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Les inégalités sociales de santé au Québec

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Katherine Frohlich
, 
Maria De Koninck
, 
Andrée Demers
, 
et al.

II. Théories et méthodes

6. La relation entre contexte et maladie : une proposition théorique

Katherine Frohlich, Ellen Corin et Louise Potvin

Note de l’auteur

Cet article a été publié en 2001 en anglais sous le titre « A theoretical proposal for the relationship between context and disease » dans Sociology of Health and Illness, vol. 23, n° 6, p. 776-797 (© Blackwell).

Texte intégral

1À l’origine, la santé publique était essentiellement écologique. Elle mettait en relation les caractéristiques environnementales avec la santé des populations, spécialement en ce qui a trait aux maladies infectieuses. La découverte par l’Anglais John Snow, en 1854, que la pompe à eau publique de Broad Street était la cause d’une épidémie de choléra à Londres est un cas classique pertinent : en observant la répartition dans le temps des décès dans la capitale, il avait pu trouver l’origine du mal (la pollution d’une zone de la Tamise d’où on pompait l’eau) (Rosen, 1993). Mais l’importance grandissante des maladies chroniques non infectieuses dans les pays industrialisés au cours du dernier siècle (notamment les cardiopathies, le cancer et le diabète) a provoqué un changement dans les recherches qui s’intéressent aux facteurs de risque. En effet, l’attention s’est déplacée des facteurs environnementaux aux facteurs individuels, notamment comportementaux et biologiques (Syme et Balfour, 1999). L’épidémiologe a dès lors eu une très forte propension à n’expliquer les maladies qu’au regard de ces caractéristiques (Diez-Rouz, 1998).

2Mais les facteurs individuels ne sauraient expliquer seuls la prévalence (et l’augmentation) des maladies chroniques non-infectieuses. Afin de pallier les lacunes explicatives des « comportements liés à la santé », de plus en plus de chercheurs en santé publique s’intéressent à nouveau au rôle de l’environnement, dans le cadre de ce qu’on appelle désormais les études de contexte (Macintyre et al., 1993 ; Duncan et al., 1996, 1998 ; Diez-Roux, 1998). Ces chercheurs souhaitent s’éloigner de la tendance à l’« individualisation du risque », qui considère l’état de maladie comme le résultat mécanique de choix individuels, et le dissocie entièrement du contexte social (McKinlay et Marceau, 1999 ; Pearce et McKinlay, 1998).

3Actuellement, on entend surtout par « contexte » le rôle du groupe ou des variables de niveau macro dans la survenue de la maladie. Peut-être à cause de l’importance des banques de données préexistantes, telles que les recensements, pour fournir des variables au niveau des groupes, les études de contexte traitent le contexte essentiellement comme un lieu géographique dans lequel le regroupement des caractéristiques individuelles peut être étudié en relation avec la maladie. Cette façon de faire est souvent reprise dans les études qui s’intéressent au contexte et aux inégalités sociales de santé. Les résultats de différentes études suggèrent ainsi que le manque de ressources matérielles dans les régions est associé au taux de maladie ou de la perception de la santé (Haan et al., 1987 ; Blaxter, 1990), ce qui détourne l’attention d’une analyse qui se fondrait sur le statut socioéconomique individuel (mettant l’accent sur le revenu personnel ou l’éducation) pour tendre vers une analyse qui tient compte également du niveau régional de revenu, du taux de chômage, du logement et autre qualités de l’environnement physique. Étant donné l’intérêt que suscitent les analyses régionales, les chercheurs qui s’intéressent aux inégalités de santé ont eu tendance à mettre contexte et espace sur un pied d’égalité.

4Bien qu’elles aient sûrement contribué à mettre en question la tendance à l’individualisme méthodologique en épidémiologie, il existe des lacunes dans ces analyses contextuelles. De plus, les discussions sur le contexte s’arrêtent souvent à des débats sur la façon dont ces analyses doivent être opérationnalisées. Par exemple, on s’attache à savoir si les traits sociaux collectifs peuvent être réduits à l’agrégat des caractéristiques des individus vivant dans une région (le taux de chômage dans un secteur de recensement) ou s’ils sont des caractéristiques de groupe extérieures aux caractéristiques individuelles (une loi anti-tabac dans un quartier) (Cheadle et al., 1992 ; Chaskin, 1997 ; Yen et Kaplan, 1999). Bien que ce point soit important, il a distrait l’attention de questions de nature plus fondamentale et explicative, comme l’étude des mécanismes qui provoquent un taux de maladie différentiel selon les contextes. En étudiant le contexte uniquement par des variables macrostructurales, comme le niveau moyen d’éducation, une position déterministe est favorisée : les chercheurs postulent implicitement que le niveau d’éducation influence la santé de façon uniforme dans l’espace et que ces types de variables incluent le contexte.

5Les chercheurs qui privilégient le contexte s’attachent souvent à démontrer le lien entre les inégalités sociales et les inégalités de santé. Puis, quand celui-ci est déterminé, la règle d’action qui en découle porte souvent sur la meilleure façon de réduire ces inégalités. Dans ce chapitre, nous suggérons que de telles études pourraient bénéficier d’une question préliminaire : qu’entend-on exactement par « inégalité », ou, autrement dit, inégalité de quoi ? Nous cherchons en somme à mettre en contexte l’impact des ressources matérielles sur la santé.

  • 1 Le terme « récursivité » signifie ici que la structure sociale est à la fois le médium et le résul (...)

6La littérature actuelle soulève de nombreuses de questions. Quel est le contexte que nous analysons ? Va-t-il au-delà de la notion de région ou de lieu ? Quels sont les processus que les épidémiologistes peuvent repérer ? Nous pencherons sur la notion de contexte en utilisant la « théorie de la pratique », selon laquelle la structure sociale et les pratiques des individus sont conceptualisées dans une relation récursive1. Nous espérons donner lieu à une compréhension plus dynamique de la façon dont le contexte influence le taux de maladie ainsi que des mécanismes qui amènent différentes distributions de la maladie dans divers contextes. Autrement dit, nous nous intéressons à la façon dont les études de contexte pourraient tenter de comprendre à la fois les facteurs et les mécanismes qui mettent les individus « à risque d’être à risque » (Link et Phelan, 1995).

7Le présent chapitre intègre un certain nombre de théories sociales, considérées au regard de ce que nous appelons les « habitudes de vie collectives ». Nous commencerons par une critique des méthodes de l’épidémiologie sociale (l’étude des déterminants sociaux de la santé) et, plus particulièrement, de la notion de contexte et d’habitudes de vie.

Dépasser l’énumération des variables : un examen épistémologique et méthodologique de l’épidémiologie sociale

8L’une des barrières fondamentales qui empêchent de bien comprendre comment le contexte est relié à la maladie pourrait bien être issue des a priori inhérents à l’épidémiologie sociale. Les épidémiologistes sociaux tendent en effet à transposer dans l’étude des phénomènes sociaux et de la maladie les présomptions de l’épidémiologie classique, celle des facteurs de risque, et cette transposition a une influence sur leur capacité à observer le contexte social. Une brève critique de l’épidémiologie sociale est requise afin de bien comprendre l’origine de ce problème.

9L’épidémiologie enseigne et utilise une série de méthodes dont le but est de générer des connaissances sur la distribution et les déterminants des maladies humaines en observant les maux en termes de prévalence, de taux d’incidence, de densité de l’incidence, etc. Pour ce qui est des causes de la maladie, l’épidémiologie analytique permet d’identifier un certain nombre de facteurs de risque qui sont associés à des maladies particulières. En général, les approches épidémiologiques cherchent à créer un modèle prédictif dont l’objectif est d’identifier et d’isoler un certain nombre de ces facteurs de risque. L’objectif est de concevoir une liste exhaustive de facteurs associés à la modification des risques et d’estimer l’effet isolé de chaque facteur tout en contrôlant les effets des autres, et ce, dans le but d’accroître la capacité prédictive du modèle (Potvin et Frohlich, 1998). Cependant, même si l’épidémiologie moderne est préoccupée par la modélisation souvent complexe des facteurs de risque en jeu dans l’étiologie de la maladie, elle tend à faire abstraction de ce qui cause ces facteurs de risque, de leur interrelation (Krieger, 1994), et des raisons de leur effet particulier sur tel ou tel individu. Autrement dit, l’épidémiologie tend à se détourner de la théorie, préférant plutôt mettre l’emphase sur la méthodologie de l’étude (Krieger et Zierler, 1996).

10Cette faiblesse théorique devient un problème épistémologique, en particulier dans les études en épidémiologie sociale. Ces études, comme celles en épidémiologie dite classique, s’intéressent à la distribution et aux déterminants des maladies, mais tiennent aussi compte du monde social. Comme le souligne Syme, il y a une différence significative entre l’épidémiologie sociale et les autres genres d’épidémiologie, en ce qu’elle met l’accent sur les groupes sociaux, que ce soit des familles, des quartiers ou des communautés (Berkman et Kawachi, 2000).

11Observer des groupes, nous confronte à deux éléments importants. Le premier est la relation entre les individus et les caractéristiques collectives. Un grand débat a été soulevé ces dernières années qui remettait en cause l’utilisation exclusive de l’approche des facteurs de risque individuels en épidémiologie et suggérait d’ouvrir le champ à une approche populationnelle (Rose, 1992 ; Pearce, 1996 ; Pearce et McKinlay, 1998 ; Susser, 1999). Une part du raisonnement des tenants de l’optique populationnelle est que l’épidémiologie des facteurs de risques est dans une impasse, car elle s’attache de plus en plus à observer des facteurs de risque dont les risques relatifs et les risques attribuables à la population sont très réduits (Pearce et McKinlay, 1998). De plus, bien que les facteurs de risque soient observables chez les individus, ils se produisent et se renforcent dans un contexte (McKinlay et Marceau, 1999), lequel peut être étudié, en partie, par le caractère qualitatif d’une population ou d’un groupe. Ne pas étudier le contexte signifie qu’on étudie les individus sur la base de la maladie ou du statut d’exposition, très souvent sans lien l’une avec l’autre, quoique regroupés en larges nombres (Susser, 1999).

  • 2 Le concept de race et son utilisation dans les banques de données en santé publique est très criti (...)

12Le second élément important dans l’approche des groupes est de tenter de comprendre, par exemple, comment les construits sociaux comme la « race2 » influencent la santé et la maladie. Ceci demande un effort différent de celui des épidémiologistes qui étudient les facteurs de risque. En effet, ces derniers sont en mesure de confirmer les associations entre les phénomènes biologiques et la survenue des maladies (par exemple l’effet du tabagisme sur le cancer du poumon ou les déterminants des maladies infectieuses). Il est de plus en plus reconnu que les construits sociaux sont peut-être plus que des épiphénomènes de position structurelle dans la société (Link et Phelan, 1995). Ainsi, les construits comme la race sont des indicateurs d’autre chose.

13Les construits sociaux sont différents des facteurs de risques. Premièrement, parce que le lien causal n’est pas direct (être d’une race ou d’une autre ne cause pas directement la maladie) et, bien sûr, parce que l’analogie avec des agents chimiques facilitants comme le tabac est pour le moins problématique. Donc, par exemple, les recherches en épidémiologie sociale qui s’intéressent au rapport entre la race et la mortalité (Geronomius et al., 1999), et apportent des résultats descriptifs importants sur les grandes disparités de santé entre les habitants ruraux et les citadins et entre les Blancs et les afro-américains, n’approfondissent pas les connaissances sur ce qui, dans l’appartenance à une race particulière ou dans le fait de vivre dans un lieu donné, peut mener à ces disparités.

14La race est de plus un construit social qui existe comme convention sociale conçue pour catégoriser les individus. Par le fait même, au lieu d’être une variable « objective », elle est le produit d’un ensemble de relations et de pratiques sociales (Bartley et al., 1998 ; Nazroo, 1998). Elle n’est donc pas assimilable aux déterminants biologiques directs comme le tabagisme dans le cas du cancer du poumon.

15Parmi les études en épidémiologie sociale dans lesquelles ce problème épistémologique est le plus évident, on retrouve celles qui concernent les inégalités de santé et, plus récemment, celles qui s’intéressent au contexte. Le Black Report (Townsend et Davidson, 1988) s’est penché sur quatre explications initiales : des explications d’artéfact (un problème de mesure), les théories de sélection naturelle ou sociale (les gens malades deviennent pauvres), des explications culturelles et comportementales (les gens pauvres ont de mauvaises habitudes de vie), et enfin, les facteurs matériels et structurels (les circonstances de vie associées à la pauvreté rendent les individus plus vulnérables à la maladie). Depuis la parution de ce rapport, ces derniers facteurs, qui comprennent entre autres l’éducation, le revenu ou le logement, ont pris une place dominante dans la littérature.

16Macintyre (1997) suggère qu’il y a une confusion dans cette perspective entre les explications « matérialiste » et « matérielle » des inégalités de santé. Quand l’explication matérialiste tient certaines conditions quantifiables comme le revenu pour directement responsables d’inégalités, les explications matérielles prennent en considération les facteurs psychosociaux et physiques qui découlent de ces premières conditions.

  • 3 Un bon exemple est l’échelle de Brunam, utilisée pour classer le statut socioéconomique des indivi (...)

17Nous nous inspirons des explications « matérialistes » et suggérons que l’étude de la relation entre le statut socioéconomique et la maladie peut être analysée comme un modèle des relations sociales et des pratiques dans une société. Le statut socioéconomique est encore, la plupart du temps, analysé en lien avec les explications « matérialistes » et est donc utilisé de façon à ce que la variable soit décontextualisée3. Par conséquent, les facteurs matériels/structurels dans les inégalités de santé sont souvent étudiés en tant qu’approximation de la structure sociale. Chaque variable n’est donc pas vue en fonction de sa relation aux autres éléments du système, ni en fonction de la façon dont elle se manifeste dans les pratiques sociales et se trouve renforcée par ces dernières.

18La question est de savoir s’il faut aller au-delà de l’énumération des variables et de leur attribution à une causalité directe. Les variables utilisées en épidémiologie sociale représentent plutôt des relations sociales que des concepts objectifs. Ce qu’il manque, c’est une discussion des relations entre l’agency (la capacité des individus à déployer une panoplie de pouvoirs causals), les pratiques (les activités qui font et transforment le monde dans lequel on vit), et les structures sociales (les règles et les ressources d’une société). Sans une telle entente mise en relation, les facteurs associés aux expériences de maladie des individus dans un contexte donné tendent à être dépourvus de signification sociale.

19Dans la prochaine section, nous allons démontrer que tandis que les études de contextes s’efforcent de s’éloigner de l’individualisme méthodologique en s’intéressant aux caractéristiques des groupes plutôt qu’aux attributs individuels, elles soulèvent souvent des problèmes épistémologiques en considérant les variables sociales de la même façon que les déterminants biologiques. On en arrive ainsi souvent à un exercice de recherche de « nouveaux » facteurs de risque plutôt qu’à une quête théorique pour expliquer les mécanismes par lesquels ces facteurs influencent la santé. Nous allons donc mettre l’accent sur certaines difficultés dans l’établissement d’une définition sociologiquement significative du contexte. Puis, nous allons discuter de la notion d’habitudes de vie comme un exemple des faiblesses de certaines études socio-épidémiologiques quand elle est appliquée aux études de contexte.

Critique de l’usage épidémiologique du contexte

20De nombreuses études de contexte attribuent aux déterminants de la santé deux niveaux fonctionnement distincts : les effets de composition (niveau inférieur) et le contexte (niveau supérieur) (Pickett et Pearl, 2001 ; Diez-Roux, 2001 ; Frohlich et al., 2002). On dit que les effets de composition fonctionnent à cause de la distribution variable de gens dont les caractéristiques individuelles influencent leur santé. C’est-à-dire que les individus qui ont des caractéristiques similaires auront un historique de santé similaire, peu importe où ils habitent. Par exemple, les individus de classe supérieure ont un historique similaire de maladie, qu’ils habitent dans un quartier de classe inférieure ou supérieure. D’un autre côté, les effets de contexte fonctionnent dans le cas où l’historique de santé des individus dépend non seulement de leurs caractéristiques mais aussi des attributs de la région où ils habitent : des gens de statuts sociaux similaires auront un état de santé différent d’un lieu à l’autre (Shouls et al., 1996).

21Ces effets de contexte ont été élaborés sous la rubrique d’effets supraindividuels ou écologiques, effets dus aux propriétés des lieus de vie pour lesquels il n’y a aucun équivalent individuel (Ellaway et Macintyre, 1996 ; Macintyre et al., 1993 ; Macintyre et Ellaway, 1998 ; Sooman et Macintyre, 1995 ; Cummins et al., 2007). Les études susmentionnées se sont intéressées aux caractéristiques socialement structurées de quatre quartiers de Glasgow, en Écosse, cherchant dans les environnements locaux, sociaux et physiques les déterminants à même d’augmenter ou de compromettre les chances des individus à mener une vie saine (Macintyre, 2000). On observait ainsi le prix et l’accès à des aliments sains, le taux de criminalité, les installations pour l’activité physique, etc.

22Il existe une littérature de plus en plus dense dédiée à démêler patiemment effets de composition et effets de contexte. Nous pourrions dire que même si les études de contexte tendent à s’éloigner considérablement de la perspective individuelle, s’attachant à ce que Syme appelle les groupes sociaux, elles tendent néanmoins à suivre les autres traditions épidémiologiques classiques. Premièrement, même si les études de contexte jettent un regard sur de « nouveaux » déterminants comme les facteurs écologiques, elles n’approfondissent pas les mécanismes de leur influence. Deuxièmement, les effets de composition et de contexte sont principalement vus comme étant deux phénomènes distincts. Troisièmement, on a tendance à analyser les quartiers en tant qu’« espaces », au sens où l’entendent les géographes, plutôt que comme des « lieux ». L’étude de l’espace est celle des attributs que l’on retrouve dans les unités d’analyse. Par exemple, si l’on voulait étudier les quartiers, on tiendrait compte des caractéristiques des individus, comme leur statut socioéconomique ou des ressources disponibles, comme les parcs. Par contre, l’étude des lieux s’intéresse plus aux processus et aux relations sociales et économiques qui sont cohérents dans les quartiers, par exemple, la façon dont les individus profitent des parcs.

23Le propos principal de ce chapitre est que la réconciliation théorique de ces deux phénomènes peut amener à comprendre la manière dont le social nous imprègne. À ce titre, nous suggérons que les effets de composition et de contexte, actuellement connus, se renforcent mutuellement et qu’ensemble ils influencent les résultats de santé. De plus, cette dichotomie pourrait être fausse puisque les attributs des individus et les ressources de « l’espace » vont empiéter sur les relations sociales et les pratiques que l’on retrouve dans « les lieux ». C’est pourquoi nous préconisons la notion de contexte, qui amalgame ces deux notions.

Habitudes de vie et contexte

24L’écart entre les effets de contexte et de composition s’ajoute à la façon dont la littérature biomédicale épure la notion d’habitudes de vie de son contexte social, pour se concentrer presque exclusivement sur ses aspects comportementaux et volontaristes. Le concept d’habitudes de vie (lifestyles), vivement inspiré des commentaires de Max Weber dans Économie et société (1922), a changé de façon significative depuis sa conception (Cockerham et al., 1997). Pour Weber, les variations dans les habitudes de vie étaient plus qu’une simple fonction de classe sociale basée sur le statut économique. Il a conceptualisé une notion holistique des habitudes de vie qui comprenait le revenu, l’emploi, l’éducation et le statut. De plus, Weber définissait les habitudes de vie en termes de choix et de chances. Il ne considérait pas ces chances comme le fruit du hasard, mais plutôt comme les possibilités qui se présentent aux individus grâce à leur situation sociale (Cockerham et al., 1997). Ces chances et les choix de vie qui s’y rapportent sont donc socialement déterminées.

25Le terme « habitudes de vie », très prisé par les chercheurs en promotion de la santé, en épidémiologie sociale et dans d’autres secteurs de la santé publique, a pris dans ce domaine un sens plus particulier et différent de celui de Weber. Actuellement, quand on parle d’habitudes de vie dans le domaine socio-médical, on renvoie aux caractéristiques comportementales individuelles qui influencent la santé (Bandura, 1984). Ces caractéristiques sont souvent opérationnalisées en tant qu’habitudes dites « comportementales », mesure quantifiée discrètement et de façon indépendante en tant que facteurs de risque comportementaux (Coreil et al., 1985 ; Dean, 1988 ; Dean et al., 1995), qui ont ensuite pour but une planification stratégique dans les interventions en santé publique (le tabagisme, l’activité physique, l’alimentation ou la consommation d’alcool). Dans cette perspective, les habitudes de vie proviennent des facteurs de risque et y sont directement reliées. Vu de cette façon, les habitudes de vie sont donc conceptualisées comme une pathologie, le syndrome d’un certain nombre de comportements que les épidémiologistes considèrent comme risqués (Frohlich et Potvin, 1999a).

26La composante de déterminisme comportemental que la notion d’habitudes de vie véhicule a plusieurs ramifications dans le champ de la santé publique en général, et plus spécifiquement au regard de notre compréhension de la façon dont la maladie peut survenir dans un contexte donné. En effet, l’étude de contexte est aux prises avec le même genre de problème que la recherche en inégalités de santé : les comportements sont étudiés indépendamment du contexte social, en isolant les individus, et les pratiques sont dépourvues de signification sociale.

27Nous suggérons que ce qui est maintenant appelé « comportements » par certains adeptes du discours biomédical en habitudes de vie peut aussi être lu dans sa dénomination même comme une pratique sociale, pratique qui est une instanciation du système social. De nombreux chercheurs qui se servent de la notion d’habitudes de vie au sens d’un ensemble de comportements individuels reliés à la santé sont guidés par la croyance que le changement de comportement survient surtout par la maîtrise de soi, c’est-à-dire par les facteurs cognitifs (Becker, 1974 ; Ajzen et Fishbein, 1980), la volonté et l’autocontrôle (Baumeister et Heatherton, 1996). De façon implicite, cette analyse du comportement le sépare de la structure sociale, c’est-à-dire des lois et des ressources de la société, considérant qu’il relève de la seule et unique responsabilité d’autocontrôle de l’individu.

28Non seulement les habitudes de vie sont souvent vues comme un ensemble de comportements qui sont contrôlés par l’individu, mais il est de plus sous-entendu que ceux-ci peuvent être dissociés du contexte social dont ils sont le résultat (Coreil et al., 1985 ; Dean, 1988). Tous se passe comme en l’absence d’influences systémiques, de contexte socioculturel, ou de signification sociale. L’individu est laissé seul à batailler contre ses vices.

Les habitudes de vie comme pratiques sociales

  • 4 Ceci est un point de vue structuraliste classique qui peut mener à des conclusions déterministes c (...)

29Un cadre conceptuel profitable pourrait concevoir les habitudes de vie comme des modèles ou des façons de vivre ou comme des comportements saisis dans leurs interactions avec les facteurs culturel, social et psychosocial, ceci afin de modifier la tendance à étudier les habitudes de vie en tant qu’attribut d’un comportement individuel dissocié de tout contexte (Dean, 1988). Pour concevoir un tel cadre, nous nous tournons vers la théorie dite « de pratique », qui tente de comprendre les agissements des individus. Elle cerne le point de référence en pratique sociale d’où se dégagent les croyances et les actions. La théorie de pratique recherche les aspects des relations sociales qui influencent les individus à agir d’une façon qui a pour résultat les effets que l’on observe (Ortner, 1989). De plus, selon cette théorie, les pratiques naissent de la structure et la reproduisent, mais elles peuvent aussi la transformer. Plutôt que de voir la structure sociale comme un type d’immeuble, d’engin ou d’organisme4 qui influence les pratiques des individus, il faut la voir comme ayant une double praticité, puisqu’elle est à la fois informée et structurée par les pratiques des individus et qu’elle se trouve incarnée dans les individus, au sens où elle est le produit d’un réseau de dispositions. La théorie de la pratique nous fait nous intéresser à la façon dont un ordre social donné répond à l’impact d’événements externes en modelant la façon dont les acteurs vivent et réagissent à ces événements. Une grande partie de cette réaction peut s’expliquer par les contraintes structurelles et les possibilités offertes, lequelles ont un reflet dans la pratique sociale. Les pratiques sociales sont donc définies ici comme n’importe quelle forme d’action ou d’interaction humaine, dans la mesure où l’on y reconnaît l’écho des relations de pouvoir (Ortner, 1989).

30Dans le prolongement de la théorie de pratique, nous suggérons que les habitudes de vie soient vues comme des pratiques générées qui, à la fois, se dégagent du contexte et le renforcent. De façon comparable, Williams (1995) a étudié la façon d’élaborer une théorie sur la question du rapport entre la structure et l’agent en relation avec les comportements reliés à la santé. Il s’appuie sur le travail de Pierre Bourdieu pour tenter de construire un modèle théorique des pratiques sociales en lien avec la structure sociale et les formes de la vie sociale. Au lieu de se concentrer sur les comportements liés à la santé, Williams promeut une conceptualisation de tels comportements comme « part and parcel of this implicit, routinised, practical logic of daily life » (Williams, 1995, p. 598).

31Dans le même ordre d’idée, nous avançons qu’au lieu de voir les habitudes de vie comme un ensemble de comportements individuels, l’analyse des pratiques sociales qui engendrent des habitudes de vie pourrait mener à une meilleure compréhension de la façon dont le contexte est relié à l’état de maladie. Dans ce sens, le contexte est similaire à ce que les sociologues appellent structure, un ensemble d’éléments, ou de sous-éléments, entre lesquels les relations sont définies (Lane, 1970). Les analyses contextuelles, en se penchant sur les éléments des relations, se préoccuperaient des effets des caractéristiques qui définissent un groupe parce qu’elles tiendraient compte des pratiques sociales dans un contexte donné. Ainsi, ce domaine s’éloignerait de l’individualisation du risque et le contexte ne serait pas simplement vu comme l’agrégation de caractéristiques individuelles.

32Ce changement nous amène à la conceptualisation des habitudes de vie comme attributs collectifs, étant admis que les individus ne sont pas seuls à créer et à recréer la structure sociale par leurs pratiques. Ce faisant, nous passons de l’individualisme méthodologique à une étude de la maladie en contexte. Ensuite, nous serons plus aptes à utiliser la théorie sociale pour expliquer comment le contexte social peut influencer la maladie.

33Les habitudes de vie en tant qu’attribut collectif, que nous appellerons désormais habitudes de vie collectives, deviennent alors un outil analytique avec lequel nous pouvons nous efforcer de comprendre la façon dont la structure et les pratiques influencent la santé. Nous sommes conscients de la limite et de la connotation du terme habitudes de vie, mais nous nous le réapproprions pour lui donner une dimension collective. Les habitudes de vie collectives ne sont pas seulement définies ici comme les comportements que les individus adoptent mais plutôt comme la relation entre la condition sociale des individus et leurs pratiques sociales. Nous définissons la condition sociale en tant que facteur qui implique une relation individuelle avec d’autres personnes. Ceci inclut les positions occupées dans la structure sociale et économique de la société, par exemple la race, le statut socio-économique, le sexe, etc. (Link et Phelan, 1995). De plus, l’idée d’habitudes de vie collectives implique que la relation entre la condition sociale et les pratiques est une expérience collective ; elle peut donc avoir une influence similaire sur ceux qui participent à cette expérience (Frohlich et Potvin, 1999b). Toutefois, ceci ne veut pas dire que chaque individu dans un contexte donné exprimera à l’identique des habitudes de vie collectives. Il y aura par contre certains récurrences entre les individus issus de contextes similaires.

Considérations théoriques

34Afin de pallier certaines lacunes épidémiologiques en lien avec des variables sociales comme les habitudes de vie, nous nous inspirons du monde des sciences sociales en général, et de la théorie de la pratique en particulier. Nous nous basons sur la théorie sociale déjà en place pour tenter d’élargir ce corpus de connaissances afin d’expliquer comment les habitudes de vie collectives peuvent naître. Nous voulons ainsi fournir un cadre pour des études futures afin d’améliorer l’analyse du contexte et de la maladie.

La théorie de la capacité

  • 5 Le livre de John Rawls, A Theory of Justice (1971) a fortement influencé la pensée en philosophie (...)

35Amartya Sen étudie la question épineuse de l’inégalité depuis de nombreuses années, se plaçant solidement, mais de façon distincte, dans le cadre des théories de la justice distributive. D’un côté, les adeptes de la théorie Rawlsienne de la justice distributive maintiennent qu’il y a égalité quand les biens de base (comme le revenu) sont distribués de telle sorte que les moins bien nantis de la société sont aussi bien pourvus que possible5. D’un autre côté, les utilitaristes s’intéressent plus au rendement qu’apportent les biens et la distribution des services parmi la population. La notion d’égalité de Sen va au-delà de la conceptualisation de l’égalité basée sur les biens eux-mêmes ou de leur rendement. En effet, il se concentre plutôt sur ce que les individus, avec leurs besoins et leurs capacités particuliers, parviennent à tirer effectivement des biens (Sen, 1992).

36La théorie de Sen se fonde sur deux concepts : les « functionings » et les « capacités » :

Functionings represent parts of the state of a person […] some functionings are very elementary, such as being nourished […] others may be more complex such as achieving self-respect. The capability of a person reflects the alternative combinations of functionings the person can achieve, and from which he or she can choose one collection.
(Nussbaum et Sen, 1993, p. 31)

37Ainsi, la capacité d’un individu représente la combinatoire des functionings qu’il se croit capable d’atteindre. Pour bien comprendre la distinction entre les trois notions d’égalité, prenons l’exemple de la nourriture. Les Rawlsiens considéreraient que l’accès à une quantité respectable de nourriture constitue l’égalité, tandis que les utilitaristes prendraient en considération l’utilité donnée par la consommation de la nourriture. De son côté, Sen explique que l’égalité devrait plutôt être évaluée en se basant sur la qualité nutritionnelle que l’individu extrait des aliments.

38Cette notion de l’égalité est particulièrement sensible au degré de capacités de chaque individu. Considérant qu’il y a entre les individus une importante variation de la capacité à convertir les biens de base en bien-être, Sen fait valoir que celles des notions traditionnelles d’égalité qui mettent trop l’accent sur les seuls biens primaires passent à côté d’une composante critique de l’égalité.

39Ainsi, par exemple, la capacité d’une femme seule avec trois enfants et qui gagne 25 000 $ par année grâce à son travail ne sera pas nécessairement la même que celle d’un étudiant postdoctoral sans enfant qui a une bourse du même montant. La différence n’est pas seulement inhérente aux biens primaires, au montant d’argent, mais à la façon dont ces biens peuvent être utilisés par l’individu selon sa situation. En d’autres mots, chaque individu dans une situation donnée a besoin de différentes quantités (et peut-être de types) de biens pour satisfaire les mêmes besoins.

40De façon implicite, la théorie sur la capacité de Sen soulève la question du choix. Plutôt que de fonder l’évaluation de l’égalité sur l’accès aux ressources, nous devons nous pencher sur les choix qui s’offrent aux individus en tenant compte de la situation dans laquelle ils se trouvent et nous ne devons pas présumer que nous obtiendrons les mêmes résultats de deux évaluations. La comparaison des ressources ou des biens primaires sera donc une base insuffisante pour comparer l’égalité, en ce qu’ils ne sont que des instruments pour accéder à la liberté. La capacité reflète la liberté d’approfondir ces éléments. Ce qu’il est important de comprendre est qu’il existe des variations inter-sociales dans la relation entre le revenu et la capacité.

41Par sa théorie de la capacité, Sen nous donne un point de vue crucial pour l’étude de contexte. Comme nous l’avons mentionné, à peu près tout ce que nous considérons actuellement comme contexte s’exprime en effets de composition ou de contexte, qui sont généralement vus tous les deux comme étant possiblement généralisables. De cette façon, les contextes dotés de peu de ressources pourraient être vus comme générant des populations en moins bonne santé. Sen souligne que nous devons nous assurer de bien comprendre comment les ressources sont utilisées afin de poser un jugement normatif à savoir si les ressources engendrent ou non les résultats souhaités. Pour faire suite à la thèse exposée plus haut, ceci impliquerait un examen de la relation entre la structure et les pratiques des individus.

42La question sur laquelle nous devons encore nous pencher est le moyen d’opérationnaliser ces capacités, c’est-à-dire, de quelle façon pouvons-nous en déterminer la variation ? Pour y répondre, nous allons emprunter quelques éléments de la notion d’habitus de Pierre Bourdieu et de la théorie de la structuration d’Anthony Giddens. Les visions divergentes de ces deux auteurs en ce qui a trait à l’origine des pratiques sociales dans la relation à la structure sociale ont reçu une attention particulière et ont été raffinées ces dernières années. De plus, elles aident à se détacher des explications des comportements liés à la santé structurées autour des « croyances de santé » (health beliefs) en ancrant les actions des individus dans leur vie quotidienne concrète (Williams, 1995).

La théorie de la structuration et Giddens

43Giddens définit trois composantes majeures de sa théorie sociale afin d’en expliciter le point de vue conceptuel. La structure est un ensemble de règles et de ressources qui se distingue par l’absence de sujet. Les systèmes sociaux, eux, incluent les activités accomplies par l’agent humain. Quand nous analysons la structuration des systèmes sociaux, nous étudions les modèles par lesquels ces systèmes sont créés et reproduits par les agents en faisant appel aux règles et aux ressources. Giddens décrit dans The Constitution of Society (1984) les propriétés structurelles des systèmes sociaux comme étant à la fois le moyen et le résultat de pratiques sociales organisées de façon récursive. La structure et l’« agencement » ne sont aucunement unidirectionnels, mais plutôt récursifs et dépendants. Il n’est pas possible d’avoir une structure sans action parce que l’action reproduit la structure. De même, il n’est pas possible d’avoir une action sans structure parce que l’action naît d’une structure donnée qui, elle, est le résultat d’actions antérieures. Un agent n’est pas un sujet dépendant de l’action mais un individu impliqué qui forge le comportement social (Cockerham et al., 1997).

44L’accent mis sur la « conscience pratique » est un élément de cette théorie qui la distingue des travaux des fonctionnalistes structurels traditionnels. C’est une compréhension tacite des « manigances » dans le contexte de la vie sociale. La structure ne peut exister sans la connaissance que les agents ont vis-à-vis leurs activités quotidiennes. Pour Giddens, ceci fait corps avec la notion de routine, les activités de tous les jours qui sont pratiquées encore et encore. Il soutient que la routine est intégrale à la fois à la continuité de la personnalité de l’agent et aux institutions de la société. Les activités routinières ne font pas que se produire, elles sont le produit (made to happen) du modèle habituel d’action de contrôle réflexif que les individus subissent selon les circonstances et la co-présence (Giddens, 1984, p. 64). Les agents sont donc des individus conscients, une distinction par rapport à la pensée structuraliste, qui a tendance à les subordonner aux impératifs de forces structurelles plus grandes, sous-entendant ainsi une certaine absence de réflexion. Giddens propose que l’action se produit en tant que résultat d’un comportement intentionnel et raisonné des agents et de son intersection avec les caractéristiques à la fois contraignantes et facilitantes des contextes sociaux et matériels de ce comportement. La routine fonctionne à deux niveaux. Au niveau individuel, elle fournit une sécurité ontologique dans la prévisibilité des événements. Au niveau collectif, la routine est essentielle pour la bonne marche des institutions qui existent en vertu de la reproduction continuelle des routines.

45Giddens a également abordé la compréhension actuelle des habitudes de vie dans Modernity and Self-Identity (1991). Selon lui, les habitudes de vie sont des pratiques plus ou moins intégrées choisies, en partie, pour refléter de façon matérielle un besoin particulier pour une identité propre. De plus, les habitudes de vie ne sont pas imposées aux individus, mais bien adoptées par eux. Il y a donc, encore une fois, un élément important de réflexivité impliqué. Les habitudes de vie sont donc un regroupement de comportements et d’orientations routinières (Giddens, 1991, p. 81). De plus, les habitudes de vie sont de façon caractéristique l’expression du milieu d’action spécifique et y sont liées, ce qui nous porte à croire qu’elles sont le moyen d’expression du contexte

L’habitus et Bourdieu

46Bourdieu nous présente une théorie de l’action sociale un peu différente qui nous aide à expliquer la répétition des pratiques sociales dans le temps. Il s’attarde sur les pratiques routinières des individus telle qu’influencées par la structure externe de leur monde social. Par la suite, il observe la contribution de ces pratiques au maintien de la même structure. Sa théorie de la pratique cherche à échapper à l’objectivisme de l’action vue comme une réaction mécanique où l’acteur est absent, tout en évitant en même temps le subjectivisme qui décrit l’action comme l’accomplissement délibéré d’une intention réfléchie (Bourdieu, 1992). Cependant, il est clair que Bourdieu accorde une priorité épistémologique aux conditions objectives et à la nature réflexive de l’acteur plutôt qu’à la compréhension subjectiviste, même s’il considère ces deux perspectives comme étant importantes (Cockerham et al., 1997 ; Williams, 1995).

47Le privilège épistémologique accordé à l’objectivisme est particulièrement clair quand on se plonge dans la conceptualisation d’habitus de Bourdieu. L’habitus est une forme historique transcendante, un corps socialisé, un corps structuré, un corps qui a intégré les structures immanentes de ce monde et qui, en retour, en structure la perception et l’action. L’habitus est produit par les conditions objectives d’existence combinées avec les positions dans la structure sociale, c’est un système de schèmes qui génère des pratiques et des schèmes de perceptions et de goûts qui, ensemble, deviennent des habitudes de vie. Elles sont vues comme un système établi de pratiques classifiées et de classement qui met en cause différents goûts. Ces pratiques consistent en la façon dont chacun s’habille, se nourrit, les préférences pour la musique, l’art, les sports, les activités de loisir, etc., enfin tout ce qui exprime la classe, le sexe, et les particularités ethniques (Cockerham et al., 1997). Même si les individus choisissent leurs habitudes de vie, ils sont toutefois prédisposés, par leur habitus, à faire certains choix, proposant ainsi un certain déterminisme.

Habitus, théorie de la structuration et habitudes de vie collectives

48Bourdieu et Giddens ont un regard différent sur l’importance qu’ils accordent aux rôles de la structure et de l’agency pour déterminer les habitudes de vie. En premier lieu, Bourdieu donne plus de crédibilité à la structure de classe. Par conséquent, les catégories de la perception et de l’appréciation sont largement déterminées par la classe sociale d’un individu. Par contre Giddens voit les individus comme plus autonomes, ou disons moins limités par leur classe sociale. Pour Giddens, la modernité apporte une multitude de choix et les individus créent et maintiennent leur identité par leurs pratiques routinières. En ce sens, les choix individuels forgent leur identité plus que leur classe sociale forge leurs choix, comme le soutient Bourdieu. Pour Giddens, l’individu joue donc un plus grand rôle, et le choix apparaît ainsi comme un facteur dominant dans la création d’habitudes de vie.

49En second lieu, pour Bourdieu, l’acteur est étrangement absent et relativement passif dans le processus de structuration de la perception et de l’action. En effet, on critique la notion d’habitus en ce qu’elle est le reflet et la reproduction des structures extérieures plutôt qu’un lieu d’action volontaire (Alexander, 1995). La signification n’apparaît pas être une préocuppation pour Bourdieu puisque l’habitus traduit à peine les structures matérielles en entités subjectives, et ce, sans interprétation. Les acteurs s’adaptent continuellement à leur environnement plutôt que d’y interagir activement et consciemment. Giddens accorde une plus grande place aux individus pour construire le comportement social. En effet, il tend généralement à mettre l’accent sur le choix individuel alors que Bourdieu se concentre plus sur les effets de la structure dans le modelage des pratiques.

50Ces différences se reflètent dans la notion d’habitudes de vie des deux théoriciens. La notion d’habitus de Bourdieu présente un modèle qui définit les pratiques sociales des individus qui va au-delà de la notion comportementale des habitudes de vie, qui ne tient compte que des « comportements » que l’on croit associés à la survenue de maladies (tabagisme, activité physique, etc.). L’habitus est plus proche de la conception de la notion d’habitudes de vie dont parle Williams (1995), qui fait un lien théorique entre les choix d’habitudes de vie (agency) et les pratiques et les déterminants sociaux et matériels plus généraux (structure). Néanmoins, Bourdieu reste plutôt déterministe dans sa philosophie ; les habitudes de vie sont d’une certaine façon prédéterminées par l’habitus. Si Bourdieu dit que les individus « choisissent » leurs habitudes de vie, ils ne sont pas tout à fait libres dans cette tentative puisque leur habitus les prédisposent à faire certains choix.

51Quoique Giddens connaisse l’influence d’autrui sur les habitudes de vie des individus, ce qui importe le plus, se sont bien les habitudes de vie qu’ils choisissent. C’est la pluralité des choix offerts par la modernité qui pousse les individus à associer leurs choix d’habitudes de vie à leur propre notion d’identité. Cependant, dans l’analyse de Giddens, la composante structurelle demeure relativement abstraite. De plus, il souligne que les variations d’habitudes de vie entre les groupes sont des caractéristiques de stratification élémentaires structurantes et non seulement le résultat d’une différenciation de classe (Giddens, 1991).

52En tenant compte des différences entre les points de vue de Bourdieu et de Giddens, nous croyons que l’importance qu’accorde Bourdieu à la structure de classe qui entraîne les habitudes de vie s’avère utile. En effet, les aspects relationnels de l’habitus peuvent nous aider à comprendre comment les inégalités de santé surviennent, c’est-à-dire de quelle façon les relations sociales, par le pouvoir, peuvent engendrer certaines habitudes de vie et mener à des inégalités de santé. Quant à lui, Giddens ne s’intéresse pas à ces questions. Il se concentre sur les choix des individus plutôt que sur les contraintes relatives aux choix qui sont attribués par les relations de pouvoir. De plus, l’habitus est en accord avec la notion d’habitudes de vie car il tient compte à la fois des conditions matérielles (classe) et des comportements (pratiques sociales).

53Toutefois, il pourrait être utile d’un point de vue épistémologique de tenir compte de la récursivité d’un agent structurel en lien avec les habitudes de vie collectives plutôt que de l’habitus de Bourdieu qui structure les pratiques des acteurs, et qui joue donc clairement un rôle de précurseur. Une conception récursive de la relation entre la structure et les pratiques nous éloigne de l’approche déterministe prédominante adoptée par les chercheurs en épidémiologie sociale et dans les autres sous-champs de la santé publique. On a noté, en particulier dans le champ de la promotion de la santé, qu’on tend à ne pas avoir de résolution en ce qui a trait au libre arbitre et au déterminisme pour expliquer le comportement humain (Kelly et Charlton, 1995). On argumentera que les habitudes de vie collectives proviennent assez souvent de la récursivité entre la structure et l’agent, qui crée et reproduit les goûts, les valeurs et les comportements. Les habitudes de vie collectives sont ainsi l’expression d’une façon commune d’entrer en relation et d’interagir dans un environnement donné ; par conséquent, cette expression constitue l’habitude de vie collective – une sorte de meta-lifestyle.

Contexte, habitudes de vie collectives et inégalités de santé

54Nous proposons donc que les habitudes de vie collectives pourraient être analysées en tant qu’aspects observables du contexte, repérable à travers les pratiques des individus. Du point de vue méthodologique, nous proposons aussi d’ajouter un aspect récursif à l’étude de contexte, ce qui est une distinction par rapport aux études épidémiologiques classiques. Les mécanismes de la récursivité sont donc à la fois individuels et collectifs, puisque l’individu « interprète » les pratiques qui alimentent un plus grand système. Ce n’est pas seulement le contexte (ou la structure) qui agit sur les individus, ces derniers recréant constamment les conditions qui rendent possible ce contexte. Cet proposition remet en question les hypothèses de nombreux chercheurs contemporains qui s’intéressent au contexte, celles qui voient dans le contexte le reflet de la distribution variable de types d’individus dont les caractères individuels influencent la maladie (des types semblables d’individus feront des expériences semblables de la maladie, peu importe le lieu où ils habitent), ou celles qui considèrent que l’expérience de maladie d’un type d’individu dépend principalement des ressources de locales (des types semblables d’individus auront différents états de maladie d’un endroit à l’autre) (Shouls et al., 1996). Nous adhérons à une notion de contexte qui est plus dynamique que l’une ou l’autre de ces propositions. Nous suggérons que le contexte est le reflet à la fois de l’endroit et des caractéristiques des individus qui y participent, et que cette relation est récursive et a une influence sur la santé. Les contextes seront reflétés dans les habitudes de vie collectives des individus à la fois par leur relation avec les ressources de l’endroit et la similarité de leurs pratiques sociales. Le lieu ne peut pas influencer les pratiques sociales sans les groupes d’individus qui l’influencent par leurs pratiques sociales. Il y a toutefois une mise en garde à cette position méthodologique dans le sens où il est difficile d’expliquer comment les changements surviennent. Pour l’instant, il peut être plus prometteur d’utiliser cet outil théorique pour décrire ce que sont les habitudes de vie collectives plutôt que pour savoir comment elles évoluent.

55Cela nous ramène à la relation entre les habitudes de vie collectives et les inégalités sociales en santé. En étudiant les inégalités comme fonction du contexte en utilisant la notion de capacité de Sen, nous pourrons sans doute non seulement examiner les ressources, mais aussi nous intéresser à ce que les individus sont capables de faire avec les ressources de leur environnement. Nous pouvons donc avancer que ces aspects ne sont pas réductibles à l’énumération des biens matériels, mais qu’ils incluent aussi les pratiques sociales des individus, puisqu’elles sont un aspect empirique critique de la structure sociale. Il est bien possible qu’en évaluant les ressources (qu’elles soient écologiques ou des agrégats individuels), les chercheurs ne tiennent pas suffisamment compte des inégalités sociales. Il ne s’agit pas que de faire correspondre à une augmentation des ressources (ou de types particuliers de ressources) un surcroît d’opportunités, ou à une diminution des ressources l’apparition de contraintes. Nous suggérerions donc d’utiliser les arguments de Sen en les insérant dans la théorie de structuration pour comprendre ce qu’est le contexte, comment il se reproduit, et comment les inégalités sociales en santé surviennent dans différents contextes.

56Les arguments théoriques soulevés ici tentent de réconcilier la distinction faite dans la littérature sur le contexte entre les effets contextuels et compositionnels en suggérant que le « contexte culturel » et le « contexte structurel » sont inextricables. En effet, le contexte qui influence la santé est une combinaison des pratiques et de la structure sociales.

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Notes

1 Le terme « récursivité » signifie ici que la structure sociale est à la fois le médium et le résultat des pratiques sociales.

2 Le concept de race et son utilisation dans les banques de données en santé publique est très critiqué (Krieger et al., 1993 ; Krieger et Fee, 1994) à cause de sa connotation de déterminisme biologique et de son potentiel raciste. Nous l’utiliserons ici à cause de son usage très étendu dans la littérature en santé publique, tout en sachant que ce terme est très controversé.

3 Un bon exemple est l’échelle de Brunam, utilisée pour classer le statut socioéconomique des individus selon leur éducation en utilisant trois catégories : aucune qualification et moins qu’au niveau habituel, niveau habituel et équivalents, et niveau avancé et équivalents ou plus.

4 Ceci est un point de vue structuraliste classique qui peut mener à des conclusions déterministes comme celles que nous questionnons en épidémiologie sociale, c’est-à-dire la structure freine les acteurs et détermine comment ils vont agir.

5 Le livre de John Rawls, A Theory of Justice (1971) a fortement influencé la pensée en philosophie politique de la fin du XXe siècle. Rawls souligne qu’en conditions d’impartialité, les individus choisiraient de distribuer les biens primaires pour que les plus défavorisés puissent être aussi bien nantis que possible. C’est ce qu’il appelle le principe de la différence.

© Presses de l’Université de Montréal, 2008

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