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Éducation, formation et santé

 | 
Séverine Colinet
, 
Céline Avenel

Troisième partie. Les parcours d’annonces d’après les discours des acteurs

7. Que disent les médecins sur les parcours d’annonces ?

Texte intégral

1L’ensemble des thèmes émergeant de notre analyse correspond à notre grille des thèmes significatifs des parcours d’annonces. Le graphe 1 page suivante rend compte de la répartition de ces thèmes selon la fréquence des occurrences dans l’ensemble du corpus médecin.

2Nous constatons que les deux thèmes principaux, « contenu-fondamentaux des parcours d’annonces » et « difficultés communicationnelles des parcours d’annonces », à eux deux, représentent un peu moins de la moitié des occurrences thématiques et ont à ce titre une forte vertu structurante. Deux autres thèmes, « temporalité des parcours d’annonces » et « postures dans les parcours d’annonces », figurent dans un quart environ des discours des médecins. Les autres thèmes — ressenti émotionnel ; représentations personnelles et culturelles ; échanges sur les parcours d’annonces ; incertitude médicale ; évolutions des médecins — occupent le dernier quart des discours.

Graphe 1 — Ensemble des thèmes par fréquence d’apparition dans les discours : « grille des thèmes significatifs des parcours d’annonces ».

Graphe 1 — Ensemble des thèmes par fréquence d’apparition dans les discours : « grille des thèmes significatifs des parcours d’annonces ».

3À présent, nous nous proposons de reprendre plus précisément l’ensemble des thèmes significatifs pour comprendre le sens qu’ils revêtent pour les praticiens. Attachons-nous tout d’abord aux trois premiers thèmes des discours des médecins.

1 Des fondamentaux des parcours à leur temporalité

4Une première catégorie, « le contenu et les fondamentaux des parcours d’annonces » occupent une place prépondérante (24 %) dans les discours des médecins.

1.1 Le contenu des parcours d’annonces

5Cette catégorie du « contenu » apparaît chez la quasi-totalité des médecins, soit 26 entretiens sur les 30 du corpus, et représente près de 1000 occurrences.

6Les professionnels présentent au couple l’information et l’explication du niveau d’insuffisance rénale, lequel comprend un large spectre de gravité allant des situations les plus graves : possible interruption de grossesse, dialyse dès la naissance, à celles considérées comme les moins graves, telle l’insuffisance rénale pouvant intervenir à un âge avancé, voire adulte. Les professionnels exposent en outre en quoi consistent la prise en charge et ses modalités en fonction du degré d’insuffisance rénale du fœtus :

Nous on est essentiellement là pour raconter l’insuffisance rénale et l’insuffisance rénale elle est, selon son degré de gravité... On raconte les différents degrés de gravité de l’insuffisance rénale depuis le plus grave, c’est-à-dire... Le plus grave du plus grave c’est l’enfant qui de toute façon ne va pas pouvoir vivre parce qu’il n’a pas assez de liquide amniotique et qu’il risque de mourir parce qu’il n’a pas pu avoir une maturation des poumons [...] quand c’est un peu moins mauvais quand ce n’est vraiment pas catastrophique, c’est l’insuffisance rénale avec dialyse dès les premiers jours. Et puis, dans les cas les moins sévères, c’est juste faire un peu attention à ce qu’on mange quoi, avec un contrôle, une prise de sang une fois par an. Où tout est normal à la naissance où il y a une petite insuffisance rénale à la naissance et tout rentre dans l’ordre, tout est normal jusqu’à un âge qui peut être jusqu’à l’âge adulte. Donc on a tous les degrés de gravité.
(2-2-RS, homme, 51 ans, néphrologue pédiatre)

7En allant voir de plus près le thème « contenu — fondamentaux des parcours d’annonces diagnostiques », les résultats témoignent de la surreprésentation de trois sous-thèmes :

  • les étapes du discours de la consultation,

  • les facteurs contextuels des parcours d’annonces, la perception du couple par les médecins.

Tableau 12 – Fréquences des sous-thèmes dans les discours des médecins de l’enquête relatifs au thème « Contenu-Fondamentaux des parcours d’annonces diagnostiques »

Tableau 12 – Fréquences des sous-thèmes dans les discours des médecins de l’enquête relatifs au thème « Contenu-Fondamentaux des parcours d’annonces diagnostiques »

1.1.1 Les étapes du discours de la consultation

8Près de 4 médecins sur 5 nous ont fait part d’étapes successives dans leur discours, ce qui représente 400 occurrences, soit 42 % des occurrences du thème « contenu ». Sans pour autant standardiser les discours qui restent dépendants du degré d’insuffisance rénale et des parents, l’analyse atteste des phases caractérisant le discours des médecins au cours du parcours d’annonces.

9La première est le questionnement sur les antécédents médicaux du couple, les caractéristiques des familles : nombre d’enfants et antécédents. Giraudet (2006) nomme ce temps « l’état des lieux ». C’est un entretien initial, un court « interrogatoire », pour reprendre une expression médicale, qui permet d’évaluer le patient mais aussi de le préparer à une révélation difficile. Cette étape de questionnement sur les antécédents va nécessiter la mobilisation de compétences cliniques conduisant à rechercher des antécédents familiaux en lien avec la maladie rénale notamment. Il s’agit aussi d’interroger la compréhension par le couple des discours médicaux des professionnels rencontrés précédemment dans le parcours d’annonces, comme le gynécologue ou l’échographiste du cabinet de ville. La première consultation au C.H.U. a souvent pour objet la confirmation du diagnostic qui a lieu en médecine de ville :

On essaie de débrouiller un petit peu la situation [...] le premier temps, c’est souvent un temps d’ouverture à la discussion pour les parents, c’est-à-dire que je leur demande : « Qu’est-ce que vous avez compris de ce qu’on vous a expliqué Et où vous en êtes aujourd’hui Et est-ce qu’il y a une question comme ça qui vous vient à brûle-pourpoint pour me dire... Parce que ça, ça vous inquiète... » [...] En fin de consultation, on leur propose toujours de... de reprendre contact avec nous.
(7-1-FN, homme, 42 ans, néphrologue pédiatre)

10Puis les médecins ont décrit une phase de récapitulation ou de restitution (Spire et Poinsot, 2007) des discours médicaux antérieurs. Il s’agit de ceux tenus par l’échographiste lors de la première observation d’une anomalie ou par le gynécologue-obstétricien rencontré avant le néphrologue pédiatre.

11Enfin, les praticiens ont évoqué l’information et l’explication des éventuelles causes de la maladie rare si le diagnostic est déjà établi à ce stade. Le professionnel proposera de nouveaux examens complémentaires pour chercher à les établir.

1.1.2 Les facteurs contextuels

12On note un consensus chez les médecins de l’enquête. 4 médecins sur 5 évoquent les facteurs contextuels dans leur parcours d’annonces, ce qui revient à plus de 300 occurrences, soit 32 % du thème « contenu ». Le contexte est évoqué par les médecins de façon assez floue : « le contexte est très important » (3-3-AB, femme, 40 ans, néphrologue pédiatre) ; « tout dépend du contexte » (3-4-ALSL, femme, 37 ans, néphrologue pédiatre) ; « c’est très variable en fonction du contexte » (3-3-AB, femme, 40 ans, néphrologue pédiatre). La référence au contexte est mise en lien avec la variabilité des parcours d’annonces. Deux éléments majeurs se dégagent des discours des professionnels : des difficultés cumulatives ainsi que la présence du père.

13Tout d’abord, les contraintes sociales sont un facteur contextuel pouvant venir se surajouter aux difficultés médicales, ce qui peut nécessiter un travail collaboratif avec les professionnels du travail social, notamment ceux de l’hôpital :

Des fois, il y a un cumul : des situations extrêmement complexes à différents niveaux, social, médical...
(5-1-GD, homme, 60 ans, néphrologue pédiatre)
C’est incroyable, il y a des gens qui les cumulent. Il faut être nombreux autour de la table dans ces cas-là.
(3-4-ALSL, femme, 37 ans, néphrologue pédiatre)

14De plus, la présence du père constitue un facteur contextuel favorable à la consultation dans les discours des médecins. Les résultats de l’enquête mettent en avant un avis consensuel dans le corps professionnel. En l’absence du conjoint, le principal problème est celui de la retransmission par la mère du contenu du discours du médecin. L’information diagnostique est alors plus ou moins bien reprise et reformulée. Le risque est donc celui de la transmission d’une information différente des propos du praticien, et donc d’une mauvaise compréhension de l’information sur la maladie rénale :

Sa présence est essentielle. Je suis très content quand ils sont tous les deux là, ça change tout. Ils peuvent plus facilement échanger sur ce qu’ils ont entendu une fois sortis d’ici.
(7-1-FN, homme, 42 ans, néphrologue pédiatre)

1.1.3 La perception du couple par le médecin

15Cette sous-catégorie est observée chez plus des 4/5e des entretiens de la catégorie « contenu-fondamentaux des parcours d’annonces » (23/26), ce qui correspond à 226 occurrences, soit 25 % de ce même thème. Nous avons relevé une cinquantaine d’occurrences du verbe « sentir » chez près de 3 médecins sur 5. Ces derniers font référence à une perception qui s’inscrit dans une dimension globale et dont la finalité est de détecter les signaux d’un processus décisionnel, notamment par rapport à l’I.M.G.

16Percevoir, « sentir » le couple, sont des activités décrites. Des médecins expliquent se sentir en mesure de livrer certaines informations de telle façon et à tel moment, quand d’autres emploient volontiers l’expression « on ne le sent pas ». Cette expression traduit l’idée du « sujet-sentant » qui relève de celle du sujet relationnel (Brugère, 2011 : 39, 40). Les discours révèlent une aptitude acquise et personnelle, voire informelle, à percevoir les attitudes des couples. La perception entre dans le cadre des compétences cliniques et communicationnelles qui, selon les médecins, s’acquièrent à travers un apprentissage informel :

À un moment donné, j’ai senti que j’avais du mal à leur faire comprendre la gravité potentielle [...] J’ai senti que, pour eux, en fait, c’était juste : on pose les choses et, après, on réfléchit, on prend le temps, on se revoit [...] ça a été vraiment progressif.
(3-3-AB, femme, 40 ans, néphrologue pédiatre)

17Dans les discours des médecins, ce sont aussi les capacités cognitives et les niveaux socio-économiques, culturels, psychologiques, émotionnels perçus qui sont mentionnés et qui traduisent une approche globale du parcours d’annonces. Les descriptions des capacités de compréhension chez les parents sont récurrentes. Voici les expressions employées : « très à l’écoute, tout à fait calmes, posés, posant des bonnes questions, ouverts à la discussion » (3-3-AB, femme, 40 ans, néphrologue pédiatre) ; « tous les deux très évolués, avec des métiers de cadres supérieurs [...] un niveau d’éducation important » (5-1-GD, homme, 60 ans, néphrologue pédiatre) ; « Un couple qui communique beaucoup, et qui pose énormément de questions et qui comprend bien » (3-4-ALSL, femme, 37 ans, néphrologue pédiatre) ; « Sereins, plutôt bien adaptés. C’est... Un niveau socioéconomique normal, sans... avec qui on a pu avoir des échanges tout à fait riches et constructifs » (7-1-FN, homme, 42 ans, néphrologue pédiatre).

18Détecter des signes, à travers les comportements et les émotions, permet de déchiffrer un état de conscience, une éventuelle conviction personnelle, une position forte, un cheminement dans le sens d’un rejet, vis-à-vis d’une interruption ou d’une poursuite de la grossesse :

À partir du moment où les gens sont... expriment le fait qu’ils sont conservateurs pour la grossesse, je ne remets pas une deuxième couche.
(8-1-AR, femme, 35 ans, néphrologue pédiatre)
Il y en a, on voit, qui assez rapidement ont déjà même pris leur décision d’interruption avant d’entrer. Il y en a qui sont pratiquement déjà [...] c’est sûr que, s’ils ont déjà fait un chemin vers l’I.M.G., on ne va pas en rajouter des tonnes.
(2-2-RS, homme, 51 ans, néphrologue pédiatre)
Moi, clairement, j’ai senti qu’ils voulaient aller jusqu’au bout de cette grossesse [...] on a parlé derrière à plusieurs reprises pendant toute la grossesse de ce qui pouvait se passer, de comment on allait prendre en charge le bébé. (3-4-ALSL, femme, 37 ans, néphrologue pédiatre)

19Évaluer les attitudes et savoir percevoir la façon dont chemine le couple confrontent aussi les médecins à des situations complexes variées. En effet, les décisions parentales peuvent être trop précoces étant donné l’incertitude de l’insuffisance ou, à l’inverse, certaines situations donner lieu à un déni parental durant la consultation d’annonce. Le déni, terme mobilisé en psychiatrie, est un « phénomène pathologique habituellement par sa défense massive envers la réalité [...] le déni protège de l’angoisse et celle-ci naît d’un trop plein qui entraîne une souffrance massive » (Marinopoulos, 2009 : 26). Pour Giraudet (2006), nier la maladie transforme le patient en un « malade clandestin ».

20Enfin, pour ce thème prépondérant, nous avons souhaité porter notre attention sur le contenu et les fondamentaux des parcours d’annonces à la lumière des spécialités médicales.

21Dans ce type de tableau (tableau 13 page suivante), nous précisons le nombre d’entretiens avec les médecins dans lesquels le sous-thème a été évoqué, mais aussi ce que ce nombre représente pour chaque spécialité concernée par les parcours d’annonces. En d’autres termes, quels sont les spécialistes qui évoquent le plus, ou le moins, un certain sous-thème du parcours. Examiner cette répartition nous permet d’obtenir des indications plus fines quant à leurs représentations des parcours d’annonces.

22Parmi les médecins ayant évoqué le contenu des parcours d’annonces, on compte les 3 chirurgiens pédiatriques spécialisés en urologie. Ce sont eux qui rencontrent les parents lorsque l’anomalie rénale entraîne des pathologies des voies urinaires. La complexité des situations pourrait expliquer que ce sont ces médecins très spécialisés qui évoquent plus particulièrement leur façon d’annoncer. À ce stade, le parcours d’annonces est très engagé pour le patient, le chirurgien venant affiner le diagnostic et préciser le retentissement sur le plan physique-urinaire et social.

23Pour la thématique « contenu et fondamentaux des parcours d’annonces », quelques difficultés sont apparues en filigrane. À présent, nous nous proposons d’analyser le second thème le plus significatif des parcours d’annonces dans les discours des médecins, à savoir « les difficultés communicationnelles ».

1.2 Les difficultés communicationnelles

24Les difficultés communicationnelles sont évoquées fréquemment par plus de 3 médecins sur 5, dans 22 entretiens, et constituent un ensemble de plus de 800 occurrences, soit 22,4 % de l’ensemble des mots de la grille des thèmes significatifs des parcours d’annonces. Le parcours d’annonces de maladie rare est un temps pendant lequel les professionnels sont confrontés à des difficultés communicationnelles face à la transmission de l’information. De fait, et d’après eux, les consultations anténatales font partie des « choses les plus compliquées » de leur exercice professionnel. Nos résultats recoupent ceux de l’enquête menée par le groupe prénatal S.N.P. (2014) indiquant que 95 % des néphropédiatres se sont déjà sentis en difficulté lors d’une annonce diagnostique en anténatal.

Tableau 13 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Contenu — Fondamentaux des parcours d’annonces »

Tableau 13 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Contenu — Fondamentaux des parcours d’annonces »

25Observons à présent plus précisément ces difficultés.

26Trois formes de difficultés communicationnelles ressenties par les médecins du corpus apparaissent, chacune allant être explicitée :

  • la maîtrise des consultations dans les parcours d’annonces qui représente la part majoritaire dans les discours, soit 59 % ;

  • la diffusion du message complexifiée par l’incertitude médicale, soit 23 % d’occurrences ;

  • l’impact des mots prononcés par le médecin susceptibles de figer les représentations parentales, soit 18 % d’occurrences.

Tableau 14 — Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Difficultés communicationnelles dans les parcours d’annonces »

Tableau 14 — Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Difficultés communicationnelles dans les parcours d’annonces »

27La première difficulté communicationnelle évoquée par les médecins est celle de la diffusion d’un message complexifié par l’incertitude.

1.2.1 Diffusion d’un message complexe

28Cette catégorie est repérée chez 2 médecins sur 5, soit près de la moitié, et représente près de 500 occurrences.

29Nous confirmons ici les constats de l’enquête du groupe prénatal S.N.P. (2014) attestant que 79 % des difficultés rencontrées par les néphropédiatres confrontées aux parcours d’annonces en anténatal relèvent de l’imprécision des informations à donner aux couples. La difficulté ressentie par les médecins tient au fait qu’il s’agit de faire comprendre les limites de la médecine et du diagnostic au cours de la consultation avec les parents :

L’anténatal c’est une annonce... souvent progressive c’est-à-dire que ça arrive mais on est rarement sûr de soi.
(1-1-DM, homme, 57 ans, néphrologue pédiatre) Quand on suspecte que l’atteinte rénale en anténatal va être plus sévère et, en tout cas, est plus compliquée, on... j’essaye d’être la plus large possible et d’être le... en leur disant bien qu’il y a plusieurs cas de figure et qu’on n’est pas capables pendant la grossesse de dire dans quel cas va se trouver le bébé à la naissance. Est-ce qu’il va aller bien Est-ce que ça va être moyennement Ou est-ce que ça va être pas du tout et qu’il va falloir... Voilà. Mais en leur disant bien que, voilà, on sait à peu près, en fonction de ce que ça nous évoque comme anomalie rénale en anténatal, est-ce que ça va être une insuffisance rénale dans les premiers mois de vie, avant l’âge de deux ans, avant l’âge de cinq ans ou plutôt en fin d’adolescence, début d’âge adulte.
(3-4-ALSL, femme, 37 ans, néphrologue pédiatre)

30La seconde difficulté analysée, chez 3 médecins sur 5 et comprenant près de 200 occurrences, est celle de l’acquisition de la maîtrise des consultations d’annonces.

1.2.2 Maîtriser les consultations d’annonces

31Les parcours d’annonces semblent être considérés comme relevant d’un exercice informel ou encore de compétences touchant à l’invisible ou à l’indicible et permettant la maîtrise des consultations.

32Plus précisément, l’analyse des entretiens met en avant plusieurs facteurs explicatifs. Selon les médecins interrogés, les parcours d’annonces sont tout d’abord une pratique qui ne peut pas s’apprendre en formation. Elle nécessite selon eux l’acquisition de connaissances et savoir-faire que permet seule l’expérience de multiples parcours. Pour 3/5 des praticiens, l’apprentissage est individuel et autonome :

C’est des choses qu’on vous apprend pas. On ne vous l’enseigne pas à la fac [...] je ne pense pas que ça puisse s’apprendre. Ça s’apprend sur le terrain. Vous vous faites votre apprentissage vis-à-vis des annonces, des diagnostics, des mauvais diagnostics ou des annonces de décès ou autres. Ça, vous vous le faites au fur et à mesure de votre apprentissage.
(3-1-DD, femme, 40 ans, chirurgien pédiatre)

33La dernière forme de difficulté discursive est relative à l’impact sur le couple des mots prononcés par le médecin durant les parcours d’annonces diagnostiques.

1.2.3 L’impact des mots du médecin

34Cette difficulté est manifeste chez plus d’1/5e des médecins et connaît plus de 150 occurrences. Une enquête réalisée par le Groupe Prénatal S.N.P. (2014) démontre que 90 % des néphropédiatres qui annoncent estiment que leur discours peut influencer le couple dans le choix de poursuivre ou non la grossesse. Nos résultats correspondent à ce constat, toutefois dans une proportion moindre pour notre enquête qualitative.

35Les praticiens interrogés ont conscience du poids de leur discours sur les conceptions des couples. Certains sont convaincus que les mots du parcours d’annonces restent ancrés dans les mémoires des parents :

S’il y a un moment qu’ils se remémorent, c’est l’annonce du diagnostic. Et c’est incroyable parce qu’il y a des familles, je me souviens même plus que je les ai vues pour l’annonce, et ils sont capables de ressortir des phrases entières... alors qu’ils ont retenues... Est-ce que c’est vraiment celles-là que j’ai dit Je ne sais pas. Mais, en tout cas, c’est celles qu’ils retiennent. C’est incroyable. Et certains sont capables de nous dire comment on était habillé.
(8-4-ST, femme, 47 ans, néphrologue pédiatre)

36Plusieurs éléments émergent des discours des professionnels. Ils estiment que les mots employés doivent être choisis avec précaution, car ils génèrent des conséquences très diverses chez le couple, et notamment un impact traumatique qui peut intervenir, voire entraver, le processus de prise de décision parentale ou la confiance dans la relation médecin-patient. Afin de ne pas laisser les parents cheminer avec une représentation erronée de l’anomalie de leur enfant à naître, les médecins sont amenés à mobiliser une compétence singulière associant une attitude empathique, un discours accessible tout en convoquant les mots clés de la thérapie comme la dialyse, la greffe selon le degré d’insuffisance du fœtus :

C’est un temps crucial parce que les parents sont pendus à vos lèvres. Tout ce que vous allez dire à ce moment-là sera retenu tout le long de la grossesse et sera redit ensuite. C’est les premiers mots qui sont imprimés, qui restent tout le temps, pendant la grossesse, après la naissance et pendant la croissance, tout ce que vous avez dit au départ. Donc c’est essentiel, la façon dont vous le dites [...] la moindre chose que vous dites... qui peut être... qui est mal perçue ou mal comprise, ça reste tout le temps après, avec des points d’interrogation.
(3-1-DD, femme, 40 ans, chirurgien pédiatre)

37Nous avons souhaité évaluer les difficultés communicationnelles des parcours d’annonces par spécialité (tableau 15 page ci-contre).

Tableau 15 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Difficultés communicationnelles de des parcours d’annonces »

Tableau 15 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Difficultés communicationnelles de des parcours d’annonces »

38Les chirurgiens pédiatriques n’ont pas évoqué la diffusion du message rendue complexe par l’incertitude médicale, par contre, ils sont les plus nombreux à mentionner la maîtrise des consultations d’annonces. Cela peut sans doute s’expliquer par le fait que ces spécialistes interviennent dans le parcours d’annonces lorsque le diagnostic est avancé et nécessite une intervention chirurgicale, mais aussi par l’importance du dispositif technique de la chirurgie. Il convient d’observer que les gynécologues-obstétriciens n’ont pas abordé l’impact des mots prononcés qui figent les représentations parentales. L’absence de cette thématique dans leurs propos traduit la prégnance de la technicité lors de l’échographie, ce qui est particulièrement ressenti par les couples de l’enquête (et que nous développons par la suite dans le chapitre 8). Les néphrologues ont fait état de l’ensemble des difficultés communicationnelles. En effet, ce sont les spécialistes qui sont amenés à accompagner les couples tout au long des parcours, lors des étapes initiales de la construction du diagnostic, mais aussi bien au-delà lorsque les néphrologues poursuivent la prise en charge après la naissance de l’enfant.

39Après avoir discuté des difficultés, le troisième thème le plus significatif et qui fait lui aussi état de difficultés est relatif à la temporalité.

1.3 La temporalité

40La temporalité des parcours d’annonces représente 644 occurrences et 17 % des discours des médecins. Elle se subdivise en deux sous-catégories : « permettre le cheminement des parents » et « rencontre avec le néphropédiatre ».

Tableau 16 — Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Temporalité des parcours d’annonces »

Tableau 16 — Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Temporalité des parcours d’annonces »

1.3.1 Une rencontre et un cheminement parental

  • 1 Au sens d’un « choc psychique », c’est-à-dire « un état de sidération affective et émotionnelle ave (...)

41La « rencontre avec le néphropédiatre » représente 4 % des occurrences mais elle n’en demeure pas moins fondamentale au niveau du contenu des propos tenus par les médecins. Les consultations d’annonces avec le néphropédiatre sont des consultations dédiées d’environ une heure. Cela ne veut pas pour autant signifier que cette durée est incontournable. Un long entretien ne conviendra pas à toutes les situations ni à tous les couples. Une professionnelle nous a expliqué que, selon elle, une consultation extrêmement longue n’est pas productive car les couples peuvent entrer dans un état de « sidération1 », incapables d’intégrer les informations. C’est pourquoi, la diffusion des informations par le médecin peut s’étaler sur plusieurs consultations et s’effectuer par divers moyens de communication comme le rendez-vous physique, l’échange téléphonique ou le mail, évoqués par 21 médecins sur 30. L’objectif de ces différents temps de rencontre est de reprendre et ré-aborder progressivement les informations et questions autour de la maladie et de la prise en charge.

42La sous-catégorie « permettre le cheminement des parents », si elle est analysée chez 2 médecins sur 5, constitue la quasi-intégralité des occurrences du thème « temporalité des parcours d’annonces » à 96 %. Tout d’abord, nous observons que les temporalités médicales et parentales peuvent s’opposer, au sens où le cheminement décisionnel du couple relatif à l’arrêt ou à la poursuite de la grossesse peut contredire le rythme de parcours d’annonces vécu par le médecin. En effet, le couple peut enclencher un processus décisionnel d’I.M.G., dès le début du parcours d’annonces alors que le médecin estimerait qu’il faut davantage de temps afin de préciser les signes pour établir le diagnostic :

Il y a des choses qui le sont moins, aussi moins tranchées pour lesquelles il y a vraiment un besoin de réflexion intense, réflexion que, nous, on peut se permettre d’avoir mais que, parfois, les couples ont du mal à envisager de la même façon. C’est logique.
(7-2-FA, homme, 49 ans, chirurgien pédiatre)

43Un autre point relatif à la temporalité qui a été évoqué concerne le choix du jour pour l’examen médical échographique. À titre personnel, une échographiste d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (C.P.D.P.N.) nous a fait part de son point de vue sur le jour de l’échographie, ce jour n’étant pas anodin. L’objectif ici est d’anticiper et d’éviter une réflexion parentale sur l’anomalie rénale fœtale sans accompagnement :

J’évite de faire une annonce le vendredi après-midi parce qu’on sait qu’ils vont être laissés à l’abandon avec ce qu’on vient de leur dire tout le week-end et que ça va pas très très bien se passer pour la plupart du temps. On en voit après qui vont courir dans des cabinets médicaux pour essayer d’avoir une explication sur... Et si...
(8-3-femme, 63 ans, JM, échographiste)

44Permettre le cheminement parental, d’après les échographistes comme les néphrologues pédiatres, est un processus qui implique de resituer la présence de l’enfant et le rôle des parents. Ceci suppose de prendre le temps d’observer le fœtus avant d’en venir à l’annonce, plus difficile, du problème :

L’annonce, c’est d’essayer d’être au plus près de ce que va être leur enfant et de leur parler de leur enfant [...] Et l’annonce, c’est ça, c’est répondre à une interrogation de parents.
(8-1-AR, femme, 35 ans, néphrologue pédiatre)

1.3.2 Du parcours d’annonces au parcours de soins

45Ce que les médecins nomment « la suite » est le développement de la relation médecin-patient. Selon le degré d’insuffisance rénale, et s’il est décidé de procéder à une I.M.G. à la lumière de la sévérité du pronostic, le couple est pris en charge par le néphropédiatre dans le cadre du parcours d’annonces.

46Le parcours d’annonces peut-être le commencement d’une relation soignant-soigné sur le long terme, lors du passage d’un parcours d’annonces à un parcours de soins. C’est-à-dire lorsque l’enfant naît avec une insuffisance rénale qui nécessite une prise en charge par l’équipe médicale sur le long terme. En effet, dans 70 % des cas, le néphrologue qui annonce aux parents l’anomalie rénale en anténatal est celui qui suivra l’enfant (enquête du groupe prénatal S.N.P., 2014). L’enjeu d’une élaboration relationnelle est donc fort. D’où cette observation de Pestiaux et al. (2010 : 59) : « la connaissance antérieure du patient et la qualité de la relation construite avec lui au fil du temps jouent également un rôle important, de même que l’expérience clinique du praticien. »

47En s’attardant sur « la temporalité des parcours d’annonces » en fonction des spécialités (tableau 17 page suivante), on voit que ce sont les néphrologues et les gynécologues-obstétriciens qui se sont exprimés quasiment dans les mêmes proportions : 35 % des premiers et 33 % des seconds, au sujet de la rencontre avec le néphropédiatre. L’ensemble des spécialistes a évoqué le thème du cheminement parental, avec un nombre important de gynécologues-obstétriciens. En effet, ce sont ces spécialistes qui, en annonçant l’anomalie, représentent le point de départ d’un futur cheminement. En outre, lorsque l’anomalie est incertaine, les examens échographiques deviennent très réguliers afin d’obtenir des données cliniques plus précises. Cette progression, nécessaire pour le praticien afin d’élaborer le diagnostic, peut devenir une source importante de difficultés, voire de tensions, car elle peut se confronter au cheminement des parents qui souhaitent des réponses rapides sur l’avenir de leur enfant.

Tableau 17 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Temporalité des parcours d’annonces »

Tableau 17 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Temporalité des parcours d’annonces »

48Étudions à présent le second groupement de thèmes les plus significatifs des discours des médecins.

2 Des postures aux représentations personnelles et culturelles

49Nous allons aborder le quatrième thème portant sur les postures professionnelles et qui transparaît dans toutes les catégories de discours.

2.1 Les postures des médecins

50Ce thème est présent chez près de 4 médecins sur 5, soit dans 23 entretiens. On compte près de 500 occurrences, soit près de 15 % de la grille des thèmes significatifs. Pour Bucheton et Soulé (2009 : 38), la posture est « un schème préconstruit du “penser-dire-faire”, que le sujet convoque en réponse à une situation ou à une tâche scolaire donnée. La posture est relative à la tâche mais construite dans l’histoire sociale, personnelle et scolaire du sujet. Les sujets disposent d’une ou plusieurs postures pour négocier la tâche. Ils peuvent changer de posture au cours de la tâche selon le sens nouveau qu’ils lui attribuent. La posture est donc à la fois du côté du sujet dans un contexte donné, mais aussi de l’objet et de la situation. » Nous avons cherché à identifier et à caractériser les postures des médecins dans les parcours d’annonces diagnostiques. La posture dans ce contexte médical représente la mobilisation de compétences — sociales, affectives et cognitives — exigées par le parcours d’annonces. La dimension affective consiste à « être capable d’identifier les sentiments et émotions de son interlocuteur et d’exprimer cette compréhension » et les dimensions sociales et cognitives impliquent d’« être capable d’adapter ses propos en fonction des caractéristiques sociales de la personne » (Richard et al. 2010 : 262). En outre, en nous inspirant des travaux de Le Boterf (2013) qui a montré que les dimensions individuelles et collectives sont indissociables dans la compétence, nous pouvons retenir l’idée que la posture est un agencement de compétences dont l’acquisition et l’usage sont conditionnés par les représentations personnelles et collectives, issues de la socialisation professionnelle du parcours d’annonces.

51Nous avons mis en évidence trois postures principales adoptées :

  • « apaiser-aider accompagner-préparer »,

  • « objectiver-neutraliser » en restant le plus neutre possible,

  • et « formuler à la place des parents ».

52Les médecins de l’enquête adoptent majoritairement la première posture (19). Moins de la moitié (11) se représente dans la seconde et une minorité (9) dans la troisième.

Détail de la catégorie « Postures des médecins durant les parcours d’annonces »

Graphe 2 — Développement de la catégorie « Postures des médecins durant les parcours d’annonces » issue de l’analyse de contenu thématique.

Graphe 2 — Développement de la catégorie « Postures des médecins durant les parcours d’annonces » issue de l’analyse de contenu thématique.

53Attardons-nous à présent sur cette typologie des postures et regardons comment chacune se manifeste dans les discours des médecins.

2.1.1 Une typologie des postures

54Afin de définir plus précisément la typologie des postures des médecins, nous proposons de caractériser les compétences mobilisées par chacune.

55Au regard des entretiens, les médecins qui s’inscrivent dans les postures « apaiser-aider-accompagner-préparer » et « formuler à la place des parents » convoquent les trois dimensions de la compétence en santé : sociale, cognitive et affective.

56Ces deux premières postures ont une fonction relationnelle déterminante (Paul, 2009). La posture « objectiver-neutraliser » caractérise plus spécifiquement l’intervention de la dimension cognitive de la communication en santé. La représentation du parcours d’annonces se fonde sur la transmission d’une information claire afin de rendre le choix parental le plus objectif possible. Le processus structurant cette posture est davantage opérationnel (ibid., 2009).

57Ces trois postures principales se situent dans les champs lexicaux et d’action suivants :

  • la posture « apaiser-aider-accompagner-préparer » rassemble les termes « aider », « rassurer », « accompagner », « porter », « apaiser », « entourer » et « donner confiance » et constitue près de 75 % des occurrences relevées. Les médecins se représentent majoritairement dans cette posture. À leurs yeux, le parcours d’annonces répond à une logique d’accompagnement ;

  • la posture « objectiver-neutraliser » se lit dans les mots « informer », « libre choix », « objectivité », « neutralité », « sans jugement », « honnêteté » et « loyauté ». Cette posture comprend 23 % des occurrences. Le discours éthique relatif au consentement libre et éclairé du patient semble fonctionner comme une injonction forte dans cette posture ;

  • la posture « formuler à la place des parents » fait appel aux expressions « déculpabiliser », « resituer le rôle des parents », « recentrer l’enfant en tant que personne », « prononcer l’I.M.G. pour les parents », « créer un lien mère-enfant-parent ». Cette posture minoritaire fournit 3 % des occurrences dans les discours des médecins. Elle a pour fonction de « soulager » le couple par la verbalisation.

Tableau 18 – Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Postures des médecins durant les parcours d ’ annonces »

Tableau 18 – Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Postures des médecins durant les parcours d ’ annonces »

58Reprenons de façon plus détaillée ces trois postures, à la lumière des discours des médecins.

2.1.2 « Apaiser-aider-accompagner-préparer »

59Les médecins interrogés estiment devoir « rassurer » et « entourer » les couples en adoptant une position empathique. Ils considèrent qu’il est important de les accompagner sur le plan émotionnel. Cette posture s’inscrit dans le champ des savoir-faire relationnels. Les praticiens évoquent la préparation aux parcours de soins mais aussi au rôle de parent-aidant.

60Nous constatons que dans la posture « apaiser-aider-accompagner-préparer », le médecin considère que l’accompagnement ne se limite pas au parcours d’annonces. Plus spécifiquement, 8 médecins, soit près de 2 sur 5 dans cette catégorie des « postures dans les parcours d’annonces », donnent des informations relatives au parcours de vie, dès la première rencontre, pour que les parents vivent le mieux possible avec la maladie. Ils estiment que la qualité de l’accompagnement des parcours d’annonces suppose que soient fournies les informations concernant le parcours de soins sur le long terme et ses impacts sur la vie familiale, sociale et professionnelle :

C’est vrai que la greffe rénale ça marche relativement bien, en général. Mais ça n’a qu’un temps c’est-à-dire 10-15 ans après, 20 ans après on retourne en dialyse et la deuxième greffe elle n’est pas forcément aussi simple que la première. Et puis ça arrive que si on commence la dialyse à 10 ans on peut se retrouver à 30 ans en dialyse, on a la pénurie d’organes donc ce n’est pas simple. Donc c’est vrai que je pense, je dis plus ça pendant la consultation anténatale que je ne le faisais au début. C’est-à-dire que je ne me limite pas à la maladie à l’âge pédiatrique... On parle de la vie et non pas que de la vie de leur enfant mais de la vie qu’aura leur enfant quand il sera adulte et même à tous les âges [...] à partir du moment où on parle insuffisance rénale, de la transplantation, on en parle après la naissance et j’ai un peu le sentiment qu’il faut aussi en parler avant c’est-à-dire au moment du diagnostic anténatal.
(2-2-RS, homme, 51 ans, néphrologue pédiatre)

61Grâce aux situations représentées par les 7 autres médecins, nous percevons divers modes de transmission d’informations relatives au parent-aidant dès l’annonce. Ces médecins mobilisent des poupées afin de faire prendre conscience de la lourdeur de la prise en charge sur le corps de l’enfant. Ils mettent également en place des relais avec d’autres parents pour favoriser la rencontre entre pairs durant le parcours en anténatal. Cette approche comporte donc un volet pédagogique important. Un tel dispositif vise à faciliter la compréhension de ce que sera le parcours de vie avec la maladie infantile :

On a dans le service une poupée qui a les différents cathéters de mis en place pour qu’ils se rendent compte visuellement de ce que ça représente, tout ce qu’on est en train de leur raconter [...] On leur propose parfois aussi de rencontrer d’autres familles qui ont été dans la même situation, qui ont fait le choix de garder l’enfant et qu’est-ce que ça implique dans leur quotidien, pour qu’ils se rendent compte... [...] même si on se rend compte de la lourdeur, qu’on leur dit que ça va être lourd, on n’est pas dans le quotidien de ces familles et on ne voit pas qu’à la maison, la chambre, ce n’est plus une chambre. L’armoire, il n’y a plus de bodies dedans, mais il y a que des médicaments.
(3-4-ALSL, femme, 37 ans, néphrologue pédiatre)

62Nous avons souhaité illustrer cette posture « apaiser-aider-accompagner-préparer », par une approche plus individuelle, à travers un « portrait ».

Cette professionnelle exerce en néphrologie et en hématologie. Âgée de 47 ans, elle a été nommée experte il y a près de vingt ans dans le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal du C.H.U. dans lequel elle exerce. Elle a travaillé dans les services d’hématologie et aux urgences tout en faisant de la néphrologie. Elle a ainsi accumulé de multiples expériences grâce à l’acquisition de connaissances spécifiques liées à des parcours d’annonces de très graves maladies comme la leucémie et au développement de l’insuffisance rénale à l’âge adulte. Elle fait partie des médecins « seniors », en ce sens qu’elle possède des connaissances, des savoir-faire et des savoir-être issus de son expérience professionnelle multiple, en raison de ses spécialités exercées, la néphrologie et l’hématologie. Le choix de l’anténatal est présent dès le début de son parcours en médecine car l’objet de sa thèse, la génétique clinique, concernait le champ de l’anténatal. Fréquentant le C.P.D.P.N. depuis l’internat, elle a bénéficié d’une forme de compagnonnage afin d’apprendre à exercer dans l’anténatal. Sa conception des parcours d’annonces implique la recherche d’un équilibre entre une posture qu’elle qualifie de « neutre » et une posture empathique. Elle se remémore de nombreux cas de patients comme de situations vécues et intensément partagées. Elle a d’ailleurs conservé des liens forts avec certains des enfants qu’elle suit actuellement. Pour elle, la neutralité n’est pas synonyme de froideur ni l’empathie d’émotions entravant l’exercice médical. Elle soutient l’idée d’une formation associant ces deux dimensions, neutralité et empathie, dans un objectif de professionnalisme afin d’adapter le discours médical au plus près du vécu du couple. Elle défend ainsi la conception d’une compétence communicationnelle d’adaptation aux patients qui passe par les dimensions sociales, affectives et objectives. Le fait qu’elle ait pu elle-même bénéficier d’un compagnonnage n’est pas sans lien avec ce positionnement. Elle valorise la transmission aux professionnels et la formalisation des parcours pour les médecins et les patients. Elle refuse de subordonner l’exercice des parcours d’annonces à une affaire générationnelle. Selon elle, un médecin jeune peut produire un discours d’annonce aussi bien qu’un senior, surtout si l’on développe la formation dans ce domaine.
Si les dimensions d’affectivité et d’empathie sont omniprésentes dans son discours, celles de rigueur scientifique et médicale le sont tout autant. Le cadrage scientifique et médical doit permettre au couple de prendre la décision avec laquelle ils pourront vivre le mieux possible par la suite. Cela nécessite d’exposer directement les modalités de la prise en charge, y compris les plus difficiles pour l’enfant dès sa naissance. Dans le même temps, il s’agit de produire auprès du couple un discours médical assuré, susceptible de transmettre une information sur laquelle le risque d’erreur est minime.
Enfin, un évènement d’ordre personnel participe de cette inscription dans la posture d’accompagnement : cette professionnelle a elle-même connu un diagnostic anténatal pour ses grossesses. Elle est donc particulièrement à même de connaître et ressentir ce que peut vivre le couple dans ce type de situation. C’est l’une des raisons pour lesquelles elle développe une dimension spécifique dans la posture d’accompagnement : elle intègre à son discours d’annonce le vécu de la famille tout entière et sur le long terme. Elle considère qu’il est fondamental pour le médecin qui annonce de s’assurer que la mère n’aura pas à assumer seule le quotidien d’un enfant malade, avec les traitements médicamenteux, les allers et retours à l’hôpital et toutes les autres charges qui incombent au parent.

63Après l’examen de la posture « apaiser-aider-accompagner-préparer », privilégiée par les médecins, nous allons maintenant faire de même pour la seconde posture « objectiver-neutraliser ».

2.1.3 « Objectiver-neutraliser »

64Les discours des médecins (11) qui valorisent cette posture se focalisent sur la transmission de l’information médicale au couple. La qualité des parcours d’annonces repose sur des principes fondamentaux et éthiques, à savoir ici le consentement libre et éclairé du patient défini par l’article L1111-4 du Code de la santé publique :

Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé [...] Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

65Selon l’article 35 du Code de déontologie médicale :

Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.

66Les médecins développant cette posture qui s’inscrit largement dans le champ de l’objectivité font référence à des formes de loyauté, d’honnêteté et d’exactitude dans la diffusion du message d’information aux couples :

L’objectif de cette discussion, c’est de donner des informations aussi objectives que possible, sans noyer les gens dans un discours impossible parce que là ça n’a aucun intérêt, de toute façon ils ne vont rien retenir. Sans les noyer tout en... Tout en essayant d’être entre guillemets neutre par rapport à une éventuelle attitude qu’ils pourraient avoir dans un sens...[...] c’est d’arriver à laisser des portes de sortie dans les deux sens. Je crois que c’est ce qui est le plus dur, et c’est peut-être un peu prétentieux, c’est d’arriver à ne pas... Influencer les gens. Ni dans un sens ni dans un autre.
(1-1-DM, homme, 57 ans, néphrologue pédiatre)

  • 2 Selon Barbier (1996), les savoirs « objectivés », aussi appelés savoirs théoriques, constituent des (...)

67L’obligation faite au médecin de délivrer une information claire et compréhensible conditionne ici en partie son discours. Il se structure autour des savoirs objectivés ou théoriques2 (Barbier, 1996) liés à la dimension éthique du parcours d’annonce.

68Le portrait ci-dessous illustre au niveau individuel la posture « objectiver-neutraliser ».

Ce médecin de 60 ans fait partie de la génération la plus âgée de l’enquête. Lors de l’entretien, le vocabulaire mobilisé reste essentiellement technique et médical. Son propos est centré sur la description des pathologies des patients. Aucun élément n’est développé sur le plan personnel, ce médecin ne recourant pas à son propre vécu, familial par exemple, pour expliciter ses conceptions des parcours d’annonces et ses façons de faire. Dans son discours, quasiment aucune place n’est accordée à la dimension affective de la compétence communicationnelle. Il défend la composante cognitive dans la communication médicale, c’est-à-dire la perception du niveau de compréhension chez le couple. Selon ce médecin, le discours d’annonce doit être transparent : il ne censure aucune information pour que le couple puisse adopter le cheminement le plus libre possible. Il estime n’avoir jamais éprouvé de difficultés dans l’accompagnement des parcours d’annonces de maladie rare, en raison d’un capital de connaissances médicales issues de son expérience et d’un capital « naturel », celui d’une aisance orale décrite comme innée. Il s’inscrit ainsi dans une posture totalement pragmatique dans laquelle la difficulté n’a pas lieu d’être car il occupe la position du « sachant ». Ce médecin illustre une posture de neutralité et d’objectivité reflétant une conception spécifique et asymétrique de la relation médecin-patient. Si l’objectif premier du parcours d’annonces, selon ce médecin, est d’inscrire le choix parental dans un processus libre, la relation médecin-patient est fondée sur une dichotomie centrale. Le médecin s’identifie à la posture de celui qui détient les connaissances médicales, le patient est dépendant de connaissances qu’il n’a pas et donc du médecin. Ce dernier exerce en anténatal depuis moins d’une dizaine d’années, fixé dans un positionnement face à l’exercice médical qui conditionne son rapport à l’exercice professionnel. Il s’inscrit dans une posture traduisant l’adhésion au modèle normé plutôt traditionnel de la socialisation professionnelle médicale. Ce modèle consiste à préserver l’intime de la consultation et se construit à partir des représentations traditionnelles de la relation médecin-patient, relation basée sur une dichotomie entre le médecin sachant et le patient dépendant. Il refuse absolument l’idée d’une réalisation du parcours d’annonces à plusieurs, car pour lui l’intimité de la consultation est une valeur fondamentale de la culture médicale.

69Nous en venons à la troisième posture identifiée : « formuler à la place des parents ».

2.1.4 « Formuler à la place des parents »

70Dans le cadre de notre recherche, cette posture est identifiée dans 9 entretiens.

71Les médecins développent ici un soutien spécifique qui va jusqu’à formuler, prononcer à la place des parents les expressions les plus violentes comme l’interruption de grossesse :

Oui, il y en a qui sont très directs en disant qu’ils souhaitent interrompre la grossesse et qui utilisent ces termes-là. Et il y en a qui... oui, qui sont complètement sidérés et qui disent : « Mais nous, ça va pas être possible. On ne se sent pas capables. Est-ce qu’il y a quelque chose d’autre », sans oser prononcer les termes eux-mêmes. Et, dans ces cas-là, moi, je les prononce pour eux. Ou je leur dis que, oui, compte tenu de tout ce que je leur annonce là et des souffrances, et de ce qu’on va imposer à l’enfant, c’est tout à fait envisageable d’interrompre la grossesse. (3-4-ALSL, femme, 37 ans, néphrologue pédiatre)

72Le soutien par l’expression a pour effet, selon les médecins, de déculpabiliser les parents. Le médecin les décharge de la difficile décision d’interrompre. Mais verbaliser durant le parcours d’annonces, c’est aussi recentrer le rôle des parents et de l’enfant en tant que personnes sans se focaliser uniquement sur la maladie rare. Verbaliser, c’est créer un lien mère-parent-enfant. Cette posture de co-construction engage les médecins, par l’action verbale, dans les stades émotionnels les plus complexes du parcours d’annonces.

Cette professionnelle âgée de 36 ans exerce en néphropédiatrie. Elle fait partie des jeunes générations de médecins du corpus, la moyenne d’âge observée chez les femmes étant de 45 ans. Elle exerce dans son service depuis cinq années et depuis près de huit ans en anténatal. Ce choix, selon elle, n’en est pas vraiment un. En tant que néphropédiatre, c’est son rôle, sa fonction d’expliquer aux parents ce que veut dire la maladie rare. Son discours sur les parcours d’annonces, qui se structure autour des dimensions cognitives et affectives, doit s’adapter aux capacités de compréhension du couple, tout en formulant explicitement, directement la gravité de la situation rénale. Elle mobilise pour cela le terme d’honnêteté. C’est ainsi qu’elle marque sa posture : d’une double dimension affective elle intègre à son discours les conséquences sur le long terme de la maladie pour l’ensemble de la famille et estime assumer la responsabilité parentale de l’I.M.G. Selon elle, cela permet aux parents de prendre cette lourde décision. En expliquant qu’en fait c’est elle, le médecin, qui prend la décision d’interrompre, sa posture implique une forme de transfert de l’impact traumatique de la décision d’interruption du couple au médecin. Ce transfert et cette prise de responsabilité a pour but de permettre aux parents de poursuivre leur parcours sans s’enfermer dans ce traumatisme. Cette doctoresse défend sa spécialité et le fait qu’elle soit méconnue, y compris chez ses pairs. Selon elle, la néphrologie y paraît, aux yeux de certains confrères, moins grave en regard des anomalies cardiaques notamment. Il faut rappeler, ajoute-t-elle, que l’insuffisance rénale n’est pas une maladie curable, que la greffe ne guérit pas.
Sur le plan de sa relation avec ces patients enfants qu’elle a suivis depuis le diagnostic anténatal, elle s’interroge toujours sur son statut et sa position. Elle est parfois dans la posture du médecin qui a proposé l’interruption de grossesse et dans certains cas elle devient le professionnel qui suit l’enfant. Le fait de proposer d’interrompre et de suivre ensuite le même enfant génère chez elle une forme de malaise qui la laisse sans réponse. L’I.M.G. étant au cœur de son discours, elle s’inscrit dans un processus réflexif à propos des problèmes éthiques que cet acte génère : « contre nature », « on a joué aux apprentis sorciers ». Formuler, selon elle, c’est aussi formuler un espoir de vie pour l’enfant. Lorsque le degré d’insuffisance le permet, ou lorsque le diagnostic ne peut être totalement fixé quant à une vie non viable, il importe selon elle d’accorder toute sa place à l’enfant à naître et non seulement à l’anomalie rénale. Elle valorise les informations relatives à « une vie normale » pour l’enfant : absence de souffrance et de désordres physiques dans son discours d’annonce. Un trait de sa posture la singularise : elle intègre des préoccupations concernant le placement des enfants. Ayant été chef de clinique « chez les nourrissons », elle a expérimenté des placements d’enfants malades quand les familles n’étaient pas en capacité de les assumer. Les dimensions sociales, cognitives et affectives coexistent dans sa conception des compétences communicationnelles relatives aux parcours d’annonces.

73Enfin, nous avons souhaité regarder plus spécifiquement si certaines postures étaient davantage assumées par certaines spécialités (tabl. 19 page suivante).

74Les néphrologues sont les plus nombreux dans leur spécialité à évoquer la posture « apaiser-aider-accompagner-préparer ». Ceci peut s’expliquer par le fait que c’est souvent à partir du moment où la rencontre a lieu avec le néphrologue que les couples se sentent pris en charge, et c’est en effet souvent ce spécialiste qui va les suivre. C’est à l’unanimité que les chirurgiens ont décrit la seconde posture, « objectiver-neutraliser ». La technicité de leur spécialité les conduit à faire ressortir une objectivité allant de pair avec une certaine « neutralité ». La technicité liée à la chirurgie produit chez le praticien un discours objectif, très spécialisé, car il est amené à expliciter aux parents la complexité du retentissement de l’anomalie rénale sur le plan urinaire chez l’enfant. Les gynécologues-obstétriciens sont pour moitié enclins à évoquer la première posture « apaiser-aider-accompagner-préparer », puis se répartissent à proportion égale dans les deux autres postures. Cette variation de positionnement peut s’expliquer par le fait qu’au regard du parcours d’annonces, la rencontre avec ce spécialiste intervient ponctuellement et diffère des consultations plus longues comme celles d’explication du diagnostic avec le néphropédiatre.

Tableau 19 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Postures des médecins durant les parcours d’annonces »

Tableau 19 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Postures des médecins durant les parcours d’annonces »

75Venons-en à présent au cinquième thème : le ressenti émotionnel des médecins.

2.2 Le ressenti émotionnel des médecins

76La quasi-totalité des médecins interrogés, 26 sur 30, insiste sur cet aspect dans les parcours d’annonces. Cette catégorie regroupe près de 300 occurrences, soit 7,5 % de la grille des thèmes significatifs.

77En ce qui concerne le « ressenti émotionnel des médecins », nous dégageons trois sous-thèmes :

78— l’intensité du parcours d’annonces et de la relation médecin-patient : 3 praticiens sur 5, soit 75,5 % des occurrences du thème ;

79— les parcours qui restent marquants : près de 4 médecins sur 5, soit 15 % des occurrences relevées dans le thème « ressenti émotionnel » ;

80— une prise de distance vis-à-vis de l’impact émotionnel générée par le temps des parcours d’annonces : soit 9,5 % des occurrences de ce thème. L’expérience de ces parcours permettrait selon eux le développement d’une forme de désengagement émotionnel.

Tableau 20 — Fréquence des sous-thèmes composant le thème « Ressenti émotionnel des médecins »

Tableau 20 — Fréquence des sous-thèmes composant le thème « Ressenti émotionnel des médecins »

81Examinons successivement ce que signifient pour les médecins les situations marquantes et intenses sur le plan émotionnel, puis le développement d’une forme de recul vis-à-vis des discours dans les parcours d’annonces.

2.2.1 Une relation médecin-patient intense et des parcours marquants

82Comme nous l’avons évoqué dans la partie 1, la spécialité de cancérologie est surreprésentée dans les études portant sur l’annonce de la mauvaise nouvelle par les médecins. En effet, ce type d’annonce est considéré comme un facteur de stress pour les médecins en cancérologie (Desauw, 2014), comme la « principale source de préoccupations et de stress » pour les étudiants en stage auprès de patients atteints d’un cancer (Jones, Fellows et Horne, 2011) et comme la tâche la plus difficile dans leur pratique clinique pour les onco-pédiatres (Stenmarker et al., 2010).

83L’enquête montre que le champ de l’émotionnel comporte des parcours intenses, lorsque la sensibilité envahissant la consultation, les médecins en sortent « secoués » :

Alors c’est vrai que... Ils ont souvent une réaction assez violente, dramatique, ce que je comprends tout à fait, mais, du coup, ça... Le climat devient... de la consultation devient extrêmement tendu, voire même de l’agressivité [...] De la violence. Ça rend un petit peu mal à l’aise.
(8-3-JM, femme, 63 ans, échographiste)

84Annoncer une mauvaise nouvelle génère anxiété et nervosité (Shaw, Brown et Dunn, 2013) et cela confronte les médecins à différentes formes de « détresse émotionnelle » : un sentiment d’échec, de culpabilité, de tristesse, de perte de contrôle, d’impuissance, d’inconfort voire de malaise (Desauw, 2014). Plus spécifiquement, les études indiquent que la difficulté ressentie par le médecin résulte de différents facteurs de stress émotionnel :

  • le fait de prendre en charge des patients jeunes, la confrontation à la souffrance physique et psychique ainsi que l’accompagnement des familles (Shanafelt et Dyrbye, 2012 ; Desauw, 2014) ;

  • le rôle de messager de mauvaise nouvelle que le praticien est contraint d’endosser (Desauw, 2014) ;

  • le fait de se sentir débordé par ses propres émotions (Fallowfield et Jenkins, 2004) ;

  • pour les étudiants en médecine, les réactions des patients (Jones, Fellows et Horne, 2011) ;

  • la gestion des réactions émotionnelles des patients, comme les pleurs, la colère ou le déni chez les oncologues (Baile et al., 2000).

85Les parcours d’annonces en anténatal comprennent l’ensemble de ces facteurs, qui sont en outre amplifiés par la surcharge émotionnelle liée à la grossesse, à ce projet de vie qui peut être très attendu par le couple :

On leur a dit [au couple concerné par un diagnostic anténatal] : « Voilà. On est inquiets, mais la situation n’est pas suffisamment sévère pour qu’on puisse accepter d’emblée l’interruption de grossesse. Il faut qu’on se donne un petit peu de temps et qu’on vous surveille par des échographies toutes les deux semaines. » Et ça, ça a été extrêmement dur à vivre pour le couple et, notamment, pour la patiente. C’était une situation qui était assez insupportable parce qu’ils voulaient des réponses très claires et parce qu’elle disait : « Plus la grossesse avance, plus c’est difficile pour moi. » Et, à un moment donné, on est devenus, nous, plus inquiets parce qu’effectivement, l’anomalie semblait sévère pour chacun des reins [...] Et du coup, on est arrivé... au début du troisième trimestre... Et, pour la patiente, ça semblait du coup, là, inenvisageable une interruption.
(11-1-GKR, femme, 41 ans, néphrologue pédiatre)

2.2.2 Une forme de « routine » et une prise de distance

86Certains diagnostics sont considérés selon les médecins comme peu complexes, dans la mesure où il n’y a pas d’engagement de dispositif lourd, comme le rein unique. Ces diagnostics constitueraient des consultations « routinières » où le ressenti émotionnel n’est pas considéré comme éprouvant pour le professionnel :

Ceux pour lesquels on annonce effectivement qu’il y a qu’un seul rein, mais que le rein est tout beau et va très bien marcher. C’est un discours de routine. Voilà.
(3-4-ALSL, femme, 37 ans, néphrologue pédiatre)

87Selon les professionnels, l’expérience des parcours d’annonces permet de développer une forme de recul :

Alors je dis pas que je suis blindé, c’est pas vrai, mais, moi, mon activité fait que, toute la journée, je lance des pronostics péjoratifs à des couples. C’est mon travail de faire aussi... Tous les jours, je fais des interruptions médicales de grossesse pour des couples et des bébés, ou des fœtus — suivant comme on veut dire les choses — qui ont un mauvais pronostic supposé ou avéré. Donc, au fur et à mesure du temps, on progresse dans sa façon d’annoncer les choses. Au début, on peut quasi en être à pleurer avec les couples. Maintenant, j’ai réussi à prendre une certaine distance en faisant bien la part des choses et en disant... J’explique les choses, ce qui n’empêche pas une certaine empathie...
(3-2-JM, homme, 38 ans, gynécologue-obstétricien)
Non, je crois pas, non, parce que, finalement, j’aborde les choses de manière tellement très systématisée que c’est très rodé finalement. Comme le nombre de situations est relativement limité, on est très rodé pour chaque situation, il me semble.
(5-1-GD, homme, 60 ans, néphrologue pédiatre)

88Delhaye et Lotstra (2007) ont analysé les stades d’adaptation au métier. Ils expliquent que le stade de la maturation se manifestera lorsque « les soignants maîtriseront leurs affects, ils agiront en professionnels de santé mais ils échapperont à l’emprise inhibitrice de leurs défenses » (2007 : 55). La forme de « routine » ou encore de recul analysé dans notre enquête correspond à ce stade.

  • 3 Selon Barbier (1996), les savoirs « détenus » sont des composantes identitaires propres à l’individ (...)

89En effet, l’expérience contribue au désengagement émotionnel sans pour autant annuler l’empathie dans la relation médecin-couple. C’est à partir de l’élaboration de savoirs détenus et procéduraux3 que les médecins expliquent développer une distance affective dans les parcours en interaction avec des patients :

On voit les choses autrement, j’ai beaucoup appris comme ça. [...] En sachant tout ça, on est moins démuni, on sait agir dans ce type de situation et ça nous aide aussi à réagir comme il faut.
(3-4-ALSL, femme, 37 ans, néphrologue pédiatre)

90Qu’en est-il du ressenti émotionnel en fonction des spécialités

91Là encore, relativement au thème du ressenti émotionnel, les praticiens se positionnent différemment en fonction de leur spécialité respective. En néphrologie et en gynécologie-obstétrique, ce sont les parcours marquants qui sont le plus évoqués dans ces spécialités. La totalité des chirurgiens pédiatriques a évoqué l’intensité générée par les parcours d’annonces. Lorsque ces spécialistes rencontrent un couple, le diagnostic anténatal est potentiellement sévère car il nécessite une intervention chirurgicale. L’on comprend alors que ces derniers se soient davantage exprimés sur la forte intensité du parcours d’annonces pendant la grossesse. Les gynécologues-obstétriciens et les néphrologues représentent les professionnels qui accompagnent les couples durant la grossesse, puis la famille, lorsque l’enfant naît, tout au long de l’âge pédiatrique. Cette expérience d’accompagnement les a confrontés à une diversité de profils cliniques, familiaux et sociaux. L’anténatal se rattache ainsi, pour ces spécialistes, à des moments marquants dans leur carrière (tableau 21 page suivante).

Tableau 21 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Ressenti émotionnel des médecins »

Tableau 21 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Ressenti émotionnel des médecins »

92Après l’explicitation du ressenti émotionnel des médecins, abordons maintenant le sixième thème.

2.3 Les représentations personnelles et culturelles

93Les représentations personnelles et culturelles concernent 5,7 % des discours des médecins, soit 213 occurrences. Les représentations personnelles et culturelles sont souvent abordées après plusieurs rencontres. Les croyances personnelles du médecin et du patient peuvent s’avérer potentiellement inconciliables.

94En regardant plus précisément cette catégorie, trois principaux sous-thèmes ressortent des discours tenus :

  • les rapports des médecins à l’I.M.G. de façon majoritaire avec 57 % d’occurrences ;

  • la dimension religieuse : 40 % ;

  • la barrière de la langue peu évoquée : 3 %.

Tableau 22 — Fréquence des sous-thèmes composant le thème « Représentations personnelles et culturelles »

Tableau 22 — Fréquence des sous-thèmes composant le thème « Représentations personnelles et culturelles »

95Attardons-nous quelques instants sur ces trois sous-thèmes.

2.3.1 Les rapports des médecins à l’I.M.G.

96Plus de la moitié (3 sur 5) des discours des professionnels font état d’une conception personnelle de l’I.M.G. On distingue des questionnements éthiques sur les thèmes de cet acte, de l’accompagnement et plus largement du suivi des couples concernés par un diagnostic anténatal. La catégorie discursive relative aux conceptions de l’I.M.G. regroupe plus d’une centaine d’occurrences, soit plus de la moitié de la catégorie principale « représentations personnelles et culturelles ».

97De par leur statut de médecin, les hommes (11) et les femmes (15) de l’enquête expliquent respecter et accompagner toute décision d’interruption de grossesse dans les parcours les plus graves d’insuffisance rénale précoce. Dans ces parcours, la posture dominante est celle de l’accompagnement de la décision parentale :

Moi, je comprends tout... enfin... Je vais ni pousser à faire une interruption ni à faire une prise en charge de soins palliatifs. On discute avec la famille, mais je comprends... Je comprends très bien... bien au contraire même. Je pense même que c’est plus facile à vivre de faire un accompagnement aux soins palliatifs à la naissance quand on est certain qu’ils vont mourir plutôt que de faire une interruption médicale de grossesse tardive.
(8-4-ST, femme, 47 ans, néphrologue pédiatre)

98Les parcours d’insuffisance rénale sévère qui engagent une interruption de grossesse ou un accompagnement de l’enfant en fin de vie génèrent des interrogations d’ordre éthique sur la légitimité des décisions. Les médecins sont parfois confrontés à des questions auxquelles ils n’ont pas de réponse :

Je n’ai pas de réponse à qu’est-ce qu’il vaut mieux. Le mieux c’est de ne pas être malade bien évidemment mais qu’est-ce qui est le plus... le moins dur à vivre entre une interruption de grossesse même si elle est dite médicale, et non pas thérapeutique parce que ça n’a rien de thérapeutique. Qu’est-ce qu’un arrêt de soins si on peut dire prénatal versus une évolution... Je ne sais pas.
(1-1-DM, homme, 57 ans, néphrologue pédiatre)

99En écho à ces réflexions touchant l’éthique, on rencontre, dans les discours de plus d’un médecin sur 5, des interrogations relatives à la difficile épreuve d’une discordance entre leurs propres représentations personnelles et celles des patients dans les situations extrêmes :

Mais les difficultés, c’est quoi C’est d’accepter... C’est que les parents demandent l’interruption médicale de grossesse alors que vous, vous pensez que ce n’est pas justifié et qu’on les accompagne parce que, quelque part, on est pédiatre.
(4-1-SD, homme, âge non indiqué, néphrologue pédiatre)

100Après le rapport des médecins à l’I.M.G., le second sous-thème évoqué porte sur la dimension religieuse.

2.3.2 La dimension religieuse

101Sur un plan culturel, les médecins sont amenés à prendre en compte les croyances religieuses dans le cadre des parcours d’annonces diagnostiques et de la suite de la prise en charge. Dans cette enquête, 1 médecin sur 3 y fait référence, ce qui correspond à 40 % des occurrences dans les discours relatifs à ce thème :

C’est pas des situations agréables parce que c’est des situations où, justement, il y a cette incertitude et où c’est difficile de savoir comment aider les gens. Voilà. En plus, au niveau personnel, moi, je suis pratiquant... enfin... je suis pratiquant et croyant. Et donc c’est des situations où je ne suis pas sûr que, des fois, ma position à moi est forcément celle que vont choisir les parents. Donc je fais attention... J’essaie de faire attention à les accompagner comme je pense être le plus adapté pour eux. Mais c’est toujours un peu... C’est sûr que c’est un peu difficile. (3-5-BR, homme, 49 ans, néphrologue pédiatre)

102À l’inverse de ce que montre le témoignage précédent, la décision des parents dépendant des convictions religieuses peut entraîner une incompréhension. Le praticien est alors confronté à la difficulté de transmettre une information qui, niée ou occultée par le patient, est pourtant essentielle pour la qualité de vie du fœtus et de l’éventuel futur enfant. Il peut ne pas comprendre la résistance de convictions religieuses, notamment, le refus catégorique d’interrompre une grossesse alors que la situation est extrêmement sévère pour le fœtus. De telles situations peuvent occasionner des sentiments d’impuissance. Le respect de la décision parentale reste une obligation du médecin. Les différences de perception peuvent dans certains cas entraver la confiance dans la relation médecin-patient. Ainsi lorsque le professionnel, considérant que l’anomalie est bien trop sévère pour une poursuite, argumente avec insistance pour que soit bien mesurés la qualité de vie, la lourdeur des soins, la souffrance engendrée et l’impact dramatique de l’anomalie dans la vie de l’éventuel futur enfant :

Il y a des familles où là, vous savez que ça va être gravissime et, malheureusement, les pratiques religieuses font qu’on est complètement fermé. Voilà. Là, c’est compliqué. Ou vous pensez que l’enfant est très très malade et, en fait, religieusement, ils peuvent ne pas interrompre. Donc vous poursuivez la grossesse. Et vous vous retrouvez avec des enfants qui sont très très malades, que vous êtes après obligés ou pas obligés de réanimer en post-natal.
(4-1-SD, homme, âge non indiqué, néphrologue pédiatre)

103De tels parcours demandent au médecin de mobiliser particulièrement les dimensions sociales et cognitives de la communication en santé, pour rappel il s’agit d’« être capable d’adapter ses propos en fonction des caractéristiques sociales de la personne, comme sa religion, son appartenance culturelle, son statut économique » (Richard et al., 2010 : 262).

104Le dernier sous-thème de la catégorie concerne la barrière de la langue.

2.3.3 La barrière de la langue

105Autre facteur sur le plan culturel, la barrière de la langue, dans la relation médecin-couple, est apparue chez 1 médecin sur 5. C’est l’absence d’interprètes qui constitue la plus grosse difficulté pour les médecins. L’urgence du parcours en anténatal entraîne une insuffisance de moyens sur le plan de l’accompagnement linguistique. Les équipes médicales sont ainsi amenées à s’adapter en développant une véritable relation partenariale avec la famille, en mobilisant les compétences par exemple d’un membre de la famille ou de l’entourage pouvant traduire le discours du médecin :

Mais, maintenant, dans notre quotidien, c’est sûr que ça nous arrive quand même souvent et c’est extrêmement compliqué quand les couples, en plus, comprennent pas bien le français. Et ça, franchement, là-dessus, on a besoin de progresser [...] c’est toujours dans l’urgence qu’on nous demande de les voir. Donc c’est des délais à une semaine, dix jours. On n’a pas du tout... enfin... les secrétaires ou les personnes des diagnostics anténataux qui nous demandent de prendre les... enfin... de les recevoir, connaissent pas forcément toujours bien le couple et donc n’ont pas forcément cerné la barrière de la langue, etc. Et quand on se retrouve sans interprète, sans rien avec des couples qui n’y comprennent rien, c’est extrêmement compliqué.
(3-4-ALSL, femme, 37 ans, néphrologue pédiatre)

106Qu’observons-nous des représentations personnelles et culturelles en fonction des spécialités

107Lorsque les chirugiens pédiatriques évoquent les représentations personnelles et culturelles, ils soulignent en majorité les difficultés de la consultation lorsque le couple est de langue étrangère. Par contre, cette thématique est absente des discours des gynécologues-obstétriciens. Cette différence peut s’expliquer par le caractère avancé du diagnostic et la spécificité du discours tenu par le chirurgien pédiatrique. Quand le couple rencontre ce spécialiste, la gravité de l’atteinte rénale nécessite une intervention. Il s’agit donc d’expliquer le déroulement d’une opération et notamment ses complications, les éventuels traitements, médicaments ou indications sur le plan alimentaire qui seront à respecter Il est ainsi crucial pour le chirurgien de transmettre ces informations et de s’assurer de leur compréhension par le couple, ce qui peut devenir très complexe lorsque le praticien et les parents n’ont pas la même langue maternelle Les deux groupes de spécialistes, chirurgiens et gynécologues-obstétriciens, ont ensuite fait état dans des proportions similaires, des questionnements éthiques relatifs à l’I.M.G. et à la dimension religieuse. Enfin, les trois sous-thèmes ont été abordés par les néphrologues. Comme l’explique l’un de ces spécialistes :

on a le sentiment qu’il y a une certaine évolution... L’évolution sociologique en France fait que pour certaines populations la demande d’interruption de grossesse n’est pas possible, l’interruption médicale de grossesse n’est pas possible... 5
(1-1-DM, homme, 57 ans, néphrologue pédiatre)

108Les néphrologues ont plus particulièrement abordé une thématique personnelle, celle de leur rapport à l’I.M.G. En effet, ces praticiens sont les plus longuement présents auprès des couples lors de leur prise en charge hospitalière et lors de leur prise de décision. Ces spécialistes ressentent ainsi que l’anténatal les confronte plus particulièrement à des questionnements d’ordre éthique (tableau 23 page ci-contre).

109Venons-en maintenant au dernier groupement de thèmes issus de l’analyse des discours des praticiens.

3 De la dimension collective des parcours aux évolutions des praticiens

110Le thème que nous allons tout d’abord développer est celui des échanges entre les praticiens.

3.1 Les échanges sur les parcours d’annonces

111Au regard de l’analyse de contenu, cette catégorie est traitée chez près de 4 médecins sur 5, dans 21 entretiens, avec près de 200 occurrences, soit 5 % de la grille des thèmes significatifs des parcours d’annonces.

112Aux questions « vous arrive-t-il d’échanger sur les parcours d’annonces », « vous arrive-t-il de réaliser une annonce à plusieurs », une partie des médecins évoque le cadre institutionnel de réflexion sur les parcours en anténatal de la maladie rénale — les C.P.D.P.N. ou la Société de néphrologie pédiatrique. Cependant, ce cadre ne porte pas nécessairement sur des parcours précis et ne ménage pas d’espace de réflexion au sujet du décalage ressenti par les couples lors du face-à-face avec le médecin :

Oui, on échange [entre médecins]. C’est un sujet très important dans la spécialité. Là, par exemple, à la Société de néphrologie qui va avoir lieu à Rennes, on va avoir encore une table ronde sur « éthique et prénatal ». Ça fait partie des sujets. On échange, mais on échange... On échange [...] J’ai envoyé déjà des gens qui ont besoin d’un deuxième avis. Je n’ai aucun problème à les envoyer à droite à gauche. Ce n’est pas un problème [...] Oui, oui, bien sûr que ça m’arrive d’échanger, oui. Mais on n’échange pas sur nos pratiques. Moi, je ne sais pas comment ils pratiquent, les autres. Je n’en sais rien. Il y a une enquête, là, qui va... qui est en train d’être faite. Mais, quelque part, moi, ça m’intéresse pas, ça. (4-1-SD, homme, âge non indiqué, néphrologue pédiatre)

Tableau 23 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Représentations personnelles et culturelles »

Tableau 23 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Représentations personnelles et culturelles »

113Les médecins mentionnent également l’orientation d’un patient vers un confrère pour un second avis ou vers une consultation de psychologie pour un accompagnement complémentaire :

Il peut arriver qu’on propose l’entretien avec d’autres médecins [...] Si, en particulier, il n’y a pas eu une orientation adéquate puisque, parfois, par exemple, entre guillemets, ça peut arriver qu’on propose un rendez-vous avec un chirurgien, mais pas avec un néphrologue [...] Ça m’est déjà arrivé aussi de proposer une consultation de psychologie...
(7-2-FA, homme, 49 ans, chirurgien pédiatrique)

114Il ne s’agit donc pas d’une consultation d’annonce collective à proprement parler, c’est-à-dire être à plusieurs médecins pendant les consultations. Les entretiens invitent à soulever cette question de la collégialité des consultations relatives aux parcours d’annonces. Les professionnels se répartissent de façon quasi égalitaire, du côté de l’adhésion : 12/30, en fonction des avantages des consultations à plusieurs, et du côté d’un refus : 11/30, refus parfois catégorique, les autres médecins de l’enquête ne se prononçant pas sur ce sujet. Près de la moitié met en avant les privilèges de la dimension collective, étant donné son efficience dans la transmission du discours. Ils sont presque aussi nombreux à affirmer qu’ils ne pratiquent que rarement des consultations à plusieurs, même si certains n’y sont pas opposés. L’analyse du discours permet d’observer que la majorité des propos, environ 85 %, soit près de 160 occurrences dans ce thème, soulignent d’éventuels points positifs à collaborer dans des parcours d’annonces à plusieurs.

115Ainsi, les échanges sur les parcours d’annonces se subdivisent en deux sous-thèmes :

  • les possibles avantages des échanges et la forme collaborative des consultations d’annonces ;

  • la rareté, voire le refus des échanges.

Tableau 24 — Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Échanges sur les parcours d’annonces »

Tableau 24 — Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Échanges sur les parcours d’annonces »

3.1.1 La rareté des échanges

116La restitution d’expériences de parcours d’annonces à plusieurs médecins est révélatrice des tensions entre les praticiens. Leur ego et la hiérarchie médicale sont mis en avant soit directement dans le discours, soit indirectement quand les médecins invoquent un déficit de transmission de l’information au patient, en cas de consultation de parcours d’annonces à plusieurs. Même lorsque les consultations à plusieurs sont mises en place, le parcours d’annonces est révélateur de points de crispation entre statuts chez les professionnels.

117Selon les médecins, les parcours d’annonces restent « seniorisés ». L’organisation statutaire entre les médecins conditionne leurs conceptions de ces parcours : « ça dépend beaucoup de son statut » (3-4-ALSL, femme, 37 ans, néphrologue pédiatre). Les façons d’être et de faire lors des consultations d’annonces diagnostiques supposent des compétences cliniques et communicationnelles acquises grâce à l’expérience, ce qui justifie pour certains que les consultations d’annonces soient confiées aux seniors. C’est suite à l’incorporation et l’acquisition autonome de connaissances et d’un savoir-faire, par la multiplicité des parcours d’insuffisance et des couples rencontrés, que le médecin acquiert le droit de transmettre l’information diagnostique. Aux yeux des médecins enquêtés, les jeunes praticiens tendraient plutôt à se focaliser sur l’anomalie elle-même et ses caractéristiques, et donc à user d’un vocabulaire technique peu accessible aux patients :

Il faut être vieux. Il faut être...[...] pour moi, c’est évident. Vous pouvez pas faire de l’anténatal si vous n’avez pas au moins dix ans de pratique, parce que, sinon, vous allez faire le jeune loup, là, à vouloir bien expliquer tout... Ce n’est pas très scientifique, l’anténatal.
(6-1-BL, femme, 50 ans, néphrologue pédiatre)

118On constate que l’apprentissage informel traduit une socialisation collective basée sur un refus de remettre en question ce qui semble avoir le statut de valeurs communes dans le groupe professionnel : le maintien de l’intimité d’une consultation et l’apprentissage autonome de l’annonce :

Je crois même pas que ça soit finalement utile dans cette pathologie-là. Je pense même que ça pourrait être délétère à l’annonce des... d’abord parce que c’est très compliqué de penser que deux personnes... On est tous ce qu’on est. Enfin... On reste quand même des gens qui ont fait des études longues. On a un ego plus ou moins augmenté ou pas. On a tous envie d’avoir son mot à dire et de le dire, que ça soit de l’hypertrophie de l’ego ou juste de dire « Je suis là pour dire quelque chose, donc je vais le dire » et que, clairement, il va y avoir des points de discorde. Je vais pas forcément dire qu’on va pas s’entendre, que ça va être conflictuel, non, du tout, mais des choses qui vont pas tout à fait aller exactement dans la même direction. Et je pense que, pour les patients, c’est catastrophique.
(7-1-FN, homme, 42 ans, néphrologue pédiatre)

119Nous avons aussi recueilli les propos d’une néphrologue pédiatre sur les résistances rencontrées pendant sa formation médicale : la praticienne, alors interne, avait sollicité auprès d’un médecin la permission d’assister à une consultation d’annonce. Ce qui lui avait été refusé en alléguant la gêne des parents.

120Ainsi, pour certains, la maîtrise de ces parcours relève de l’inné : « la psychologie, je pense, ça ne s’apprend pas. Vous l’êtes ou vous ne l’êtes pas » (3-1-DD, femme, 40 ans, chirurgien pédiatre) et pour d’autres, il est préférable de rester dans l’ordre du confidentiel :

Je crois qu’on n’a pas besoin de vraiment savoir ce qui se passe dans la consultation des autres.
(7-1-FN, homme, 42 ans, néphrologue pédiatre)
Individuellement [...] Incontestablement, je ne le veux que comme ça [...] Qu’ils prennent des avis divers ne me dérange pas. Mais mon avis à moi, je tiens à ce que ça soit dans l’intimité d’un bureau de consultation. Pour moi, l’activité médicale est extrêmement intime. Ça ne se partage pas. Encore moins... Ça se met encore moins sur une estrade. (5-1-GD, homme, 60 ans, néphrologue pédiatre)

121Ces éléments recoupent l’enquête du Groupe Prénatal de la S.N.P. (2014) qui montre que dans 88 % des consultations en néphrologie prénatale, le néphropédiatre est seul.

3.1.2 Les résistances à la formalisation

122La singularité des couples, des anomalies et des consultations d’annonces se présente comme un argument « refuge » dans les discours, comme pour résister à une intrusion de l’extérieur dans la consultation.

123Les professionnels ont recours à l’expression typique « couple-dépendant », qui signifie qu’il n’est pas possible de mettre en place un protocole des parcours d’annonces tant les situations des couples, les anomalies et les évolutions de la grossesse sont singulières. Ils en usent à plusieurs reprises, et nous avons relevé chez 1 médecin sur 5, les formes lexicales associées suivantes : « personnes-dépendantes » ou « situations-dépendantes » :

Tout le monde va faire un peu la même chose mais comme c’est tellement couple dépendant, situations dépendantes... Il y avait une situation vécue il y a pas longtemps, une gamine de 18 ans, pas de père, une situation néphrologique hasardeuse, inquiétante plutôt, voilà amenée par sa mère... Voilà ce n’est pas la même chose que le couple qui attend cet enfant depuis cinq ans... Voilà donc une grossesse entre guillemets non désirée, non prévue, non désirée je n’en sais rien mais en tout cas non attendue, qu’est-ce qu’on fait quoi Donc je ne sais pas si il peut il y avoir vraiment une formalisation absolument, sans doute que non. Sans doute que non. (1-1-DM, homme, 57 ans, néphrologue pédiatre)

124La résistance à formaliser s’explique également par la crainte du regard de pairs sur sa manière de faire :

Je pense que c’est quelque chose qui doit être fait seul à seul... Enfin, seul avec les parents et pas à trois en même temps à mon avis [...] je ne pense pas qu’on puisse faire des consultations à plusieurs pour faire du diagnostic prénatal. Je pense que ça risquerait d’être un... ça risquerait d’être un facteur de confusion pour les parents. Parce qu’on ne peut pas penser tous la même chose et surtout on ne peut pas le dire de la même façon [...] et puis c’est sans doute plus confortable pour moi. Parce que si on n’est pas complètement d’accord avec ce que dit, ou avec la façon dont dit le collègue, on va reprendre les choses et qu’est-ce qui est... En termes hiérarchiques, qui a raison dans les trois si vous mettez un généticien un obstétricien et un pédiatre Il y en a un qui est professeur, l’autre ne l’est pas... Qui dit vrai si jamais on ne dit pas exactement la même chose Ou pas exactement de la même façon (1-1-DM, homme, 57 ans, néphrologue pédiatre)

125Après avoir évoqué les résistances à échanger sur les parcours d’annonces, regardons ce que les médecins avancent comme avantages.

3.1.3 Les possibles avantages des échanges

126La moitié des médecins de l’enquête mettent en avant l’efficience de parcours d’annonces à plusieurs sur le plan de l’accompagnement des couples. Près de 3 sur 5 ont avancé que le cadre des parcours d’annonces de l’anomalie rénale fœtale n’est autre que celui des anomalies médicales et chirurgicales mêlées. Il se trouve que certains s’associent afin de proposer et produire un discours d’information le plus complet possible étant donné la proximité des anomalies et des organes concernés. Dans le cadre de notre enquête, des parcours collaboratifs sont explicitement évoqués dans 4 centres hospitaliers sur les 11 mobilisés. Ils concernent majoritairement l’association de néphropédiatres ou d’un néphropédiatre et d’un chirurgien pédiatre ou encore d’un néphropédiatre et d’un obstétricien.

127Nous distinguons deux principaux avantages d’une annonce collaborative dans les discours : améliorer l’accompagnement des patients en proposant une explication globale grâce aux discours de différents médecins. En même temps, permettre à un autre praticien d’écouter celui qui prend la parole, afin d’observer les disparités éventuelles de l’échange, en assurant une fonction formatrice :

Et quand on le fait à deux avec le docteur X, quand c’est un peu intriqué la pathologie médicale et chirurgicale, on a un mode de fonctionnement... Ils sont rassurés par deux avis qui sont... qui concordent parce qu’il y a toujours cette peur [...] C’est d’être sûr de pas passer à côté d’un diagnostic parce qu’on se sur-spécialise de plus en plus. Et s’il y a une erreur d’aiguillage, c’est-à-dire qu’on voit une pathologie qui ne nous est pas destinée, on va se retrouver à pas pouvoir renseigner comme il faut les parents. Or l’important, c’est que ce soit efficient. [...] Aussi, maintenant, à une dizaine d’années de consult’commune, c’est un sketch qui marche bien parce que je commence à bien comprendre la néphrologie, la chirurgie, et... voilà... Et... Mais c’est une... C’est une force parce que, pour les parents, ils se disent : « Tiens, vraiment, ils se rejoignent là-dessus. » Donc on n’est pas encore le sujet de polémiques où on ne saura pas où se poser.
(6-3-ED, homme, 46 ans, chirurgien pédiatre) Souvent sur les uronéphropathies, on essaye d’être deux — M. (nom médecin) vous le dira — parce que le fait d’être deux, et on s’entend plutôt bien, ça permet d’écouter ce que l’autre a à dire et de l’entendre. Ça permet d’être dans une relation un peu plus large et de rebondir sur des choses qui... L’un le dit et puis l’autre le reprend. On écoute ce que les parents ont à dire. On renvoie.
(6-1-BL, femme, 50 ans, néphrologue pédiatre)

128Les facteurs personnels et expérientiels interviennent dans leurs conceptions d’une co-annonce qui ne peut se développer qu’entre praticiens ayant acquis une connaissance de l’autre au cours de leur expérience. Dans ce cas, c’est la compétence communicationnelle entre pairs et la confiance qui conditionnent l’approche collective des parcours d’annonces.

  • 4 Nous employons ce terme « effet-service » afin de montrer que chez les professionnels, les prises d (...)

129L’annonce à plusieurs est conditionnée par un « effet-service4 ». Comprenons que, dans le cadre de notre enquête, elle est rare et les médecins qui annoncent à plusieurs font partie de la même équipe d’un centre hospitalier. Il y a ici une rupture du format traditionnel de la consultation en face à face.

130Attachons-nous à présent aux échanges sur les parcours d’annonces par spécialité (tableau 25 page suivante).

131Les gynécologues-obstétriciens ont très peu parlé des échanges, qu’ils soient positifs ou négatifs selon eux, dans les parcours d’annonces. Les chirurgiens pédiatriques ont surtout évoqué les avantages d’une pratique collaborative. Les néphrologues, quant à eux, se sont autant exprimés sur les atouts que sur les limites de ce type de parcours. Cela peut s’expliquer par le contexte de l’enquête. En effet, lors des parcours d’annonces mis en place par plusieurs médecins, les néphrologues et les chirurgiens pédiatriques étaient précisément les spécialités qui fonctionnaient en équipe, voire en binôme.

Tableau 25 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Échanges sur les parcours d’annonces »

Tableau 25 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Échanges sur les parcours d’annonces »

132Après avoir évoqué le point de vue des praticiens sur les échanges, explicitons maintenant l’avant dernier thème significatif des discours.

3.2 L’incertitude médicale du diagnostic

133Il apparaît que le facteur d’incertitude est fondamental : il est mentionné chez plus des 3/5e des médecins, soit dans 22 entretiens ; il représente 138 occurrences.

134Ce thème se répartit en deux sous-thèmes : le premier porte sur un lexique de « zones » jouant pour le médecin un rôle de repères que nous allons immédiatement expliciter et qui est visible dans 16 % des discours. Le second concerne l’incertitude comme déterminant de la compétence communicationnelle en santé, soit 84 % des occurrences.

Tableau 26 — Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Incertitude des parcours d’annonces »

Tableau 26 — Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Incertitude des parcours d’annonces »

3.2.1 Le lexique de « zones » chez les praticiens

135L’incertitude oblige les médecins à développer une compétence communicationnelle spécifique marquée par une hiérarchisation en « zones » des parcours. Ce champ lexical représente 22 occurrences, comptabilisées dans près d’1/5e des entretiens de l’enquête. Plus précisément, trois formes de zones sont identifiées à partir de la progression « blanc-gris-noir » :

Il y a plusieurs, si on peut dire de zones, une zone où on peut être rassuré en tout cas sur le court terme et le moyen terme, une zone où on est très inquiet à court terme ou à très court terme [...] on peut dire une zone blanche une zone noire une zone grise.
(1-1-DM, homme, 57 ans, néphrologue pédiatre)

136Chaque zone se définit de la manière suivante :

  1. La zone blanche est une zone dans laquelle la consultation d’annonce est fondée sur un discours médical dont la fiabilité est forte, étant donné la connaissance certaine d’une anomalie fréquente ou bénigne quant à la poursuite de la grossesse.

  2. La zone grise signifie un parcours dans lequel le diagnostic ne peut être établi de suite, étant donné le caractère incertain de l’évolution de l’insuffisance rénale.

  3. La zone noire est celle d’un diagnostic dont la fiabilité est forte, mais dont le pronostic est fortement négatif, et même engage le risque vital dès la naissance.

137Ces zones, fonctionnant comme des repères dans la construction du discours d’annonce, sont à la base de « discours-types ». Un diagnostic établi dans le cadre d’une zone dite blanche produira un discours « routinier » selon les médecins. Ce dernier permet d’user d’automatismes : tel degré d’insuffisance — essentiellement les zones blanches et noires — engage un discours codifié, étant donné qu’il ne génère pas ou peu d’incertitude chez le professionnel.

138Le discours est plus personnalisé quand la part d’incertitude est la plus forte et que l’on se situe dans une zone d’entre-deux, c’est-à-dire une zone grise. Dans ce cas, les éléments subjectifs du parcours sont particulièrement mobilisés.

139Les parcours identifiés comme « zones grises » sont ceux qui vont conduire le médecin à réfléchir et s’interroger a posteriori sur la diffusion du message, sur sa capacité à rassurer lorsque le degré de l’insuffisance le permet, à exposer assez clairement le parcours et l’avenir post-natal aux parents.

140Venons-en au second point mis en évidence dans le thème de l’incertitude.

3.2.2 L’incertitude : un « interrogateur » de la compétence communicationnelle

141Ce facteur d’incertitude prend le statut d’élément complexe dans le parcours d’annonces. Non seulement les médecins peuvent se sentir « mal à l’aise » face à la prépondérance de l’incertitude dans leur discours, mais surtout être amenés à se questionner sur le plan de leur compétence communicationnelle. Cela apparaît chez 13 médecins, soit près de 3 sur 5 dans cette catégorie, ce qui représente plus d’une centaine d’occurrences relevées :

Il y a des couples dont on a l’impression qu’ils n’ont aucun affect [...] l’action n’a pas entraîné la réaction attendue. Ça, c’est perturbant dans le sens où : « Est-ce que j’ai utilisé les bons mots Est-ce que les gens ne m’ont pas compris Est-ce que je n’ai pas réussi à faire passer le bon message, en fait »
(3-2-JM, homme, 38 ans, gynécologue, obstétricien)
C’est vraiment, pour le coup, le truc auquel on pense beaucoup après [...] C’est compliqué. Vous vous dites : est-ce que j’ai bien dit Est-ce que j’ai assez dit Est-ce que j’ai bien expliqué Est-ce qu’ils ont compris Est-ce que...
(6-1-BL, femme, 50 ans, néphrologue pédiatre)
C’est peut-être ça que j’ai eu du mal à lui... Bon. On a essayé de faire tout ce qu’on a pu, mais c’est là où... Je me dis : est-ce qu’on a assez... On lui a assez fait comprendre tout ce qu’elle était en train de vivre
(3-3-AB, femme, 40 ans, néphrologue pédiatre)

142Voyons maintenant si l’incertitude figure également dans les différentes spécialités.

143L’incertitude est bien présente dans chacune des spécialités médicales et aux différents stades du parcours d’annonces. Une proportion majoritaire chez les néphropédiatres, à 85 %, est notable. En effet, l’évolution de l’insuffisance rénale concerne plus spécifiquement leur domaine de compétences.

Tableau 27 — Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Incertitude des parcours d’annonces »

Tableau 27 — Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Incertitude des parcours d’annonces »

144Le dernier thème significatif des discours concerne les évolutions des médecins dans les parcours d’annonces.

3.3 Les évolutions des médecins

145Cette catégorie est analysée chez 13 médecins, soit moins de la moitié des médecins de l’enquête. Elle regroupe le plus petit nombre d’occurrences de la grille des thèmes significatifs : une cinquantaine, soit 1,5 %.

146L’évolution des médecins dans les parcours d’annonces donne lieu à un souci croissant d’adaptation de leurs discours pour diffuser un message de « qualité » sans banaliser les parcours. Elle est marquée par une distanciation vis-à-vis des discours standardisés. Ce premier sous-thème constitue 66 % des occurrences. Elle se traduit également par l’intégration des degrés d’incertitude : zones noire, grise et blanche, ce qui représente 34 % des occurrences pour ce second sous-thème.

Tableau 28 — Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Évolutions des médecins dans les parcours d’annonces »

Tableau 28 — Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Évolutions des médecins dans les parcours d’annonces »

3.3.1 Adapter au maximum le discours durant les consultations

147À travers le témoignage des médecins enquêtés, on constate que l’évolution de leurs discours passe par une réflexion personnelle liée à leur expérience, cette évolution concerne essentiellement leurs compétences communicationnelles :

J’ai trouvé une façon d’exprimer les choses qui a l’air de permettre aux couples de s’approprier les choses assez facilement et qui, moi... est assez fluide et fait que je bafouille pas.
(3-2-JM, homme, 38 ans, gynécologue-obstétricien)
J’accepte maintenant le blanc dans la conversation, qui pose.
(6-1-BL, femme, 50 ans, néphrologue pédiatre)
D’un côté, c’est [son discours durant le parcours d’annonces] plus stéréotypé et d’un autre côté, c’est plus personnalisé « paradoxalement ». Entre guillemets, parce que je pense qu’avec l’expérience, on arrive plus à sentir l’état d’esprit des gens et à s’adapter un peu au type de couples qu’on a en fonction de leurs convictions et du coup... à les aider mieux dans... à aller plus « sur leur chemin ».
(8-2-GLB, femme, âge non indiqué, gynécologue-obstétricien)

3.3.2 Intégrer son incertitude au discours d’annonces

148Les compétences de maîtrise des discours d’annonces résultent, selon les médecins, de la mobilisation d’un savoir-être relationnel avec les couples et d’un savoir-faire relatif à la formulation de l’incertitude. Il s’agit pour le professionnel d’arriver à dire au couple qu’il ne peut pas tout maîtriser de l’évolution de la maladie du fœtus :

Sans doute de plus en plus prudente et modeste... enfin... au sens « je ne sais pas tout, je ne peux pas garantir ». Alors qu’au début, on arrive plus sans douter, en disant « C’est foutu » ou « C’est pas grave » [...] l’évolution, elle est plutôt vers plus de choses moins tranchées, plus de modestie... plus d’envie d’accompagner et d’aider plutôt que d’arriver avec la science infuse en étant sûre et savoir ce qui va se passer, parce qu’en fait, on ne le sait pas.
(2-1-LH, femme, âge non indiqué, néphrologue pédiatre)

149L’évolution des médecins dans les discours se traduit aussi par un discours moins « livresque », moins tranché, moins théorique, et à l’inverse plus sélectif : « je bla-blate moins » (3-3-AB, femme, 40 ans, néphrologue pédiatre). En outre, cette sélection des informations diagnostiques passe par la nécessité de faire connaître le futur de la maladie, et ainsi la réalité des transplantations. L’objectif est d’avoir le discours le plus complet possible afin de permettre au couple de prendre sa décision en connaissant le futur de leur enfant avec la maladie :

À force d’en faire et à force d’en voir [les transplantations rénales], je sais que la transplantation ne dure qu’une période limitée donc ça, je leur dis aussi [...] la greffe rénale ça marche relativement bien, en général. Mais ça n’a qu’un temps c’est-à-dire 10-15 ans après, 20 ans après on retourne en dialyse et la deuxième greffe elle n’est pas forcément aussi simple que la première [...] Je pense que je le dis plus aujourd’hui, pendant la consultation anténatale, que je ne le faisais au début. C’est-à-dire que je ne me limite pas à la maladie à l’âge pédiatrique. (2-2-RS, homme, 51 ans, néphrologue pédiatre)

150Concernant cette évolution des parcours d’annonces en fonction des spécialités (tableau 29 page ci-contre), on peut mettre en évidence que l’intégration des degrés d’incertitude n’a été évoquée que par les néphropédiatres qui sont souvent les premiers spécialistes rencontrés en arrivant à l’hôpital. L’adaptation du discours d’annonce est évoquée à part quasi égale par les trois spécialités.

151Nous venons d’analyser dans ce septième chapitre de la troisième partie de l’ouvrage, les points de vue des médecins sur les parcours d’annonces. Nous avons ainsi pu dégager ce qui leur apparaissait comme des éléments incontournables, à savoir le contenu des parcours d’annonces, les difficultés communicationnelles auxquelles ils sont confrontés, la temporalité des parcours, la dimension collective, la part d’incertitude médicale et la façon dont ils conçoivent leurs évolutions. Maintenant, intéressons-nous aux points de vue des couples dans ce huitième chapitre.

Tableau 29 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Évolutions des médecins dans les parcours d’annonces »

Tableau 29 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Évolutions des médecins dans les parcours d’annonces »

Notes

1 Au sens d’un « choc psychique », c’est-à-dire « un état de sidération affective et émotionnelle avec incapacité de réponse adaptée, à la suite de l’apparition brutale et inattendue d’un évènement créant un traumatisme psychologique majeur » (Postel, 1999 : 151).

2 Selon Barbier (1996), les savoirs « objectivés », aussi appelés savoirs théoriques, constituent des réalités externes. Ils font l’objet d’un jugement social et s’inscrivent dans les registres de la vérité et de l’efficacité.

3 Selon Barbier (1996), les savoirs « détenus » sont des composantes identitaires propres à l’individu ou au groupe, à partir desquelles se distinguent les savoirs « déclaratifs » : représentation du réel et « procéduraux » : action et transformation du réel.

4 Nous employons ce terme « effet-service » afin de montrer que chez les professionnels, les prises de position favorables aux parcours d’annonces à plusieurs médecins sont liées au lieu d’exercice, et donc au service dans lequel ils pratiquent. Dans l’enquête, les praticiens favorables à une forme collaborative des parcours d’annonces sont concentrés dans quatre services et ils la mettent en pratique dans leurs services hospitaliers respectifs.

Table des illustrations

Titre Graphe 1 — Ensemble des thèmes par fréquence d’apparition dans les discours : « grille des thèmes significatifs des parcours d’annonces ».
URL http://books.openedition.org/pulm/docannexe/image/2536/img-1.jpg
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Titre Tableau 12 – Fréquences des sous-thèmes dans les discours des médecins de l’enquête relatifs au thème « Contenu-Fondamentaux des parcours d’annonces diagnostiques »
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Titre Tableau 13 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Contenu — Fondamentaux des parcours d’annonces »
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Titre Tableau 14 — Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Difficultés communicationnelles dans les parcours d’annonces »
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Titre Tableau 15 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Difficultés communicationnelles de des parcours d’annonces »
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Titre Tableau 16 — Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Temporalité des parcours d’annonces »
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Titre Tableau 17 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Temporalité des parcours d’annonces »
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Titre Graphe 2 — Développement de la catégorie « Postures des médecins durant les parcours d’annonces » issue de l’analyse de contenu thématique.
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Titre Tableau 18 – Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Postures des médecins durant les parcours d ’ annonces »
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Titre Tableau 19 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Postures des médecins durant les parcours d’annonces »
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Titre Tableau 20 — Fréquence des sous-thèmes composant le thème « Ressenti émotionnel des médecins »
URL http://books.openedition.org/pulm/docannexe/image/2536/img-11.jpg
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Titre Tableau 21 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Ressenti émotionnel des médecins »
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Titre Tableau 22 — Fréquence des sous-thèmes composant le thème « Représentations personnelles et culturelles »
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Titre Tableau 23 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Représentations personnelles et culturelles »
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Titre Tableau 24 — Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Échanges sur les parcours d’annonces »
URL http://books.openedition.org/pulm/docannexe/image/2536/img-15.jpg
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Titre Tableau 25 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Échanges sur les parcours d’annonces »
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Titre Tableau 26 — Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Incertitude des parcours d’annonces »
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Titre Tableau 27 — Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Incertitude des parcours d’annonces »
URL http://books.openedition.org/pulm/docannexe/image/2536/img-18.jpg
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Titre Tableau 28 — Fréquences des sous-thèmes composant le thème « Évolutions des médecins dans les parcours d’annonces »
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Titre Tableau 29 – Répartition des médecins par spécialité dans le thème significatif « Évolutions des médecins dans les parcours d’annonces »
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© Presses universitaires de la Méditerranée, 2018

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