I – Introduction

1Le syndrome d’apnées du sommeil se définit par la survenue, pendant le sommeil, d’arrêts respiratoires de durée supérieure ou égale à 10 secondes, selon un index supérieur ou égal à 5 par heure.

2Cliniquement il se caractérise par la présence de ronflements nocturnes sonores continus ou entrecoupés de pauses avec reprise respiratoire bruyante. Le sommeil est agité, entrecoupé d’éveils, peu reposant. Il existe une hypersomnolence diurne avec présence d’endormissements involontaires répétés et souvent méconnus du patient.

3Par ailleurs on retrouve fréquemment des symptômes neuropsychiques de type : troubles de l’attention, baisse de mémoire, troubles du caractère, irritabilité, céphalées matinales, baisse de la libido.

4Le diagnostic du syndrome d’apnées du sommeil repose sur l’examen polysomnographique : électroencéphalogramme, électro-oculogrammes, électromyogramme, oxymétrie, enregistrement des respirations abdominales et thoraciques et du flux nasal. Il permet par ailleurs de différencier :

• les apnées centrales avec arrêt simultané du flux aérien et des mouvements thoraciques et abdominaux,

• les apnées obstructives, les plus fréquentes, avec arrêt du flux aérien et persistance d’efforts respiratoires avec mouvements thoraco-abdominaux en opposition de phase,

• les apnées mixtes formées d’apnées d’abord centrales qui deviennent osbstructives.

5Les conséquences accidentelles des syndromes d’apnées du sommeil résultent du risque lié à l’hypersomnie et aux troubles de l’attention associés à une fréquente anosognosie. Le risque d’accident de voie publique chez les apnéiques est considéré comme 3 à 5 fois supérieur au risque dans la population générale.

6Ce risque accidentel chez les apnéiques au travail est cependant peu reporté dans les différents travaux et est peu connu du grand public, c’est pourquoi nous vous proposons de tenter d’apprécier ses effets à partir d’une étude par questionnaire que nous avons menée chez 90 patients apnéiques.

II – Épidémiologie

1. Épidémiologie du syndrome d’apnées du sommeil

7Selon les études, la prévalence du syndrome d’apnées du sommeil varie de 1 % selon Lavie à 8,5 % selon Beapark et coll. Cette prévalence a été estimée à 1,4 % de la population générale par Telakivi et coll. Elle varie naturellement en fonction du sexe et de l’âge. Ainsi chez les hommes de plus de 40 ans, la prévalence du syndrome d’apnées du sommeil peut atteindre 8 à 15 %, et 25 % des sujets de plus de 65 ans ont plus de 5 apnées par heure selon Ancoli Israël.

8Parmi les signes associés au syndrome d’apnées du sommeil, l’HTA a été retrouvée chez 25 à 60 % des apnéiques, contre 26 à 30 % de la population générale (Millman, Mendelson) ; les accidents vasculaires ont été retrouvés présents chez 30 à 66 % des apnéiques contre 6 % de la population témoin (Gonzales-Rothi), les troubles du rythme cardiaque chez 40 % des apnéiques (Guilleminault).

9La somnolence diurne excessive, qui est le symptôme qui nous intéresse ici dans le cadre de la conduite et du risque accidentel, a été retrouvée présente chez 60 % des apnéiques contre 3 à 12 % dans la population générale (Durieux, 1990).

2. Épidémiologie des accidents en relation avec le syndrome d’apnées du sommeil

10– Findley et coll. ont montré que les apnéiques ont cinq fois plus d’accidents que la population générale. Les accidents des apnéiques sont liés à une erreur personnelle dans 24 % des cas contre 3 % chez les témoins.

11– Aldrich retrouve la présence d’accidents liés à la somnolence chez 13 % des apnéiques et 5 % des témoins. Donc on a un accident chez les apnéiques et moins d’un sur 10 chez les témoins qui serait lié à la somnolence au volant.

12La notion de presqu’accident (near-accident) lié à la somnolence est intéressante : Aldrich la retrouve chez 66 % des apnéiques et chez 51 % des témoins, mais avec une moyenne de 9 presqu’accidents liés à la somnolence par patient apnéique contre 1 presqu’accident lié à la somnolence par témoin.

III – Méthode

13Un groupe de 90 travailleurs apnéiques observés dans notre centre de sommeil a été systématiquement interrogé à l’aide d’un questionnaire de 15 items sur leur sommeil et sur leur vigilance pendant la journée de travail et sur leurs antécédents accidentels au travail et par véhicule à moteur. Le diagnostic de syndrome d’apnées du sommeil était affirmé par polysomnographie (index d’apnées supérieur ou égal à 5 par heure). La vigilance ou la somnolence diurnes étaient mesurées par test des latences multiples d’endormissement. L’âge de ces patients est de 30 à 73 ans (m=51,14 ans), 70 % sont des hommes et 30 % des femmes, leur poids moyen est de 109,26 kg (57 à 194). Leur BMI moyen est égal à 51,6 (35,7 à 75,2).

• Sur le plan professionnel ce sont des ouvriers pour 30 % d’entre eux, des artisans pour 3,33 %, des employés de bureau pour 10 %, des commerçants pour 16,67 %. 26,67 % sont cadres supérieurs et professions libérales et 13,33 % ont un autre emploi. 81,16 % travaillent de jour, 10,14 % ont des horaires postés de jour type « veille » et 8,7 % travaillent de nuit.

• Leur temps de transport est inférieur à 1 heure par jour pour la majorité d’entre eux (68 %), entre 1 et 2 heures pour 19,25 %, entre 2 et 3 heures pour 9 % et plus de trois heures pour 3,75 %. Le moyen de transport principal est la voiture pour 58 %, le métro RER (32,3 %), l’autobus (8,1 %), et un deux-roues pour 1,6 %.

• Un groupe contrôle de 50 témoins, appariés par âge mais dont la répartition par sexe n’est pas identique à celle du groupe sujets (42 % d’hommes pour 58 % de femmes) a été recruté dans le même hôpital avant la réalisation d’électrocardiogrammes dans le cadre d’une consultation polyvalente et a été interrogé par le même questionnaire. La répartition par catégorie socio-professionnelle et par horaires de travail n’est pas différente dans les deux groupes.

• Par contre les moyens de transport principaux utilisés pour aller au travail varient entre les deux groupes. Dans le groupe témoin 25 % utilisent leur voiture, 38,6 % métro ou RER, 4,5 % l’autobus, 4,5 % un deux roues et 27,3 % vont à pied (contre 0 % chez les apnéiques).

• Concernant les habitudes de sommeil, les deux groupes ne diffèrent pas en fonction du caractère soir-matin.

• Les deux groupes ont été comparés statistiquement par le test du t de Student et par analyse factorielle de type ANOVA du programme statistique STATVIEW II.

IV – Résultats

1. Le sommeil et la vigilance des travailleurs apnéiques

14– L’enregistrement polysomnographique permet d’apprécier les conséquences du syndrome d’apnées sur la structure et la qualité du sommeil. Le sommeil apparaît entrecoupé de multiples éveils qui fractionnent la nuit. L’index d’efficacité du sommeil en est considérablement réduit. Le sommeil lent profond est souvent proportionnellement très diminué, le sommeil paradoxal est fractionné et labile. Il en résulte une vraie déstructuration de la nuit de sommeil. Chez nos patients, l’index d’apnées (IA) varie entre 5 et 100 et est en moyenne de 34,5 apnées par heure.

15– La vigilance peut être appréciée grâce au test des latences multiples d’endormissement qui permet de calculer une latence moyenne d’endormissement à partir des cinq latences d’endormissement observées dans la journée. La vigilance des apnéiques apparaît souvent très altérée avec une latence moyenne souvent inférieure à 8 minutes, ce qui permet d’affirmer l’hypersomnie. Les causes les plus souvent évoquées pour expliquer cette hypersomnie sont le fractionnement du sommeil des apnéiques et l’hypoxémie nocturne. Chez nos patients apnéiques, la vigilance appréciée par la latence moyenne au test des latences d’endormissement varie de 1 à 20 minutes et est en moyenne de 5 mn 20 s.

2. Différences subjectives appréciées par les questionnaires

16Les réponses aux questionnaires des apnéiques diffèrent significativement des réponses des témoins pour les items suivants :

• La somnolence au travail : 68,6 % des apnéiques s’en plaignent contre 24,5 % des témoins (p = 0,0001).

• La sieste : 34,3 % des apnéiques font la sieste pendant la semaine contre 24 % des témoins (p = 0,06) et 72,1 % des apnéiques la font le week-end contre 42 % des témoins (p = 0,0005).

• Somnolence dans les transports : 58,4 % des apnéiques et 4 % des témoins somnolent ou s’endorment dans les moyens de transport le matin (p = 0,0001), 62 % des apnéiques et 26,5 % des témoins le soir (p = 0,0001).

• Accidents du travail : Il n’y a pas de différence entre les deux groupes de notre étude concernant les antécédents d’accidents du travail attribués à la somnolence ou à l’endormissement pendant le travail : 2,3 % chez les apnéiques, 2 % chez les témoins (NS). Par contre 14,9 % des apnéiques contre 0 % des témoins estiment avoir risqué l’accident de près à cause d’un endormissement au travail (p = 0,004).

• Accidents de voie publique : De même, il n’y a pas de différence entre les deux groupes de notre étude concernant les antécédents d’accidents de voie publique attribués à la somnolence ou à l’endormissement au volant : 7,3 % chez les apnéiques, 2 % chez les témoins (NS).

17Par contre, là encore, 34,5 % des apnéiques contre 4 % des témoins estiment avoir risqué l’accident de près à cause d’un endormissement au volant (p = 0,0001). De plus, lorsqu’ils ont ce type d’incident, les apnéiques l’ont plus souvent que les témoins : 1 fois pour 29,15 % des apnéiques contre 100 % des témoins, entre 1 et 5 fois pour 41,7 % des apnéiques, plus de 5 fois pour les 29,15 % restants.

18– Consommation de somnifères : Paradoxalement les apnéiques sont plus nombreux que les témoins à consommer des somnifères (p = 0,063) : 25,3 % des apnéiques contre 12 % des témoins en consomment. Les témoins lorsqu’ils prennent des somnifères les prennent plus fréquemment : 1/j. pour 17,7 % (apnéiques 16,7 %), 1/semaine pour 17,7 % (apnéiques = 16,6 %), 1/mois pour 25,5 % (apnéiques (66,6 %).

19Les somnifères consommés sont essentiellement des benzodiazépines (pour 79 % des apnéiques et 83,3 % des témoins.)

20– Dette de sommeil : le groupe témoin semble récupérer plus de sommeil pendant le week-end que le groupe des patients apnéiques si on compare la différence de temps de sommeil total entre la semaine et le week-end dans les deux groupes.

V – Discussion

21– Notre étude permet donc de soupçonner les sérieuses conséquences du syndrome d’apnées du sommeil sur le risque accidentel.

22Il existe apparemment une somnolence avérée en milieu de travail qui se traduit par une sensation de somnolence chronique, la nécessité de faire des siestes, un endormissement dans les moyens de transport et un risque accidentel. De plus, la récupération pendant les week-ends paraît moins évidente chez les apnéiques que chez les témoins.

23La comparaison entre nos deux groupes peut être biaisée par la non-comparabilité suivant les sexes. Il est possible que la plus haute proportion de femmes dans le groupe témoin fasse par exemple sous-estimer le risque accidentel, traditionnellement plus bas chez les femmes.

24Par ailleurs, le mode de sélection du groupe témoin, (consultation polyvalente), pourrait sélectionner un nombre plus important de malades avec fatigue chronique que dans le groupe apnéique. Mais d’une part le groupe témoin est entièrement constitué de patients externes, non hospitalisés. D’autre part les apnéiques ont souvent également des pathologies qui peuvent être mises en relation avec celles du groupe témoin.

• Sur le plan accidentel, notre étude ne retrouve pas de risque accidentel réel lié à la somnolence plus important chez les apnéiques que chez les témoins. Les réponses peuvent être sous-estimées par l’asonognosie fréquente de ces patients et par les difficultés d’obtenir des renseignements clairs sur les causes accidentelles à distance des accidents. Par contre la notion de risque accidentel lié à la somnolence ou presqu’accident (near-accident), qui avait déjà été mise en évidence par Aldrich, est très nette chez les apnéiques de notre série et très clairement différente du groupe témoin.

• Les informations obtenues sur le risque d’accident de travail sont très nouvelles et doivent faire réfléchir sur le dépistage de ces pathologies chez des patients exposés à des risques professionnels.

• La consommation de somnifères chez ces patients déjà hypersomnolents est inquiétante si on considère qu’elle peut aggraver le risque respiratoire et peut également (en cas de somnifères à demi-vie intermédiaire ou longue) entraîner une somnolence surajoutée dans la journée.

VI – Aspect médico-légal

1. Conduite automobile

25– Arbus, Tiberge et coll. ont maintes fois souligné les conséquences médico-légales liées à la connaissance, par le médecin, du risque accidentel en relation avec l’hypersomnie chez un patient porteur de syndrome d’apnées du sommeil.

26– Pour la conduite automobile, l’arrêté du 4 octobre 1988 qui fixe la liste des incapacités physiques compatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire ne contient aucune mention du syndrome d’apnées du sommeil, ni dans le groupe léger (catégories A, B et E), ni dans le groupe du permis poids-lourds (catégories C, D et E).

27Certaines complications du syndrome d’apnées sont cependant susceptibles d’une discussion quant à la surveillance ou à la validité du permis de conduire. C’est le cas par exemples de l’HTA, des troubles du rythme cardiaque.

28Seules les épilepsies ou autres pertes brutales de l’état de conscience sont en principe une contre-indication à la conduite de tout véhicule. L’hypersomnie n’est pas considérée comme une perte brutale de l’état de conscience.

2. Aptitude aux postes de sécurité, risque accidentel au travail

29Seul le médecin du travail est habilité à juger, en France de l’aptitude à un poste de travail d’un patient porteur de syndrome d’apnées du sommeil. Les postes dits « de sécurité », où la perte d’attention du travailleur peut mettre en danger sa sécurité ou celle de son entourage, sont donc en principe contre-indiqués pour les sujets hypersomnolents. Encore faut-il que le diagnostic soit connu du patient et du médecin du travail.

VII – Conclusion, prévention

30– Les syndromes d’apnées du sommeil sont donc à l’origine d’un risque d’endormissement et donc d’accident au volant ou au travail non négligeable. La priorité porte donc sur une bonne information des conducteurs et du public en général, qui doit connaître les conséquences de cette maladie qui aggrave encore la responsabilité de la somnolence dans la survenue d’accidents.