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Les inégalités sociales de santé au Québec

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Katherine Frohlich
, 
Maria De Koninck
, 
Andrée Demers
, 
et al.

II. Théories et méthodes

5. Inégalités et souffrance sociale : une approche anthropologique

Gilles Bibeau et Sylvie Fortin

Texte intégral

1Nos recherches dans le domaine de l’anthropologie médicale (nous recueillons surtout des récits de souffrance auprès de malades, souvent dans l’espace hospitalier) ont progressivement transformé, au fil des années, notre compréhension de la genèse des problèmes individuels de santé, notre lecture aussi, de plus en plus post-culturelle, des idiomes de détresse, et plus largement encore notre vision de la réalité humaine. Les récits des enfants vivant une maladie chronique, des patients atteints du VIH, des jeunes membres de gangs de rue et des personnes appartenant à des groupes exclus ou marginalisés nous ont rendu particulièrement sensibles aux questions d’inégalité, d’étrangeté, d’altérité, de détresse et de finitude qui se sont imposées avec toujours plus d’évidence dans notre travail anthropologique. Ces notions sont toutes reliées à la face d’ombre de l’expérience humaine mais aussi à l’espace social qui nous enveloppe constamment et à l’effort fait par les personnes pour se déprendre de leur ancrage dans des situations sur lesquelles leur pouvoir d’action apparaît limité.

2Peut-être faut-il aussi rappeler ici que l’anthropologie est tout le contraire d’une discipline de l’intemporel, qu’elle se pratique à chaud, dans la proximité, parfois dans le corps à corps, et qu’elle tourne constamment son attention en direction des forces qui travaillent les personnes et les groupes humains du dedans tout autant que du dehors. Tout anthropologue qui mène des recherches auprès de personnes malades ou auprès de membres de groupes sociaux vivant à la marge de la société tend à se laisser intoxiquer, ce sont les risques de son métier, par les pratiques concrètes, parfois jugées inadéquates, des femmes et des hommes avec qui il travaille, dans une sorte de fièvre qui lui fait éprouver les errances sous les conduites mêmes d’individus souvent prisonniers de situations qu’ils ne peuvent pas changer, dans un partage aussi des blessures que la vie leur inflige ou qu’ils s’infligent eux-mêmes.

3Il n’est pas toujours facile de se déprendre de la dangereuse proximité qu’implique ce genre de travail. Ce que l’anthropologue médical essaie d’identifier avec la plus grande attention possible, ce sont les contraintes nombreuses et complexes qui s’imposent, de l’extérieur comme de l’intérieur, de manière tant objective que subjective, à chacune des personnes et qui limitent leur espace de décision et de liberté. Les personnes inventent dans la liberté, du moins le croient-elles, leur histoire propre ; en réalité, les choix que les personnes font, l’itinéraire qu’elles suivent et leurs conduites s’inscrivent, sans qu’elles en soient toujours conscientes, dans des tracés collectifs qui dictent largement, à l’avance, leurs décisions et qui orientent leur parcours de vie. Les défis qui se posent aux individus apparaissent ainsi inséparables des conditions collectives de vie et de « la vision du monde la plus couramment adoptée » (Houellebecq, 1998, p. 7) par les membres d’une classe sociale, d’une société, à un moment de son histoire.

La souffrance sociale : notion centrale d’un cadre éthique ouvert à la solidarité

4La notion de souffrance sociale est peu employée dans les politiques et programmes de santé où le langage prévalant, fondé le plus souvent sur les résultats d’études populationnelles, se veut plus objectif et plus quantitatif. Or la souffrance qui n’est pas nommée, parce que ne cadrant pas avec les modèles gestionnaires et avec les pratiques d’intervention, en vient à perdre toute existence, ce qui est une façon de perpétuer la violence qui la produit en même temps qu’elle manifeste un aveuglement à l’égard des sources sociales des souffrances personnelles. La question qui se pose est de savoir comment on peut donner une voix à la souffrance sans tomber dans la mise en spectacle de personnes perçues comme dépendantes et victimes passives. On peut le faire, d’une part, en situant les souffrances individuelles sur l’horizon des conditions quotidiennes de vie dans les groupes sociaux et, d’autre part, en faisant ressortir les stratégies à travers lesquelles les personnes et les groupes donnent sens à leur détresse et y répondent. Ces deux principes permettent, croyons-nous, d’ouvrir un espace qui situe la question des inégalités en santé dans un cadre éthique fondée sur la solidarité.

5La notion de souffrance sociale introduit en effet une dimension éthique dans la réflexion politique et dans l’action ; elle pose aussi une obligation de réponse et de parole publique. Le fait de parler de souffrance sociale attire en fait l’attention sur trois aspects majeurs des liaisons complexes entre l’ordre du personnel et l’ordre du collectif : 1) la façon dont la souffrance sociale altère, dans les personnes et dans les groupes, aussi bien le rapport à soi et à autrui qu’au lien social ; 2) « l’agir et le pâtir » au sens où la souffrance collective d’un groupe peut diminuer la capacité d’action des individus en créant éventuellement un sentiment d’impuissance qui peut paralyser la personne, ce qui entraîne des conséquences graves dans les sociétés compétitives qui sont les nôtres ; 3) les processus de réappropriation de l’expérience de la souffrance par les personnes elles-mêmes, processus au sein desquels s’affirme, souvent avec difficulté, leur position de sujets.

6Permettez-nous d’illustrer ce que nous entendons par souffrance sociale en racontant l’histoire d’un enfant du Choco de Colombie, dans une sorte de parabole que nous empruntons Alfredo Molano, écrivain et sociologue colombien, aujourd’hui exilé en Espagne. On trouve chez Molano une nouvelle manière de pratiquer la socio-anthropologie, dans une prise constante sur des récits, fictifs en même temps que réels, dont l’histoire ne peut être comprise que si elle est lue sur l’horizon des événements collectifs affectant l’ensemble ou au moins une partie importante de la société. Les récits de Molano explorent, sous la forme de romans sociaux, les racines de la tragédie collective que vivent jour après jour de nombreuses familles et personnes en Colombie. Molano transcende dans les textes les distinctions factices que nos disciplines académiques ont établies entre les sphères du personnel et du collectif ; il brouille les frontières séparant l’économie, le politique, le social et la culture ; il saisit globalement les conséquences que les contraintes macrosociales exercent sur les personnes individuelles. C’est précisément ce que la notion de souffrance sociale cherche à traduire en inscrivant d’emblée la souffrance des individus sur l’horizon du contexte socio-politique et des conditions quotidiennes de vie.

7Dans Tonito, niño en fuga de la guerra, Alfredo Molano nous fait découvrir les sources de la souffrance d’un jeune garçon qui a été forcé de quitter son village suite à une attaque armée dans laquelle sa famille a été tuée. Cet enfant du Choco dont Molano raconte l’histoire était pauvre ; il vivait cependant dans une relative tranquillité avec son grand-père dans une petite maison à l’écart du village, plantée le long d’une petite rivière. Un jour, les paramilitaires ont massacré le grand-père et le reste de la famille, détruisant le monde dans lequel l’enfant avait vécu jusque-là et le précipitant dans une cascade de catastrophes. L’orphelin se met en route pour rejoindre Cartagène, sur la côte nord de la Colombie, se joignant à un groupe de personnes que la guerre avait aussi chassées. Arrivé à Cartagène, il se réfugie avec trois autres jeunes dans un égout : c’est là que la Police de l’État vient les déloger durant une opération de propreté citoyenne (« limpieza ciudadana »). Il s’embarque ensuite sur un navire (en se cachant dans la cale) en partance pour New York ; découvert par l’équipage, il est abandonné dans une petite barque à quelque 10 kilomètres de la côte. Les pêcheurs qui le recueillent en plein coma, le sauvant par miracle, le transportent à l’hôpital, où il est remis sur pied. Le médecin qui l’a soigné veut adopter l’enfant mais l’État colombien intervient à nouveau, cette fois à travers l’Institut du Bien-Être Familial, pour empêcher l’adoption. « L’enfant ne pourra pas être considéré orphelin, dit-on dit au médecin, aussi longtemps que ses parents n’auront pas été déclarés officiellement morts ». Les travailleurs sociaux avaient certainement raison de vouloir s’assurer que l’enfant n’avait plus de parents, mais ne devaient-ils pas aussi se préoccuper de lui procurer au plus vite un milieu familial dans lequel il puisse trouver sécurité et affection ?

8Voilà en quelques mots le début de l’histoire tragique de l’enfant du Choco que raconte Molano, une histoire hélas trop fréquente, commune même, pour pas mal de jeunes dans un pays comme la Colombie. Elle ressemble aussi sans doute, par certains aspects, à des histoires que vivent des enfants dans bien d’autres sociétés à travers le monde, des sociétés peut-être moins ravagées par la guerre que l’est la Colombie, mais néanmoins productrices elles aussi de violence et de situations d’exclusion qui frappent certaines familles plus que d’autres.

9Les recherches sur les déterminants sociaux de la santé ont montré que les inégalités entre les personnes sont, avant toute autre chose, des inégalités entre les familles, des inégalités héritées qui sont transmises des parents aux enfants. Les enfants issus des familles plus pauvres (parents sans emploi stable, logement malsain, alimentation inadéquate) connaissent en effet, dès leur plus jeune âge, à la maternelle déjà, des taux d’échec nettement plus élevés que leurs camarades des familles plus riches. Il est vrai que l’accès à l’enseignement s’est généralisé un peu partout mais les succès scolaires continuent, globalement, à varier en fonction de la classe sociale d’origine des enfants.

10Aujourd’hui comme dans le passé, les cartes semblent être distribuées dès l’enfance, sans qu’elles ne soient vraiment jamais redistribuées par la suite, l’école et plus globalement la société n’arrivant pas à compenser, dans la majorité des cas, les inégalités déjà considérables dès l’entrée à l’école. Parmi d’autres, les études de Pierre Bourdieu (1993 ; 1998) ont montré que le « capital scolaire » d’un enfant est directement relié à la richesse du patrimoine familial, les familles les plus riches envoyant leurs enfants dans les établissements les plus prestigieux et accentuant ainsi la distance déjà prise dès la naissance. On débattra sans doute encore longtemps de l’utilité de l’éducation compensatoire et des programmes de discrimination positive qui ont été mis en place, sans beaucoup de succès, pour rééquilibrer les chances. De tels programmes doivent bien sûr exister mais ils ne suffisent évidemment pas à vraiment changer les situations.

11La perte du bien-être, relatif il est vrai, que possédait l’enfant du Choco n’est qu’un élément du syndrome beaucoup plus large de la violence, de la pauvreté et de l’inégalité. En lisant la souffrance de cet enfant à travers celle de toute une société, Molano rappelle opportunément que les problèmes des personnes risquent de se perpétuer aussi longtemps que se maintiendront les situations d’injustice, de violence et de guerre. L’histoire des malheurs de l’enfant du Choco montre clairement que les questions de santé, de maladie et de qualité de la vie doivent être abordées dans un contexte politique, économique et socio-culturel large. Depuis longtemps déjà, nous savons que les améliorations significatives et durables dans la qualité de vie des personnes sont toujours associées à des changements sociaux, économiques, politiques et culturels qui permettent à plus de personnes de vivre dans un environnement plus sécuritaire, avec plus de protection. Le meilleur système de services publics (avec accès universel) ne pourra jamais vraiment changer à lui seul la prévalence des problèmes dans les populations les plus fragiles, surtout chez les exclus, les désaffiliés et les pauvres, qui n’arrivent pas toujours à se désemprisonner de leur position dans les marges de la société ; l’amélioration de la qualité de vie doit en effet être associée à des changements dans la structure sociale et économique du pays et dans les conditions de vie, dans le sens d’une plus grande égalité entre les citoyens.

12Pour comprendre la position d’Alfredo Molano, il faut revenir au sociologue américain C. Wright-Mills qui a insisté, dans Sociological Imagination (1959), sur une évidence que les spécialistes de la santé publique devraient aujourd’hui avoir constamment à l’esprit, à savoir que les « trajectoires individuelles » des personnes, leurs comportements et leurs conduites, s’enroulent toujours dans des « enjeux collectifs » plus larges, dans les défis qui se posent à une société à un moment précis de son histoire. S’appuyant sur les désastres personnels et familiaux provoqués par la crise de 1929, Wright-Mills a montré combien les vies des individus ont été tributaires des aléas du contexte économique, de l’esprit troublé de ce temps, de la marginalisation de groupes sociaux entiers. Ce que l’on appelle métaphoriquement le « visage » d’une époque doit nous servir d’horizon pour comprendre ce qui advient aux personnes, plus particulièrement aux exclus et marginaux, que le système a lâchées.

13La réflexion à mener autour de quelques-unes des questions politiques, juridiques et éthiques soulevées par l’histoire de l’enfant du Choco, et plus largement par les inégalités sociales de santé, gagne à s’appuyer sur la distinction établie par Wright-Mills entre « défis individuels » et « enjeux collectifs ». Le portrait des inégalités sociales de santé, qu’il s’agisse de la Colombie, du Canada et des États-Unis ou de tout autre pays, s’éclaire, nous semble-t-il, quand on l’envisage à partir de la distinction, au demeurant fort simple, établie par Wright-Mills entre les trajectoires singulières d’individus et le contexte social, économique et politique plus large qui participe de la production des trajectoires individuelles. L’environnement dans lequel vivent les personnes limite forcément les possibilités d’action de celles-ci ; il modèle de l’extérieur leurs conduites, jusqu’à empêcher les personnes d’agir dans certains cas. C’est de l’impossibilité pour les individus d’échapper à l’historicité et à l’appartenance à un groupe dont a parlé Wright-Mills. Sa position nous ramène au degré zéro des sciences sociales, en ce lieu primordial où le collectif envahit le personnel, là où le style de vie des individus s’amarre de manière indissociable aux conditions qui prévalent à un moment particulier dans la vie de leur groupe d’appartenance.

Le droit à un niveau de vie suffisant pour tous

14Peut-être convient-il de penser aussi l’histoire de l’enfant du Choco en rappelant le contenu de l’article 25 de la Déclaration universelle des droits de l’homme (DUDH) qui énonce, dans des termes clairs, les droits sociaux fondamentaux que sont censés posséder tous les êtres humains, quel que soit le pays dans lequel ils vivent. Cet Article est formulé dans les termes suivants : « Tout personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires ». Nous croyons utile de discuter des conditions d’exercice de ce droit à un « niveau de vie suffisant » à partir des critiques que Amartya Sen a faites récemment de la mondialisation économique et des fondements conceptuels sur lesquels l’ultra-libéralisme prétend pouvoir s’appuyer. Cet économiste d’origine indienne, qui a obtenu le Prix Nobel d’économie en 1998, est farouchement opposé, pour des raisons morales et techniques, aux thèses monétaristes de l’École de Chicago : leur mise en œuvre engendre, soutient-il, encore plus de pauvreté chez des personnes déjà pauvres. Pour Sen, l’économie doit être rangée parmi les « sciences morales » (Sen 2004 ; 1987). Cet auteur n’a cessé d’essayer de chercher une formule permettant de trouver un équilibre entre l’extrême richesse des uns et l’extrême pauvreté des autres, formule qui doit absolument incorporer, pense-t-il, des mécanismes qui permettent d’assurer la redistribution de la richesse collectivement produite en direction des plus pauvres.

15Amartya Sen, qui s’est surtout fait connaître par ses travaux sur les exclus et les pauvres dans les pays en développement, dit avoir voulu comprendre, après avoir assisté, à neuf ans, à une famine dans sa région d’origine, comment les famines sont provoquées par des décisions humaines. Dans Poverty and Famines (1981), il a analysé les contextes de production de quatre grandes famines : celle du Bengale en 1943 ; celle d’Éthiopie en 1973 et 1974 ; celle du Bengladesh en 1974 et celle du Sahel africain aux débuts des années 1970. Sen a montré que ces famines mettent toutes en cause un scénario fort semblable qui se caractérise par une diminution des capacités (entitlements) pour un nombre croissant de personnes de se procurer une partie de la nourriture qui est par ailleurs généralement disponible (des pauvres mourant face à des hangars pleins à déborder de nourriture). L’auteur énonce : « It is the totality of entitlement relations that governs whether a person will have the ability to acquire enough food to avoid starvation, and food supply is only one influence among many affecting his entitlement relations » (1982, p. 155). Sen a ainsi pu démontrer, à travers de solides recherches comparatives, que les famines peuvent apparaître dans les pays les plus riches et dans des situations d’abondance de biens, mettant ainsi en évidence, d’une part, l’incapacité pour l’économie de se réguler par elle-même et d’autre part, l’impact sur les individus des choix politiques et économiques des gouvernements. Les famines peuvent apparaître, a souligné Amartya Sen, dans les pays les plus riches, mettant ainsi en évidence la profonde intrication de l’économie, des politiques sociales et de l’éthique, et dénonçant du même coup l’incapacité de tout système économique à se réguler par lui-même.

16L’économiste se refuse à blâmer la nature, la sécheresse ou une trop forte croissance démographique par exemple, pour expliquer l’origine des famines et plus globalement de la pauvreté : on ne peut comprendre, écrit-il, la genèse de l’inégalité dans les sociétés que si nous prenons en compte les modifications dans la structure de la propriété, dans les niveaux d’emploi (et de chômage), dans les revenus de la vente de ses produits pour l’agriculteur et l’artisan, dans l’organisation des marchés et réseaux d’échange, et dans les programmes de protection du revenu pour les ouvriers (assurance-chômage) ou d’assistance pour les plus pauvres. Tous ces domaines sont reliés entre eux, affirme Sen, d’une manière indissociable : le système social fait croître la pauvreté lorsqu’une proportion de plus en plus grande de personnes et de familles perdent leur capacité à faire valoir leur droits, leurs « entitlements », écrit A. Sen, soit comme travailleurs, soit comme chômeurs ou comme assistés sociaux.

17Dans son livre Inequality Reexamined (1992), Amartya Sen a eu le courage de rouvrir, du dedans même des théories économiques, le débat autour de la question de la justice sociale en se situant carrément dans une perspective post-rawlsienne qui politise l’économie et qui en fait d’emblée une affaire d’éthique collective. Ce livre de Amartya Sen prend en fait la forme d’un long dialogue avec John Rawls, dont il examine de manière critique la thèse défendue dans son ouvrage majeur : A Theory of Justice, paru en 1971. « The reorientation from an income-centred to a capability-centred view, écrit Sen en conclusion de son ouvrage, gives us a better understanding of what is involved in the challenge of poverty » (1992, p. 151), indiquant que c’est l’affaissement structurel des « insufficient basic capabilities » qui entretient, et parfois amplifie, les inégalités au sein d’une société. Un système économique ne se réduit nullement, insiste Amartya Sen, aux seuls mécanismes du marché ou à un ensemble de règles financières ; il est toujours, en même temps, profondément inscrit dans des agencements sociaux et dans l’affrontement des intérêts divergents entre groupes sociaux, rendant ainsi nécessaires des interventions correctives de la part des gouvernements et l’application au moins minimale d’une éthique de la solidarité visant à assurer la redistribution vers les plus pauvres de la richesse collective.

18Nous ne sommes pas sûrs que nos sociétés néo-libérales soient vraiment en mesure de prendre en compte les considérations de Amartya Sen au sujet des dimensions politique, sociale et éthique de tout système économique et de l’affaissement réel des « entitlements » des travailleurs (et autres groupes sociaux) dans bon nombre de pays à travers le monde, y inclus dans les pays les plus riches. C’est pourtant sur l’horizon de ces réflexions éthiques de Amartya Sen qu’il faut penser, nous semble-t-il, l’ensemble des droits sociaux, économiques et culturels dont il est question dans la DUDH. Se pourrait-il que cette charte éthique serve, plus souvent qu’autrement, de maquillage idéologique qui, sous le couvert de la généreuse doctrine des droits de l’Homme, réaffirme à nouveau l’hégémonie des valeurs libérales sur celle de la solidarité et la « naturalité » du libéralisme économique sans dénoncer les excès dans la recherche du profit. Le plus inquiétant sans doute est que la prétendue rationalité inscrite au cœur de l’économie libérale est, contrairement à ce que les experts du néolibéralisme prétendent, loin d’être démontrée. Ainsi par exemple, note Sen, l’économie libérale surproduit des biens et sous-produit de l’emploi, incapable qu’elle est de voir (ou ne voulant pas voir) les liens entre les deux. Tel est, en effet, le paradoxe économique fondamental de l’ultralibéralisme que dénonce Amartya Sen : les entreprises tirent le plus de profits possibles jusqu’au point de licencier leurs employés, de provoquer de la pauvreté et de limiter, par le fait même, le nombre de consommateurs dont le marché a pourtant besoin pour se maintenir.

19C’est en perdant leurs droits à une juste rémunération, à la propriété, à l’assurance en cas de chômage ou à une prestation décente de l’État dans le cas des les plus pauvres, que de plus en plus de gens ont été mis dans l’impossibilité de se procurer par eux-mêmes ce dont ils ont besoin pour vivre dans la dignité ou tout simplement pour survivre. Les politiciens n’ignorent nullement que le chômage qui suit les licenciements risque de faire basculer des familles entières dans la pauvreté, d’autant plus vite d’ailleurs que les programmes de plus en plus fragiles de protection du revenu (l’assurance emploi et l’assistance emploi) sont en voie d’être réaménagés de manière à abaisser le niveau de l’aide financière et à exclure toujours un peu plus de monde. La règle de la solidarité que bon nombre de pays occidentaux ont autrefois placée à la base même de leurs systèmes publics de redistribution de la richesse collective est de plus en plus radicalement contestée, parfois même ouvertement niée, par les citoyens les plus riches de nos pays, par les corporations multinationales et par les entreprises locales, et même par les gouvernements à qui les banques imposent, il est vrai, un contrôle de plus en plus strict sur les dépenses publiques et sur l’atteinte du déficit zéro.

20Il y a encore un long chemin à parcourir avant que les droits sociaux fondamentaux : droits à un revenu décent, à la santé et au logement, puissent être de fait respectés. En donnant la priorité à la défense des droits civils et politiques, plus particulièrement à la protection de la liberté d’opinion, on a pratiqué, nous semble-t-il, une éthique qui a eu tendance à se désancrer de ses amarres sociales et collectives en envisageant les personnes comme des sujets de droit largement désincarnés. Il ne faut certes pas moins d’éthique et il en faut même encore beaucoup plus ; il faut cependant surtout une éthique sociale qui soit mieux enracinée dans les conditions locales et une éthique qui soit ouverte sur la solidarité. Cette éthique se préoccupera autant des droits sociaux que des libertés individuelles, rejoignant les citoyens dans leurs conditions quotidiennes de vie, se préoccupant du bien-être du plus grand nombre, assurant la redistribution de la richesse, et veillant à ce que la désaffiliation, l’exclusion et la pauvreté soient considérées comme des problèmes à base sociale.

Les quatre leçons que nous enseignent les déterminants sociaux de la santé

21Au cours des deux dernières décennies, les recherches épidémiologiques ont permis d’établir, hors de tout doute, au moins quatre constats d’importance majeure quant au rôle que jouent les différentes catégories de déterminants, notamment les déterminants économiques et sociaux, dans la production des problèmes de santé des populations.

Premier constat

22Sur la base d’un examen comparatif de données économiques, sociales et médicales recueillies aux États-Unis, en Angleterre, au Japon et dans les pays d’Europe de l’Est, Richard G. Wilkinson a démontré, dans Unhealthy Societies. The Afflictions of Inequality (1996), que les sociétés davantage égalitaires présentent une plus grande cohésion sociale, qu’elles manifestent une vie communautaire plus forte et qu’elles souffrent moins des effets corrosifs de l’inégalité. Ses analyses comparatives de données issues de ces pays lui ont permis de conclure que la cohésion sociale est partout associée à une plus grande égalité, que cette cohésion est cruciale à la qualité de la vie d’un plus grand nombre de citoyens et qu’elle leur assure une meilleure protection contre la maladie.

23Le contraste existant entre l’extraordinaire succès économique de certains pays (pensons aux États-Unis) et leur échec relatif sur le plan de la santé des populations s’explique, selon Wilkinson, par la distribution inéquitable que ces pays font de leur colossale richesse collective. On ne retrouve pas, note-t-il, le meilleur profil général de santé dans les sociétés les plus riches ; ce sont plutôt les sociétés qui présentent, selon Wilkinson, les plus petits écarts de revenu entre les riches et les pauvres, en un mot les sociétés où l’on trouve une plus grande égalité dans les revenus (avec des politiques de protection du revenu pour les plus pauvres), qui présentent le plus haut niveau général de santé dans la population. Plus les écarts entre les revenus des citoyens sont faibles au sein d’une population, plus l’espérance de vie moyenne tend à s’allonger pour un plus grand nombre d’individus.

24Aux lendemains de la chute des régimes communistes en 1989 dans les pays d’Europe de l’Est, on aurait pu s’attendre à une vie meilleure et à plus de santé, compte tenu des libertés nouvelles dont jouissaient les citoyens. Dans les faits, des différences surprenantes sont apparues en matière d’espérance de vie entre les pays est-européens. Par exemple, après une baisse pendant la période de transition, l’espérance de vie des hommes en République tchèque s’est mise à augmenter plus rapidement que sous l’ancien régime, pour atteindre 72 ans en 2001 et continuer à augmenter depuis. En revanche, l’espérance de vie des hommes en Russie a chuté brusquement pendant la période de transition (1991-2004) et est demeurée si basse qu’elle n’atteignait guère que 59 ans en 2007. La mutation historique des sociétés tchèque et russe a amélioré, après 1991, le niveau général de santé dans la première alors qu’il s’est détérioré dans le second. Les différences dans l’espérance de vie entre la Russie et la République tchèque s’expliquent, les études le démontrent, par l’élargissement des écarts entre les plus riches et les plus pauvres en Russie.

Deuxième constat

25Dans ses études comparatives, Richard Wilkinson a surtout comparé des pays occidentaux qu’il a envisagés dans leur totalité. D’autres travaux ont démontré qu’il existe une relation très forte, au sein d’un même pays, entre l’ampleur dans l’inégalité des revenus et les différents indicateurs de santé. Les comparaisons des niveaux de santé entre différents états des États-Unis (Kennedy et al., 1996) et entre les grandes villes américaines (Lynch et al. 1998) vont dans le même sens que les travaux de Wilkinson. Pour ces derniers, l’inégalité des revenus et la cohésion sociale sont inter-reliées sans qu’il soit possible d’affirmer, disent-ils, s’il y a antériorité de l’une ou de l’autre. Les études plus récentes n’ont pas pu démontrer, de manière définitive, dans quel sens s’établissent les relations entre l’inégalité dans les revenus, le degré de cohésion sociale et le profil général de santé.

26Au niveau des comparaisons entre les individus, la plupart des études ont établi, hors de tout doute, une forte corrélation entre le revenu d’une personne et son niveau de santé. Les personnes les plus démunies économiquement, celles qui sont moins scolarisées, celles qui se situent au bas de l’échelle sociale ou qui ne bénéficient pas d’une vie sociale satisfaisante sont en effet plus souvent malades et sont aux prises avec davantage de problèmes sociaux que les personnes qui bénéficient de meilleures conditions économiques et sociales. Les chercheurs sont aujourd’hui unanimes à affirmer que l’environnement économique et le milieu social dans lequel évoluent les personnes, les familles et les collectivités constituent un puissant déterminant, sans être le seul, de l’état de santé et de bien-être des individus et des populations.

Troisième constat

27Dans le populaire ouvrage Why are some healthy and others not ? (Être ou ne pas être en santé. Biologie et déterminants sociaux de la santé) paru en 1994, la thèse principale défendue par les chercheurs de l’Institut canadien pour la recherche avancée (ICRA) emprunte largement aux travaux de l’équipe de l’épidémiologiste anglais Michael Marmot (1978) et au rapport de Sir Douglas Black, l’ancien président du Royal College of Physicians qui a présidé, en Angleterre, une Commission royale d’enquête sur la santé (1980). Cette thèse peut être ramenée, nous semble-t-il, à trois points principaux : a) ce sont les gradients au sein de l’organisation du travail et plus globalement la position sociale d’un individu qui constituent les meilleurs prédicteurs de son niveau de santé ; b) l’impact différentiel de ces gradients se manifeste principalement sur les taux de mortalité à différents âges et sur l’ensemble agrégé des pathologies ; c) des facteurs psychologiques (par exemple, le sentiment d’impuissance chez les personnes de bas statut), biologiques (comme les réponses psycho-neuro-immunologiques individuelles), sociaux (la faible mobilité dans l’échelle sociale) et culturels (la transmission familiale des statuts sociaux) semblent agir, en synergie, pour médiatiser en quelque sorte les interactions qui s’établissent entre le rang d’une personne dans l’échelle sociale (et du travail) et son niveau de santé.

28S’appuyant sur les résultats du « Whitehall I study » publiés à partir de 1978 par l’équipe de Michael Marmot, les auteurs du Rapport Black ont généralisé à l’ensemble des milieux de travail britanniques ce que les épidémiologistes avaient découvert dans le cas des « white-collar British civil servants », à savoir que « with each tiny descent in civil service rank, from senior executive officer down to executive officer, comes more angina, more diabetes and more rough cough with plegm ». Les écarts, parfois minimes, entre les positions occupées dans l’organisation du travail sont statistiquement associés aux niveaux de santé des personnes, plus que l’appartenance de ces personnes à une classe sociale (sauf dans les cas où le niveau d’emploi recouvre la classe) et plus aussi que leurs comportements individuels (tabac, alcool, manque d’exercice physique). Sir Douglas Black et ses collègues de la Commission d’enquête sur la santé ont étendu les conclusions de l’équipe de M. Marmot en affirmant qu’il existe, en Angleterre et dans le pays de Galles, une très forte corrélation statistique entre la santé et la position qu’occupe un individu dans la hiérarchie sociale.

29Sir Black et ses collaborateurs reconnaissaient ne pas pouvoir expliquer pourquoi les personnes de haut statut social sont en meilleure santé que les membres des classes plus basses. Ce n’est certainement pas, soutenaient-ils, parce qu’elles ont un meilleur accès aux services de santé ; ce n’est pas non plus, selon eux, la pauvreté en soi qui expliquerait les disparités, ni même les habitudes de vie, plus ou moins bonnes, des personnes individuelles au sein des différentes classes sociales. Peut-être est-il intéressant de rappeler que le gouvernement conservateur qui a succédé au Labour Party a été irrité par le rapport Black qu’il considérait n’être rien d’autre qu’un « tract » idéologique produit par des défenseurs du « welfare-state » et par des activistes qui, sous le couvert de la médecine sociale, cherchaient à briser le système des classes sociales sur lequel repose toute la société britannique. En affirmant « social hierarchy is a public health problem », les experts en santé publique s’autorisaient, ont dit les politiciens, à envahir le champ du politique.

Quatrième constat

30Les inégalités se sont maintenues sous de nouveaux visages, les écarts entre les revenus se sont même creusés dans la majorité des pays occidentaux, s’élargissant nettement depuis une décennie, et la disparité, l’exclusion et la marginalité sont plus que jamais des réalités structurellement inscrites dans le fonctionnement même de nos sociétés. Dans les faits, la société n’est pas devenue la vaste classe moyenne vantée par l’utopie libérale ; elle est encore loin d’être la société sans classe composée, comme certains se plaisent à le répéter, d’un continuum d’individus transitoirement inégaux dans leur situation mais fondamentalement égaux dans leurs droits, et tous capables de réussir pareillement à la condition d’y mettre des efforts et d’avoir quelque talent. Aussi paradoxal que la chose puisse paraître, il n’y a pas eu depuis près d’un demi-siècle, en dépit des débats autour de la justice sociale, d’augmentation importante dans la mobilité sociale des individus, ni de diminution substantielle des inégalités entre les familles, pas plus qu’il n’y a eu d’élargissement notable de la classe moyenne.

31Les positions qu’occupent aujourd’hui les citoyens dans la hiérarchie sociale continuent à être fortement dépendantes de l’origine familiale ; la mobilité sur le marché de l’emploi s’est peut-être accrue mais les postes de direction continuent à ne pas être accessibles à certains groupes ; la pauvreté est un phénomène persistant, attaché à certaines familles, que ni l’école ni les programmes d’aide n’ont réussi à changer de manière importante. Les femmes continuent à être davantage touchées que les hommes par l’inégalité, surtout si elles sont des mères célibataires ou des chefs de famille monoparentale ; elles reçoivent des salaires moindres que les hommes pour le même type d’emploi ; elles arrivent de plus en plus difficilement à combiner leurs différents rôles (épouse, mère, etc.). Les luttes qui ont été menées par les femmes au cours des deux dernières décennies représentent, de manière exemplaire, le passage de la gauche sociale à une nouvelle gauche culturelle qui s’est mise à dénoncer les racines historiques et structurelles de l’inégalité qui a été faite aux femmes et qui persiste jusqu’à aujourd’hui.

32Les jeunes comptent de nos jours parmi les premières victimes de la réorganisation du monde du travail. La précarité des emplois touche surtout les jeunes ; l’obtention d’un emploi stable est de plus en plus, pour les jeunes, une course à l’obstacle faite de jobines mal payées, de stages non rémunérés et de programmes d’apprentissage qui visent surtout à protéger les employeurs ; les salaires d’embauche n’ont cessé de diminuer alors que ceux des travailleurs plus âgés ont augmenté ; des études de plus en plus longues et coûteuses sont imposées aux jeunes avant qu’ils puissent décrocher un premier emploi stable. La montée fulgurante du nombre de jeunes qui vivent chez leurs parents et l’âge tardif à l’adoption de la vie en couple pourraient ne sont sans doute que des expressions de la difficile insertion des jeunes dans la société d’aujourd’hui.

33Les mutations de la société postindustrielle ont entraîné de profondes transformations dans l’organisation du travail, dans l’identité des groupes de travailleurs, dans la condition salariale, dans les structures d’emploi, dans la protection des chômeurs. On retrouve une forte insécurité professionnelle dans les nouveaux types d’emploi comme, par exemple, dans les technologies de l’information qui exigent souplesse et rotation des salariés. De plus en plus de travailleurs sont engagés dans la production de services où les emplois sont plus exposés ; la classe ouvrière est de moins en moins reliée au système industriel, ce qui contribue à créer une « désolidarisation » entre les travailleurs et a affaibli la conscience de classe. Il se peut que les inégalités soient devenues moins visibles parce qu’elles ne s’enracinent plus dans une division stricte du travail, avec les patrons, les cadres subalternes et les ouvriers, comme c’était le cas dans les entreprises.

34Les anciennes lignes de partage entre les groupes sociaux sont devenues plus floues, suite aux transformations économiques, aux nouveaux métiers et à la « nouvelle condition salariale » qui ont brouillé, ces deux ou trois dernières décennies, les frontières entre les différentes catégories sociales, et à cause aussi de la redéfinition des identités à partir d’autres lieux que le type d’emploi, le niveau d’éducation ou l’appartenance à une classe sociale. Les nouvelles formes d’inégalité trouvent encore, pour une part, leur origine dans le maintien des anciennes inégalités inscrites dans la structure même de la société, dans l’organisation du travail, dans les rapports entre les sexes, dans les luttes entre les différents groupes d’âge, et dans la vive compétition qui est à la base de notre vie sociale et économique. Les nouvelles inégalités résultent cependant, plus encore, de la restructuration de nos sociétés, de la mondialisation des marchés, de l’insistance mise sur les droits de la personne, de la tolérance accrue à l’égard des différences, de l’ouverture accrue au pluralisme, autant de réalités qui ont contribué à faire apparaître des sociétés plus diversifiées que celles dans lesquelles ont vécu nos parents et nos grands-parents.

35Le mythe d’une croissance de l’égalité s’est maintenu, en dépit de la difficulté de plus en plus grande à mesurer les positions des individus dans l’échelle sociale ; ce mythe s’est même consolidé, notamment dans les milieux conservateurs et libéraux des États-Unis. Les écarts de revenu entre les citoyens se sont réduits, répète-t-on sur tous les tons ; le niveau de vie s’est globalement amélioré pour une majorité de la population ; la richesse collective est aujourd’hui distribuée plus équitablement ; les écoles sont davantage accessibles à plus de jeunes, sans considération pour leur origine sociale ; une proportion croissante de la population fait désormais partie de la classe moyenne. Quant aux plus démunis qui n’arrivent pas à s’insérer dans le système économique et social, ils seraient de nos jours pris en charge par des programmes gouvernementaux d’assistance sociale plus performants que dans le passé.

36Les sociétés occidentales semblent, à première vue seulement, avoir évolué, au cours des dernières décennies, dans le sens d’une plus grande égalité laquelle se manifeste, entre autres, par une généralisation de la consommation de masse (voiture, réfrigérateur, téléviseur, vacances, loisirs…), la disparition de certains marqueurs de classe (on ne distingue plus aisément entre l’ouvrier et le bourgeois…), la plus longue durée de la scolarisation, etc. De plus en plus de gens de différents milieux sociaux pensent même, en reprenant le mythe néolibéral, que les inégalités sont vraiment en train de fondre, que nous assistons à une « moyennisation » des distances sociales et économiques entre les groupes et que la société égalitaire à laquelle beaucoup rêvent est en train, ce ne serait plus qu’une question de temps, d’être construite. Certaines inégalités ont de fait diminué au cours des dernières décennies, du moins si on examine la situation de certains pays à partir d’indicateurs globaux comme, par exemple, le niveau général de bien-être qui s’est de fait élevé, les conditions matérielles de vie (maison, habillement) qui se sont nettement améliorées, les privilèges accordés aux familles les plus fortunées qui ont diminué et les écarts de salaire entre les différentes catégories de travailleurs qui se sont amoindris, du moins dans certains pays.

Des pratiques citoyennes qui relient la gauche culturelle à la gauche sociale

37La citoyenneté est devenue, nous le savons, une notion omniprésente dans les débats publics, politiques, intellectuels et scientifiques. À travers le terme de citoyenneté, dont le sens s’est considérablement élargi, on interroge le « vivre ensemble », on explore les entraves à l’agir citoyen qui génèrent disqualification et désaffiliation et on essaie de répondre par des correctifs autres que purement cosmétiques aux dysfonctionnements de nos structures politiques, économiques, sociales et culturelles. La question de la citoyenneté semble s’imposer avec d’autant plus d’urgence que nous assistons à la multiplication des diversités (ethnoculturelles, idéologiques, politiques, sociales) au cœur de nos sociétés qui ont de la difficulté à inscrire le pluralisme au cœur des institutions, à la prise de conscience du « déficit démocratique » et à la difficulté de retrouver le sens de la solidarité dans des sociétés dans lesquelles persistent ou croissent les inégalités.

38Il nous apparaît évident que nous ne pouvons plus penser la citoyenneté sur le mode univoque de l’indivisibilité d’une citoyenneté fondée, comme dans la Déclaration des droits de l’homme, sur le modèle de l’individu abstrait, du sujet universel détenteur de droits théoriques, de l’indépendance et de l’autonomie ou sur fond de la seule logique de la nation et de l’état. Les droits que l’on proclame restent bien sûr toujours d’utiles projets, un peu utopiques, qu’il nous apparaît urgent d’essayer d’appliquer dans l’aujourd’hui du fonctionnement de nos sociétés. Les premières démocraties occidentales ne se sont-elles pas longtemps accommoder d’un statut second accordé aux femmes, de la marginalisation des étrangers, de l’exclusion des personnes pauvres, de la mise à l’écart du politique de diverses catégories de personnes, et même de l’enfermement des personnes atteintes de déficience ou de troubles mentaux. Et tout cela apparaissait normal, juste, et se faisait en même temps que ces sociétés proclamaient qu’elles étaient des sociétés de droit. Outre le fait qu’il nous faille analyser les effets destructeurs du non-accès au statut de citoyen à part entière pour diverses catégories de personnes (et aux libertés fondamentales et droits inaliénables que cela comporte), deux enjeux nous semblent s’imposer : 1) comment peut-on faire une place dans la citoyenneté aux laissés pour compte d’hier qui sont toujours là et à ceux et celles à qui la société d’aujourd’hui dénie la citoyenneté ? ; 2) comment inventer une nouvelle citoyenneté au sein d’un espace politique et social dans lequel pourront s’exprimer la solidarité commune sur l’horizon du respect des différences et des singularités ?

39On ne pourra répondre, nous semble-t-il, à ces questions qu’en posant un double regard sur les agirs collectifs, le premier nous invitant à loger les exigences légitimes de la citoyenneté plurielle dans les institutions politiques et le second réclamant de nous que nous placions les débats citoyens au cœur de l’espace public. Cela n’adviendra que si nous arrivons à penser la citoyenneté, d’une part, à partir de la perspective des personnes et des groupes exclus et d’autre part à partir des stratégies que ces personnes et ces groupes mettent en place pour recouvrer leurs capacités (au sens qu’Amartya Sen prête à ce mot) de (re)devenir des sujets individuels et collectifs. Les nouveaux enjeux du « vivre ensemble » nous imposent de créer les conditions susceptibles de favoriser le procès de subjectivation citoyenne pour les personnes exclues, marginalisées, désaffiliées, quelle que soit la raison de leur mise à part (économique, sociale, ethniques, linguistique).

40Le travail complexe et souvent paradoxal à mener au cœur de la démarche citoyenne, exige de nous que nous agissions de deux manières complémentaires : d’abord sous l’angle proprement politique, dans un effort pour déplacer, en direction du centre, les lieux assignés à la différence, à l’exclusion et à la marge par les institutions officielles, les hiérarchies organisées, les savoirs experts (il faut faire « voir ce qui n’avait pas lieu d’être vu, faire entendre comme discours ce qui n’était entendu que comme bruit » selon la jolie expression de Jacques Rancière) ; ensuite, à un niveau plus proche des trajectoires individuelles et de celles des groupes, en travaillant à développer des modèles d’inclusion démocratique capables de donner des espaces d’expression aux diverses formes de différence, qu’elles soient sociale, économique ou culturelle. Il s’agit ici de donner une légitimité à la pluralité des stratégies, manières de faire et institutions dans lesquelles les personnes et les groupes s’engagent pour devenir visibles et audibles dans l’espace public, dans la reconnaissance et la prise en compte de discours et de pratiques autres que ceux découlant de la stricte rationalité argumentative. Plusieurs groupes ont en effet des façons originales d’apparaître, de se dire et de se faire valoir dans l’espace publique.

41Dans l’avenir, la cité devra faire, nous semble-t-il, une place beaucoup plus large à d’autres modes de participation à la démocratie délibérative, par une présence qui ira bien plus loin, il faut l’espérer, que les seuls exercices prévues par la démocratie électorale. La participation à la démocratie délibérative exige, entre autres, que l’on facilite les regroupements d’affinités et qu’on leur donne une place dans les débats civiques, que l’on accorde une légitimité à une pluralité des discours et des pratiques au sein de la Cité tout en travaillant à maintenir un accord autour de valeurs communes, et que l’on s’efforce de donner une place aux exclus du système sans effacer leur voix. Tout cela ne pourra se faire qu’en favorisant l’atteinte, selon l’expression de Kant reprise par Arendt, d’une « pensée élargie », imbibée par les expériences situées (Erlebnis) et par les « perspectives » plurielles incontournables dans une société où dominent des inégalités structurelles graves et une hétérogénéité socioculturelle sans cesse croissante.

42Trois écoles de pensée connues sous les noms de « communautarisme », de « post-modernisme » et de « libéralisme réformiste » dominent de nos jours les débats qui se font, aux Etats-Unis notamment, autour des questions de justice sociale, de société civile et de culture publique commune. Tous se demandent comment on peut faire vivre ensemble, dans l’égalité des droits et le respect de leurs spécificités, des hommes et des femmes différents dans leur position sociale et dans les valeurs dont ils sont porteurs. Les philosophes néo-pragmatistes s’opposent dans ces débats aux promoteurs de la « Cultural Left » qui défendent, dans l’esprit du « postmodernisme », un multiculturalisme radical, « a morality of live-and-let-live », écrit Rorty, et « a politics of side-by-side development in which members of distinct cultures preserve and protect their own culture against the incursions of other cultures » (1998, p. 24). Les positions des philosophes néo-pragmatistes, celles de Rorty surtout, insistent plutôt sur l’urgence qu’il y a à continuer les combats pour plus d’égalité sociale et économique entre les citoyens, sans négliger pour autant le respect pour les différences culturelles.

43« Communautariens », « post-modernistes » et « libéraux » s’entendent tous pour dire que la solidarité entre les citoyens ne peut advenir dans les sociétés démocratiques contemporaines que si l’on distingue nettement entre deux espaces, avec d’un côté, la sphère du privé et de l’autre, le domaine de la culture publique. Les démocraties libérales ne peuvent en effet survivre, ajoutent-ils d’une voix commune, que si elles reconnaissent que ces deux sphères, celle du privé et celle du public, possèdent chacune leur légitimité propre avec leurs règles propres de fonctionnement et que l’une et l’autre sphère doivent coexister si l’on veut sauvegarder les droits individuels des personnes et leur liberté sans léser les exigences du bien commun. Richard Rorty soutient, pour sa part, qu’une société libérale comme celle des États-Unis doit pouvoir favoriser l’auto-réalisation personnelle de tous les citoyens, sur la base des valeurs que chaque personne aura librement choisies. Pour que cela puisse se faire, les citoyens ont besoin, note-t-il, de ne pas être socialement exclus ou économiquement marginalisés dans la société.

44Richard Rorty est, il ne faut pas l’oublier, un réformiste social de gauche pour qui le respect de la différence ne peut être détaché de la lutte pour l’égalité de tous les citoyens :

Leftists in the academy have permitted, écrit Rorty, cultural politics to supplant real politics, and have collaborated with the Right in making cultural issues central to public debate. (…) The academic Left has no projects to propose to America, no vision of a country to be achieved by building a consensus on the need for specific reforms. (…) The American civic religion seems to them narrow-minded and obsolete nationalism. (1998, p. 14-15).

45La gauche réformiste à laquelle Rorty s’identifie est celle qui s’est battue, depuis 1900, « within the framework of constitutional democracy to protect the weak from the strong » ; la « cultural left » qu’il critique s’est développée dans le contexte de l’opposition à la guerre du Vietnam et a principalement rassemblé des militants, des étudiants surtout, qui ont décidé vers le milieu des années 1960 qu’il n’était plus possible de travailler pour plus de justice sociale de l’intérieur même du système américain. Rorty affirme ne rien partager avec les idéologues de cette New Left qui combinent le marxisme et le post-modernisme, comme si c’était là la seule façon de témoigner de leur gauchisme. Rorty dit aussi regretter que la « rhetoric of fraternity and national solidarity » de l’ancienne gauche américaine ait été remplacée dès le milieu des années 1960 par une « rhetoric of individual rights » et plus particulièrement par la lutte exclusive pour la reconnaissance du droit d’exprimer « sa différence » dans l’espace public.

46La gauche américaine n’a eu besoin, insiste Rorty, ni du marxisme ni du post-modernisme pour faire avancer, tout au long du XXe siècle, son agenda socio-politique de solidarité. « The history of leftist poltics in America is a story, précise Rorty, of how top-down initiatives and bottom-up initiatives have interlocked » (1998, p. 53). Les chefs syndicaux, les intellectuels progressistes, les membres du parti démocrate, les leaders ethniques – surtout Afro-Américains –, les chrétiens socialistes et d’autres ont uni leurs efforts non pas pour casser le système capitaliste mais pour assurer une meilleure redistribution entre tous les citoyens de la richesse collectivement produite au sein du système existant. La gauche américaine, rappelle Rorty, n’a jamais cessé de réclamer de « new laws and new bureaucratic initiatives which would redistribute the wealth produced by the capitalist system » (1998, p. 60). Grâce à ses luttes la gauche réformiste a provoqué des changements importants dans la distribution de la richesse collective, changements qui ont cependant surtout bénéficié, note Rorty, aux hommes blancs américains, sans réussir à changer substantiellement les conditions de vie qui restent pitoyables chez les Afro-Américains, les Native Americans, et dans plusieurs autres groupes culturels.

The reformist Left hoped that the mistreatment of the weak by the strong in general, and racial discrimination in particular, would prove to be a by-product of economic injustice. They saw the sadistic humiliation of black Americans, and of other groups, as one more example of the selfishness which pervaded an unreformed capitalist economy. (1998, p. 76).

47À plus d’égalité économique allait correspondre, se disait-on dans le milieu de la gauche réformiste, moins de préjugés et une ascension sociale plus rapide, jusqu’à ce qu’on réalise les limites et le simplisme d’un tel déterminisme économique.

48Substituant Freud à Marx comme source de leur théorie sociale, les promoteurs post-modernistes de la New Cultural Left ont remplacé, dès le milieu des années 1960, la gauche sociale réformiste. « Sadism rather than selfishness has become, poursuit Rorty, the principal target of the Left. The heirs of the New Left of the Sixties have created, within the academy, a cultural Left. Many members of this Left specialize in what they call the “politics of difference” or “of identity” or “of recognition”. This cultural Left thinks more about stigma than about money… ». La pensée de gauche s’est ainsi déplacée des départements de sciences sociales vers ceux de littérature et des « cultural studies », l’alliance des intellectuels et des syndicalistes s’est affaissée, et les mouvements de revendication pour un système de soins universels ou de protection du revenu par exemple ont été remplacés soit par d’utopiques projets de transformation radicale du système capitaliste soit par des luttes pour faire reconnaître, les uns après les autres, les droits de tous les groupes porteurs d’une quelconque différence.

49L’ennemi auquel s’est attaqué la gauche culturelle est « a mind-set rather than a set of economic arrangements – a way of thinking which is, supposedly, at the root of both selfishness and sadism » (p. 79). C’est là son erreur majeure, affirme Rorty. Cette nouvelle gauche a en effet surtout travaillé à introduire la différence culturelle dans une société que l’on veut de plus en plus pluraliste et tolérante, ce à quoi aucun penseur progressiste ne peut évidemment s’opposer. Avec quelque ironie, Rorty dit regretter que : « Nobody is setting up a program in unemployed studies, homeless studies », champs d’études qui s’imposent aujourd’hui d’autant plus que l’inégalité entre les riches et les pauvres ne cesse de croître ; les intellectuels de gauche ont quant à eux préféré mettre en place des « women’s studies, black studies, gay studies, Hispanic-American studies, and migrant studies » (p. 80).

50La Cultural Left croit, à tort selon Rorty, dans deux puissances angéliques qui sont censées accomplir les réformes qu’ils projettent : d’une part, la démocratie participative avec l’appel idéalisé au pouvoir du peuple ; d’autre part, la « foi » en la fin prochaine du capitalisme et en l’avènement du grand partage. Quel manque flagrant de pragmatisme et de sens politique, lance Rorty à la face des adeptes d’une gauche culturelle qui refuse de s’impliquer dans les vrais combats sociaux et économiques de la Cité. « They should be relegated to private life and not taken as guides to political deliberation » (p. 72). Rorty leur reproche d’avoir confondu l’espace privé et l’espace public, appliquant au niveau de la Cité des principes d’action qui valent surtout dans l’espace de la vie privée : c’est la complexité même de la société civile que la gauche culturelle n’a pas été capable de comprendre. Les adeptes de cette gauche ont préféré se réfugier dans une critique radicale de la société et dans la promotion des différences plutôt que de s’engager à corriger les situations d’injustices sociales et économiques dans lesquelles vit une proportion croissante de leurs concitoyens. Ils se sont en quelque sorte transformés, ironise Rorty, en un gauche théâtrale qui invente une société qui n’existe pas au lieu de s’engager sur la scène publique telle qu’elle existe.

51Nous sommes en voie de rentrer, il n’y a pas de doute, dans une culture post-civique, de la post-citoyenneté disent certains penseurs, que nous nous devons, croyons-nous, de refuser au nom même du statut éthique qu’impose la citoyenneté solidaire. Nos sociétés respectent, c’est vrai, de plus en plus les différences culturelles mais cette ouverture au pluralisme ne les a pas protégées vis-à-vis d’autres inégalités, sociales et économiques surtout, qui se sont amplifiées au cours des dernières années. Les États n’arrivent plus à mettre en place — en ont-ils d’ailleurs encore les moyens ? — les mécanismes de correction dont on a urgemment besoin si l’on ne veut pas que les écarts continuent, les forces de solidarité se sont largement affaissées et enfin, la tolérance vis-à-vis la différence et l’altérité en est venue à prendre le visage de l’indifférence. Il ne s’agit certes pas d’abandonner les combats pour la reconnaissance des différences culturelles mais de les compléter par un égal souci pour les exigences de justice sociale à l’égard des personnes marginalisées, désaffiliées, exclues.

La santé publique n’est-elle pas une science de la société ?

52Les spécialistes de la santé publique ont pris conscience de la formidable complexité que représente l’étude des inégalités dans les sociétés occidentales contemporaines, de la nécessité de développer de nouveaux outils conceptuels et de l’urgence de repenser leurs théories de la société. Il existe, dans les sciences sociales d’aujourd’hui, un brouillage conceptuel dans l’étude des inégalités, lesquelles ont été surtout lues, jusqu’à il y a encore peu de temps, à travers la mesure des écarts entre riches et pauvres et le prisme des classes sociales. Les chercheurs ont aussi délaissé l’analyse macrosociologique de la stratification sociale qui tendait à diviser la société, par exemple, en ouvriers, classes moyennes, bourgeois ; la notion de classe sociale et même celle de catégorie sociale ont perdu une bonne partie de leur portée heuristique ; l’analyse en termes de fracture sociale qui a été au cœur des débats des années 1990 dans les sciences sociales critiques connaît aussi une certaine désaffection. Les notions traditionnelles des sciences sociales ne semblent plus arriver à définir les groupes sociaux qui se démultiplient sous des formes de plus en plus complexes en combinant, par exemple, des dimensions économiques, sexuelles, générationnelles, géographiques, ethniques, etc. Aujourd’hui, avec plus de raison peut-être que dans le passé, on peut vraiment dire que « décrire les inégalités, c’est décrire les sociétés ».

53Les nouveaux visages de l’inégalité forcent les chercheurs à développer des grilles et des instruments de mesure plus complexes que dans le passé. Ainsi, par exemple, le « Baromètre français des inégalités et de la pauvreté » se base sur la mesure de quelque 40 indicateurs parmi lesquels on trouve des données statistiques sur le chômage, le nombre de femmes dans les emplois à temps partiel, le taux d’accès au baccalauréat, l’utilisation des transports en commun, etc. Dans le cas de l’Indicateur de Développement Humain (IDH) auquel recourent les Nations Unies pour classer les pays, des dizaines de critères sont pris en compte, parmi lesquels il y a le PIB par habitant, l’espérance de vie, le taux d’alphabétisation, le taux de crimes violents, l’accès aux services de santé spécialisés, etc. Les données statistiques sont distribuées, dans ces études, en relation avec les « catégories socio-professionnelles », les groupes d’âge, la différence de sexe, le lieu de résidence, une typologie des milieux (privilégiés, populaires, défavorisés, exclus), à des critères ethniques.

54On ne se contente plus de situer un individu sur la pyramide des revenus pour déterminer sa position sociale mais on ajoute aussi des indications au sujet de ses conditions concrètes de vie (bien-être matériel standard, confort élémentaire…), de son statut familial (mère monoparentale, par exemple), de son âge (jeune plutôt qu’adulte), de son réseau d’amis, et des autres catégories examinées plus haut. Ce n’est qu’en croisant ces différentes données que la santé des populations peut éventuellement être en mesure de décrire les nouveaux visages de l’inégalité.

55Malgré cette prise de conscience, le champ de la santé publique est resté largement sous-théorisé. Cette tendance à la sous-théorisaton de la santé publique qui a conduit à sa dépolitisation peut s’expliquer, nous semble-t-il, par trois tendances fortes qui continuent à s’imposer à la santé publique :

561. La tendance à interpréter les conduites et comportements des personnes en relation à des théories comportementalistes (béhavioristes), rationalistes et individualisantes (le sujet libre) plutôt qu’à partir d’une analyse de l’impact des contraintes sociales, économiques et contextuelles sur les décisions des personnes quant à la conduite de leur vie conduit à affaiblir la réflexion autour des liaisons entre les processus macroscopiques (sociaux, culturels, politiques, économiques) et ce qui se passe dans les sujets individuels, tant dans leur corps que dans leur psychisme. Les théories comportementalistes sur lesquelles tend à s’appuyer la santé publique font en sorte que les spécialistes tendent à réduire le sociologique à du comportementalisme.

57L’intérêt croissant de la santé publique pour les questions d’éthique, de justice sociale, de participation démocratique, etc., sert aujourd’hui d’appui pour le développement d’une santé publique critique. Par exemple, les débats entre la gauche sociale et la gauche culturelle se déroulent sur l’arrière-fond, d’une part, d’une société civile de plus en plus soucieuse de respecter les droits des personnes porteuses d’une différence et dans le contexte, d’autre part, du triomphe de l’économie libérale, de la libéralisation des marchés et de la mondialisation des économies nationales. Ce virage de la santé publique conduit à son rapprochement des sciences sociales qui ont souvent eu tendance à provoquer l’isolement des spécialistes de la santé publique, les laissant à l’écart des débats qui ont aujourd’hui cours autour des « cultural studies », des « feminist theories », du post-modernisme. On peut penser que le champ de la santé publique se situe à un point tournant de son histoire.

582. Les préférences explicites de la santé publique à s’appuyer sur certaines théories non-critiques du social, notamment la « théorie du choix rationnel » et la « théorie de l’intérêt » ont conduit les chercheurs en santé publique à désarticuler l’étude du macro de l’étude du micro, le contexte et les agents sociaux, les conditions de vie et les existences des personnes concrètes. De plus, l’existence en santé publique d’un puissant pragmatisme conceptuel tend à transformer les théories sociales en des boîtes à outils dont on use selon les besoins : les ensembles de notions et de concepts sont détachés, le plus souvent, des théories sociales auxquelles ils appartiennent. Ainsi, par exemple, un concept comme celui d’environnement mesuré à partir de variables et facteurs de contexte est utilisé, dans de nombreux cas, sans que les chercheurs se réfèrent à une théorisation explicite de l’écologie sociale, sans définir non plus la manière dont ils comprennent les processus d’adaptation des acteurs à leur environnement social et sans inscrire leur interprétation des données recueillies dans une théorie véritablement écosystémique de la société. Il en va de même pour de très nombreuses autres notions et concepts qui ont cours en santé publique, lesquels sont empruntés, selon le goût du jour, à telle ou telle théorie sociale sans toujours se donner la peine de les replacer dans les théories d’où ils ont été extraits.

59Une telle façon de faire ne peut qu’aboutir à développer un vocabulaire conceptuel flou, un déficit de théorisation et des montages théoriques hybrides dans lesquels les concepts s’annulent souvent les uns les autres. Cette situation peut expliquer pourquoi pas mal de spécialistes de la santé publique sont conduits à intégrer à leur pensée, d’une manière non critique, les concepts à la mode. Certaines des catégories communément acceptées, et respectées, en santé publique au nom, dit-on, des exigences de la bonne rigueur méthodologique reposent en réalité sur une théorie implicite de la société, le plus souvent libérale et fonctionnaliste, que le nouveau vocabulaire issu des déterminants sociaux de la santé vient profondément déstabiliser.

603. La priorité quasi-exclusive donnée aux recherches empiriques, descriptives et quantitatives dans l’étude de problèmes sociaux ou de santé clairement délimités (« à quel âge commence-t-on à développer l’habitude du tabac ? »), dans la description de phénomènes particuliers dans des enquêtes populationnelles (par exemple, la distribution des comportements tabagiques chez les femmes) a empêché la discipline de la santé publique de se constituer en tant qu’activité intellectuelle rigoureuse, en tant qu’espace de débats conceptuels et en tant que champ scientifique marqué par le souci d’une véritable théorisation. La forme des tableaux statistiques tient souvent lieu d’exposé théorique alors que les résultats des études de corrélations devraient servir d’ancrage à un questionnement relativement au social.

Conclusion

61Les expressions « population health », « new public health » et « critical public health » sont beaucoup plus que de simples labels cosmétiques. Elles renvoient en effet à diverses théories de la société, à des modèles différents de compréhension des déterminants de la santé, et à des manières contrastées de voir la place de l’économie, de la sociologie, des sciences politiques, de l’anthropologie, de l’histoire, de la sémiologie et même de la littérature, au sein de la santé publique. Chacune de ces approches propose sa version propre des théories du changement social et culturel, et défend des positions qui ne sont pas sans liens avec les idées mises de l’avant par les promoteurs de la « troisième voie ». Il est cependant regrettable que les débats qui se font au sein de la santé publique soient entièrement détachés de ce qui se passe plus largement sur la scène intellectuelle et politique qui est aujourd’hui traversée par bon nombre d’interrogations qui rejoignent celles des spécialistes de la santé publique.

62La santé est une affaire politique et économique dont la responsabilité se trouve entre les mains non seulement des gouvernements et des états mais aussi des personnes, des familles et des communautés de base. Pas de bien-être pour les personnes sans le droit de discuter de l’équité ou non des politiques économiques des gouvernements, et sans le droit de manifester à haute voix, de dire son désaccord et de proposer des solutions. L’histoire de l’enfant du Choco nous permet de comprendre pourquoi il est essentiel de prendre en compte l’impact des dimensions collectives et contextuelles si l’on veut comprendre les événements qui détruisent, dans certaines circonstances, la vie des individus.

Bibliographie

Références

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© Presses de l’Université de Montréal, 2008

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