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Machines à instruire, machines à guérir

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Isabelle von Bueltzingsloewen

Troisième partie : Mutations

Chapitre II. Le mouvement de réforme médicale

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  • 1 Voir Erwin H. Ackerknecht, « Beiträge zur Geschichte der Medizinalreform von 1848 », Archiv für Ge (...)

1Depuis le début des années 1840, médecins et réformateurs sociaux réclament une refonte de l’ordre médical et de la santé publique et multiplient les propositions de réforme. Cette effervescence revendicative, qui touche l’ensemble des États allemands, témoigne d’une libéralisation de la vie politique et culturelle après une période de réaction dont les universités ont été particulièrement victimes ; elle traduit également le développement d’une opinion publique libérale voire radicale qui, malgré les interdictions et la censure, s’exprime dans une presse de plus en plus nombreuse et offensive. Le mouvement de réforme médicale (medizinische Reformbeivegung) qui, par certains aspects, n’est pas sans rappeler le grand débat des années 1780, ne peut donc être compris en dehors d’un contexte politique marqué par la montée de la contestation et des aspirations de liberté et d’unité1. Perceptibles depuis la fin des années 1830, celles-ci culminent dans les révolutions de 1848 avant de retomber avec le retour à l’autoritarisme.

Des enjeux multiples

  • 2 Claudia Huerkamp, Der Aufstieg der Ärzte im 19. Jahrhundert, op. cit. et Annette Drees, Die Ärzte (...)
  • 3 Johann P. Frank, « Etwas über die Zwistigkeiten der Ärzte und ihre Ursachen », Archiv der medicini (...)
  • 4 En 1780, Franz Anton Mai fonde une association regroupant les médecins praticiens, les chirurgiens (...)
  • 5 Citons l’Association patriotique des médecins et des naturalistes de Souabe fondée en 1801, qui es (...)
  • 6 Le journal réformateur le plus important est la Medicinische Reform publiée à Berlin de juillet 18 (...)

2L’intensité du débat qui mobilise une bonne partie de la classe médicale dissimule des enjeux multiples, que l’on peut lire dans la diversité des courants qui le traversent. La medizinische Reformbeivegung doit d’abord être comprise comme un mouvement de défense d’intérêts corporatistes. Les médecins académiques sont en effet de plus en plus nombreux à penser qu’il faut renforcer leur solidarité et se constituer en corps suffisamment puissant pour exercer un monopole indiscutable sur le marché des prestations médicales2. Cette stratégie est clairement mise en avant par les associations médicales créées en grand nombre depuis la fin des années 1830. Car, si Johann Peter Frank avait, dès 1783, engagé les médecins de chaque ville de quelque importance à fonder un cercle dans lequel ils pourraient discuter de médecine sur un mode amical, cette proposition, qui visait à créer un semblant de cohésion dans un monde médical extrêmement divisé, n’avait guère été entendue3. Quelques sociétés médicales avaient été créées dans les années 17804 et au tournant du xviiie siècle5 mais leur vocation était demeurée essentiellement scientifique. Ce n’est qu’à partir des années 1830 que se développe un mouvement associatif davantage centré sur la défense des intérêts corporatistes. En 1832, sont fondées simultanément l’Association des médecins du Wurtemberg et l’Association collégiale des médecins praticiens de Berlin, en 1841 l’Association des médecins bavarois et en 1844 l’Association des médecins de Rhénanie et de Westphalie et l’Association des médecins de Bade. Ces associations comportent généralement des ramifications dans les villes les plus importantes de l’État. En 1848 et 1849, les médecins font également entendre leurs revendications lors de congrès qui présentent au pouvoir central de véritables cahiers de doléances. Diffusés dans toute l’Allemagne par l’intermédiaire de revues6 et de nombreux écrits réformateurs, les mots d’ordre et les revendications des médecins sont souvent contradictoires, témoignant de la grande hétérogénéité de la classe médicale tant sur le plan socio-économique que politique.

  • 7 « Sollen die Ärzte vom Staate besoldet werden ? », Allgemeine Medicinische Central-Zeitung, 10 mar (...)
  • 8 En Hanovre, un édit de 1830 soumet l’installation dans la ville de Göttingen à une autorisation re (...)
  • 9 En Prusse, le nombre des médecins académiques est passé de 1986 en 1828 à 3137 en 1846, soit une a (...)

3Afin de lutter contre la paupérisation qui touche parfois cruellement les jeunes praticiens, certains médecins réclament une fonctionnarisation du corps médical sur le modèle instauré depuis 1818 dans le duché de Nassau alors que la plupart de leurs collègues, aspirant à plus de liberté et d’autonomie, souhaitent au contraire secouer la tutelle de l’État jugée trop contraignante7. On récuse en particulier les restrictions au droit d’installation8, l’obligation faite à certains médecins de fournir des rapports sanitaires aux autorités sans rémunération et l’instauration de taxes médicales qui fixent un plafond aux honoraires. De nombreuses plaintes concernent également l’encombrement de la profession après le boom des années 1820-1830. L’augmentation du nombre des médecins académiques9 ayant entraîné une saturation d’un marché médical toujours limité aux villes et aux couches supérieures de la population, les docteurs ont vu leurs revenus diminuer alors que le nombre des postes de physiki, de médecins vaccinateurs ou de médecins des pauvres, contraignants mais très convoités, demeure insuffisant. Si la modestie des chiffres ne semble pas justifier la crainte des médecins, celle-ci révèle comme en France une crise d’identité du corps médical.

  • 10 En Prusse, les dispositions de 1825 instaurent deux catégories de chirurgiens. Alors que les chiru (...)
  • 11 En Prusse, on compte 2437 chirurgiens en 1828 soit 1000 chirurgiens pour 815 médecins académiques. (...)
  • 12 Les autorités prussiennes créent quatre écoles médico-chirurgicales entre 1822 et 1831 : à Munster (...)
  • 13 En 1824, 40 % des médecins académiques prussiens ont également une formation de chirurgien et d’ac (...)
  • 14 Jusqu’alors, les chirurgiens de première classe pouvaient s’installer là où ils le souhaitaient ma (...)
  • 15 Depuis le début des années 1830, la suppression du corps des officiers de santé est réclamée par d (...)
  • 16 Voir Philipp von Walther, Über das Verhältnis der Medicin zur Chirurgie und die Duplizität im ärzt (...)

4Plus nombreux, les médecins académiques ressentent d’autant plus difficilement la concurrence des autres personnels médicaux, en particulier celle des chirurgiens, généralement divisés en plusieurs classes selon la durée de leur formation et l’étendue de leur droit d’intervention10. En principe étroitement subordonnés aux médecins, ceux-ci sont, de par leur nombre11 et de par leurs tarifs moins élevés, perçus comme des rivaux d’autant plus gênants que leurs compétences, acquises dans des écoles médico-chirurgicales12, sont souvent plus pratiques et ne se limitent pas à la chirurgie. Comme les officiers de santé en France, les chirurgiens de seconde et de troisième classe ont en principe pour vocation de desservir les campagnes, jugées peu attractives par les médecins académiques, et de soigner les ruraux dont les maladies sont considérées comme plus simples que celles qui frappent les urbains. Mais dans les faits, ces chirurgiens de « seconde zone » s’installent préférentiellement dans les villes, y compris dans les plus grandes. Ainsi, sur 140 chirurgiens recensés en Silésie en 1843, 46 exercent dans des villages mais 45 sont installés dans des villes de moins de 4 000 habitants et 49 dans des villes de plus de 4 000 habitants. Dans les provinces rurales de la Prusse, les chirurgiens sont significativement moins nombreux que dans les provinces plus urbanisées telles que la Saxe ou la Westphalie. Parce qu’ils bénéficient désormais, grâce à l’ouverture de cliniques spécifiques, d’une formation dans le domaine chirurgical13, les médecins académiques réagissent vigoureusement à la présence de concurrents dans ce qu’ils considèrent comme leur sphère d’action : sous leur pression, le gouvernement prussien tente de limiter la liberté d’installation des chirurgiens, en leur interdisant, dans un décret de 1837, de s’installer dans une localité où exerce déjà un médecin académique14. Cette mesure n’est guère suivie d’effets et les conflits entre médecins et chirurgiens, liés à de multiples chevauchements de compétences, deviennent de plus en plus fréquents. Les médecins réclament dès lors l’abolition du corps des chirurgiens et, comme leurs collègues français15, la création d’un corps médical unique (Einheitsstand)16, qui suppose également la disparition des chirurgiens et médecins militaires.

  • 17 Sauf à Vienne, où l'égalité entre médecine et chirurgie est proclamée par Joseph II dès 1783. Dans (...)
  • 18 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 2.

5Cette revendication s’inscrit dans la logique du rapprochement entre médecine et chirurgie qui s’est opéré depuis la fin du xviiie siècle. Malgré les efforts des réformateurs, la réunion entre médecine et chirurgie a pourtant du mal à s’imposer, en droit comme en fait17. La rivalité qui oppose les directeurs de cliniques médicales aux directeurs de cliniques chirurgicales est significative de la méfiance qui, dans les premières décennies du xixe siècle, sépare encore les deux branches de l’art de guérir. À Göttingen, le professeur de médecine pratique, qui a rang de professeur ordinaire et le professeur de chirurgie, qui doit se contenter du rang de professeur extraordinaire, se disputent longtemps les malades atteints d’affections chirurgicales. Le premier considère que le chirurgien doit être étroitement subordonné au médecin, le second refuse l’inféodation de la chirurgie à la médecine. Le conflit éclate en 1807 et conduit à la création d’un second hôpital destiné aux malades relevant de la chirurgie alors que l’hôpital académique est en principe réservé aux malades souffrant de maladies internes18. À Fribourg, Mathäus Mederer, nommé professeur de chirurgie et d’obstétrique en 1773, a également beaucoup de mal à obtenir la reconnaissance de ses collègues et des étudiants, qui craignent de voir leurs privilèges contestés par les chirurgiens, encore majoritairement formés dans le cadre corporatif. Il faut un décret de 1783 pour qu’il obtienne les mêmes droits que les autres professeurs. La faculté de médecine de Halle est le lieu d’un conflit du même ordre. Lorsque Hans Krugenberg prend la direction de la clinique médicale en 1819, il se heurte en effet à son collègue de chirurgie le professeur Weinhold, les deux hommes se disputant à la fois les malades et les subventions. Au début des années 1840, la situation a il est vrai considérablement évolué : la chirurgie n’est plus considérée comme une activité manuelle mais comme une discipline scientifique nécessitant une formation médicale à part entière.

6Dès lors, les médecins académiques estiment que les écoles médicochirurgicales n’ont plus lieu d’être et préconisent un cadre unique à la formation médicale : l’université. Mais, depuis la fin des années 1830, celle-ci est à nouveau la cible de critiques virulentes de la part des praticiens comme des professeurs de médecine qui réclament une réforme en profondeur de la formation médicale.

Un appel à l’approfondissement de la formation pratique

  • 19 Après l’euphorie des premières décennies, celle-ci connaît pourtant une certaine stagnation.
  • 20 « Der Staat und die Ärzte », II, Die medicinische Reform, 38, 23 mars 1849, p. 217.
  • 21 Joseph H. Schmidt, Die Reform der Medicinal-Werfassung Preussens, Berlin, 1846, pp. 34-35. Schmidt (...)
  • 22 Hermann E. Richter, « Über Medicinalreform und ihr Verhältniss zum Staat (1845) », in H. E. Richte (...)
  • 23 Hermann E. Richter, « Das Überwiegen des Kapitals im ärztlichen Stande (1848) », in H. E. Richter,(...)
  • 24 Ibidem.

7Comme dans les années 1780, la volonté d’affirmer le pouvoir de la médecine académique face à l’homéopathie19 et aux autres médecines parallèles s’accompagne d’un souci de plus grande efficacité thérapeutique : « C’est dans l’éducation que la démocratie trouve son fondement. Améliorons la formation des médecins et celle du profane et le charlatanisme reculera. Les médecins reconnus par l’État et officiellement recommandés deviendront d’autant plus fiables et susciteront une confiance d’autant plus grande que l’on améliorera les instituts de formation médicale entretenus par l’État, que l’enseignement médical deviendra plus scientifique et plus démonstratif et que les examens médicaux deviendront plus sévères et plus scrupuleux », peut-on lire dans la medicinische Reform datée du 23 mars 184920. Cependant, les revendications concernant la formation médicale dépendent pour une grande part de l’orientation politique — conservatrice, modérée ou plus radicale — des intervenants. Ainsi certains réformateurs déplorent-ils l’absence de plans d’étude obligatoires pour les étudiants, en particulier dans les universités du nord de l’Allemagne21, alors que d’autres s’indignent de la mise sous tutelle des facultés de médecine et des atteintes multiples portées à la Lern- et à la Lehrfreiheit22. Si la plupart des médecins se plaignent de l’encombrement de la profession et prônent une politique de restriction à l’entrée des universités, les réformateurs les plus radicaux dénoncent au contraire la dictature de l’argent et le népotisme qui tiennent éloignés des facultés de médecine de nombreux étudiants démunis, contraints de se rabattre sur la formation moins longue et moins coûteuse des écoles médico-chirurgicales. Or n’est-ce pas cette catégorie d’étudiants qui acceptera ensuite de s’installer dans les régions rurales ? Car seuls ceux qui ont connu la faim pourront comprendre les souffrances des « pauvres malades » et sauront les adoucir, estime Hermann Richter, qui réclame la multiplication des bourses d’étude et la gratuité totale des cours et des examens23. L’examen d’État (Staatsexam), sésame sans lequel aucun docteur n’est autorisé à s’installer, divise également les médecins. Les uns le perçoivent comme une intrusion intolérable du pouvoir central dans les affaires universitaires et réclament son abolition alors que les autres souhaitent son renforcement pour pallier le manque de sévérité des examens universitaires. Certains exigent même la suppression du doctorat, considéré comme une formalité creuse et un moyen injuste de sélection par l’argent, « qui fait partie de ces coûteuses illusions que nous a léguées le Moyen-Âge »24.

  • 25 Wilhelm Roser, « Über medizinische Unterrichtsanstalten », Archiv für physiologische Heilkunde, 5, (...)
  • 26 Rudolf Virchow, « Der medicinische Universitäts-Unterricht », Die medicinische Reform, 13, 29 sept (...)
  • 27 Hermann E. Richter, « Zur Gymnasialreform. Zwei gutachtliche Aufsätze (1847) », in H. E. Richter, (...)
  • 28 Tel est l’avis des membres de l’Association des médecins de l’arrondissement de Dusseldorf. Zur Re (...)
  • 29 Il n’est tranché qu’en 1901. À cette date, les détenteurs d’un diplôme de Realschule peuvent égale (...)

8Mais l’essentiel des critiques porte sur les contenus et les méthodes de l’enseignement. Les partisans de la réforme dénoncent une nouvelle fois le mode excessivement théorique de la transmission des savoirs médicaux : « “Peu de cours, beaucoup d’études cliniques et anatomiques”, tel est le principe qui régit les études médicales en France et en Angleterre ; “beaucoup de cours, peu d’études cliniques et anatomiques”, tel est au contraire le principe allemand en la matière. Alors qu’à l’étranger on pense qu’il est plus important d’étudier par soi-même, de se livrer à des expériences chimiques, de disséquer ou d’observer des malades dans les hôpitaux que de recopier des cours, il en va tout autrement dans certaines universités allemandes. Plutôt que d’observer lui-même les maladies et les modifications anatomiques quelles provoquent, l’étudiant allemand se fait dicter une description des phénomènes ; tout content de lui lorsque il a suivi cinq, six ou même plus d’heures de cours dans une journée, il retourne chez lui emportant sa science noir sur blanc, persuadé d’avoir bien usé de son temps », déclare Wilhelm Roser en 184625. Habitué à suivre des cours magistraux, l’étudiant ne développe pas suffisamment son sens critique et, trop respectueux de l’autorité, se laisse ensuite séduire par la spéculation et l’esprit de système, estime pour sa part Rudolf Virchow qui conçoit ainsi la formation médicale : « À l’avenir, l’enseignement médical doit, plus que tout autre, être fondé sur l’intuition. Il faut, autant que faire se peut, que chacun apprenne à connaître les faits et les phénomènes par sa propre observation et qu’à partir de là il construise en quelque sorte lui-même les lois qui les régissent (...) Lorsque le jeune médecin quitte l’université, il doit être devenu un chercheur car c’est en chercheur que le praticien doit aborder chaque maladie26 ». De nombreux médecins voient la cause du mal dans la formation pré-universitaire des étudiants mais sur ce point les divergences sont également nombreuses : faut-il préférer à la formation humaniste délivrée par le Gymnasium la formation plus pratique et plus technique délivrée par les écoles réelles (Realschulen)27 ? Ou ne faut-il pas plutôt développer l’enseignement des sciences dans le cadre même du Gymnasium28 ? Le débat reste ouvert29 même si la majorité des médecins, craignant pour le prestige de leur profession, se prononcent pour cette dernière option. Bien que désireux d’améliorer leur formation scientifique, ils ne sont pas prêts en effet à renoncer à ce qui fonde leur appartenance au Bildungsbürgertum : les humanités classiques. Également débattue, la question de l’utilisation de la langue allemande à la place du latin dans les cours pose le même type de problème et oppose bien souvent médecins de l’ancienne et de la nouvelle génération.

  • 30 Joseph H. Schmidt, Die Reform der Medicinal-Verfassung Preussens, op. cit. Le plan d’étude prévoit (...)
  • 31 Rudolf Virchow, « Der medicinische Unterricht », Die medicinische Reform, 12, 22 septembre 1848.

9Partagés sur de très nombreux points, les réformateurs sont en revanche quasi unanimes à réclamer un approfondissement de la formation clinique des futurs médecins. La place de la clinique dans le cursus médical n’est pourtant pas remise en question : aucun des plans d’étude échafaudés dans les années 1840 ne prévoit une fréquentation plus précoce des cliniques sur le modèle français. Le plan d’étude proposé par Johann Hermann Schmidt en 1846 ne rompt pas avec les principes mis en œuvre par ses prédécesseurs : la pathologie, la thérapie, la chirurgie et l’obstétrique, enseignées à partir du quatrième semestre, sont d’abord abordées sur un mode théorique et l’accès aux cliniques n’est en principe autorisé qu’à partir du septième semestre, d’abord en tant qu’auscultant puis en tant que pratiquant30. La méthode de l’enseignement clinique n’est pas non plus contestée dans son principe. Tous les auteurs restent convaincus de la supériorité du modèle socratique et « conversatoire » sur le modèle plus magistral adopté dans les cliniques françaises mais déplorent la mauvaise application du système. Les étudiants cliniques sont trop nombreux et ont de plus en plus de mal à accéder aux malades. Dans nombre d’universités, le principe de responsabilité, tant vanté par les professeurs de clinique, se réduit à la prise en charge de deux ou trois patients dans l’année. Si la policlinique permet en principe de combler cette lacune, les partisans de la réforme estiment quelle ne peut pallier les déficits de la formation hospitalière : abandonné à lui-même, sans autre bagage que l’expérience superficielle acquise dans des instituts stationnaires encombrés, le jeune médecin risque de mettre en danger la vie de ses malades sans améliorer sa qualification pratique31.

  • 32 Hermann E. Richter, « Über die Benutzung des neuen Stadtkrankenhauses zu Dresden für den klinische (...)
  • 33 En 1850, seules trois des villes universitaires comprises dans les limites du futur Reich comptent (...)

10Les réformateurs stigmatisent également l’inégalité de la formation clinique dispensée par les universités, une formation qui dépend beaucoup de la taille des instituts cliniques. Sous l’influence des disciples de Schönlein et de la seconde école viennoise, l’idée d’une approche statistique des maladies a fait son chemin : « Telle qu’elle existe aujourd’hui, la médecine pratique, qu’elle soit interne ou externe, ne peut être étudiée de façon approfondie que par celui qui a l’occasion d’examiner de nombreux malades souffrant d’une même pathologie, soit en même temps soit à un intervalle rapproché. À l’heure actuelle, de petits hôpitaux ne peuvent plus former de grands médecins. C’est pourquoi les villes équipées de cliniques importantes dominent le marché de la formation médicale ;(...) ce sont elles qui fournissent les professeurs de clinique d’aujourd’hui ainsi que les médecins des princes, y compris à l’étranger. Désormais, il en va de même en médecine que dans les disciplines techniques : ce sont les grandes villes et les grandes fabriques qui forment les artisans et les techniciens les plus qualifiés », déclare Hermann Richter en 184632. En dernier recours, quelques médecins vont jusqu’à réclamer, en cas de nécessité, le transfert des facultés de médecine dans des villes mieux équipées en hôpitaux. En 1849, Ernst Gottlieb Steudel regrette ainsi que l’université de Tubingen n’ait pas été déplacée à Stuttgart où l’enseignement clinique pourrait être dispensé dans l’hôpital Sainte-Catherine qui, de par sa grande taille, conviendrait beaucoup mieux à l’enseignement clinique que le petit hôpital académique de Tubingen. Plus réalistes, d’autres réformateurs préconisent l’extension des hôpitaux académiques tout en reconnaissant qu’elle ne constitue qu’une solution partielle. Car, même s’il profite du développement du réseau ferré pour étendre son bassin de recrutement aux campagnes et aux localités environnantes, un hôpital installé dans une ville de moins de 10 000 habitants ne peut espérer rivaliser avec un établissement implanté dans une ville de plus de 50 000 ou de plus de 100 000 habitants. Or 11 des 19 villes universitaires allemandes comptent alors moins de 20 000 habitants33.

  • 34 Quelques postes d’assistants existent déjà dans certains grands hôpitaux mais, d’après Rudolf Virc (...)
  • 35 Rudolf Virchow propose même de réduire la durée des études universitaires en conséquence. Voir Rud (...)

11Afin de permettre aux futurs praticiens de se perfectionner dans l’art de soigner, les médecins réclament également l’instauration, à l’issue des études universitaires, d’un stage hospitalier obligatoire d’une durée d’un an ou plus. Cette revendication est l’une des plus populaires de la réforme médicale. Elle supposait de créer dans tous les grands hôpitaux des postes d’assistants sur le modèle des internes et des externes français34. Le potentiel pédagogique et scientifique des grands établissements hospitaliers devait ainsi être mobilisé pour améliorer l’efficacité thérapeutique des médecins de la nouvelle génération, l’université n’assurant plus qu’une initiation à l’enseignement clinique35. Cette suggestion n’est pas une nouveauté. Malgré leurs réticences vis-à-vis des hôpitaux, les professeurs de clinique avaient, dès le xviiie siècle, encouragé leurs étudiants récemment promus au rang de docteur à parachever leurs études en fréquentant les grands établissements hospitaliers de l’Allemagne ou de l’étranger. Mais seule une minorité d’étudiants pouvait faire face aux frais importants de la medizinische Studienreise. Pressés de gagner leur vie après des études longues et coûteuses, la plupart des jeunes médecins s’installaient aussitôt. En outre, si le principe du stage pratique avait été instauré dans quelques États du sud de l’Allemagne, il était souvent resté lettre morte faute de dispositions pour le mettre en pratique : l’État s’était contenté d’indications vagues sans se préoccuper d’organiser cette formation post-universitaire et les administrations hospitalières s’étaient montrées peu empressées à accueillir de jeunes docteurs inexpérimentés.

Carte n° 4. LES VILLES UNIVERSITAIRES SELON LEUR TAILLE EN 1850

Carte n° 4. LES VILLES UNIVERSITAIRES SELON LEUR TAILLE EN 1850
  • 36 Reinhard Spree, « Krankenhausentwicklung und Sozialpolitik in Deutschland während des 19. Jahrhund (...)
  • 37 Annette Drees, Die Ärzte auf dem Weg zu Prestige und Wohlstand, op. cit., tableau 11, p. 156.
  • 38 Parallèlement, la durée moyenne des séjours diminue, passant de 28 jours en 1828/29 à 20,5 jours e (...)
  • 39 Joseph Thorr, Die Leistungen des allgemeinen Krankenhauses in München von der Eröffnung bis zum Ja (...)
  • 40 Hamburg in naturhistorischer und medizinischer Beziehung. Festgabe für die Teilnehmer der 49. Vers (...)
  • 41 Peter Blum, Staatliche Armenfürsorge im Herzogthum Nassau 1806-1866, Wiesbaden, 1987, p. 94.

12La multiplication des hôpitaux dans la première moitié du xixe siècle modifie les données du problème et explique pour une grande part la revendication des réformateurs. La Prusse, qui comptait 155 hôpitaux en 1822 en possède 681 en 1855 soit une augmentation de plus de 400 %36. En Wurtemberg, le nombre des hôpitaux passe de 18 à 24 pour un million d’habitants entre 1816/20 et 1846/5037. Le nombre des malades soignés dans les hôpitaux est lui aussi en forte progression même si la médecine à domicile conserve des positions solides. Les hôpitaux prussiens, qui accueillaient 87 764 malades en 1846, en soignent 140 260 en 1852, soit une augmentation de 37,4 %. En 1849/50, ce sont plus de 3 000 patients qui sont admis à l’hôpital Sainte-Catherine de Stuttgart contre seulement 1339 l’année de l’ouverture de l’établissement en 1828/2938. À l’hôpital général de Munich, le nombre des malades soignés chaque année passe d’une moyenne de 2383 en 1815/19 à une moyenne de 6032 en 1845/4939. À l’hôpital général de Hambourg, 6 415 patients sont soignés en 1845 contre seulement 2398 en 182540. À l’hôpital berlinois de la Charité, agrandi entre 1831 et 1834, le chiffre des 6 000 malades annuels est atteint en 1834. À Vienne, ce sont plus de 36 000 malades qui sont soignés en 1841 contre seulement 18 000 en 1832. Cet accroissement des effectifs touche également les hôpitaux de petite taille. L’hôpital municipal de Wiesbaden accueille une moyenne de 339 malades par an entre 1820 et 1824 et une moyenne de 502 malades entre 1825 et 1829 ; le nombre des malades admis dans l’établissement est de 760 en 185041.

Graphique 9. Évolution du nombre des malades soignés dans les hôpitaux municipaux de Munich, Wiesbaden et Stuttgart (1815/1850)

Graphique 9. Évolution du nombre des malades soignés dans les hôpitaux municipaux de Munich, Wiesbaden et Stuttgart (1815/1850)
  • 42 On ne peut cependant parler de « révolution urbaine » pour cette période. Le processus d’urbanisat (...)
  • 43 Dans les provinces de Prusse occidentale et de Prusse orientale, la population rurale augmente de (...)
  • 44 Plus de 600 000 personnes quittent l’Allemagne entre 1816 et 1849 dont près de 310 000 entre 1845 (...)
  • 45 À Göttingen, l’Armenwesen est restructuré en 1818. Neueste Einrichtung der Armen-Anstalten in Gött (...)
  • 46 Martin Krauss, Armenwesen und Gesundheitsfürsorge in Mannheim vor der Industrialisierung 1750-1850 (...)
  • 47 Chiffres tirés de Thomas Nipperdey, Deutsche Geschichte 1800-1866, op. cit., p. 221 et de Hans-Ulr (...)
  • 48 On ne peut pas encore parler, sauf dans quelques régions, de question ouvrière. En effet, dans les (...)

13Cette augmentation rapide du nombre des malades hospitalisés accompagne la progression de la population urbaine. Entre 1800 et 1850, la ville de Stuttgart voit sa population passer de 20 à 50 000 habitants alors que Munich gagne près de 70 000 habitants, passant de 40 000 à 107 000 habitants et que Berlin passe de 172 000 à 437 000 habitants. Wiesbaden voit quant à elle sa population passer de 2000 à 14 000 habitants42. Elle s’inscrit également dans un contexte de fort développement du paupérisme sur fond de croissance démographique sans précédent : dans ses frontières de 1914, l’Allemagne voit en effet sa population augmenter de 39 % entre 1814 et 1848. À partir des années 1830, l’ensemble des États allemands sont touchés par le phénomène, en particulier les zones rurales surpeuplées43, l’industrie ne permettant pas encore d’absorber le surplus de main d’œuvre libéré par l’agriculture. Pas plus que l’exode rural, le développement de l’émigration, essentiellement vers les États-Unis, ne permet de résoudre le problème de la surpopulation44. La situation atteint son point culminant dans la seconde moitié des années 1840. Les mauvaises récoltes de blé et de pommes de terre de 1845/47 entraînent une augmentation de près de 100 % du prix des denrées alimentaires dans un contexte de chômage croissant. Malgré la réorganisation des bureaux de bienfaisance qui a souvent fait suite à la crise de 1816/1745, les communes ne parviennent plus à faire face à la multiplication du nombre des assistés. En 1847, la municipalité de Berlin consacre 40 % de son budget à l’entretien des plus pauvres et plus de 75 % des artisans sont dispensés du paiement de l’impôt faute de revenus suffisants. À Cologne, un tiers de la population est inscrite sur les listes de pauvreté en 1848. À la même date, 9 900 des 22 000 habitants de Mannheim sont considérés comme pauvres soit 45 % de la population46. À Breslau, les assistés représentent 56 % de la population en 1842. La situation est également préoccupante dans certaines villes bavaroises qui comptent jusqu’à un tiers d’assistés parmi leurs habitants47. Comme dans les années 1780, le développement de la pauvreté et de la misère suscite un débat d’une grande intensité. La multiplication des ouvrages et des articles consacrés à ce que l’on appelle alors la question sociale en est le signe le plus visible48. Mais le ton a radicalement changé. À l’optimisme de la fin du xviiie siècle a succédé un pessimisme généralisé, voire un alarmisme nourri par le souvenir de la révolution française de 1789, des révolutions de 1830 et la peur de nouveaux soulèvements sociaux. Cette crainte est confirmée en 1844 par la révolte des tisserands de Silésie ; en avril 1847, Berlin est également secouée par une révolte de la faim appelée « révolution des pommes de terre » (Kartoffelrevolution). La pauvreté est désormais perçue comme un phénomène de masse qui ne peut être enrayé facilement.

Un nouveau projet médicalisateur

  • 49 La plupart d’entre eux partagent le pessimisme des réformateurs sociaux.
  • 50 Voir Johanna Bleker, « Von der medizinischen Volksbelehrung zur Popularisierung der medizinischen (...)
  • 51 Voir Gerhard Baader, « Die Anfänge der Sozialmedizin im 19. Jahrhundert », Forum Medizin und Gesun (...)
  • 52 Johann L. Casper, Die wahrscheinliche Lebensdauer des Menschen, in den verschiedenen bürgerlichen (...)
  • 53 Voir W. Schütz, Vergleichende statistische Übersicht der in Berlin in den vier Epidemien 1831, 183 (...)
  • 54 Johann L. Casper, Die wahrscheinliche Lebensdauer des Menschen, op. cit., p. 172.
  • 55 Medicinische Zeitung, 2, 1833, p. 27.

14S’ils n’en sont pas les principaux animateurs, les médecins participent activement au débat sur le paupérisme en réclamant une restructuration en profondeur de la santé publique49. Celle-ci mobilise surtout les réformateurs les plus radicaux tels que Rudolf Virchow, Salomon Neumann, Hermann E. Richter, Rudolf Leubuscher, Carl Vogt ou Carl E. Bock50. Dans la continuité de la tradition fondée par Johann Peter Frank51, les médecins les plus engagés dans la réforme sociale dénoncent les effets dévastateurs de la pauvreté et du travail sur la santé des populations. Ainsi, en 1835, Johann Ludwig Casper, professeur de médecine à l’université de Berlin, souligne une nouvelle fois le lien qui existe entre l’espérance de vie des populations et leurs conditions d’existence et rappelle les inégalités de la mortalité infantile selon l’appartenance sociale : selon lui, 938 sur 1000 enfants nés dans des familles nobles atteignent l’âge de 10 ans contre seulement 598 pour les enfants nés dans des familles berlinoises pauvres. La baisse générale de la mortalité intervenue depuis le siècle précédent a donc essentiellement profité aux couches aisées de la population52. À partir des années 1830, les médecins s’émeuvent également de l’aggravation substantielle de la mortalité épidémique dans les couches de la population et dans les régions les plus touchées par la pauvreté. Les épidémies de choléra qui se succèdent depuis le début des années 1830 constituent un terrain de démonstration privilégié53. En 1835, Johann Casper observe qu’un douzième seulement des malades atteints de choléra lors de l’épidémie de 1831 étaient issus des milieux aisés et cultivés54. De même, alors que l’épidémie de choléra de 1831 a particulièrement touché les provinces orientales et rurales de la Prusse, on peut lire dans la Medicinische Zeitung : « Le choléra ne frappe que là où la mortalité est habituellement anormalement élevée ; cette maladie a donc besoin, pour se transformer en épidémie dévastatrice, d’un terrain pathologique particulier marqué par une mortalité déjà considérable en temps normal55 ».

  • 56 Rudolf Virchow, « Die Seuche (1849) », in H-U. Deppe et M. Regus (dir.), Seminar : Medizin, Gesell (...)
  • 57 Il semble que l’épidémie ait touché 80 000 personnes et fait 16 000 victimes.
  • 58 Le 15 mars 1848, trois jours avant le déclenchement de la révolution berlinoise à laquelle il part (...)

15Dans un article plus général consacré aux maladies populaires, Rudolf Virchow se montre encore plus catégorique. Il existe selon lui deux catégories d’épidémies : les épidémies naturelles (natürliche Seuche) telles que les pneumonies, les fièvres intermittentes ou les dysenteries qui dépendent du changement des saisons et de l’atmosphère, et les épidémies artificielles (künstliche Seuché) qui « sont bien plutôt des attributs de la société, le résultat d’une mauvaise éducation ou d’une éducation inégalement répartie entre les différentes classes sociales ; ces épidémies mettent en valeur des carences engendrées par l’organisation étatique et sociale et de ce fait touchent de façon privilégiée les classes de la population qui ne bénéficient pas des avantages de la civilisation. À cette catégorie appartiennent les épidémies de typhus, de suette et de tuberculose56 ». Virchow avait déjà fait ce constat lors de l’épidémie de typhus de Haute-Silésie. Délégué en février 1848 par les autorités prussiennes pour examiner les causes de l’épidémie qui ravageait la province depuis le début de l’hiver 1847/4857, il était revenu trois semaines plus tard avec un rapport accusateur qui avait déclenché un véritable scandale58. Après avoir décrit les conditions dramatiques dans lesquelles vivait la population silésienne et les maladies endémiques dont elle était victime, Virchow avait en effet conclu que l’épidémie de typhus n’était pas liée aux conditions climatiques mais qu’elle était la conséquence directe et inévitable d’un état de pauvreté révoltant, aggravé par une série de mauvaises récoltes. Son rapport insistait sur la saleté et l’humidité des logements et sur la pauvreté de l’alimentation, composée pour l’essentiel de choux, de pommes de terre, de petit lait et d’un peu de farine. Il accusait également les pouvoirs publics d’avoir trop tardé à venir en aide aux populations et stigmatisait la lenteur des moyens de communication et de la bureaucratie.

  • 59 Tout en reconnaissant un lien entre misère et maladie, de nombreux médecins accusent, comme tous l (...)
  • 60 Carl A. Weinhold, Über die Population und die Industrie, oder kritischer Beweis, dass die Bevölker (...)

16Pour remédier à cette dégradation alarmante de l’état sanitaire des couches inférieures de la population, en milieu urbain comme en milieu rural, les médecins préconisent des solutions divergentes en fonction de leur analyse, souvent ambiguë59, des causes du phénomène. Certains voient dans la lutte contre la surpopulation le moyen le plus efficace pour résoudre la crise et plaident pour une politique de limitation des naissances dans la lignée des idées de Malthus, diffusées en Allemagne à partir des années 1830. Carl Weinhold estime ainsi qu’il faut priver du droit de procréer tout homme qui n’est pas en mesure de nourrir une famille, non seulement les mendiants et les pauvres recensés sur les listes de pauvreté mais aussi les domestiques, les compagnons, les apprentis, les soldats ou les malades chroniques60. Cette solution extrémiste est loin de faire l’unanimité parmi les médecins, qui prônent plutôt, comme la majorité des réformateurs sociaux, une stratégie de retard au mariage. D’autres intervenants, plus nombreux, insistent sur la nécessité d’améliorer l’encadrement médical des populations pauvres et d’étendre la médecine gratuite à tous ceux qui, sans bénéficier d’une aide permanente du bureau de bienfaisance, n’en vivent pas moins au seuil de la pauvreté et risquent de sombrer dans la misère en cas de maladie. Les partisans de la réforme stigmatisent ainsi la politique d’admission des hôpitaux municipaux qui n’accueillent gratuitement que les indigents inscrits sur les listes de pauvreté : « L’admission dans un hôpital doit être ouverte à tout un chacun pourvu qu’il en ait besoin, peu importe qu’il ait ou non de l’argent, qu’il soit juif ou chrétien. La seule chose qui compte lorsque quelqu’un sollicite son admission est de savoir s’il est bien malade et si sa situation exige une hospitalisation. Jusqu’à présent on procédait à l’inverse ; on commençait par demander si le malade était en mesure de payer ou si quelqu’un prenait son séjour en charge ; ce n’est que dans les cas les plus dramatiques, lorsque le refus du malade aurait pu être assimilé à un meurtre indirect que l’on accordait temporairement l’admission gratuite », déclare Rudolf Virchow dans la Medicinische Reform du1er septembre 1848. Virchow s’insurge également contre les économies imposées aux médecins par certaines administrations hospitalières dans la prescription de médicaments ou de régimes alimentaires jugés trop coûteux.

  • 61 C. Voght, Gesammeltes aus der Geschichte der Hamburgischen Armen-Anstalt während ihrer fünfzigjähr (...)
  • 62 K. Nauwerk, « Die städtische Armenpflege zu Berlin », Zeitschrift des Vereins für deutsche Statist (...)
  • 63 Les patients traités passent de 3 909 en 1846 à 10 468 en 1849. Ignaz Grätzer, Gedanken über die Z (...)
  • 64 La charge de médecin des pauvres est un bon moyen de se faire connaître, d’acquérir de l’expérienc (...)

17Cette volonté d’augmenter le nombre des bénéficiaires de soins médicaux gratuits ne fait qu’entériner une évolution perceptible dans de nombreuses villes. Parmi les 4474 malades soignés dans le cadre de la Kranken-Besuch-Anstalt de Hambourg en 1791, plus de 72 % sont inscrits sur les listes de pauvreté. Vingt ans plus tard, ce sont 16 442 « pauvres malades » qui sont soignés gratuitement, soit une augmentation de plus de 350 %. Les trois quarts d’entre eux ne comptent pas parmi les pauvres bénéficiant d’un soutien régulier de la caisse des pauvres61. Le phénomène est identique à Berlin où, entre 1824 et 1845, le nombre des malades relevant de la médecine des pauvres passe de 11 543 à 36 000, soit une progression de plus de 300 % alors que le nombre des pauvres enregistrés ne fait que doubler entre 1822 et 184562. Le physikus ne pouvant plus suffire à soigner ce flux grandissant de malades pauvres, les municipalités les plus importantes ont engagé des médecins des pauvres (Armenärzte). En 1823, la municipalité de Berlin décide ainsi de recruter 12 médecins, 12 chirurgiens, deux oculistes et un accoucheur dans le cadre de sa nouvelle politique médicale ; en 1835, le nombre des médecins des pauvres passe à 31. À Breslau, ce sont plus de 10 000 malades qui sont soignés gratuitement par 15 médecins et huit chirurgiens en 184963. Mais l’institution des médecins des pauvres est très critiquée par le corps médical. Très convoitée par les jeunes docteurs qui espèrent en faire le tremplin de leur carrière64, la charge est en effet attribuée selon des critères qui laissent la porte ouverte au népotisme. Trop peu rémunérée, elle oblige en outre celui qui la détient à entretenir une clientèle privée importante et donc à négliger son devoir d’assistance gratuite envers les plus démunis. Salomon Neumann estime ainsi que compte tenu du temps effectivement consacré par chacun aux « pauvres malades », la ville de Berlin compte non pas 31 mais seulement six médecins des pauvres alors que la population aisée, moins nombreuse, bénéficie des services de 300 médecins praticiens.

  • 65 Rudolf Leubuscher, « Der Armenarzt », Die medicinische Reform, n° 24, 15 décembre 1848.
  • 66 Joseph H. Schmidt, Die Reform der Medicinal-Verfassung Preussens, op. cit., p. 184.
  • 67 Salomon Neumann, Die öffentriche Gesundheitspflege und das Eigenthum. Kritisches und Positives mit (...)

18Hormis une meilleure rémunération des médecins des pauvres et la réduction de leur sphère géographique d’intervention65, les médecins réformateurs réclament l’extension de l’institution à toutes les communes ainsi qu’aux campagnes restées à l’écart des efforts de médicalisation. Tous sont en effet d’accord pour dénoncer l’injustice du principe d’obligation de soigner (Kurierzwang) qui les contraint, lorsqu’il n’existe pas de médecin des pauvres, à prendre gratuitement en charge les plus démunis. La médecine des pauvres reposant entièrement sur les municipalités, cette revendication pose en outre le problème de l’inégalité entre les communes riches, qui ont les moyens de veiller à la santé des plus démunis et d’engager un ou plusieurs médecins des pauvres, et les communes défavorisées, qui ne peuvent faire face à l’augmentation des dépenses de santé publique alors qu’elles comptent davantage de pauvres parmi leurs habitants. Contraintes par la loi de venir en aide aux seuls indigents enregistrés comme tels, la plupart des municipalités se montrent d’ailleurs peu disposées à étendre les services de médecine gratuite à l’ensemble des couches populaires : « Avec des définitions sophistiquées de la pauvreté et de la non-pauvreté « selon la loi », les cruelles souffrances des pauvres malades restent ignorées sous prétexte qu’ils ont encore un toit sur la tête (...) La vérité, c’est que les malades ont faim et soif et meurent sans la moindre aide, conformément aux principes établis (...) Dieu fasse que soit donné aux pauvres malades autre chose qu’une loi de papier », s’exclame Johann Schmidt en 184666. Récusant le recours à la charité privée en cas de défaillance des communes, les réformateurs les plus avancés exigent la participation financière de l’État. Car « l’État a le devoir de protéger la santé de tous ceux qui n’ont pas d’autre bien que leur santé ; il ne peut pas non plus exclure de sa protection ceux qui possèdent quelque chose mais qui le perdent dès que la maladie se déclare », déclare Salomon Neumann en 184767. Les médecins prussiens réclament également la promulgation d’une nouvelle ordonnance médicale, la création d’un ministère de la santé publique, la réunion du département de médecine et du département des affaires sanitaires et la création d’un département de statistique médicale.

  • 68 Rudolf Virchow, « Die öffentliche Gesundheitspflege », Die medicinische Reform, 7, 18 août 1848.
  • 69 Rudolf Virchow, « Was die « medicinische Reform » will », Die medicinische Reform, 1, 10 juillet 1 (...)
  • 70 Convaincus de l’inutilité de la législation répressive à l’égard des « charlatans », les réformate (...)

19Pour Salomon Neumann, Rudolf Virchow et les autres représentants de l’aile gauche du mouvement, cette réforme de la santé publique n’a cependant de sens qu’intégrée à une réforme plus globale qui doit garantir à chacun le moyen de vivre décemment : à ceux qui sont malades, l’État doit donner les moyens de guérir, à ceux qui ne le sont pas les moyens de rester en bonne santé en développant l’hygiène et la prévention mais surtout en leur permettant de vivre de leur travail68. Il ne peut donc y avoir de réforme médicale sans une réforme de la société qui supprimera les privilèges et instaurera l’égalité entre des individus libres et émancipés. Car de la santé de chacun dépend la santé de la société toute entière. La médecine doit donc nécessairement être une science sociale : « Les médecins sont les avocats naturels des pauvres et la question sociale dépend pour une grande part de leur juridiction », déclare Rudolf Virchow dans le premier numéro de la medicinische Reform69 alors que la révolution agite, depuis le mois de mars, l’ensemble des États allemands. Cette conception démocratique et émancipatrice de la médecine, qui confère à ses représentants un rôle de premier plan dans la vie politique, se fonde sur un postulat nouveau : le droit à la santé pour tous, y compris pour les plus pauvres. Elle fait également du malade un individu responsable et libre de ses choix. Grâce aux progrés de l’éducation qui devront impérativement accompagner ceux de la médecine et de la santé publique, chacun pourra développer son jugement en matière médicale et apprendra à distinguer le bon du mauvais médecin70. Car la science ne doit plus rester entre les mains des spécialistes, elle est la propriété de l’ensemble de la population.

  • 71 Voir les travaux de Rudolf Virchow dans le domaine de la pathologie cellulaire et ceux de Rudolf L (...)

20Pour ces réformateurs avancés qui, par leurs travaux, tentent de fonder la médecine sur des bases plus scientifiques71, le combat pour la science médicale et pour une meilleure formation des médecins est donc indissociable du combat pour la démocratie et la réforme sociale. Ces prises de position extrémistes ne reflètent cependant pas l’opinion de la majorité du corps médical, plutôt ancré du côté de la conservation sociale. Elles n’ont pas davantage d’échos auprès des autorités publiques, centrales et communales, qui continuent bien souvent de s’en remettre à la charité privée et associative. Hormis la suppression du corps des chirurgiens de seconde classe décrétée en Prusse en 1852, les mesures adoptées dans le domaine de la santé publique sont partout indigentes, prouvant l’attachement aux orientations libérales définies depuis le début des années 1840. Les changements introduits dans la formation médicale sont également minimes : si des postes d’assistants sont créés dans un certain nombre d’hôpitaux, l’obligation d’un stage hospitalier n’est pas instaurée et dans de nombreux Etats la formation clinique continue d’être dispensée dans le seul cadre universitaire. La volonté d’extension des instituts cliniques manifestée par les professeurs de clinique n’en apparaît que plus justifiée.

Notas

1 Voir Erwin H. Ackerknecht, « Beiträge zur Geschichte der Medizinalreform von 1848 », Archiv für Geschichte der Medizin, 25, 1932, pp. 61-109 et 112-183 et Johanna Bleker, « Die Medizinalreformbewegung von 1848/49 », Deutsches Ärzteblatt, 73, 1976, pp. 2901-2905 et 2982-2988. Pour une approche régionale : Wolfgang Genschorek, Die medizinische Reformbeivegung während der bürgerlich-demokratischen Revolution 1848/49 im Königreich Sachsen, Leipzig, 1973 et Rüdiger Müller, Die Medizinalreformbewegung in Rheinpreussen 1840/1849, Munster, 1980.

2 Claudia Huerkamp, Der Aufstieg der Ärzte im 19. Jahrhundert, op. cit. et Annette Drees, Die Ärzte auf dem Weg zu Prestige und Wohlstand, op. cit.

3 Johann P. Frank, « Etwas über die Zwistigkeiten der Ärzte und ihre Ursachen », Archiv der medicinischen Polizey, 1, 1783, p. 133.

4 En 1780, Franz Anton Mai fonde une association regroupant les médecins praticiens, les chirurgiens et les accoucheurs de Mannheim. Celle-ci est étendue à l’ensemble du Palatinat en 1784. Malgré les protestations de son fondateur, elle est dissoute en 1801 pour cause de guerre.

5 Citons l’Association patriotique des médecins et des naturalistes de Souabe fondée en 1801, qui est à l’origine de la célèbre Gesellschaft deutscher Naturforscher und Ärzte créée en 1822, l’Association des médecins de Hambourg fondée en 1816 et celle des médecins de Dresde fondée en 1817.

6 Le journal réformateur le plus important est la Medicinische Reform publiée à Berlin de juillet 1848 à juin 1849 et dirigée par Rudolf Virchow et Rudolf Leubuscher. D’autres revues, de parution plus précoce, ont également joué un rôle de premier plan dans la diffusion des idéaux réformateurs. Ainsi le Medicinisches Correspondenzblatt des württembergischen ärztlichen Vereins fondé en 1832, le Medizinisches Correspondenzblatt bayerischer Ärzte fondé en 1840 ou le Medicinisches Correspondenzblatt rheiniscber und westfälischer Ärzte fondé en 1842. De nombreuses autres revues naissent pendant la révolution telles que le Medicinisches Reformblatt für Sachsen fondé en 1849.

7 « Sollen die Ärzte vom Staate besoldet werden ? », Allgemeine Medicinische Central-Zeitung, 10 mars 1847.

8 En Hanovre, un édit de 1830 soumet l’installation dans la ville de Göttingen à une autorisation renouvelable. Dans les autres villes du royaume, le principe de la demande d’autorisation existe depuis 1818.

9 En Prusse, le nombre des médecins académiques est passé de 1986 en 1828 à 3137 en 1846, soit une augmentation de 37 %. En Wurtemberg, la catégorie des médecins académiques (qui englobe les médecins militaires) regroupe 287 médecins en 1824/25 et 490 en 1847, soit une progression de 41,5 %.

10 En Prusse, les dispositions de 1825 instaurent deux catégories de chirurgiens. Alors que les chirurgiens de première classe peuvent exercer la grande chirurgie et la médecine interne, les chirurgiens de seconde classe doivent se contenter d’exercer la petite chirurgie. En Hanovre, un règlement de 1835 distingue trois catégories de chirurgiens. Seuls les chirurgiens à part entière peuvent exercer la médecine interne.

11 En Prusse, on compte 2437 chirurgiens en 1828 soit 1000 chirurgiens pour 815 médecins académiques. En Wurtemberg le rapport est encore plus favorable aux chirurgiens puisque l’on compte, en 1848, 1000 chirurgiens pour 495 médecins académiques.

12 Les autorités prussiennes créent quatre écoles médico-chirurgicales entre 1822 et 1831 : à Munster (1822), à Breslau (1823), à Magdebourg (1827) et à Greifswald (1831). La formation délivrée est plus courte qu’à l’université et davantage orientée vers la pratique ; les élèves, généralement issus des couches populaires, y sont admis très jeunes, souvent dès l’âge de 16 ans.

13 En 1824, 40 % des médecins académiques prussiens ont également une formation de chirurgien et d’accoucheur. Leur proportion passe à 70 % en 1840.

14 Jusqu’alors, les chirurgiens de première classe pouvaient s’installer là où ils le souhaitaient mais devaient s’engager à ne pas exercer la médecine interne lorsqu’un médecin académique était également installé sur place.

15 Depuis le début des années 1830, la suppression du corps des officiers de santé est réclamée par de nombreux médecins français.

16 Voir Philipp von Walther, Über das Verhältnis der Medicin zur Chirurgie und die Duplizität im ärztlichen Stande, Carlsruhe, 1841 et Joseph H. Schmidt, Über Triunität in der höheren Medizin und deren Spaltung in medizinischen Subalternpersonale, Paderborn, 1842.

17 Sauf à Vienne, où l'égalité entre médecine et chirurgie est proclamée par Joseph II dès 1783. Dans son Plan d’École clinique, Johann Peter Frank confère une égale importance à la clinique médicale et à la clinique chirurgicale. Sur cette question : Hans-Heinz Eulner, « Zum « Kampf » um die Gleichberechtigung von Chirurgie und Medizin », Berliner Medizin, 13, 1965, pp. 504-507.

18 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 2.

19 Après l’euphorie des premières décennies, celle-ci connaît pourtant une certaine stagnation.

20 « Der Staat und die Ärzte », II, Die medicinische Reform, 38, 23 mars 1849, p. 217.

21 Joseph H. Schmidt, Die Reform der Medicinal-Werfassung Preussens, Berlin, 1846, pp. 34-35. Schmidt va jusqu’à réclamer un plan d’étude commun à toutes les universités.

22 Hermann E. Richter, « Über Medicinalreform und ihr Verhältniss zum Staat (1845) », in H. E. Richter, Schriften zur Medicinalreform, Dresde, 1865, p. 13. De nombreux réformateurs réclament le droit pour le futur médecin d’étudier dans l’université de son choix, un droit refusé dans plusieurs universités du sud de l’Allemagne.

23 Hermann E. Richter, « Das Überwiegen des Kapitals im ärztlichen Stande (1848) », in H. E. Richter, Schriften zur Medicinalreform, op. cit., pp. 59-60. Voir également : « Die ärztliche Prüfung », Die medicinische Reform, 42, 20 avril 1849.

24 Ibidem.

25 Wilhelm Roser, « Über medizinische Unterrichtsanstalten », Archiv für physiologische Heilkunde, 5, 1846, pp. 306-307.

26 Rudolf Virchow, « Der medicinische Universitäts-Unterricht », Die medicinische Reform, 13, 29 septembre 1848.

27 Hermann E. Richter, « Zur Gymnasialreform. Zwei gutachtliche Aufsätze (1847) », in H. E. Richter, Schriften zur Medicinalreform, op. cit. En Prusse, le diplôme délivré par les Realschulen ne permet pas d’accéder à l’Université.

28 Tel est l’avis des membres de l’Association des médecins de l’arrondissement de Dusseldorf. Zur Reform der Medizinalverfassung Preus sens, Dusseldorf, 1847.

29 Il n’est tranché qu’en 1901. À cette date, les détenteurs d’un diplôme de Realschule peuvent également accéder à l’Université.

30 Joseph H. Schmidt, Die Reform der Medicinal-Verfassung Preussens, op. cit. Le plan d’étude prévoit neuf semestres de formation.

31 Rudolf Virchow, « Der medicinische Unterricht », Die medicinische Reform, 12, 22 septembre 1848.

32 Hermann E. Richter, « Über die Benutzung des neuen Stadtkrankenhauses zu Dresden für den klinischen ärztlichen Unterricht (1846) », in H. E. Richter, Schriften zur Medicinalreform, op. cit., pp. 53-54.

33 En 1850, seules trois des villes universitaires comprises dans les limites du futur Reich comptent plus de 100 000 habitants : Berlin, Breslau et Munich. Deux autres villes comptent entre 50 et 100 000 habitants : Königsberg et Leipzig. Trois villes comptent entre 20 et 50 000 habitants : Halle, Wurtzbourg et Rostock. Toutes les autres comptent moins de 20 000 habitants. Chiffres tirés de Paul Bairoch et alii, La population des villes européennes de 800 à 1850, op. cit.

34 Quelques postes d’assistants existent déjà dans certains grands hôpitaux mais, d’après Rudolf Virchow, ils sont généralement occupés par des médecins militaires et pérennisés au bout de quelques années.

35 Rudolf Virchow propose même de réduire la durée des études universitaires en conséquence. Voir Rudolf Virchow, « Der medicinische Unterricht », Die medicinische Reform, n° 12, 22 septembre 1848. Karl Wilhelm Stark avait déjà préconisé l’ouverture de tous les hôpitaux à l’enseignement clinique dans son Plan zur inneren Einrichtung und Verwaltung einer öffentlichen Krankenanstalt publié en 1839.

36 Reinhard Spree, « Krankenhausentwicklung und Sozialpolitik in Deutschland während des 19. Jahrhunderts », op. cit., p. 75.

37 Annette Drees, Die Ärzte auf dem Weg zu Prestige und Wohlstand, op. cit., tableau 11, p. 156.

38 Parallèlement, la durée moyenne des séjours diminue, passant de 28 jours en 1828/29 à 20,5 jours en 1849/50. Festschrift zum 100jährigen Bestehen des Katharinen-Hospitals, Stuttgart, 1928, p. 51.

39 Joseph Thorr, Die Leistungen des allgemeinen Krankenhauses in München von der Eröffnung bis zum Jahre 1854, op. cit., pp. 5-6. La durée moyenne des séjours passe de 34 jours en 1815/19 à 18 jours en 1845/49.

40 Hamburg in naturhistorischer und medizinischer Beziehung. Festgabe für die Teilnehmer der 49. Versammlung deutscher Naturforscher und Ärzte, Hambourg, 1876, p. 272.

41 Peter Blum, Staatliche Armenfürsorge im Herzogthum Nassau 1806-1866, Wiesbaden, 1987, p. 94.

42 On ne peut cependant parler de « révolution urbaine » pour cette période. Le processus d’urbanisation est encore lent et extrêmement sélectif touchant en priorité les villes d’industrialisation précoce.

43 Dans les provinces de Prusse occidentale et de Prusse orientale, la population rurale augmente de 53 % entre 1808 et 1848.

44 Plus de 600 000 personnes quittent l’Allemagne entre 1816 et 1849 dont près de 310 000 entre 1845 et 1849.

45 À Göttingen, l’Armenwesen est restructuré en 1818. Neueste Einrichtung der Armen-Anstalten in Göttingen, Göttingen 1818 et StAGö AHR Abteilung I, Abschnitt II, Armenwesen, n° 5 et n° 11. À Berlin, la réorganisation date de 1823.

46 Martin Krauss, Armenwesen und Gesundheitsfürsorge in Mannheim vor der Industrialisierung 1750-1850/60, Sigmaringen, 1993.

47 Chiffres tirés de Thomas Nipperdey, Deutsche Geschichte 1800-1866, op. cit., p. 221 et de Hans-Ulrich Wehler, Deutsche Gesellschaftsgeschichte 1815-1845/49, op. cit., p. 280. Dans les campagnes où il n’existe aucun organisme officiel d’aide aux plus démunis, la pauvreté est impossible à chiffrer.

48 On ne peut pas encore parler, sauf dans quelques régions, de question ouvrière. En effet, dans les frontières du Zollverein, les ouvriers d’industrie sont au maximum 170 000.

49 La plupart d’entre eux partagent le pessimisme des réformateurs sociaux.

50 Voir Johanna Bleker, « Von der medizinischen Volksbelehrung zur Popularisierung der medizinischen Wissenschaft. Ideen einer « demokratischen » Medizin um 1848 », Medizinhistorisches Journal, 13, 1978, pp. 112-119 et Ute Frevert, Krankheit ah politisches Problem 1770-1880, op. cit., pp. 116-149.

51 Voir Gerhard Baader, « Die Anfänge der Sozialmedizin im 19. Jahrhundert », Forum Medizin und Gesundheitspolitik, 7/9, Berlin, 1979, pp. 46-65 et Irina Winter, « Zur Entwicklung sozialen Denkens in der klinischen Medizin des 19. Jahrhunderts », Schriftenreihe zur Geschichte der Naturwissenschaften, Technik und Medizin, 11, 1974, pp. 90-97.

52 Johann L. Casper, Die wahrscheinliche Lebensdauer des Menschen, in den verschiedenen bürgerlichen und geselligen Verhältnissen, nach ihren Bedingungen und Hemmnissen untersucht, Berlin, 1835.

53 Voir W. Schütz, Vergleichende statistische Übersicht der in Berlin in den vier Epidemien 1831, 1832, 1837 und 1848 vorgekommenen Cholerafälle nach den Wohnungen der Erkrankten aus den amtlichen Listen zusammengestellt und erlautert, Berlin, 1849, Johann C. Fricke, Geschichtliche Darstellung des Ausbruchs der asiatischen Choiera in Hamburg. Nach Acten und amtlich angestellten Untersuchungen, Hambourg, 1831 et l’étude de Barbara Dettke, Die asiatische Hydra : die Choiera von 1830/1831 in Berlin und in den preussischen Provinzen Posen, Preussen und Schlesien, Berlin, 1995.

54 Johann L. Casper, Die wahrscheinliche Lebensdauer des Menschen, op. cit., p. 172.

55 Medicinische Zeitung, 2, 1833, p. 27.

56 Rudolf Virchow, « Die Seuche (1849) », in H-U. Deppe et M. Regus (dir.), Seminar : Medizin, Gesellschaft, Geschichte, op. cit., pp. 202-204.

57 Il semble que l’épidémie ait touché 80 000 personnes et fait 16 000 victimes.

58 Le 15 mars 1848, trois jours avant le déclenchement de la révolution berlinoise à laquelle il participe activement, Virchow avait rendu compte de sa mission devant la Société de médecine scientifique. Rudolf Virchow, « Mittheilungen über die in Oberschlesien herrschende Typhus-Epidemie », Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medizin, 2, 1849, pp. 143-322.

59 Tout en reconnaissant un lien entre misère et maladie, de nombreux médecins accusent, comme tous les réformateurs sociaux, l’immoralité et le manque d’hygiène des populations qui les rendent en quelque sorte responsables de leur pauvreté et de leurs maladies.

60 Carl A. Weinhold, Über die Population und die Industrie, oder kritischer Beweis, dass die Bevölkerung in hochkultivirten Ländern der Gewerbefleiss stets übereile, Leipzig, 1828.

61 C. Voght, Gesammeltes aus der Geschichte der Hamburgischen Armen-Anstalt während ihrer fünfzigjährigen Dauer, Hambourg, 1838.

62 K. Nauwerk, « Die städtische Armenpflege zu Berlin », Zeitschrift des Vereins für deutsche Statistik, 1, 1847, pp. 755-762 et 924-937, 2, 1848, pp. 702-711. Voir également : Ragnhild Münch, Gesundheitswesen im 18. und 19. Jahrhundert. Das Berliner Beispiel, Berlin, 1995.

63 Les patients traités passent de 3 909 en 1846 à 10 468 en 1849. Ignaz Grätzer, Gedanken über die Zukunft der Armeti-Kranken-Pflege Breslau’s, op. cit.

64 La charge de médecin des pauvres est un bon moyen de se faire connaître, d’acquérir de l’expérience et donc de se constituer une clientèle dans les cercles plus aisés de la population.

65 Rudolf Leubuscher, « Der Armenarzt », Die medicinische Reform, n° 24, 15 décembre 1848.

66 Joseph H. Schmidt, Die Reform der Medicinal-Verfassung Preussens, op. cit., p. 184.

67 Salomon Neumann, Die öffentriche Gesundheitspflege und das Eigenthum. Kritisches und Positives mit Bezug auf die preussische Medirinalverfassungs-Frage, op. cit., p. 110.

68 Rudolf Virchow, « Die öffentliche Gesundheitspflege », Die medicinische Reform, 7, 18 août 1848.

69 Rudolf Virchow, « Was die « medicinische Reform » will », Die medicinische Reform, 1, 10 juillet 1848.

70 Convaincus de l’inutilité de la législation répressive à l’égard des « charlatans », les réformateurs les plus avancés réclament l’instauration de la liberté de soigner (Kurierfreiheit).

71 Voir les travaux de Rudolf Virchow dans le domaine de la pathologie cellulaire et ceux de Rudolf Leubuscher dans le domaine psychiatrique.

Índice de ilustraciones

Título Carte n° 4. LES VILLES UNIVERSITAIRES SELON LEUR TAILLE EN 1850
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Archivo image/jpeg, 220k
Título Graphique 9. Évolution du nombre des malades soignés dans les hôpitaux municipaux de Munich, Wiesbaden et Stuttgart (1815/1850)
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/17250/img-2.jpg
Archivo image/jpeg, 133k

© Presses universitaires de Lyon, 1997

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