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Machines à instruire, machines à guérir

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Isabelle von Bueltzingsloewen

Troisième partie : Mutations

Chapitre III. Le développement du système assuranciel

Texte intégral

1Le développement de l’école naturo-historique, puis celui de la seconde école viennoise, ne se traduit pas seulement par l’acclimatation du concept anatomo-pathologique et le recours à de nouvelles formes d’investigation diagnostique. Il entraîne également une extension sans précédent des instituts cliniques, la pratique du diagnostic par corrélation nécessitant un nombre important de malades. Ce changement d’échelle, qui dépasse rapidement les possibilités budgétaires des universités, place certains hôpitaux académiques dans une situation financière délicate. Les directeurs d’établissements trouvent dans le développement des premières formes d’assurances maladie, qui accompagne la poussée hospitalière des années 1830, une solution partielle à leurs difficultés. Au prix d’une redéfinition de leur politique de recrutement.

L’extension de la clinique et ses implications financières

  • 1 250 Jahre Georg-August-Universität Göttingen. Studentenzahlen 1734/37-1987, op. cit., p. 30. Voir (...)
  • 2 La période napoléonienne avait été beaucoup plus favorable puisqu’elle avait permis l’extension de (...)
  • 3 Auquels il faut ajouter les lits de la clinique chirurgicale au nombre de 24 en 1830.
  • 4 En 1829, il passe de 30 à 80 lits.
  • 5 En particulier ceux de Heidelberg et d’Erlangen.
  • 6 Ce constat stupéfie les observateurs français. Dr. Gallavardin, L’enseignement clinique en Allemag (...)

2Sous la pression des étudiants et par souci de gloire personnelle, les professeurs de clinique ont toujours cherché à étendre leur champ d’activité au delà des normes boerhaaviennes. Mais, jusqu’au milieu des années 1830, celles-ci ne sont pas remises en question dans leur principe. La forte augmentation du nombre des étudiants en médecine après les guerres de libération ne se traduit pas par une extension proportionnelle des instituts cliniques et le rapport entre nombre d’étudiants et nombre de malades stationnaires a partout tendance à se détériorer. L’exemple de Göttingen illustre bien cette dégradation. Alors que le nombre des étudiants inscrits à la faculté de médecine progresse d’une moyenne de 180 en 1815-1819/20 à une moyenne de 272 en 1825-1829/301, la capacité d’accueil des cliniques n’augmente que de façon insignifiante : celle de l’hôpital académique passe de 30 à 32 lits mais celle de l’hôpital chirurgical reste stable (38 lits)2. Dans d’autres universités, l’évolution est plus favorable. La clinique médicale de l’hôpital académique de Heidelberg passe de 20 à 42 lits entre 1815 et 18423, celle de Marbourg d’une dizaine à une quarantaine de lits entre 1813 et 1823. Mais il s’agit là d’un rattrapage lié à l’amélioration des finances universitaires et non de la prise en compte d’une conception nouvelle de la clinique. Le changement d’échelle est plus important à Fribourg : alors que l’hôpital académique comptait 30 lits à la fin des années 18204, il en compte 114 à la fin des années 1830. Cette progression est néanmoins exceptionnelle. Partout ailleurs, les cliniques stationnaires, médicales ou chirurgicales, comptent entre une vingtaine et une quarantaine de lits5. Les cliniques hospitalières sont parmi les plus modestes : ainsi, la clinique médicale de Joseph Skoda à Vienne, centre de la seconde école viennoise, reste conforme aux normes fixées par Johann Peter Frank puisqu’elle ne comporte toujours que 28 lits dans les années 1850. À Berlin, la clinique chirurgicale de Carl F. von Graefe compte également 28 lits en 1840 et à Breslau, la capacité d’accueil de la clinique médicale nouvellement implantée dans l’hôpital municipal est seulement de 24 malades6.

  • 7 Univ. Arch. Kur. 13 c 1. Dans un document daté du 11 juillet 1845, alors que le roi de Hanovre ava (...)
  • 8 Le nouvel hôpital académique de Halle compte en réalité 60 lits car il abrite également la cliniqu (...)
  • 9 Göttinger Gelehrte Anzeigen, 30 avril 1838, pp. 681-682.

3Malgré l’encombrement de leurs cours, les professeurs de clinique sont loin d’être unanimes quant à la nécessité d’une extension significative de leur institut. Ainsi en 1842, consulté sur la construction d’un nouvel hôpital académique à Göttingen, Johann Conradi estime qu’un projet trop ambitieux ne servirait qu’à attirer davantage de malades chroniques et donc à transformer l’établissement en hospice7. Il se prononce pour un établissement de 30 lits, sur le modèle de la nouvelle clinique médicale de Halle installée dans une ville deux fois plus peuplée que Göttingen8. Très hostile aux méthodes de Schönlein, il avait déjà déclaré, dans un rapport publié en 1838 dans les Gottinger Gelehrte Anzeigen : « L’hôpital académique comporte 32 lits uniquement réservés à la clinique médicale puisqu’il existe par ailleurs un hôpital destiné aux maladies chirurgicales. Je considère ce nombre de lits comme tout à fait suffisant dans la mesure où l’hôpital est lié à une policlinique et où j’ai généralement le droit de choisir les malades en toute liberté9 ».

  • 10 Dans les frontières du Reich bismarckien. Voir Claudia Huerkamp, Der Aufstieg der Ärzte im 19. Jah (...)
  • 11 À l’exception de celle de Leipzig.
  • 12 Johann Conrad, Das Universitätsstudium in Deutschland, Iéna, 1884, pp. 124-125.
  • 13 250 Jahre Georg-August-Universität. Studentenzahlen 1734/37-1987, op. cit., pp. 30-31. Au total, l (...)
  • 14 Il est en revanche plus important à Erlangen, à Kiel, à Marbourg et à Bonn.

4La diminution très sensible du nombre des étudiants en médecine à partir du milieu des années 1830 renforce l’argumentation des partisans du statu quo même si certains professeurs estiment que l’extension des instituts cliniques pourrait permettre, comme au début du siècle, d’enrayer la chute des effectifs. Entre 1833/34 et 1847/48, le nombre des étudiants inscrits dans les facultés de médecine passe en effet de 2485 à 157010. Leur part dans les universités fléchit également, passant de 19,4 % en 1835/36 à 12,8 % en 1847/48. Les causes de ce recul sont multiples. L’encombrement de l’Université conduit certains fils de la petite et de la grande bourgeoisie à se détourner des cursus académiques alors que la reprise économique leur ouvre de nouvelles perspectives d’ascension. Devant la multiplication du nombre des étudiants, certains États ont également restreint l’accès aux universités : en Prusse, une loi promulguée en 1834 en réserve l’entrée aux seuls titulaires du baccalauréat ; cette disposition est également instaurée par le Bade en 1839 et par le Wurtemberg en 1850. La déflation concerne l’ensemble des universités11 y compris les plus prestigieuses12. À Berlin, 225 étudiants en moyenne fréquentent la faculté de médecine en 1846/47-1851 contre 390 en 1836/37-1841 soit une chute de plus de 40 % en 15 ans. À Heidelberg, la diminution est de l’ordre de 50 % entre 1831/32-1836 et 1851/52-1856. À Munich, le recul est encore plus marqué : 94 étudiants sont inscrits en médecine en 1841/42-46 contre 338 en 1831/33-1836 soit une diminution de 72,2 %. À Göttingen en revanche, la baisse est plus limitée et plus tardive : les effectifs de la faculté de médecine ne diminuent qu’à partir du milieu des années 1840, passant d’une moyenne de 206 inscrits en 1839/40-1844 à 188 en 1844/45-4913. Les petites universités à vocation locale résistent également mieux : à Greifswald, à Giessen, à Rostock, à Iéna et à Königsberg, le recul du nombre des inscriptions est compris entre 5 et 27 %14. La reprise s’amorce un peu partout à partir de la fin des années 1840 mais il faut attendre 1865 pour que les chiffres du milieu des années 1830 soient à nouveau atteints.

  • 15 Parmi lesquels on compte la bibliothèque.
  • 16 Summarische Übersicht der Unterhaltungskosten der verschiedenen Institute bey der Universität Gott (...)
  • 17 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 16, lettre datée du 21 août 1838.
  • 18 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 29. Ces 2200 thaler annuels ne correspondent pas aux sommes effectivement (...)
  • 19 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 36, rapports financiers du 10 juin 1839 et du 8 juillet 1846.
  • 20 Jusqu’en 1848, la policlinique recevait une subvention annuelle de 1450 thaler. Les dépenses de l’ (...)

5Mais l’extension des instituts cliniques se heurte surtout à des difficultés financières. Depuis la fin des guerres de libération, le secteur clinique a pourtant largement bénéficié de la progression des budgets universitaires et son poids dans les dépenses s’est considérablement accru. En 1814/15, l’entretien des instituts cliniques de Göttingen, qui constitue le second poste des dépenses après les salaires, représente 8,6 % des dépenses engagées par l’université ; dix ans plus tard, sa part dans les dépenses est passée à 11,5 % soit une augmentation de plus de 40 % en chiffres absolus dans le cadre d’un budget lui-même en progression de 16,8 %. À cette date, la part des instituts cliniques dans le budget plus restreint des instituts, séminaires, laboratoires et collections en tout genre15 est de 42,3 %16. L’évolution est similaire en Prusse malgré des contrastes très importants entre les universités. En 1834, la part des instituts cliniques dans le budget des universités varie ainsi de 2 % à l’université de Greifswald à 12,6 % à l’université de Berlin, leur part dans le budget des instituts oscillant entre 13,5 % à Greifswald et 48,5 % à Berlin. Cette amélioration de la dotation du secteur clinique ne doit cependant pas faire illusion. Au début des années 1840, la plupart des instituts cliniques sont confrontés à des difficultés financières aiguës, liées à l’augmentation du nombre des malades soignés. À Göttingen, l’arrivée de Johann Conradi à la tête de l’hôpital académique en 1837 marque une rupture très nette. Bien qu’hostile à une extension de l’hôpital, Conradi décide en effet, pour faire face à la progression des effectifs étudiants, d’ouvrir davantage le recrutement de l’établissement. Contrairement à ses deux prédécesseurs, plus réceptifs aux consignes d’économie édictées par le pouvoir central, il pourvoit tous les lits dont il dispose et accélère la rotation des malades. Le nombre des malades soignés passe ainsi d’une moyenne de 180 à 200 par an entre 1820 et 1837 à une moyenne de près de 400 par an entre 1840 et 1844. Pour couvrir l’augmentation de ses dépenses, Conradi réclame, en vain, une augmentation de la subvention versée par l’université17 : celle-ci est de 2200 thaler et n’a pas été réévaluée depuis 1826 malgré les requêtes répétées de Karl Gustav Himly qui, dès 1817, estimait à 4000 thaler la subvention annuelle nécessaire à un établissement de 30 lits18. En dépit de la réticence du gouvernement à couvrir les déficits répétés de l’établissement, Conradi s’engage alors dans une politique inflationniste et menace à deux reprises de fermer provisoirement l’hôpital19. Ce chantage n’a qu’un effet limité : malgré ses efforts, Conradi ne parvient pas à obtenir une augmentation de la participation étatique et doit renégocier chaque année le versement de crédits supplémentaires, toujours consentis à titre extraordinaire. La situation financière de la policlinique n’est pas plus saine et Conrad Fuchs dénonce avec la même véhémence que son collègue Conradi l’insuffisance des efforts consentis par l’État face à la progression des dépenses cliniques. Bien que favorisée par le gouvernement, qui voit en elle le moyen de soutenir à moindre frais la réputation de la faculté de médecine, la policlinique doit se contenter d’une augmentation de crédit de 350 thaler par an en 1848 alors que le nombre moyen des malades soignés chaque année a plus que doublé entre 1829/38 et 1839/4820.

  • 21 Univ. Arch. Sekr. VI D 475, Univ. Arch. Kur. 4 IV e 10 et Univ. Arch. Kur. 4 IV e 15.
  • 22 Univ. Arch. Sekr. VI D 478.

6Pourtant, si les professeurs de clinique déplorent partout l’insuffisance des moyens mis à leur disposition par l’État, le cas de Göttingen n’est pas généralisable. L’examen des recettes de l’hôpital académique montre en effet que, dès 1781, l’État supporte l’essentiel des frais de fonctionnement de l’établissement alors que les autres sources de financement occupent une place négligeable. Jusqu’en 1797, la loge franc-maçonne contribue pour 250 thaler par an à l’entretien de l’hôpital mais dès cette période les subventions étatiques couvrent la majorité des dépenses : entre 1781/82 et 1785/86, 80,8 % des recettes annuelles proviennent des caisses de l’État21. La dépendance financière de l’établissement vis-à-vis de l’État s’accroît dans la période suivante même si la caisse universitaire prend le relais des caisses princières : entre 1842/43 et 1846/47, l’université finance ainsi l’hôpital académique à plus de 90 %22. Désireuses de partager avec d’autres le poids financier du secteur clinique, les autorités centrales et universitaires poussent le directeur de l’hôpital académique à diversifier ses recettes. L’expérience infructueuse de collaboration entre l’hôpital et le bureau de bienfaisance, après la dissolution de la loge maçonnique en 1797, est à replacer dans ce cadre. La signature de contrats d’abonnement avec plusieurs corporations de la ville s’inscrit également dans cette perspective.

Vers un recrutement contractualisé des malades

  • 23 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 23, lettre du 17 décembre 1804 adressée par Himly aux autorités centrales.
  • 24 Selon Himly, la corporation compte alors 40 compagnons.
  • 25 StAGö I H 9 n° 1.
  • 26 Les compagnons malades nouvellement arrivés dans la ville ne peuvent donc bénéficier de l’accord.
  • 27 Cette mesure s’inscrit dans la logique moralisante d’une hospitalisation dont il faut être digne.
  • 28 Ils se contentent de garantir le contrat.
  • 29 Le contrat signé est identique à celui des tailleurs. Univ. Arch. Kur. 4 IV e 25. Comme celle des (...)

7En 1804, les 70 maîtres de la guilde des tailleurs informent Karl Gustav Himly de leur désir de voir l’hôpital académique accueillir leurs compagnons en cas de maladie et proposent en échange de verser un forfait annuel à la caisse de l’établissement. Cette démarche est accueillie avec circonspection. Himly est bien sûr sensible à l’aspect financier de la proposition : étendu à l’ensemble des corporations de la ville, ce type de contrat permettrait à l’hôpital d’avoir des rentrées régulières importantes, avantage non négligeable pour un établissement qui, de par sa fonction académique, se voit contraint de soigner gratuitement la plupart des malades. Mais, en créant une catégorie d’« ayants droit » qui pouvaient exiger leur admission à l’hôpital, cette politique de contractualisation risquait de compromettre la fonction pédagogique de l’établissement et de remettre en cause le principe de sélection des malades23. En outre, dans le cas des tailleurs, cet accord ne semblait pas promettre des bénéfices importants. Comme partout en Allemagne, la guilde des tailleurs est en effet l’une des plus nombreuses mais aussi des plus pauvres de la ville24. Si l’on en croit les observations de Himly, le métier nécessitant peu d’efforts musculaires, elle abrite en outre beaucoup d’individus de constitution fragile, souvent atteints de maladies des yeux et des poumons, qui risquent donc de recourir fréquemment à l’hôpital. Face à ce dilemme, l’université procède avec prudence : le 24 décembre 1804, elle accepte de signer un accord avec la corporation des tailleurs mais celui-ci est assorti de clauses très limitatives25. Seuls les compagnons, et non les apprentis, pourront prétendre être accueillis dans l’établissement dans le cadre du contrat, à condition d’être employés par un maître de la ville26. Les compagnons atteints de gale, de maladies vénériennes ou blessés lors de bagarres seront exclus de l’admission27. Les autres devront se plier strictement au règlement de l’établissement, ne solliciter aucune faveur et accepter l’éventualité d’une autopsie. La qualité d’abonné ne procure donc aucun avantage si ce n’est celui non négligeable d’être prioritaire à l’admission. Enfin, le contrat prévoit que l’hôpital ne pourra accueillir plus de quatre compagnons tailleurs à la fois, une précaution qui vaut surtout en cas d’épidémie. Cette disposition montre les limites de la politique de contractualisation, sachant que l’hôpital académique ne compte alors qu’une quinzaine de lits. Après un véritable marchandage, la guilde des tailleurs s’engage pour sa part à payer chaque année 4 louis d’or à l’hôpital. Mais, malgré les pressions exercées par les autorités, les maîtres, souvent pauvres, refusent de s’engager financièrement28. Ce sont les compagnons qui prennent en charge ce que l’on peut d’ores et déjà appeler une assurance maladie. L’expérience donne, semble-t-il, satisfaction aux deux parties, en particulier au directeur de l’hôpital académique : le profil des malades adressés par la corporation correspond en effet beaucoup mieux aux exigences de l’enseignement clinique que celui des malades envoyés par le bureau de bienfaisance. Le contrat est donc confirmé au bout d’un an et l’exemple de la guilde des tailleurs est suivi, en septembre 1806, par la corporation des cordonniers29 puis par celle des menuisiers et des serruriers, qui, arguant de difficultés de trésorerie, dénoncent leur contrat en 1842. Plus petites et peut-être rebutées par les clauses restrictives de l’accord, les autres corporations restent en dehors du système.

  • 30 L’hôpital académique de Göttingen, dans sa version de 1809, en compte deux. Agrandi en 1812, l’hôp (...)
  • 31 À l’hôpital académique de Königsberg, les malades aisés peuvent emmener leurs domestiques et décid (...)
  • 32 À l’hôpital académique de Bonn, la proportion des payants est plus importante : entre 1820 et 1824 (...)
  • 33 Ce capital est placé sous forme de prêts consentis à l’État ou à des particuliers. Univ. Arch. Kur (...)
  • 34 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 16. On peut se demander si l’hôpital n’a pas surtout été victime de sa fon (...)
  • 35 Bien qu’il soit stipulé dans les statuts de l’établissement que seuls les indigents peuvent bénéfi (...)

8Cette politique de contractualisation, qui ne concerne qu’une part infime des artisans de la ville, ne permet pas de rétablir l’équilibre budgétaire de l’établissement. L’accueil de malades payants, prôné par tous les professeurs de clinique, se révèle également illusoire. La plupart des hôpitaux académiques comportent une ou plusieurs chambres réservées à des malades aisés30, mais il semble que cette catégorie de patients, attirée parfois de loin par la réputation de tel ou tel professeur de clinique, en particulier dans le domaine chirurgical, préfère s’installer dans une auberge ou chez des particuliers malgré les privilèges qui lui sont consentis31. Les malades issus des couches populaires se montrent pour leur part peu disposés à participer aux frais de leur cure ou de leurs médicaments. À Göttingen, abonnés et payants ne contribuent donc que pour une part minime aux recettes de l’hôpital académique : entre 1842/43 et 1846/47, leur apport ne représente que 2,9 % des rentrées de l’établissement32. Quant à l’appel aux legs et aux dons, il n’est guère entendu. Certes, le legs franc-maçon de 1797 permet à l’hôpital de disposer, outre d’un bâtiment dont il est devenu propriétaire, d’un capital à faire fructifier qui contribue pour une part non négligeable aux recettes annuelles33. Mais l’exemple des francs-maçons ne fait pas école, comme en témoigne la résignation manifestée par Karl Himly dans un rapport daté du 25 décembre 1804 : « Si nous ne vivions pas au xixe siècle et qui plus est dans un pays non catholique, l’hôpital pourrait peut-être parfois bénéficier de quelque donation mais il n’en est rien34 ». À Göttingen comme dans de nombreux autres instituts cliniques, les professeurs attendent donc en vain un témoignage concret de la générosité des habitants les plus aisés de la ville. En 1815, Johann Ackermann, qui comptait sur un afflux de dons pour financer la policlinique de Heidelberg, se voit contraint de fermer momentanément son institut pour cause de banqueroute. Il est alors redevable d’une somme de 4000 florins aux pharmaciens de la ville35. Bien que leurs cotisations soient parfois directement versées dans la caisse de l’hôpital, les étudiants ne contribuent pas non plus de façon conséquente aux recettes des cliniques. Pour augmenter leurs rentrées, les cliniciens en sont donc parfois réduits à des expédients dérisoires. À Göttingen, plusieurs chambres de l’hôpital sont louées à des étudiants en médecine. La cave du bâtiment et une partie des écuries sont également mises en location : en 1842/43, le cheval du prince de Schaubourg fait ainsi un séjour de cinq mois dans l’établissement.

  • 36 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 40.

9Au début des années 1840, la situation financière de l’hôpital académique de Göttingen semble donc bloquée. La politique de diversification des recettes s’est soldée par un échec et l’université n’est plus en mesure de faire face à l’augmentation continue des dépenses imposée par l’évolution du contexte pédagogique et scientifique. La municipalité refuse pour sa part de s’investir dans l’entreprise autrement que par une modeste subvention à la policlinique. Même si ailleurs les communes contribuent de façon très variable au financement des hôpitaux académiques, cette « démission » municipale est sans doute ce qui fonde la spécificité de Göttingen. Ici, seuls les malades pouvaient fournir les crédits nécessaires à l’expansion du secteur clinique. Depuis le début du siècle, les autorités centrales et universitaires envisagent donc d’augmenter la proportion des payants en limitant la gratuité des soins aux indigents enregistrés sur les listes de pauvreté. Cette solution est repoussée par les directeurs de cliniques, conscients du caractère dissuasif qu’elle ne pourrait manquer d’avoir sur les malades et du danger qu’elle représenterait pour le recrutement de l’établissement. Malgré ses inconvénients, les professeurs de clinique se montrent en revanche plus favorables à une systématisation de la politique de contractualisation esquissée depuis le début du siècle. En incitant voire en obligeant l’ensemble de la population « laborieuse » de la ville à « s’affilier » à l’hôpital, on pouvait espérer fidéliser une clientèle dont le profil convenait bien aux besoins de l’enseignement clinique mais qui, en cas de maladie, ne se serait pas forcément adressée à l’hôpital ou à la policlinique. Cette mesure permettrait en outre d’assurer des rentrées régulières et importantes à l’établissement et donc de résoudre à la fois le problème de recrutement et le problème financier36.

  • 37 Soit une population qu’il estimait à environ 2 700 personnes dont 600 compagnons, 500 apprentis, 1 (...)
  • 38 Eva Brinkschulte, « Die Institutionalisierung des modernen Krankenhauses im Rahmen aufgeklarter So (...)
  • 39 Les compagnons se relaient en principe au chevet du malade mais il arrive également que l’on engag (...)

10Préconisée par Conrad Fuchs au milieu des années 1840, cette solution n’est pas révolutionnaire. En 1832, le Dr Ruhstrat, physikus de Göttingen, avait déjà proposé d’abonner à l’hôpital municipal qu’il réclamait de ses vœux l’ensemble des compagnons, apprentis et domestiques de la ville37 sur le modèle développé, depuis la fin du xviiie siècle, par les grands hôpitaux d’Allemagne du sud. L’initiative dans ce domaine était venue de Wurtzbourg. En 1786 est en effet créé un institut des compagnons malades (Kranken-Gesellen-lnstitut) qui rassemble des compagnons et des apprentis employés par des maîtres de la ville38. L’idée qui avait présidé à la fondation de cet institut était la suivante : si la municipalité a le devoir de rétablir la santé des plus pauvres, elle ne peut assumer les frais occasionnés par la cure des artisans tombés malades dans leur travail. Or, même lorsqu’il est aisé et malgré les obligations qui le lient en principe à ses compagnons et à ses apprentis, le maître n’est pas toujours assez généreux pour soigner ou faire soigner durablement un compagnon malade qui ne lui est plus d’aucun rapport. Souvent étranger à la ville ou issu d’une famille pauvre, ce dernier ne peut pas non plus compter sur l’aide de ses proches. En outre, les corporations ne disposent pas toutes d’une auberge (Herberge) susceptible d’accueillir les malades39 et ce mode d’hébergement ne convient pas aux plus gravement atteints ou à ceux d’entre eux qui nécessitent un isolement ou des soins spécifiques. Dans la plupart des cas, il apparaît donc plus judicieux de recourir à un établissement hospitalier plus à même de garantir au compagnon une guérison rapide.

  • 40 Le contrat le plus connu est celui signé en 1643 par la corporation des tailleurs et l’hôpital des (...)
  • 41 Les maîtres ne participent pas au financement.
  • 42 Toute corporation affiliée élit un délégué qui participe à la gestion de la caisse.
  • 43 Deux chambres comportant 15 lits chacune accueillent l’une les malades ordinaires, l’autre les mal (...)
  • 44 Ce dont ne bénéficient apparemment pas les autres pensionnaires de l’établissement.

11Cette tendance des corporations à déléguer à une institution spécialisée une fonction médicale qu’elles estiment ne pas assumer dans de bonnes conditions n’est pas nouvelle. Si la fin du xviiie siècle marque la crise du système de la Herberge, certaines corporations ont, dès le xvie siècle, signé des contrats avec un hôpital pour assurer la prise en charge de leurs compagnons et de leurs apprentis en cas de maladie40. Mais ces contrats n’engagent jamais toute la population artisanale d’une ville. À Wurtzbourg en revanche le contrat est global : il concerne l’ensemble des compagnons et des apprentis de la ville qui peuvent s’affilier soit dans le cadre corporatif, soit à titre individuel lorsque leur corporation a choisi de rester en dehors du système. La cotisation, due hebdomadairement, s’élève à un kreuzer sauf pour les compagnons appartenant à la corporation des marchands et à celle des chirurgiens, qui doivent payer un kreuzer et demi41. Elle est versée soit à la corporation42 soit directement dans la caisse de l’institut. Quelle que soit sa religion, le malade cotisant est obligatoirement admis à l’hôpital Julius dans l’une des trois chambres prévues à cet effet : on lui garantit ainsi de ne pas être mélangé dans les salles communes avec les autres malades de l’hôpital43. Il bénéficie en outre d’un régime particulier qui fait de lui un malade « privilégié » : après l’avoir déshabillé, on lui remet des pantoufles, des chaussettes, un pantalon, une chemise, une chemise de nuit et un bonnet de nuit et on lui attribue un lit fraîchement préparé fait d’un matelas bourré de crins de cheval, d’une couverture de bonne laine et d’un coussin44. Il est veillé jour et nuit par un garde-malade particulier et reçoit la visite quotidienne du médecin et du chirurgien de l’établissement. Pendant sa convalescence, il est autorisé à se promener dans le jardin botanique de l’université, attenant à l’hôpital. À l’issue du séjour, l’institut verse à l’hôpital une somme correspondant au nombre de jours passés dans l’établissement, à raison de 25 kreuzer par jour.

  • 45 Georg Adelmann, Über die Krankheiten der Künstler und Handwerker nach den Tabellen des Instituts f (...)
  • 46 Ces 117 malades ont séjourné pendant un total de 2023 jours à l’hôpital soit pendant 17,3 jours en (...)
  • 47 Au tournant du siècle, les malades abonnés disposent de 10 chambres qui comptent une centaine de l (...)

12Cette initiative est soutenue par l’élite éclairée de la ville, mobilisée dans le projet de la Gesundheitsaufklärung. Rencontre-t-elle également l’adhésion des principaux intéressés ? La question est difficile, car seul le discours des réformateurs et des médecins est parvenu jusqu’à nous : selon Georg Adelmann45, la création du Kranken-Gesellen-Institut de Wurtzbourg aurait été extrêmement bénéfique pour la santé des compagnons et des apprentis affiliés. En effet, poussés par leur maître, ceux-ci déclarent leur affection plus rapidement et sont moins tentés de s’adresser à un « charlatan », évitant une évolution parfois mortelle de leur maladie. En outre, le contrat prévoyant qu’on ne peut renvoyer le compagnon chez son maître avant sa complète guérison, de nombreuses rechutes peuvent être évitées. Enfin, la guérison est d’autant plus rapide que le malade bénéficie d’un environnement matériel et psychologique particulièrement favorable : il est en effet soigné au milieu d’autres compagnons et voit ses convictions religieuses respectées. Les chiffres ne nous permettent pas d’évaluer dans quelle mesure les compagnons ont été sensibles à ces arguments. D’après les données rassemblées par Georg Adelmann, le nombre des cotisants oscille entre 832 et 995 entre 1786 et 1801, sans que l’on sache à combien s’élève alors la population des compagnons et des apprentis de la ville. Le nombre des malades hospitalisés est en tout cas en constante augmentation : en 1786, 109 malades de l’institut sont admis à l’hôpital dans les conditions prévues par l’accord ; ils sont 117 l’année suivante46, 150 en 1788 et 163 en 178947. D’après les chiffres publiés par Adelmann, qui concernent la période 1786-1801, 18,4 % des membres de l’institut sont hospitalisés chaque année à l’hôpital Julius.

  • 48 Bamberg et Wurtzbourg font partie de la même principauté évêché.
  • 49 Les statuts du Kranken-Dientsboten-Institut de Bamberg sont reproduits dans le Göttinger Magazin f (...)
  • 50 Göttinger Magazin für Industrie und Armenpflege, 3, 1793, p. 102. La même année, 101 domestiques, (...)
  • 51 « Sammlung gedruckter Nachrichten das zu Carlsruhe errichtete Institut zur Verpflegung kranker Die (...)

13Le système inauguré à Wurtzbourg est imité dans les années qui suivent par quelques villes du sud de l’Allemagne. Dès son ouverture en 1789, l’hôpital de Bamberg suscite la création d’un institut semblable à celui de Wurtzbourg48. L’année suivante, soutenue dans son entreprise par le prince évêque dont dépend l’hôpital jusqu’en 1819, la municipalité décide d’étendre le système à la population domestique et crée un second institut (Kranken-Dienstboten-lnstitut)49. Les domestiques sont divisés en deux classes selon leur rang et le montant de leur cotisation : ceux de seconde classe paient 15 kreuzer par trimestre, soit un gulden par an, alors que ceux de première classe, c’est-à-dire les domestiques employés à la cour, versent le double et bénéficient de chambres particulières en cas d’hospitalisation. Pas plus qu’à Wurtzbourg, l’affiliation à l’un des deux instituts ne revêt alors un caractère obligatoire, mais les compagnons et les domestiques sont avertis qu’en cas de maladie ils ne pourront prétendre à un soutien de la caisse des pauvres ou de tout autre organisme public et seront en quelque sorte abandonnés à leur sort. Cet appel n’est que partiellement entendu : en 1790/91, 682 personnes, soit environ un tiers de la population domestique de la ville, ont adhéré à la caisse maladie50. Les malades issus de l’institut des compagnons et de l’institut des domestiques forment cependant la majorité de la clientèle hospitalière : sur 1251 malades admis à l’hôpital en 1798, 1799 et 1800, 487 sont membres de l’institut des compagnons et 484 appartiennent à l’institut des domestiques ce qui représente 77,6 % de la population hospitalisée durant ces trois années. Les plans de l’établissement prévoyaient d’ailleurs de réserver une soixantaine de lits aux abonnés sur les 125 dont dispose l’hôpital. En 1824, la part des affiliés dans la population hospitalisée n’est plus que de 62 %, la part des malades pris en charge par la caisse des pauvres ayant beaucoup augmenté. La présence d’un institut ouvert aux domestiques entraîne en outre une féminisation de la population hospitalisée plus précoce qu’ailleurs : en 1824, les femmes constituent 49,2 % des malades. En 1791, la municipalité de Carlsruhe décide de suivre l’exemple de Bamberg et crée une caisse maladie pour les domestiques employés dans la ville et à la Cour : les malades sont soignés à l’hôpital municipal nouvellement reconstruit51.

  • 52 Ute Frevert, « Arbeiterkrankheit und Arbeiterkrankenkassen im Industrialisierungsprozess Preussens (...)
  • 53 Dans le duché de Nassau, l’édit médical de 1818, qui organise une médecine gratuite pour les pauvr (...)

14Dans les décennies qui suivent, la formule de Wurtzbourg reste cependant très circonscrite. Directement induite par l’hôpital, elle suppose en effet l’existence d’un établissement hospitalier moderne et de grande taille et ne convient donc qu’aux grandes villes, en particulier aux villes de résidence princière qui comptent une importante population d’artisans et de domestiques. Lorsqu’il n’existe aucun établissement hospitalier susceptible d’accueillir les compagnons malades, la formule de l’auberge est conservée mais n’empêche pas l’apparition de caisses maladie. Celles-ci sont généralement créées sous la pression des municipalités, désireuses de réactiver une solidarité corporative qui décharge la caisse des pauvres de sa responsabilité financière vis-à-vis des malades étrangers. En cas de maladie, le compagnon est visité par un médecin payé par la caisse de la corporation. Celle-ci prend également en charge les médicaments et verse au malade une somme d’argent qui lui permet de ne pas sombrer dans la pauvreté en attendant son retour à la vie active52. Dans les villes protestantes du nord de l’Allemagne, le modèle de Wurtzbourg est également concurrencé par les Kranken-Besuch-Anstalten. L’opposition ne se limite pas au cadre de prise en charge de la maladie mais concerne également son mode de financement. Le système de Hambourg, qui s’adresse sans distinction aux pauvres inscrits sur les listes de pauvreté et aux artisans et domestiques privés momentanément de leurs revenus par la maladie, se fonde en effet sur le recours à la générosité privée et aux crédits publics. Le système de Wurtzbourg, qui s’adresse aux seules catégories de la population susceptibles d’assumer elles-mêmes le risque maladie, se fonde quant à lui sur la prévoyance et la solidarité, la caisse des pauvres se contentant de prendre en charge les plus démunis53.

  • 54 Les deux instituts sont réunis en 1837. Monika Ebert, Das Medizinalwesen in Aschaffenburg und Umge (...)
  • 55 Georg von Cless, Medizinische Statistik der innerlichen Abtheilung des Catharinen-Hospitals zu Stu (...)
  • 56 Joseph Thorr, Die Leistungen des Allgemeinen Krankenhauses in München von der Eröffnung bis zum Ja (...)
  • 57 Ignaz Grätzer, Gedanken über die Zukunft in der Armen-Kranken-Pflege in Breslau, Breslau, 1852, pp (...)
  • 58 Des caisses maladie réservées aux ouvriers de fabrique apparaissent également. En Wurtemberg, la p (...)

15Il faut attendre la première moitié du xixe siècle pour que le renforcement du réseau hospitalier, dans le nord comme dans le sud de l’Allemagne, permette la généralisation des caisses hospitalières. Le phénomène est progressif, certaines municipalités continuant jusqu’à la loi d’assurance maladie de 1883 à réclamer le paiement des frais de séjour au coup par coup auprès des corporations ou à privilégier le système plus traditionnel des contrats d’abonnement qui lient l’hôpital à telle ou telle corporation. C’est la formule que choisit la municipalité de Hanovre lors de l’ouverture du nouvel hôpital de Linden en 1832 de même que celle de Hambourg pour son hôpital achevé en 1823. En revanche, l’ouverture, en 1824, du nouvel hôpital municipal d’Aschaffenbourg entraîne la création immédiate d’un institut des compagnons malades suivie, en 1827, de la création d’un institut semblable destiné aux domestiques54. L’admission des artisans et des domestiques à l’hôpital Sainte-Catherine de Stuttgart, achevé en 1828, est également subordonnée à l’appartenance à l’une des deux caisses hospitalières. Le fonctionnement de ces deux caisses est semblable à celui des instituts de Wurtzbourg ou de Bamberg mais comporte une grande nouveauté : l’adhésion est obligatoire et dès 1828, les deux caisses rassemblent de ce fait près de 6 000 membres55. À Munich, cette solution ne s’impose que par étapes. À l’ouverture de l’hôpital général en 1813, l’affiliation des compagnons et des domestiques est déclarée facultative. Ce n’est qu’en 1832, devant le peu de succès rencontré par la formule, que les autorités locales se prononcent pour l’obligation : en 1854, les « affiliés », qui représentent les trois quarts de la population hospitalisée, fournissent plus de 60 % des recettes de l’établissement56. À Nuremberg en revanche, l’affiliation est obligatoire dès l’ouverture du nouvel hôpital municipal en 184557 et concerne non seulement les compagnons, les apprentis et les domestiques mais également les journaliers et les ouvriers de fabrique, à l’exception des ouvriers travaillant à la construction du chemin de fer, qui possèdent leur propre caisse maladie58. La cotisation varie en fonction du salaire. Les domestiques de sexe masculin paient le double de leurs homologues du sexe féminin. Les compagnons versent la même somme que les ouvriers mais davantage que les apprentis. Les cotisations les plus élevées sont celles des domestiques qui travaillent dans le secteur du commerce et de l’art et celles des compagnons pharmaciens. Le système ne concerne que les hommes ou les femmes célibataires. Les autres catégories de la population peuvent être hospitalisées contre paiement à l’exception des plus pauvres, qui sont pris en charge par la caisse des pauvres.

Graphique 10. Répartition des recettes de l’hôpital général de Munich en 1854

Graphique 10. Répartition des recettes de l’hôpital général de Munich en 1854
  • 59 Ce qui suppose l’exclusion d’une partie des malades chroniques.
  • 60 À Vienne, l’université doit cependant payer un supplément pour chaque malade admis dans les cliniq (...)
  • 61 Johann Hoeffer, Rapport adressé à son Excellence M. le Min. de l’Instruction Publique sur l’organi (...)

16Généralement installées dans de grands hôpitaux modernes, les cliniques hospitalières profitent de la mise en place de ces caisses maladie, les compagnons, apprentis ou domestiques affiliés n’ayant semble-t-il jamais été exclus du champ de l’enseignement clinique malgré le traitement de faveur dont ils bénéficient en principe. Dès 1786, les chambres de l’hôpital Julius destinées à accueillir les membres du Kranken-Gesellen-Institut sont ouvertes au professeur de médecine pratique et aux étudiants qui y trouvent une population adaptée aux critères exigeants de l’enseignement clinique : généralement jeunes et en activité, les malades sont, d’après les statuts de l’institut, exclusivement atteints de maux curables, suffisamment graves pour les empêcher de travailler59. Mais, outre qu’elle facilite le recrutement des malades, la formule de l’affiliation a des retombées positives sur le plan financier. À Wurtzbourg, à Munich ou à Berlin, seuls les frais de séjour des malades spécialement admis dans l’établissement pour les besoins de l’enseignement clinique incombent à l’université60. Ceux des malades prélevés dans l’hôpital, qui appartiennent à la catégorie des ayants droit, sont pris en charge soit par la caisse des pauvres, soit par une caisse maladie, soit par leur municipalité d’origine. Aucun malade n’est donc admis gratuitement à l’hôpital, ce dont s’indigne d’ailleurs le Français Johann Hoeffer en 1844 : « (...) je ne puis m’empêcher de reprendre dans l’organisation des hôpitaux allemands un vice radical. Et d’abord le nom d’hôpital, lieu d’hospitalité (hospitium), reçoit son application immédiate. Lorsque les malades paient, ils ne reçoivent pas l’hospitalité ; et c’est ce qui a lieu, je dois le dire, dans presque tous les hôpitaux de l’Allemagne. Ainsi, les malades qui entrent dans la Charité, à Berlin, sont obligés de payer un mois d’avance ; on en demande deux aux malades étrangers, c’est-à-dire non Berlinois. Le lendemain de leur entrée à l’hôpital, les malades reçoivent la visite de l’enregistrator, qui s’informe de leur domicile et de leurs moyens d’existence. S’ils refusent de donner les explications demandées, ou qu’ils ne soient pas en état de les fournir, l’enregistrator s’adresse à la police, qui se charge de découvrir le domicile du malade et la commune où il est né. Et si le malade est tout à fait dans l’indigence, c’est la commune qui doit payer à sa place. Les maîtres sont obligés de payer deux mois d’avance pour faire admettre à l’hôpital leurs domestiques malades. C’est une dette que ceux-ci acquittent après leur sortie de l’hôpital61 ».

  • 62 Voir Ulrich Kürmann, Das clinische Hospital der Stadt Freiburg im Breisgau, op. cit. et Eduard Sei (...)
  • 63 Ces pauvres doivent être obligatoirement natifs de la ville et présenter deux certificats, l’un at (...)
  • 64 Soit seulement 2,7 % des recettes de l’établissement. Cette contribution est cependant en progress (...)
  • 65 Adolf Wernher, Das academische Hospital der Universität Giessen in dem Jahre 1848, op. cit., pp. v (...)
  • 66 En 1825, la contribution des confessions passe à 2000 florins.
  • 67 Les maîtres artisans financent un tiers de la cotisation de leurs compagnons ou apprentis ; chez l (...)

17La création des caisses hospitalières profite également à certains hôpitaux académiques, leur permettant d’alléger considérablement leurs frais de fonctionnement et de diminuer du même coup la part du financement étatique. Tel est le cas à Fribourg après l’achèvement du nouvel hôpital académique en 1829 et la création, la même année, d’une caisse d’assurance maladie qui rassemble sans distinction les compagnons et les domestiques de la ville. L’affiliation est déclarée obligatoire mais les maîtres sont appelés à prendre en charge une partie ou la totalité de la cotisation, ou à la prélever sur le salaire de leurs compagnons ou domestiques62. Le séjour des malades n’est donc plus financé par des fondations (Stiftungen) ou par des collectes au rapport aléatoire. La direction de l’établissement distingue désormais quatre catégories de malades en fonction du mode de financement de leur séjour. La catégorie des ayants droit (Aufnahmeberechtigte) est formée par les pauvres inscrits sur les listes de pauvreté63, dont le séjour est pris en charge par le bureau de bienfaisance et par les compagnons et domestiques affiliés à la caisse d’assurance maladie. Les payants (Zahlende) forment une deuxième catégorie de malades : il s’agit soit de malades de la ville qui ne peuvent attester leur pauvreté soit de malades extérieurs à la ville. La troisième catégorie est composée de malades, prisonniers ou prostituées le plus souvent, adressés à l’hôpital par les autorités policières et dont le séjour est financé par l’État (polizeilich zugewiesene Kranke). Enfin une quatrième catégorie est constituée de malades, peu nombreux, admis sur proposition du professeur de clinique pour l’intérêt pédagogique présenté par leur pathologie : seul le séjour de ces malades est pris en charge par l’université (auf das Aversum der Klinik aufgenommene Kranke). En 1839/40, le budget de l’hôpital académique de Fribourg est donc beaucoup plus diversifié que celui de l’hôpital académique de Göttingen. L’université ne participe en effet que pour 19,5 % aux recettes de l’établissement, sous la forme d’une contribution forfaitaire fixée à 400 florins par an64 et par la prise en charge des malades accueillis gratuitement pour les besoins de l’enseignement clinique soit 16,8 % du total des recettes. Les malades payants ou affiliés contribuent quant à eux à 34 % des rentrées. De par les liens étroits qui l’unissent à la municipalité, l’hôpital de Fribourg est certes peu représentatif des instituts cliniques indépendants. Les cas de Giessen et de Heidelberg montrent cependant que d’autres universités réussissent également à limiter la part de leurs investissements dans le secteur clinique sans perdre le contrôle de l’hôpital académique. Ainsi, 71 seulement des 793 malades admis à l’hôpital académique de Giessen en 1848 sont soignés aux frais de l’université, soit moins de 9 % des patients. 49,1 % des malades sont des compagnons ou domestiques affiliés à une caisse maladie, 34,3 % sont des malades privés qui prennent eux-mêmes en charge leurs frais de séjour, 11,7 % voient leur séjour financé par leur municipalité d’origine ou par une corporation extérieure à la ville, enfin 4,9 % dépendent de la caisse des pauvres65. À Heidelberg, la situation est plus complexe mais également très favorable à l’université. Dès 1815 en effet, la clinique médicale peut compter sur le soutien financier des trois confessions représentées dans la ville : à cette date, les catholiques s’engagent à verser chaque année 800 florins à l’université, les réformés 600 florins et les luthériens 400 florins afin que leurs malades respectifs soient pris en charge par l’établissement66. La municipalité promet en outre de subventionner l’hôpital à hauteur de 4000 florins chaque année, somme qui correspond aux contributions obligatoires versées par les compagnons, les apprentis, les domestiques mais aussi par leurs maîtres67, la caisse des pauvres payant quant à elle un forfait de 200 florins par an pour l’accueil des malades inscrits sur les listes de pauvreté. Les malades n’entrant pas dans la catégorie des ayants droit doivent assumer eux-mêmes les frais de leur séjour : ce n’est qu’en 1841 que l’université accepte, à hauteur de 800 florins par an, de prendre en charge la cure de cette catégorie de patients, lorsque leur pathologie intéresse l’enseignement clinique.

Graphique 11. Répartition des recettes de l’hôpital clinique de Fribourg en 1839/40

Graphique 11. Répartition des recettes de l’hôpital clinique de Fribourg en 1839/40

Graphique 12. Répartition des malades soignés à l’hôpital académique de Giessen en 1848 selon le mode de prise en charge de leur séjour

Graphique 12. Répartition des malades soignés à l’hôpital académique de Giessen en 1848 selon le mode de prise en charge de leur séjour

* dont le séjour est pris en charge par une instance publique ou une corporation

  • 68 À l’exception de ceux dont les parents habitent dans la ville.
  • 69 Bekanntmachung die drztliche Behandlung und Aufnahme hiesiger kranker Gesellen, Lehrlinge und Dien (...)
  • 70 Il passe à 1650 en 1856. StAGô AHR IH9 n° 1 et StAGô AA, Gesundheitswesen n° 8, Hospitalgeld, Die (...)
  • 71 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 51. L’adhésion devient obligatoire en 1869.
  • 72 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 65 et StAGô AHR IH9 n" 1.

18À Göttingen, c’est l’université qui est à l’origine de la création d’une caisse d’assurance hospitalière, bien que celle-ci soit placée sous la responsabilité de la municipalité. À compter du 1er janvier 1851, tous les domestiques, apprentis, compagnons et ouvriers célibataires68 travaillant et habitant dans la ville sont tenus de payer une cotisation trimestrielle de quatre groschen (Hospitalgeld) qui leur garantit l’admission gratuite à l’hôpital académique ou à la policlinique en cas de maladie, y compris pendant les vacances universitaires ou en cas d’épidémie et quel que soit l’intérêt pédagogique présenté par leur maladie69. Plus de 2200 personnes, soit environ 20 % de la population de la ville, sont ainsi abonnées à l’hôpital au premier semestre 1851. Leur nombre tend à diminuer dans les années suivantes70, la municipalité ayant accordé, contre l’avis de l’université, de nombreuses dérogations pour cause de pauvreté. Mais ce manque à gagner est en partie compensé par l’augmentation de la subvention versée par le bureau de bienfaisance (450 thaler) pour la prise en charge des malades inscrits sur les listes de pauvreté. La contractualisation est également étendue à d’autres catégories de malades. D’abord aux étudiants de toutes les facultés qui, à partir de 1851, peuvent cotiser au Verein für kranke Studierende (association des étudiants malades) qui dispose d’une chambre de quatre lits dans l’hôpital71. À partir de 1854, les ouvriers employés sur les chantiers de chemins de fer des environs, souvent victimes d’accidents, sont également abonnés à l’établissement72.

  • 73 Göttinger Gelehrte Anzeigen, 17 janvier 1812.
  • 74 Göttinger Gelehrte Anzeigen, 5 avril 1810.
  • 75 À cette période sont publiés de très nombreux ouvrages traitant de la façon de construire, d’aména (...)
  • 76 Dans les années qui suivent la sécularisation, les bâtiments monastiques sont très souvent convert (...)

19Cette politique de contractualisation à grande échelle est rendue possible par la construction d’un nouvel hôpital universitaire, l’hôpital Ernst August. Achevé en 1850, celui-ci comporte un service de médecine interne, un service de chirurgie et un service d’ophtalmologie. La mutation n’est pas seulement quantitative mais se traduit également sur le plan architectural. Jusqu’ici en effet, l’hôpital académique et l’hôpital chirurgical occupaient de vastes maisons bourgeoises achetées ou louées par l’université et réaménagées pour les besoins de l’enseignement clinique. Ainsi l’hôpital chirurgical, agrandi en 1812 grâce à la réunion de deux maisons et à la contribution personnelle du professeur Langenbeck, comportait une salle d’opération avec des gradins destinés aux étudiants, un auditorium, une salle destinée à la collection anatomique, une morgue et une salle de bains73. L’hôpital académique, qui en 1809 a déménagé dans une maison de trois étages qui compte parmi les plus grandes de la ville, est également doté d’une salle d’opérations et d’une salle de bains, le rez-de-chaussée étant réservé à la policlinique74. Mais depuis les années 1830, les plaintes concernant l’inadaptation et la vétusté des locaux mais aussi la mauvaise circulation de l’air se sont multipliées, les professeurs de clinique considérant que les bâtiments dévolus à leur institut ne correspondent plus aux normes architecturales et sanitaires définies pour la construction et l’aménagement des hôpitaux modernes75. Cette situation n’est pas spécifique à Göttingen mais concerne de nombreux hôpitaux académiques. Si un bâtiment a été spécialement construit pour accueillir l’hôpital clinique d’Erlangen, créé en 1824, et si l’hôpital académique de Fribourg dispose également d’un bâtiment neuf depuis 1829, celui de Kiel est installé dans deux maisons bourgeoises jusqu’en 1862. À Heidelberg, les cliniques s’installent d’abord dans un couvent dominicain sécularisé76 puis, en 1818, déménagent dans les locaux plus vastes d’une ancienne caserne avant d’être transférées, en 1844, dans un ancien collège jésuite où elles demeurent jusqu’en 1876. À Bonn, l’hôpital académique, ouvert en 1818, occupe une aile du château épiscopal. Les hôpitaux cliniques de Halle, de Tubingen, de Rostock et de Greifswald doivent également attendre les années 1840-1850 pour bénéficier de constructions spécifiques.

L’hôpital académique de Göttingen de 1809 à 1850 (bâtiment du centre)
Collection de la Volksbank de Göttingen (photographie).

L’hôpital Ernest August de Göttingen. Lithographie en couleur de Friedrich Besemann. Collection du musée municipal de Göttingen.

  • 77 La clinique d’obstétrique reste à part.
  • 78 Ces tentes sont remplacées par un bâtiment en dur en 1875 mais dès la fin des années 1870 l’établi (...)
  • 79 Conrad H. Fuchs, Bericht über die medizinische Klinik zu Göttingen im Jahre 1853/54, Göttingen, 18 (...)

20La capacité des nouveaux bâtiments est généralement très supérieure à celle des anciens locaux. À Göttingen, le nouvel hôpital dispose de 120 lits, dont 60 destinés à la médecine, 50 à la chirurgie et 10 à l’ophtalmologie77. Le nombre des malades soignés dans l’établissement fait aussitôt un bond considérable : dès 1850/51, les trois cliniques accueillent 1482 malades auxquels il faut ajouter les 4 000 malades soignés dans la policlinique de l’établissement. Les chiffres progressent rapidement dans les années qui suivent : en 1855/56 le nombre des admissions frôle les 2000 et, dès les années 1860, deux vastes tentes sont montées dans le jardin de l’hôpital afin de pallier le manque d’espace78. Cette forte croissance du nombre des malades hospitalisés ne s’explique pas par la croissance de la ville. Comme l’ensemble du Hanovre, Göttingen est peu touchée par le développement des activités industrielles et sa population n’augmente que lentement : elle est inférieure à 10 000 habitants en 1848 soit une progression de 640 habitants seulement depuis 1821. La croissance s’accélère ensuite mais Göttingen compte toujours moins de 16 000 habitants en 1871. La progression du nombre des malades cliniques s’explique donc pour une large part par le maintien d’un recrutement extérieur massif, favorisé par le développement du réseau ferré auquel la ville est rattachée en 1854. Ainsi, en 1853/54, la clinique médicale de Conrad Fuchs accueille 66,5 % de malades extérieurs contre seulement 25,9 % d’abonnés et 7 % de malades envoyés par le bureau de bienfaisance79. Le nombre d’étrangers est probablement plus élevé encore à la clinique chirurgicale, dont le bassin de recrutement a toujours été plus étendu. Cette extension considérable du recrutement extérieur concerne également d’autres hôpitaux académiques, en particulier celui de Greifswald et celui de Heidelberg où, en 1844, s’ouvre une seconde clinique médicale spécialement destinée à accueillir les « étrangers ».

  • 80 À Heidelberg, la municipalité s’engage davantage, jusqu’à couvrir, en plus de sa subvention annuel (...)
  • 81 À cette date, l’hôpital a commencé à s’ouvrir aux classes supérieures, comme en témoigne l’apparit (...)

21Cette politique d’ouverture a pour effet de limiter les bénéfices liés à la contractualisation du recrutement, qui concerne seulement les malades travaillant dans la ville. Certes, les « étrangers » doivent en principe payer leurs frais de séjour mais dans les faits le nombre des malades accueillis gratuitement reste très important. Ainsi, parmi les 840 malades extérieurs admis dans la clinique médicale de Fuchs en 1853/54, 608 soit 72,4 % sont soignés gratuitement. L’université continue donc de supporter l’essentiel des dépenses de l’hôpital académique : à la fin des années 1850, elle fournit toujours plus de 75 % des recettes alors que la ville en verse moins de 3 %80. Il faut attendre le vote de la loi d’assurance maladie de 1883 et ses extensions successives jusqu’en 1914 pour que l’ensemble de la population hospitalisée soit intégrée au système assuranciel81.

Le nouvel hôpital de Tübingen. Lithographie anonyme. Collection privée d’Axel Hinrich Murken (Institut d’Histoire de la Médecine et des Hôpitaux d’Aix-la-Chapelle

Notes

1 250 Jahre Georg-August-Universität Göttingen. Studentenzahlen 1734/37-1987, op. cit., p. 30. Voir graphique n° 1.

2 La période napoléonienne avait été beaucoup plus favorable puisqu’elle avait permis l’extension de l’hôpital académique et la création en 1807 d’un hôpital chirurgical de 30 lits.

3 Auquels il faut ajouter les lits de la clinique chirurgicale au nombre de 24 en 1830.

4 En 1829, il passe de 30 à 80 lits.

5 En particulier ceux de Heidelberg et d’Erlangen.

6 Ce constat stupéfie les observateurs français. Dr. Gallavardin, L’enseignement clinique en Allemagne, particulièrement à Vienne. Projet de réforme pour l’enseignement clinique en France, Paris, 1858, p. 40 et Johann Hoeffer, Rapport adressé à son Excellence Monsieur le Ministre de l’Instruction Publique sur l’organisation de l’enseignement et de la pratique de la médecine en Prusse et dans les États secondaires de la confédération germanique, Paris, 1844, p. 13.

7 Univ. Arch. Kur. 13 c 1. Dans un document daté du 11 juillet 1845, alors que le roi de Hanovre avait accueilli favorablement le projet de construction d’un nouvel hôpital académique, Conradi émet à nouveau des réserves quant à la nécessité de prévoir un établissement plus grand que le précédent.

8 Le nouvel hôpital académique de Halle compte en réalité 60 lits car il abrite également la clinique chirurgicale.

9 Göttinger Gelehrte Anzeigen, 30 avril 1838, pp. 681-682.

10 Dans les frontières du Reich bismarckien. Voir Claudia Huerkamp, Der Aufstieg der Ärzte im 19. Jahrhundert, op. cit., pp. 62-63 et Johanna Bleker, « Medical Students – to the Bed-side or to the Laboratory ? The Emergence of Laboratory-training in German Medical Education 1870-1900 », op. cit., pp. 38-39.

11 À l’exception de celle de Leipzig.

12 Johann Conrad, Das Universitätsstudium in Deutschland, Iéna, 1884, pp. 124-125.

13 250 Jahre Georg-August-Universität. Studentenzahlen 1734/37-1987, op. cit., pp. 30-31. Au total, la baisse n’est que de 12 % entre 1829 et 1849. Voir graphique n° 1.

14 Il est en revanche plus important à Erlangen, à Kiel, à Marbourg et à Bonn.

15 Parmi lesquels on compte la bibliothèque.

16 Summarische Übersicht der Unterhaltungskosten der verschiedenen Institute bey der Universität Gottingen in den Jahren 1814/25. Ce sont surtout l’hôpital chirurgical et la clinique d’accouchement qui ont bénéficié de cette progression alors que l’hôpital académique fait figure de parent pauvre avec seulement 26,7 % des subventions. Les budgets de quelques autres instituts universitaires ont connu une augmentation encore plus spectaculaire : le théâtre anatomique progresse de 76,5 % et la bibliothèque de 46,1 % entre 1814/15 et 1824/25. L’observatoire et le jardin botanique sont en revanche en nette régression.

17 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 16, lettre datée du 21 août 1838.

18 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 29. Ces 2200 thaler annuels ne correspondent pas aux sommes effectivement versées par l’État. Arguant de la nécessité de soutenir la concurrence des autres facultés de médecine, de l’irrégularité du nombre des malades accueillis et des fluctations importantes du prix des denrées alimentaires, du bois et des médicaments, les directeurs successifs de l’établissement ont en effet réussi à éviter que les dépenses des instituts cliniques ne soient soumises à un plafonnement strict. D’où les nombreux versements effectués à titre extraordinaire pour éponger des déficits fréquents dès les années 1790.

19 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 36, rapports financiers du 10 juin 1839 et du 8 juillet 1846.

20 Jusqu’en 1848, la policlinique recevait une subvention annuelle de 1450 thaler. Les dépenses de l’établissement sont inférieures à 1500 thaler en 1840 et supérieures à 2000 thaler en 1848. Univ. Arch. Kur. 4 IV h 9.

21 Univ. Arch. Sekr. VI D 475, Univ. Arch. Kur. 4 IV e 10 et Univ. Arch. Kur. 4 IV e 15.

22 Univ. Arch. Sekr. VI D 478.

23 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 23, lettre du 17 décembre 1804 adressée par Himly aux autorités centrales.

24 Selon Himly, la corporation compte alors 40 compagnons.

25 StAGö I H 9 n° 1.

26 Les compagnons malades nouvellement arrivés dans la ville ne peuvent donc bénéficier de l’accord.

27 Cette mesure s’inscrit dans la logique moralisante d’une hospitalisation dont il faut être digne.

28 Ils se contentent de garantir le contrat.

29 Le contrat signé est identique à celui des tailleurs. Univ. Arch. Kur. 4 IV e 25. Comme celle des tailleurs, la guilde des cordonniers est nombreuse et pauvre.

30 L’hôpital académique de Göttingen, dans sa version de 1809, en compte deux. Agrandi en 1812, l’hôpital chirurgical en compte six.

31 À l’hôpital académique de Königsberg, les malades aisés peuvent emmener leurs domestiques et décider de la composition de leurs repas.

32 À l’hôpital académique de Bonn, la proportion des payants est plus importante : entre 1820 et 1824, ils comptent pour plus de 12 % dans les recettes de l’établissement. Friedrich Nasse, Das medicinische Klinikum zu Bonn, op. cit., pp. 3-5.

33 Ce capital est placé sous forme de prêts consentis à l’État ou à des particuliers. Univ. Arch. Kur. 4 IV e 19.

34 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 16. On peut se demander si l’hôpital n’a pas surtout été victime de sa fonction académique, qui semble décourager les donations. Celles-ci profitent à des établissements à vocation plus explicitement charitable qui dépendent des églises ou des municipalités.

35 Bien qu’il soit stipulé dans les statuts de l’établissement que seuls les indigents peuvent bénéficier de médicaments gratuits.

36 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 40.

37 Soit une population qu’il estimait à environ 2 700 personnes dont 600 compagnons, 500 apprentis, 1500 domestiques de seconde classe et 100 domestiques de première classe. StAGö, AA, Gesundheitswesen n° 1.

38 Eva Brinkschulte, « Die Institutionalisierung des modernen Krankenhauses im Rahmen aufgeklarter Sozialpolitik. Die Beispiele Würtzburg und Bamberg », in A. Labisch et R. Spree (dir.), « Einem jeden Kranken in einem Hospitale sein eigenes Bett », op. cit., pp. 208-237. Les statuts de l’Institut de Wurtzbourg sont reproduits dans le Göttinger Magazin fiir Industrie und Armenpflege, t. 2, 1791.

39 Les compagnons se relaient en principe au chevet du malade mais il arrive également que l’on engage un garde-malade.

40 Le contrat le plus connu est celui signé en 1643 par la corporation des tailleurs et l’hôpital des pauvres de Hambourg.

41 Les maîtres ne participent pas au financement.

42 Toute corporation affiliée élit un délégué qui participe à la gestion de la caisse.

43 Deux chambres comportant 15 lits chacune accueillent l’une les malades ordinaires, l’autre les malades contagieux. La troisième chambre, plus petite, est destinée aux compagnons appartenant à la corporation des marchands et à celle des chirurgiens.

44 Ce dont ne bénéficient apparemment pas les autres pensionnaires de l’établissement.

45 Georg Adelmann, Über die Krankheiten der Künstler und Handwerker nach den Tabellen des Instituts für kranke Gesellen, Künstler und Handwerker in Würzburg von den Jahren 1786 bis 1802, op. cit.

46 Ces 117 malades ont séjourné pendant un total de 2023 jours à l’hôpital soit pendant 17,3 jours en moyenne.

47 Au tournant du siècle, les malades abonnés disposent de 10 chambres qui comptent une centaine de lits.

48 Bamberg et Wurtzbourg font partie de la même principauté évêché.

49 Les statuts du Kranken-Dientsboten-Institut de Bamberg sont reproduits dans le Göttinger Magazin für Industrie und Armenpflege, t. 3, 1793. À Wurtzbourg, il faut attendre 1801 pour que soit créée une caisse maladie destinée aux domestiques. Celle-ci dépend beaucoup plus étroitement de la municipalité que le Kranken-Gesellen-lnstitut.

50 Göttinger Magazin für Industrie und Armenpflege, 3, 1793, p. 102. La même année, 101 domestiques, soit moins de 15 % des membres de l’institut, sont soignés à l’hôpital. L’année suivante, 148 domestiques malades sont admis à l’hôpital pour une durée totale de 2749 jours soit un séjour moyen de 18,6 jours. Chiffres tirés de Adalbert F. Markus, « Dreyjährige Übersicht der in dem allgemeinen Krankenhause verpflegten Kranken », Magazin für specielle Therapie und Klinik, 1802, 1, pp. 1-27 et de Christian Pfeufer, Geschichte des allgemeinen Krankenhauses zu Bamberg, Bamberg, 1825.

51 « Sammlung gedruckter Nachrichten das zu Carlsruhe errichtete Institut zur Verpflegung kranker Dienstboten betreffend », Neues Magazin für Ärzte, 1794, 16, 6, pp. 507-525. L’institut recueille aussitôt l’adhésion de 399 domestiques.

52 Ute Frevert, « Arbeiterkrankheit und Arbeiterkrankenkassen im Industrialisierungsprozess Preussens (1840-1870) », in W. Conze et U. Engelhardt (dir.), Arbeiterexistenz im 19. Jahrhundert, Stuttgart, 1981, pp. 293-319.

53 Dans le duché de Nassau, l’édit médical de 1818, qui organise une médecine gratuite pour les pauvres, freine également la constitution de caisses d’assurance maladie de même que l’édit de 1819, qui oblige les maîtres à entretenir et à soigner leurs domestiques pendant six semaines en cas de maladie. Peter Blum, Staatliche Armenfürsorge im Herzogthum Nassau 1806-1866, op. cit.

54 Les deux instituts sont réunis en 1837. Monika Ebert, Das Medizinalwesen in Aschaffenburg und Umgebung unter bevorzugter Berücksichtigung des 19. Jdhrhunderts, Munich, 1979.

55 Georg von Cless, Medizinische Statistik der innerlichen Abtheilung des Catharinen-Hospitals zu Stuttgart in seinem ersten Decennium 1828-1838, op. cit. Les deux instituts comptent en moyenne 5803 membres entre 1828/29 et 1832/33 ; les femmes représentent en moyenne 58,7 % des affiliés. À Wurtzbourg prévaut depuis le début du xixe siècle le système du Bleibezwang ; l’adhésion n’est pas obligatoire mais il est impossible pour une corporation de sortir du système une fois qu’elle y est entrée.

56 Joseph Thorr, Die Leistungen des Allgemeinen Krankenhauses in München von der Eröffnung bis zum Jahre 1854, op. cit. La municipalité fournit 10,9 % des recettes pour couvrir les frais occasionnés par l’admission des plus pauvres, l’État en fournit 7,4 %, les malades payants 13,4 % et les donateurs divers 1,5 %.

57 Ignaz Grätzer, Gedanken über die Zukunft in der Armen-Kranken-Pflege in Breslau, Breslau, 1852, pp. 17-20. En 1845, la Prusse autorise les communes à rendre obligatoire l’affiliation à une caisse maladie des compagnons, apprentis et ouvriers, entérinant une décision déjà prise par de nombreuses municipalités.

58 Des caisses maladie réservées aux ouvriers de fabrique apparaissent également. En Wurtemberg, la première caisse de ce genre est créée en 1835 dans une filature de coton de Tuttlingen. En 1845, la caisse des compagnons de Wurtzbourg s’ouvre également aux ouvriers et aux journaliers.

59 Ce qui suppose l’exclusion d’une partie des malades chroniques.

60 À Vienne, l’université doit cependant payer un supplément pour chaque malade admis dans les cliniques car les frais engagés pour chaque patient sont généralement plus élevés que dans le reste de l’hôpital.

61 Johann Hoeffer, Rapport adressé à son Excellence M. le Min. de l’Instruction Publique sur l’organisation de l’enseignement et de la pratique de la médecine en Prusse et dans les États secondaires de la confédération germanique, op. cit., p. 13.

62 Voir Ulrich Kürmann, Das clinische Hospital der Stadt Freiburg im Breisgau, op. cit. et Eduard Seidler, Die medizinische Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg-i-B., op. cit.

63 Ces pauvres doivent être obligatoirement natifs de la ville et présenter deux certificats, l’un attestant leur pauvreté, l’autre leur maladie.

64 Soit seulement 2,7 % des recettes de l’établissement. Cette contribution est cependant en progression : dans la période précédente, l’université ne participait qu’à hauteur de 100 florins par an au fonctionnement de l’établissement.

65 Adolf Wernher, Das academische Hospital der Universität Giessen in dem Jahre 1848, op. cit., pp. vi-vii.

66 En 1825, la contribution des confessions passe à 2000 florins.

67 Les maîtres artisans financent un tiers de la cotisation de leurs compagnons ou apprentis ; chez les domestiques, la participation des maîtres se monte à la moitié de la somme versée. Johann W. H. Conradi, Einnchtung der medizinischen Klinik im akademischen Hospitale zu Heidelberg, op. cit.

68 À l’exception de ceux dont les parents habitent dans la ville.

69 Bekanntmachung die drztliche Behandlung und Aufnahme hiesiger kranker Gesellen, Lehrlinge und Dienstboten in dem neuen akademischen Hospitale betreffend, Göttingen, 1851.

70 Il passe à 1650 en 1856. StAGô AHR IH9 n° 1 et StAGô AA, Gesundheitswesen n° 8, Hospitalgeld, Die Erhebung und Reklamationen.

71 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 51. L’adhésion devient obligatoire en 1869.

72 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 65 et StAGô AHR IH9 n" 1.

73 Göttinger Gelehrte Anzeigen, 17 janvier 1812.

74 Göttinger Gelehrte Anzeigen, 5 avril 1810.

75 À cette période sont publiés de très nombreux ouvrages traitant de la façon de construire, d’aménager et d’administrer les hôpitaux. À titre d’exemple : Karl Wilhelm Stark, Plan zur inneren Einrichtung und Verwaltung einer öffentlichen Krankenanstalt, Erlangen, 1839.

76 Dans les années qui suivent la sécularisation, les bâtiments monastiques sont très souvent convertis en hôpitaux, en particulier dans les régions rhénanes.

77 La clinique d’obstétrique reste à part.

78 Ces tentes sont remplacées par un bâtiment en dur en 1875 mais dès la fin des années 1870 l’établissement est totalement saturé malgré la construction d’un pavillon destiné à la clinique ophtalmologique. Gunda Jentzsch, Zur Geschichte der klinischen Medizin in Göttingen : das Ernst August Hospital 1850-1890, Göttingen, 1988.

79 Conrad H. Fuchs, Bericht über die medizinische Klinik zu Göttingen im Jahre 1853/54, Göttingen, 1855.

80 À Heidelberg, la municipalité s’engage davantage, jusqu’à couvrir, en plus de sa subvention annuelle, les déficits répétés de l’établissement. Mais ici aussi, l’extension de l’hôpital dépasse les possibilités du financement public. GLA Karlsruhe Abt 235/606, 1er décembre 1845.

81 À cette date, l’hôpital a commencé à s’ouvrir aux classes supérieures, comme en témoigne l’apparition du système des classes.

Table des illustrations

Titre Graphique 10. Répartition des recettes de l’hôpital général de Munich en 1854
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Titre Graphique 11. Répartition des recettes de l’hôpital clinique de Fribourg en 1839/40
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/17253/img-2.jpg
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Titre Graphique 12. Répartition des malades soignés à l’hôpital académique de Giessen en 1848 selon le mode de prise en charge de leur séjour
Légende * dont le séjour est pris en charge par une instance publique ou une corporation
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Légende L’hôpital académique de Göttingen de 1809 à 1850 (bâtiment du centre)Collection de la Volksbank de Göttingen (photographie).
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/17253/img-4.jpg
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Légende L’hôpital Ernest August de Göttingen. Lithographie en couleur de Friedrich Besemann. Collection du musée municipal de Göttingen.
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/17253/img-5.jpg
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Légende Le nouvel hôpital de Tübingen. Lithographie anonyme. Collection privée d’Axel Hinrich Murken (Institut d’Histoire de la Médecine et des Hôpitaux d’Aix-la-Chapelle
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/17253/img-6.jpg
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© Presses universitaires de Lyon, 1997

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