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Éducation, formation et santé

 | 
Séverine Colinet
, 
Céline Avenel

Première partie. Les mutations dans le soin et la formation médicale

3. Les mutations de la formation médicale

Texte intégral

1L’évolution de la conception des études supérieures en matière de formation et de santé a des ramifications étroites avec les tendances lourdes présentes dans la société et notamment sur le plan économique : économie de marché, gestion managériale, démographie médicale et déserts médicaux. Pour Dominicé et Jacquemet (2009), la « composante professionnalisante » est une caractéristique des formations en santé et en éducation.

2Il s’agit à présent d’analyser comment les mutations évoquées précédemment se sont traduites concrètement dans les champs de la formation initiale et continue en médecine. On peut se demander quel est l’impact des mutations sociétales, épistémologiques, des pratiques et de la professionnalisation dans la formation médicale initiale et continue.

1 La formation initiale

3En incluant l’acquisition des compétences de raisonnement clinique, à travers les contenus mais aussi les stages hospitaliers, la formation initiale des médecins s’est définie comme étant à visée professionnalisante dès le début du cursus.

4Les mutations liées au développement de l’approche biopsychosociale dans la pensée soignante ont renouvelé la dynamique de professionnalisation médicale en intégrant des objectifs d’acquisition de compétences communicationnelles.

5La plupart des facultés de médecine anglo-saxonnes et francophones ont réformé leur approche de l’enseignement universitaire. La faculté de médecine de Sherbrooke a, par exemple, introduit et diffusé auprès d’autres facultés de médecine européennes un modèle d’enseignement par résolution de problèmes. On parle d’ailleurs du développement de la formation par simulation de situations. En effet, dans certaines universités, des salles sont équipées et dédiées aux enseignements par simulation.

6En France, sur un plan général, au niveau de la formation initiale en médecine, l’acquisition de compétences communicationnelles fait partie des objectifs visés dans le parcours universitaire. De plus, la formation médicale a été enrichie en connaissances juridiques et économiques et les accords de Bologne (1999) ont ouvert des perspectives pluridisciplinaires avec des Masters spécialisés. Au niveau de la formation continue, depuis plus de 10 ans, les offres sont multiples et visent un débordement des frontières traditionnellement attribuées aux professions de la santé et de l’éducation. L’attention à la singularité de l’apprenant se veut de plus en plus présente dans la mise en place d’un dispositif de formation d’adultes. On note l’apparition d’offres de formation à l’écoute du patient, la relation thérapeutique et une meilleure compréhension de l’environnement culturel et social (Silverman, Kurtz et Draper, 2005).

7Toutefois, la mutation fondamentale qui s’est produite dans les pratiques professionnelles, à savoir le modèle biopsychosocial et les figures du patient acteur, autonome voire partenaire, se traduit-elle aussi par une place centrale dans les contenus de formation Nous allons à présent nous intéresser plus précisément aux modalités et aux contenus de la formation en médecine en nous demandant plus spécifiquement quelle place est accordée dans les cursus à la formation à des parcours d’annonces.

8Il nous faut tout d’abord préciser l’organisation spécifique des études de médecine dont l’ensemble des cycles de formation connaît d’importantes réformes depuis une dizaine d’années.

1.1 L’organisation de la formation initiale

9Sur le plan organisationnel, les études de médecine comportent actuellement trois cycles :

  • un premier cycle : le diplôme de formation générale en sciences médicales (D.F.G.S.M.),
  • un second cycle : le diplôme de formation approfondie en sciences médicales (D.F.A.S.M.),
  • un troisième cycle des études médicales (T.C.E.M.) : les épreuves classantes nationales (E.C.N.), internat, les diplômes d’études spécialisées (D.E.S.) de médecine et diplômes d’études complémentaires (D.E.S.C.) de médecine.

10Nous avons construit le schéma ci-dessus afin d’expliquer l’organisation actuelle de la formation initiale dans le cursus de médecine.

Schéma 1 — Organisation de la formation initiale en études de médecine. Schéma élaboré par les auteures.

Schéma 1 — Organisation de la formation initiale en études de médecine. Schéma élaboré par les auteures.

11Le D.F.G.S.M. clôture la première partie des études médicales. Il comporte six semestres validés par l’obtention de 180 crédits européens (European Credits Transfer System, soit E.C.T.S.), ce qui correspond au niveau Licence (arrêté du 22 mars 2011). Les deux premiers semestres correspondent à la première année commune aux études de santé (PACES). Durant cette année de PACES, la formation comporte des unités d’enseignement communes aux quatre filières de médecine, odontologie, pharmacie, sage-femme et parfois de kinésithérapie selon les universités. Les unités d’enseignement communes et spécifiques à chaque filière composent l’année de PACES. La formation est essentiellement théorique pour la filière médecine comme pour les filières de soins.

12À cela s’ajoute une information sur les métiers et une sensibilisation à la recherche biomédicale durant le premier semestre ainsi qu’une unité d’enseignement spécifique à chacune des filières durant le second semestre (arrêté du 28 octobre 2009).

13À l’issue de cette première année, les étudiants passent le concours par numerus clausus, c’est-à-dire qu’un nombre fixe de places est défini par voie règlementaire en fonction des besoins de santé, dans la filière de leur choix.

14La formation en D.F.G.S.M. a pour objectif l’acquisition des connaissances scientifiques de base et une approche fondamentale de l’homme sain et de l’homme malade, c’est-à-dire la séméiologie, à partir de quatre principes : le rejet de l’exhaustivité, la participation active de l’étudiant, la pluridisciplinarité et l’ouverture (arrêté du 22 mars 2011). À cet effet, les enseignements en D.F.G.S.M. sont théoriques, méthodologiques, appliqués et pratiques. La formation comprend la réalisation d’un stage d’initiation aux soins infirmiers de quatre semaines et la réalisation de stages cliniques d’initiation aux fonctions hospitalières, d’un minimum de 400 heures. L’objectif visé est l’acquisition des principes d’hygiène hospitalière ainsi que les gestes de premiers secours. Sur le plan de l’évaluation des aptitudes et connaissances, plusieurs modalités existent en fin de semestre, soit contrôle continu, soit examen terminal, soit enfin mode combiné (arrêté du 22 mars 2011). Plus spécifiquement, le cycle du D.F.G.S.M. s’appuie sur trois axes de formation :

  • les enseignements thématiques — santé-société-humanité, bases moléculaires et cellulaires des pathologies, séméiologie générale, etc. — ;
  • les enseignements intégrés qui visent à construire un socle de connaissances fondamentales dans une vision intégrée du fonctionnement des appareils, systèmes et fonctions — appareil digestif, appareil locomoteur, appareil respiratoire, etc. — ;
  • les stages et les unités d’enseignement librement choisies, qui visent l’approfondissement de certaines connaissances du tronc commun, des unités de formation à la recherche ou des unités d’enseignement dans des disciplines non strictement médicales comme droit à la santé, management, économie de la santé, etc.

15Le D.F.A.S.M. achève le deuxième cycle et comprend lui aussi six semestres de formation validés par l’obtention de 120 crédits E.C.T.S., ce qui correspond au niveau Master (arrêté du 8 avril 2013). Ce cycle vise l’acquisition de compétences génériques permettant l’exercice en milieu hospitalier ou ambulatoire durant la suite des études, et de compétences professionnelles liées à la formation durant leur spécialisation. Ce second cycle comprend des unités d’enseignement de tronc commun et des unités choisies par les étudiants dans une liste fixée par chaque université. De plus, les étudiants doivent accomplir trente-six mois de stages, dont au moins vingt-cinq gardes, en particulier dans les services de chirurgie, dans une unité d’accueil des urgences, de réanimation ou de soins intensifs et en médecine générale.

16C’est l’arrêté du 8 avril 2013 qui précise les objectifs sur le plan des compétences génériques à acquérir, ainsi que le contenu et l’organisation des unités d’enseignement — objectifs généraux et tronc commun — durant le D.F.A.S.M. Les compétences génériques visées sont celles de :

  • clinicien,
  • communicateur,
  • coopérateur dans une équipe pluriprofessionnelle,
  • acteur de santé publique,
  • scientifique,
  • responsable sur les plans éthique et déontologique,
  • professionnel réflexif.

17Le T.C.E.M. est ouvert aux étudiants qui ont validé leur deuxième cycle des études médicales. Ce cycle se caractérise par les étapes des E.C.N., de l’internat, du D.E.S. et D.E.S.C., de la thèse et du diplôme d’État de docteur en médecine (décret du 16 janvier 2004).

18Les épreuves classantes nationales (E.C.N.) permettent aux étudiants d’obtenir une affectation en qualité d’interne. Les étudiants peuvent s’y présenter dès l’année durant laquelle ils peuvent valider le deuxième cycle. Le nombre de postes, la répartition par discipline et par centre hospitalier universitaire (C.H.U.) aux E.C.N. sont fixés chaque année en fonction des besoins de santé. Les E.C.N. comportent des épreuves rédactionnelles, dont l’analyse d’un ou plusieurs dossiers cliniques et la lecture critique d’un ou plusieurs articles scientifiques. Le choix de la discipline et du C.H.U. de rattachement dépend du rang de classement obtenu par l’étudiant.

19Suite au choix du D.E.S. envisagé, l’interne reçoit une formation théorique et pratique comportant des fonctions hospitalières et extra-hospitalières de trois à cinq ans. L’inscription définitive à un D.E.S. est fixée, au plus tard, à la fin du quatrième semestre après la nomination en tant qu’interne. Les D.E.S.C. sont des formations complémentaires dans certaines disciplines ou spécialités. Il en existe de deux types : les D.E.S.C. de groupe 1, en complément du D.E.S., et les D.E.S.C. de groupe 2 qui sont qualifiants, en ce sens que l’étudiant obtient la qualification de spécialiste correspondant à l’intitulé du D.E.S.C. Cette organisation prévalait jusqu’à présent. Le troisième cycle connaît actuellement une vague de réformes dont la mise en application est prévue pour la rentrée 2017. Nous précisons cet élément dans le point suivant portant sur le troisième cycle.

20Enfin, la thèse qui conduit au diplôme d’État de docteur en médecine doit être soutenue devant un jury présidé par un professeur des universités-praticien hospitalier et composé d’au moins quatre membres. C’est suite à la validation totale du troisième cycle, et conjointement à la validation du D.E.S., qu’est délivré le diplôme d’État de docteur en médecine.

21Ce dernier cycle fait actuellement l’objet de réformes. À compter de la rentrée 2017/18, les D.E.S. seront au nombre de 43 par rapport aux 30 actuels (arrêté du 13 novembre 2015). Les maquettes pédagogiques sont actuellement en cours de réalisation, nous ne disposons pas des futurs contenus de formation. Mais les rapports Couraud/Pruvot (2014) et Selleret/Blemont (2015) identifient les perspectives de restructuration de la formation des internes. Les propositions de réforme visent la suppression des D.E.S.C. qualifiants et le remplacement des D.E.S.C. non qualifiants par des formations transversales. L’internat comporterait trois phases (Rapport Couraud/Pruvot, 2014 ; Rapport Selleret/Blemont, 2015) :

  • le « socle » d’une durée de deux semestres et visant à prendre connaissance de la matière ;
  • une phase « d’approfondissement disciplinaire » d’une durée de quatre à six semestres alliant pratique et métier mais aussi méthode et recherche et aboutissant à la présentation de la thèse de médecine. Cette thèse réformée se donne pour objectif de valider les connaissances et de détecter des compétences car c’est l’un des objectifs de cette réforme qui s’inscrit dans une « orientation métier » ;
  • enfin une phase de « mise en responsabilité » visant à renforcer un ensemble de compétences qui seront prédéfinies dans les futures maquettes pédagogiques et le futur référentiel de compétences à acquérir.

22Les constats effectués par la commission nationale de l’internat et du post-internat font état d’écarts dans les contenus des maquettes pédagogiques (définies dans l’arrêté en vigueur du 22 septembre 2004) dans l’organisation des stages selon les spécialités et signalent des absences de méthodes précises dans l’évaluation des compétences acquises. Il y a donc un besoin d’améliorer la formation des internes des hôpitaux. Cette réforme se veut novatrice à travers une orientation « métier », des objectifs de maîtrise de compétences et un suivi pédagogique renforcé. La réflexion porte donc sur le contenu de ces maquettes pédagogiques qui « doivent être suffisamment précises pour appuyer un contrôle de compétences le moins subjectif pour l’interne avec des objectifs quantifiés d’actes à accomplir en “première ou seconde main” pour garantir le savoir-faire » (Rapport Selleret/Blemont, 2015 : 18). Cette réforme traduit une perspective de professionnalisation du troisième cycle des études de médecine à travers cette entrée « métier » et ce souci de réflexion à partir des compétences.

23Il s’agit à présent d’analyser les contenus pédagogiques de chaque cycle afin de voir si la formation à des parcours d’annonces prend place dans la formation initiale (cf. annexe no 1, p. 294).

1.2 Les mutations et les référentiels de formation initiale

24Durant le D.F.G.S.M., l’approche biopsychosociale se développe dans le cadre de deux types d’enseignement sur un ensemble de 19 enseignements et constitue la base des compétences génériques à acquérir à l’issue des stages. Ces deux enseignements, à savoir « santé-société-humanité » et « séméiologie générale », comprennent respectivement des items relatifs :

  • aux expériences et représentations du corps, de la maladie et des traitements, aux relations soignants-soignés — formes, acteurs et contextes — et aux relations médecin-malade dans leurs aspects psychologiques ;
  • à l’abord du sujet, c’est-à-dire aux modalités et à la conduite de l’interrogatoire.

25En ce qui concerne les stages durant le D.F.G.S.M., le raisonnement clinique caractérise les compétences génériques à acquérir et plus précisément :

  • savoir mener un entretien ;
  • savoir mener un entretien personnalisé en identifiant le contexte personnel, l’histoire de la maladie (anamnèse), les antécédents personnels et familiaux, etc ;
  • savoir situer le patient au fil de la consultation à partir de son expression verbale, sa demande, sa personnalité (Bulletin Officiel du 28 avril 2011).

26Nous observons donc une valorisation des démarches portant sur le raisonnement clinique à travers les contenus de formation de ce premier cycle. Durant le D.F.G.S.M., l’approche biopsychosociale et la notion de relation médecin-patient se déclinent à travers des connaissances théoriques et des compétences génériques portant sur la chronologie et les techniques de l’entretien clinique. Les parcours d’annonces en tant que tels ne sont pas développés dans le cadre de ces connaissances théoriques et techniques d’entretien. Si l’approche biopsychosociale est présente dans les contenus, l’approche technico-scientifique reste prégnante, ce qui rend la thématique de ces parcours peu visible.

27Les objectifs d’acquisition du D.F.A.S.M., à travers les compétences génériques, traduisent l’impact des mutations dans la formation et notamment celles relatives au droit des personnes malades, au consentement éclairé et à la conception pluriprofessionnelle dans la pratique des médecins. Ils sont venus renforcer les compétences cliniques d’observation, de sémiologie, c’est-à-dire l’étude des signes et des symptômes, ainsi que de diagnostic étiologique, soit l’étude des causes des maladies. Ces objectifs ont aussi réaffirmé la composante professionnalisante de la formation médicale.

28Le droit des personnes malades structure la compétence suivante : « l’étudiant établit une communication axée sur le patient, par le biais de la prise de décisions partagées et d’interactions efficaces fondées sur l’éthique et l’empathie ». L’approche interdisciplinaire en santé instaure la compétence relative à la connaissance « des rôles, des compétences et des responsabilités de tous les membres de l’équipe soignante et en tient compte dans la pratique ». En outre, les droits individuels et collectifs — droit à l’information du patient, associations — du patient, ainsi que les principes de l’éthique médicale — consentement libre et éclairé, phases palliatives ou terminales... — font l’objet de deux unités d’enseignement à part entière (Bulletin Officiel du 16 mai 2013). Plus spécifiquement, l’interdisciplinarité est une compétence directement conçue en lien avec l’E.T.P.

29Sur ce point, le développement de l’E.T.P. dans les pratiques de soin se répercute dans les contenus de formation dès le D.F.A.S.M. En effet, certaines compétences et connaissances disciplinaires sont définies :

  • dans le cadre de la compétence générique de coopérateur, membre d’une équipe soignante pluriprofessionnelle : il est attendu de l’étudiant qu’il « participe, avec les différents acteurs de santé, à l’éducation thérapeutique du patient et de son entourage » ;
  • dans le cadre de l’unité d’enseignement « apprentissage de l’exercice médical et de la coopération interprofessionnelle » : l’un des objectifs comprend le fait de « favoriser l’évaluation des compétences du patient et envisager, en fonction des potentialités et des contraintes propres à chaque patient, les actions à proposer à lui ou à son entourage : éducation thérapeutique programmée ou non, actions d’accompagnement, plan personnalisé de soins » ;
  • et dans le cadre de l’unité d’enseignement intitulée « le bon usage du médicament et des thérapeutiques non médicamenteuses », un item entier est consacré à l’éducation thérapeutique, l’observance et l’automédication en développant les objectifs suivants :
  • « évaluer l’impact de l’éducation thérapeutique sur le succès du traitement » ;
  • « planifier un projet pédagogique individualisé pour un porteur d’une maladie chronique avec ou sans comorbidités en tenant compte de ses facteurs de risque » (Bulletin Officiel du 16 mai 2013).

30Des compétences d’ordre communicationnel figurent dans ces objectifs de formation. En effet, sur le plan de la relation médecin-patient, la définition de la compétence générique de « clinicien » se structure autour du modèle biopsychosocial : « l’étudiant utilise son savoir médical et ses habiletés pour analyser, à partir du contexte de soins et de la plainte du patient, une situation clinique et pour dispenser des soins dans une approche centrée sur les patients ». Outre les techniques d’entretien : phase chronologique, questionnements sur les antécédents et raisonnement hypothético-déductif, l’approche globale du patient se développe, dans les dimensions sociales et culturelles, à travers les objectifs suivants :

  • en tant que clinicien, l’étudiant « tient compte dans sa démarche décisionnelle des souhaits, des représentations et des compréhensions du patient et de son environnement éthique et culturel »,
  • en tant que communicateur, « l’étudiant discerne quelle information doit être délivrée au patient, à son entourage, aux collègues et aux soignants, de manière claire, loyale et appropriée à leur niveau de compréhension et à leur culture, en s’appuyant sur les recommandations de bonne pratique » (Bulletin Officiel du 16 mai 2013).

31Les mutations liées à la conception du patient acteur dans la prise en charge se traduisent dans les objectifs généraux des enseignements théoriques visant l’acquisition de connaissances disciplinaires. Ces objectifs se déclinent tout d’abord à différentes phases de la pratique professionnelle. Celles du diagnostic et de l’argumentation de l’attitude thérapeutique sont particulièrement révélatrices de ces mutations :

  • l’apprentissage du diagnostic implique de savoir « justifier la démarche diagnostique et la stratégie d’investigation [...] en les expliquant au patient et en discutant l’interprétation de leurs résultats » ;
  • l’argumentation du choix thérapeutique nécessite de « justifier le choix d’une stratégie thérapeutique en fonction des objectifs poursuivis [...] d’expliciter au patient les alternatives possibles et délibérer avec lui afin d’opter pour une attitude thérapeutique conforme à sa volonté et à ses valeurs ».

32Ces mêmes mutations, liées au modèle biopsychosocial et à la prise en compte de l’approche globale du patient, fondent la construction des objectifs de l’unité d’enseignement « apprentissage de l’exercice médical et de la coopération interprofessionnelle ». L’attitude professionnelle se décline à travers des objectifs qui se basent sur la communication avec les patients :

  • « l’étudiant doit savoir prendre en compte l’expression du patient et communiquer pour justifier chaque étape de sa démarche : dimensions préventive, diagnostique, thérapeutique, pronostique, palliative, en s’appuyant sur les données selon leur niveau de preuves »,
  • « l’étudiant doit savoir établir avec le patient une relation empathique, dans le respect de sa personnalité, de ses attentes et de ses besoins ».

33Ces contenus de formation, tant sur le plan des compétences génériques que des connaissances disciplinaires, sont ainsi effectivement construits en se fondant sur les mutations sociétales et épistémologiques. Les mutations récentes dans le champ des pratiques en santé se sont donc bien concrétisées dans les contenus en formation initiale. Les objectifs de formation sont élaborés à partir de l’approche globale du patient et les compétences incluent les dimensions techniques et communicationnelles.

34Il s’agit à présent d’analyser comment les parcours d’annonces de la maladie sont intégrés dans les référentiels de formation en médecine.

2 La formation continue

35Intéressons-nous au dispositif de formation continue, afin de comprendre les impacts des mutations dans les contenus de formation.

2.1 L’organisation de la formation médicale continue

36Historiquement, la formation médicale continue (F.M.C.) conventionnelle des médecins libéraux est instituée en 1990 par la convention médicale. L’obligation déontologique de formation devient une obligation légale pour tous les médecins en 1996. L’évaluation des pratiques professionnelles (E.P.P.), tout d’abord volontaire et non sanctionnante pour les médecins libéraux en 1998, est rendue obligatoire pour tous les médecins. Cette obligation d’E.P.P. est aussi réaffirmée pour la F.M.C. dans le cadre de la loi du 13 août 2004. L’E.P.P., mise en place par la H.A.S., consistait en l’analyse de l’activité clinique à partir des recommandations professionnelles.

37Depuis 2009, les deux dispositifs sont réunis par la loi Hôpitaux, patients, santé et territoires (H.P.S.T.) du 21 juillet. Le développement professionnel continu (D.P. C.) se substitue à l’E.P.P. et à la F.M.C. et s’étend à l’ensemble des 17 professions de santé (H.A.S., 2014).

38Le financement du dispositif du D.P. C. est pris en charge par les employeurs, les établissements de santé, l’État et l’Assurance maladie. L’Agence nationale du D.P. C. (A.N.D.P. C.) a été mise en place suite à la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016. Cette instance gestionnaire est chargée du pilotage du dispositif. Instances scientifiques (commissions scientifiques indépendantes chargées de l’évaluation des organismes de D.P. C.), organismes opérateurs chargés de la mise en œuvre des programmes de D.P. C. et instances institutionnelles (Agences régionales de santé, Assurance maladie, H.A.S., Ministère de la santé) chargés des orientations nationales, régionales, du financement et de la validation des modalités et méthodes du D.P. C. sont les acteurs du dispositif (H.A.S., 2014).

39Le D.P. C. est un dispositif qui, basé sur une obligation individuelle, assure la démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Le D.P. C. est défini comme suit par l’article L.4021-1 de la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 : « Le développement professionnel continu a pour objectifs le maintien et l’actualisation des connaissances et des compétences ainsi que l’amélioration des pratiques. Il constitue une obligation pour les professionnels de santé. Chaque professionnel de santé doit justifier, sur une période de trois ans, de son engagement dans une démarche de développement professionnel continu comportant des actions de formation continue, d’analyse, d’évaluation et d’amélioration de ses pratiques et de gestion des risques. L’engagement dans une démarche d’accréditation vaut engagement dans une démarche de développement professionnel continu. »

40En 2013, près de 2000 organismes proposent plus de 4000 programmes de D.P. C.

2.2 Les évolutions dans le dispositif du D.P. C.

41Les temps de formation qui ont pour thématique l’écoute du patient, les démarches pour son éducation thérapeutique ainsi que la prise en compte de ses caractéristiques sociales et culturelles se sont multipliés. L’intervention de chercheurs en sciences de l’éducation et psychologie durant des séminaires ou cycles de conférences en lien avec les maladies chroniques traduit cette évolution et diversification dans la formation continue en santé (Dominicé et Jacquemet, 2009).

42Une autre forme de renouveau dans la formation continue est portée par la simulation en santé. Ce secteur est en pleine expansion tant sur le plan de sa répartition géographique que dans ses modalités de formation. Le terme de simulation dans la formation des professionnels de santé se définit par « l’utilisation d’un matériel, comme un mannequin ou un simulateur procédural, de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé pour reproduire des situations ou des environnements de soin, dans le but d’enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et de répéter des processus, des concepts médicaux ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels » (Granry et Moll, 2012). L’intégration de la simulation dans la formation en santé reste très inégale au niveau international. L’Amérique du Nord bénéficie d’importantes avancées dans ce domaine. La simulation est pleinement intégrée aux enseignements dans les formations médicales, chirurgicales et paramédicales : 1160 centres de simulation aux États-Unis et 129 au Canada, dont plus de 80 programmes de simulation. Synonymes d’excellence pour les établissements de soins et de formation, les centres développent des offres de simulation qui portent sur la technicité des gestes comme sur les compétences communicationnelles.

43En France, la formation par simulation reste considérée comme une activité émergente, de densité faible et concentrée sur les disciplines cliniques dites « à risques ». Une enquête de la mission simulation de la H.A.S. montre que 174 établissements et une centaine d’écoles mettent en œuvre des techniques de simulation. Cette étude indique que les méthodes les plus fréquemment mobilisées comprennent la simulation procédurale, l’apprentissage ciblé de techniques et les mises en situation : études de cas ou jeux de rôles qui nécessitent peu d’investissement matériel. Plus spécifiquement, les activités de simulation sont particulièrement présentes en médecine d’urgence : 13 % en ce qui concerne le thème de simulation Service d’Aide Médicale Urgente, en obstétrique et anesthésie-réanimation : 4 % dans chaque thème ; ainsi qu’en néonatalogie, 3 %. En lien avec notre objet de recherche, la néphrologie représente une faible part : 0,3 % des thèmes d’activités de simulation, tout comme l’E.T.P. : 1 % dans le champ des activités transversales de soins (Granry et Moll, 2012), alors que la formation médicale continue a inclus l’E.T.P. comme un de ses thèmes prioritaires.

44La formation continue en santé connaît donc d’importantes évolutions aussi bien dans ses modalités — dispositif du D.P. C., simulation — que dans ses thématiques d’offre de formation — approche globale du patient et E.T.P.

3 Les parcours d’annonces dans la formation des médecins

45Les mutations relatives à l’évolution des maladies chroniques et à la prise en compte de la dimension sociale dans le parcours du patient se traduisent pleinement dans la phase du diagnostic. En effet, il est attendu de l’étudiant qu’il « connaisse l’organisation des parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques ou handicapantes, les rôles des différents professionnels sanitaires et les ressources médicosociales, les moyens disponibles pour intégrer la personne handicapée dans son lieu de vie ambulatoire et améliorer sa participation à la vie sociale » (Bulletin Officiel du 16 mai 2013). Pour autant, analysons précisément la place des parcours d’annonces dans le cursus de formation initiale et de formation continue.

3.1 Dans le D.F.A.S.M.

46En lien avec notre contexte de recherche, l’unité d’enseignement « De la conception à la naissance — Pathologie de la femme — Hérédité — L’enfant — L’adolescent » comprend des compétences de communication qui se basent sur l’approche globale du patient :

  • l’étudiant doit participer à la prise en charge de la grossesse et de ses complications. Il doit connaître les problèmes posés par les principales maladies génétiques et participer à l’information de la famille et du malade ;
  • l’étudiant doit promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant.

47Plus spécifiquement, l’annonce est explicitement mentionnée en tant qu’objectif d’acquisition dans trois unités d’enseignement sur les 13 qui composent le D.F.A.S.M. (Bulletin Officiel du 16 mai 2013) :

  • « se comporter de façon appropriée lors de l’annonce d’un diagnostic de maladie grave, de l’incertitude sur l’efficacité d’un traitement, de l’échec d’un projet thérapeutique, d’un handicap, d’un décès ou d’un évènement indésirable associé aux soins » dans l’unité d’enseignement « Apprentissage de l’exercice médical et de la coopération interprofessionnelle » ;
  • « interpréter les résultats d’une sérologie VIH et en annoncer le résultat » dans l’unité d’enseignement « Maladies transmissibles — Risques sanitaires — Santé au travail » ;
  • « connaître les objectifs du dispositif d’annonce et de la mise en place d’un programme personnalisé des soins » dans l’unité d’enseignement « Cancérologie - Onco-hématologie ».

48L’annonce semble souffrir d’une certaine imprécision. Les compétences qui lui sont associées sont peu explicitées et elles ne sont mentionnées que dans deux spécialités. Nous développerons ce manque d’explicitation dans la partie 4 de cet ouvrage consacrée à l’analyse des besoins de formation. On constate que parmi les spécialités, la cancérologie a un statut particulier. En effet, elle fait partie des premières à s’être intéressée à l’annonce et à développer ses recherches sur les pratiques afin d’aboutir à la mise en place de dispositifs et protocoles d’annonce, dès le Plan Cancer de 2003-2007, puis cela a été réaffirmé dans le plan cancer 2014-2019. Enfin, il est à noter que l’unité d’enseignement « Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant » ne comporte aucune référence aux parcours d’annonces de la maladie. Parmi les quatre objectifs de l’unité d’enseignement, est uniquement mentionné celui d’« expliquer les modalités des traitements de suppléance de l’insuffisance rénale terminale » (Bulletin Officiel du 16 mai 2013).

3.2 Dans les D.E.S.

49Nous proposons donc une analyse des contenus de formation des D.E.S. et des D.E.S.C. en vigueur actuellement. Nous notons l’absence d’objectifs spécifiques en matière de parcours d’annonces de la maladie, quelle que soit la situation de maladie rare ou chronique. Le modèle de l’approche biopsychosociale, et par conséquent de l’approche globale du patient, ainsi que les compétences de communication en santé sont rarement développés dans les contenus d’enseignement.

50La délivrance du D.E.S. intervient durant le dernier semestre d’internat et dépend de la validation de l’ensemble de la formation théorique, de celles de toutes les étapes confirmées par le carnet de stage, de la rédaction et de la soutenance d’un mémoire portant sur un travail de recherche clinique ou fondamentale, de la rédaction d’un document de synthèse portant sur les travaux scientifiques réalisés et enfin des appréciations annuelles du directeur de l’unité de formation ou de recherche (arrêté du 22 septembre 2004). Le contenu de formation des 30 D.E.S. de médecine, comprenant les spécialités médicales et chirurgicales, mentionne la durée totale des enseignements, généraux et spécifiques, entre 250 et 350 heures, ainsi que la durée, les lieux et les services de la formation pratique.

51Les mutations dans le champ de la démocratie sanitaire et des droits des patients sont pleinement présentes dans le contenu des enseignements généraux d’une majorité de D.E.S. En effet, 27 D.E.S. sur les 30 référencés incluent l’éthique médicale comme axe fondamental à travers la formulation suivante : « organisation, gestion, éthique, droit et responsabilités médicales en Hématologie, en Néphrologie, en Neurologie... ». Si ce champ apparaît central dans les objectifs généraux, peu d’éléments sont développés dans le champ de l’approche globale du patient. Il faut noter un flou, si ce n’est une absence, de la description quant aux compétences de communication en santé. Sur les 30 D.E.S. référencés dans l’arrêté, seuls deux font référence aux « aspects psychologiques et sociaux » : ceux d’hématologie et ceux d’oncologie. Cette formulation ne précise pas les attendus sur le plan des compétences communicationnelles. Un même constat peut être fait, comme précédemment dans le cadre du D.F.A.S.M. : il s’agit de la spécialité oncologie dont l’ancrage des réflexions sur l’annonce est bien plus prégnant et précoce que dans les autres spécialités. En outre, l’E.T.P. est uniquement mentionnée, dans la cadre du D.E.S. de médecine générale, à travers l’enseignement de « formation à la prévention, l’éducation à la santé et l’éducation thérapeutique ».

52En ce qui concerne les D.E.S.C., le contenu de formation précise la durée des enseignements, environ 150 heures, les enseignements de base, les enseignements optionnels ainsi que la durée et les lieux, les services de la formation pratique (Bulletin Officiel du 28 octobre 2004). Sur les 30 référencés, 8 D.E.S.C. développent l’axe de l’éthique médicale, généralement sous la formulation « organisation, gestion, éthique, droit et responsabilités médicales en Médecine de la reproduction, en Néonatalogie... ». Un seul D.E.S.C., celui de cancérologie, mentionne des objectifs en matière de compétences en communication. Deux de ces enseignements de base prévoient les objectifs suivants :

  • prévention et dépistages, réinsertion et surveillance des malades, expression des résultats en cancérologie ;
  • considérations psychologiques, juridiques et éthiques ; responsabilité médicale.

53Là encore, la réflexion autour des parcours d’annonces est absente en tant que telle. Seule l’expression des résultats au patient est mentionnée en tant qu’objectif dans la spécialité de cancérologie. Les compétences dans le champ de la communication en santé ne sont pas développées dans les contenus de formation, si ce n’est une mention dans la spécialité de cancérologie déjà active dans la réflexion sur les parcours d’annonces.

3.3 Dans le D.P. C.

54Nous nous interrogeons sur l’utilisation réelle du D.P. C. chez les médecins, mais aussi sur la place réelle des parcours d’annonces dans les programmes de formation continue. Le dispositif du D.P. C. manque de lisibilité et de diffusion auprès du groupe professionnel des médecins. En outre, des profils différents se dessinent : les plus jeunes ont des Diplômes d’Universités ou des Diplômes Interuniversitaires : 43 % des moins de 40 ans contre 20 % chez les plus de 40 ans. Par contre, ils sont moins informés que les plus de 40 ans. En effet, 58 % des moins de 40 ans se disent non informés sur le D.P. C., contre 69 % chez les plus de 40 ans (Smolski, 2013).

55Notre recherche des formations s’est effectuée à partir de plusieurs critères : la thématique « annonce », la spécialité, la formation mono-professionnelle. Il reste difficile d’isoler véritablement certains critères lors du choix d’une formation.

56Le parcours d’annonces est une thématique qui n’est pas traitée à partir d’une entrée par spécialité. Afin de développer la dynamique de professionnalisation dans le cadre de parcours d’annonces, il serait intéressant de les rendre plus limpides dans le dispositif de D.P. C., mais aussi de valoriser la spécificité des compétences de ces parcours par spécialité. Cet effort de visibilité faciliterait l’accès aux formations axées sur les parcours d’annonces.

57On peut constater qu’une place explicite à l’annonce est faite dans les 34 orientations nationales en vue du D.P. C. des professionnels de santé pour la période 2016-2018 (arrêté du 8 décembre 2015) :

  • l’annonce est explicitement mentionnée dans l’axe général « faciliter au quotidien le parcours de santé. Promouvoir les soins primaires, favoriser la structuration des parcours de santé » à travers l’orientation suivante : « annonce du diagnostic d’une maladie grave (cancer, maladie neuro-dégénérative, SIDA...) » ;
  • la prise en charge de la maladie rare fait elle aussi l’objet d’une orientation spécifique dans ce même axe : « organisation de la prise en charge d’un patient atteint d’une maladie rare — comment éviter l’errance diagnostique et thérapeutique ».

58Mais l’annonce est uniquement mentionnée comme orientation pour le D.P. C. dans deux spécialités médicales sur l’ensemble des professionnels de santé (cf. annexe no 2, p. 300) :

  • la néphrologie : « parcours de soin de l’insuffisant rénal : de l’annonce à la suppléance » ;
  • la médecine générale dans laquelle nous retrouvons, comme nous l’avons déjà mentionné précédemment, les situations liées au cancer : « patients atteints de cancer : démarches de prévention, de dépistage, annonce et entrée dans le parcours de soin, organisation du parcours de santé, thérapies orales, soins de support, soins palliatifs. Accompagnement de la personne et des proches, “après cancer” ».

59Sur un total de 4084 programmes de D.P. C. répertoriés par l’A.N.D.P. C. et ouverts aux médecins, le terme « annonce » fait l’objet de trois orientations :

  • pour l’ensemble des spécialités, il est proposé de : « faciliter au quotidien les parcours de santé — Promouvoir les soins primaires, favoriser la structuration des parcours de santé : Annonce du diagnostic d’une maladie grave (cancer, maladie neuro-dégénérative, SIDA...) » ;
  • dans la spécialité médecine générale, il existe l’orientation suivante : « patients atteints de cancer : démarches de prévention, de dépistage, annonce et entrée dans le parcours de soin, organisation du parcours de santé, thérapies orales, soins de support, soins palliatifs. Accompagnement de la personne et des proches, “après cancer” » ;
  • dans la spécialité néphrologie, l’orientation suivante est présente : « parcours de soin de l’insuffisant rénal : de l’annonce à la suppléance ».

60L’annonce est donc inscrite dans le contexte des soins primaires et des maladies à l’origine des mutations majeures du système de santé, les maladies chroniques.

61Nous avons sélectionné les intitulés de formation qui s’inscrivent dans les champs de l’annonce du diagnostic, de la maladie rare et des réflexions éthiques autour des pratiques de soins. Il apparaît que :

  • 113 formations correspondent à l’orientation « faciliter au quotidien les parcours de santé — Promouvoir les soins primaires, favoriser la structuration des parcours de santé : “annonce” du diagnostic d’une maladie grave (cancer, maladie neuro-dégénérative, SIDA...) » ;
  • 40 formations s’inscrivent dans l’orientation « faciliter au quotidien les parcours de santé — Promouvoir les soins primaires, favoriser la structuration des parcours de santé : organisation de la prise en charge d’un patient atteint d’une maladie rare (comment éviter l’errance diagnostique et thérapeutique) » ;
  • 279 formations font partie de l’orientation « innover pour garantir la pérennité de notre système de santé — Innover pour la sécurité des soins et l’éducation des patients : la réflexion éthique dans les pratiques professionnelles ».

62Sur la totalité des formations ouvertes aux médecins, les thématiques de l’annonce, de la maladie rare ou des questionnements éthiques sur les pratiques de soin représentent donc un peu plus de 10 % de l’ensemble, soit plus de 430 formations. Il faut savoir que le D.P. C. propose un axe de méthode intitulé « Patients traceurs » dans la section « Analyse des parcours de soins » qui s’appuie sur la méthode « Analyse des pratiques ». Cet axe est actuellement en cours de développement.

3.4 Dans les formations ouvertes aux néphrologues

63Plus spécifiquement, sur l’ensemble des 909 formations ouvertes aux néphrologues, il existe :

  • 13 formations correspondant à l’orientation « faciliter au quotidien les parcours de santé — Promouvoir les soins primaires, favoriser la structuration des parcours de santé : “annonce” du diagnostic d’une maladie grave (cancer, maladie neuro-dégénérative, SIDA...) » ;
  • 6 formations qui font partie de l’orientation « faciliter au quotidien les parcours de santé — Promouvoir les soins primaires, favoriser la structuration des parcours de santé : organisation de la prise en charge d’un patient atteint d’une maladie rare (comment éviter l’errance diagnostique et thérapeutique) » ;
  • 35 formations qui s’inscrivent dans l’orientation « innover pour garantir la pérennité de notre système de santé — Innover pour la sécurité des soins et l’éducation des patients : la réflexion éthique dans les pratiques professionnelles ».

64Si nous nous intéressons plus particulièrement à la thématique des parcours d’annonces diagnostiques, 9 formations correspondent à l’orientation « médecin spécialisé en néphrologie — parcours de soin de l’insuffisant rénal : de l’annonce à la suppléance ».

65Voici quelques exemples d’intitulés de formations dont l’orientation « parcours de soin de l’insuffisant rénal : de l’annonce à la suppléance » est mise en place pour la spécialité de néphrologie :

  • « développement professionnel continu en réanimation : défaillances viscérales, actualités de la prise en charge »,
  • « améliorer la prise en charge transfusionnelle des patients par les médecins »,
  • « optimiser la prise en charge des patients en réanimation néphrologique »,
  • « l’annonce d’une mauvaise nouvelle — exemple avec le cancer »,
  • « agression rénale aiguë et nécrose tubulaire aiguë »,
  • « consultations et prise en charge des maladies chroniques — le parcours de la personne âgée — en médecine générale, oncologie, gériatrie ».

66Deux tiers de ces formations portent sur des connaissances théoriques et pratiques relatives à la prise en charge des patients en insuffisance rénale mais sur le plan très spécifique de la physiopathologie rénale. C’est-à-dire des thématiques qui sont axées sur les troubles de l’organisme durant la maladie rénale. Il s’agit par exemple de formations portant sur les besoins transfusionnels du patient, la prise en charge des défaillances viscérales aiguës en réanimation ou le diagnostic clinique de la forme la plus fréquente de l’insuffisance rénale en réanimation (la nécrose tubulaire aiguë).

67Un tiers de ces 9 formations porte explicitement sur le parcours d’annonces à partir de deux entrées : les compétences communicationnelles dans les consultations d’annonce et la coopération. Dans la partie 4 de cet ouvrage, nous partirons de ces formations existantes afin de proposer des perspectives afin d’enrichir les thématiques du D.P. C.

68En résumé, on dispose de peu de contenus pédagogiques explicites relatifs à « l’annonce » dans les programmes de formation en néphrologie, en Formation Initiale et si cette thématique existe dans le champ de la Formation Continue, elle reste encore peu visible au regard du nombre de formations ouvertes pour les néphrologues.

Table des illustrations

Titre Schéma 1 — Organisation de la formation initiale en études de médecine. Schéma élaboré par les auteures.
URL http://books.openedition.org/pulm/docannexe/image/2486/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 27k

© Presses universitaires de la Méditerranée, 2018

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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