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Éducation, formation et santé

 | 
Séverine Colinet
, 
Céline Avenel

Quatrième partie. Les enjeux éducatifs, de formation et propositions des équipes en sciences de l’éducation aux équipes de soins et aux patients

9. Penser la formation à l’accompagnement en anténatal

Texte intégral

1Il s’agit sur ce point d’inclure la notion d’accompagnement dans la progression caractéristique des parcours, puis d’étudier les modalités envisageables dans la formation initiale et continue.

1 Une réflexion sur les parcours d’annonces pour les professionnels

2L’enquête auprès des médecins nous a permis de montrer que les praticiens mettent en place trois types d’accompagnement des patients, à savoir durant les consultations en anténatal, à la prise de décision pendant le parcours d’annonces puis aux transformations des rôles sociaux chez les patients.

3Le terme « accompagnement » est apparu dans le langage infirmier dans le champ des soins palliatifs à partir des années 1960-1970. Il a été créé afin de désigner le projet de soins basé sur une conception du patient en tant que sujet à part entière (Paul, 2009). Selon cette auteure, l’accompagnement n’est ni un acte technique, ni un soutien psychologique seul, l’accompagnement « relève tant de la compétence que de la présence : présence à autrui et à soi-même en relation à autrui, attitude de retenue et de veille attentive aux besoins exprimés par la personne » (ibid., 2009 : 23).

4Il convient donc d’approfondir le sens singulier que prend la notion d’accompagnement des patients durant le parcours d’annonces en anténatal. Reprenons le schéma no 3, mais cette fois-ci pour montrer que l’accompagnement des patients à de nouveaux rôles sociaux s’inscrit dans tous les types de parcours : du parcours d’annonces au parcours post-natal, en passant par le parcours de soins. Cette réflexion est le point de départ de nos propositions pour enrichir la formation aux parcours d’annonces.

Schéma 4 — Représentation de l’accompagnement aux transformations des rôles sociaux durant les parcours d’annonces, de soins et de vie des patients. Schéma élaboré par les auteures.

Schéma 4 — Représentation de l’accompagnement aux transformations des rôles sociaux durant les parcours d’annonces, de soins et de vie des patients. Schéma élaboré par les auteures.

5L’expérience de formation est plus collective qu’individuelle, ce qui semble un élément important face à des professionnels qui abordent les parcours très souvent de façon plus individuelle que collective. Il est possible que la formation participe d’une évolution des habitudes des professionnels en encourageant ceux-ci à s’appuyer davantage sur le collectif dans l’exercice des parcours d’annonces. Ceci suppose un travail, pour partie, de déconstruction de leurs représentations de la manière d’envisager leur parcours.

6Afin d’impulser cette réflexion sur l’accompagnement chez les professionnels de santé, il s’agira, d’une part, d’analyser la dimension pédagogique des parcours d’annonces. Et, d’autre part, de proposer des modalités de formation qui visent à développer l’acquisition de compétences d’accompagnement.

7Arrêtons-nous tout d’abord aux définitions de la pédagogie.

1.1 La pédagogie et les parcours d’annonces

8Pour Durkheim, la pédagogie est une réflexion appliquée à l’éducation, c’est-à-dire que « son rôle n’est pas de se substituer à la pratique, mais de la guider, de l’éclairer, de l’aider, au besoin, à combler les lacunes qui viennent à s’y produire, à remédier aux insuffisances qui y sont constatées » (1922 : 28). Selon Houssaye (1993 : 90), « la pédagogie est l’enveloppement mutuel et dialectique de la théorie et de la pratique éducatives ». Plus récemment, Bru (2015 : 4) propose la définition suivante : « la pédagogie est une praxéologie entendue comme une entité faite d’un réseau d’interdépendances entre la pratique (dans ses aspects productifs), la praxis (dans son projet de transformation) et la théorisation (dans sa tentative d’intelligibilité de l’action éducative) ».

9À partir de ces définitions, nous pouvons retenir l’idée que les domaines d’application de la pédagogie sont multiples et ne se résument pas uniquement à l’éducation scolaire ni à l’âge de la petite enfance. Plus spécifiquement, le champ thérapeutique est un des secteurs de développement de la pédagogie.

10Dans le cadre de notre travail, les médecins mettent en place des compétences pédagogiques. D’après Meirieu (2004 : 13), l’activité pédagogique est « “l’exercice du jugement pédagogique”, associant prélèvement d’indices dans une situation, exploration des scénarios possibles dans sa “mémoire pédagogique” et construction de l’unité de l’acte dans une structuration narrative ». Savoir rendre accessible des informations médicales complexes, savoir rendre visible et concrète la future prise en charge de l’enfant à naître ou savoir construire des dispositifs d’accompagnement du parcours d’annonces fondés sur le partage d’expériences entre patients constituent des compétences pédagogiques (analysées dans le point 4 de cette partie). Ces dernières visent un projet de transformation pour le patient, son autonomie dans le parcours d’annonces.

11Dans l’enquête, l’une des compétences pédagogiques majeures des médecins concernés est celle qui consiste à être capable de mobiliser les savoirs expérientiels des couples. Les autres compétences pédagogiques supposent une approche globale du patient. Elles se traduisent par la prise en compte des caractéristiques familiales, sociales, professionnelles lors de l’accompagnement et par une adaptation à ces caractéristiques durant la transmission du diagnostic. La participation active du patient, à travers la réception de l’information diagnostique, l’entrée dans une dynamique interactionnelle avec le médecin et l’engagement vers une prise de décision, donne lieu à un apprentissage dans lequel le médecin est pleinement impliqué dès le parcours d’annonces du diagnostic.

12Étant donné la complexité de cet accompagnement et l’importance pour les professionnels et les étudiants, d’acquérir des compétences d’ordre communicationnel et pédagogique, le cadre socioconstructiviste (Vygotski, 1978) semble approprié pour conduire notre réflexion.

1.2 L’approche socioconstructiviste

13Dans une approche se basant sur le socioconstructivisme, l’acquisition des connaissances s’effectue en co-construction, par le biais des interactions entre les apprenants. À travers la réflexion, la confrontation des idées et des expérimentations, l’objectif visé est l’autonomie dans la résolution des problèmes. En jouant des interactions comme moteur de l’apprentissage, les apprenants sont mis en situation de contribuer aux apprentissages des pairs, d’où une motivation supplémentaire (Vienneau, 2005).

14Dans cette perspective socioconstructiviste, l’expérience des apprenants est centrale. Prépondérante dans le processus d’apprentissage à l’âge adulte (Knowles, Holton et Swanson, 2005), cette expérience, en « participant à la construction singulière du sujet et à l’image de soi, sur le plan identitaire, permet d’adosser les nouveaux apprentissages aux anciens et de les ancrer dans une réalité vécue pour les reconfigurer et leur donner du sens » (Eneau et Simonian, 2011 : 96).

15Grâce aux interactions générées dans le groupe de formation, l’objectif est de faire entrer les apprenants dans un processus de « conflit sociocognitif » (Doise et Mugny, 1981). Puisant son origine dans les travaux de Piaget sur le rôle de la coopération dans le développement cognitif, ce processus consiste à confronter les réponses afin de produire une réorganisation cognitive individuelle (ibid., 1981). Sont donc bienvenus les divergences, les désaccords, les conflits sociaux pour déclencher un processus de réflexion et de changement cognitif chez l’apprenant. Selon Bourgeois et Nizet (1997), les situations de conflits sociocognitifs favorisent la décentration de l’individu par rapport à son propre point de vue.

16En ce sens, dans une application à notre objet, il s’agirait de s’appuyer sur les expériences d’accompagnement aux parcours d’annonces chez les médecins afin, d’une part, de s’appuyer sur des exemples concrets lors des formations, puis, d’autre part, de confronter leurs représentations individuelles. Pour cela, des situations d’apprentissage par problème, d’apprentissage collaboratif ou de discussions de groupe, dans le cadre des formations aux parcours d’annonces pour les médecins et les professionnels de santé, s’avèrent pertinentes.

17Intéressons-nous à présent aux modalités de formation aux parcours d’annonces pour les étudiants en médecine et les professionnels de santé.

2 Des modalités pour la formation

18Très récemment, Albano et d’Ivernois (2016) ont montré que les étudiants comme les médecins jugent que leur formation reste trop théorique et éloignée des besoins des futurs professionnels. Ils définissent plus précisément une distance de la formation vis-à-vis du corps humain, du modèle biopsychosocial et des maladies chroniques, mais aussi entre la théorie et la pratique, entre l’enseignement et l’apprentissage. Nous allons à présent analyser des perspectives pour former les étudiants et les praticiens aux compétences des parcours d’annonces diagnostiques de la maladie rare.

19Nous avons sélectionné quelques modalités de la formation qui, nous semble-t-il, envisagent de pallier les constats développés dans la littérature et que nous venons d’évoquer (ibid., 2016). Bien entendu, il ne s’agit pas de substituer une modalité pédagogique à une autre mais de tirer bénéfice de l’ensemble.

2.1 L’analyse des pratiques professionnelles

20L’analyse des pratiques professionnelles a été définie par Blanchard-Laville et Fablet (1996) comme rassemblant les activités qui :

sont organisées dans un cadre institué de formation professionnelle, initiale ou continue ; concernent notamment les professionnels qui exercent des métiers ou des fonctions comportant des dimensions relationnelles importantes dans des champs diversifiés ; induisent des dispositifs dans lesquels les sujets sont invités à s’impliquer dans l’analyse, c’est-à-dire à travailler à la co-construction du sens de leurs pratiques et/ou à l’amélioration des techniques professionnelles ; conduisent à une élaboration en situation interindividuelle, le plus souvent groupale, s’inscrivant dans une certaine durée et nécessitant la présence d’un animateur, en général professionnel lui-même dans le domaine des pratiques analysées, garant du dispositif en lien avec des références théoriques affirmées. (1996 : 262-263)

21La mise en place de groupes d’analyses serait à développer pour les professionnels des parcours d’annonces qui exercent déjà. Il serait tout aussi souhaitable de la proposer dès la formation initiale. Cette approche réflexive serait au service de l’analyse des contextes favorables ou en tout cas les moins défavorables aux parcours d’annonces.

22Ces groupes pourraient permettre d’aborder le rapport aux savoirs des médecins et plus spécifiquement les apprentissages informels. Carré et Charbonnier (2003 : 20) définissent l’apprentissage professionnel informel comme : « tout phénomène d’acquisition et/ou de modification durable de savoirs (déclaratifs, procéduraux ou comportementaux) produits en dehors de périodes explicitement consacrées par le sujet aux actions de formation instituées (par l’organisation ou par un agent éducatif formel) et susceptibles d’être investis dans l’activité professionnelle ». Le problème soulevé à travers notre enquête est que l’accompagnement aux parcours d’annonces laisse une large part aux apprentissages informels, comme ce qui relève de la compétence « savoir percevoir ». Dans l’esprit des médecins, ce registre de compétences serait dépendant de facultés individuelles, et donc subjectives, ou serait développé uniquement par des praticiens expérimentés qui l’auraient acquis au cours de leur expérience des parcours d’annonces. De plus, la présence des plus jeunes serait à favoriser dans les groupes de formation compte-tenu de l’accompagnement « seniorisé » des patients mis en évidence dans notre enquête. La dimension générationnelle dans l’accompagnement des parcours pourrait faire l’objet d’un échange lors de groupes d’analyse de pratiques.

2.2 La simulation

23Comme nous l’avons mentionné dans la partie 1 de cet ouvrage, la simulation en santé correspond à l’utilisation de matériel, de réalités virtuelles ou de patients standardisés afin de former aux gestes, procédures et modalités de la prise en charge dans les situations de soin. Elle permet la répétition des procédures diagnostiques et des processus de prises de décision par le professionnel ou par une équipe. Mobiliser la simulation en santé comporte l’intérêt pédagogique de favoriser la reproduction de situations cliniques variées, et ainsi de permettre aux apprenants de faire et corriger des erreurs sans risque, et d’impliquer activement les participants. Il existe différentes techniques de simulation en santé. Elles se différencient par leur contexte d’expérimentation : humain, synthétique, mixte ou électronique. L’expérimentation humaine, sur laquelle nous nous appuierons dans nos propositions ultérieures, comprend :

  • le « patient standardisé » qui est un patient volontaire ou un acteur sollicité ;
  • le « jeu de rôles », soit « une technique pédagogique d’apprentissage des habiletés relationnelles » qui se traduit par « la simulation d’une situation vraisemblable et en partie imprévisible » dans laquelle le dialogue est improvisé par les participants (H.A.S., 2012 : 8).

24L’expérimentation synthétique, elle, se base sur :

  • les « simulateurs patients de basse ou haute-fidélité », c’est-à-dire des mannequins grandeur nature, de nourrisson, d’enfant ou d’adulte. Le degré de fidélité correspond au degré de rapprochement avec la réalité. Ainsi, les techniques de « basse-fidélité » sont mobilisées pour les gestes techniques ; et les techniques de « haute-fidélité », très réalistes, peuvent être pilotées par un ordinateur, respirer, parler et répondre à un scénario préétabli et à des stimuli lors des séances.
  • les « simulateurs procéduraux » visent « l’apprentissage par la répétition de gestes dans une procédure le plus souvent technique » (H.A.S., 2012 : 8). Il s’agit de simulateurs comme les bras de perfusion, de simulateurs chirurgicaux usuels comme les sutures ou de simulateurs de haute technicité comme ceux de coronarographie1.

25L’expérimentation mixte est une forme hybride de simulation, c’est-à-dire une association de différentes techniques comme le patient standardisé et le simulateur basse-fidélité par exemple. Enfin, l’expérimentation électronique comprend la « réalité virtuelle » qui permet « d’appréhender des situations complexes ou d’étudier des concepts illustrés de manière plus concrète par des modèles informatiques » (H.A.S., 2012 : 9), l’ environnement 3D », c’est-à-dire un environnement réaliste virtuel et les « jeux sérieux » qui sont des applications issues des technologies du jeu vidéo dont les finalités sont pédagogique, informative, communicationnelle ou d’entraînement (H.A.S., 2012).

26La simulation en santé s’adresse aux étudiants et aux professionnels de santé, elle permet l’acquisition et la réactualisation des connaissances et des compétences techniques et non techniques, ainsi que l’analyse des pratiques professionnelles grâce à l’observation des pairs et la phase de débriefing (H.A.S., 2012). En effet, chaque séance de simulation répond à une organisation en trois phases :

  • le briefing : au cours duquel le formateur précise le cadre de la séance et ses objectifs précis. C’est une étape durant laquelle il familiarise les apprenants avec le matériel et présente le contexte et l’environnement. Il énonce le déroulement et précise les objectifs pédagogiques en prenant en compte les attentes des apprenants. Cette phase est l’occasion de fixer les principes de confidentialité, les règles déontologiques et les éléments d’ordre psychologique comme l’absence de jugement porté sur les apprenants (H.A.S., 2012) ;
  • le déroulement du scénario de simulation : l’objectif est de créer « un environnement réaliste, avec comme double objectif le retour d’expérience immédiat et l’évaluation des acquis » dont les supports sont « des situations cliniques et/ou professionnelles, simples ou complexes, habituelles ou exceptionnelles » (H.A.S., 2012 : 75). Afin de maintenir les apprenants en bonne disposition pour résoudre les problèmes, le formateur est amené à procéder à des ajustements permanents du scénario, dont il adapte l’évolution en fonction des réactions des apprenants ;
  • le débriefing : est un temps d’analyse durant lequel le formateur fait part de son feedback à l’apprenant, c’est-à-dire « la transmission active d’informations correctives basées sur l’évaluation d’une action, d’un évènement ou d’un processus, à un/des participants » (H.A.S., 2012 : 73). C’est le moment majeur d’apprentissage et de réflexion pendant lequel le formateur revient sur le déroulement du scénario afin de dégager avec les apprenants les points correspondants aux objectifs fixés. Cette dernière phase du débriefing répond, elle aussi, à un schéma en trois temps : la phase descriptive, la phase d’analyse et la phase de synthèse (H.A.S., 2012).

27La transférabilité des parcours ne pourra pas être systématiquement de mise par rapport aux difficultés rencontrées par les praticiens. Néanmoins, on peut faire le pari que la réflexion menée grâce à ce mode de formation pourra les aider à mieux les gérer. Le travail réalisé dans la partie 3 sur les parcours des patients pourrait être ré-exploité sous forme de simulation. Au fur-et-mesure de cette partie 4, nous allons préciser comment la simulation pourrait être utilisée. Il s’agirait surtout de mobiliser des patients-ressources dans le cadre de la simulation en formation initiale et continue.

2.3 La pédagogie narrative

28Elle s’inscrit dans l’approche socioconstructiviste et s’appuie donc de façon fondamentale sur l’expérience vécue des soignants. Selon Diekelmann (2001), la pédagogie narrative, qui a été développée dans la formation aux sciences infirmières, a pour objectif de comprendre l’expérience des enseignants, des étudiants et des cliniciens. Cette pédagogie recouvre un ensemble de pratiques pour l’étude, l’apprentissage et l’enseignement, parmi lesquelles la narration occupe une place centrale, pratiques qui encouragent le dialogue à propos d’expériences vécues, l’écoute, l’interprétation et le questionnement (ibid., 2001). Selon Bélanger, Goudreau et Ducharme (2013), cette pédagogie « encourage l’écoute pour apprendre et comprendre, favorise la culture de la pensée interprétative, génère des réflexions et des connaissances multiples et facilite l’intégration de la théorie dans la pratique » (2013 : 20). Pour Bélanger (2013), la pédagogie narrative est un choix approprié aux tâches complexes générant des conflits cognitifs, nécessitant une capacité d’adaptation et étant, par conséquent, ciblé pour les professionnels ayant déjà acquis des connaissances techniques et communicationnelles.

29Ironside (2005) a analysé des formations basées sur la narration. Il s’agissait d’inclure des personnes vivant avec des problèmes de santé qui venaient témoigner aux apprenants leurs conceptions et leur vécu de la maladie. L’expérience vécue est la base de la séquence d’enseignement. Cela permet, d’une part, de rendre vivantes des connaissances théoriques et, d’autre part, de donner un espace de parole pour les besoins des patients dès la formation des soignants. Pour Bélanger (2013), la pédagogie narrative est un choix optimal pour la formation des professionnels de santé en charge de personnes vivant avec une maladie chronique.

30Il s’agirait de mobiliser la pédagogie narrative dans le cadre de modules de formation aux parcours d’annonces, pour travailler par exemple sur les difficultés repérées, telles que l’évaluation des représentations personnelles et culturelles des couples. En outre, là encore, cela inciterait à intégrer concrètement la place des patients-ressources dans les parcours de formation en santé.

2.4 La méthode du groupe focalisé

31L’entretien en groupe focalisé est une méthode de recueil de données qualitatives qui peut constituer une base enrichissante pour organiser les échanges en contexte de formation. Un nombre restreint de participants est réuni autour d’un sujet défini à l’avance afin de favoriser, grâce à un animateur, l’expression des perceptions, attitudes, croyances, sentiments, aspirations, résistances et intérêts (Leclerc et al., 2011). Pour ces auteurs, ce type d’entretien « ne vise généralement pas le consensus, mais bien la facilitation des interactions et des processus d’inter-influence » (2011 : 146).

32Afin d’être en mesure de prendre conscience des représentations sociales, et de leur force, il convient de reconstituer dans le groupe focalisé un environnement de parole très proche de la réalité. Les participants « construisent ensemble leur point de vue et sont nécessairement influencés par les autres. Ils peuvent être inconsistants, se contredire, sembler hors sujet [...] c’est précisément ce désordre apparent qui fait l’intérêt d’un entretien en groupe focalisé » (ibid., 2011 : 149).

33La dynamique de groupe permet de créer un lieu d’émergence des représentations sociales et de compréhension des conduites humaines. Le but d’une telle rencontre est « de comprendre ce qui est important “de leur point de vue” (des personnes participantes) et aussi comment et pourquoi elles en viennent à penser, à ressentir les choses ou à se conduire comme elles le font » (ibid., 2011 : 151). La méthode du groupe focalisé vise donc à comprendre ce qui rassemble les personnes, en profitant pour cela de l’effet d’entraînement du groupe. Ce dernier peut inciter à la parole, mais aussi divise, fait hésiter, crée des tensions entre les personnes afin d’aboutir à une compréhension plus nuancée de la réalité et à l’émergence d’une parole émancipatrice. Selon ces travaux, une parole émancipatrice est « celle qui peut amener les personnes à reconnaître les contraintes collectives qui contribuent aux difficultés vécues individuellement » (ibid., 2011 : 159).

34Enfin, l’intérêt d’une telle méthode est de co-construire des solutions aux situations perçues comme des limites. Les échanges en groupe focalisé auraient pour effet de stimuler les réflexions des étudiants et des professionnels au sujet de l’accompagnement et de dépasser leurs résistances en prenant la parole (Moscovici, 1991).

35Après avoir étudié ces modalités pédagogiques, il nous faut maintenant analyser plus spécifiquement, les perspectives de formation dans le champ de l’accompagnement aux parcours d’annonces, par une réflexion sur les compétences.

Notes

1 Une coronarographie est une « étude radiologique des artères coronaires après leur opacification par un produit de contraste » (Dictionnaire médical de l’Académie de Médecine, 2016).

Table des illustrations

Titre Schéma 4 — Représentation de l’accompagnement aux transformations des rôles sociaux durant les parcours d’annonces, de soins et de vie des patients. Schéma élaboré par les auteures.
URL http://books.openedition.org/pulm/docannexe/image/2561/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 31k

© Presses universitaires de la Méditerranée, 2018

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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