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Éducation, formation et santé

 | 
Séverine Colinet
, 
Céline Avenel

Quatrième partie. Les enjeux éducatifs, de formation et propositions des équipes en sciences de l’éducation aux équipes de soins et aux patients

13. Conclusion générale

Texte intégral

1 Naissance contemporaine et mutations

1La naissance contemporaine et le développement de ses techniques ont modifié les espaces professionnels. Le suivi prend de multiples dimensions, relationnelle, technique et scientifique (Charrier et Clavandier, 2013 : 124) : « les formes de rationalisation externes et internes ont pris le pas sur le colloque singulier du médecin obstétricien et de la femme qui accouche ». La rationalisation moderne de cette « mosaïque professionnelle » (Carricaburu, 2005) accroît le nombre de médecins spécialisés : gynécologue-obstétricien, anesthésiste, pédiatre, échographiste et psychologue... autour de la naissance et rend fondamentale la question de la coordination des professionnels. Désormais, c’est une nouvelle approche à plusieurs voies (Rothier-Bautzer, 2014) dans laquelle il s’agit d’apprendre à inscrire collectivement les parcours d’annonces. Dans ce contexte de médicalisation, dans cet environnement organisé autour du soin, de la performance, de la technique, de la maîtrise des risques, il apparaît que le « projet de naissance » constitue « l’un des enjeux fondamentaux d’un accompagnement réussi » (Charrier et Clavandier, 2013 : 138). Ces redéfinitions du suivi de la naissance touchent en outre d’autres champs qui « s’organisent autour d’un double mouvement, d’une part, la médicalisation et la professionnalisation de la prise en charge, d’autre part, une valorisation de l’expérience intime que constitue le projet de donner naissance » (ibid., 2013 : 240). La singularité de ces mutations tient à ce qu’elles tendent à se structurer autour du lien fondamental entre l’humain et les avancées technologiques médicales, entre l’implicite de la décision humaine et l’explicite des réponses données par les techniques, entre « un vécu éminemment intime et charnel et des questions sociales relevant du politique et de l’éthique » (ibid., 2013 : 241). Aussi les parcours d’annonces constituent-ils des situations et des temporalités où se croisent les sphères, spontanément opposables, de l’intime — affects et représentations personnelles — et de la rationalité — de la science et des techniques. Cette dialectique est au fondement des parcours d’annonces. Le diagnostic anténatal demande donc aux professionnels de mobiliser des compétences techniques et communicationnelles.

2 Mutations relationnelles

2Historiquement, dans le secteur du soin, les hiérarchies et la structure des systèmes professionnels se sont établies au cours du xxe siècle selon un modèle centré sur l’autonomie professionnelle des médecins et l’hétéronomie des autres professionnels et des personnes atteintes d’une maladie (Rothier-Bautzer, 2014). Klein (2012) souligne la place croissante des personnes malades chroniques, d’abord soutenue, voire voulue par des professionnels, elle vient aujourd’hui, avec l’appui des réseaux et moyens numériques, se retourner vers certains de leurs initiateurs, pour leur demander davantage et notamment l’instauration de nouveaux modes relationnels. La confiance envers l’ensemble des professionnels du soin est moins assurée. Comme le suggère l’auteur, la coproduction d’une confiance décidée peut être analysée comme tributaire d’un changement du paradigme qui relie l’autonomie de la profession médicale aux savoirs qui la fondent scientifiquement. Le rapport entre autonomie professionnelle et formes de savoirs détenus est bien au centre de la question des autonomies médicales (ibid., 2012). Il traverse les mutations du secteur qui se sont traduites dans notre enquête, au niveau de la socialisation professionnelle par une résistance à la formalisation, à la formation d’annonces de certains praticiens prônant un apprentissage informel.

3La valeur de l’autonomie a évolué et transformé les modalités communicationnelles qui ont fondé les relations entre professionnels et profanes au cours du xxe siècle. Le care représente le produit de revendications et d’injonctions croissantes à l’autonomie de la part des individus et des groupes professionnels. Il constitue le point commun de l’ensemble des professions qui visent à rendre autonome, à mettre en pratique l’injonction d’inciter à un changement qui ne peut se produire que s’il y a engagement et adhésion (Rothier-Bautzer, 2014) au principe de l’amélioration des parcours d’annonces. Ainsi, le care comme concept est le produit de sociétés où l’autonomie, en devenant une valeur centrale, s’accompagne d’une mutation des formes d’hétéronomie (Ehrenberg, 2010). La relation quasi intuitive entre care et professionnalisation des équipes de soins est redéfinie par les transformations sociales de l’autonomie qui amènent à un nouveau positionnement des patients. Il est possible d’appréhender l’autonomie sous l’angle des capabilities (Sen, 2000). Ce terme, que l’on peut traduire par « capabilités », correspond à « la liberté qu’elle [une personne] a de mener un certain mode de vie » (Nussbaum et Sen, 1993 : 3). D’après Sen, les capabilities sont à prendre en compte dans la compréhension du bien-être. Autrement dit, il est nécessaire d’observer la capabilité, ou liberté, des individus à utiliser leurs biens dans leur choix de vie, et pas uniquement ce que ces individus possèdent. Une capabilité devient « un vecteur de modes de fonctionnement exprimant la liberté, pour un individu, de choisir entre différentes conditions de vie » (Monnet, 2007 : 103). Selon ce cadre de pensée, la question de l’autonomie devient ainsi celle de « la capacité de chacun à pouvoir transformer les libertés abstraites en opportunités réelles » (Svandra, 2007 : 74). Dès lors, cette approche amène à envisager les diverses dimensions de l’exercice des professionnels des parcours d’annonces : politique, sociale, contextuelle, et nous ajouterons la dimension pédagogique ici mise en évidence. La mission des professionnels étant de rendre le plus autonome possible le patient grâce aux clés de compréhension qu’ils peuvent fournir, notamment par rapport aux prises de décisions qui s’imposent à lui. Ainsi, le patient est acteur de son propre changement et acteur des mutations du secteur de la santé. Par conséquent, et nous l’avons vu, la dimension formative n’apparaît pas seulement du côté des praticiens. Elle est visible aussi du côté des patients qui jouent un rôle fondamental au niveau des connaissances et des compétences dans les parcours. Ce mouvement enclenché vient remettre en cause l’ordre établi chez les acteurs, dans les organisations de la santé et plus largement dans le secteur et la société. En éclairant la question suivante : comment envisager l’accompagnement aux parcours d’annonces, nous avons tenté d’inscrire notre réflexion dans le sens d’une co-élaboration de ces parcours. Cet ouvrage souligne l’intrication des compétences partagées entre médecins et patients.

4En vue d’une réelle adéquation entre formation sur les parcours d’annonces, prise en compte des attentes, des vécus des patients et des ressentis des praticiens, ces mutations décrites ne sont pas à perdre de vue. Sans tomber dans les travers de l’autonomie, les mutations des acteurs, agissant sur les mutations, épistémologiques, sectorielles, sociétales, communicationnelles sont amenées à être rendues de plus en plus visibles dans les formations proposées pour mettre en application effective les notions de care et de capabilities.

5À l’issue de notre entreprise, une nouvelle question centrale émerge : dans quelle mesure la formation des professionnels et l’éducation thérapeutique du patient peuvent-elles contribuer à la co-élaboration de partenariats entre les acteurs orientés vers les capabilities

3 Décloisonnement et pratiques en réseau

6Être confronté à la maladie, c’est donc aussi aujourd’hui être confronté à l’acquisition de nouvelles connaissances et compétences. Cette mutation vers une conception plus globale du patient et partenariale avec lui mais aussi de la santé conduit à un élargissement des acteurs de l’accompagnement. En effet, le décloisonnement concerne aussi bien les disciplines que les acteurs. Les intervenants se multiplient dans les parcours de soins comme les apports en sciences humaines et sociales viennent enrichir la réflexion sur les pratiques soignantes. La traduction de ces mutations de conceptions est le développement du travail en réseau chez les professionnels de santé. La diffusion de cette approche globale du patient entraîne la nécessité d’accroître les liens en réseau des professionnels et des intervenants médicaux, paramédicaux et des patients-ressources, associations de patients, famille et proches... dans l’accompagnement des parcours d’annonces.

7Comme l’expliquent Béjean et Gadreau (1997), l’émergence des réseaux sanitaires répond à plusieurs facteurs tels la recherche de complémentarités, la volonté de réduire l’incertitude, la diffusion d’informations et de connaissances et le rôle des relations informelles de confiance. En effet, les auteures (ibid., 1997 : 90) montrent que « la constitution de réseaux permet de mettre en commun des savoirs et des savoir-faire, et donc de diffuser une information et des savoirs parcellisés. Ce processus de diffusion devient alors créateur de nouvelles compétences et de nouvelles connaissances [...] l’accès à l’information permet de réduire l’incertitude à laquelle les individus sont confrontés dans leur prise de décision ».

8En outre, cet ouvrage envisage la transformation des rôles des patients et des équipes médicales, en mettant l’accent sur la co-construction d’une réponse à un des défis de la modernité : l’éducation thérapeutique du patient, champ en émergence depuis plus de dix ans, traduction là encore d’une véritable mutation sociétale dans la conception du patient. En ce sens, il s’inscrit dans la lignée des travaux francophones (Albano et d’Ivernois, 2001 ; Sandrin-Berthon et al., 2007 ; Baeza, Tourette-Turgis et Wittorski, 2013) et internationaux menés sur le sujet (Lorig, 2002 ; Warsi et al., 2003 ; Niedermann et al., 2004 ; Magar et al., 2005).

4 Évolutions des compétences

9Nous l’avons vu, la formation actuelle en médecine comprend des objectifs d’acquisition de compétences cliniques, techniques et communicationnelles. La relation médecin-soignant est entrée dans les curriculums.

10En formation initiale puis en formation continue, les compétences de communication sont des objets de formation à part entière. Là encore, les mutations des modèles médicaux ont renouvelé la pensée sur la formation des soignants. C’est-à-dire que les compétences en communication sont traversées par des enjeux fondamentaux : elles doivent permettre l’information, l’accompagnement mais aussi l’autonomie et la prise de décision partagée.

11Toutefois, cet ouvrage met en évidence le fait que ces compétences, bien que nécessaires, ne sont plus totalement suffisantes. En effet, les praticiens sont à présent amenés à développer des compétences pédagogiques pour accompagner les patients dans leur parcours d’annonces, les amenant à étendre leur rôle. Cette extension constitue une mutation. De tels éléments contribuent à modifier les relations entre médecins et patients et ainsi à élaborer une autre forme d’articulation partenariale de leur expérience durant le parcours. Ce propos rejoint celui de Waissman (1995 : 98) : « dans la mesure où les familles et les médecins échangent des arguments, les relations de pouvoir peuvent être déplacées. C’est dans ce sens que l’ordre social est négociable et que les familles et les médecins deviennent des partenaires dans la gestion de la maladie. » À l’issue de notre cheminement sur les parcours d’annonces, nous considérons que le renforcement de la co-construction de la relation médecin-patient sera plus efficiente quand les patients auront une place à part entière dans la formation des professionnels.

12Ce livre met en présence les arguments qui insistent sur l’intérêt de la collaboration entre équipes en sciences de l’éducation et équipes de soins. Les sciences de l’éducation bousculent les pratiques traditionnelles de transmission des connaissances, de développement des compétences et participent à la production de nouvelles manières de former et d’approcher l’idée même de formation dans le champ de la santé.

13Alors que les sciences de l’éducation restent une discipline marginale dans le champ du soin et notamment dans le milieu hospitalier par rapport à d’autres disciplines des sciences sociales, notamment la psychologie, cet ouvrage constitue une nouvelle preuve de l’importance de la présence de cette discipline dans ce secteur de la santé.

5 Perspectives

14La notion de rapport aux parcours d’annonces ouvre des perspectives fécondes comme celles qui ont été initiées par la mise en évidence de la place du rapport au savoir dans le rapport à la formation, pour reprendre l’idée avancée par Dominicé et Jacquemet (2009). Cet ouvrage est un encouragement à l’intrication des deux niveaux — rapport aux parcours d’annonces et rapport au savoir — qu’il s’agirait de creuser dans des explorations futures.

15Nous l’avons vu dans le dispositif d’enquête, nous avons rencontré des résistances de la part des sages-femmes, à participer à l’enquête. Bien entendu, cela soulève la question de leur place mais plus globalement de l’espace laissé à tout professionnel accompagnant de près ou de loin les patients. Afin d’analyser plus largement les résistances face à ce qui est considéré comme le champ de prédilection des médecins, il s’agirait de conduire une nouvelle enquête auprès des sages-femmes et des infirmières.

16Cet ouvrage a mis en lumière que des relais et l’introduction de tiers pour renforcer l’accompagnement des patients dans les parcours d’annonces s’avèrent nécessaires. Dans la poursuite de cette recherche, il pourrait être envisagé un suivi longitudinal à court, moyen et long terme, d’un an à cinq ans, de couples ayant participé à des expériences d’éducation thérapeutique et ayant eu recours à l’expérience de familles afin d’approfondir les rôles joués par ces expériences dans la construction de leur parentalité.

17À l’issue de cette exploration, nous l’aurons compris, le parcours d’annonces croise des questions de formation, de prise en compte du sujet et d’éthique professionnelle. L’autre n’est pas qu’un objet de diagnostic, de soin et de dépendance à une parole, laquelle peut, en très peu de temps, faire basculer une vie et des familles, ce qui suppose d’envisager plus largement la dimension psycho-sociale et pédagogique du « prendre du soin » et du care.

© Presses universitaires de la Méditerranée, 2018

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