I – Introduction

1C’est devenu un véritable lieu commun que de proclamer l’usage inadapté des médicaments psychotropes parmi les facteurs possibles d’accidents de la circulation, bien que, pour des raisons méthodologiques, il paraisse pratiquement impossible d’en fixer avec précision le poids réel. Selon un article de F. Facy (1990), à partir d’une enquête réalisée avec le concours de INSERM en 1990 et 1991, le nombre de décès consécutifs aux accidents de la route est supérieur à 10 000 par an, avec une nette surmortalité masculine. A partir de l’analyse d’échantillons sanguins prélevés chez 3 000 conducteurs accidentés, il a été mis en évidence que le taux moyen de sujets chez qui ont été retrouvés des tranquillisants benzodiazépiniques (BZD) est de 6,6 %, avec des variations importantes selon les régions : 3,4 % pour Dijon, 10,6 % pour Limoges, 7,7 % dans la région de Toulouse (Montastruc), 10,6 % dans le Nord-Pas-de-Calais (Deveaux). Cette consommation de BZD est donc plutôt inférieure à la moyenne nationale, ce qui pourrait laisser supposer aux amoureux du paradoxe que les consommateurs de BZD ont moins d’accidents que les non consommateurs... à moins qu’ils ne conduisent moins souvent.

2Il faut cependant noter que, dans cette étude, comme dans les autres déjà citées, les sujets alcoolisés (taux d’alcoolémie supérieure à 0,8) associent plus souvent (9,4 %) des BZD que les non alcooliques (5,7 %) et que les consommateurs de BZD utilisent plus souvent l’alcool (25 %) que les non-consommateurs de BZD (17 %). Enfin, l’analyse révèle que plus de 40 % des conducteurs responsables des accidents ont au moins une substance psychotrope (alcool) dans le sang, dont 3 % une BZD seule et 4 % une BZD associée à l’alcool. Tout ceci montre qu’en fait, en France, recordman mondial de prescription et de consommation de médicaments en général et de tranquillisants et hypnotiques en particulier, la présence de BZD seules n’est pas un élément très fréquemment retrouvé dans les accidents de la route mais néanmoins constitue probablement un facteur péjoratif.

3Toutefois, si ce type d’étude épidémiologique permet de rendre compte de la présence ou non de substances psychotropes dans le sang de conducteurs accidentés, ce genre de résultat ne fournit en revanche que peu de données sur leur part de responsabilité dans la survenue de l’accident. En effet, certaines études, notamment américaines, montrent que souvent, au moment du drame, les auteurs d’accidents mortels traversent des moments difficiles de conllits familiaux ou professionnels. Ceci reviendrait à faire d’un certain nombre d’accidents fatals de véritables lapsus, équivalents de suicides par actes manqués. Le conducteur, absorbé, préoccupé, « distrait » du fait de ses difficultés existentielles, n’a pas le réflexe salvateur suffisamment rapide lorsque survient un danger. Or, c’est justement lorsque l’on vit ce type de problème existentiel que l’on est le plus amené à consommer des psychotropes.

4Il ne faut cependant pas oublier que les BZD, comme les antidépresseurs, ont été accusés de lever certaines inhibitions et de provoquer des actes suicidaires ou agressifs, même si cette possibilité n’est pas démontrée en ce qui concerne les seconds. Est-ce le conflit existentiel actuel, la pathologie ou terrain sous-jacents ou bien le psychotrope qui est en cause dans la genèse de l’accident ? Le même type de raisonnement pourrait être tenu à propos du syndrome d’attaques de panique dont le potentiel suicidogène serait même nettement supérieur à celui de la dépression.

5D’autres facteurs doivent encore venir pondérer ce type d’enquête. Ainsi, dans une perspective chronobiologique, certains rythmes circa-hebdomadaires ont-ils pu être mis en cause. Diverses enquêtes (INSEE 1987) ont mis en évidence, le lundi matin, une augmentation du nombre de tentatives de suicides, d’infarctus du myocarde et d’accidents de la route. Un certain nombre d’arguments permettent de penser que le retard de phase, notamment au niveau des rythmes circadiens de la température centrale, observé par rapport à la reprise d’activité du lundi matin, et probablement consécutif aux grasses matinées des samedi et dimanche, ainsi que la prise occasionnelle d’un hypnotique, le dimanche soir, pouvaient amener un certain degré de ralentissement, voire de morosité pour ne pas dire de dépression, le tout semblant concourir à une augmentation des « incidents » du début de semaine, alors qu’en revanche le phénomène inverse serait observé en milieu de semaine. Ce serait le rôle désynchronisant des week-ends et débuts de vacances qui serait alors à incriminer (Lemoine 1987, 1988, 1989).

6La météorologie, en particulier la réduction de luminosité observée en automne, serait à l’origine de somnolence diurne dans près de 40 % de la population d’Amérique du Nord (saisonnalité) et pourrait provoquer certains comportements toxicomaniaques avec augmentation de consommation de café, alcool, voire psycho-stimulants le jour et sédatifs le soir (Wehr). Faut-il invoquer la dépression saisonnière devant les hécatombes routières de la Toussaint ?

7L’étude de Merlin (1991) vient cependant contrebalancer cette vision négative de l’impossibilité d’évaluer la part de responsabilité des psychotropes dans la genèse des accidents de la circulation, l’auteur ayant bien montré un accroissement « quasi significatif » de la responsabilité de l’ensemble des conducteurs ayant consommé ce type de médicaments : 72,6 % des conducteurs ayant absorbé des BZD sont jugés responsables de l’accident en cause. Cette enquête est confirmée par les données de Deveaux (1991) qui trouve, de plus, que la consommation de BZD est plus importante chez les auteurs d’accidents mortels que chez les auteurs d’accidents n’ayant causé que des blessures.

8Mais c’est pourtant l’étude de Ray (1992) qui donne probablement le plus de certitudes quant au rôle des psychotropes sur les accidents de voiture survenant chez les personnes âgées. Ils sont probablement un des groupes les plus intéressants à étudier puisque le nombre d’accidents de voiture (comme le suicide) est considérablement augmenté aux deux extrêmes de la vie (aux USA, 5 fois plus d’accidents chez les plus de 75 ans par rapport à une population adulte) et que ce sont ces tranches d’âge qui consomment le plus de psychotropes.

9L’étude concerne 16 000 sujets âgés de 65 à 84 ans, suivis sur plusieurs années. Tous étaient assurés chez Medicaid et leur prescriptions étaient donc connues (quel médicament et combien de temps ?) et les rapports de police permettaient de savoir qui avait eu un ou des accidents de voiture impliquant des blessures. 495 accidents ont donc été répertoriés entre 1984 et 1988. Tous les sujets ayant consommé de l’alcool ont été exclus. Les résultats sont clairs : le risque n’est pas augmenté avec les anti-histaminiques (1,1), les analgésiques morphiniques (1,1) et les BZD consommés à distance de l’accident (1,1). Il est augmenté avec les BZD prises au moment de l’accident (1,5) mais encore plus avec les antidépresseurs (2,2). La question de la dose est importante car si le risque n’augmente pas jusqu’à 8 mg d’équivalent diazépam (1,1), au delà de 12 et surtout de 20 mg, le risque est multiplié par 2. Pour les antidépresseurs imipraminiques (seuls étudiés au cours de cette période), le risque n’est pas modifié jusqu’à 25 mg d’équivalent Amitriptyline, il est multiplié par 2 entre 50 et 100 mg et par 5 au dessus de 125 mg (les doses antidépressives sont considérées comme efficaces à partir de 75 à 150 mg). Le risque est multiplié par 4,8 si les sujets prennent plus d’une BZD (à comparer avec 1,5 avec une BZD) et multiplié par 9,8 avec plus d’un antidépresseur. En revanche, aucune différence n’est retrouvée entre un antidépresseur seul et un antidépresseur plus une BZD (il ne faut pas oublier que les antidépresseurs non imipraminiques ne sont pas concernés). Les auteurs de cette importante étude considèrent enfin qu’à partir de 65 ans, environ 8 % des accidents seraient liés aux psychotropes.

II – Les médicaments en cause et leurs mécanismes d’action

10Il est bien connu que les effets d’un médicament diffèrent selon que le conducteur l’a absorbé pour la première fois ou qu’il en est un consommateur chronique. De plus, les données chronopharmacologiques montrent également que l’horaire d’absorption d’une drogue modifie son métabolisme et son activité. Les psychotropes qui peuvent être mis en cause dans l’altération de la conduite automobile agissent selon un certain nombre de mécanismes :

1. Action sur la vision

11Beaucoup de psychotropes sont anticholinergiques, notamment les antidépresseurs imipraminiques, certains neuroleptiques et les antiparkinsoniens de synthèse. De ce fait, ils entraînent une mydriase avec possibilité d’éblouissement, trouble d’accommodation et vision brouillée dont les conséquences sont peut-être insuffisamment évaluées et peuvent éventuellement interférer sur la conduite.

2. Action sur la vigilance

12Tous les produits sédatifs : les anxiolytiques (benzodiazépines, méprobamate), les hypnotiques, certains neuroleptiques, certains antidépresseurs, certains thymorégulateurs, certains antihistaminiques, certains bêtabloquants, les barbituriques, la plupart des anticomitiaux peuvent se révéler dangereux en altérant la vigilance des conducteurs à travers différents mécanismes :

• somnolence liée à un effet sédatif direct, ce phénomène étant particulièrement important lors de l’initiation du traitement. La somnolence amène une augmentation du temps de réaction et une diminution de la mémorisation.
• somnolence liée un effet résiduel datant de la prise précédente. Ce phénomène, assez souvent observé avec certains hypnotiques à demi-vie (trop) longue, est particulièrement important chez les personnes âgées et dans les pathologies où la pharmacocinétique des médicaments, en particulier leur demi-vie d’élimination est ralentie (insuffisance rénale...).
• réduction de vigilance secondaire à une insomnie-rebond de la deuxième partie de la nuit en ce qui concerne les BZD à demi-vie (trop) brève.
• somnolence diurne secondaire à l’aggravation d’événements respiratoires nocturnes dans le cadre d’une bronchopathie, voire d’un syndrome d’apnées du sommeil. Ceci est particulièrement net avec les BZD et l’alcool, qui semblent capables d’augmenter considérablement, même à faible dose, l’incidence des apnées, même chez des sujets habituellement non pathologiques.

13Les médicaments stimulants : les amphétamines et para-amphétamines (anorexigènes), la caféine, certains antidépresseurs désinhibiteurs, certains neuroleptiques incisifs prescrits à faible dose. Ils interviennent sur les performances dans la conduite automobile à travers au moins deux mécanismes :

• soit en augmentant trop la vigilance, d’où une augmentation de la « nervosité ». Ils peuvent également amener une augmentation considérable de l’agressivité pouvant impliquer certaines conduites inadaptées au volant,
• soit en cas de prescription trop tardive, la veille, créant un retard de phase ou une insomnie à l’origine d’une somnolence diurne le lendemain.

3. Action sur le « libre arbitre » et la mémoire

14Les psychotropes, notamment les BZD, peuvent également agir en induisant trop de confiance chez le conducteur : c’est ainsi qu’il a été montré que le refus de priorité serait plus fréquent chez les consommateurs de BZD (Neyroud). Cet excès d’optimisme, voire « d’inconscience » du péril peut amener un enchaînement incorrect des séquences d’évitement d’un danger dont l’importance aura mal été évaluée.

15La grande majorité des antidépresseurs ont été accusés de provoquer des levées d’inhibition et d’augmenter le risque suicidaire, et par le fait même, le risque d’accident. Malgré des enquêtes approfondies, cet effet n’a jamais pu être prouvé. En revanche, il semble clair que les benzodiazépines, notamment les produits ayant les demi-vies les plus courtes sont capables de provoquer des levées d’inhibition de type hétéro ou auto-agressif, accompagnées d’amnésie complète. Cet effet secondaire, assez peu fréquent mais bien réel, a donné lieu à des actes médico-légaux et a même amené un certain nombre de pays, dont la France, à prendre des mesures particulières concernant leurs règles de prescription. Cet effet inverse de la sédation parfois produite par ces médicaments doit donc être pris en compte dans certains accidents en forme de passages à l’acte agressif ou suicidaire.

4. Action sur la « conscience »

16Certains médicaments tels les amphétamines ou les antiparkinsoniens de synthèse peuvent provoquer des hallucinations, des hallucinoses, des illusions, voire des états confusionnels. Le risque est d’autant plus grand pour les antiparkinsoniens qu’ils sont le plus souvent associés à l’alcool. Ces éléments peuvent probablement être à l’origine d’accidents de voiture par défaut d’appréciation correcte de la réalité.

5. Les associations

17Un certain nombre de médicaments dénués ou presque d’effets secondaires lorsqu’ils sont employés seuls, peuvent potentialiser l’action d’autres molécules, et en particulier de l’alcool. C’est notamment le cas de certains médicaments thymorégulateurs ou anticomitiaux.

III – Les facteurs individuels de risque

18Un certain nombre de conditions individuelles peuvent modifier l’influence des médicaments et concourir à aggraver leurs effets secondaires.

1. Ronflements, obésité

19Les caractéristiques physiques assez souvent liées aux ronflements peuvent concourir à l’établissement d’un syndrome d’apnées du sommeil. Cette maladie fréquente (1 à 5 % de la population générale), corrélée à l’âge (18 % après 65 ans), concerne deux fois sur trois des sujets obèses et se caractérise essentiellement par une somnolence diurne et des troubles de la mémoire et du jugement. La somnolence, parfois majeure, avec besoin parfois incoercible de dormir, notamment en voiture, amène souvent les sujets à consommer des produits excitants (café, amphétamine, codéine) dans la journée, potentiellement à l’origine d’erreurs de jugement lors de la conduite automobile, mais également responsables d’insomnie, d’où prise d’hypnotiques, parfois à l’origine d’effets résiduels le lendemain, donc d’augmentation du temps de réaction, de la somnolence, instaurant dès lors un cercle vicieux.

20L’hypersomnie idiopathique, la narcolepsie entrent dans la même problématique.

2. Dépression

21Par définition, cette maladie s’accompagne d’idéations suicidaires plus ou moins conscientes. Il est probable que certains accidents attribués à la consommation des psychotropes habituellement consommés par les sujets déprimés soient plus à rapporter au désir de mourir. La dépression s’accompagne souvent aussi de somnolence diurne et de défauts d’attention et de mémorisation.

3. Syndrome d’attaques de panique

22Ce syndrome, d’individualisation relativement récente, amène de façon particulièrement fréquente des idéations suicidaires, sans que nécessairement existe un syndrome dépressif associé. Le sujet « paniqueur » espère mourir « pour faire cesser » et « ne plus jamais ressentir » les crises d’angoisse.

23Une agoraphobie, des phobies de l’autoroute, des ponts ou des tunnels sont souvent des manifestations précoces de la maladie qui amène également les sujets à recourir, parfois de manière toxicomaniaque et paroxystique, à des tranquillisants, parfois même à l’alcool ou aux drogues.

4. Insomnie

24Ce syndrome est fréquemment à l’origine d’un retentissement diurne, à type de ralentissement, d’asthénie, de somnolence et peut motiver une consommation de médicaments sédatifs dont les effets résiduels, en partie liés à leur demi-vie pharmacologique, augmente les symptômes diurnes de l’insomnie.

5. Anxiété généralisée

25Lorsqu’il atteint un seuil pathologique, ce syndrome est à l’origine de troubles de l’attention pouvant être incriminés dans le déclenchement d’accidents. La prise diurne de « calmants » peut, à faible dose corriger ce type de trouble et donc théoriquement réduire le risque, mais à plus forte dose, du fait de la somnolence induite, réaugmenter le risque. La difficulté est que la diversité des molécules et de leurs métabolites ainsi que la diversité de métabolismes individuels d’élimination, rendent bien difficiles ce type d’évaluation.

6. Appétence toxicomaniaque

26Parmi les médicaments psychotropes « licites », ce sont les benzodiazépines qui sont le plus souvent mises en cause dans les processus de dépendance. Il est probable que, contrairement aux idées reçues, ce n’est pas la durée d’imprégnation qui est importante, mais peut-être plus le type de molécule et surtout la personnalité des sujets. La majorité des sujets peuvent interrompre rapidement et sans presque aucun problème, leur consommation de BZD, mais certains d’entre eux, qu’actuellement aucun critère ne permet d’identifier, éprouvent de grandes difficultés du fait d’un syndrome de sevrage et deviennent de longs consommateurs. Il faut cependant souligner que la tolérance, c’est à dire la nécessité d’augmenter les doses pour obtenir le même effet, n’existe probablement pas avec ces molécules.

27C’est plutôt la fréquence des associations drogue, alcool et psychotropes qui paraît la plus dangereuse, en termes de conduite automobile, chez les sujets toxicomanes.

7. Age, métabolisme ralenti

28Le vieillissement, l’insuffisance rénale, hépatique... sont des facteurs qui ralentissent l’élimination des psychotropes et peuvent amener des effets secondaires d’autant plus inattendus qu’ils sont plus tardifs.

IV – Conclusion

29L’évaluation scientifque du poids de la responsabilité des psychotropes dans la genèse des accidents de la route reste très difficile mais ceci ne doit rien changer aux attitudes et conseils de bon sens. Nombreuses sont les molécules qui peuvent altérer les performances du conducteur, surtout s’il n’est pas habitué à en consommer. L’association à l’alcool est bien évidemment à dénoncer. Enfin, la pratique consistant à associer deux BZD ou deux antidépresseurs se montre particulièrement dangereuse, d’autant que, sauf exception, elle ne repose sur aucune justification théorique, ni pharmacologique ni thérapeutique. C’est donc essentiellement un problème d’information et d’éducation.