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Les inégalités sociales de santé au Québec

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Katherine Frohlich
, 
Maria De Koninck
, 
Andrée Demers
, 
et al.

II. Théories et méthodes

7. L’émergence d’inégalités de santé dans les quartiers : un cadre théorique

Katherine Frohlich, Paul Bernard, Rana Charafeddine, Louise Potvin, Mark Daniel et Yan Kestens

Texte intégral

1Les inégalités géographiques relatives à la mortalité et la morbidité ont été largement documentées dans de nombreux pays (Pickett et Pearl, 2001). Il a été suggéré qu’elles découlent de différences dans les caractéristiques des individus habitant dans ces lieux (l’explication compositionnelle) ou de différences dans les attributs des lieux mêmes, sans lien avec les caractéristiques des individus (l’explication contextuelle) (Frohlich et al., 2002 ; Ross et al., 2004 ; Diez Roux, 2001). On a longtemps eu tendance à attribuer les variations contextuelles aux différences compositionnelles, mais depuis le début des années 1990, l’explication contextuelle suscite un intérêt grandissant (O’Campo, 2003).

2Les études prêtant un intérêt particulier à l’influence compositionnelle sur les inégalités de santé ont souligné que les attributs contextuels jouent un rôle relativement modeste pour expliquer ces dernières (Ross et al., 2004 ; Pickett et Pearl, 2001 ; Roos et al., 2004). En réaction, nombre de ces études ont été critiquées pour avoir analysé la composition et le contexte comme des catégories mutuellement exclusives. Macintyre et ses collègues (2002) ont souligné trois problèmes liés à la séparation du contexte et de la composition. En premier lieu, la distinction peut être vue comme artificielle, puisque les caractéristiques des individus sont influencées par les caractéristiques des quartiers où ils vivent et ont vécu. Ensuite, les variables individuelles, considérées comme des facteurs de confusion dans la relation entre le milieu de vie et la santé, peuvent être vues comme des variables intermédiaires dans cette association : les attributs contextuels peuvent influencer la santé par leur impact sur des facteurs qui sont généralement considérés comme des attributs individuels, comme le tabagisme ou l’activité physique. Enfin, ces études font un effort généralement insuffisant pour élaborer des théories sur les mécanismes par lesquels le lieu de résidence influence la santé. Le contexte a souvent été traité comme une « boîte noire » ou une catégorie résiduelle, comprenant tous les facteurs affectant la santé une fois contrôlées les caractéristiques individuelles.

3Ce chapitre reprend le thème là où Macintyre et ses co-auteurs l’ont laissé. Nous avancerons que contexte et composition ne sont pas hétérogènes, et que leur influence conjointe sert de medium dans la relation entre les individus, les quartiers et les inégalités de santé. Nous le démontrerons de façon théorique en proposant un cadre théorique qui intègre une perspective de parcours de vie et une perspective spatiale. Nous visons à rendre compte de la richesse des expériences individuelles et de la complexité des interactions des individus avec les structures sociales et physiques dans lesquelles ils évoluent.

4Il ne s’agit pas ici de dire quelles caractéristiques spécifiques des lieux ont un effet sur quelles maladies en particulier. Nous visons plutôt à conceptualiser la façon dont les individus utilisent leur potentiel, en ayant recours en parallèle l’ensemble des contraintes et des occasions que leur offre leur contexte local, pour transformer les ressources en santé. Les inégalités de santé sont donc les résultats globaux du cadre théorique.

Les composantes du cadre théorique

  • 1 Nous ne discutons pas explicitement de la famille et du ménage dans la suite de ce texte. Par cont (...)

5Le cadre comprend deux niveaux, soit l’individu et le quartier1 (voir figure 1). Nous incluons une discussion sur le parcours de vie étant donné que les individus changent au fil du temps et apportent avec eux l’expérience qu’ils ont cumulée dans les quartiers.

figure 7.1. L’influence des attributs du quartier sur les inégalités sociales de la santé

figure 7.1. L’influence des attributs du quartier sur les inégalités sociales de la santé

La perspective du parcours de vie

6Nous conceptualisons les résultats de santé comme découlant de la relation entre les individus et leur environnement durant le parcours de vie (Kuh et Ben-Shlomo, 1997 ; Hertzman et al., 2001). Cette perspective cherche à étudier « long term effects on later health or disease risk of physical or social exposures during gestation, childhood, adolescence, adulthood and adult life » (Kuh et al., 2003, p. 778). Le cadre de parcours de vie que nous proposons repose sur quatre principes interdépendants : la vie est longitudinale ; la vie a de multiples facettes ; les vies sont liées les unes aux autres ; et les vies se déroulent dans des contextes construits socialement.

7Voici notre compréhension de l’aspect longitudinal du parcours de vie. Les individus, à titre d’agents humains, construisent leur futur en fonction des contraintes et des opportunités reçues de leur passé ainsi que de leur présent. Le processus est itératif : les circonstances actuelles modèlent constamment le futur. Les différences de santé entre les individus surviennent à cause de disparités significatives dans leurs conditions matérielle, sociale et culturelle. De plus, les effets des événements passés sont cumulatifs ; les conditions défavorables, rencontrées à différents stades du parcours de vie, ont un effet cumulatif sur la santé (Hertzman et al., 2001). Ces effets peuvent s’amplifier au fil du temps.

8En ce qui concerne les multiples facettes du parcours de vie, les individus utilisent, accumulent ou bien perdent du capital durant leur parcours de vie. Dans la prochaine section, nous nous intéresserons à quatre capitaux en particulier : économique, culturel, social et biologique. Ils interagissent tous durant le parcours de vie pour former les résultats de santé individuels.

9Le troisième aspect de notre perspective de parcours de vie réfère au fait que les vies sont reliées entre elles. Cette réalité se manifeste le plus fréquemment dans les relations familiales ou intergénérationnelles. Tous les niveaux d’action sociale interagissent et s’influencent mutuellement, non seulement comme parties d’un tout, mais aussi comme résultats de contacts avec d’autres personnes qui partagent des expériences similaires (Giele et Elder, 1998).

10Enfin, les contextes sociaux (dans notre cas, les quartiers) offrent non seulement une gamme d’opportunités (par exemple le travail, la qualité des écoles et des services à l’enfance, la sécurité physique, la qualité de l’environnement, la disponibilité de services commerciaux), mais aussi du soutien (sociabilité, organismes communautaires). Ces opportunités et ce soutien déterminent les trajectoires des résidants, en particulier pour les sous-populations les moins mobiles, comme les enfants, les personnes âgées, les personnes handicapées, et les pauvres.

Les individus

  • 2 Même si Kuh, Ben-Shlomo et Blaxter réfèrent à l’accumulation de ressources biologiques au fil du t (...)

11Comme nous l’avons mentionné ci-haut, les parcours de vie individuels impliquent l’utilisation, l’accumulation et la perte de quatre différents types de capitaux : économique, culturel, social (Bourdieu, 1986) et biologique (Blaxter, 2003 ; Kuh et Ben Shlomo, 1997)2. Comme base pour notre cadre, nous optons pour la définition du capital de Bourdieu « Capital is accumulated labor (in its materialized form or its “incorporated” embodied form) […] It is a force inscribed in objective or subjective structures, but is also the principle underlying the immanent regularities of the social world. » (Bourdieu, 1986, p. 241). C’est donc la distribution des capitaux à un moment donné dans le temps qui représente la structure de la société. Conséquemment, chaque individu emmagasinera différemment ces quatre capitaux et c’est cette distribution qui structurera la base des inégalités sociales dans les sociétés.

12Bourdieu suggère que le capital peut se manifester sous de nombreux aspects. Le premier est le capital économique, qui est immédiatement et directement convertissable en argent et peut être institutionnalisé sous forme de droits de propriété. Le revenu, la richesse et le travail sont des exemples de capital économique.

13Le capital culturel peut être décrit comme un genre de compétence culturelle. Tout comme le capital économique, il peut conférer une légitimité – une légitimité régulée largement par les institutions éducationnelles et artistiques. Le capital culturel existe sous trois formes : l’état du corps, l’état de l’objet et l’état de l’institution. Par l’état du corps, nous entendons tout ce qui est lié au corps ou qui présuppose une incarnation. Les exemples de la démarche et de la posture physique sont connus pour leur variabilité selon de nombreuses catégories sociales (Mauss, 1950). L’état de l’objet comprend les objets matériaux et les médias, comme les écrits, les peintures, les monuments, les instruments ; tout cela est matériel et peut être transmis. Finalement, le capital culturel de l’institution implique l’objectification de certains types de capitaux culturels, comme les qualifications académiques. Cette dernière forme de capital culturel n’a de légitimité que si elle a été institutionnalisée, faute de quoi elle n’a aucun sens (Abel, 2006).

14Le capital social est « l’ensemble des ressources actuelles ou potentielles qui sont liées à la possession d’un réseau durable de relations plus ou moins institutionnalisées d’intercommunications et d’interconnaissances » (Bourdieu, 1980, p. 2). Bourdieu se concentre sur les bénéfices que peut apporter aux individus leur participation dans les groupes et sur la construction délibérée de sociabilité dans le but de créer ce capital (ou cet atout).

15Le capital biologique est « the accumulation of biological resources inherited and acquired during earlier stages of life which shape current health and future health potential. » (Kuh et al., 1997, p. 173). Il est aussi décrit comme étant :

[…] bodily currency – strength fitness, immune status, inherited tendencies, developmental spurts and hiccups, physical damage, vulnerability. It can be measured at any point in time, but represents a process of accumulated loss and gain. A genetic stock […] is laid down in utero, at birth and in early infancy, and is the basis for health in later life. (Blaxter, 2002, p. 79).

16Bourdieu souligne que le capital économique, sous forme de stratification et de classes sociales, est à la base de toutes les autres formes de capitaux. Même si toutes celles décrites ici sont conceptuellement distinctes, elles sont souvent issues du capital économique. Par exemple : le capital culturel pourrait être transformé en capital économique sous forme de niveau d’éducation ; le capital social, composé d’obligations sociales, peut être transformé en capital économique par les transactions résultant de ces obligations ; et le capital biologique, c’est-à-dire l’aptitude physique d’un individu, peut être transformé en capital économique grâce à ses habiletés physiologiques et cognitives.

17Nous savons bien que Bourdieu ne voyait en aucun de ces capitaux des attributs individuels en soi. Par exemple, l’idée que le capital social soit tout simplement un attribut individuel est ridicule, puisque qu’il ne peut exister qu’à cause d’une interaction sociale. Bien que les capitaux soient sans aucun doute créés socialement, ils se manifestent de façon empirique chez les individus. Pour une large part, les capitaux sont à la disposition des individus qui peuvent les mobiliser. Cela est plus évident dans le cas du plus fongible des capitaux, c’est-à-dire le bien économique, mais c’est également vrai pour toutes les autres formes de capitaux. Nous nous sentons donc justifiés de les utiliser dans notre discussion dans la limite où ces capitaux se manifestent sur le plan individuel. Ils devraient alors être vus comme étant des attributs à la fois individuels et collectifs.

Les quartiers

18Les quartiers peuvent être définis comme une panoplie de ressources auxquelles les individus peuvent avoir accès, de façon individuelle ou collective, en mobilisant des capitaux de nature et de quantité variables. Nous croyons que ces ressources ne sont utiles que si elles sont accessibles. Ceci étant dit, les règles d’accès aux ressources et leur distribution dans les quartiers jouent un rôle clé dans la façon dont les individus maintiennent ou augmentent leur part de capitaux par leur façon de gagner leur vie, de prendre soin de leur corps, d’acquérir des connaissances, de prendre part à la vie culturelle, et de bénéficier et de profiter de leurs relations sociales. Nous entendons par distribution des ressources non seulement le « résultat » statistique de « combien d’individus gagnent combien », mais aussi les « processus » par lesquels les ressources finissent par être distribuées parmi les individus. C’est pourquoi nous accordons une grande importance aux règles d’accès aux ressources. Par exemple, le fait d’habiter dans un quartier particulier est associé à un accès spécifique au marché du travail et à une disponibilité particulière des commerces et des services publics.

19Autrement dit, les quartiers sont caractérisés par l’inégalité, en l’occurrence l’inégalité entre les quartiers et celle au sein des quartiers. La première signifie que quelques régions seront dépourvues de ressources et de commodités, tandis que la seconde réfère à l’existence de quartiers mixtes où, d’une certaine façon, une population plus riche peut attirer des ressources dont peuvent aussi bénéficier, jusqu’à un certain point, les moins bien nantis.

20Nous divisons les facteurs relatifs aux quartiers en deux grandes catégories d’environnements : social et physique. Une distinction de base est souvent faite entre ces deux types d’environnements. Nous faisons aussi cette distinction, mais avec une nuance : l’influence de l’environnement physique est ultimement déterminée socialement. Aucun individu ne vit dans un quartier où l’exposition à des substances nocives est un problème à moins d’y être poussé, par la pauvreté par exemple. Puisque l’environnement physique est déterminé socialement, nous commençons notre discussion par l’environnement social.

L’environnement social

21Nous conceptualisons l’environnement social suivant les règles d’accès qui permettent aux individus de se procurer les ressources dont ils ont besoin pour, entre autres, acquérir des connaissances, travailler, et développer des relations sociales. Dans l’environnement social, il existe différentes règles d’accès qui ont un effet sur la distribution des ressources aux résidants. Ces règles d’accès sont actualisées par quatre sous-catégories de l’environnement social : l’environnement économique, l’environnement institutionnel, l’organisation communautaire, et la sociabilité.

22Nous proposons qu’il existe trois ensembles de règles qui définissent les quatre sous-catégories de l’environnement social. Ces règles déterminent la « présence » de différentes ressources dans les quartiers et le degré avec lequel les individus peuvent réellement se prévaloir de « l’accès » à ces ressources.

L’environnement économique

23La règle économique est la première règle d’accès. Elle concerne le mécanisme des prix et sculpte le profil économique du quartier. Le mécanisme des prix dicte largement, en considérant le profit, si la ressource sera présente ou non dans le quartier et, selon la capacité de payer, à qui elle sera accessible.

24Bon nombre d’études sur la santé ont démontré un accès inéquitable aux ressources, inéquité attribuable à la règle économique (LaVeist et Wallace, 2000 ; Morland et al., 2002 ; Reidpath et al., 2002 ; Travers, 1996). L’accès inéquitable à un supermarché qui offre une variété d’aliments sains à bas prix en est un bon exemple. Dans plusieurs villes américaines, Morland et collègues (2002) ont remarqué qu’il est plus habituel de voir des supermarchés dans les quartiers majoritairement blancs et riches, tandis que les petites épiceries qui offrent moins de choix sont situées dans les quartiers noirs et pauvres. De plus, quant à la comparaison des prix, Travers (1996) a noté que le prix du même panier d’aliments sains était significativement plus cher dans les quartiers pauvres que dans les quartiers les mieux nantis d’une grande ville en Nouvelle-Écosse, au Canada.

25Peu d’auteurs se sont intéressés à l’association entre l’environnement économique et la santé, ou les comportements liés à la santé. Yen et Kaplan (1999) ont noté que les individus qui habitent les quartiers ayant de multiples commerces (supermarchés, buanderies, salons de beauté, coiffeurs et pharmacies) ont un risque plus élevé de mortalité au cours des 11 ans de suivi comparé à celui des individus qui habitent dans des quartiers avec moins de commerces, et ce, même après avoir contrôlé le statut socioéconomique individuel. Par contre, ce résultat pourrait être influencé par le choix des commerces retenus : il a été suggéré que la présence de pharmacies pourrait refléter une pauvre distribution des services médicaux et que la présence de buanderies reflèterait l’absence de machines à laver le linge dans les habitations (Macintyre et al., 2002).

L’environnement institutionnel

26La deuxième règle, la règle institutionnelle, définit et relève de l’environnement institutionnel. L’accès aux ressources dans les quartiers est ici déterminé par des principes formels et des droits, situation le plus clairement illustrée dans le cas des services fournis par les organismes du secteur public. Nous employons l’étiquette « institutionnel » pour qualifier les organisations qui, sans être formellement des services publics, se voient déléguer par l’État la responsabilité de fournir certains services, le plus souvent dans des lieux spécifiques (par exemple les écoles, les cliniques, les refuges, les centres de la petite enfance, les services professionnels, etc.). La qualité et la disponibilité de ces services ont souvent été liées à la santé et au comportement relatif à la santé. Par exemple, Wallace et Wallace (1990) ont démontré qu’à New York, le désintérêt dans les services municipaux comme les services de police, de protection contre les incendies et d’assainissement dans certains quartiers influencent la santé et la sécurité de ses résidants.

27En principe, l’accès aux ressources fournies par l’environnement institutionnel devrait être équitablement distribué à tous les membres de la société selon le besoin. Estabrooks et al,. (2003) ont étudié la disponibilité et l’accessibilité de toutes les ressources institutionnelles dans une petite ville du Mid West américain. Ils ont noté qu’il n’y avait aucune différence dans le nombre de cliniques privées, que les quartiers aient un statut socio-économique (SSE) bas, moyen ou élevé. Par contre, les quartiers avec un SSE bas ou moyen avaient significativement moins de services gratuits. De même, Macintyre (2000) a rapporté qu’à Glasgow il y avait moins de ressources facilitant l’activité physique dans les quartiers les moins bien nantis et que leurs résidants avaient moins accès à un service de transport public pratique.

Organisations communautaires et sociabilité

28La dernière règle, celle de la réciprocité informelle, appartient à deux sous-environnements : la sociabilité et l’organisation communautaire. D’après Godbout et Caillé (1992), la réciprocité informelle, qu’ils appellent le « don de cadeau », ressemble aux transactions économiques et aux pactes des citoyens avec l’État, c’est-à-dire qu’elle inclut les échanges où la rémunération doit être équivalente aux contributions. L’absence d’une contrepartie dans la réciprocité informelle constituerait, par essence, de l’exploitation : elle aurait tendance à briser la bonne volonté et à compromettre le système d’échange. La nature de la contrepartie dans la réciprocité informelle est toutefois assez différente par rapport aux systèmes qui contrôlent les prix ou les droits : elle est beaucoup moins spécifique, il est donc beaucoup plus difficile de savoir à quel moment une dette informelle sera payée, ce qui sera offert exactement en contrepartie, voire même à qui.

29Le contraste entre le système de réciprocité informelle et les règles économiques et institutionnelles dépasse largement celui du degré de clarté des règles d’échange. La réciprocité informelle est différente dans le sens où elle est perpétuellement en déséquilibre : un individu reçoit un service et il est dès lors tenu d’offrir une contrepartie de quelque façon que ce soit, où que ce soit, à qui que ce soit, et souvent à un moment indéfini. La réciprocité informelle est donc illimitée : c’est pourquoi, selon Godbout et Caillé (1992), elle crée des liens sociaux.

30Cela nous amène à la sociabilité locale et à l’organisation communautaire, qui sont des usages distincts mais liés de réseaux sociaux. La première comprend des réseaux utilisés pour fournir des bénéfices individuels, en particulier de l’information et du soutien social. Pour les quartiers, cela pourrait référer à des lieux de rencontre. L’organisation communautaire réfère à une mobilisation dans le but de poursuivre des buts collectifs. Ceci pourrait influencer des changements dans le quartier au plan des environnements physique, économique et institutionnel. Il y a visiblement des situations intermédiaires où un nombre limité d’individus s’assemblent pour tendre vers des buts catégoriques, presque privés.

L’environnement physique

31En dernier lieu, l’environnement physique d’un quartier peut influencer la santé par l’exposition à des polluants environnementaux ainsi qu’à des dangers ou à des ressources relatifs à l’aménagement des bâtiments mêmes. Ce dernier inclut la qualité des conditions structurelles comme la qualité des habitations, le taux d’occupation, les graffitis, les dommages structuraux tels que les fenêtres brisées, les véhicules abandonnés, la densité de la population, etc. On inclut également la structure physique du quartier comme la connectivité des rues, l’utilisation des terrains, la continuité des trottoirs, l’esthétique des lieux, etc. Tout ce qui a été mentionné ci-haut peut influencer la santé par ses effets sur les stresseurs environnementaux (comme la criminalité, les conditions de logement), le comportement relatif à la santé (les activités de plein air, le comportement sexuel), et l’intégration et le soutien social (la vision communautaire, la participation sociale).

32Certaines études ont fait le lien entre l’exposition à certaines caractéristiques physiques des quartiers et la santé. Par exemple, Jerret et ses collègues (2005), ont étudié la relation entre l’exposition chronique à la pollution de l’air dans des quartiers à Hamilton, Ontario et son lien avec le taux de mortalité après avoir contrôlé les variables sociales, collectives et démographiques. Ces chercheurs ont noté une grande association, statistiquement significative, entre l’exposition à la pollution de l’air et la mort prématurée causée par les maladies cardio-vasculaires et le cancer.

33Pour ce concerne l’environnement bâti, Cohen et son équipe (2003) ont noté une association entre la détérioration physique des quartiers, mesurée par le taux d’inoccupation des logements et la mort prématurée (toutes causes confondues), après avoir contrôlé d’autres corrélats socioéconomiques connus pour leurs effets sur la santé. De plus, Cohen et collègues (2000) ont émis l’hypothèse qu’un environnement physique détérioré pourrait conduire à des comportements sexuels nocifs. Leurs résultats démontrent une corrélation forte et statistiquement significative entre leur index de détérioration physique (présence de dommages à la structure, graffitis, véhicules abandonnés, et détritus) et le taux de gonorrhée après avoir contrôlé les facteurs socio-économiques.

Les mécanismes générateurs d’inégalités de santé dans les quartiers

34Maintenant que nous avons décrit les différentes composantes du cadre, tournons-nous vers les mécanismes par lesquels celles-ci peuvent créer les inégalités sociales, aussi bien entre que dans les quartiers.

Capitaux et ressources

35Nous avons évoqué quatre capitaux dits « individuels » : économique, culturel, social (Bourdieu, 1986) et biologique. Les capitaux se caractérisent par le fait qu’ils peuvent être mobilisés, accumulés au fil du temps et utilisés par des individus dans des transactions. Intrinsèque à l’individu, le capital se distingue donc clairement des ressources. Par contre, si le capital est vraisemblablement intrinsèque à l’individu, il est également un attribut collectif, puisque le capital ne peut être utilisé qu’en relation avec les autres. Les capitaux social, culturel, économique et, dans une moindre mesure, biologique ne peuvent exister que si les individus interagissent avec d’autres individus – c’est-à-dire qu’aucun capital ne peut exister sans aucune forme d’échange entre les individus. Par exemple, un individu peut avoir un capital culturel, mais ce capital ne peut être mobilisé que si les autres membres de la société lui accordent une valeur.

36Pour les quartiers, nous parlons de ressources (Giddens, 1984) en référence aux produits créés par les environnements social et physique. Selon Giddens, les systèmes sociaux sont créés et recréés par les agents (les individus) qui puisent dans les règles et les ressources, qui ne sont pas exclusivement sous contrôle individuel. Même si certaines ressources peuvent être contrôlées de façon individuelle, d’autres sont partagées par les familles, et d’autres encore par des secteurs plus larges de la société. Les marchés d’alimentation, les services municipaux comme la police, la sociabilité d’un quartier, les organisations communautaires et les parcs locaux sont tous des exemples de ressources. Même si, lorsque les conditions sont bonnes, les individus peuvent accéder à ces ressources et en bénéficier, ils ne peuvent, strictement parlant, être opérationnalisés comme étant des attributs individuels.

37La relation entre le capital au niveau individuel et les ressources et règles d’accès au niveau des quartiers est indispensable à la production de la santé. Par exemple, pour que les ressources offertes par les bibliothèques puissent être accessibles aux individus, l’environnement institutionnel d’un quartier doit d’abord et avant tout fournir une bibliothèque bien stockée. Par contre, pour que les individus du quartier puissent utiliser cette ressource, ils doivent posséder le capital culturel nécessaire pour accorder une certaine valeur à la bibliothèque, sans compter savoir et désirer lire. Une part importante de cette production de santé dans les quartiers est donc basée sur la relation correspondante entre les ressources du quartier et le capital des individus qui y habitent.

La relation entre les règles et les types de ressources spécifiques

38On peut facilement se procurer des biens et des services dans le marché, à moins qu’ils ne soient considérés comme essentiels, situation où ils seront distribués gratuitement par l’État, la communauté ou le secteur bénévole. La définition de ce qui est fondamental et essentiel varie significativement selon les sociétés et les époques.

39Par contre, il existe plus d’une façon d’organiser l’accès aux ressources. La nourriture en est un bon exemple. Elle est le plus souvent achetée dans les marchés, mais on peut également se procurer de la nourriture par le biais de coopératives de détail, d’achats collectifs ou de coopératives plus ou moins formelles, de jardins communautaires, de cuisines collectives, d’organisations de charité, de l’État (du moins dans les cas d’urgence et, indirectement, par l’assistance sociale), ou par le troc. La même chose est vraie concernant l’éducation qui peut être vue comme une accumulation personnelle de capital culturel, comme un facteur global dans le développement des sociétés, ou comme un droit humain fondamental. Les divers échelons d’éducation peuvent être financés par une combinaison de moyens, de l’achat privé au soutien public par la levée de taxes et d’impôts qui seront dépensés à grande échelle, ou localement – ce dernier moyen contribuant évidemment aux inégalités régionales.

40Donc, dans ce sens, toutes les ressources disponibles dans les quartiers peuvent être mises à la disposition des citoyens par nombre de règles différentes, qu’elles soient publiques, privées, ou mixtes. De plus, le type de règle utilisée pour fournir les ressources en déterminera l’accessibilité.

Les normes sociales

41Les normes sociales sont les règles ou les standards qui définissent le comportement social attendu. Les normes locales (ici les quartiers) peuvent encourager l’usage de certaines ressources locales ou promouvoir certains comportements. L’impact des ressources de quartier sur les individus dépend des normes appliquées dans le quartier. Même si les résidants ont accès à des parcs publics de bonne qualité et peuvent en profiter pour faire de l’activité physique ou pour fournir un espace de jeu aux enfants, ils ne l’utiliseront pas d’une façon qui promeut la santé, si les normes locales ne considèrent pas l’exercice comme une activité importante, ou s’il n’est pas souhaité que les enfants jouent avec des étrangers (Macintyre et al., 2002). Par exemple, une étude effectuée par Frohlich et collègues (2002) a démontré que les normes locales dans la relation au tabagisme sont essentielles pour comprendre le processus d’initiation à la cigarette chez les préadolescents.

42Il est important de souligner la relation complexe entre les normes, l’environnement des quartiers et les individus, et les capitaux. L’interaction entre les ressources de quartier et les capitaux individuels dépend des normes en place, mais peut également les influencer. Par exemple, si des endroits propices à l’activité physique sont disponibles dans le quartier, et qu’assez de résidants ont les capitaux culturel, économique, social et biologique pour profiter de ces endroits, ils seront alors plus enclins à utiliser ces ressources et, avec le temps, à modifier les normes locales en ce qui a trait à l’activité physique.

L’influence réciproque du contexte et de la composition

43Le dernier mécanisme contribuant à la création d’inégalités sociales en santé dans les quartiers comprend la relation entre ce qui est formellement appelé le contexte et la composition, et ce que nous redéfinissons comme la relation entre les individus et les quartiers. Nous développons une spécification de la relation entre les caractéristiques des individus (le capital) et les caractéristiques des quartiers (l’environnement). Nous émettons l’hypothèse que la santé individuelle est le résultat d’une influence réciproque entre le capital des individus et les ressources du quartier dans le parcours de vie.

44De plus, nous ne voyons pas cette relation comme étant unidirectionnelle, comme l’indiquent les flèches dans la figure 1. L’environnement de quartier (ou contexte) influence le capital individuel (ou composition) et, inversement, la composition modèle les attributs du contexte (Diez-Roux, 2001 ; Frohlich, Corin et Potvin, 2001 ; Macintyre, Ellaway et Cummins, 2002). Cette relation entre les individus et la structure sociale a été décrite comme étant récursive par Anthony Giddens (1984). C’est à cause d’elle que les individus, par leurs actions, utilisent constamment et modifient la structure, et inversement.

45De façon concrète, les ressources du quartier influencent les capitaux des résidants. Wilson (1987) a documenté la manière dont les changements structuraux des quartiers, comme la faible perspective d’emploi, la faible possibilité de se marier et la violence, ont créé les ghettos Afro-Américains actuels et généré les conditions socio-économiques de ses résidants. L’impact des ressources liées à l’activité physique dans les quartiers, comme les parcs ou les pistes cyclables, joue aussi un rôle sur le comportement des résidants. Par exemple, les résidants des quartiers possédant une infrastructure adéquate pour la marche disent marcher environ deux fois plus par semaine que ceux qui habitent un quartier où l’infrastructure est inadéquate (Saelens et al., 2003).

46À son tour, le capital des résidants d’un quartier peut en influencer l’environnement. La demande locale pour un type particulier de nourriture (sur la base des capitaux économique, culturel et social des résidants) en stimulera l’offre, en augmentant conséquemment la disponibilité. Macintyre et collègues (2002) ont noté le cas de détaillants locaux dans les quartiers démunis qui aimeraient vendre des fruits et des légumes, mais qui sont contraints par la faible demande pour de tels biens.

47Le haut taux de roulement résidentiel et le caractère sélectif de la mobilité peut renforcer, au fil du temps, l’interrelation entre le contexte et la composition décrite plus haut. En fait, l’environnement du quartier déterminera l’identité des individus qui déménagent fréquemment de ceux qui restent. Les conditions difficiles influenceront le départ des résidants les plus riches et les mieux nantis ainsi que la stabilité ou l’augmentation du nombre de résidants marginalisés (Andersson et Brama, 2004 ; Massey et Denton, 1998 ; Wilson, 1987). Sur l’ensemble, la stabilité résidentielle peut avoir un impact sur la vie et sur les caractéristiques du quartier. Un haut taux de roulement résidentiel peut décourager le développement de réseaux sociaux dans le quartier, ce qui peut, à son tour, nuire à l’organisation communautaire et empêcher le développement de la sociabilité locale. Des études ont noté des associations négatives entre la stabilité résidentielle, la violence et la criminalité (Sampson et al., 1997).

Qu’avons-nous appris ?

48Notre cadre a établi pourquoi, et dans une certaine mesure, comment les inégalités sociales en santé sont créées dans les quartiers. Nous avançons que les inégalités surviennent dans les quartiers parce que ces derniers offrent des environnements physique, économique et institutionnel inéquitables et différents, des degrés de richesse différents quant à la sociabilité locale, et différents niveaux et types d’organisations communautaires.

49Ces cinq environnements ont une influence directe dans la mesure avec laquelle les individus peuvent obtenir les ressources dont ils ont besoin pour jouir d’une bonne santé, de même que celles requises pour acquérir des connaissances, gagner leur vie et former des relations sociales. La variabilité de la proximité et de l’accessibilité de ces ressources, sur la base de moyens économiques inégaux, de leurs droits institutionnels et de leurs réseaux sociaux, génèrent les inégalités sociales en santé entre les individus, sujet dont on discute dans la littérature actuelle sur le milieu de vie et la santé.

50Tel que démontré dans la partie supérieure de la figure 1, les cinq niveaux d’environnements de quartier interagissent les uns avec les autres. Par exemple, l’environnement physique peut influencer l’environnement économique, car une infrastructure physique détériorée dans le quartier peut nuire à l’investissement (voir Bernard et al., 2007).

51Le cadre conceptuel proposé souligne aussi que les environnements ne sont pas des structures statiques. Une relation mutuelle existe entre la composition de la population et les caractéristiques de base du quartier. Ceci implique que les environnements de quartiers évoluent constamment, puisque qu’ils sont influencés par le capital des résidants du quartier, et inversement. Ici notre cadre est assez original, puisqu’il tente d’introduire la notion de changement aux études de milieu de vie et de santé. Dans la figure 7.1, les flèches qui pointent du quartier vers les individus, et des individus vers le quartier, reflètent cette relation. Les études longitudinales sur les individus et les quartiers doivent tester les hypothèses issues de ce type de cadre.

52À ce jour, dans la littérature sur le milieu de vie et la santé, l’environnement social a souvent été opérationnalisé en termes de capital social, notion qui saisit la présence de liens forts, mesurés par le niveau de confiance et les normes de réciprocité, et la présence d’associations (Kawachi et Berkman, 2000 ; Putnam, 1995). L’efficacité collective est également un concept largement utilisé : elle reflète non seulement le niveau de confiance et les caractéristiques d’attachement des résidants de la communauté, mais aussi leur capacité à intervenir pour le bien commun (Sampson et al., 1997). Bon nombre d’études ont démontré une association entre ces construits et la santé (Cagney et Browning, 2004 ; Curtis et al., 2004 ; Holtgrove et Crosby, 2003 ; Kawachi et Berkman, 2000).

53Ce cadre tente de développer plus profondément la notion de l’environnement social en allant au-delà des concepts comme le capital social, et en y introduisant les environnements économique et institutionnel ainsi que les organisations communautaires et la sociabilité. Ce « dégroupage » des attributs des quartiers va bien au-delà de la simple énumération de variables tel le capital social et explique comment le fonctionnement global des quartiers peut produire une distribution inéquitable des ressources et des circonstances liées à la santé.

54Il en va de même de la façon originale dont les individus du quartier ont été examinés ici. Plutôt que d’adopter les variables dites individuelles les plus fréquemment utilisées dans les études de milieu de vie et de santé, telles que le statut socio-économique ou le statut d’emploi, nous avons choisi d’introduire les notions de capital économique, culturel, social et biologique dans le champ. Selon notre cadre, les inégalités de santé ne sont pas uniquement le résultat d’inégalités dans les attributs du quartier, mais également de l’influence réciproque des quatre capitaux qui sont la somme de la composition des gens du quartier.

Conclusion

55Pour clore ce chapitre, nous utiliserons l’exemple du tabagisme chez les adolescents pour expliquer la façon dont ce cadre peut être opérationnalisé. Même si ce dernier en est encore à ses balbutiements et doit être testé de façon empirique, cet exemple servira de guide pour ceux qui pourraient le croire utile pour leurs futures recherches.

56Durant le parcours de vie, chaque individu sera influencé par les capitaux dont ils disposent. D’un point de vue de capital biologique, chaque personne sera plus ou moins encline à devenir dépendante du tabac après avoir commencé à fumer. Le tabagisme a aussi été associé aux aptitudes à l’étude et à l’accomplissement, un indicateur de capital culturel qui pourrait influencer les enfants dans la période de transition difficile qu’est l’adolescence, moment où grand nombre de personnes commencent à fumer. L’initiation à la cigarette et le fait de continuer à fumer a aussi été fortement corrélé à la richesse et à la classe sociale de la famille, tous des indicateurs de capital économique. Enfin, les ressources relatives au réseau social d’un individu joueront un rôle face à l’usage du tabac puisque le tabagisme est un comportement très social, initié, encouragé et découragé par l’environnement immédiat de l’individu.

57Au niveau du quartier, les lois qui stipulent que les cigarettes ne doivent pas être vendues à des personnes de moins de 18 ans existent dans certaines régions de l’Amérique du Nord, mais quelques variations existent dans les petites régions concernant la mesure avec laquelle cette loi est appliquée. Un manque de ressources institutionnelles (comme des inspecteurs) allouées à certains quartiers créera des variations intra-urbaines dans la disponibilité et l’accessibilité des cigarettes aux adolescents. L’environnement économique peut aussi jouer un rôle dans la présence et l’accessibilité de produits du tabac par le nombre de dépanneurs dans les quartiers ou la courte distance entre ces magasins et les écoles. L’environnement physique, comme la présence d’immeubles ou de lots vacants, peut donner aux adolescents la possibilité de conserver l’habitude de fumer sans être vus (c’est-à-dire que les immeubles deviennent un endroit où ils peuvent se cacher et rencontrer d’autres adolescents qui fument). Si la sociabilité locale est très forte, la pression des pairs peut soit encourager ou décourager le tabagisme. Par les organisations communautaires, les groupes locaux concernés par le tabagisme vont soit chercher à modifier directement le comportement des adolescents ou modifier les autres environnements afin d’influencer la disponibilité et l’accessibilité aux produits du tabac. Enfin, si les normes locales d’un quartier sont contre le tabagisme, la disponibilité et l’accessibilité des produits du tabac n’influenceront que modérément les jeunes à fumer. Par ailleurs, il est probable que si les normes de la communauté sont contre le tabagisme, les produits qui encouragent l’initiation au tabagisme seront plus rares.

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Notes

1 Nous ne discutons pas explicitement de la famille et du ménage dans la suite de ce texte. Par contre, il devrait être clair qu’ils sont implicites dans le modèle à cause de leur rôle fondamental dans le parcours de vie.

2 Même si Kuh, Ben-Shlomo et Blaxter réfèrent à l’accumulation de ressources biologiques au fil du temps comme étant un « capital de santé », nous avons choisi d’utiliser le terme « capital biologique » pour le différencier du résultat du cadre, qui est la santé (conceptualisée en morbidité ou mortalité) et sa distribution inéquitable.

Table des illustrations

Titre figure 7.1. L’influence des attributs du quartier sur les inégalités sociales de la santé
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Auteurs

© Presses de l’Université de Montréal, 2008

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