qui expose les enfants à la violence communautaire qui y sévit (Korbin et al., 1998). L’observation de cette violence semble avoir à la fois un effet direct sur les enfants et un effet indirect via les comportements parentaux (Aber et al., 2000). Finalement, les communautés pauvres auraient des services municipaux moins bien développés (Wandersman et Nation, 1998), compteraient moins d’épiceries et dénombreraient plus de bars (Moreland et al., 2002).

Pauvreté et problèmes de santé mentale

24Le risque de connaître un problème de santé mentale est beaucoup plus élevé en contexte de pauvreté et cette réalité touche autant les parents que les enfants.

Impact sur les parents

25Les parents vivant dans la pauvreté auraient généralement une prévalence plus grande de problèmes mentaux, incluant la dépression et l’abus de substances (Le Quotidien, 2005). Les enfants de famille démunies auraient trois fois plus de risques de vivre avec un parent souffrant de dépression (CCDS, 2002). Une plus grande détresse psychologique est également identifiée chez les personnes à faible revenu (26,9 % contre 16,4 %) de même que davantage de décès par suicide (Evans, 2004). Parallèlement, la réponse de la mère à la situation précaire dans laquelle elle se trouve peut affecter la qualité des soins qu’elle prodigue, et ainsi jouer sur la santé mentale des enfants.

26Il a été observé que certains parents soumis à la persistance de difficultés financières, pouvaient avoir des comportements de rejet à l’égard de leur enfant, et lui transmettre ainsi leur détresse. Un lien existe également entre l’état affectif des parents et le soutien dont ils bénéficient (Aber et al., 2000). À ce sujet, la documentation informe que les familles plus défavorisées reçoivent moins d’aide sur les plans matériel, social et émotionnel que les familles mieux nanties (Evans, 2004). Il semble aussi que le manque de soutien expliquerait en partie le stress que ressentent ces familles pauvres (Abigail Raikes et Thompson, 2005). Lorsque les familles pauvres reçoivent l’appui d’un tiers, leurs pratiques parentales et leur bien-être se voient améliorées (Ceballo et McLoyd, 2002).

27Ainsi la détresse psychologique, des ressources personnelles limitées, l’abus de drogues et le faible soutien social font partie du lot d’une proportion significative de familles à faible revenu. Ces situations malheureuses, lorsqu’elles entravent les capacités des parents concernés à s’acquitter de leurs obligations parentales, se répercutent à leur tour sur la sécurité, le développement et la santé des enfants.

Impact sur les enfants

28La santé mentale des enfants semble fréquemment affectée par l’histoire de pauvreté de la famille. Il a été observé que de façon générale, elle se détériore en corrélation avec la persistance de la pauvreté. Les enfants qui vivent plusieurs années dans la pauvreté présenteraient un taux plus élevé de dépression que ceux qui n’on jamais été pauvres ou qui l’ont été de façon transitoire. Ces jeunes exhibent davantage des comportements antisociaux et la fréquence de tels comportements augmenterait avec la durée de la pauvreté (McLeod et Shanahan, 1996). Globalement, les enfants provenant d’un milieu familial plus démuni afficheraient des taux plus élevés de dépression, de troubles de comportements ainsi que de troubles des conduites.

29Au Canada, la prévalence des problèmes psychiatriques chez les enfants pauvres a été estimé à 31,6 %, tandis qu’il serait seulement de 13,8 % chez les jeunes de la classe moyenne (Offord, 2001). La pauvreté économique serait également associée à un plus faible niveau d’estime de soi, (Park et al., 2002) et de confiance en soi (McLeod et Shanahan, 1993).

30En somme, la pauvreté freine le développement des enfants, menace leur adaptation sociale et cognitive et entrave l’épanouissement de leur plein potentiel. De plus, les conséquences délétères de cette situation apparaissent plus sévères lorsqu’elle survient en bas âge.

Incidence des problèmes de santé mentale sur les pratiques parentales

31Les problèmes de santé mentale du parent peuvent interférer de façon importante avec la qualité de ses pratiques parentales et nuire au développement optimal de l’enfant (Bibou-Nikou, 2004 ; Howard et al., 2004). Les enfants d’une mère ayant un problème de santé mentale seraient plus à risque de souffrir d’un trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité, d’un trouble émotionnel (Leschied et al., 2005) et d’avoir eux-mêmes une moins bonne santé mentale générale. Ces jeunes seraient également plus susceptibles d’avoir des résultats scolaires inférieurs (Oyserman et al., 2005), un attachement de type désorganisé (Hobson et al., 2005), des difficultés interpersonnelles (Beardslee, Versage et Gladstone, 1998), et des troubles du comportement (Del Bello et Geller, 2001) ou des affections psychiatriques (Fellow-Smith, 2000). En outre, le développement de ces enfants suivrait, pour certains, un parcours globalement plus à risque (Leschied et al., 2005).

32Il y aurait un lien direct entre la détresse psychologique maternelle et les interactions mère-enfant, la détresse affectant la sensibilité maternelle. L’Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes (ELNEJ) rend compte de la relation étroite qui existe entre la dépression maternelle et les problèmes de comportements de l’enfant (Le Quotidien, 2005). De façon plus spécifique, certaines recherches documentent le fait que les parents souffrant d’un problème de santé mentale auraient moins d’empathie (Newman et Stevenson, 2005), d’implication émotionnelle (Cooper et Eliott, 1997) et de sensibilité, et feraient plus d’interventions intrusives (Hobson et al., 2005) et inconsistantes (Fellow-Smith, 2000). De plus, lorsqu’un parent est atteint d’un trouble psychiatrique, la qualité des comportements parentaux de son partenaire se verrait aussi diminuée (Howard et al., 2004), ce qui s’explique par le stress et l’impact engendrés par l’état du malade sur la vie de la famille. Toutefois, bien que la qualité des comportements parentaux soit un facteur déterminant, une étude mentionne que, même après avoir contrôlé le contexte familial et le style parental, la maladie mentale grave de la mère influence la santé mentale des jeunes (Oyserman et al., 2002).

33Les problèmes de santé mentale des parents peuvent donc affecter leur capacité de percevoir les besoins de leurs enfants tant sur le plan psychologique que social, réduisant leur sensibilité, leur disponibilité ainsi que leur capacité à prodiguer les soins dont les enfants ont besoin pour se développer. Lorsque c’est le cas et que les capacités parentales sont entravées de telle sorte que l’intervention de la DPJ s’impose, les acteurs impliqués sur le terrain auraient malheureusement tendance à opposer d’emblée les intérêts de l’enfant à ceux du parent engagé dans un processus de rétablissement. Cette polarisation dessert les intérêts de l’enfant et témoigne d’une incompréhension des enjeux cliniques de la situation familiale. Cette incompréhension est encouragée par le contexte de fragmentation des services qui sera évoqué plus loin.

Protection de la jeunesse et santé mentale des enfants

34Les enfants victimes de négligence ou d’abus dans leur famille d’origine sont à haut risque de développer des problèmes de comportement et de santé mentale. Certains travaux rapportent que plus de la moitié des enfants placés pour la première fois en milieu substitut (famille d’accueil, foyer de groupe ou centre de réadaptation) connaissent de telles difficultés (Halfon, Zepada et Inkelas, 2002 ; Simms, Dubowitz et Szilagyi, 2000). Une interaction entre le type d’abus vécu par l’enfant dans sa famille, son âge lors du premier placement et le type de ressource d’accueil (foyer, famille, centre, etc.) conditionnerait de façon significative son niveau d’ajustement psychosocial ultérieur (Tremblay et al., 2006).

  • 5 Pour l’ensemble des jeunes faisant l’objet de mesures de protection, environ la moitié sont suivis (...)

35Les travaux de Toupin et Pauzé (2005) et de Pauzé et son équipe (2004) fournissent des données sur la santé mentale et le développement des jeunes des Centres jeunesse (à la fois pour les jeunes hébergés dans les établissements des Centres jeuness et pour ceux qui sont suivis en externe, de 0 à 18 ans5). Ces données québécoises sont d’autant plus utiles que les rares études récentes sur les jeunes en besoin de protection concernent surtout les populations hébergées en dehors de leur milieu de vie naturel.

36Compte tenu de l’effet des conditions de vie adverses sur l’exercice du rôle parental abordé précédemment, il n’est pas surprenant de constater que dès le début de leur vie, les très jeunes enfants présentant un besoin de protection évoluent dans des conditions susceptibles de menacer leur développement cognitif. Ainsi, Pauzé et ses collègues (2004) ont constaté que les indices de développement cognitif des jeunes clients des Centres jeunesse sont en moyenne inférieurs à ceux d’enfants de la population générale. Les données indiquent également qu’en protection de la jeunesse 46,4 % des enfants âgés de moins de trois ans présentent un retard de langage, et qu’un enfant sur deux âgé de 4 à 5 ans présente au moins un problème de comportement. Nolin (2004) a observé pour sa part, que le portrait des enfants négligés sans avoir été maltraités couvrait un ensemble plus restreint de domaines cognitifs déficitaires. L’effet de l’exposition à la négligence et aux mauvais traitements entraînerait donc des difficultés sur une plus vaste étendue de capacités cognitives et neurologiques que la négligence à elle seule.

37Or, bien que la négligence présente un risque certain pour le développement de troubles du comportement à l’adolescence, l’effet du nombre de transitions des « dispensateurs de soins » (« caretakers ») dans la vie de l’enfant jouerait également un rôle au moins aussi important (Herren Kohl et al., 2003). De plus, la prévalence de problèmes de santé mentale chez les enfants placés est nettement plus grande que dans la population générale, ce qui s’expliquerait par les séquelles liées aux traumatismes vécus dans leur famille, par le défi de la transition dans un milieu de vie substitut et par la rupture avec la famille d’origine (Kortenkamp et Ehrle, 2002 ; Kerker et Morrisson-Dore, 2006 ; Tremblay et al., 2006). D’ailleurs, la dimension traumatique de la violence subie par certains jeunes en besoin de protection est de plus en plus envisagée comme cible à privilégier pour ajuster les interventions offertes à ces usagers (Gagné, Desbiens et Blouin, 2004 ; Nolin, 2004).

38Halfon et ses collègues (2002) présentent des données qui illustrent l’immense besoin de services : les enfants placés dans des centres d’hébergement utilisent entre 15 et 20 fois plus de ressources en santé mentale que leurs pairs de la population générale et ce, même si seulement 25 % des enfants placés reçoivent de tels services. Au Québec, les problèmes d’accès de ces jeunes aux services de santé mentale ont été dénoncés à maintes reprises, la solution reste encore trouver (Dionne, 2005).

39Dans l’étude américaine menée par le Casey Family Program (2005) auprès de 469 adultes âgés de 20 à 33 ans ayant vécu en famille d’accueil entre 1988 et 1998, plus de la moitié des sujets (54,4 %) présentaient un problème de santé mentale au moment de la collecte, contre 22,1 % dans la population de référence. Par ailleurs, nous savons que l’expérience de l’abus ou de la négligence durant l’enfance est en forte association avec le risque d’anxiété et de dépression à l’âge adulte (Eiden et al., 2006 ; Harkness et Wildes, 2002). Certes, le placement comme tel ne peut pas être perçu comme la cause de ce risque très élevé, puisqu’il ne constitue qu’une expérience parmi d’autres dans la trajectoire des répondants. Quoi qu’il en soit, il représente un important marqueur de risque de problème de santé mentale à l’âge adulte : les enfants vivant en milieu substitut à la suite de mesures de protection constituent un groupe social très vulnérable aux problèmes de santé mentale. De plus, pour certains de ces jeunes, les problèmes liés à la comorbidité (Nadeau et Malingrey, 2008) doivent nécessairement conduire les organisations dispensatrices de soins à questionner autant la nature des services offerts que les moyens de les dispenser.

La piste de l’intersectorialité

40L’état de santé mentale des jeunes québécois présentant un besoin de protection sociale est très préoccupant. Ces enfants semblent victimes non seulement des problèmes de leur famille, de leurs parents et de leur communauté, mais également dans une certaine mesure de la réponse apportée par le système face à leurs souffrances. On a dénoncé à maintes reprises et dans plusieurs contextes les coûts exorbitants de cette incapacité à contrer ces inégalités sociales flagrantes par une réponse adaptée au plan de la précocité, de l’intensité et de la continuité (Bouchard et al., 1991 ; Cliche et al., 1998 ; Cloutier, Carrier et Lépine, 2000 ; Lacour et al., 2004 ; MSSS, 2005 ; Tolan et Dodge, 2005). Par ailleurs, la réponse à leurs besoins interpelle des ressources dont l’expertise est souvent fragmentée en une multitude de services spécialisés où le cloisonnement des structures, des services et des pratiques peut mener à des interventions qui se neutralisent entre elles. Ceci ajoute à la victimisation des jeunes, qui non seulement ne reçoivent pas une réponse adaptée à leurs besoins mais se voient placés dans un environnement de services qui, amplifiant l’effet des inégalités sociales et de santé, agrave leur problème.

  • 6 Art 2, L.R.Q., c. S-4.2

41Pourtant, la loi établit un mode d’organisation des ressources destiné en principe à favoriser la participation et le partage des responsabilités des intervenants de tous les établissements et des organismes impliqués, de même qu’à rendre accessible des services continus et à favoriser la prestation efficace et efficiente de services de santé et de services sociaux6. Pourquoi alors est-ce si difficile d’arriver à transcender les cultures organisationnelles fonctionnant en silos dans l’offre de services à des clientèles très vulnérables ?

Enjeux et défis du décloisonnement des structures en pratique interdisciplinaire

42En plus de la fragmentation des ressources, trois autres difficultés sont susceptibles d’entrer en jeu : l’unidisciplinarité des formations professionnelles (et le corporatisme qui en découle et qui affecte tous les champs de pratique), l’orientation des interventions professionnelles vers la pratique individuelle plutôt que vers l’effort collectif, et enfin, la tendance des intervenants à l’ignorance mutuelle (voire à la méfiance réciproque) plutôt qu’à la collaboration (Larivière, Dagenais et Dutil, 2004 ; Larivière et Dagenais, 2005).

Divers types de collaboration

  • 7 Voir le projet de suivis systématique dans le milieu proposé dans la région des Bois Francs par exe (...)

43Dans les faits, quand la réponse aux besoins de l’enfant et de sa famille ne pose pas de problème d’accès ou de coordination des services, les programmes visant à soutenir les efforts intersectoriels sur le plan de la concertation clinique et du partage d’expertise spécialisée peuvent s’avérer efficaces. Dans ces cas, les divers types de collaboration sont souvent dédiés à une ou à quelques problématiques bien ciblées7, et travaillent à définir les rôles des divers partenaires, à systématiser et à uniformiser la collecte des données cliniques, les processus de références et la trajectoire de services, tout en s’assurant que la bonne expertise est disponible au bon moment.

44Par ailleurs, dans les situations de familles aux prises avec des besoins complexes (ex. : multiples diagnostics, problèmes complexes de santé mentale ou physique chez les parents et/ou les enfants, difficultés à déterminer la cause principale, problématiques rares) les établissements sont souvent obligés de composer avec des enjeux beaucoup plus compliqués à l’égard desquels ils manquent sévèrement de ressources appropriées et d’outils pour coordonner efficacement les services à offrir (Dagenais et al., 2006 ; Larivière et Dagenais, 2005). Dans ces cas, afin de surmonter les impasses dictées par un respect trop strict des missions spécifiques des organisations et arriver à se traduire ensuite par une offre de services adaptée, la concertation entre les établissements doit englober des aspects tant administratifs que cliniques. On parle alors d’une concertation « clinico-administrative ».

Exemples de concertations clinico-admnistratives réussies

  • 8 Art. 10, LSSSS.

45À ce sujet, l’expérience pilote d’implantation des Équipes d’intervention jeunesse (ÉIJ) dans un des territoires du CLSC de chacune des régions administratives du Québec de mars 2003 à mars 2006 s’avère un modèle probant. Un devis d’évaluation d’implantation dont le mandat a été confié au CLIPP et à l’Université de Montréal a d’ailleurs permis de documenter les diverses conditions ayant favorisé leur implantation, de même que les éléments sous-jacents à la réalisation des Plans de Services Individualisés (PSI)8 (Larivière et Dagenais, 2005).

46Une ÉIJ est d’abord constituée d’un coordonnateur, dont le mandat est de s’assurer que les établissements concernés rendent disponibles les services requis, principalement au sein des dossiers dits de « zone grise », ou cliniquement très complexes à gérer en raison de la présence nécessaire de plusieurs dispensateurs de services. Le coordonnateur est secondé par des « agents de liaison ÉIJ » qui sont gestionnaires des établissements partenaires. L’équipe présente ainsi la flexibilité et le pouvoir décisionnel permettant aux partenaires d’assurer si nécessaire une concertation administrative efficace. Par ailleurs, le mandat du coordonnateur implique de s’assurer que la concertation clinique se concrétise par la réalisation d’un PSI dans les situations qui ont été portées à son attention et qui ont fait l’objet d’une référence à l’ÉIJ (ministère de la Santé et des Services sociaux, 2002). Les ÉIJ constituent donc un bon exemple d’intégration des deux grandes perspectives stratégiques pour susciter un changement organisationnel, à savoir l’approche « top down », où le décideur dicte dans le détail le changement préconisé, et l’approche « bottom up », où le milieu concerné initie ou propose le changement (Larivière et Dagenais, 2005).

47Deux équipes présentant des modalités d’opération particulières, témoignent de cette souplesse : la région administrative 3 (Capitale Nationale) et la région administrative 1 (Bas-St-Laurent). Cette première équipe présente un exemple type de l’approche « top-down » alors que la seconde est un modèle d’application de nature plus « bottom-up », dont les aménagements proposés sont conditionnés par les résultats à atteindre et les indicateurs proposés. La figure 1 schématise les éléments synchronisés dans le fonctionnement de chacun des modèles, sous l’angle des deux types de concertation clinique et administrative. L’ensemble des analyses disponibles concernant chacun des processus a permis de constater l’efficacité comparable des deux équipes (Dagenais et al., 2006 ; Cloutier et al., 2005 ; Nadeau, 2003, 2005).

figure 12.1. Schéma des composantes à synchroniser pour l’entente clinico-administrative

figure 12.1. Schéma des composantes à synchroniser pour l’entente clinico-administrative

48L’expérience a révélé à quel point le processus de collaboration intersectoriel est exigeant, et les évaluateurs du projet se disent d’avis que les difficultés de réalisation des PSI ne peuvent pas être imputées au seul manque de volonté ou à la résistance des intervenants. L’expérimentation des ÉIJ a permis de mettre en évidence certaines conditions de réussite favorisant l’implantation d’une structure de concertation clinico-administrative sur un territoire donné au profit des jeunes en grande difficulté et de leurs familles (Dagenais et al., 2006). Nous retiendrons ici :

  • l’adhésion d’un « noyau dur » de partenaires-clés (CSSS, Centres Jeunesses et Commission scolaire) ;

  • la permanence d’une ressource dédiée à la fonction de coordination et jouissant d’un statut lui conférant une certaine neutralité organisationnelle ;

  • le pouvoir des agents de liaison ÉIJ d’engager les ressources de leur organisation ;

  • la promotion continue des services fournis par l’ÉIJ

L’effet d’implantation de structures de concertation sur l’expérience des familles

49Quel est l’impact de la mise en place de ces structures de concertation et de « réseautage » des services au profit des jeunes ? Engendrent-elles des effets plus positifs pour ceux-ci et leurs familles ? Peu de données existent encore à ce sujet et elles tendent peut-être à fournir des interprétations contradictoires. La pertinence de l’interrogation sur ce que constitue un « impact » (positif ou négatif) pour un jeune ou une famille à la lumière des données disponibles demeure toujours aussi frappante, à fortiori lorsqu’il est question de la santé mentale des jeunes en besoin de protection sociale. Quelle logique doit sous-tendre les mandats ? Doivent-ils chercher la simple rémission des symptômes cliniques ou l’amélioration du fonctionnement global du jeune et de sa famille ? L’impact des modalités de soins offertes doit-il être confondu avec l’effet comme tel des traitements fournis ? Qu’en est-il de la satisfaction de la clientèle, et de la perception qu’ont les familles de l’impact sur les modalités de prestation des services dispensés ?

50L’évaluation d’implantation des ÉIJ a justement examiné sous cet angle l’efficacité (et l’effet) des services de coordination offerts par ces équipes (et non l’efficacité des services eux-mêmes) et les résultats présentés par Dagenais et collègues (2006) sont assez convaincants. Les chercheurs ont constaté que l’ensemble des personnes rencontrées ont largement exprimé leur enthousiasme et se sont dites satisfaites du soutien offert par l’ÉIJ. Les effets les plus importants qui ont été notés concernent le sentiment de soulagement exprimé par les familles et la restauration de leur confiance envers les services et le réseau. On a aussi noté la perception exprimée du dépassement des impasses rencontrées. Les réserves et insatisfactions s’avèrent très peu nombreuses, et concernent surtout les délais d’attente pour recevoir des services.

51Lorsqu’il est question de la santé mentale des jeunes et des structures de dispensation de services, le débat demeure entier, tant sur le plan conceptuel et méthodologique qu’au niveau clinique – sachant que le simple passage du temps et le processus de développement normal peuvent induire des changements dans les symptômes cliniques observés chez un jeune.

Conclusion

52Le cas des jeunes en besoin de protection constitue un exemple extrêmement percutant des enjeux humains des inégalités sociales. L’environnement humain de ce groupe social en souffrance se caractérise typiquement par une prévalence marquée de la pauvreté, des dysfonctions familiales (dépendances, problèmes de comportement, problèmes conjugaux, etc.), de monoparentalité, de problèmes de santé mentale et d’autres problèmes de santé. Ces facteurs de risque sont beaucoup plus présents dans les familles des enfants de la protection de la jeunesse que dans celles des autres enfants de la population, et ils rendent encore plus difficiles l’accomplissement adapté des rôles parentaux. L’intervention de la protection de la jeunesse, dont le but est de protéger l’enfant et lui assurer une réponse adéquate à ses besoins, s’inscrit très souvent dans un environnement familial aux prises avec plusieurs problèmes simultanés qui handicapent sérieusement la capacité parentale de la famille. Le problème de l’enfant négligé, maltraité ou en trouble sérieux de comportement est beaucoup plus souvent la conséquence d’une carence multidimensionnelle de son milieu d’origine que de la méchanceté de ses parents. Or, pour actualiser sa mission de sortir l’enfant de la « zone inacceptable » le plus rapidement possible et avec le moins de turbulence possible, la direction de la protection de la jeunesse n’est certainement pas équipée pour régler à elle seule, l’ensemble des problèmes familiaux en amont du signalement.

53L’examen que nous avons fait des liens entre pauvreté, santé mentale et protection a mis en lumière la constante connexion de cet univers avec les inégalités sociales ainsi que le caractère très souvent multidimensionnel des besoins à combler. Une intervention adaptée, dans un tel contexte, est incompatible avec la juxtaposition de services unisectoriels. Même si la lourdeur des problèmes familiaux rencontrés en protection de la jeunesse requiert de la modération dans les attentes de résultats et la reconnaissance d’une certaine chronicité des séquelles des inégalités sociales, dans une bonne proportion des clientèles « lourdes », le service ne peut pas avoir d’effet significatif s’il ne repose pas sur la concertation intersectorielle. La protection de la jeunesse ne peut pas régler à elle seule les problèmes de dysfonctionnement de la famille et les problèmes de santé mentale des parents et des enfants tout en répondant aux besoins éducatifs de l’enfant en milieu défavorisé. Sans tomber dans l’attente utopique d’une solution universelle, la réponse sociale à la souffrance de l’enfant doit mobiliser les ressources qui existent et interpeller les compétences disponibles. La logique du PSI, présente depuis plusieurs décennies au Québec, s’est constamment butée aux frontières sectorielles et elle a trop souvent été incapable de les surmonter, malgré toute la bonne volonté clinique.

54L’analyse du cas des Équipes Intervention Jeunesse au Québec débouche sur le constat que lorsque le pouvoir administratif se place aux côtés du clinique, l’intersectoriel « fonctionnel » devient beaucoup plus probable. Face à des inégalités sociales de santé donnant lieu à des problèmes multidimensionnels, le clinique a besoin de l’appui administratif pour mobiliser les compétences existantes et offrir une réponse adéquate. Les ingrédients de réussite des ÉIJ ont le potentiel de faire émerger des concertations « clinico-administratives » nettement mieux adaptées aux besoins et, sait-on jamais, de faire diminuer réellement la fragmentation des services.

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Notes

1 Art. 79 et 82, Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., c. S-4.2 ; la « LSSSS ».

2 Art. 32, 598, 599 et 600, Code civil du Québec ; art. 39, Charte des droits et libertés du Québec, L. R. Q. c. C-12 ; art. 2.3, Loi sur la protection de la jeunesse.

3 En application de la discrétion prévue à l’art. 45 de la LPJ.

4 Art. 49 ss. LPJ.

5 Pour l’ensemble des jeunes faisant l’objet de mesures de protection, environ la moitié sont suivis dans leur milieu naturel les autres étant placés en milieu substitut. Les placements se font en familles d’accueil 7 fois sur 10, les autres visant les foyers de groupes ou les centres de réadaptation (Cloutier et al., 2000).

6 Art 2, L.R.Q., c. S-4.2

7 Voir le projet de suivis systématique dans le milieu proposé dans la région des Bois Francs par exemple et qui s’intéresse à intégrer les services aux jeunes souffrant d’un TDA/H, d’un trouble d’apprentissage et/ou d’un trouble de comportement (CSSS d’Arthabaska-Érable et al., 2003).

8 Art. 10, LSSSS.

Table des illustrations

Titre tableau 12,1. Répartition des situations de compromission selon les problématiques à la Direction de la protection de la jeunesse du Québec
Légende Source : ACJQ (2006). Bilan des directeurs de la protection de la jeunesse, p. 11.Il s’agit des cas, pour toutes les régions du Québec, où le directeur de la protection de la jeunesse a conclu que la sécurité ou le développement de l’enfant étaient compromis et que des mesures de protection devaient être prises en vertu de la LPJ.
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Titre figure 12.1. Schéma des composantes à synchroniser pour l’entente clinico-administrative
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/10016/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 54k

© Presses de l’Université de Montréal, 2008

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