Contexte

3Les notes de terrain présentées dans ce chapitre sont issues des trois premiers mois d’une ethnographie qui a commencé en 2021 au sein de l’unité concernée du GHU Paris. Alors que j’étais moi-même vêtu d’une blouse blanche, les équipes de soin m’ont accueilli une à deux fois par semaine dans le but premier d’observer la mise en place de l’espace d’apaisement et d’en étudier les possibles effets sur le fonctionnement du service et sur ses acteurs. Ce travail s’inscrit dans une approche classique de l’anthropologie de la santé2 axée sur l’observation, les échanges informels, la prise de notes et l’imprégnation nécessaire du chercheur auprès des acteurs3. Ainsi, dans une démarche dite « d’observation participante4, » j’ai aidé les équipes dans les tâches qu’il m’était possible de réaliser. J’ai participé aux activités de ménage et de confort, tout en passant du temps auprès des personnes hospitalisées pour discuter, jouer au ping-pong, regarder la télévision ou encore écouter de la musique.

4Les notes présentées dans ce chapitre ne sont pas le résultat d’une étude, mais les premiers éléments de la phase exploratoire qui recouvre la préouverture de l’espace d’apaisement et son premier mois d’utilisation. Elles sont construites en trois parties. La première partie présente comment les professionnels réfléchissent, le temps des travaux, à la manière de faire émerger l’apaisement dans le service. La deuxième partie décrit les pratiques apparentées à l’apaisement qui préexistent et coexistent à l’ouverture de cette nouvelle pièce. Il apparaît que ces pratiques apparentées reposent moins sur des supports spécifiques que sur des manières d’interagir, comme la négociation ou l’entraide. La troisième partie porte sur l’espace d’apaisement comme condition de « distance au rôle » aussi bien pour les professionnels que pour les patients.

L’apaisement en construction

5Lorsque j’arrive dans le service, l’espace d’apaisement est encore en travaux. Porte fermée à clé, rien ne laisse penser que cette pièce puisse être différente des autres. C’est à travers un hublot découpé dans la porte qu’on aperçoit des murs colorés, des livres, du mobilier neuf, contrastant avec la décoration des autres salles du service et encore davantage avec l’aspect épuré de la chambre d’isolement dans laquelle la couleur blanche domine.

6En dehors des temps de travaux, des membres de l’équipe s’y introduisent régulièrement pour observer de près la mue de la pièce. Debout, dans l’odeur de peinture fraîche, ils participent à cette phase de construction de la pièce, en se demandant à quoi pourrait bien ressembler l’apaisement dans leur pratique du soin. Un des fils conducteurs de ces échanges a été d’essayer de situer l’espace d’apaisement entre deux catégories de pratiques : celles dites « thérapeutiques » et celles dites « occupationnelles ». Ainsi, les usages du matériel disponible, le temps de présence dans la pièce, les conditions d’accès (à la demande, libre, en indication), la présence ou non de professionnels ou encore la participation simultanée de plusieurs patients sont des sujets qui ont été discutés par le prisme de ces deux catégories. Par exemple, le fait que la porte puisse être ouverte ou fermée a participé à la caractérisation de la pièce. Une aide-soignante partage, avec d’autres, l’idée que laisser la porte ouverte serait une manière de faire de la pièce un lieu d’activité plutôt qu’un dispositif de soin. « Je pense qu’il ne faut pas que l’espace soit ouvert toute la journée. Il ne faudrait pas que cela devienne un lieu occupationnel. » Une infirmière abonde dans son sens : « C’est vrai qu’il faut que l’espace d’apaisement reste thérapeutique. » De leur côté, les patients interrogés font preuve de pragmatisme et se demandent surtout à quel moment ils pourront l’utiliser, faisant part, pour certains, des ressources limitées disponibles dans le service (bandes dessinées, livres). Quelle que soit l’intention des uns ou des autres, professionnels et personnes hospitalisées partagent surtout une incertitude quant aux usages réels de la pièce. Une infirmière clôt ainsi un échange avec son collègue lors d’une pause : « De toute manière, on verra bien, on ne sait pas vraiment comment cela va se passer. » Une aide-soignante se dit même prête à voir le projet ne pas fonctionner : « On sait que cela peut ne pas marcher. On essaie, on teste. »

7Alors que les doutes liés aux soins et à l’état de santé des patients sont généralement vécus comme des contraintes, ceux associés à l’espace d’apaisement apparaissent aux yeux des soignants comme une opportunité de prendre des libertés, de discuter, de s’accorder une marge de manœuvre sur leur pratique et sur les relations avec les personnes hospitalisées. Et ce doute constructif s’articule à un fort sentiment d’appropriation du projet par l’ensemble des membres de l’équipe soignante. Lorsque ce dernier est présenté, il est systématiquement associé à l’histoire récente du service et en particulier aux transformations déjà effectuées et souhaitées par l’équipe. Ainsi, le ravalement des murs, le « dessellage » des lits, le mobilier neuf pour la chambre d’isolement sont des initiatives passées qui participent à cette dynamique autour des conditions de prise en soin. Parlant au nom de son équipe, le cadre du service revendique une attention portée à l’environnement du soin : « Nous pensons que si nous pouvons recevoir les personnes malades dans un environnement décent, voire agréable, ils se sentent respectés et nous nous sentons respectés. »

Les pratiques apparentées à l’apaisement dans le service de soin

8Pendant les travaux, les activités du service ne s’arrêtent pas. Les entretiens, la prise de médicaments, les repas, les sorties, l’accueil de nouvelles personnes, les transmissions ponctuent le quotidien des équipes et des personnes hospitalisées. Que ce soit lié à l’état de santé des personnes, à des incompréhensions, voire à des oppositions entre les acteurs concernés, ces différents temps du service peuvent faire l’objet de conflits qui s’apparentent à un désordre, à un effet qui vient perturber l’organisation habituelle du service. Lorsque ce type de situation apparaît, l’équipe utilise différentes stratégies pour tenter de l’éviter ou d’y remédier. Dans ce contexte, les observateurs extérieurs évoquent généralement les stratégies les plus coercitives, comme la contention ou la chambre d’isolement et, dans certaines conditions, les traitements médicamenteux. Si ces pratiques ont pu être observées, je m’attache, dans cet article, à relever celles, plus informelles, qui visent à atténuer le désordre, mais aussi à éviter les pratiques les plus coercitives.

L’apaisement, faire relation autrement

17L’espace d’apaisement ouvre. Son inauguration est célébrée par l’équipe soignante, la cadre du service et les membres du lab-ah. Le jour de l’ouverture, la pièce comprend, pour l’essentiel, une assise en forme de pouf, des livres sur les thèmes du voyage et de l’art, des fiches aimantées proposant des exercices de yoga, un mur d’expression accompagné de craies de différentes couleurs, ainsi que d’autres dispositifs, comme de la musique, des instruments de massage, utilisables sur demande.

18Dès les premiers jours, des personnes hospitalisées s’y rendent pour dessiner sur le mur d’expression, pour s’essayer aux postures de yoga ou tout simplement pour s’asseoir dans le pouf.

19De leur côté, les professionnels ont choisi de laisser les visiteurs s’approprier l’espace à leur façon, sans donner de règles d’usage particulières. Les personnes hospitalisées peuvent y entrer sans limite de temps et sans l’accompagnement systématique d’un professionnel. Si tout ce qui avait été prévu est pour le moment mis entre parenthèses, le personnel soignant s’est quand même autorisé à fermer la pièce ou à en limiter l’usage si une surveillance minimale n’est pas possible.

20Pour l’équipe, cette phase d’expérimentation du projet nécessite de l’improvisation. Ces conditions spécifiques en font un espace-temps intermédiaire, ni totalement associé aux ressources occupationnelles proposées habituellement ni inscrit dans un protocole de soin classique. Et cette situation d’entre-deux formalisée ouvre une piste de réflexion intéressante pour comprendre une dimension de l’apaisement produite dans le service. Cette pièce dédiée est composée d’objets aux fonctions déterminées, mais son utilisation générale reste floue, aussi bien pour les professionnels que pour les personnes en hospitalisation. Cette situation d’incertitude apparaît au premier abord comme un obstacle alors qu’il semble que ce soit ces conditions qui favorisent, en partie, la transformation des relations.

21La pièce a été aménagée pour accueillir une personne, dans la continuité des chambres classiques ou même de la chambre d’isolement. Pour autant, dès les premiers jours d’utilisation, elle s’est transformée en lieu de discussion entre soignants et personnes hospitalisées. Et les conditions d’interaction sont plutôt inédites par rapport à ce qui est proposé dans le service.

22Le pouf situé au centre de la pièce est la seule assise disponible. Si d’autres personnes sont présentes, elles restent généralement debout, adossées au mur ou finissent par s’accroupir, voire à s’asseoir sur le tapis de sol. Le personnel soignant se trouve rarement en contact avec le sol, à genoux ou en flexion. Lorsque cela leur arrive, les professionnels estiment que c’est malgré eux et généralement dans le but d’intervenir sur une situation de crise ou de conflit avec des personnes aux comportements considérés comme agités. La position assise, sur le pouf comme sur le tapis, se différencie aussi nettement de celle prise habituellement lors des consultations classiques. L’absence de table et de siège rompt avec les délimitations habituelles d’un bureau. Dans l’espace d’apaisement, les assises n’étant pas prédéfinies, les positions d’interactions s’inventent dans l’instant présent. Il est tout autant possible de se faire face, de se mettre côte à côte ou encore de choisir des directions opposées. Ces positions peuvent aussi évoluer au cours des échanges. Les participants se donnent la liberté de se déplacer ou d’être simultanément en activité. C’est le cas d’une personne qui dessine sur le mur d’expression tout en discutant avec une infirmière dos à elle. Les activités disponibles peuvent aussi devenir un facilitateur d’échanges.

23Mme B. est assise sur le tapis. Je suis à genoux à côté d’elle. Depuis mon téléphone, elle me fait écouter un morceau de musique classique qu’elle apprécie particulièrement. Alors que je me concentre sur le morceau, elle me dit : « Tu sais que j’ai été hospitalisée dans cette chambre d’isolement. Même si les couleurs sont belles, je me rappelle bien de la chambre d’isolement. » Elle continue en évoquant ses expériences en chambre d’isolement et sur son expérience plus générale de l’hôpital, du regard des soignants comme de celui de la société.

24Le relâchement des corps observé dans la salle d’apaisement ne semble pas si éloigné de celui retenu sur le balcon lors des pauses cigarette. Bien que les décors et les supports de médiation soient diamétralement opposés, ils semblent conditionner des échanges plus ou moins similaires : le plus souvent informels, ils sont vécus comme étant à la marge de l’activité du service et autorisent ainsi une certaine souplesse des positions et des propos.

25L’anthropologue Marcel Mauss a expliqué que la manière dont les corps sont utilisés reflète un construit social et les représentations des personnes concernées9. Ainsi, comme d’autres sociologues et anthropologues l’ont montré par la suite, la maîtrise du corps apparaît comme l’expression d’une socialisation, mais également comme l’expression d’une organisation prise par un collectif, que celui-ci soit à l’échelle d’un service de soin ou d’une société.

26Lorsque le corps est pris en compte en psychiatrie, il l’est généralement de trois manières : soit pour rendre compte du fait qu’il est trop absent du soin au détriment de l’attention portée au psychisme ; soit parce qu’il est considéré comme trop sollicité lorsqu’il fait l’objet de contrainte (enfermement, contention) ; soit lorsque le corps est appréhendé comme le support d’une clinique thérapeutique. Sous l’angle des « techniques du corps10 », on peut aussi envisager que chaque situation vécue dans le soin est liée à différentes techniques corporelles qui marquent et consolident le cadre de l’action et inscrit les acteurs en présence dans des représentations sociales spécifiques.

27L’attention portée aux façons de s’asseoir au sein de l’espace d’apaisement, comme sur le balcon, n’est pas anodine. Celles-ci marquent une transformation des relations entre soignants et soignés qui n’est pas exprimée explicitement par les professionnels ou les personnes hospitalisées, mais qui s’observe, en particulier lorsque ces interactions sont mises en perspective avec d’autres espaces-temps du service : les consultations, le repas ou encore la chambre d’isolement.

28Mme C. est prise en charge dans la chambre d’isolement depuis plusieurs jours. Du fait de son comportement autoagressif, il a été prescrit qu’elle soit « contentionnée » un temps. L’équipe se rend régulièrement dans la chambre pour discuter avec elle, lui apporter à manger ou lui remettre ses traitements. Au cours de ces différentes interactions, le personnel qui entre dans la pièce occupe l’espace de la même manière : Mme C. est soit allongée, soit assise sur son lit. Un soignant se met de chaque côté du lit et un troisième peut parfois se positionner à ses pieds. Cette répartition dans l’espace n’est pas discutée ni préparée en amont. Concentrés sur les interactions avec Mme C., chacun trouve sa place et s’organise, par habitude, en fonction des autres collègues. Au cours des échanges avec Mme C., il arrive que des soignants viennent à son contact pour l’aider à s’habiller, à manger, pour l’inviter à s’allonger ou pour la réconforter. Bien que les interactions varient en fonction des soignants en présence, du comportement de Mme C. ou encore de la période de la journée, on peut noter des habitudes en matière de placement, de posture et de rôle.

29En fin de journée, une infirmière, accompagnée d’une aide-soignante, prend l’initiative de conduire Mme C. dans l’espace d’apaisement. Cette dernière pleure depuis un long moment et n’arrive pas à se calmer alors qu’elle est dans la chambre d’isolement. Mme C. s’installe dans le pouf, en pleurs. L’infirmière s’assoit par terre, se tenant au niveau de son épaule droite. L’aide-soignante alterne entre une position debout appuyée contre le mur et une position accroupie s’appuyant alors sur l’une des jambes de Mme C. La lumière est tamisée, une musique classique est diffusée depuis l’un de nos téléphones après accord de Mme C. Ses pleurs ne se calment pas. Elle appelle son père. L’infirmière lui met la main sur l’épaule, la caresse délicatement en essayant de la raisonner. Elle lui explique que son père prend de ses nouvelles, qu’il est là pour elle, qu’il attend qu’elle aille mieux. L’infirmière l’enlace, la serre contre elle, lui répète que l’équipe est aussi présente pour elle. Vingt minutes se passent durant lesquels les deux soignantes vont démultiplier les mots rassurants mais surtout diversifier leur contact avec Mme C. : se relevant, se mettant sur le côté, en face, la main dans les cheveux, sur l’épaule. Un certain inconfort se fait ressentir chez les deux soignantes, mais les sanglots de Mme C. s’atténuent progressivement. L’infirmière est en tailleur, la tête posée sur l’épaule de Mme C. À travers son regard et ses respirations, on peut comprendre qu’elle est émue par la tristesse exprimée par Mme C. et éprouvée par le travail de réconfort qu’elles viennent d’essayer de lui apporter.

30Ce travail de soutien, de réconfort auprès des personnes hospitalisées n’est pas nouveau dans le service et plus généralement dans le travail en psychiatrie. S’il ne s’exprime pas toujours avec autant d’intensité, il s’observe à plusieurs moments de vie du service. La particularité de l’espace d’apaisement est de rompre avec les conditions habituelles de la relation. Le décor et les moyens pour interagir font de l’espace d’apaisement une coulisse facilitant à son tour une distance au rôle. La consommation de cigarette sur le balcon du service est, comme l’espace d’apaisement, un moment au cours duquel la relation entre soignant et soigné se transforme. Mais comme évoqué précédemment, il ne s’agit pas seulement d’espaces déterminés, mais de microrelations qui participent à maintenir en ordre le collectif du service.

31L’espace d’apaisement a a priori pour objectif de prévenir ou d’atténuer un état ou une situation de crise. Au-delà des objets disponibles pour réaliser ce travail d’apaisement, la pièce apparaît aussi comme une situation nouvelle et originale du service qui donne l’opportunité de modifier quelque peu les postures, les relations et peut-être les identités. La position assise au sol, accroupie sur un tapis, le fait de partager ses goûts musicaux bousculent l’image habituelle des soignants et aussi celle des patients. Si l’on observe ces différentes postures corporelles, il apparaît que l’un des effets de cette pièce est de modifier les relations soignants-soignés en apportant un espace de marge, d’entre-deux qui se détache des catégories habituelles et des techniques du corps déployées dans le reste de l’unité. L’espace d’apaisement, bien que d’une petite superficie, accorde une liberté de mouvements et de positions. Cela instaure une dimension informelle à la relation qui la rend moins contrainte, moins déterminée a priori par les rôles des soignants comme des personnes hospitalisées. Au-delà d’une pièce, il semble alors intéressant d’explorer davantage en quoi l’apaisement est une façon d’être en relation dans un contexte donné. Le détachement des rôles se produit comme lors d’une pause cigarette.

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32La coconstruction de l’espace d’apaisement dans l’unité de soins intensifs est une première au sein du GHU Paris psychiatrie & neurosciences. Ce projet s’inscrit à la fois dans une transformation globale des soins en psychiatrie, s’ouvrant davantage vers une démocratisation et une humanisation des pratiques, et dans une transformation locale déjà amorcée par l’équipe de l’unité dans l’optique d’améliorer les conditions de travail et d’hospitalisation.

33Le fil conducteur de ces premières observations a été le doute partagé par les parties prenantes du projet. Il se faisait sentir lorsque la pièce était en travaux et reste présent aujourd’hui dans les utilisations de l’espace d’apaisement. L’interrogation persistante sur la place à accorder à cet espace semble être au cœur même de sa fonction apaisante. La pièce n’était pas prédéterminée, il est difficile pour les uns et les autres de se positionner en bonnes ou mauvaises pratiques, comme en matière d’échec ou de réussite. Cette posture de doute des professionnels influe aussi sur la manière dont les personnes hospitalisées investissent l’espace. Les professionnels n’étant pas sûrs d’eux, la pièce intègre en pratique les personnes hospitalisées dans l’expérimentation et son doute constructif.

34À cette difficulté de cerner les façons de « s’apaiser » s’ajoute le fait que la pièce bouscule certaines représentations du monde soignant. En particulier, l’apaisement vient interroger les délimitations entre le soin et les pratiques occupationnelles.

35Enfin, l’espace d’apaisement révèle l’importance de microrelations qui sont à la marge des pratiques de soin. Les couleurs, les meubles, les objets mis à disposition influencent les relations qui peuvent s’y jouer. Le souhait de s’intéresser aux façons de s’asseoir était une manière de montrer comment la pièce conditionne de nouvelles positions, des façons d’interagir qui ne correspondent à aucun autre endroit de l’unité, mais laissent entrevoir une appréhension possible du processus d’apaisement en psychiatrie. Bien que tous les soignants ne s’assoient pas sur le tapis, n’écoutent pas de la musique avec les patients, l’espace d’apaisement ou le balcon produisent de l’informel, c’est-à-dire un espace-temps moins cadré et déterminé que les autres lieux du service, offrant la possibilité aux professionnels comme aux personnes hospitalisées de sortir un temps de leur rôle et de leur posture.