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Les Figures de la guérison (XVIIIe-XIXe siècles)

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Carl Havelange

Conclusions

Texte intégral

1Comment conclure ? Comment, du xviii au xxe siècles, ne pas tomber dans les pièges qui guettent toute tentative d’interprétation du long terme ? Faudrait-il expliquer que le temps est le vecteur naturel du progrès ? Il faudrait alors mettre en scène le médecin du xviiie siècle, jaloux des privilèges de sa corporation et, au chevet d’un patient, décidant de la veine qui permettra la meilleure évacuation des humeurs viciées : où diriger la lancette ? Au coude ou au talon ? Géographie dérisoire ! Mais voici déjà de nouveaux explorateurs, penchés sur d’autres portulans. Le vent est bon ; les voiles se gonflent de l’enthousiasme de la découverte. Laennec, Magendie, Schwann, Lister, Bernard, Pasteur, Koch : ils tiennent le cap de la vérité et, dans leur sillage, la mer se referme sur l’écume d’errances déjà oubliées. Autant de ruptures, autant de mondes que l’on croirait à la fois superposés et presque étrangers l’un à l’autre. Il y aurait les médecins du xviiie siècle et ceux du xixe siècle ; ceux d’avant et ceux d’après la révolution ; ceux d’avant et ceux d’après Pasteur.

2Les historiens de la société ont moins de voilure. Ils s’attardent au creux des événements et rencontrent, par delà les tourmentes et les avancées décisives — repères traditionnels de notre compréhension du monde — des formes de permanence souvent insoupçonnées. A l’échelle d’une ville, à l’échelle d’une région, la parole n’est pas donnée aux seules personnalités d’exception dont le génie scintille aujourd’hui encore de tout son éclat, mais à ceux qui n’ont fait que répondre aux sollicitations de leur temps et de leur propre existence ; autant de destins individuels qui ont en commun d’avoir convergé vers l’exercice de l’art de guérir. Les praticiens du début du xviiie siècle sont-ils vraiment différents de ceux de la fin du xixe siècle ? Ne faut-il pas attendre les révolutions thérapeutiques des quarante dernières années pour que se modifie en profondeur l’image du médecin ? Ne penser le changement qu’au présent serait un autre mirage. Ruptures ou continuités ? Le temps est fait des unes et des autres, conjuguées en une même figure de la complexité.

3L’histoire des professions médicales apparaît comme un lent processus de différenciation et d’autonomisation des pratiques liées à la guérison. En 1699, la création du Collège des médecins constitue une première étape importante. Les pharmaciens sont séparés des merciers, les chirurgiens des barbiers et tous, avec les médecins, sont rassemblés sous la tutelle d’une même autorité. En bannière de la nouvelle institution et garantie par le prince, la notion de bien public légitime le contrôle des pratiques médicales. L’acte de guérir tend dès lors à devenir une fonction spécialisée de la vie en société.

4Il ne s’agit encore que d’un murmure, mise en mouvement plutôt que consécration. A bien des égards, les forces de la tradition l’emportent. Le prince lui-même n’hésite pas à recourir aux services de praticiens non-patentés, déclenchant alors au sein du Collège de mémorables concerts de protestations. C’est que le monde de la guérison est peuplé d’une foule d’empiriques qui menacent l’autorité dont les confrères se prévalent. Les uns et les autres ne sont d’ailleurs pas toujours aussi éloignés qu’il y paraît. Médecins hâtivement diplômés dans des universités de seconde zone, chirurgiens et apothicaires formés à la seule école de l’apprentissage : le savoir qu’ils mettent en oeuvre est à bien des égards similaire à celui des praticiens non-patentés. Quel que soit le degré de compétence ou de formation de chacun, tous partagent en un sens la même culture thérapeutique. Les frontières entre la légalité et l’illégalité tiennent plus des mécanismes corporatifs d’auto-protection que d’une discrimination évidente des techniques de guérison.

5Corporation de métier ou organisme moderne d’encadrement des professions médicales ? Le Collège des médecins est à la fois l’un et l’autre. Les relations qui s’établissent entre la ville et le plat-pays révèlent cette dualité, cette hésitation, pourrait-on dire, entre deux formes de conscience collective. Les praticiens du plat-pays ne sont pas des confrères à part entière. Ils n’appartiennent pas à la communauté professionnelle que représente le Collège, et ne participent en aucun cas aux rouages de l’institution. Cependant, plus on avance dans le siècle et plus s’affirme la volonté du Collège d’étendre son autorité au-delà des frontières de la Cité, témoignant en cela d’un déplacement sensible des significations associées à l’idée même de contrôle professionnel. Ce ne sont plus les seuls privilèges de confrères jalousement repliés dans le périmètre urbain qui sont ici en cause mais, à l’horizon des aspirations, le souci d’uniformiser les pratiques médicales dans toute la principauté.

6Le Collège des médecins incarne une tendance manifeste à la professionnalisation. Mais en contrepoint subsistent de nombreuses formes de résistance. Celles-ci viennent des praticiens patentés eux-mêmes, divisés par des rivalités de corps (médecins, chirurgiens) et des différences de statut elles-mêmes nourries par la rigidité de l’organisation corporative. Le numerus clausus de vingt-huit chirurgiens et, d’une manière générale, l’importance des droits d’accès à la profession contrecarrent toute perspective de gonflement des effectifs de praticiens, désavoue toute volonté explicite de favoriser une meilleure distribution des soins médicaux. La rhétorique enthousiaste d’un Velbruck et quelques timides initiatives ne parviennent pas à donner le change : il n’y a pas, à Liège, de politique de santé publique qui dépasse les lentes dérives qui s’observent au sein du Collège des médecins.

7Personne d’ailleurs ne s’en plaint outre mesure. A l’échelle de la société, l’acte de guérir n’est jamais ramené à la seule compétence du médecin ou du chirurgien. En amont comme en aval de leur intervention, on rencontre une pluralité de recours thérapeutiques qui coexistent sans vraiment s’exclure. Le service de l’empirique, l’invocation du saint-guérisseur, l’aide du sorcier ou la pratique de l’auto-médication ne sont pas nécessairement perçus comme des figures antinomiques de la guérison. La maladie s’inscrit dans un univers de significations enchevêtrées : elle-même n’est pas une catégorie individualisée de la pensée traditionnelle ; elle est en même temps souffrance en soi et signe d’autre chose qu’elle-même, visible et invisible, manifeste et secrète, cause et conséquence. Elle s’interprète dans l’ordre multiple des relations qu’elle établit avec le monde : elle est sens avant que d’être objet.

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8Les changements qui sont timidement à l’œuvre au sein du Collège des médecins trouveront à s’exprimer pendant les premières années du xixe siècle. Au-delà des innovations introduites par les lois de 1803, c’est l’esprit du pouvoir qui s’est transformé. Aux marches de l’Empire, la région liégeoise est emportée dans un vaste mouvement d’uniformisation et de centralisation. En matière d’art de guérir, elle connaît plus de réformes pendant les vingt années du régime français qu’il n’y en eut tout au long du xviiie siècle. Héritée de la philosophie des Lumières, la notion de santé publique est devenue une valeur centrale, dans laquelle se reconnaît la force de la nation et qui suppose la vigilance et l’intervention continue des autorités.

9Groupée autour des ambitions que porte la préfecture, l’élite des praticiens du département de l’Ourthe inaugure une nouvelle forme de collaboration avec les pouvoirs publics. Au premier rang des réalisations, la création d’un enseignement obstétrical, chirurgical et médical répondant aux nouvelles exigences scientifiques, constitue un élément essentiel de transformation. On mesure ici toute la différence avec les velléités de réforme des princes d’Ancien Régime, échouées aussitôt qu’établies.

10Les frontières entre la légalité et l’illégalité sont maintenant clairement définies et renforcées par un ensemble de valeurs dont les préfets rappellent sans cesse la signification aux autorités locales du département Aux charlatans : l’ignorance, les pratiques criminelles, l’amoralité ; aux médecins : le savoir, la notabilité et la responsabilité d’une mission à laquelle s’associe étroitement la prospérité de la nation. Aux uns le progrès, aux autres l’obscurantisme. C’est tout un univers qui se recompose, toute une rhétorique qui oblige chacun à prendre position.

11Répétition générale : le régime français fait l’expérience de la modernité. Désormais, l’Etat est un acteur de premier plan sur la scène de l’art de guérir. Nulle polémique, nul projet, nulle perspective à laquelle il ne s’associe. Impossible de comprendre l’évolution des professions médicales sans la ramener constamment à cette dialectique entre le monde des praticiens et l’initiative publique. A l’aune du xxe siècle, les résultats acquis au début du xixe siècle semblent dérisoires. Il n’y a pas de révolution en profondeur, et les rares médecins qui s’associent avec ardeur aux projets du préfet ne feront pas oublier que la majorité reste, peu ou prou, livrée à elle-même, à ses particularismes, à ses divisions, à ses contradictions. L’emphase du triomphalisme officiel ne dissimule pas que, à l’exception de la diffusion de la vaccine, l’arsenal thérapeutique reste ce qu’il était auparavant

12Le changement est en germe, et les réalisations sont d’autant plus significatives qu’elles sont obtenues sans avoir mobilisé de moyens financiers importants. C’est une nouvelle forme de confiance dans les valeurs du progrès et dans l’utilité de la science qui détermine cet ébranlement des pesanteurs anciennes. Les charlatans, par exemple, ne sont pas moins nombreux pendant les premières années du xixe siècle qu’ils ne l’étaient auparavant. Mais, rejetés par l’autorité publique aux contrées interlopes de l’erreur, ils occupent maintenant un espace social différent.

13Les acquis du régime français ne seront plus fondamentalement remis en cause. Quoi de plus révélateur à cet égard que les tentatives de remaniement institutionnel du régime hollando-belge, qui n’aboutissent qu’à proroger, sous un vocabulaire nouveau, les réformes précédentes ? Plutôt que de refonte, il faut parler d’approfondissement et de développement. L’intervention des pouvoirs publics se fera toujours plus effective et se traduira, en Belgique, par la multiplication des instances de coordination entre l’Etat et le monde des praticiens. Commissions médicales provinciales, Académie de médecine, Comités de salubrité public, Commissions d’hygiène, Société de médecine publique, Services gouvernementaux de l’hygiène et de la santé publique : autant d’organismes qui incarnent au quotidien les valeurs collectives auxquelles s’associe l’exercice de l’art de guérir.

14Le prestige du médecin s’en trouve renforcé. Il cesse peu à peu d’être un agent individuel de guérison pour devenir l’instrument d’une ambition et d’un idéal qui engage la nation tout entière. En même temps, la cohésion du corps médical s’affirme. Ici aussi le changement est multiforme. La création de l’Université de Liège, la suppression des praticiens du second ordre et l’établissement, en 1849, du grade unique de docteur en médecine, chirurgie et accouchement, renvoient aux oubliettes du passé les facteurs de dispersion qui caractérisaient l’Ancien Régime. Désormais, tous seront universitaires, parleront le même langage et, du plus humble praticien de campagne au médecin le plus en vue, ils auront en partage une identité commune. Certes, les différences subsistent, s’exacerbent même au long du xixe siècle, mais elles n’ont plus rien de semblable aux diversités d’Ancien Régime.

15Dans le creuset de cette dynamique, le monde médical trouve les voies de son émancipation. A partir des années 1830-1840, le mouvement associatif prend naissance et mobilise autour de ses ambitions un nombre toujours plus élevé de praticiens. Les leaders des associations insatisfaits, disent-ils, de la déconsidération dont est victime le corps médical, font miroiter la puissance déchue des anciennes corporations. Qu’on ne s’y trompe pas cependant ! Il ne s’agit là que d’un procédé rhétorique qui ranime les inquiétudes à l’aide du mythe du “bon vieux temps”. Débordant d’images fracassantes, d’indignations homériques et de revendications péremptoires, les discours des médecins du xixe siècle témoignent de la place grandissante que l’art de guérir s’arroge dans la société.

16Dès le premier tiers du xixe siècle, l’épanouissement des théories hygiénistes nourrit de ses valeurs associées le rôle que le médecin est appelé à remplir. L’idée de santé publique se précise. Elle s’exprime de moins en moins dans les termes d’une comptabilité des actes individuels de guérison pour s’identifier à une forme globale d’intervention sur l’ensemble du corps social. Les peurs en cascade que font naître les épidémies de choléra accélèrent le mouvement. La maladie redevient presqu’un symbole, douloureuse expression d’une pathologie qui la surpasse. C’est la société qui est malade ; malade d’ignorance, de pauvreté, d’amoralité, d’inégalités et d’une saleté — métaphore de tous les vices — dans l’obscure intimité de laquelle fermentent les plus lourdes menaces.

17Propreté des corps, propreté des villes, propreté des âmes : en cette indissociable trilogie, l’image du médecin brille d’un nouvel éclat. Il accomplit un sacerdoce laïc et prétend assumer seul le salut du monde. Ces représentations ne sont pas le fait de tels hygiénistes visionnaires, isolés dans leurs chimères ou dans l’enceinte de quelque société savante. Elles sont quotidiennement diffusées dans la presse médicale et formulent inlassablement les thèmes auxquels s’abreuve désormais l’art de guérir. Les découvertes bactériologiques de la fin du siècle, en donnant une autorité accrue aux théories médicales, favorisent une nouvelle flambée d’enthousiasme. Révolution sans rupture véritable, encore une fois : le microbe succède au miasme, mais il ne détrône pas pour autant les valeurs que celui-ci avait fait naître. Il n’y a pas de table rase et c’est toujours au long cours que s’élabore le changement.

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18Les avancées conquérantes de la médecine ne se résument pas à l’accumulation des découvertes scientifiques. Elles résident également dans un processus complexe d’uniformisation qui, au-delà des particularités locales, rassemble la communauté des praticiens en une même conscience de soi et en une internationale du savoir, pourrait-on dire, qui constitue une des forces les plus agissantes de transformation. Ici aussi, le mouvement s’inscrit d’abord dans un environnement institutionnel qui engage la responsabilité de l’Etat. En matière d’enseignement, d’hygiène ou d’encadrement des professions médicales, aucune initiative n’est prise — ni en Belgique, ni à Liège — sans avoir été préalablement confrontée à ce qui se fait à l’étranger, sans correspondre à une tendance qui dépasse les frontières du pays. Du haut des tribunes officielles, l’argument qui justifie l’innovation se ramène toujours à une volonté de suivre — voire de précéder — une évolution dont la dimension est internationale.

19Il en va de même en ce qui concerne le groupe des praticiens et ses formes d’organisation. Le mouvement associatif n’est pas une particularité liégeoise. A Liège comme à Bruxelles et à Paris, les débats professionnels vibrent d’une même ferveur, abordent les mêmes thèmes, défendent les mêmes intérêts. La presse médicale constitue à cet égard un agent d’uniformisation dont on ne saurait mésestimer l’importance. En publiant et en traduisant les articles parus dans les journaux étrangers, en comparant ici les retards et là les progrès du mouvement associatif, elle assure un rééquilibrage permanent des objectifs, des revendications et des formes de la lutte. Il n’est pas jusqu’à cette rhétorique de l’indignation, si caractéristique du discours médical, qui n’obéisse au delà des frontières aux mêmes lois et ne puise aux mêmes métaphores son pouvoir de conviction.

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20Tout au long de cette étude, nous avons montré l’étroite dépendance qui existe entre les facteurs sociaux, scientifiques et culturels. On ne peut comprendre la lente ascension des professions médicales sans se situer à la croisée de ces divers chemins. Au xviiie siècle, l’image du médecin des Lumières — confiant dans les valeurs du progrès, convaincu de l’universalité de la démarche scientifique et ardent défenseur de la cause de l’humanité — sert de modèle aux premières tentatives de réforme. Peu à peu, cette image s’étoffe, s’affermit et s’incarne dans des institutions, des discours, des revendications et des projets au creux desquels se déchiffre déjà le profil du médecin d’aujourd’hui.

21Médecine conquérante ? Sans doute, mais on ne peut oublier les pesanteurs. Les courbes de praticiens, les déséquilibres persistants entre la ville et la campagne, la discrimination sociale des individus qui ont accès aux soins médicaux, attestent les lenteurs avec lesquelles se réalise l’ambition, très tôt formulée, de la médicalisation de l’ensemble de la société. Cependant, le mouvement est lancé et, vaille que vaille, il ne cessera de s’affirmer au cours du xixe siècle. A partir des années 1880 — au moment même où les découvertes de la bactériologie engagent la médecine dans une autre période de son devenir — le nombre des praticiens s’accroît dans des proportions jusque-là sans précédent. A ce moment, la profession médicale est devenue le lieu par excellence vers lequel convergent les aspirations à l’ascension sociale. Dès lors la tendance à la croissance ne s’arrêtera plus et connaîtra, pendant l’entre-deux-guerres, une phase d’accélération que les augures de 1850 auraient jugée inconcevable.

22En même temps, le paysage médical se transforme et se peuple de nouveaux acteurs. L’émergence du médecin spécialiste, la timide apparition, dès la fin du xixe siècle, des femmes médecins, l’essor des professions paramédicales, l’avènement, après la seconde guerre mondiale, de la Sécurité sociale, l’extension de l’hôpital et le développement contemporain des médecines parallèles : autant de thèmes encore largement inexplorés et, au seuil de clore ce livre, autant d’invitations à la recherche, à d’autres voyages en une histoire soucieuse de répondre aux interrogations du présent.

© Presses universitaires de Liège, 1990

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