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Machines à instruire, machines à guérir

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Isabelle von Bueltzingsloewen

Conclusion

Texte intégral

1Cette étude n’a pas permis d’identifier un modèle allemand de clinique que l’on pourrait opposer au modèle français décrit par Michel Foucault. Sans doute, la clinique allemande se caractérise par des traits spécifiques qui la distinguent de son homologue française ; ainsi son ancrage universitaire est-il plus solide et sa vocation pédagogique beaucoup plus affirmée qu’en France. Mais ce sont les contrastes qui la définissent avant toute chose. Tant dans les concepts dont elle procède que dans sa traduction institutionnelle, elle fait montre d’une diversité extrême qui reflète la décentralisation d’un système universitaire lui même produit du morcellement politique de l’espace germanique. Alors que dans telle université, la clinique semble longtemps relever d’une problématique et de pratiques qui la rattachent à la médecine d’observation, dans telle autre (et pas seulement à Vienne) l’approche anatomo-clinique est acclimatée beaucoup plus tôt. Toute tentative de périodisation est donc vouée à l’échec, d’autant que l’existence, dans chaque université, d’instituts cliniques rivaux permet la coexistence au sein d’un même établissement de références et de pratiques parfois radicalement divergentes. Si le paradigme anatomo-pathologique a triomphé plus aisément dans les cliniques abritées dans de grands hôpitaux qui permettent de pratiquer le diagnostic sériel à grande échelle, l’opposition entre cliniques hospitalières et cliniques indépendantes ne doit pas non plus être exagérée, la policlinique ou certaines cliniques spécialisées ayant pu servir, comme à Göttingen, de terrain d’expérimentation et d’innovation.

2Le foisonnement et la dynamique de la clinique allemande, qui semblent empêcher toute démarche modélisatrice, confirment les résultats de la recherche récente en histoire comparée des sociétés européennes. Dans de nombreux domaines, celles-ci ont en effet remis en cause la pertinence du cadre national dans l’approche comparative et révélé la fragmentation interne de ces « modèles nationaux » longtemps mis en avant par les historiens. Si le constat semble évident dans les états d’unification tardive tels que l’Allemagne ou l’Italie ou dans les empires multiculturels tels que la Russie ou l’AutricheHongrie, il vaut également dans des états fortement centralisés tels que la France. Ainsi la cohérence de la clinique française – et par suite son opposition à la clinique allemande – est-elle pour une part liée à la seule prise en compte du cas parisien, au demeurant plus différencié qu’on ne l’a dit. À Montpellier ou à Strasbourg, la clinique française offre un tout autre visage, qui l’apparente davantage au soit disant modèle proto-clinique.

  • 1 À Breslau, l’hôpital académique, qui n’accueille que 207 malades en 1850, finit d’ailleurs par int (...)
  • 2 Il faut attendre 1870 pour que la municipalité de Bonn crée un hôpital d’une vingtaine de lits exc (...)
  • 3 La capacité de l’hôpital municipal se limite toujours à 20 lits en 1879.

3La mise en regard du développement de la clinique et du processus de médicalisation de la société débouche également sur une pluralité de cas de figure. Partout la clinique a pour objet d’améliorer les « savoirs » et les « pouvoirs » des praticiens afin de rallier l’ensemble de la population à la médecine académique. Mais ce projet à long terme et aux résultats difficilement mesurables n’a pas partout le même impact médicalisateur à court terme. À Vienne, à Wurtzbourg, à Berlin ou à Munich, l’Université ne joue qu’un rôle très négligeable dans le développement d’institutions médicalisatrices modernes : ici l’initiative revient au pouvoir central et aux autorités municipales, la clinique ayant tout au plus facilité ou accéléré la médicalisation de l’hôpital. Le rôle de l’université est beaucoup plus important dans les villes politiquement périphériques, la création de l’institution clinique ayant généralement précédé la mise en œuvre par la municipalité d’une véritable politique de santé publique, en particulier la construction d’un hôpital moderne. Dans les plus grandes d’entre elles, telles que Breslau ou Königsberg, l’hôpital académique perd, il est vrai, rapidement de son importance au profit d’un secteur municipal en expansion rapide1. En revanche, dans les petites villes, l’université supporte l’essentiel du développement de l’offre hospitalière mais aussi, par le biais de la policlinique, celui des soins ambulatoires, la municipalité étant soit totalement absente du terrain hospitalier, comme à Bonn2, ou se contentant d’entretenir un établissement d’appoint, comme à Göttingen3. La présence d’un hôpital académique a en outre accéléré la séparation entre malades, vieillards et incurables, contribuant ainsi à desserrer le lien entre charité et médecine publiques. Les habitants des villes universitaires dotées d’un hôpital clinique bénéficient également précocement de services spécialisés dans certaines pathologies (ophtalmologie, obstétrique, gynécologie, ORL...) alors que les populations rurales environnantes sont mieux intégrées à un réseau de soins qui ailleurs profite aux seuls urbains.

  • 4 En 1879, 45 % des malades hospitalisés sont soignés à l’hôpital catholique Saint-Jean fondé en 184 (...)
  • 5 Chiffres tirés d’Albert Guttstadt, Krankenhauslexikon für das Königreich Preussen, Berlin, 1885, p (...)
  • 6 Albert Guttstadt, Krankenhauslexikon für das Königreich Preussen, op. cit.

4Grâce à la présence de l’université et en dépit du malthusianisme du recrutement des cliniques, l’encadrement médical des couches populaires est donc, tant sur le plan quantitatif que qualitatif, significativement meilleur à Göttingen, Bonn, Greifswald, Tubingen, Marbourg, Kiel ou Erlangen que dans des villes non universitaires de taille équivalente ou supérieure. Sauf dans le cas de Bonn, où se développe un secteur confessionnel très concurrentiel4, les hôpitaux académiques, généralement installés dans des villes peu touchées par l’industrialisation, conservent leur monopole sur le marché des soins bien au delà du milieu du xixe siècle. Ainsi à Göttingen, l’université reste l’acteur essentiel du processus de médicalisation : en 1879, près de 3000 malades sont soignés à l’hôpital académique alors que l’hôpital municipal et le petit hôpital catholique Mariahilf, fondé la même année par des sœurs de Saint-Vincent, accueillent chacun moins de 100 malades5. La construction puis les extensions successives de l’hôpital Ernst August ont en effet permis de faire face à l’augmentation de la population urbaine mais aussi de confirmer la vocation provinciale de l’établissement. Celle-ci se lit clairement dans les chiffres : en 1879, l’hôpital municipal de la ville de Soltau (Hanovre), de taille équivalente à Göttingen, n’a accueilli que 79 malades. La même année, moins de 600 malades ont été soignés à l’hôpital municipal d’Hildesheim (Hanovre), qui compte plus de 25 000 habitants alors que l’hôpital municipal de Hanovre, installé dans le quartier de Linden, a accueilli moins de 4000 malades, la ville comptant pourtant plus de 120 000 habitants6.

5À Göttingen comme dans les autres villes universitaires, le changement d’échelle de la clinique coïncide avec une nouvelle étape de la médicalisation : sous l’effet de l’industrialisation, de l’urbanisation et de la paupérisation, les couches populaires ont de plus en plus massivement recours aux institutions de soins, obligeant les municipalités à développer une politique médicale plus ambitieuse qui dépasse souvent leurs possibilités budgétaires. C’est donc la demande sociale qui détermine, au moins pour une part, le développement du secteur hospitalo-universitaire. Cette équation n’est pas nouvelle. La naissance de la clinique dans la seconde moitié du xviiie siècle doit d’ores et déjà être mise en relation avec l’émergence d’un marché médical qui nourrit la volonté d’améliorer l’efficacité thérapeutique des médecins. Le succès rencontré par les instituts cliniques et policliniques auprès des malades témoigne de l’existence d’une demande de médecine très antérieure à la période d’industrialisation. Alors que la plupart des établissements de soins sont ouverts aux seuls habitants de la ville inscrits sur les listes de pauvreté, l’étude de la clientèle des hôpitaux cliniques montre en outre que cette demande dépasse significativement le cercle des urbains indigents : elle concerne l’ensemble des classes populaires mais aussi les ruraux qui, généralement présentés comme particulièrement rétifs à la médicalisation, se montrent beaucoup plus « dociles » dès lors qu’ils ont accès aux institutions médicales. Si l’offre ne crée pas la demande, elle la révèle et la stimule en tout cas.

6Les dérapages de la politique de recrutement des instituts cliniques, soumise en principe à des critères très rigides, sont un bon indicateur de l’adhésion, au moins partielle, des couches inférieures de la population à un système de soins qui répond en partie à ses besoins et à ses attentes. Souvent présentés comme réticents à l’hospitalisation, les malades tentent partout, non sans un certain succès, de déjouer les mécanismes d’exclusion de l’institution, imposant souvent aux directeurs d’établissements leur propre logique de la médicalisation. Généralement décrits par les administrateurs de la bienfaisance et par les médecins comme des êtres certes rebelles mais dépourvus de sensibilité et de jugement, ils se comportent en consommateurs avertis, opérant des choix pertinents en fonction de leur situation mais aussi de l’état de la médecine. Ainsi, lorsque leur isolement rend impossible leur repli sur la sphère familiale, qui demeure le lieu privilégié de la prise en charge de la maladie, ils recourent à l’hôpital pour restaurer leur santé, quand bien même leur pathologie ou leur statut ne correspondent pas aux normes d’admission en vigueur dans l’établissement. Cette pratique palliative est autant fondée sur des critères sociaux que sur des critères médicaux. La maladie détermine de plus en plus certainement l’entrée à l’hôpital mais seulement lorsqu’elle se conjugue avec un statut social inférieur, qui, hormis en période de crise, ne coïncide pas forcément avec la misère ou l’indigence, et avec un isolement familial souvent lié au déracinement. Les compagnons, les apprentis et les domestiques, bien plus nombreux dans les établissements modernes que les malades inscrits sur les listes des bureaux de bienfaisance, deviennent par conséquent les clients naturels des hôpitaux. Leur présence massive, bientôt institutionnalisée par le développement des contrats d’abonnement et des assurances maladie, a sans aucun doute accéléré la médicalisation de l’hôpital : les abonnés et les assurés sont en effet des hommes ou des femmes jeunes, majoritairement atteints de maladies aiguës ou traumatologiques curables (leur demande est donc une demande de guérison) qui, de par leur statut d’ayants droit, sont en situation de formuler des exigences d’efficacité et de qualité vis-à-vis de l’institution hospitalière. Pour autant l’hôpital n’est pas, dans la plupart des cas, en mesure de leur offrir une chance supplémentaire de guérison. Ainsi, lorsque l’alternative existe, les malades optent majoritairement pour le maintien dans le cadre familial et par conséquent pour une forme moins radicale et moins acculturante de médicalisation. Le succès des formules ambulatoires de soins, en particulier des policliniques qui ne drainent pas seulement des maladies chroniques ou bénignes mais aussi des pathologies aiguës en nombre important, permet ainsi d’éclairer sous un jour nouveau un processus de médicalisation trop souvent analysé au travers du prisme déformant et réducteur de l’institution hospitalière.

Notes

1 À Breslau, l’hôpital académique, qui n’accueille que 207 malades en 1850, finit d’ailleurs par intégrer l’hôpital municipal en 1852. Königsberg conserve en revanche un secteur municipal et un secteur académique. En 1879, l’université prend toujours en charge un tiers des malades hospitalisés.

2 Il faut attendre 1870 pour que la municipalité de Bonn crée un hôpital d’une vingtaine de lits exclusivement destiné à accueillir des malades contagieux.

3 La capacité de l’hôpital municipal se limite toujours à 20 lits en 1879.

4 En 1879, 45 % des malades hospitalisés sont soignés à l’hôpital catholique Saint-Jean fondé en 1849 et à l’hôpital protestant Friedrich Wilhelm créé en 1854.

5 Chiffres tirés d’Albert Guttstadt, Krankenhauslexikon für das Königreich Preussen, Berlin, 1885, pp. 333-335. En 1869 a également été fondé un hôpital protestant tenu par des diaconesses et spécialisé dans l’accueil des enfants. Moins de 20 enfants y sont soignés en 1879.

6 Albert Guttstadt, Krankenhauslexikon für das Königreich Preussen, op. cit.

© Presses universitaires de Lyon, 1997

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