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Les inégalités sociales de santé au Québec

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Katherine Frohlich
, 
Maria De Koninck
, 
Andrée Demers
, 
et al.

II. Théories et méthodes

10. L’approche des parcours de vie

Amélie Quesnel-Vallée

Texte intégral

1Malgré le nombre impressionnant d’études épidémiologiques ayant démontré au cours des vingt dernières années l’association inverse entre le statut socioéconomique (SSE), les problèmes de santé et la mortalité, les mécanismes à travers lesquels le statut social d’un individu peut avoir des conséquences sur sa santé restent encore à élucider (Robert et House, 2000). Une des réponses se trouve dans la nature même de la maladie dans nos sociétés modernes. Les maladies chroniques sont les premières causes d’incapacité et de mortalité dans les sociétés qui ont connu la première transition démographique (Rogers et al., 2000). Ces maladies ont une longue période de latence, ce qui indique l’impact potentiel que les conditions socioéconomiques peuvent avoir sur leur progression, et ce, tout au long des parcours de vie des individus (Keating et Hertzman, 1999 ; Wamala et al., 2001). Ainsi, la majorité des morbidités dans les sociétés développées sont le fruit de maladies dont l’étiologie doit être conceptualisée, mesurée et analysée de façon empirique à l’aide de théories, de données et de méthodes qui tiennent compte de leur progression au long des parcours de vie (Ben Shlomo et Kuh, 2002). Ce chapitre offre une recension des écrits portant sur les relations entre le SSE et la santé des individus au long des parcours de vie pour illustrer comment cette approche peut être fertile pour l’étude des inégalités sociales et de santé.

2On propose généralement trois importantes explications pour justifier la relation entre le statut socioéconomique dans les parcours de vie et la santé. Elles suggèrent respectivement que les inégalités sociales en santé voient le jour à cause de l’impact des effets latents, cumulatifs et de trajectoires (pathway) du SSE sur la santé (Keating et Hertzman, 1999). Une première hypothèse postule que les effets latents surviennent quand les conditions socioéconomiques, dans les périodes critiques de développement humain, ont des effets sur des processus et structures biologiques persistant à l’âge adulte indépendamment des conditions intervenantes (Barker et al., 2002). En second lieu, le statut socioéconomique au long des parcours de vie peut aussi avoir des effets cumulatifs sur la santé, analogues à une relation dose-réponse (chaque année supplémentaire dans un faible SSE entrainerait des effets négatifs sur la santé de façon additive). Finalement, les effets de trajectoires posent comme principe que les conditions sociales au temps t-1 ont des conséquences sur les conditions sociales au temps t, ce qui augmente la probabilité de certaines trajectoires d’avantages ou de désavantages socioéconomiques cumulatifs à l’âge adulte avec des effets distincts sur la santé chez les adultes. Chacune de ces trois hypothèses a reçu un certain appui empirique, mais la plupart des études précédentes manquent de conceptualisation au niveau du processus de l’atteinte du statut qui sert essentiellement de base à la relation entre le statut socioéconomique dans le parcours de vie et la santé à l’âge adulte.

3Les théories sociologiques de la stratification sociale pourraient aider à comprendre ces mécanismes qui interviennent « en amont » de la relation entre le SSE et la santé (Graham, 2002). En effet, ces trente dernières années, ces théories ont modelé et expliqué avec beaucoup d’attention et de précision les processus d’atteinte de statut au long des parcours de vie. À l’intérieur de ce cadre conceptuel, les écarts socioéconomiques dans la santé des adultes pourraient être vus comme l’une des conséquences importantes du processus de mobilité intergénérationnelle et de stratification au cours des parcours de vie. De plus, ce cadre attire l’attention sur la contribution du milieu familial à la reproduction des inégalités de santé. De ce fait, le processus de stratification occupationnelle et l’atteinte du statut au cours des parcours de vie offre un cadre de référence qui reflète de façon conceptuelle la nature dynamique de la pathogenèse dans les sociétés modernes.

4Cependant, il existe un autre problème en ce qui concerne l’étude des inégalités sociales et la santé au long des parcours de vie. En effet, les inégalités sociales et de santé sont vraisemblablement le résultat de l’interaction entre les arrangements institutionnels et la vie de chacun (O’Rand, 1996). Plus précisément, les études historiques et transnationales ont établi qu’en plus des caractéristiques individuelles, la santé et les trajectoires de mobilité individuelle sont sensibles notamment aux changements structuraux du marché du travail et aux politiques de l’État providence (Bartley et Owen, 1996). Ainsi, non seulement existe-t-il un grand nombre de parcours qui relient le SSE et la santé, mais ces effets sont aussi sensibles aux arrangements institutionnels qui varient dans le temps et l’espace (Link et Phelan, 1995 ; Lynch et al. 2000).

5En premier lieu, ce chapitre donnera un bref aperçu de la recherche sur les inégalités sociales en santé au long des parcours de vie. Deuxièmement, nous présenterons la pertinence du modèle d’atteinte de statut pour comprendre l’évolution de la condition socioéconomique en parallèle avec la santé au long des parcours de vie. Finalement, nous terminerons en proposant des pistes de recherche pour améliorer la compréhension des mécanismes à travers lesquels le contexte institutionnel affecte la santé au long des parcours de vie.

Le développement des inégalités sociales au fil des parcours de vie

6Même si la perspective des parcours de vie a orienté bon nombre de recherches en sociologie ces dernières années, ce n’est que récemment qu’elle est devenue un cadre unificateur dans l’étude de l’étiologie de la maladie (Ben-Shlomo et Kuh, 2002) et des inégalités socioéconomiques en santé (Keating et Hertzman, 1999). Comme le dit si bien O’Rand :

[the] life course – when defined as interdependent sequences of age-related social roles across life domains (family, education, work, health, leisure) – is a product of the linkages among state (welfare), market and familial (gender) institutions and demographic behaviors across the life span. (2002, p. 693)

7Ainsi, la perspective du parcours de vie en sociologie met l’accent sur le point de rencontre entre la vie de chacun, le changement social et la structure sociale. Plus précisément, cette perspective prête une attention particulière à l’impact des premières expériences sur le développement humain et social, le calendrier (« timing ») et la séquence des rôles durant la vie.

8Bien sûr, on peut trouver des thèmes similaires dans les modèles conceptuels en épidémiologie des parcours de vie. Par contre, même si les dimensions génétiques, de croissance et physiologiques de la santé dans le parcours de vie sont relativement bien élaborées de façon théorique dans ces modèles, les schèmes en amont, soit du statut socioéconomique au long des parcours de vie, ne le sont pas.

9Dans la prochaine section, nous présenterons d’abord les trois principales façons par lesquelles l’épidémiologie des parcours de vie conceptualise les effets du statut socioéconomique sur la santé, à savoir : les effets latents, cumulatifs et de trajectoires. Ceci nous permettra de souligner les lacunes de ces approches, qui sont particulièrement flagrantes au niveau de la conceptualisation de l’atteinte du statut socioéconomique. Nous discuterons ensuite de l’apport du modèle d’atteinte de statut à ces hypothèses.

La santé au fil des parcours de vie

10Même si les préoccupations au sujet de l’impact des expériences dans le parcours de vie, et particulièrement en début de vie, sur la santé de l’adulte ne sont pas nouvelles en épidémiologie (et autres disciplines connexes), il a fallu la maturation d’études de cohortes pour qu’elles deviennent le champ de recherche dynamique que l’on connaît aujourd’hui (Ben-Shlomo et Kuh, 2002). Du point de vue conceptuel, trois mécanismes ont été proposés pour expliquer la relation entre le statut socioéconomique dans le parcours de vie et la santé à l’âge adulte. Selon la typologie de Keating et Hertzman (1999), ce sont respectivement les effets cumulatifs, latents et de trajectoires. Nous discuterons tour à tour chacune de ces hypothèses.

Les effets cumulatifs

11Cette hypothèse suggère que le SSE dans le parcours de vie a un effet cumulatif sur la santé, peu importe à quel moment de la vie survient l’adversité (Power et al., 1999). Par exemple, si l’on s’intéresse à l’analogie médicale de la relation dose-réponse, chaque augmentation du revenu au cours de la vie ou bien chaque année additionnelle d’éducation auront un effet positif sur la santé à l’âge adulte.

12La preuve la plus convaincante de cette hypothèse se retrouve dans les études qui démontrent que la relation entre le revenu et la mortalité se renforce quand le revenu est mesuré sur plusieurs années (Benzeval et Judge 2001 ; McDonough et al.,, 1997). De façon plus générale, on a associé l’exposition à des besoins socioéconomiques cumulatifs dans le parcours de vie à une plus grande mortalité par de multiples causes, à une santé mentale précaire, à une auto-évaluation de la santé plus pauvre et à une fonction cognitive détériorée (Amick et al., 2002 ; Beebe-Dimmer et al., 2004 ; Frank et al.,, 2003 ; Harper et al., 2002 ; Hayward et Gorman 2004 ; Kaplan et al., 2001 ; Kuh et al., 2002 ; Mustard et al., 2003 ; Pensola et Martinaiken 2004 ; Turrell et al., 2002 ; Wamala et al., 2001). Les mesures du SSE incluent l’éducation, l’emploi, les conditions de travail, le revenu, les difficultés financières et la classification par profession (en général la typologie de classes sociales développée par Erickson et Goldthorpe, mais parfois aussi la dichotomie travail manuel/non manuel).

13Une supposition sous-jacente à l’hypothèse des effets cumulatifs est que les ressources socioéconomiques ont des effets comparables sur la santé à n’importe quel moment du parcours de vie. Des circonstances favorables peuvent donc compenser les effets des désavantages socioéconomiques vécus en début de vie (Graham 2002). Par conséquent, les variantes de ce point de vue ont exploré l’impact sur la santé des périodes de vie affectées par un bas SSE ainsi que de la mobilité sociale. Ainsi, on a constaté que les facteurs socioéconomiques de l’enfance, autant que ceux de l’âge adulte, ont un impact sur le fonctionnement psychosocial de l’adulte, les fonctions cognitives, les coronaropathies et l’auto-évaluation de la santé (Beebe-Dimmer et al., 2004 ; Blackwell et al., 2001 ; Harper et al., 2002 ; Kaplan et al., 2001 ; Kuh et al., 2002 ; Turrell et al., 2002 ; Wamala et al., 2001).

14De plus, on a constaté dans certaines études que les désavantages socioéconomiques en début de vie pouvaient être compensés plus tard par une mobilité ascendante, et inversement, que la mobilité descendante était préjudiciable à la santé perçue, aux fonctions cognitives et qu’elle était de plus associée à un taux de mortalité plus élevé (Cambois, 2004 ; Hallqvist et al., 2004 ; Turrell et al., 2002).

15Par contre, la signification de certains de ces résultats sur la mobilité doivent être considérés en tenant compte des mises en garde qui se répètent dans la recherche en stratification sociale. En effet, on constate la difficulté empirique à dissocier les effets d’origine et de destination des trajectoires des effets de mobilité en soi (Sobel, 1985). De plus, Hallqvist et collègues (2004) démontrent de façon similaire que les tentatives pour démêler les effets cumulatifs spécifiques du SSE de ceux de la temporalité des expositions délétères ou de mobilité ont les mêmes problèmes d’identification empirique que la démographie en tentant de distinguer les effets dus aux périodes/âges/cohortes. D’ailleurs, on peut dire que les études mentionnées précédemment ne mesurent pas tant l’impact de la mobilité en soi, mais plutôt l’impact cumulatif des différentes permutations de statut, puisque qu’aucune d’elles ne propose de mécanismes spécifiques par lesquels la mobilité pourrait affecter la santé en dehors de ces effets cumulatifs.

Les effets latents

16Si on s’appuie sur cette hypothèse, les conditions socioéconomiques défavorables in utero, pendant la petite enfance et l’enfance sont un déterminant critique d’une mauvaise santé à l’âge adulte, sans égard aux circonstances sociales qui peuvent survenir (Barker et al., 2002 ; Keating et Hertzman, 1999). Par conséquent, cette hypothèse englobe à la fois « l’hypothèse de Barker » et le modèle de « conditionnement biologique » de Hertzman. Par cela, ces auteurs discutent du fait qu’un faible statut socioéconomique peut mener à une déficience biologique (structurelle ou processuelle) spécifique à des moments critiques du développement dans le parcours de vie. À son tour, cette déficience biologique pourrait avoir un impact sur la santé et le bien-être qui fera son apparition seulement beaucoup plus tard dans la vie, sans qu’il n’y ait eu d’incidence sur les circonstances économiques qui ont pu survenir entre temps et sans que ces dernières n’aient eu d’incidence sur cet impact.

  • 1 Par exemple, il faut tenir compte de ce que « l’hypothèse de Barker » a été appelée dans ses début (...)

17Cette hypothèse contraste donc avec celle des effets cumulatifs qui postule que le SSE a le même effet sur la santé des adultes dans les parcours de vie. De plus, dans sa version la plus extrême, l’hypothèse des effets latents pourrait frôler le déterminisme biologique1 si l’on adhère à l’hypothèse que les conditions sociales au cours de la vie adulte pourraient ne pas atténuer l’impact latent d’un désavantage socioéconomique vécu en début de vie (voir Preston et al., 1998, pour une typologie plus exhaustive des autres relations entre le risque de mortalité dans l’enfance et à l’âge adulte).

18La recherche empirique sur l’impact des expériences vécues en début de vie sur la santé à l’âge adulte s’est accrue de façon exponentielle au cours des dix dernières années. En outre, les résultats de ces recherches ont été assez convaincants pour justifier la mise en place de politiques et d’interventions sociales pour assurer un développement psychologique et physique optimal des nourrissons et de la petite enfance (Santé Canada, 2001 ; Gouvernement du Québec, 2002). Par exemple, Barker (2002) souligne que 50 ans plus tard, un lien a été établi entre le fait d’être né de petit poids (moins de 2 500 grammes) et le développement de maladies cardiovasculaires à l’âge adulte, ce qui prouve la portée des effets latents. D’autres études ont aussi fait état que des conditions socioéconomiques défavorables pendant l’enfance sont associées à un plus grand risque d’une mauvaise santé perçue, de maladies cardiovasculaires et d’un taux plus élevé de mortalité sans égard aux situations sociales à l’âge adulte (Goya-Wannamethee et al., 1996 ; Vagero et Leon, 1994).

19Plus récemment, des études de cohortes ayant subi « des expériences naturelles » de malnutrition et famine par ont aussi appuyé cette hypothèse. Ainsi, Sparen et collègues (2004) élargissent la notion de périodes critiques de développement à l’adolescence. En effet, ils ont constaté que les hommes qui avaient vécu le siège de Leningrad étaient plus vulnérables aux maladies cardiovasculaires cinquante ans après les faits. Par contre, ces auteurs n’ont pu démêler l’impact du stress d’avoir vécu un siège de celui de la famine.

20De même, les études du Dutch Famine Birth Cohort tentent aussi d’isoler l’impact de la faim comme effet latent, et leur intérêt particulier pour les expériences prénatales procure un contrôle plus rigoureux de cette hypothèse. Pendant la Seconde Guerre mondiale, les Pays-Bas ont subi une forte pénurie de nourriture pendant une période de quatre mois, lors de l’occupation par l’armée allemande. Les rations officielles de nourriture étaient alors de moins de 1 000 calories par jour par personne de janvier à avril 1945. À titre de référence, il est aujourd’hui recommandé qu’une femme enceinte de taille et de poids moyens ingère au moins 2 000 calories par jour (IOM, 2002). Plus de cinquante ans plus tard, il est donc maintenant possible d’examiner la santé d’adultes dont la croissance in utero aurait été affectée par ces sévères restrictions caloriques. De plus, la durée de la période de famine permet d’examiner cette relation selon le trimestre de grossesse en cause, ce qui assure la plausibilité biologique des hypothèses, différentes structures biologiques se développant à différents moments dans la grossesse. Ces études ont démontré que les individus qui souffraient de malnutrition sévère in utero étaient plus à risque à l’âge adulte de souffrir d’obésité, de coronaropathies, d’avoir une mauvaise santé perçue, ce qui suggère qu’ils pourraient aussi avoir un taux de mortalité plus élevé dans le futur (Roseboom et al., 2001).

Les effets de trajectoires

21Comparés aux effets latents et aux effets cumulatifs, ce sont les effets de trajectoires qui soulèvent les interactions les plus complexes entre les individus et l’environnement. Le modèle de trajectoires postule en effet que l’environnement dans lequel se trouvaient les individus au début de leur vie pourrait tracer leur trajectoire de vie par une série de chaines de probabilités. Voici un exemple d’effet de trajectoires typique : un SSE défavorable dans l’enfance restreint l’accès à l’éducation qui, à son tour, retarde l’entrée dans le marché du travail au début de l’âge adulte, avec des conséquences désastreuses sur le SSE accumulé et, finalement sur la santé à l’âge adulte (Graham, 2002).

22Les effets de trajectoires ne posent pas comme principe des mécanismes déterministes, mais ils représentent de façon certaine les probabilités par lesquelles un certain statut à un stade de la vie augmente la probabilité d’occuper un autre statut au prochain stade, dans un processus d’avantages cumulatifs – et inversement, de désavantages cumulatifs (Evans 2002 ; O’Rand 1996, 2002). De plus, alors que l’hypothèse des effets latents a des racines essentiellement biologiques, l’hypothèse de trajectoires a une interprétation sociologique plus riche qui peut être liée à l’impact des contraintes structurelles sur les transitions selon un point de vue de parcours de vie.

23Les données probantes concernant les effets de trajectoires sont à ce stade-ci plus suggestives que définitives puisqu’ils font moins souvent l’objet d’une hypothèse (et sont moins biens vérifiés) que les effets cumulatifs et les effets latents. Par exemple, Keating et Hertzman (1999) démontre la pertinence des effets de trajectoires à l’aide d’une juxtaposition de diverses études portant sur différentes périodes de vie (aucune de ces études n’a donc suivi de trajectoires complètes pour les mêmes individus), et qui démontrent que les conditions du SSE en début de vie ont un impact sur le fait d’avoir accès ou non à une éducation et sur la personnalité, qui à leur tour influencent l’atteinte d’un statut et la santé mentale à l’âge adulte. De même, Hertzman et al. (2001) et Power et al. (1999) ont démontré la présence de tels effets dans la cohorte de naissance Britannique de 1958, tandis que Wadsworth et Kuh (1997) les ont trouvés dans la cohorte de naissance Britannique de 1945. Ces auteurs conceptualisent les conditions socioéconomiques à travers la classe sociale des parents, l’éducation des enfants, et la classe sociale des enfants devenus adultes comme des marqueurs de trajectoires, et leur argument repose essentiellement sur la constatation que chacun de ces statuts a des effets significatifs sur la santé, net de leur contribution respective.

24Reynolds et Ross (1998) sont allés plus loin en théorisant les parcours qui mènent du milieu familial à l’éducation, au statut social et à la santé à l’âge adulte. En ajoutant des variables de façon séquentielle d’un modèle à l’autre, ils ont démontré que le fait d’être employé et les conditions socioéconomiques à l’âge adulte expliquaient habituellement la moitié des effets de l’éducation sur la santé, net des effets des origines sociales. Par contre, ces résultats sont probablement des estimés conservateurs des effets de la condition socioéconomique sur la santé à l’âge adulte, puisqu’ils n’ont été mesurés que sur une seule année. En effet, comme l’ont indiquées des études précédentes, les mesures de revenu qui agrègent plusieurs années d’information ont un plus grand effet sur la santé (Benzeval et Judge 2001 ; McDonough et al. 1997).

25Le meilleur exemple à ce jour de l’effet de parcours nous est donné par l’étude américaine de Hayward et Gorman (2004) (voir aussi Pensola et Martinaiken, 2004) pour une étude et des résultats comparables sur la population finlandaise). En se référant à l’enquête longitudinale nationale américaine sur les hommes âgés, Hayward et Gorman ont vérifié si les conditions sociales pendant l’enfance avaient une incidence directe sur le taux de mortalité quand on tenait compte des conditions socioéconomiques et des habitudes de vie à l’âge adulte. Ils ont prouvé clairement que les effets de trajectoires, comme l’éducation, le revenu familial à l’âge adulte, la vie professionnelle et la richesse (wealth) médiatisaient les effets du statut socioéconomique vécu pendant l’enfance sur la mortalité. De plus, les facteurs concernant les habitudes de vie à l’âge adulte, en particulier l’indice de masse corporelle, agissaient aussi comme médiateurs des effets du statut socioéconomique dans l’enfance, notamment ceux de la condition de logement de la famille, le statut de travail de la mère et le milieu rural. L’origine ethnique était le seul facteur de l’enfance ayant un effet direct sur la mortalité, selon lequel les répondants dont les parents étaient tous les deux nés hors des États-Unis avaient un plus faible risque de mortalité.

26L’étude de Hayward et Gorman (2004) suggère de façon convaincante que les trajectoires de parcours de vie par lesquelles le statut socioéconomique influence la santé et ultimement la mortalité sont multiples et non interchangeables. De plus, cette étude met l’accent sur le fait que les effets de trajectoires peuvent potentiellement coexister avec les effets cumulatifs et latents et peut-être même les moduler. Cependant, il reste beaucoup à faire pour établir ces associations, et les limites de l’étude de Hayward et Gorman suggèrent les lignes directrices à suivre pour les futures recherches. Premièrement, cet échantillon ne comprend que des hommes, et inférer de leur expérience des trajectoires similaires pour les femmes constitue un biais systématique trop souvent observé en recherche en santé. Il faudrait aussi avoir des données concernant les trajectoires des femmes et tester de façon formelle la nature des différences de genre. Deuxièmement, même si les auteurs soulignent que l’importance de l’éducation, du revenu, des caractéristiques professionnelles et de la richesse pour la santé et la mortalité des individus varie au long des parcours de vie, il demeure que dans leurs analyses ils se concentrent seulement sur deux grandes étapes de la vie : l’enfance et l’âge adulte. Une plus grande gradation du parcours de vie pourrait nous aider à mieux comprendre la pertinence variante des conditions socioéconomiques sur la santé. Troisièmement, la plupart des mesures utilisées par les auteurs dans l’évaluation des circonstances de l’enfance étaient fondées sur le discours rétrospectif des intéressés qui avaient alors entre 45 et 59 ans. Elles sont donc sujettes à avoir un nombre important d’erreurs de mesure, puisqu’elles peuvent être affectées par les conditions présentes (ce qui peut par ailleurs « gonfler » artificiellement les associations statistiques). Des mesures prospectives devraient ainsi autant que possible être préférées. Finalement, le terme « enfance » ici renvoie plus particulièrement à « adolescence » puisque l’auto-évaluation se référait aux conditions de vie à l’âge de 15 ans.

27Sur l’ensemble, les études présentées dans cette section soulignent incontestablement que le modèle de parcours est celui qui doit progresser le plus, mais aussi celui qui est le plus prometteur pour mieux comprendre le lien entre le statut socioéconomique et la santé au long des parcours de vie.

Effets sur la santé : cumulatifs, latents ou de parcours ?

28Même si l’on a récemment prêté une grande attention aux façons dont le statut socioéconomique dans le parcours de vie a un impact sur la santé à l’âge adulte, il subsiste d’importantes questions auxquelles il faudrait répondre, particulièrement dans le contexte nord-américain. Premièrement, la plupart de ces recherches ont été menées dans les populations européennes ; ceci non par manque d’intérêt des chercheurs américains ou canadiens, mais plutôt à cause du manque de données. En effet, les résultats les plus importants dans ce champ de recherche sont issus d’études de cohortes de naissance britanniques ou scandinaves.

  • 2 Le British Office of National Statistics a adopté une variante de la typologie de classes sociales (...)

29Une autre conséquence reliée à la quasi-hégémonie de l’Europe dans ce champ de recherche tient au type de mesure du statut socioéconomique pris en compte. En effet, la majorité des données probantes chez les études européennes se rapportent aux effets de la classe sociale2 sur la santé et la mortalité, tandis que le revenu a fait l’objet de moins d’attention. De plus, bien que quelques études aient validé l’impact cumulatif du revenu sur la mortalité aux États-Unis (Frank et al., 2003 ; Hayward et Gorman, 2004 ; McDonough et al., 1997), aucune n’a considéré les effets de temporalité ou de mobilité du revenu, et toutes concernaient des répondants de 40 ans et plus. Ainsi, on connaît mal la façon dont ces processus jouent un rôle au début et au milieu de l’âge adulte ou influencent d’autres mesures de la santé que la mortalité.

30D’un point de vue plus général, nous devons reconnaître que les explications cumulatives, latentes et de parcours décrites plus haut sont mutuellement exclusives seulement de façon conceptuelle. En effet, considérant que peu d’études ont explicitement testé cette possibilité, il est probable que ces trois processus coexistent tout au long du parcours de vie des individus. La difficulté demeure de les distinguer empiriquement, ce qui pose un problème d’identification. En outre, ces modèles postulent tous une direction causale des effets allant du statut socioéconomique vers la santé, alors que la réalité est vraisemblablement plus complexe, et implique d’importants effets de rétroaction et de sélection dans le statut socioéconomique selon la santé.

31Finalement, il est clair que peu de ces études ont été fondées sur des modèles théoriques relatifs à l’évolution du statut socioéconomique en tant que tel dans le parcours de vie, et ce, malgré le fait que la recherche en stratification sociale ait dédié de grands efforts à la compréhension de ces mécanismes. À ce titre, selon Robert et House (2000), un premier pas vers une meilleure compréhension des parcours qui relient le SSE à l’âge adulte et la santé serait de reconnaître que l’étude sur les inégalités socioéconomiques en santé est vraiment un problème de stratification sociale. Dans la section suivante, nous nous intéressons à la contribution que pourrait apporter le modèle d’atteinte de statut à l’étude du statut socioéconomique et de la santé dans le parcours de vie.

Le statut socioéconomique au long des parcours de vie : le modèle d’atteinte de statut

32Le modèle d’atteinte de statut a été présenté par Blau et Duncan (1967) et a depuis si profondément marqué la recherche en stratification sociale qu’il a été déclaré « as good an example of a Kuhnian paradigm as exists in the social sciences » (Campbell, 1983, p. 48). Dans cette section, nous allons tout d’abord présenter ce modèle et quelques résultats plus récents concernant l’atteinte de statut. Nous allons ensuite expliquer pourquoi nous croyons que le modèle d’atteinte de statut fournit un cadre significatif pour l’étude de la relation entre le statut socioéconomique dans le parcours de vie et la santé en ce qui a trait à son emphase à la fois théorique et méthodologique. Finalement, nous allons conclure en soulignant une importante limite à cause de laquelle ce modèle a été critiqué, c’est-à-dire son manque d’intérêt pour les processus structurels et institutionnels (Breiger 1995).

  • 3 Ces principes sous-tendent d’ailleurs maintes politiques sociales mises en places notamment au Qué (...)

33Au premier rang de ce qu’on appelle la deuxième génération de la recherche sur la mobilité (Treiman et Ganzeboom 2000), Blau et Duncan (1967) se proposent de dégager la relation entre le milieu familial, le niveau d’instruction, et le statut professionnel à l’âge adulte. La contribution la plus importante de ces chercheurs est d’avoir remis en question la prééminence du milieu familial dans l’atteinte du statut professionnel à l’âge adulte. Plus spécifiquement, ils ont ainsi démontré que tandis que le niveau d’instruction a un effet direct sur le statut professionnel à l’âge adulte, le milieu familial avait un effet indirect et qu’il passait par le biais de l’éducation. De ce fait, en montrant que le milieu familial (capturé par le statut professionnel du père) contribuait peu au statut professionnel des enfants à l’âge adulte quand on incluait le niveau d’instruction de ces derniers dans le modèle, ce modèle suggère que l’avantage socioéconomique se maintient d’une génération à l’autre par un milieu familial privilégié qui valorise l’éducation et donne aux enfants les outils cognitifs et culturels pour naviguer ce système de façon optimale. Le corollaire de ces résultats est que les inégalités sociales peuvent être mitigées en améliorant l’accès et la préparation au milieu scolaire chez les enfants issus de familles de faible statut socioéconomique3.

34Par conséquent, toujours selon Blau et Duncan (1967), la position des adultes dans la structure sociale peut être vue comme le résultat d’un processus de stratification qui débute à la naissance avec l’existence de caractéristiques innées (ascribed) telles le sexe, l’origine ethnique ou le statut social des parents. Avec l’âge, les caractéristiques acquises comme l’éducation ou la profession deviennent à leur tour de plus en plus fondamentales dans le positionnement des individus dans la structure sociale, et vont jusqu’à mitiger les effets des origines sociales.

35Dans ce cadre, la santé adulte des individus peut être vue comme un des résultats issu du processus de transmission intergénérationnelle du statut social. Par conséquent, une première contribution du modèle d’atteinte de statut à la littérature sur les inégalités sociales de santé est qu’il souligne l’impact du milieu familial non seulement sur la santé de l’adulte, mais aussi sur le statut socioéconomique à l’âge adulte. De plus, ce cadre met l’accent sur le parcours de vie au début et au milieu de l’âge adulte, ce qui avait reçu peu d’attention à ce jour dans les études sur les inégalités sociales en santé. Il est possible que la faible incidence et prévalence de maladies parmi les adultes d’âge moyen explique le peu d’études sur les inégalités sociales pendant cette période du parcours de vie. Pourtant, des schèmes d’inégalités sociales en santé apparaissent déjà à ces âges et plus encore, ceux qui ont une santé précaire sont plus à risque de demeurer fragiles à l’âge adulte.

36Deuxièmement, le cadre de l’atteinte du statut fournit un complément convaincant en ce qui concerne les processus qui relient le statut socioéconomique au long des parcours de vie aux hypothèses mentionnées plus haut. En ce qui concerne l’hypothèse des effets cumulatifs, le cadre de l’atteinte de statut permet de modeler l’impact de la stabilité et de la mobilité de statut socioéconomique – dans le cas de difficultés cumulatives par exemple – sur la santé à l’âge adulte. De plus, puisque ce cadre demande de distinguer les effets totaux, directs et indirects de l’origine socioéconomique et de l’éducation sur la position à l’âge adulte, un tel modèle permet d’évaluer la contribution du statut socioéconomique à différents stades de la vie et d’offrir une compréhension plus approfondie des effets de trajectoires.

  • 4 Il est important de spécifier que l’analyse n’est « causale » que dans la conceptualisation des re (...)

37Troisièmement, une des traditions méthodologiques de ce cadre repose sur l’analyse causale, ou plus récemment sur les modèles d’équation structurelle, ce qui permet de concevoir des systèmes d’équations qui spécifient explicitement les lien causaux entre les concepts4. Ainsi, l’évaluation des effets de trajectoires peut être faite avec une plus grande précision conceptuelle et fragmentée en effets directs, indirects et totaux, au lieu de tirer des conclusions par la persistance d’effets significatifs en ce qui a trait à l’éducation quand le statut socioéconomique est introduit dans le modèle.

  • 5 Voir Conley et Bennett (2000, 2001) et Korenman et Miller (1999) pour l’application de la santé de (...)

38Finalement, le prolongement par Hauser (1988) de ce cadre par des modèles de ressemblance de la fratrie offre aussi de grandes promesses pour l’étude des effets latents, particulièrement pour distinguer ces effets de ceux de modèles qui évaluent les effets cumulatifs et de parcours. En utilisant le modèle d’équation structurelle, Hauser et collaborateurs (Hauser et Mossel, 1985, 1987 ; Hauser, 1988 ; Warren et al., 2002) ont conçu un modèle de ressemblance de la fratrie qui inclut le contrôle pour les effets non observés du milieu familial par l’estimation d’un facteur latent familial dans un modèle de régressions parallèles de l’atteinte de statut de deux frères ou sœurs. Les études sur la fratrie ont souvent été utilisées dans les études de l’atteinte professionnelle pour contrôler les effets du milieu familial (Duncan et al., 1998 ; Solon, 1999), mais jusqu’à présent peu d’attention a été portée sur cette stratégie pour étudier les inégalités socioéconomiques sur la santé à l’âge adulte5, et ce, malgré la pertinence sans conteste de telles méthodes pour les questions de recherche dont nous avons parlé dans la section précédente.

39Par contre, le modèle d’atteinte de statut a été grandement critiqué à cause de sa complexité (voir Campbell, 1983, pour une revue de certains points de vue). Les plus virulents détracteurs de ce modèle soulignent qu’il a mis de côté les processus structurels qui ont une incidence sur la position des individus dans la hiérarchie et les bénéfices qu’ils peuvent en obtenir (Breiger, 1995).

40Selon Treiman et Ganzeboom (2000), la quatrième génération naissante de la recherche en stratification va au-delà de ces limites en se fiant aux comparaisons historiques et transnationales pour déterminer l’impact de l’environnement sur la mobilité des individus. Parmi les divers projets d’analyse de données comparatives secondaires énumérées par Treiman et Ganzeboom (2000), ceux de DiPrete et collaborateurs se distinguent pour avoir prêté une attention particulière à l’influence des facteurs institutionnels sur la situation d’emploi.

41Dans une série d’articles, DiPrete et collaborateurs ont en effet donné un aperçu des façons dont les processus institutionnels comme l’organisation du marché du travail, la présence d’un État providence et la structure de la main-d’œuvre et des ménages modifient les effets d’autres processus macro-structurels comme le chômage ou la globalisation pour produire des régimes de mobilité distincts et des résultats individuels variables dans la main-d’œuvre (DiPrete et McManus, 1996). D’autres contributions importantes dans cette ligne de recherche ont été de porter une attention particulière assez tôt sur les questions concernant le parcours de vie, et, plus récemment, la suggestion que les mesures de statut des ménages seraient plus pertinentes que les mesures individuelles dans l’analyse de régimes nationaux de mobilité. Chose intéressante, cette critique que le modèle d’atteinte du statut accorde trop d’importance aux processus individuels se retrouve maintenant également dans la littérature qui concerne le statut socioéconomique dans le parcours de vie et la santé (Coburn, 2004 ; Geronimus, 2000 ; Hertzman, et al., 2001).

42Dans la prochaine section, nous nous intéresserons à ces préoccupations et proposerons des pistes de recherche pour étudier la contribution des États-providence et leurs arrangements institutionnels spécifiques aux inégalités socioéconomiques de la santé dans le parcours de vie.

Les effets institutionnels sur la santé des populations

43Malgré le fait qu’un des domaines de recherche le plus prolifique – et chaudement débattu – sur les inégalités sociales en santé postule l’existence d’un effet indépendant de l’étendue des inégalités dans une société sur la santé des individus et la longévité, les études ont rarement tenu compte du fait que les facteurs institutionnels qui précèdent ces inégalités au niveau macro pourraient changer la relation entre le statut socioéconomique des individus et la santé (Coburn, 2004).

44Ici, nous désignons par facteurs institutionnels les ensembles de contraintes formelles et informelles qui définissent les structurent d’opportunité et, de ce fait, influent sur la vie des individus. À l’instar de Boucher et Bernard (2007), nous considérons qu’il est possible de classer ces ensembles de structures en différents types d’États-providence.

45Étudier l’impact des facteurs institutionnels sur le gradient social ou la santé des populations pose le problème important du manque de variation au niveau national. En effet, si par exemple le mode de redistribution sociale ou le système de santé universel ont un effet sur la santé, ceux-ci ne peuvent être étudiés qu’en période de changement, ou en comparant un type d’État-providence à un autre dont les caractéristiques institutionnelles diffèrent. Ces stratégies de comparaisons historiques et internationales ont l’avantage de pouvoir être faites avec des données agrégées facilement accessibles et disponibles depuis des décennies pour la plupart des pays de l’OCDE. Cependant, elles ont aussi le fort désavantage de ne pas permettre d’isoler les effets du facteur institutionnel spécifique auquel nous sommes intéressés de ceux du contexte plus général (puisque de tels changements impliquent généralement des changements dans plus d’un domaine institutionnel).

46Une autre stratégie consiste donc en l’utilisation de données d’enquête individuelles, grâce auxquelles nous pouvons directement mesurer l’accès à certains bénéfices sociaux. L’assurance santé est un bon exemple, qui a d’ailleurs fait l’objet d’un numéro spécial de la revue Health Economics en 2004 (van Doorslaer et Jones, 2004). Cependant, la majorité de ces études portaient sur un seul pays, et la dimension comparative ne ressortait que de la juxtaposition dans un numéro spécial de toutes ces études disparates. En outre, des études qui comparaient l’accès aux services ou la mortalité à travers plusieurs pays, aucune n’a utilisé des données suivant les mêmes individus à travers le temps. Or, cette approche ne prend véritablement son essor qu’avec l’utilisation de données longitudinales internationales harmonisées.

47En effet, les données longitudinales harmonisées permettent de comparer l’impact de politiques publiques spécifiques sur les parcours de vie des individus dans différents contextes institutionnels. À titre d’exemple, Curtis et Phipps (2004) montrent que les femmes monoparentales au Canada courent un plus grand risque que celles de Norvège d’être en mauvaise santé, principalement parce qu’elles sont également plus à risque de souffrir de pauvreté. Cette étude démontre ainsi que les transferts sociaux norvégiens au cours de cette période de transition cruciale des parcours de vie ont un impact important sur la santé des mères (et, on peut l’imaginer, sur la santé de leurs enfants également). Enfin, à l’aide d’une simulation donnant aux canadiennes les bénéfices sociaux des norvégiennes, cette étude montre les gains importants en statut socioéconomique et santé qui pourraient être réalisés grâce à de telles politiques.

48En somme, l’impact des conditions institutionnelles est difficile à estimer, mais offre un immense potentiel pour l’étude de l’effet des politiques publiques sur les inégalités sociales et de santé, et donc pour le développement de « saines » politiques publiques (Hamel, 2006). Cependant, pour réaliser pleinement ce potentiel, il est impératif d’utiliser des données longitudinales, internationalement comparables, permettant de mesurer directement l’accès à certains programmes sociaux et d’aller au-delà des mesures du système de santé pour considérer les politiques publiques plus généralement. Enfin, il devient également important de jeter un regard critique sur les typologies existantes d’États-providence pour mieux comprendre quels sont les mécanismes qui leur permettent d’influer sur la mobilité sociale et la santé des individus au long de leurs parcours de vie (voir à cet égard Boucher et Bernard 2007 pour un excellent exemple basé sur la capacité « d’activation » des individus des marchés du travail des pays nordiques).

Conclusion

49Les quinze dernières années ont été marquées par la croissance exponentielle de l’intérêt pour l’étude de la santé dans les parcours de vie, et plus particulièrement, de l’effet du statut socioéconomique sur celle-ci. En outre, l’effort empirique de documentation de ces associations s’est accompagné d’un travail théorique en épidémiologie auquel on doit les concepts d’effets cumulatifs, latents et de trajectoires.

50Cependant, alors que le concept des parcours de vie a une longue histoire en sociologie, notamment dans l’étude de la mobilité sociale, la majorité de ces études n’ont pas pénétré la sphère théorique de l’épidémiologie des parcours de vie. L’idée d’un processus parallèle de développement du statut socioéconomique au cours de la vie gagnerait à être incorporée aux modèles en santé. Nous proposons pour y parvenir un modèle théorique qui a fait ses preuves dans la recherche en stratification sociale, soit le modèle d’atteinte du statut socioéconomique.

51Terminons ce chapitre en suggérant que, pour réaliser pleinement la promesse qu’il représente pour le développement de politiques publiques saines, ce champ de recherche doit maintenant se tourner vers l’étude des effets institutionnels sur les inégalités sociales au tout le long des parcours de vie.

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Notes

1 Par exemple, il faut tenir compte de ce que « l’hypothèse de Barker » a été appelée dans ses débuts « hypothèse de la programmation fœtale » (Kajantie et al., 2002).

2 Le British Office of National Statistics a adopté une variante de la typologie de classes sociales Erickson-Goldthorpe dans la plupart de ses études, incluant le recensement. Ces études fournissent donc une riche source d’informations socioéconomiques de cette population qui peuvent être reliées aux données de morbidité et de mortalité.

3 Ces principes sous-tendent d’ailleurs maintes politiques sociales mises en places notamment au Québec pour assurer le développement de la petite enfance.

4 Il est important de spécifier que l’analyse n’est « causale » que dans la conceptualisation des relations directionnelles entre les concepts. D’autres conditions (données longitudinales, exposition précédentant temporellement l’effet, etc) doivent s’appliquer pour pouvoir suggérer qu’une variable du modèle est en fait la cause plausible d’un autre facteur.

5 Voir Conley et Bennett (2000, 2001) et Korenman et Miller (1999) pour l’application de la santé des nourrissons et des enfants, respectivement.

© Presses de l’Université de Montréal, 2008

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