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Machines à instruire, machines à guérir

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Isabelle von Bueltzingsloewen

Deuxième partie : Modèle et pratiques

Chapitre III. L’affirmation de la policlinique

Texte intégral

  • 1 À ne pas confondre avec son homonyme, la polyclinique, employé plus tardivement pour désigner un s (...)
  • 2 Contrairement aux idées reçues, ce n’est donc pas Christoph Wilhelm Hufeland qui « invente » le te (...)
  • 3 Ambulatorische Klinik ou wandelnde Klinik. On trouve également le terme latin d’ambulatorium. Cett (...)

1Jusqu’au milieu du xixe siècle, la policlinique1 est sans aucun doute la forme la plus originale de l’enseignement clinique allemand. L’institution existe depuis le début du xviiie siècle mais le terme lui-même n’apparaît que tardivement ; c’est Philipp Horsch, professeur de médecine pratique à Wurtzbourg, qui l’emploie, semble-il, pour la première fois en 18072 sans que sa signification soit précisément établie. Pour certains, la policlinique recouvre une double réalité. Elle désigne les consultations gratuites données par un professeur en présence de ses étudiants, dans sa maison ou dans un local prévu à cet effet mais aussi les visites à domicile effectuées par les étudiants, accompagnés ou non de leur professeur, auprès de malades gravement atteints ou qui ne souhaitent pas se présenter à la clinique. Elle s’apparente donc à la fois aux consultations externes des hôpitaux et aux instituts de médecine à domicile. Pour d’autres, l’appellation de policlinique recouvre la seule « clinique à domicile » alors que les consultations cliniques sont qualifiées de clinique « ambulante » ou « ambulatoire »3.

2Derrière cette imprécision sémantique se cache une institution solidement structurée depuis le milieu du xviiie siècle. Considérée dans un premier temps comme une solution de fortune qui devait permettre de répondre, rapidement et à moindre frais, à la demande de formation pratique des étudiants, la policlinique s’affirme bientôt comme un institut à part entière, doté d’une vocation spécifique. Soutenue par l’État, par les étudiants mais aussi par les municipalités, la policlinique suscite également l’adhésion des malades et a un impact important sur la médicalisation des couches populaires.

Clinique et policlinique : de la rivalité à la complémentarité

  • 4 Les instituts policliniques ne sont pas pris en compte dans la thèse de Michael Wllhelms, Medizini (...)
  • 5 Leibniz prévoit, il est vrai, de mettre ces dispensaires au service de la formation pratique des j (...)
  • 6 Voir néanmoins Edith Heischkel, « Die Poliklinik des 18. Jahrhunderts in Deutschland », Deutsches (...)
  • 7 Voir 250 Jahre Collegium Clinicum Hallense 1717-1967, op. cit. et Wolfram Kaiser et Werner Plechoc (...)
  • 8 À Erfurt, l’enseignement policlinique est organisé dès 1754. À Erlangen, la première policlinique (...)
  • 9 Dans d’autres cas comme à Vienne ou à Wurtzbourg, la clinique stationnaire précède la policlinique (...)

3L’histoire de la policlinique allemande ne pose pas seulement un problème de terminologie ; fréquemment privée, souvent éphémère, elle est, tout au moins jusqu’à la fin du xviiie siècle, une réalité fuyante qui laisse peu de traces dans la documentation et dont la chronologie est difficile à restituer4. La question des origines est particulièrement délicate. Doit-on considérer l’habitude prise par certains professeurs de médecine de se faire accompagner dans leurs visites par quelques-uns de leurs élèves comme une forme primitive de policlinique ? Est-il légitime de voir en Leibniz l’« inventeur » de la policlinique alors qu’il ne fait aucune allusion à une clinique à domicile mais s’inspire uniquement du modèle de dispensaire des pauvres inauguré en 1635 par le médecin parisien Théophraste Renaudot5 ? Les physiki, chargés par les municipalités de soigner gratuitement les malades pauvres, ont-ils servi de modèle aux professeurs de clinique ? Enfin, les Kranken-Besuch-Anstalten créées par certaines municipalités dans la seconde moitié du xviiie siècle doivent-elles être considérées comme les héritières ou comme les précurseurs de la policlinique ? Autant de questions auxquelles il est difficile de répondre en l’absence d’enquêtes précises : si les monographies consacrées aux hôpitaux académiques ou aux cliniques hospitalières ne sont pas nombreuses, la policlinique a encore moins souvent retenu l’attention des historiens6. Quelques certitudes se dégagent cependant. C’est à Halle et non à Leyde qu’il faut chercher le modèle de la policlinique allemande. Là, dès le début du xviiie siècle, policlinique et clinique stationnaire sont d’emblée conçues comme deux formules complémentaires et se développent parallèlement. La policlinique permet en effet aux étudiants de pallier les insuffisances d’un hôpital limité à 12 lits et aux fondateurs de l’université de satisfaire aux exigences socio-humanitaires et théologiques du piétisme en développant massivement l’accueil gratuit des « pauvres malades »7. Cette conception n’est plus celle des réformateurs de la seconde moitié du xviiie siècle, moins préoccupés de « politique sociale » que d’efficacité pédagogique. Si, à Erffurt, à Göttingen ou à Erlangen8, la création de la policlinique a précédé celle de la clinique stationnaire, cette antériorité ne doit pas être interprétée comme l’expression d’une volonté positive. Jusqu’au début du xixe siècle, la policlinique est partout considérée comme un pis-aller, une solution transitoire qui doit permettre d’attendre la création d’un institut stationnaire jugé seul véritablement adapté à l’enseignement de la médecine pratique. Relativement limité, le coût de la policlinique peut être supporté par le professeur et par les étudiants, parfois soutenus par la municipalité ou par des membres généreux de l’élite éclairée. En outre, le succès remporté par cette formule précaire a souvent permis de convaincre le pouvoir central de la nécessité d’un enseignement de la médecine pratique. En ce sens, l’institution policlinique peut légitimement être considérée comme une forme primitive de la clinique ou comme une première étape du processus d’ancrage de l’enseignement clinique dans l’université9.

  • 10 Johann P. Frank, Ankündigung des Klinischen Instituts zu Göttingen, op. cit.
  • 11 Christoph W. Hufeland, « Nachrichten von der Medizinisch-Chirurgischen Krankenanstalt zu Jena », J (...)
  • 12 Le lien entre la policlinique et les instituts de médecine à domicile est plus étroit en Angleterr (...)

4On comprend dès lors que le développement et parfois même l’existence de la policlinique aient pu être compromis par l’apparition d’une clinique hospitalière ou d’un hôpital académique. À Göttingen, dès l’ouverture de l’hôpital académique en 1781, les étudiants désertent l’institut clinique royal ; malgré la tentative de réorganisation de Johann Peter Frank en 178410, celui-ci semble avoir perdu tout pouvoir d’attraction. Dans les universités mal dotées, la policlinique demeure en revanche, parfois jusque dans les années 1820, la seule forme d’accès aux malades et à la pratique médicale. Le cas le plus extrême est sans doute celui d’Erlangen, qui possède une policlinique à partir de 1778/79 mais doit attendre 1823 pour disposer également d’une clinique stationnaire. À Tubingen, la policlinique, créée dès les années 1760, est la seule forme d’enseignement clinique jusqu’à l’ouverture d’une clinique hospitalière en 1805. Le schéma est le même à Breslau, à Greifswald et à Heidelberg. Ailleurs la policlinique ne périclite pas. À la suite d’un débat intense, entamé au tournant du xviiie siècle et poursuivi pendant toute la première moitié du xixe siècle, elle se voit en effet assigner un rôle spécifique dans l’enseignement de la médecine pratique. Le principal initiateur de ce débat est le professeur Christoph Wilhelm Hufeland. Chargé de réorganiser l’enseignement policlinique à l’université d’Iéna, il prétend réhabiliter une institution jugée très sévèrement par la plupart de ses collègues11. Son engagement en faveur de l’enseignement policlinique suscite une polémique virulente qui n’est pas sans rappeler celle qui, au même moment, oppose partisans et détracteurs de l’hôpital. La similitude et la simultanéité des deux discussions ne doit cependant pas faire illusion. Si les arguments mobilisés sont souvent équivalents, les enjeux sont très différents. Dans un cas, il s’agit de déterminer dans quel cadre le malade pourra le plus rapidement recouvrer sa santé et sa capacité de travail, à moindre frais pour la communauté ; ici l’enjeu est surtout social et économique. Dans l’autre, il s’agit de déterminer dans quel cadre, stationnaire ou policlinique, le futur médecin sera le plus à même d’acquérir une solide formation pratique qui lui permettra à terme de soigner ses semblables avec compétence et efficacité ; là l’enjeu est surtout pédagogique même si les arguments financiers sont également très présents. Si, dans la pratique, l’organisation des Kranken-Besuch-Anstalten ne diffère guère de celle des policliniques, et si les deux institutions ont pu, dans certains cas, fonctionner en étroite symbiose, elles n’en répondent donc pas moins à des logiques distinctes12.

  • 13 Karl G. Himly, Verfassung der öffentlichen medicinisch-chirurgischen Klinik zu Göttingen, op. cit.(...)
  • 14 Christoph W. Hufeland, « Ankündigung des Königlichen Poliklinischen Instituts auf der Universität (...)
  • 15 Karl G. Himly, Verfassung der öffentlichen medicinisch-chirurgischen Klinik zu Göttingen, op. cit.(...)
  • 16 Joseph N. Thomann, Über die klinische Anstalten an dem Julius Hospital zu Würzburg, op. cit., p. 1 (...)

5De même que les partisans de la médecine à domicile fondent leur stratégie sur la stigmatisation de l’institution hospitalière, les partisans de la policlinique remettent explicitement en cause les mérites jusqu’ici incontestés du cadre stationnaire de l’enseignement clinique. Aux yeux des « policliniciens », celui-ci ne suffit pas à remplir la mission que s’est assignée l’enseignement de la médecine pratique : préparer les étudiants à leur future activité de praticien. Lorsqu’il quittera l’univers policé et ordonné de l’hôpital, et découvrira brutalement un monde dont il ignore tout, celui des classes inférieures qui constitueront sa première clientèle, le jeune médecin ne pourra faire face aux innombrables difficultés qui se présenteront à lui et qui rendent souvent incurable une maladie qui, à l’hôpital, aurait été très facilement guérie13. L’hôpital est donc présenté comme une école de facilité qui a le tort de couper l’étudiant de la réalité de la pratique médicale : « À l’hôpital, le jeune médecin apprend à connaître les choses telles qu’elles devraient être, dans les instituts cliniques il apprend à connaître les choses telles qu’elles sont réellement et telles qu’il les rencontrera par la suite14 ». La policlinique lui permettra de s’accoutumer plus tôt au manque et à la misère et d’apprendre à combattre sans perdre courage ni patience les réticences et les préjugés des malades. Elle sera pour lui une école de volonté, de persévérance mais aussi d’humanité. Les partisans de l’enseignement policlinique sont en effet nombreux à penser que l’hôpital forme des médecins trop despotiques, insensibles à la misère humaine et oublieux du prix de la vie ; autrement dit qu’il privilégie la dimension scientifique de la médecine au détriment de sa dimension relationnelle : « Dans un hôpital, où le malade est totalement coupé de sa famille, on ne s’habitue que trop vite à une approche purement scientifique du malade et même de la mort. Il en va tout autrement lorsque l’on voit le malade entouré de sa femme et de ses enfants, qui, rongés par le chagrin ou menacés par la faim, ne semblent pas pouvoir lui survivre », déclare Carl Himly en 180315. Cette interprétation est vivement récusée par le directeur de la clinique hospitalière de Wurtzbourg qui estime que si le professeur de clinique traite les malades avec douceur et humanité, il apprendra à ses étudiants, aussi bien qu’à la policlinique, le respect et l’amour de l’humanité souffrante16.

  • 17 Hufeland évoque les affections dentaires, les maladies nerveuses, en particulier les multiples man (...)
  • 18 Cet aspect concerne seulement la clinique à domicile. D’un point de vue pédagogique, le fonctionne (...)
  • 19 Cette appréciation soulève l’indignation de nombre de ses collègues y compris parmi les inconditio (...)

6Selon les défenseurs de la policlinique, celle-ci ne contribue pas seulement à la meilleure formation morale et « sociologique » de l’étudiant. Elle permet également de parfaire et d’étendre sa formation médicale. Beaucoup moins sélective, plus généraliste que l’hôpital, elle lui donne en effet l’occasion d’observer un spectre beaucoup plus large de maladies, en particulier des pathologies majoritairement absentes des hôpitaux. Trop souvent jugées négligeables alors qu’elles constituent la majorité des cas rencontrés par le médecin dans sa pratique quotidienne, les maladies infantiles et toutes les affections bénignes ou chroniques qui frappent l’adulte lui deviendront rapidement familières17. C’est également à la policlinique et non à l’hôpital que les jeunes praticiens pourront observer les pathologies dans leur état pur, le cadre hospitalier et le déracinement du malade venant « brouiller » la maladie qui devient plus difficilement identifiable. Familier de l’environnement socio-familial et matériel du malade, le futur médecin pourra également beaucoup plus aisément déterminer la cause de la maladie ; il pourra alors la guérir plus rapidement et tenter de prévenir toute nouvelle affection. La policlinique contribue donc davantage que la clinique stationnaire à accroître les connaissances de l’étudiant en matière de police médicale. Elle permet en outre d’exploiter à fond les virtualités de la pédagogie clinique en portant à leur maximum de réalité et d’efficacité les principes de responsabilité définis par les promoteurs de l’enseignement clinique18. Certains adeptes fervents de la policlinique, en premier lieu Christoph Wilhelm Hufeland, estiment en effet que l’hôpital ne stimule pas suffisamment les étudiants, trop souvent transformés en spectateurs passifs et irrésolus de par la présence constante du professeur à leurs côtés19. La policlinique permet au contraire de cultiver l’esprit d’indépendance et la sureté de jugement du futur praticien. Ici, l’étudiant se sent davantage impliqué dans la cure et met en œuvre toute sa conscience, toute son ambition et tout son talent pour sauver ou soulager celui qui a mis en lui toute sa confiance : seul avec lui-même et face à son malade, il naît véritablement médecin.

  • 20 Ludwig Mende, « Über den klinischen Unterricht auf Universitäten », Greifswaldisches Akademisches (...)

7La policlinique supprime donc tout intermédaire entre le futur médecin et le malade : l’étudiant est certes tenu de faire un compte rendu régulier et détaillé de son activité médicale mais, sauf en cas d’urgence ou si le malade le réclame, son professeur ne l’accompagne pas auprès des patients dont il a la charge. Très ambitieuse, cette méthode pédagogique ne peut convenir qu’à une minorité d’étudiants déjà expérimentés dans la pratique médicale. La fréquentation de la policlinique doit donc clore le cursus universitaire et parachever la formation clinique des étudiants avant leur entrée dans la vie active. Les partisans de l’enseignement policlinique ne mettent donc jamais en cause la nécessité d’un enseignement clinique dans un cadre stationnaire : clinique stationnaire et policlinique correspondent chacune à un stade différent de la formation pratique et doivent par conséquent se développer non pas de façon concurrente mais complémentaire. La clinique stationnaire doit jouer le rôle de clinique propédeutique alors que la policlinique sert de clinique de perfectionnement : dans l’une, l’étudiant apprend à reconnaître les maladies et s’initie aux règles de la pratique médicale alors que dans l’autre, il applique les connaissances pratiques acquises auprès de son professeur et se familiarise avec la réalité et les difficultés de son futur métier. De fait, les plans d’étude distribués aux étudiants prévoient généralement que la fréquentation de la clinique devra précéder celle de la policlinique. Dans certaines facultés, cette règle est fixée de façon impérative. Ainsi en 1818, devant le succès remporté par la policlinique de Leipzig, les autorités centrales prennent un décret qui stipule que les étudiants ne pourront s’inscrire à la policlinique sans justifier de la fréquentation préalable d’un institut stationnaire. Cette règle est, semble-t-il, de mise à Wurtzbourg dès le début du siècle. En 1832, Friedrich Puchelt, directeur de la clinique médicale de Heidelberg, estime quant à lui qu’il convient de fréquenter la clinique pendant deux semestres en tant que pratiquant avant de prétendre suivre un enseignement policlinique. Seul Ludwig Mende conseille aux étudiants de commencer leur formation pratique dans le cadre policlinique afin de ne pas s’accoutumer de trop bonne heure au confort de la pratique hospitalière20.

  • 21 Wolfram Kaiser et Werner Piechocki, « Die poliklinische Ausbildung an der halleschen Medizinischen (...)
  • 22 Friedrich W. von Hoven, Autobiographie, Nuremberg, 1840 [Reprint, Berlin, 1984, p. 185].
  • 23 Carl F. Hasse, Erinnerungen aus meinem Leben, op. cit., p. 103. L’épisode se situe au milieu des a (...)

8Cette conception binaire de l’enseignement clinique suscite parfois l’opposition des directeurs d’instituts stationnaires soucieux de préserver leur monopole sur l’enseignement de la médecine pratique mais aussi sur les malades. Ainsi Friedrich Nasse, directeur de la clinique médicale de Halle, s’oppose-t-il vigoureusement à la création d’un institut policlinique, réclamée par son collègue Peter Krugenberg : « La création d’un nouvel institut clinique à Halle (...) ne pourra que représenter un grand désavantage pour l’université comme pour l’hôpital académique. Halle n’est pas une ville assez peuplée pour fournir un nombre de pauvres malades suffisant à couvrir les besoins du seul véritable institut académique si celui-ci doit supporter la concurrence d’un autre établissement clinique », déclare-t-il dans une lettre adressée aux autorités centrales le 4 mars 181621. La campagne en faveur de l’enseignement policlinique traduit donc des tensions très vives à l’intérieur du corps des professeurs de médecine. Dans un système excessivement rigide, où l’accès aux malades est réservé aux directeurs d’instituts cliniques, la multiplication des instituts de médecine pratique est plébiscitée par les jeunes professeurs dont la spécialité exige un débouché clinique. Le militantisme en faveur de la policlinique doit donc également se lire en terme de stratégie de carrière. C’est ce qui ressort du témoignage du professeur de clinique Friedrich Wilhelm von Hoven qui, à son arrivée à Wurtzbourg en 1803, exprime son désarroi en ces termes : « J’ai déjà signalé que ma spécialité était la thérapie appliquée. J’avais déjà enseigné cette discipline pendant un semestre mais j’avais vite compris, ou plutôt je le savais déjà, qu’il était tout aussi impossible d’enseigner la thérapie appliquée sans disposer d’une clinique que d’enseigner la pharmacopée sans montrer les substances décrites ou d’enseigner l’obstétrique sans disposer de mannequins, de femmes enceintes et de femmes en couches22 ». Plus tardif, le témoignage de Carl Friedrich Hasse insiste également sur la difficulté de bien des professeurs de médecine à accéder à ce qui est devenu leur objet principal de démonstration et d’étude : le malade. « Comme je l’ai déjà mentionné, mon désir d’embrasser la carrière académique n’avait fait que croître, ce qui, dans mon cas, n’était pas sans présenter bien des difficultés. Un juriste, un historien, etc. peut très bien affirmer sa réputation universitaire sans autre instrument que ses connaissances, son zèle et son talent. En revanche, celui qui enseigne les sciences de la nature, dont la médecine fait partie, doit à tout prix pouvoir disposer d’un matériel, même très modeste, pour ses cours et ses recherches. Il n’était absolument pas possible d’enseigner la spécialité à laquelle je me vouais sans m’appuyer sur un institut clinique. Je m’efforçai donc, par le truchement de mes anciens professeurs, de trouver un débouché dans ce domaine. En vain ; il ne fut pas possible de me trouver la moindre petite place23 ».

  • 24 Justus Arnemann dispose également de quelques lits dans l’hôpital municipal et à l’hôpital académi (...)
  • 25 Univ. Arch. Kur. 4 IV a 20.

9La floraison, dans certaines villes universitaires, des instituts policliniques à caractère privé ou semi-public traduit bien ce malaise profond des représentants des disciplines médicales, à la recherche désespérée d’une aire d’activité et d’enseignement pratiques. À Göttingen, quatre instituts se partagent le marché policlinique au tournant du xviiie siècle. À l’institut clinique royal dirigé depuis 1792 par le professeur d’obstétrique Benjamin Osiander et subventionné par l’État depuis 1773 se sont ajoutés trois instituts semi-privés : celui du professeur de chirurgie et de physiologie Justus Arnemann, fondé en 1796, qui dans un premier temps est exclusivement destiné à accueillir des cas chirurgicaux puis est étendu à l’ensemble des pathologies à partir de 180124 ; celui du professeur de médecine et de chirurgie Jakob Georg Adam Wardenburg fondé en 1800 ; enfin celui du professeur de médecine Ludwig Christoph Wilhelm Cappel fondé en 1801/02. Bien que suscitée par la demande étudiante, cette « liberté d’entreprendre » est rapidement remise en question. En 1801, invoquant le risque d’une dispersion trop grande des moyens qui risquait de compromettre la fréquentation de l’hôpital académique, tant par les étudiants que par les malades, le pouvoir central décide de réglementer plus strictement l’exercice de l’activité clinique et policlinique et soumet l’ouverture d’instituts privés à autorisation25. Lorsque Karl Gustav Himly arrive à la tête de l’hôpital académique en 1803, tous les instituts policliniques ont fermé leurs portes. Dès lors, jusqu’à l’ouverture de l’hôpital chirurgical en 1809, l’enseignement clinique est concentré entre les mains d’un seul. La stricte coupure entre l’enseignement d’une médecine dite théorique et l’enseignement d’une médecine dite pratique ne peut se comprendre en dehors de ce contexte de monopole de l’activité clinique.

  • 26 C’est ce qui explique également le départ rapide de Johann Peter Frank de Göttingen.
  • 27 À Göttingen, Johann Conradi dirige la policlinique pendant 12 ans avant de prendre la direction de (...)
  • 28 Conrad Fuchs ne devient co-directeur de la clinique médicale qu’en 1850.
  • 29 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 9 et Univ. Arch. Kur. 4 IV h 10. 71 malades sont soignés dans cette cliniq (...)

10Si la stabilisation de l’institution policlinique permet d’élargir, quoique dans des limites étroites, les débouchés pratiques des professeurs de médecine, la clinique stationnaire demeure donc le noyau dur de l’enseignement de la médecine pratique. Malgré leurs ambitions, les professeurs de policlinique ne parviennent pas à acquérir un prestige comparable à celui de leurs collègues directeurs d’instituts stationnaires26. La fonction de directeur de policlinique représente une promotion et un espoir de carrière non négligeable mais celle de directeur d’institut stationnaire demeure la consécration de la carrière universitaire27. Aussi, pour attirer ou retenir des professeurs réputés à la tête d’une institution jugée peu attractive, certaines universités font-elles des concessions. Pressenti pour diriger la policlinique de Heidelberg en 1844, Karl von Pfeufer réclame et obtient ainsi l’ouverture d’une seconde clinique stationnaire de 16 lits dont la direction lui est aussitôt confiée. Quelques années plus tôt, Conrad Fuchs, directeur de la policlinique de Göttingen, avait lui-même refusé la direction de la policlinique de Heidelberg, jugeant que ses chances d’accéder un jour à la direction d’un institut stationnaire étaient moins bonnes à Heidelberg qu’à Göttingen. En 1840, pour compenser une promotion qui se fait attendre28, les autorités de Hanovre lui octroient une subvention supplémentaire qui lui permet d’ouvrir une petite clinique de huit lits dans une maison particulière29. Ici comme à Heidelberg, la présence d’une double structure stationnaire témoigne, par delà les rivalités de personnes et les conflits de générations, des difficultés émancipatrices de la policlinique, souvent reléguée au rang d’appendice de l’hôpital académique.

  • 30 La policlinique s’installe alors dans l’hôpital. Hans Franke et Joachim Schröder, Die würzburger m (...)
  • 31 Jusqu’à cette date, le professeur Remer entretient une policlinique par ses propres moyens.
  • 32 Cette conception n’est pas partagée par tous. En 1817, Johann Peter Frank présente toujours la pol (...)

11Ce n’est qu’à partir des années 1810-1820 que la policlinique s’impose définitivement dans le paysage universitaire allemand comme le complément indispensable de la clinique stationnaire. Le cas de Wurtzbourg est particulièrement révélateur. Alors que Joseph Thomann, directeur de la clinique médicale de l’hôpital Julius, avait laissé péricliter l’enseignement policlinique, qu’il jugeait superflu et inadapté, celui-ci ressuscite en 1807 sous la pression de Philipp Joseph Horsch, très influencé par les idées de Christoph Wilhelm Hufeland. Parce que l’enseignement clinique stationnaire est solidement établi depuis 1769, l’initiative de Horsch ne suscite pas l’enthousiasme des autorités centrales qui ne voient pas la nécessité de financer un institut supplémentaire, dont la vocation est en outre sujet à controverse. Ce n’est qu’en 1821 que, persuadé de la nécessité d’offrir aux étudiants un enseignement pratique plus complet afin de soutenir la concurrence d’universités plus progressistes en la matière, l’État accepte de financer l’entreprise30. Le scénario est analogue à Königsberg. Devenue pour un temps la seule université du royaume, Königsberg profite de la générosité du gouvernement prussien qui, en 1809, décide l’ouverture d’une clinique stationnaire afin d’attirer les étudiants. On refuse en revanche à Wilhelm Remer, ancien directeur de la policlinique de Helmstedt, les crédits nécessaires à l’entretien d’une policlinique. Là encore, la priorité accordée à l’enseignement stationnaire retarde donc le développement de l’enseignement policlinique qui n’est officiellement inauguré qu’en 182131. Il en va tout autrement à Berlin ; dès son ouverture en 1810, l’université dispose en effet d’une double structure. Sans doute l’influence de Christoph Wilhelm Hufeland, chargé d’organiser le cursus médical de la nouvelle université, a-t-elle été déterminante mais la création simultanée d’un institut stationnaire et d’un institut policlinique n’en est pas moins significative. Elle montre que la policlinique a acquis ses lettres de noblesse et compte désormais au nombre des instituts indispensables à la réputation d’un établissement de pointe, conçu pour servir de modèle à l’ensemble des universités allemandes32.

  • 33 Univ. Arch. Kur. 4 IV h 5, Abhaltung eines clinischen Instituts für Kranke aus der Stadt in Verbin (...)
  • 34 Univ. Arch. Kur. 4 IV h 8.

12À Göttingen, le coup d’arrêt donné à l’initiative privée retarde l’institutionnalisation de la policlinique. Certes, dès son arrivée à la tête de l’hôpital académique en 1803, Carl Gustav Himly, ancien directeur de la policlinique d’Iéna, impose l’ouverture d’une petite policlinique liée à l’hôpital33. Mais ce n’est qu’à l’arrivée de Johann Conradi en 1823 que la policlinique est reconnue comme institut à part entière et confiée à un professeur particulier34. À cette date, il est devenu évident que l’hôpital académique ne peut plus faire face à la demande d’un nombre croissant d’étudiants et soutenir la concurrence d’universités mieux dotées. Car le recours à l’argument pédagogique ne suffit pas à expliquer l’ampleur du phénomène policlinique dans l’Allemagne du premier xixe siècle. Dans les faits, l’institution policlinique a partout pour vocation de donner aux étudiants l’occasion d’observer un plus grand nombre de malades. Ceci est particulièrement vrai dans les grandes universités qui voient dans le développement de la policlinique le moyen de désengorger un enseignement clinique de plus en plus encombré. Cette extension du champ d’activité clinique permet également d’enrayer l’inflation des dépenses cliniques et à de petites universités de se maintenir face à la concurrence d’établissements plus riches. Aussi l’alternative policlinique est-elle généralement encouragée par les autorités centrales parce qu’elle contribue à alléger le poids financier d’un secteur qui pèse de plus en plus lourd dans les budgets universitaires. En ce sens, elle a constitué un frein à l’extension des cliniques hospitalières sur le modèle français. Les directeurs d’hôpitaux académiques voient quant à eux dans la policlinique le moyen de remédier aux difficultés liées au recrutement des malades et de pallier l’absence d’un hôpital suffisamment important dans lequel il leur serait possible de prélever des patients. Dans de nombreux cas, la policlinique sert ainsi de « réservoir » pathologique à l’hôpital académique : parmi les malades qui se présentent à la consultation policlinique ou parmi ceux que les étudiants visitent à domicile, le professeur de médecine pratique peut sélectionner les cas les plus intéressants et les accueillir dans la clinique stationnaire. L’existence d’un institut policlinique lié à l’hôpital permet en outre de refuser plus facilement des candidats à l’hospitalisation, sans mettre en péril la réputation de l’établissement et de limiter la durée de certains séjours sans faillir aux règles élémentaires d’humanité : jugé indésirable à l’hôpital, le malade n’est pas abandonné à son sort mais peut être soigné à la policlinique. Telle est la stratégie adoptée par Carl Gustav Himly à Göttingen. Pendant 20 ans, la policlinique fonctionne ainsi dans la stricte dépendance de l’hôpital. À partir de 1823, les liens entre les deux institutions se distendent, Johann Conradi se montrant peu disposé à céder ses patients les plus intéressants à l’hôpital académique et à matérialiser ainsi sa situation d’infériorité dans la hiérarchie universitaire : de complémentaires, les deux institutions redeviennent d’autant plus rivales que la ville est petite et que Carl Himly obtient, à titre compensatoire, le maintien d’une petite policlinique liée à l’hôpital.

  • 35 Adolf Kussmaul, Jugenderinnerungen eines alten Arztes (1899), reprint, Waldkirch, 1985, p. 68. Le (...)

13Dans cette lutte pour une reconnaissance pleine et entière, l’institution policlinique peut compter sur des paramètres favorables. Boudée au tournant du siècle, elle retrouve très vite les faveurs du public étudiant qui ne tient pas toujours compte, si l’on en croit les plaintes répétées de certains professeurs, des consignes édictées par les universités et n’attendent pas les derniers mois du cursus pour la suivre assidûment. De cet empressement à fréquenter les policliniques, qui s’explique également par des motifs économiques, les droits d’inscription étant moins élevés que ceux de la clinique stationnaire, témoignent non sans ironie les souvenirs du docteur Kussmaul, qui relate la fin de son cursus à Heidelberg : « Après avoir passé un an à la clinique en tant que pratiquant, je sautai le pas, m’inscrivis à la policlinique et me vis attribuer le quartier du Schlossberg. Comme je l’ai déjà mentionné, la policlinique se trouvait alors sous la direction de Puchelt mais les pratiquants agissaient en toute indépendance. Dans les cas graves, on se contentait d’appeler un des pratiquants les plus anciens ou bien l’assistant, le docteur Höfle. Nous soignions les gens avec la plus grande intrépidité et aucun doute, aucune angoisse ne venaient troubler nos nuits. Plus un débutant est inexpérimenté, moins il craint les pièges qui partout sont tendus aux médecins35 ». Le récit de Kussmaul, qui confirme les craintes exprimées par les détracteurs de la policlinique, persuadés que cette forme d’enseignement transformait le malade en victime ou en cobaye et compromettait la réputation de la médecine académique, ne doit pas induire en erreur : contrairement à toute attente, les malades ne rechignent pas à confier leur corps et leur vie à ces jeunes médecins zélés mais inexpérimentés. C’est là l’autre grand atout des instituts policliniques : ils peuvent compter sur une clientèle nombreuse et variée que leur envient souvent les directeurs d’hôpitaux académiques. Là encore ce sont les malades, peut-être plus encore que les étudiants, qui décident du succès d’une institution en butte à de nombreuses critiques. Plus souple et moins sélective que les instituts stationnaires, la policlinique apparaît souvent mieux adaptée à leurs besoins et à leurs attentes.

Un recrutement plus ouvert

  • 36 En 1859, ce chiffre est passé à plus de 6000. Werner Piechocki, « Die kommunalärztliche Tätigkeit (...)
  • 37 Nous n’avons guère de renseignements pour la période précédente. Dans son rapport de 1810, Himly n (...)
  • 38 À ces malades soignés à la policlinique de Fuchs, il faut ajouter ceux que Conradi continue d’accu (...)
  • 39 L’hôpital juif prend en charge 850 malades à domicile en 1846 auxquels il faut ajouter les 2000 pa (...)

14La policlinique a partout pour caractéristique de corriger les principes rigoureusement malthusiens de l’enseignement clinique. L’héritage boerhaavien, fondé sur l’examen attentif et prolongé de quelques malades soigneusement sélectionnés pour leur pertinence pédagogique, cède ici le pas à une pratique médicale beaucoup plus ouverte. Cette ouverture se manifeste d’abord sur un plan quantitatif. Même si, dans les policliniques allemandes de la fin du xviiie siècle comme dans celles du premier xixe siècle, on est la plupart du temps très en deçà des 12 000 malades soignés annuellement dans la policlinique de Halle au début du xviiie siècle, les chiffres publiés par les directeurs de policliniques sont étonnament élevés, en tout cas très supérieurs à ceux alignés par les directeurs d’instituts stationnaires. La policlinique médicale de Christoph Wilhelm Hufeland à Berlin prend en charge 13 189 malades entre 1810 et 1820, celle de Heidelberg en accueille 9336 entre 1829 et 1838, celle de Wurtzbourg 9258 entre 1838 et 1847. À Halle, Peter Krugenberg est loin d’égaler les performances de ses prédécesseurs mais accueille malgré tout une moyenne de plus de 2000 patients par an entre 1819 et 182336. À Göttingen, les chiffres sont plus importants encore. Johann Conradi prend en charge près de 16 000 patients entre 1829 et 183837 mais avec l’arrivée de Conrad Fuchs le recrutement change d’échelle : 36 120 malades, soit une moyenne de plus de 3500 malades par an, sont soignés à domicile ou en consultation entre 1839 et 184838. Si l’on rapporte le nombre des malades soignés dans le cadre policlinique à celui des malades soignés dans le cadre stationnaire, l’opposition entre les deux institutions apparaît encore plus nettement. À Heidelberg, plus de 67 % des malades internes pris en charge par l’université entre 1829 et 1839 le sont dans le cadre policlinique. À Tubingen, les malades soignés à la policlinique représentent 87 % des patients cliniques internes entre 1840/41 et 1844/45. Ils sont également très majoritaires à la clinique chirurgicale d’Erlangen où ils représentent environ 80 % des effectifs entre 1845 et 1849. Ce chiffre est encore plus élevé à Halle : 95,5 % des malades chirurgicaux sont soignés de façon ambulatoire en 1832. À Göttingen, le rapport entre malades hospitalisés et malades ambulatoires est plus difficile à établir d’autant que l’existence, à partir de 1823, de deux structures policliniques concurrentes, complique singulièrement les calculs. Si l’on tient compte des malades soignés par le professeur Fuchs et de ceux soignés par le professeur Conradi, les malades admis à l’hôpital académique ne représentent que 5,3 % de la totalité des patients pris en charge en 1839, 5,9 % l’année suivante. À Breslau, les malades internes se partagent plus également entre clinique stationnaire et ambulatoire : entre 1846 et 1850, les malades soignés à la policlinique représentent seulement 54,2 % des patients alors qu’à la clinique chirurgicale, les malades policliniques sont très majoritaires puisqu’ils constituent plus de 94 % des effectifs entre 1846 et 1850. La policlinique doit pourtant faire face à la concurrence de nombreuses institutions de soins ambulatoires : à celle de l’hôpital de tous les Saints qui comporte un service de consultation externe très fréquenté, à celle de la Kranken-Besuch-Anstalt financée par la municipalité qui, en 1850, compte 15 médecins, huit chirurgiens et accueille plus de 10 000 malades ; enfin à celle des fondations juives qui proposent elles aussi un service de médecine à domicile39.

  • 40 Peter Krugenberg, Jahrbücher der ambulatorischen Klinik, op. cit., t. 2, p. 8.
  • 41 Les malades confiés aux étudiants sont sélectionnés en fonction de leur intérêt pédagogique.

15Plus massive, la politique de recrutement des instituts policliniques est aussi beaucoup moins sélective que celle des instituts stationnaires. De nombreux directeurs de policliniques, désireux d’affirmer leur autorité, s’alignent il est vrai sur le discours dominant et insistent sur leur droit à refuser ou à renvoyer un malade lorsqu’il ne satisfait pas aux critères pédagogiques de l’enseignement clinique. Mais d’autres avouent ne se livrer à aucune ségrégation : « Chez nous, il est de règle d’accueillir tout malade qui se présente ; celui qui est malade a besoin d’aide », déclare Peter Krugenberg en 1824, reprenant à son compte le discours charitable développé par les piétistes au début du siècle précédent40. Pas plus à Halle qu’ailleurs, le nombre des malades policliniques ne paraît soumis à un numerus clausus même si les contraintes budgétaires conduisent parfois certains directeurs à refuser des malades lorsque la demande est trop forte. Il ne semble pas non plus que le flux des malades soit régulé en fonction du nombre d’étudiants. À Berlin, Christoph Wilhelm Hufeland stipule qu’aucun étudiant ne pourra prendre en charge plus de six malades mais ne limite pas pour autant l’accès des malades à la policlinique. Lorsque le nombre des patients dépasse les capacités d’encadrement étudiant, les deux assistants de l’institut prennent le relais41. Dans les autres instituts policliniques, le nombre des malades attribués à chaque étudiant varie considérablement en fonction de la conjoncture : à Halle, un étudiant inscrit à la policlinique de Krugenberg soigne 87 malades en 1817/18 ; trois ans plus tard, il n’en soigne plus que 45. Dans tous les cas, la fréquentation de la policlinique en tant que pratiquant représente une charge très lourde pour le jeune médecin, qui doit non seulement assister à la consultation quotidienne mais également visiter très régulièrement les malades qui lui sont confiés et établir, à l’attention de son professeur et de ses collègues, des rapports détaillés sur son activité. À Halle, la consultation dure trois heures et a lieu même le dimanche. Les malades graves sont en principe visités deux à trois fois par jour, les malades moins atteints une fois par jour, les chroniques tous les deux jours ou deux fois par semaine. À Berlin, la consultation policlinique a lieu six jours sur sept et la présence des étudiants est impérative. Le futur médecin doit en outre aider à la préparation des médicaments dans la pharmacie de la policlinique. Ces consignes sont-elles respectées ? Les sources disponibles ne permettent pas de l’affirmer avec certitude. Mais tout semble indiquer que la bonne réputation dont jouissent les instituts policliniques se fonde sur un suivi médical très régulier des patients. Les détracteurs de l’institution ne cessent d’ailleurs de dénoncer l’exploitation dont font l’objet les étudiants inscrits dans les policliniques.

  • 42 En 1835, Conrad Fuchs déclare avoir accueilli 44,8 % de malades atteints d’affections aiguës dans (...)
  • 43 En 1810, Christoph Wilhelm Hufeland déclare même avoir pratiqué avec succès une trépanation sur un (...)
  • 44 Le rapport entre chroniques et aigus est évidemment difficile à évaluer. En 1802, les chroniques r (...)
  • 45 Conrad Fuchs a été professeur de médecine et directeur de la policlinique de Wurtzbourg avant d’êt (...)
  • 46 29 malades ont plus de 80 ans et 5 ont plus de 90 ans.
  • 47 Franz von Rinecker, Medizinische Statistik der poliklinischen Anstalt an der Julius-Maximilians-Un (...)

16Si les défenseurs de la policlinique insistent sur la possibilité offerte à l’étudiant d’apprendre à observer et à soigner les incartades courantes et bénignes de la santé et du corps, on ne peut en conclure que le terrain d’action des policliniques se limite aux cas excluant la mise en péril de l’existence. C’est précisément parce que l’on y accueille également des pathologies rares ou graves, en particulier des « aigus »42, que la policlinique est perçue comme une institution concurrente par les directeurs d’instituts stationnaires, y compris dans le domaine chirurgical. Des interventions chirurgicales sont en effet couramment pratiquées dans la salle de consultation ou au domicile du malade43. Ouvert à toutes les pathologies, le recrutement des policliniques se caractérise cependant par la présence marquée, voire prépondérante, des catégories de malades qui sont en principe écartées de l’hôpital. Ici les chroniques44, les incurables et les moribonds accaparent une grande partie de l’attention des jeunes praticiens et de leurs maîtres. Preuve en est la part relativement importante des vieillards dans la population policlinique. Entre novembre 1792 et mars 1793, l’institut clinique royal de Göttingen accueille 16,2 % de malades âgés de plus de 50 ans. En 1838/39, 14,6 % des patients soignés à la policlinique de Conrad Fuchs ont également plus de 50 ans. Le phénomène est encore plus accentué à la policlinique de Wurtzbourg : en 1835, le même Fuchs45 déclare avoir accueilli 45,3 % de malades âgés de plus de 50 ans, dont 27,5 % de plus de 60 ans et 14,5 % de plus de 70 ans46. De 1837 à 1847, les plus de 60 ans représentent toujours 23.4 % des effectifs de l’établissement47.

17Cette surreprésentation des vieillards se double d’une forte présence féminine. Minoritaires dans les hôpitaux et dans les cliniques stationnaires, les femmes sont au contraire majoritaires dans la clientèle des policliniques comme dans celle des instituts médicaux à domicile. À Iéna, elles représentent 60,8 % des effectifs de la policlinique en 1782, 54.5 % l’année suivante. À la policlinique chirurgicale de Halle, elles sont 51 % en 1832 alors qu’elles constituent 56,7 % des malades soignés à la policlinique médicale de Göttingen en 1838/39. Leur proportion est encore plus importante à la policlinique de Wurtzbourg. En 1834, Conrad Fuchs accueille en effet 69,9 % de femmes parmi ses patients, 72,5 % l’année suivante. La clientèle de son successeur, Franz von Rinecker, se compose elle aussi à 72,3 % de malades de sexe féminin entre 1838 et 1842, à 73,5 % entre 1843 et 1847. Les femmes ne sont pas seulement majoritaires parmi les vieillards : en 1836, elles sont plus nombreuses que les hommes dans toutes les tranches d’âge hormis chez les 2-5 ans.

Graphique 7. Répartition par âge des malades soignés à la policlinique de Göttingen (1838/39)

Graphique 7. Répartition par âge des malades soignés à la policlinique de Göttingen (1838/39)

Graphique 8. Répartition par âge et par sexe des malades soignés à la policlinique de Wurtzbourg en 1835

Graphique 8. Répartition par âge et par sexe des malades soignés à la policlinique de Wurtzbourg en 1835
  • 48 Exactement 26,6 % dont 14 nourrissons de moins d’un an soit 10,4 % du total.
  • 49 37 % dont 11 nourrissons soit 5,3 % du total.
  • 50 Les nourrissons représentent 4,4 % de l’ensemble.
  • 51 Sur la naissance de la pédiatrie comme discipline d’enseignement et de recherche voir : Hans-Heinz (...)

18La population policlinique se caractérise également par une surreprésentation des enfants et des nourrissons, souvent absents des hôpitaux. Entre novembre 1792 et mars 1793, l’institut clinique royal de Göttingen accueille ainsi plus d’un quart d’enfants de moins de 10 ans parmi sa clientèle48. En 1800/01, Justus Arnemann recense quant à lui plus d’un tiers de moins de 10 ans parmi ses malades49. Le constat vaut également pour la policlinique de Fuchs en 1838/39 : les moins de 15 ans constituent 38,4 %, les moins de 10 ans 30,6 % des effectifs50. Cette présence enfantine n’est pas spécifique aux policliniques de Göttingen : à Berlin, les moins de 10 ans représentent également près d’un tiers des malades admis à la policlinique médicale entre 1810 et 1820. Ils sont moins nombreux à Wurtzbourg mais constituent cependant 16,6 % des effectifs en 1835, les moins de 15 ans étant présents à 25,2 %. Cette proportion augmente fortement dans les années qui suivent : entre 1837 et 1847, les moins de 15 ans constituent 30,5 % des effectifs. L’accroissement de la part des enfants dans la population policlinique conduit d’ailleurs les autorités à ouvrir, en 1844, une policlinique spécialisée dans les maladies infantiles. Entre 1844 et 1847, celle-ci accueille 1139 enfants âgés de 0 à 15 ans, dont plus d’un quart de nourrissons. De même, la policlinique de Fribourg créée en 1818 est au départ destinée aux enfants bien qu’elle ait toujours accueilli de nombreux adultes51.

  • 52 C’est le cas de Philipp Horsch, qui dirige l’établissement de 1807 à 1820, puis de Georg Ernst Wen (...)
  • 53 Imposée par le pouvoir central, la nomination de Georg Ernst Wend comme professeur à la faculté de (...)

19L’allure de la pyramide des âges de la population policlinique est donc très différente de celle de la population hospitalisée. Alors que les jeunes adultes sont particulièrement nombreux dans les cliniques hospitalières et dans les hôpitaux académiques, ce sont les âges extrêmes de la vie qui sont surtout représentés dans les policliniques. Cette prépondérance des femmes, des vieillards et des enfants s’explique en partie par les liens qui unissent les instituts policliniques et les bureaux de bienfaisance. Alors que, pour ne pas voir leur institut transformé en hospice, les directeurs d’instituts stationnaires s’efforcent de limiter l’accès à leur établissement aux malades aigus et dédaignent souvent la clientèle des bureaux de bienfaisance, les directeurs d’instituts policliniques prétendent au contraire récupérer cette clientèle au profit de leurs étudiants. Wurtzbourg fournit un exemple révélateur de cette symbiose entre policlinique et médecine des pauvres. Ici, le directeur de la policlinique a également la fonction de médecin des pauvres, parfois celle de physikus52. Il est désigné par la municipalité puis nommé professeur à la faculté de médecine, non sans réticence de la part des membres du corps professoral qui ressentent très mal cette ingérence d’une instance locale dans la vie universitaire53. C’est également la caisse des pauvres qui assume l’essentiel des frais de fonctionnement de l’institut. À partir de 1832, l’État accepte de s’investir dans l’entreprise mais se contente de prêter un local pour les consultations, de payer le bois de chauffage et les assistants et de fournir les instruments et appareils nécessaires. Les médicaments, qui représentent l’essentiel des dépenses, restent à la charge de la municipalité, qui procure également l’aide sociale, en particulier l’aide alimentaire indispensable à une catégorie de patients parfois très démunie. À Halle, Peter Krugenberg s’assure également du soutien de la municipalité avant d’obtenir celui de l’État. À partir de 1816, il soigne gratuitement les « pauvres malades » de la ville contre une subvention annuelle de 300 thaler, versée dans un premier temps par une association composée de 30 membres puis intégrée au budget municipal. Un an plus tard, le gouvernement accepte lui aussi de verser une contribution annuelle de 400 thaler et la policlinique devient dès lors un établissement mixte. À Heidelberg, la plupart des malades policliniques sont soignés aux frais des hôpitaux catholique et évangélique. À Königsberg, c’est la caisse des pauvres qui paie les médicaments des malades inscrits sur les listes de pauvreté.

  • 54 Univ. Arch. Kur. 4 IV h 8, Die Zahlung einer runden Summe aus der hiesigen Armencasse an das klini (...)
  • 55 Göttinger Gelehrte Anzeigen, 13 janvier 1840.
  • 56 Et 40,2 % en moyenne pour la période 1837-1847. C’est ce qui explique la plus forte proportion de (...)

20Göttingen présente un cas différent. Les liens entre le bureau de bienfaisance et la policlinique sont en effet très ténus et le directeur de la policlinique n’occupe aucune fonction municipale. C’est donc l’université qui garde l’initiative et supporte l’essentiel des frais de fonctionnement de la policlinique. Il faut attendre 1824 pour que le bureau de bienfaisance accepte de verser une modeste subvention de 150 thaler par an pour l’entretien des malades inscrits sur les listes de pauvreté. La municipalité manifeste ainsi sa réticence à financer un institut à vocation universitaire et sa crainte de devoir prendre en charge des malades qui auraient les moyens de payer eux-mêmes leurs médicaments. En 1803, Karl Himly se plaint d’ailleurs que les malades envoyés par le bureau de bienfaisance soient délaissés par le physikus et considèrent leur accès à la policlinique comme un droit inaliénable, ce qu’ils font savoir avec grossièreté54. Les pauvres soutenus par la caisse des pauvres ne représentent pourtant qu’une part négligeable de la clientèle policlinique : 1,3 % des malades en 183855 alors qu’ils constituent, la même année, 43,2 % des effectifs de la policlinique de Wurtzbourg56.

  • 57 Philipp J. Horsch, Annalen der klinisch-tecknischen Schule zur Bildung des Arztes, op. cit., t. 1, (...)
  • 58 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 16.

21Dans la plupart des cas, la clientèle des policliniques ne se confond pourtant pas avec la frange la plus démunie de la population. L’origine sociale des malades confirme l’analyse esquissée à propos des instituts cliniques stationnaires. C’est l’ensemble des couches populaires et non pas seulement les indigents et les marginaux qui constituent la clientèle des instituts cliniques : « Une policlinique n’a pas seulement affaire à des malades très pauvres, en particulier lorsque, après un temps de fonctionnement plus ou moins long, elle a su établir sa réputation », déclare Philipp Joseph Horsch en 181957. D’après le témoignage plus tardif de Franz von Rinecker, seule une minorité des malades soignés à la policlinique de Wurtzbourg appartient au cercle des 700 personnes secourues de façon permanente par la caisse des pauvres. Les autres sont des actifs, journaliers, ouvriers de fabrique, compagnons ou artisans peu aisés, pour qui la maladie signifie une interruption d’activité et donc un état de pauvreté temporaire. En outre, plus de 50 % des malades ne reçoivent aucune aide de la caisse des pauvres pendant la durée du traitement soit parce que que la pathologie concernée n’entraîne pas d’incapacité de travail, soit parce qu’il s’agit d’enfants ou de femmes inactives, soit parce que le malade dispose d’un revenu suffisant. À Göttingen, 7,7 % seulement des malades soignés à la policlinique en 1855 sont soutenus par la caisse des pauvres. Depuis la fin du xviiie siècle, l’université s’est il est vrai souvent substituée à la municipalité dans l’organisation des secours. En 1802, Ludwig Cappel déclare recourir à la générosité privée qui lui permet de nourrir en permanence six malades particulièremment dépourvus. De son côté, Karl Gustav Himly organise des collectes régulières qui permettent de subvenir aux besoins de trois ou quatre malades58. Dans bien des policliniques, en particulier à Berlin, les droits d’inscription versés par les étudiants servent à alimenter une caisse destinée à améliorer l’environnement matériel des malades indigents. Cette mesure profite parfois à des malades étrangers, qui, malgré les dispositions gouvernementales, ne peuvent toujours prétendre à un soutien du bureau de bienfaisance.

  • 59 Il faut bien entendu se méfier de ces relevés statistiques destinés aux autorités, qui ne tiennent (...)
  • 60 Univ. Arch. Kur. 4 IV f 1.
  • 61 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 29.
  • 62 StAGö AHR IH9 n° 1.

22La politique des instituts policliniques vis-à-vis des étrangers et des malades des campagnes environnantes est plus ou moins généreuse selon les cas. Dans les grandes villes, le recrutement se cantonne généralement au périmètre urbain, voire à certains quartiers de la ville qui suffisent amplement à satisfaire les besoins des étudiants. Ainsi à Wurtzbourg, l’activité de la policlinique se limite aux quatre districts de la rive droite du Main, le cinquième district, situé à l’ouest du fleuve, relevant d’un médecin des pauvres. En principe, l’établissement n’est pas censé admettre des malades en dehors de son rayon d’action : si des patients résidant dans le cinquième district apparaissent malgré tout dans les relevés de Rinecker, aucun patient étranger n’est enregistré entre 1837 et 184759. À Halle, le bassin de recrutement de la policlinique s’étend à l’ensemble de la ville, qui est divisée en six secteurs : chaque secteur est confié à un étudiant confirmé, relais de l’autorité et de la compétence professorales, qui prend sous sa responsabilité les étudiants débutants. Göttingen présente là encore un exemple différent, la ville étant peu étendue et le directeur de la policlinique, comme son collègue de l’hôpital académique, ne se sentant lié par aucune obligation vis-à-vis des autorités municipales. La policlinique est donc ouverte sur l’extérieur, en particulier aux malades issus des villages proches. Au début du xixe siècle, Justus Arnemann se glorifie ainsi d’accueillir en sa consultation des malades venus de 20 miles à la ronde et mentionne l’habitude prise par certains patients de s’arrêter à Göttingen pour se faire soigner lorsqu’ils se rendent à une foire60. En 1817, Karl Gustav Himly signale également le cas de nombreux malades venus de villes et de villages parfois éloignés (non seulement du Hanovre mais aussi de Hesse, du Brunswick et de Prusse) pour prendre conseil ou demander des médicaments gratuits61. Pour des raisons évidentes, les visites à domicile se font dans un périmètre beaucoup plus restreint : afin d’éviter aux étudiants des déplacements trop importants, Himly décide d’ailleurs que seuls les malades habitant dans des villages situés à moins d’une demi-heure de marche de Göttingen, essentiellement Weende, Grone et Geismar, pourront bénéficier des services de la policlinique. Les patients vivant dans des villages plus éloignés ne sont pas pour autant abandonnés à leur sort. S’ils ne sont pas en mesure de se déplacer à la consultation, ils peuvent envoyer un proche qui rendra scrupuleusement compte de leur état ou demander une consultation écrite. Bien que variable selon les périodes, la part des étrangers, essentiellement des ruraux, est donc très importante dans la population policlinique si bien que certains rapports distinguent entre la clinique de ville (Stadtklinik) et la clinique de campagne (Landklinik). Du 1er mai au 30 septembre 1802, le professeur Cappel accueille un tiers d’« extérieurs » parmi la clientèle de sa policlinique. En 1817, Karl Gustav Himly affirme quant à lui que ses malades résident pour les deux tiers hors du périmètre urbain. En 1837, malgré une poussée de la clientèle urbaine, les ruraux représentent toujours un quart de ses patients. Entre 1843 et 1847, ils constituent en moyenne 53,7 %des malades traités62.

  • 63 À Heidelberg, le directeur de la policlinique désigne un secrétaire chargé de la correspondance cl (...)
  • 64 Victor A. Riecke, Einige Bemerkungen über den Zustand der öffentlichen Unterrichtsanstalten für Me (...)
  • 65 Ludwig C. W. Cappel et Gotthelf F. Jordan, Nachricht von dem medizinischen Clinicum, Göttingen, 18 (...)

23Cette politique d’ouverture à la clientèle rurale est également pratiquée, pour des raisons analogues, par la policlinique de la petite ville de Tubingen. Ici, la consultation par correspondance, attestée dans la plupart des cliniques, est également courante63. Mais la consultation en l’absence du malade semble surtout revêtir une forme orale : « Il arrive fréquemment que nous ayons affaire à une messagère qui, avant de partir pour la ville, fait le tour de toutes les maisons de son village où elle sait quelqu’un malade, pose des questions, prend quelques notes superficielles qui, en cours de route, subissent parfois une étonnante métamorphose et se présente ainsi pourvue à la clinique réclamant des médicaments à rapporter aux malades », affirme Victor Riecke en 183964. Si la plupart des médecins estiment, jusque très avant dans le xixe siècle, que la présence du malade n’est pas indispensable au diagnostic de sa maladie, certains s’interrogent désormais sur le bienfondé et l’efficacité d’une médecine à distance dont les aléas sont d’autant plus grands que les « messagers » du patient sont généralement totalement ignorants des choses de la médecine et peu versés dans l’art du discours. En 1802, constatant les lacunes et les incohérences des informations fournies par les proches des malades, Ludwig Cappel informe les autorités des localités environnantes que les messagers devront désormais être munis d’un certificat établi par le pasteur de leur village, le maître d’école ou par toute autre personne compétente. Ce certificat devra non seulement attester de la pauvreté du malade, dans le cadre des nouvelles dispositions adoptées par les autorités centrales, mais aussi délivrer des renseignements précis sur son identité (son âge, son sexe, son activité professionnelle, son mode de vie, sa constitution physique, ses maladies antérieures...) ainsi qu’une description détaillée de ses symptômes65. Cette tentative pour trouver dans les campagnes, boudées par les médecins académiques, des interlocuteurs capables de servir de relais à la présence médicale échoue. Insaisissables et incontrôlables, les ruraux sont souvent mal vus des directeurs de policliniques même si leur présence massive constitue un label de qualité pour leur établissement.

  • 66 Le chiffre est sans doute beaucoup plus élevé chez les malades ruraux.
  • 67 Les directeurs d’instituts policliniques sont les premiers à s’étonner de cet afflux de malades qu (...)
  • 68 Le succès de la policlinique comme celui des instituts cliniques stationnaires s’explique sans dou (...)

24La question des « extérieurs » révèle une préoccupation plus générale : celle du suivi des malades policliniques et de l’encadrement d’une clientèle jugée trop insoumise. Les directeurs de policliniques ne cessent de déplorer l’ingratitude de nombreux patients qui, après avoir bénéficié de soins ou de conseils gratuits, négligent de faire connaître l’issue de leur maladie ou de se représenter à la consultation alors que leur traitement n’est pas achevé. En 1838, Ignaz Schwörer estime ainsi à deux tiers le nombre de consultations uniques à la policlinique de Fribourg. D’après les rapports d’activité des différentes policliniques, la proportion des malades « évanescents » est pourtant loin de justifier de telles allégations. Peter Krugenberg l’évalue à 3,7 % en 1817/18 et à 4,4 % l’année suivante. Dans la policlinique de Ludwig Cappel, seuls un peu plus de 10 % des malades de la ville auraient décidé d’interrompre prématurément leur cure en 180266. Ce chiffre est de 1,7 % à la policlinique de Fuchs en 1838/39. À la policlinique chirurgicale d’Erlangen, les malades « perdus de vue » sont plus nombreux mais ne constituent que 12,2 % des effectifs en 1845/46. Bien que ressentie par les directeurs de policliniques comme une atteinte insupportable à leur dignité et à leur pouvoir, l’impossibilité, également dénoncée par les adversaires de l’institution policlinique, d’exercer une surveillance « rapprochée » d’un malade toujours perçu comme immature et rebelle ne doit pas être mal interprétée. Si la réticence vis-à-vis de l’hospitalisation a pu conforter la thèse d’une médicalisation autoritaire difficilement imposée d’en haut à des malades tantôt victimes tantôt résistants, le succès, à la fois massif et immédiat67, rencontré par l’institution policlinique dans les couches populaires de la société contredit la perception négative d’un phénomène dans lequel on a trop longtemps dénié au patient toute capacité à exercer sa liberté et à imposer ses choix68.

Notes

1 À ne pas confondre avec son homonyme, la polyclinique, employé plus tardivement pour désigner un service hospitalier non spécialisé (ou généraliste).

2 Contrairement aux idées reçues, ce n’est donc pas Christoph Wilhelm Hufeland qui « invente » le terme au moment de l’ouverture de la policlinique de Berlin en 1810. Voir Philipp Horsch, Über die Bildung des Arztes als Kliniker und als Staatsdiener, op. cit., p. 37. Horsch prétend avoir emprunté ce mot à Jakob Ackermann, directeur de la clinique ambulatoire de Heidelberg.

3 Ambulatorische Klinik ou wandelnde Klinik. On trouve également le terme latin d’ambulatorium. Cette distinction est entérinée dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales publié à Berlin en 1838 (article policlinique).

4 Les instituts policliniques ne sont pas pris en compte dans la thèse de Michael Wllhelms, Medizinische Universitdtskliniken im deutschen Sprachgebiet (1753-1914), op. cit.

5 Leibniz prévoit, il est vrai, de mettre ces dispensaires au service de la formation pratique des jeunes médecins.

6 Voir néanmoins Edith Heischkel, « Die Poliklinik des 18. Jahrhunderts in Deutschland », Deutsches Medizintsches Journal, 5, 1954, pp. 223-225 ainsi que deux études récentes : H. J. Blank, Dos Reisingerianum : die erste medizinische Poliklinik in München, Munich, 1984 et Hans Lauer, Die medizinische Poliklinik in Marburg und die Anfänge ihrer Selbstständigkeit, Marbourg, 1994.

7 Voir 250 Jahre Collegium Clinicum Hallense 1717-1967, op. cit. et Wolfram Kaiser et Werner Plechocki, « Klinische und poliklinische Studentenausbildung in der Gründungsepoche der Universität Halle », Zeitschrift für die gesammmte innere Medizin, 22, 1967, pp. 326-335.

8 À Erfurt, l’enseignement policlinique est organisé dès 1754. À Erlangen, la première policlinique date, semble-t-il, de 1778/79.

9 Dans d’autres cas comme à Vienne ou à Wurtzbourg, la clinique stationnaire précède la policlinique. À Fribourg, la policlinique n’est créée qu’en 1818 soit près d’un demi-siècle après l’hôpital académique.

10 Johann P. Frank, Ankündigung des Klinischen Instituts zu Göttingen, op. cit.

11 Christoph W. Hufeland, « Nachrichten von der Medizinisch-Chirurgischen Krankenanstalt zu Jena », Journal der practischen Heilkunde, 3, 1797, pp. 528-566 et Christoph W. Hufeland, Einrichtung und Gesetze der Herzoglichen Medizinisch-Chirurgischen Krankenanstalt zu Jena, op. cit.

12 Le lien entre la policlinique et les instituts de médecine à domicile est plus étroit en Angleterre où, bien qu’indépendants des universités, les dispensaires ont très vite servi à compléter la formation pratique des jeunes médecins. Ulrich Tröhler, « The Doctor as Naturalist : The Idea and Practice of Clinical Teaching and Research in British Policlinics 1770-1850 », Clio Medica, 21, 1-4, 1987/1988, pp. 21-34 et Ulrich Tröhler, « Britische Spitaler und Polikliniken als Heil-und Forschungsstätten, 1720-1820 », Gesnerus, 1982, 39, pp. 115-131.

13 Karl G. Himly, Verfassung der öffentlichen medicinisch-chirurgischen Klinik zu Göttingen, op. cit., pp. 4-15.

14 Christoph W. Hufeland, « Ankündigung des Königlichen Poliklinischen Instituts auf der Universität zu Berlin nebst den Gesetzen derselben », op. cit., p. 14.

15 Karl G. Himly, Verfassung der öffentlichen medicinisch-chirurgischen Klinik zu Göttingen, op. cit., p. 15. Voir également : Johann F. Ackermann, Nachricht von der Organisation und den Gesetzen der Kurfürstlichen Poliklinischen Anstalt in Heidelberg, Heidelberg, 1805, pp. 12-13.

16 Joseph N. Thomann, Über die klinische Anstalten an dem Julius Hospital zu Würzburg, op. cit., p. 15.

17 Hufeland évoque les affections dentaires, les maladies nerveuses, en particulier les multiples manifestations de l’hypocondrie et de l’hystérie, ainsi que les faiblesses de la vieillesse. Himly mentionne la surdité, l’épilepsie et les troubles liés à la grossesse et à l’allaitement.

18 Cet aspect concerne seulement la clinique à domicile. D’un point de vue pédagogique, le fonctionnement des consultations policliniques s’apparente en effet de très près à celui de la clinique stationnaire. L’étudiant est chargé d’examiner les malades en présence de ses collègues et du professeur de clinique qui peut à tout moment le guider et le sortir de l’erreur. La pratique des consultations cliniques suscite d’ailleurs beaucoup moins de controverses que la clinique à domicile.

19 Cette appréciation soulève l’indignation de nombre de ses collègues y compris parmi les inconditionnels de l’enseignement policlinique. Carl G. Himly, Verfassung der öffentlichen medicinisch-chirurgischen Klinik zu Göttingen, op. cit., p. 13 et Joseph N. Thomann, Über die klinischen Anstalten an demJulius Hospital zu Würzburg, op. cit., p. 10.

20 Ludwig Mende, « Über den klinischen Unterricht auf Universitäten », Greifswaldisches Akademisches Archiv, t. 1, 3, 1817, pp. 17-34.

21 Wolfram Kaiser et Werner Piechocki, « Die poliklinische Ausbildung an der halleschen Medizinischen Fakultät », Zeitschrift für die gesammte innere Medizin, 23, 1968, pp. 209-210.

22 Friedrich W. von Hoven, Autobiographie, Nuremberg, 1840 [Reprint, Berlin, 1984, p. 185].

23 Carl F. Hasse, Erinnerungen aus meinem Leben, op. cit., p. 103. L’épisode se situe au milieu des années 1830.

24 Justus Arnemann dispose également de quelques lits dans l’hôpital municipal et à l’hôpital académique.

25 Univ. Arch. Kur. 4 IV a 20.

26 C’est ce qui explique également le départ rapide de Johann Peter Frank de Göttingen.

27 À Göttingen, Johann Conradi dirige la policlinique pendant 12 ans avant de prendre la direction de l’hôpital académique.

28 Conrad Fuchs ne devient co-directeur de la clinique médicale qu’en 1850.

29 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 9 et Univ. Arch. Kur. 4 IV h 10. 71 malades sont soignés dans cette clinique en 1842/43.

30 La policlinique s’installe alors dans l’hôpital. Hans Franke et Joachim Schröder, Die würzburger medizinische Universitäts-Poliklinik 1807-1957, Stuttgart, 1957.

31 Jusqu’à cette date, le professeur Remer entretient une policlinique par ses propres moyens.

32 Cette conception n’est pas partagée par tous. En 1817, Johann Peter Frank présente toujours la policlinique comme un palliatif nécessaire aux petites universités mal dotées. Johann P. Frank, System einer vollständigen medicinischen Polizey, op. cit., t. VI, 2, p. 334.

33 Univ. Arch. Kur. 4 IV h 5, Abhaltung eines clinischen Instituts für Kranke aus der Stadt in Verbindung mit dem akademischen Hospital von dem Hofrath Himly.

34 Univ. Arch. Kur. 4 IV h 8.

35 Adolf Kussmaul, Jugenderinnerungen eines alten Arztes (1899), reprint, Waldkirch, 1985, p. 68. Le récit se situe dans les années 1840.

36 En 1859, ce chiffre est passé à plus de 6000. Werner Piechocki, « Die kommunalärztliche Tätigkeit des Klinikers Theodor Weber in Halle während der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts », 250 Jahre Collegium Clinicum Hallense, 1717-1967, op. cit.

37 Nous n’avons guère de renseignements pour la période précédente. Dans son rapport de 1810, Himly ne fait pas la distinction entre les malades hospitalisés et ceux soignés à la policlinique.

38 À ces malades soignés à la policlinique de Fuchs, il faut ajouter ceux que Conradi continue d’accueillir dans la policlinique liée à l’hôpital soit une moyenne d’environ 1500 malades par an. Göttinger Gelehrte Anzeigen, 16 janvier 1845.

39 L’hôpital juif prend en charge 850 malades à domicile en 1846 auxquels il faut ajouter les 2000 patients soignés dans le cadre de la fondation Tharould-Blacha.

40 Peter Krugenberg, Jahrbücher der ambulatorischen Klinik, op. cit., t. 2, p. 8.

41 Les malades confiés aux étudiants sont sélectionnés en fonction de leur intérêt pédagogique.

42 En 1835, Conrad Fuchs déclare avoir accueilli 44,8 % de malades atteints d’affections aiguës dans sa policlinique de Wurtzbourg. Conrad H. Fuchs, « Bericht über die Vorgänge an der Poliklinik zu Würzburg im Jahre 1835 », Jahrbücher des ärztlichen Vereines zu München, 2, 1836, pp. 252-295.

43 En 1810, Christoph Wilhelm Hufeland déclare même avoir pratiqué avec succès une trépanation sur un malade. Cette habitude n’a rien de surprenant, l’hôpital n’ayant, jusqu’à la découverte de l’asepsie et de l’antisepsie, aucun monopole sur les opérations chirurgicales.

44 Le rapport entre chroniques et aigus est évidemment difficile à évaluer. En 1802, les chroniques représentent 60 % des malades soignés à la policlinique de Ludwig Cappel ce qui confirme les données fournies par Fuchs à Wurtzbourg en 1835.

45 Conrad Fuchs a été professeur de médecine et directeur de la policlinique de Wurtzbourg avant d’être nommé à Göttingen en 1838.

46 29 malades ont plus de 80 ans et 5 ont plus de 90 ans.

47 Franz von Rinecker, Medizinische Statistik der poliklinischen Anstalt an der Julius-Maximilians-Universität zu Würzburg in ihrem vierten Decennium 1837-1847, Wurtzbourg, 1847, p. 184.

48 Exactement 26,6 % dont 14 nourrissons de moins d’un an soit 10,4 % du total.

49 37 % dont 11 nourrissons soit 5,3 % du total.

50 Les nourrissons représentent 4,4 % de l’ensemble.

51 Sur la naissance de la pédiatrie comme discipline d’enseignement et de recherche voir : Hans-Heinz Eulner, Die Entwicklung der medizinischen Spezialfächer an den Universitäten des deutschen Sprachgebiets, Stuttgart, 1970.

52 C’est le cas de Philipp Horsch, qui dirige l’établissement de 1807 à 1820, puis de Georg Ernst Wend de 1820 à 1832.

53 Imposée par le pouvoir central, la nomination de Georg Ernst Wend comme professeur à la faculté de médecine en 1821 n’est jamais véritablement acceptée par l’université.

54 Univ. Arch. Kur. 4 IV h 8, Die Zahlung einer runden Summe aus der hiesigen Armencasse an das klinische Institut des Hofraths Conradi betreffend et Univ. Arch. Kur. 4 IV h 6.

55 Göttinger Gelehrte Anzeigen, 13 janvier 1840.

56 Et 40,2 % en moyenne pour la période 1837-1847. C’est ce qui explique la plus forte proportion de vieillards et de femmes parmi les malades. Franz von Rinecker, Medizinische Statistik der poliklinischen Anstalt an der Julius-Maximilians-Universität zu Würzburg in ihrem vierten Decennium 1837-1847, op. cit., tableau 1.

57 Philipp J. Horsch, Annalen der klinisch-tecknischen Schule zur Bildung des Arztes, op. cit., t. 1, p. 76.

58 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 16.

59 Il faut bien entendu se méfier de ces relevés statistiques destinés aux autorités, qui ne tiennent pas compte d’éventuelles pratiques « déviantes ». Au milieu des années 1850, Franz von Rinecker se voit ainsi reproché d’avoir accepté de soigner des patients étrangers à la ville.

60 Univ. Arch. Kur. 4 IV f 1.

61 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 29.

62 StAGö AHR IH9 n° 1.

63 À Heidelberg, le directeur de la policlinique désigne un secrétaire chargé de la correspondance clinique. En 1838, Ignaz Schwörer, directeur de la clinique et de la policlinique chirurgicales de Fribourg, condidère la consultation par correspondance comme un exercice particulièrement utile aux futurs médecins qui exerceront peut-être dans des régions montagneuses.

64 Victor A. Riecke, Einige Bemerkungen über den Zustand der öffentlichen Unterrichtsanstalten für Mediciner, Pharmazeuten und Chirurgen in Württemberg, op. cit., p. 45.

65 Ludwig C. W. Cappel et Gotthelf F. Jordan, Nachricht von dem medizinischen Clinicum, Göttingen, 1802, p. 3.

66 Le chiffre est sans doute beaucoup plus élevé chez les malades ruraux.

67 Les directeurs d’instituts policliniques sont les premiers à s’étonner de cet afflux de malades qu’ils n’hésitent pas à mettre au crédit de leur réputation et de leur réussite thérapeutique.

68 Le succès de la policlinique comme celui des instituts cliniques stationnaires s’explique sans doute pour une bonne part par la gratuité des soins offerts aux malades.

Table des illustrations

Titre Graphique 7. Répartition par âge des malades soignés à la policlinique de Göttingen (1838/39)
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Titre Graphique 8. Répartition par âge et par sexe des malades soignés à la policlinique de Wurtzbourg en 1835
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/17235/img-2.jpg
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© Presses universitaires de Lyon, 1997

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