Version classiqueVersion mobile

Machines à instruire, machines à guérir

 | 
Isabelle von Bueltzingsloewen

Deuxième partie : Modèle et pratiques

Chapitre II. Clinique et hôpital

Texte intégral

  • 1 Le terme de « clinique stationnaire » désigne les instituts cliniques dans lesquels les patients s (...)
  • 2 Nous désignerons sous le terme de « clinique hospitalière » les cliniques implantées dans un hôpit (...)

1La plupart des professeurs de médecine pratique considèrent la forme stationnaire1 de la clinique comme la seule susceptible de répondre aux impératifs définis par les théoriciens de l’enseignement clinique. Mais ils ont quelques difficultés à s’accorder sur les relations que les instituts cliniques doivent entretenir avec une institution héritée du passé : l’hôpital. Fallait-il considérer, à l’instar du modèle français et dans la tradition de Boerhaave, que les hôpitaux constituaient le lieu d’implantation privilégié de la clinique ? Ou ne valait-il pas mieux créer des instituts cliniques universitaires coupés de l’hôpital, qui permettraient de remplir plus sûrement les objectifs que s’était fixés l’enseignement clinique2 ?

2Dans les faits, les universités s’adaptèrent aux conditions locales. Des facteurs tels que la taille de la ville, la structure du réseau hospitalier, l’état des rapports entre université et municipalité, le pouvoir d’intervention des autorités centrales ou la personnalité des professeurs de clinique déterminent davantage que les arguments théoriques le choix de l’une ou l’autre formule.

3Reste que, quelle que soit la solution adoptée, les instituts cliniques ne se confondent jamais avec l’hôpital. La collaboration entre médecins hospitaliers et professeurs de clinique bute en effet, dans un climat de méfiance réciproque ou d’hostilité affichée, sur des conflits aigus de pouvoir et de compétence qui traduisent l’incompatibilité des priorités définies de part et d’autre. Incapables de surmonter leurs antagonismes, l’université et la municipalité ne parviennent que très difficilement, malgré les pressions exercées par l’État, à faire oeuvre commune en matière hospitalière.

La clinique dans l’hôpital : de l’attirance à l’exclusion

4En Allemagne comme en France, la clinique a toujours été attirée par l’hôpital ; partout où elles le peuvent, à Vienne, à Wurtzbourg, à Bamberg mais aussi à Leipzig, à Munich, à Halle, à Greifswald, à Fribourg, à Giessen, à Tubingen ou à Kônigsberg, les universités choisissent dans un premier temps de greffer leurs instituts cliniques sur l’institution hospitalière. D’un point de vue matériel et financier, cette solution présente des avantages considérables. Les investissements initiaux et les frais de fonctionnement sont minimes, l’université se contentant de verser une modeste subvention annuelle à l’administration hospitalière. Le professeur de clinique n’a pas non plus besoin de se préoccuper du recrutement des malades puisque l’hôpital suffit en principe à couvrir les besoins d’un enseignement clinique très malthusien.

  • 3 Dès 1751, la faculté de médecine avait proposé de prendre gratuitement en charge les malades soign (...)
  • 4 La construction de l'hôpital général de Munich est achevée en 1813. Très favorables à l’implantati (...)
  • 5 Philipp F. von Walther, Über klinische Lehranstalten in städtischen Krankenhäusern, Fribourg, 1846
  • 6 Cette situation n’est pas propre à l’Allemagne. En 1715, la faculté de médecine de Montpellier se (...)

5Favorable aux universités, l’implantation des instituts cliniques dans les hôpitaux se heurte en revanche à bien des résistances de la part des municipalités. Bien que conforme aux aspirations humanitaires et scientifiques des élites éclairées, elle est souvent perçue comme une intrusion insupportable de l’État et de l’université dans les affaires municipales. Dans certains cas, les autorités hospitalières n acceptent de signer un contrat avec l’université que sous la pression insistante du pouvoir central qui doit véritablement forcer la porte de l'hôpital, menaçant parfois de transférer l’université dans une autre ville. Il faut ainsi attendre près de quatre ans et l’intervention personnelle de l’impératrice Marie-Thérèse pour que la municipalité de Fribourg accepte, en 1768, qu’un enseignement clinique soit dispensé à l’hôpital municipal3. À Vienne et à Wurtzbourg, les professeurs de clinique doivent faire face à une administration hospitalière jalouse de ses prérogatives et de son indépendance. Malgré l’intervention du prince évêque en 1772, le directeur de l’institut clinique de Wurtzbourg doit patienter plusieurs années avant qu’une salle particulière lui soit attribuée dans l’hôpital Julius qui avait pourtant été désigné, en 1769, pour abriter l’enseignement de la médecine pratique ; il doit également subir l’hostilité du pharmacien qui refuse de préparer certains médicaments et la réticence du personnel infirmier peu pressé d’exécuter ses ordres. Les tensions sont également vives à Munich après l’installation de l’institut clinique dans le nouvel hôpital municipal en 18264 ; en 1845, le premier maire de la ville en vient à qualifier les instituts cliniques de « cancers des hôpitaux », dénonçant tour à tour l’insubordination des professeurs qui considèrent l’hôpital comme leur fief, leur politique inflationniste dans le domaine des prescriptions et plus généralement leur indifférence vis-à-vis des affaires hospitalières et des priorités définies par l’administration5. Cette situation de conflit, latent ou aigu selon les périodes, se prolonge très avant dans le xixe siècle. Considéré comme un parasite et un facteur de désordre plus que comme un symbole de prestige, l’enseignement clinique a beaucoup de mal à s’intégrer au milieu hospitalier6.

  • 7 Voir « Vorläufige Nachricht von der gegenwärtigen Einrichtung des Klinikums an den Julius Hospital (...)
  • 8 Johann Ackermann, Winke zur Verbesserung der Bildungsanstalten für Ärzte, Wundärzte, Geburtshelfer (...)

6Les autorités municipales ne sont pas les seules à dénoncer la cohabitation entre instituts cliniques et hôpitaux. Nombre de professeurs de clinique stigmatisent également une formule qui, selon eux, les empêche de remplir leurs objectifs pédagogiques et médicaux. Certains reprennent à leur compte les arguments utilisés par les détracteurs de l’hôpital mais sans jamais remettre en cause l’existence d’une institution qui, une fois réformée, devait constituer le cadre idéal de la médecine clinique. Ils accusent seulement l’inadaptation des structures hospitalières aux besoins et aux principes de l’enseignement de la médecine pratique : la vétusté ou la dispersion des locaux, le manque de personnel infirmier, l’insuffisante qualité des aliments servis aux malades, la saleté et le caractère vicié de l’air, l’entassement des malades, l’absence de séparation rigoureuse entre hommes et femmes, entre malades et convalescents, entre contagieux et non-contagieux, la pénurie de cadavres pour les exercices d’anatomie et de chirurgie pratique ne peuvent satisfaire aux exigences d’hygiène et de rationalité d’un institut de pointe7. D’autres déplorent l’absence d’infrastructures spécifiques à l’enseignement et réclament l’aménagement d’un amphithéâtre, d’une morgue, d’une salle de dissection et d’une salle d’opération susceptible d’accueillir de nombreux spectateurs. Tous enfin se plaignent amèrement de leur situation de dépendance vis-à-vis de l’administration hospitalière : « Bien des améliorations pourraient être apportées au sein des instituts cliniques, si ceux à qui revient la surveillance de l’hôpital ne procédaient pas d’une façon aussi despotique et ne plaçaient pas autant d’obstacles sur le chemin du professeur. L’ardeur d’un homme pour le perfectionnement d’un tel institut, son courage, la peine et le temps qu’il y consacre ne risquent-ils pas de diminuer lorsqu’il apprend que les bienfaits de ses projets et de ses entreprises sont méconnus, lorsque sa liberté d’action est ainsi limitée par l’un ou l’autre membre d’un collège administratif ? », s’interroge Johann Ackermann en 18038.

  • 9 À la fin du xviiie siècle, le pouvoir des médecins allemands sur l’hôpital paraît pourtant plus im (...)
  • 10 Il faut également mettre à part le cas de Marbourg. Rattachée au royaume de Westphalie, Marbourg p (...)

7Persuadés de la supériorité des principes qu’ils ont établis en leur institut et forts de l’autorité et du prestige que leur confèrent leurs titres, les professeurs de clinique prétendent souvent réformer et régenter l’hôpital. Leurs espoirs sont déçus : ils se heurtent partout à l’opposition de l’administration hospitalière, fermement décidée à empêcher une politique d’innovation qui risquait de mettre en péril l’équilibre financier de l’établissement et à celle des médecins hospitaliers, peu soucieux de partager avec d’autres un pouvoir encore précaire9. Considérés comme des intrus, ils sont priés de se plier strictement aux règlements et aux pratiques en vigueur dans l’hôpital et de se cantonner à la sphère étroite de leur institut. Tout en espérant que l’ordre et la précision qui règnent dans leur clinique serviront un jour de modèle à l’ensemble de l’hôpital, ils doivent, dans la plupart des cas, renoncer à imposer leurs vues « éclairées » à une administration accusée d’obscurantisme et à des médecins hospitaliers dénoncés pour leur incompétence et leurs pratiques routinières et empiriques. Les facultés de médecine ont donc échoué dans leur prétention à réformer les hôpitaux dans le sens de leurs intérêts. Si l’État fait partout pression pour faire aboutir les démarches de l’université, il ne peut faire reconnaître ses droits sur une institution qu’il ne contrôle pas. Lorsque l’hôpital dépend de lui comme c’est le cas dans certaines villes de résidence princière telles que Vienne ou Bamberg, l’intégration de la clinique se fait plus facilement10. Ailleurs, le souverain n’est pas en mesure, tel Napoléon, d’offrir l’hôpital aux cliniciens et à l’enseignement clinique. Le cas de Fribourg, qui, depuis 1806, fait partie du grand-duché de Bade, est particulièrement révélateur. En 1836, l’État intervient pour imposer la prépondérance de l’université sur le nouvel hôpital, ouvert en 1829 : la faculté de médecine se voit attribuer sept voix dans la commission hospitalière contre trois seulement à la municipalité. Mais face à l’opposition grandissante des autorités locales, le pouvoir central est contraint de revenir sur sa décision et, tout en rappelant les droits de l’université sur l’hôpital, instaure la parité des voix en 1844.

  • 11 Marita Keller, Die Geschichte des Tübinger Klinikums im ersten Halbjahrhundert seines Bestehens (1 (...)

8Le conflit entre la faculté de médecine et la municipalité débouche parfois sur une rupture. Sur la décision des autorités locales ou sur celle de l’université, les instituts cliniques quittent l’hôpital municipal pour s’installer dans un local indépendant. Ainsi à Tubingen où après de longues tractations avec la municipalité, l’institut clinique s’était installé dans l’hôpital municipal en 1793. Au bout d’un semestre, estimant inacceptables les conditions imposées par la commission administrative, l’université dénonce le contrat et, en 1803, une clinique indépendante de 15 lits est créée dans l’ancien foyer des étudiants11. Le scénario est le même à Landshut où en 1805, après trois ans de conflits perpétuels avec le collège administratif de l’établissement, l’institut clinique quitte l’hôpital municipal pour s’installer dans une maison particulière. Lors de la réouverture de l’université de Halle en 1808, la faculté de médecine décide d’emblée de ne pas renouveler la collaboration avec l’hôpital municipal et d’installer l’institut clinique dans un ancien gymnase réformé. À Königsberg, l’expérience d’insertion de l’institut clinique dans l’hôpital municipal se solde également par un échec ; cette fois c’est la commission hospitalière qui, en 1817, refuse de poursuivre la cohabitation. Enfin à Giessen, la clinique déménage dans une ancienne caserne en 1831 après avoir été abritée pendant sept ans dans l’hôpital municipal.

  • 12 Philipp J. Horsch, Annalen der klinisch-technischen Schule zur Bildung des Arztes als Kliniker und (...)

9La réussite ou l’échec de la greffe de l’enseignement clinique sur le milieu hospitalier a beaucoup dépendu du degré de médicalisation de l’hôpital concerné : « L’hôpital ne peut satisfaire les besoins de l’enseignement clinique que lorsque son aménagement répond aux besoins de l'art ; sa taille ne suffit pas à le recommander, il faut également tenir compte de sa situation, de la répartition des pièces qui doit permettre de séparer les malades et surtout de la bonne volonté de l’administration qui doit tendre la main aux desseins des médecins », déclare Philipp Joseph Horsch en 180912. De fait, à Tubingen, à Landshut, à Halle ou à Giessen, l’hôpital municipal tient davantage de l’hospice que de l’établissement de soins. L’installation d’un institut clinique s’avère donc incompatible avec la structure d’une institution dont la fonction principale n’est pas de guérir. Ici le divorce entre les priorités de la municipalité et celles du professeur de clinique est trop criant pour qu’un compromis puisse être trouvé : sans autorité pour imposer une réforme de l’établissement, l’université est contrainte de quitter la place.

  • 13 Wilhelm HlS, Geschichte der medizinischen Klinik zu Leipzig, op. cit.
  • 14 Sur le cas français : Othmar Keel, « La place et la fonction des modèles étrangers dans la constit (...)

10Il en va tout autrement dans les hôpitaux de la nouvelle génération, construits ou rénovés à la fin du xviiie siècle sous l’impulsion des princes éclairés. Quoique souvent jugé insuffisant par les professeurs de médecine pratique, le processus de médicalisation y est en effet plus avancé. Généralement plus importants mais surtout prioritairement conçus pour accueillir des malades et leur assurer des chances maximales de guérison, ces établissements correspondent mieux aux objectifs de l’enseignement clinique. C’est ce qui explique que les instituts cliniques soient, en dépit d’incessants conflits de compétence avec l’administration, mieux parvenus à s’implanter dans les hôpitaux « modernes » ou « réformés » de Vienne, de Bamberg, de Munich ou de Wurtzbourg que dans ceux de Königsberg ou de Giessen. C’est ce que révèle aussi le cas de Leipzig. Partiellement détruit par un incendie, le vieil hôpital municipal, fondé en 1556, est reconstruit en 1798. Le nouveau bâtiment respecte non seulement les normes hospitalières du temps mais s’efforce également de répondre aux besoins de l’enseignement clinique ; outre une maison de bain, un jardin et un cimetière propre à l’établissement, on aménage un théâtre anatomique, un amphithéâtre chirurgical et une salle de traitement électrique. En 1799, l’institut clinique s’installe donc dans un établissement bien doté13. Dans certains cas, l’installation de la clinique dans l’hôpital entraîne une restructuration des locaux. Lorsque les autorités prussiennes décident, en 1809, d’implanter le nouvel institut clinique de Königsberg dans l’hôpital Löbenicht, elles décident de prendre à leur charge l’aménagement d’une salle de cours, d’une salle de bain, d’une morgue et d’une pièce destinée au rangement des appareils et des instruments médicaux utilisés par le professeur de clinique. Même si la fusion entre l’hôpital et l’institut clinique ne s’opère pas avant le milieu du xixe siècle, le développement de l’enseignement clinique allemand a donc été favorisé par la modernisation du réseau hospitalier : la simultanéité des deux phénomènes n’est pas fortuite. Sur ce point encore la situation allemande contraste avec celle de la France. À la fin du xviiie siècle, le processus de médicalisation de l’hôpital est en effet plus avancé en Allemagne. En 1789, les projets de réforme élaborés par Tenon et par Lavoisier n’ont toujours pas abouti et les modèles étrangers, celui de Vienne en particulier, jouent un grand rôle dans la politique de modernisation hospitalière inaugurée après la Révolution. Alors que l’école anatomo-clinique française se développe dans un cadre hospitalier vieilli, la médecine clinique allemande profite, au moins dans les grandes villes, d’un cadre architectural et institutionnel rénové14.

  • 15 D’après Johann Clarus, le médecin et le chirurgien de l’hôpital sont en réalité choisis par le con (...)

11L’insertion de la clinique dans l’hôpital a parfois été facilitée par la confusion des fonctions de professeur de clinique et de médecin hospitalier. Lorsqu’il est officiellement chargé de l’encadrement médical de l’établissement, le professeur de clinique a en effet plus de chance de faire triompher ses vues auprès de l’administration y compris dans les domaines extra-médicaux tels que l’intendance et d’influencer la politique de recrutement des malades et du personnel infirmier. En 1768, chargé de mettre en place un enseignement clinique dans le cadre du petit hôpital municipal de Fribourg, le professeur Baader se substitue purement et simplement au physikus qui est en quelque sorte chassé de l’hôpital. Leipzig présente un cas analogue : lorsque l’institut clinique s’installe dans l’hôpital municipal Saint-Jacques en 1799, le professeur de clinique est nommé médecin-chef de l’établissement15. En 1781, Samuel Tissot, qui procède alors à la réorganisation de l’enseignement clinique de l’université autrichienne de Padoue, recommande également que les fonctions de directeur de l’hôpital Saint-Matthieu et de professeur de clinique soient exercées par une seule et même personne. Cette formule est également adoptée à Vienne à partir de 1795 c’est-à-dire à l’arrivée de Johann Peter Frank qui, contrairement à ses prédécesseurs, cumule les fonctions de directeur de l’hôpital général et de directeur de l’institut clinique. À Wurtzbourg, le médecin major de l’hôpital est lui aussi professeur à l’université. À Munich enfin, le directeur de l’établissement est la plupart du temps directeur de l’un des instituts cliniques.

12Ces exemples sont cependant des exceptions. D’abord en raison de l’hostilité de l’administration hospitalière : ainsi, après le départ de Johann Clarus en 1848, la municipalité de Leipzig exige de nommer elle-même son successeur, de peur de voir un professeur de clinique trop entreprenant et surtout trop dépensier prendre la tête de l’établissement. Le pouvoir central menace alors de transférer l’université dans une autre ville et obtient gain de cause. Le manque d’empressement des professeurs de clinique à s’investir dans une fonction très absorbante est un autre obstacle à l’extension de cette formule. Contrairement à ses collègues français, le professeur de clinique allemand n’exerce donc en principe aucune fonction à l’intérieur de l’hôpital. Alors qu’en France la position occupée dans la hiérarchie hospitalière est considérée comme plus prestigieuse que celle occupée au sein de l’université, c’est le titre de professeur qui compte d’abord en Allemagne.

13Que le professeur de clinique soit ou non investi de responsabilités étendues à l’ensemble de l’établissement, les instituts cliniques forment donc une sorte de ghetto à l’intérieur de l’hôpital. La collaboration, généralement orageuse, entre l’administration hospitalière et l’université est réduite au minimum et n’aboutit que rarement à une confusion des espaces et des fonctions. De ce fait, malgré les inconvénients qu’elle présente, en particulier dans le domaine du recrutement des malades, de nombreux professeurs de clinique préfèrent à la formule hospitalière celle de la clinique indépendante. Souvent née de la nécessité, celle-ci est érigée en modèle.

La clinique indépendante : nécessité ou idéal ?

  • 16 En particulier celles de Bonn et d’Erlangen.
  • 17 Univ. Arch. Sekr. VI D 475, Unterthäniger Vorschlag zu Errichtung eines Hospitals in Göttingen (no (...)

14Décidées à mettre en place un enseignement clinique stationnaire afin de stopper l’hémorragie des étudiants en médecine attirés par les universités mieux dotées dans ce domaine, un certain nombre de facultés de médecine sont confrontées à la question du vide hospitalier16. Force leur est de constater qu’il n’existe dans la ville aucun hôpital susceptible d’abriter un institut clinique, aussi modeste soit-il. C’est dans ce contexte de pénurie hospitalière que s’inscrit la création, en 1781, de l’hôpital académique de Göttingen. Programmé depuis la fondation de l’université, l’enseignement clinique n’avait trouvé aucun débouché hospitalier qui aurait permis de concrétiser sans trop de frais un projet dont la nécessité n’était pas encore reconnue par tous. La réticence de l’État à répondre à la demande des étudiants et des professeurs les plus progressistes de la faculté de médecine doit être replacée dans cette configuration : désireux d’améliorer la formation des jeunes médecins et de soutenir la réputation d’un établissement dont il tire une grande gloire, le pouvoir central n’est pas pour autant disposé à assumer financièrement la création d’un hôpital dont la charge doit en principe revenir à la municipalité. Inversement, cette situation de pénurie hospitalière a sans doute motivé l’intervention de la communauté franc-maçonne : pour ces membres de l’élite éclairée, doter la ville d’un hôpital est aussi important que de soutenir le développement de l’enseignement clinique17.

  • 18 Karl Wellschmied, Die Hospitäler der Stadt Göttingen. Ihre Entwicklung, Verwaltung und Wirtschaft (...)
  • 19 En 1762, le prix des places est de 60 thaler pour les indigènes et de 100 thaler pour les étranger (...)
  • 20 StadtAGö, A.H.R, IG2 n° 0, Grundsätze über Verleihung der Stellen in den Hospitälern St-Crucis, Ba (...)
  • 21 Voir le rapport publié par le pasteur Wagemann dans le Göttinger Magazin für Industrie und Armenpf (...)

15Lorsqu’est créée l’université, la ville de Göttingen compte pourtant trois établissements hospitaliers hérités de la période médiévale18. L’hôpital du Saint-Esprit, fondé par la municipalité en 1293 et administré par les Bénédictines à partir de 1336 a été sécularisé en 1470. L’hôpital Sainte-Croix, fondé en 1381 est placé d’emblée sous tutelle municipale. Enfin l’hôpital Saint-Bartholomé, fondé par la ville au début du xive siècle, a servi de léproserie jusqu’à la fin du xvie siècle et accueille semble-t-il des malades contagieux, des malades mentaux et des criminels qui ne peuvent être admis dans les autres hôpitaux de la ville. Ces trois modestes établissements ont, comme tous les hôpitaux du Moyen-Âge et de l’époque moderne, longtemps servi d’asile à des malades mais aussi à des vieillards, à des pauvres, à des orphelins, à des voyageurs et à des pèlerins. À la fin du xviiie siècle, ils se sont transformés en une institution beaucoup plus rigide. Accessibles aux seuls Bürger de la ville, à l’exception de quelques places qui sont à la disposition du gouvernement central, ils abritent, contre un morceau de terre ou contre paiement d’une somme forfaitaire dont le montant peut être discuté avec la municipalité19, des personnes sans famille, souvent âgées ou invalides, pouvant justifier de leurs bonnes mœurs. Leur accès est donc réservé à une minorité de privilégiés qui, si elle n’est pas forcément nantie, ne se confond pas avec la frange nécessiteuse de la population urbaine. Chaque pensionnaire (Pfründner) dispose d’une chambre particulière et touche une prébende qui lui permet de vivre décemment jusqu’à sa mort. Le recrutement de ces hôpitaux est soumis à un numerus clausus très strict : d’après un rapport adressé par le conseil municipal au gouvernement en 1762, le nombre des places à pourvoir est limité à 30 depuis 172020. De par leur vocation d’hospice et de par leur politique de recrutement extrêmement sélective, ces hôpitaux ne peuvent donc convenir à l’installation d’un institut clinique. Malgré les efforts du pasteur Wagemann, il n’existe alors aucune autre institution destinée à accueillir et à soigner les « pauvres malades » indigènes ou étrangers. Il faut attendre 1789 pour que l’administration des pauvres parvienne à réunir, lors d’une collecte organisée à l’occasion de la guérison du roi, la somme de 510 thaler qui lui permet de fonder, la même année, un hôpital de deux lits21.

  • 22 Wieland Sachse, Göttingen im 18. und 19. Jahrhundert. Zur Bewölkerungs- und Sozialstruktur einer d (...)
  • 23 Paul Bairoch et alii, La population des villes européennes de 800 à 1850, Genève, 1988, p. 5. À ti (...)
  • 24 Il faut rappeler que l’Allemagne du début du xixe siècle est faiblement urbanisée et que les petit (...)
  • 25 Carl E. Hasse, Erinnerungen aus meinem Leben, op. cit., p. 213.
  • 26 À cette date, la ville compte environ 11 000 habitants.

16Ce sous-équipement hospitalier de Göttingen n’est pas surprenant étant donnée la réalité démographique de la ville. D’après les chiffres prudemment avancés par Wieland Sachse22, Göttingen ne compterait que 3500 habitants aux alentours de 1700. La création de l’université inaugure il est vrai une période de forte croissance : au milieu des années 1750, la population de la ville est passée à 8500 habitants environ. Mais la guerre de Sept Ans, dans laquelle le Hanovre est très impliqué, met un terme provisoire à cet essor : en 1763, le nombre des habitants est retombé en dessous de la barre des 6000. La croissance ne reprend qu’au milieu des années 1780 : d’après les estimations de Paul Bairoch, la ville compterait environ 9000 habitants en 180023. Grande ville universitaire, Göttingen n’en est donc pas moins qu’une grosse bourgade dans laquelle activités rurales et activités urbaines restent étroitement imbriquées24. On comprend dès lors l’étonnement manifesté par bien des professeurs et étudiants attirés par l’immense renommée de l’université et découvrant celle que nombre d’entre eux qualifient de Dorfstadt (ville-village). Dans ses mémoires publiées en 1893, le professeur de clinique Carl Hasse se souvient en ces termes de son arrivée à Göttingen25 : « S’il est vrai que, lorsque j’arrivai à Göttingen avec ma famille à la fin de l’automne 185626, la ville n’était pas dans l’état de désolation et de ruine dans lequel l’avait autrefois trouvée Haller qui, selon un récit bien connu, aurait eu le malheur de verser avec sa voiture sur les mauvais pavés, elle n’en était pas moins très en retard dans bien des domaines. Le pavage des rues était toujours très inégal ; une multitude de petits ruisseaux d’eau sale s’écoulaient le long des trottoirs eux aussi de conception très primitive. Des vaches déambulaient à travers les rues et ici ou là on pouvait rencontrer l’animal favori des habitants de Basse-Saxe, le cochon ; si bien que la propreté de l’endroit laissait beaucoup à désirer ».

  • 27 Georg F. L. Stromeyer, Erinnerungen eines deutschen Arztes, op. cit., p. 110.

17Écrit à la fin des années 1890, à un moment où la physionomie des villes allemandes évolue considérablement sous l’impulsion des hygiénistes, ce témoignage souligne surtout les déficiences sanitaires d’une ville qui ne semble pas être reconnue comme telle. Mais de nombreux récits antérieurs confirment l’impression de décalage ressentie par les contemporains frappés par la modestie de l’environnement urbain, tant sur le plan quantitatif que qualitatif : « Une fois que l’on a vu la Weender Strasse, l’Allée et les fortifications, on connaît Göttingen. Tout le reste n’est qu’accessoire. Les maisons sont nombreuses mais ressemblent à ces petits jouets que l’on emballe dans une boîte et que l’on offre aux enfants à Noël ; il n’existe aucune architecture d’ensemble et l’on cherchera en vain un édifice monumental qui se détache du reste. On ne comprend pas où sont censées s’installer les Muses lorsqu’elles décident de rendre visite à leurs enfants qui sont nombreux ici ; peut-être chez le vieux Buterweck, qui en sa qualité de professeur d’esthétique, a le devoir de les recevoir ? », s’interroge non sans ironie Friedrich Stromeyer évoquant son séjour à Göttingen entre 1823 et 182527.

  • 28 « Eine Göttinger-Schilderung vom Mai 1799. Ein Brief des schweizer Studenten Gottlieb von Greyerz  (...)
  • 29 « J’ai quatre étudiants et trois cochons - tout va très bien pour moi ! ». Cité par Albrecht Saath (...)
  • 30 Dietrich Saaufeld et alii, « Die Haushaltsstruktur der Gottinger Bevölkerung im 18. und 19. Jahrhu (...)
  • 31 Le secteur des services occupe 26,5 % des chefs de ménage en 1763, 30,6 % en 1829. Chiffre tiré de (...)
  • 32 À cette liste il faut ajouter les métiers de l'alimentation et ceux du bâtiment également stimulés (...)

18Bien des observateurs s’étonnent aussi de la faible diversification des activités urbaines, majoritairement liées à la présence de l’université : « On peut dire sans exagérer que sans les étudiants, qui doivent être au nombre de 800 environ, la ville de Göttingen ne pourrait pas vivre ; ni le commerce, ni les manufactures ou les fabriques, ni même l’agriculture n’y sont florissants ; les habitants dépendent entièrement des revenus que leur apportent les étudiants (...) Tout bourgeois qui possède une maison l’utilise pour loger des jeunes gens, si bien que l’on trouve dans chacune d’elles trois ou quatre pièces aménagées à cet effet, contre un loyer relativement modeste de cinq à six louis d’or par an (...) Cette situation de dépendance, on la remarque à la politesse des habitants et à leur manière de se conduire vis-à-vis des étudiants », déclare un étudiant suisse dans une lettre datée de 179928. Dans son « histoire de Göttingen », Albrecht Saathoff cite un témoignage analogue, quoique plus cocasse, qui traduit bien cette symbiose entre l’activité traditionnelle des habitants et la présence d’un établissement dont tous espèrent tirer profit : « Ich hawe vier Studenten und drei Schweine mir cheht es ganz gchut ! » se serait exclamé au début du xixe siècle un bourgeois de Göttingen apparemment très satisfait de son sort29. De fait, l’université a déterminé pour une grande part les choix économiques de la ville30. Essentiellement orientées vers la consommation et les services31, les activités des habitants sont structurées par la demande d’une clientèle étudiante majoritairement aisée : selon Dietrich Höroldt, chaque étudiant de Göttingen dépense en moyenne 300 thaler par an au début du xixe siècle soit sensiblement plus que ses condisciples des autres universités. La forte représentation des libraires (Buchhändler), des imprimeurs (Buchdrucker), des relieurs (Buchbinder), des graveurs (Kupferstecher) ou des fabricants d’instruments de musique (musikalische Instrumentenmacher) mais aussi celle des tailleurs (Schneider), des cordonniers (Schuhmacher), des coiffeurs et des barbiers (Barbier), des chapeliers (Hutmacher), des gantiers (Handschuhmacher), des perruquiers (Perückenmacher) ou encore des cireurs de bottes (Stiefelputzer), des blanchisseuses (Wascherin) et des aubergistes (Gastwirthe) s’explique ainsi32. Si l’on compare la répartition de la population active de Göttingen à celle d’autres villes du Hanovre de taille équivalente, la spécificité de celle qui abrite l’unique université de l’électorat puis du royaume apparaît nettement : en 1821, Göttingen compte deux fois plus d’artisans dans les métiers de la confection que les villes de Lunebourg et de Celle.

  • 33 Seules sont prises en compte les universités comprises dans les limites du futur Reich, y compris (...)
  • 34 Dietrich Höroldt, « Zur wirtschaftlichen Bedeutung der Universitäten für ihre Städte », op. cit., (...)

19L’originalité de Göttingen ne doit cependant pas être surestimée. Jusqu’à la fin du xviiie siècle, la mauvaise réputation des étudiants et leur goût immodéré pour les « tumultes » et les duels ont souvent conduit les autorités centrales à choisir comme lieu d’implantation des universités des villes distinctes de la capitale princière. D’après les estimations de Paul Bairoch, huit villes universitaires ont, en 1800, une population inférieure ou égale à celle de Göttingen : Iéna, Giessen, Greifswald, Marbourg, Tubingen et Kiel, qui comptent chacune moins de 7000 habitants et Erlangen et Fribourg, qui en comptent chacune 900033. Seules sept des 19 universités comprises dans les limites du futur Reich sont installées dans des villes de plus de 20 000 habitants, en l’occurrence Wurtzbourg, Halle, Leipzig, Munich, Kônigsberg, Breslau, et Berlin. Les trois universités restantes, Bonn, Heidelberg et Rostock, sont implantées dans des villes dont la population est comprise entre 10 et 15 000 habitants. À cette liste s’ajoute l’université de Vienne installée dans la plus grande ville de l’espace germanique qui compte 247 000 habitants en 1800. L’influence de l’université sur la structure socio-économique urbaine dépend beaucoup de la taille de la ville. Ainsi les petites et les moyennes villes universitaires présentent une structure socio-économique comparable à celle de Göttingen, l’université constituant le centre de la vie et des activités. Le rôle de l’université est particulièrement visible dans le cas de Bonn ; entre 1819, date d’ouverture de l’université, et 1846, le nombre des tailleurs est multiplié par trois, celui des cordonniers par quatre et le nombre des imprimeries passe de une à huit alors que la population de la ville n’est multipliée que par 1,5. Dans de grandes villes telles que Munich, Breslau, Berlin ou Vienne, l’université constitue un secteur non négligeable mais néanmoins secondaire de l’économie urbaine. Un autre critère doit cependant être pris en compte dans l’appréciation du rôle économique des universités : le nombre des étudiants rapporté à la population totale. Ce calcul permet de comprendre pourquoi l’université très mal dotée et peu renommée de Rostock influence moins la structure socio-économique de la ville que celle mieux fréquentée d’une ville beaucoup plus peuplée telle que Wurtzbourg. Le rapport entre la taille de la ville et le nombre d’étudiants a conduit Dietrich Horoldt à distinguer trois grands types de villes universitaires34. Un premier groupe est constitué par les villes de Marbourg, d’Iéna, de Göttingen et de Tubingen considérées comme des villes universitaires « typiques » ; de 1830 à 1939, la part des étudiants y est comprise entre 5,5 et 8,95 % de la population. Un second groupe rassemble les villes d’Erlangen, de Bonn, de Giessen, de Heidelberg, de Greifswald, de Fribourg et de Wurtzbourg dans lesquelles les étudiants représentent entre 2,2 et 4,1 % de la population. Enfin un troisième groupe, formé des villes de Berlin, de Königsberg, de Breslau, de Rostock, de Kiel, de Leipzig, de Munich et de Halle, correspond aux villes universitaires dont la population étudiante est inférieure à 2 voire à 1 % de la population.

Carte n° 3. LES VILLES UNIVERSITAIRES SELON LEUR TAILLE EN 1800

Carte n° 3. LES VILLES UNIVERSITAIRES SELON LEUR TAILLE EN 1800
  • 35 Parce que le coût de la vie y est moins élevé, que les étudiants sont moins tentés de se livrer à (...)
  • 36 Johann P. Frank, System einer medicinischen Polizey, op. cit., t. VI, pp. 332-333.

20Si les contemporains affirment souvent leur préférence pour les universités installées dans de petites villes35, seules les grandes villes trouvent grâce aux yeux des théoriciens de l’enseignement clinique. Comment le professeur de clinique peut-il en effet faire observer un grand nombre de maladies à ses élèves dans une petite ville au tissu social et pathologique peu différencié ? « C’est dans les villes peuplées que l’on trouve les maladies les plus diverses (...) dont certaines ne peuvent être que rarement observées dans de petites villes ; la présence de nombreuses fabriques, la diversité des arts et de l’artisanat, la grande misère des pauvres, la débauche dans laquelle vivent les grands et les riches, les conséquences effrayantes des excès et du gaspillage, le culte de la jalousie et de cent autres passions presque inconnues du paysan heureux et de l’habitant des petites villes sont autant d’occasions pour le professeur de médecine (...) de voir et de traiter quotidiennement l’ensemble des imperfections spécifiques au genre humain, de disséquer fréquemment des cadavres et d’y découvrir les causes des maladies (...) », déclare Johann Peter Frank dans le tome VI de sa Police médicale publié en 181736.

  • 37 Si l’on tient compte de Vienne.
  • 38 Peter Schneck et Hans-Uwe Lammel (dir.), Die Medizin an der Berliner Universität und an der Charit (...)

21En prenant parti pour les grandes villes universitaires, Johann Peter Frank se prononce clairement en faveur de la formule hospitalière. Il existe en effet une corrélation évidente entre la taille de la ville et la traduction institutionnelle de l’enseignement clinique. Dans les villes inférieures à 15 000 habitants, la formule de l’institut clinique indépendant prédomine, l’absence d’hôpital ou l’impossibilité d’intégrer la clinique dans des établissements trop modestes et plus proches de l’asile que de l’hôpital ayant dicté le choix des facultés de médecine. Seules les universités de Giessen et de Greifswald font exception. À Giessen, la clinique stationnaire, créée en 1824, s’installe dans le petit hôpital municipal avant d’opter pour l’indépendance en 1831. De création également tardive, l’institut clinique stationnaire de l’université de Greifswald s’installe lui aussi dans le petit hôpital municipal qu’il finit par absorber. Dans les deux cas, la modestie de l’université a favorisé le choix d’une solution plus rapide à mettre en œuvre et surtout moins coûteuse ; dans les deux cas également, l’institut clinique finit par acquérir son indépendance. Le cas de Rostock contredit cette hypothèse. La clinique stationnaire est également de création tardive (1828) mais, bien que mal dotée et peu fréquentée, l’université opte dès l’origine pour une clinique indépendante. Dans le groupe des huit villes universitaires supérieures à 20 000 habitants37, la situation est encore moins homogène. Toutes les universités commencent en effet par choisir la formule hospitalière à l’exception de Berlin qui constitue un cas intéressant : en 1810, la clinique stationnaire de la nouvelle université s’installe en effet dans une maison particulière du centre ville, plus accessible aux étudiants que l’hôpital de la Charité relativement excentré et réservé en principe à la formation pratique des médecins et des chirurgiens militaires. Il faut attendre 1828 pour qu'elle s’intègre à l’établissement. La présence d’un immense hôpital récemment rénové n’a donc pas conduit les organisateurs de l’enseignement clinique à opter pour une solution hospitalière. C’est dire à quel point la clinique indépendante fait figure d’idéal aux yeux de nombreux réformateurs38. Mais l’exemple de Berlin est isolé ; partout ailleurs, à Halle, à Königsberg et à Breslau, c’est l’absence d’un hôpital médicalisé qui détermine le départ des cliniques après une tentative peu concluante d’implantation dans l’hôpital municipal.

  • 39 Reinhard Spree, « Quantitative Aspekte der Entwicklung des Krankenhauswesens im 19. und 20. Jahrhu (...)
  • 40 Ludwig J. Schmidtmann, Ausführliche praktische Anleitung zur Gründung einer vollkommen Medizinal-V (...)
  • 41 C’est ce qu’a montré Muriel Joerger dans le cas de la France. Rapportés à la densité de la populat (...)

22Cette carence conduit à s’interroger sur la structure du réseau hospitalier allemand au tournant du xviiie siècle. À partir de quel seuil de population peut-on être assuré de trouver dans une ville un établissement hospitalier dont la fonction principale est de rétablir les malades dans leur santé ? La diversité des situations régionales et locales, compliquée par l’absence de données statistiques fiables avant 1876, rend la question délicate39. Si l’on en croit les contemporains, l’Allemagne de la fin du xviiie siècle aurait souffert d’un « retard » hospitalier très net par rapport aux autres pays européens, en particulier par rapport à la France et à l’Angleterre ; ce retard global se serait en outre doublé d’un déséquilibre nord-sud tout aussi marqué. « Aucun pays ayant atteint le stade de culture et d’humanité de l’Allemagne n’est aussi pauvre et démuni qu’elle dans le domaine hospitalier, en particulier pour ce qui concerne sa partie nord (...) On ne trouve en effet que bien peu d’hôpitaux publics dans les villes d’Allemagne du nord alors qu’en Angleterre et en France presque chaque ville de taille médiocre dispose d’un asile destiné à accueillir les malheureux. Pourquoi ceci ne serait-il pas également possible en Allemagne ? », s’interroge ainsi Ludwig Schmidtmann qui, comme Jacques Tenon, est persuadé que « les hôpitaux sont à la mesure d’une civilisation »40. On peut dès lors penser que le réseau hospitalier allemand de la fin du xviiie siècle épouse la carte des influences confessionnelles41. Dans les régions protestantes, la suppression des congrégations religieuses, le rejet du salut par les œuvres et l’abandon des formes traditionnelles de charité auraient entraîné une désaffection des élites, des autorités et des Églises pour les questions hospitalières. Inversement, la mise en œuvre de la Réforme catholique dans les régions demeurées ou redevenues catholiques aurait favorisé la densification et l’amélioration du réseau des hôpitaux et des asiles comme en témoigne la construction de l’hôpital Julius de Wurtzbourg (1576-1581), celle de l’hôpital ducal de Munich (1601-1626) ou celle de l’hôpital du Saint-Esprit d’Augsbourg (1624-1632). En 1800, la ville de Munich possède ainsi un réseau hospitalier beaucoup plus dense que des villes protestantes beaucoup plus peuplées telles que Königsberg ou Hambourg, qui compte alors 130 000 habitants.

  • 42 À ce sujet : Isabelle von Bueltzingsloewen, « Confessionnalisation et médicalisation des soins aux (...)
  • 43 Avec la mise en chantier des hôpitaux municipaux de Fulda (1806-1810), de Magdebourg (1817), de Ha (...)

23L’opposition entre régions protestantes et régions catholiques ne doit cependant pas être exagérée. Comme à Göttingen, nombre d’établissements hospitaliers sont en effet sécularisés avant la Réforme et dès le Moyen-Âge les municipalités prennent elles-mêmes l’initiative de fonder des hôpitaux, en particulier pour lutter contre les épidémies. Après la Réforme, les municipalités protestantes n’« abandonnent » pas leurs hôpitaux mais entreprennent souvent de les centraliser, comme le montre le cas de Hambourg. Sur le modèle de leurs homologues catholiques avec lesquels ils veulent rivaliser, certains princes protestants s’engagent d’ailleurs dans une politique hospitalière qui contribue à conforter leur prestige : la fondation de la Charité de Berlin au début du xviiie siècle s’inscrit dans cette logique. Enfin, malgré la revalorisation du salut par les œuvres, la mise en œuvre de la Réforme catholique ne se traduit pas, comme en France, par une fièvre hospitalière et par une multiplication des congrégations soignantes42. En outre, à la fin du xviiie siècle, le contraste entre régions catholiques et protestantes est en voie d’atténuation. Si le système des soins à domicile a pu freiner le dynamisme hospitalier de l’Allemagne protestante et si le véritable rattrapage ne s’opère que dans le premier tiers du xixe siècle43, la construction de grands établissements hospitaliers modernes ne se limite pas aux régions catholiques comme en témoigne la mise en chantier des hôpitaux municipaux d’Altona (1783-1785), de Brunswick (1764-1780) et surtout de Cassel (1772-1784). Sous l’influence de l’Aufklärung, les hôpitaux ne sont plus l’expression d’une sensibilité religieuse particulière mais la traduction d’une volonté d’ordre et de rationalité partagée par l’ensemble des élites allemandes. Le mouvement de sécularisation des hôpitaux touche également les régions catholiques : la fondation de l’hôpital général de Vienne dont le modèle influence toute l’Allemagne catholique en est la plus belle illustration. Partout les hôpitaux de grande envergure sont désormais des organismes laïcs sous tutelle princière ou municipale.

  • 44 Étienne François, « Des Républiques marchandes aux capitales politiques : remarques sur la hiérarc (...)
  • 45 À cette date, l’image de l’étudiant a radicalement changé ; de querelleur et bagarreur, il est dev (...)

24Plus que l’appartenance confessionnelle de l’État qui l’abrite, c’est la localisation de l’université qui détermine la forme institutionnelle de la clinique. Car dans le sud comme dans le nord de l’Allemagne, la politique de construction ou de rénovation hospitalière entreprise par les princes éclairés concerne surtout les villes de résidence (Residenzstädte) ; les hôpitaux « modernes » de Berlin, de Munich, de Vienne, de Wurtzbourg, ceux de Cassel, de Brunswick, de Wiesbaden, de Hanovre ou de Carlsruhe sont les témoins d’une volonté politique qui s’exerce prioritairement dans la capitale. Souvent beaucoup plus peuplée que les autres villes de l’État, celle-ci est une vitrine, un symbole de la grandeur et de la majesté du Prince à laquelle participe, dans son aspect architectural comme dans son aspect social, une institution hospitalière intégrée à un urbanisme nouveau44. Lorsque l’université est installée dans la capitale princière, l’enseignement clinique peut donc généralement compter sur la présence d’un établissement hospitalier de grande taille et conforme aux normes du temps ; c’est le cas à Vienne, à Wurtzbourg et à Munich après le transfert de l’université de Landshut dans la capitale bavaroise en 182645. Le pouvoir du Prince sur la municipalité se faisant plus directement sentir, l’institution clinique s’intègre en outre plus facilement au milieu hospitalier. En revanche, lorsque l’université est implantée dans une ville moyenne sans fonction politique, la présence d’un hôpital susceptible d’héberger les cliniques est plus aléatoire. L’enseignement clinique doit souvent se suffire d’institutions municipales vieillies ou modestes, parfois inexistantes.

  • 46 Le règlement édicté en 1837 à l’intention du directeur de l’hôpital académique de Göttingen donne (...)
  • 47 Les instituts cliniques sont très marqués par la personnalité de ceux qui les dirigent. Chaque cha (...)

25Si l’on excepte le cas très particulier de Berlin, la décision de fonder un institut clinique indépendant n’est donc prise qu’en l’absence d’une alternative viable. C’est la nécessité de surmonter un handicap plus que la volonté de créer une institution originale qui conduit les universités à « inventer » une solution de remplacement promise à un long avenir : l’hôpital académique. Les professeurs de médecine pratique découvrent ensuite, à la lumière des difficultés rencontrées par les instituts implantés dans des hôpitaux municipaux, les avantages de cette formule née de la nécessité. Dans les limites, certes contraignantes, du budget assigné par l’État, le professeur de clinique a tout pouvoir sur l’établissement qui lui est confié et n’a à craindre aucune concurrence ni opposition. À la fois médecin, administrateur et intendant, il a toute latitude dans l’aménagement des locaux, peut sélectionner ses malades en toute liberté, prescrire à sa guise, organiser l’enseignement selon ses méthodes, recruter lui-même le personnel infirmier et ses assistants éventuels, et contrôler la gestion de l’établissement46. Il peut régner en monarque absolu sur un espace qu’il a conçu à « son image et selon sa ressemblance »47. À une échelle certes réduite, il détient ce que les médecins tentent partout d’obtenir des autorités centrales ou locales : le contrôle de l’institution hospitalière.

26Dans la pratique, la formule de la clinique indépendante n’est pourtant pas sans inconvénients. Coupés du réseau traditionnel de soins contrôlé par les municipalités mais néanmoins qualifiés d’« hôpitaux » dans une confusion de vocabulaire qui en dit long sur les contradictions d’une institution qui prétend s’inscrire en dehors de toute contingence de santé publique, ces « machines à instruire » se heurtent en effet à un obstacle majeur : le recrutement des malades. Devant la difficulté à trouver en nombre suffisant des malades satisfaisant aux normes très exigeantes de l’enseignement clinique, les directeurs d’instituts sont bien souvent contraints d’assouplir leurs principes et de s’adapter à la demande de la population, généralement relayée par les municipalités.

Le recrutement des malades : principes et réalités

  • 48 Karl W. Stark, Plan zur inneren Einrichtung und Verwaltung einer öffentlichen Krankenanstalt vom ä (...)
  • 49 Johann P. Frank, Plan d’École clinique, op. cit., p. 18.

27Forts des prérogatives que leur confère leur statut de directeur d’institut, les professeurs de clinique ne cessent de rappeler leur droit à sélectionner les malades selon des principes et des critères édictés par eux seuls. Ceux-ci sont d’autant plus difficiles à cerner qu’ils sont rarement explicités dans des textes normatifs. Désireux d’ajuster très exactement le matériel pathologique à la progression du cours de clinique, certains professeurs prétendent « trier » les candidats à l’admission en fonction de moments pédagogiques préétablis : « Il ne faut admettre dans la clinique que des cas adaptés à la progression des élèves ; au début du cursus il faudra choisir des malades dont la force de guérison (Heilkraft) est encore suffisamment active pour que le malade guérisse presque sans aide artificielle ; à ce stade du semestre, on préfèrera également les formes pathologiques simples et pures aux formes combinées et complexes ; celles-ci devront par contre être réservées aux chapitres ultérieurs du cours », déclare Karl Wilhelm Stark en 183948. Cette conception idéalisée du recrutement, exclusivement dictée par la fonction pédagogique de l’établissement, tient évidemment de l’utopie. La plupart des professeurs de clinique affichent des conceptions moins rigides et surtout plus réalistes, insistant seulement sur la nécessaire variété des pathologies retenues. L’institut clinique doit constituer une sorte de théâtre nosologique qui permettra aux étudiants d’observer, de reconnaître et de traiter un maximum de maladies pendant la durée de leur cycle clinique : « Dans ce choix, le Professeur consultera bien un certain ordre, pour passer du facile au difficile et d’après le système des leçons de pratique ; mais comme on ne pourra pas toujours avoir les malades dans l’ordre des leçons, on prendra successivement quelques unes de toutes les maladies intéressantes (...) pour les traiter en la clinique », conseille Johann Peter Frank dans son Plan d’École clinique49.

28De nombreux cliniciens prétendent également privilégier l’accueil des cas « intéressants », « importants » ou « instructifs » (lehrreich). Ces notions apparaissent bien floues et reflètent souvent les centres d’intérêt ou la spécialité du directeur de l’institut. À l’hôpital académique de Göttingen, August Richter accueille prioritairement les malades atteints d’affections chirurgicales et ophtalmologiques ; d’après les renseignements consignés dans les registres d’entrée, 16,6 % des malades soignés entre avril 1795 et avril 1797 souffrent d’affections oculaires, en particulier de cataracte nécessitant une intervention chirurgicale. Cette spécialisation ophtalmologique se maintient sous la direction de Carl G. Himly de 1803 à 1837 malgré la création, en 1807, d’un hôpital chirurgical distinct de l’hôpital académique. À Bonn, ce sont les malades psychiatriques qui intéressent Friedrich Nasse, alors qu’ils sont déclarés indésirables dans bien des instituts cliniques. Ainsi dans la catégorie des cas « intéressants », les professeurs de clinique ne font pas seulement entrer les pathologies graves, rares ou spectaculaires susceptibles d’être relatées avec le plus grand soin dans les annales de la clinique ou mieux encore dans une revue médicale à large diffusion. Lorsqu’elle se combine avec une issue positive qui démontre la compétence du clinicien, la rareté d’un cas constitue pourtant une excellente publicité pour un institut clinique et pour son directeur.

  • 50 Adalbert Markus, « Über die Einrichtung klinischer Anstalten », op. cit., pp. 471-472 et Johann C. (...)
  • 51 Voir le rapport publié par Johann Conradi dans les Göttinger Gelehrte Anzeigen, 1845, p. 89.

29Les professeurs de clinique ne s’accordent cependant pas sur la nécessité d’une politique de sélection fondée sur des critères pathologiques. Le clinicien doit certes veiller à la variété de son échantillon et éviter une surreprésentation de certaines maladies, en particulier en temps d’épidémie ou dans le cas d’affections très répandues telles que la gale ; mais doit-il pour autant les bannir de sa clinique ? Certains cliniciens dénoncent très durement les pratiques ségrégationnistes de leurs collègues et s’interrogent sur la validité du concept de « cas intéressant ». Toute pathologie, grave ou bénigne, rare ou commune, n’est-elle pas forcément intéressante en ce qu’elle nécessite l’intervention de la médecine ? Est-il légitime d’exclure certaines catégories de maladies sans nuire gravement à la formation du jeune médecin50 ? À ces questions, les directeurs de cliniques répondent de façon ambiguë. Le professeur ne doit pas rechercher à tout prix les cas originaux que le praticien ne rencontre que rarement dans sa carrière ; il ne doit pas non plus limiter l’accès de la clinique aux cas graves, à l’issue souvent fatale, qui risquent de décourager le jeune médecin et de lui faire perdre toute confiance en la médecine. Mais il doit également s’interdire de n’admettre que des cas bénins qui entretiendront chez les étudiants un optimisme fallacieux et diminueront artificiellement le taux de mortalité de l’institut51. L’équilibre est difficile à trouver. Bien que désireux de délivrer au jeune médecin une formation aussi complète que possible, les professeurs de clinique refusent de trahir une conception de l’hôpital qu’ils ont toujours défendue avec acharnement : sa vocation à soigner les malades atteints d’affections aiguës et curables.

  • 52 Les médecins allemands partagent cette attitude avec leurs collègues français. Olivier Faure, « L’ (...)
  • 53 Univ. Arch. Sekr. VI D 477, Vorschläge zu einer Instruktion für den Direktor des akademischen Hosp (...)
  • 54 Göttinger Gelehrte Anzeigen, 16 janvier 1845, p. 88.
  • 55 Johann C. H. Ackermann, Winke zur Verbesserung der Bildungsanstalten für Ärzte, Wundärzte, Geburts (...)
  • 56 Il ne semble pas néanmoins que la durée de séjour des chroniques ait été soumise à une limitation (...)
  • 57 Königliches Württembergisches Staats-und Regierungsblatt, 44, 1817. Dans son Plan d’École clinique(...)

30Conformément aux principes de rationalité édictés par les médecins éclairés et les réformateurs de l’hôpital, les professeurs de clinique décrètent donc, dès les années 1780, la mise à l’écart des incurables. Ceux-ci ne doivent en aucun cas être admis dans un établissement dont la fonction essentielle est, non de prouver l’impuissance de la médecine ou de servir d’asile aux malheureux de toute sorte, mais d’enseigner l’art de guérir52. La présence d’incurables est en outre incompatible avec le malthusianisme de la clinique, le nombre limité de lits dont dispose le professeur devant impérativement être compensé par une rotation rapide des malades. À Göttingen, le règlement édicté en 1837 à l’intention du directeur de l’hôpital académique ne fait qu’institutionnaliser un principe énoncé avant même l’ouverture de l’établissement : « Le directeur doit tout particulièrement veiller à ce que l’hôpital ne se transforme pas en hospice (Siechenhaus) en empêchant l’afflux de malades atteints d’affections de longue durée ou incurables qui empêcheraient l’admission de nouveaux malades et donc le renouvellement des pathologies nécessaire à l’enseignement clinique », stipule le paragraphe 553. Dans un rapport publié en 1845, Johann Conradi donne davantage de précisions sur la nature des pathologies exclues de l’hôpital académique : les « phtisiques » (Schwindsüchtige), les « hystériques » (Hysterische), les « galeux » (Krätzige) et les « goutteux chroniques » (veraltete Gichtige) sont tous déclarés indésirables dans l’établissement54. La politique des directeurs d’instituts vis-à-vis des malades chroniques est plus difficile à cerner. La frontière entre maladie chronique et maladie incurable n’est pas toujours nettement dessinée et l’exclusion des affections chroniques, tout comme celle des maladies bénignes, pose un problème d’ordre pédagogique. Ne faut-il pas familiariser le jeune médecin avec des pathologies qu’il rencontrera quotidiennement dans sa pratique et qu’il lui faut apprendre à diagnostiquer et à soulager même si elles s’avèrent finalement incurables55 ? Certains proposent donc d’accepter les chroniques dans les instituts cliniques à deux conditions : leur admission devra être soumise à un quota très strict et les patients devront être renvoyés lorsque le professeur le jugera opportun ou lorsqu’un malade plus intéressant se présentera56. Malgré la réticence de certains professeurs, les malades chroniques sont donc tolérés dans les instituts cliniques même s’ils ne sont jamais considérés comme prioritaires à l’admission. C’est ce qui ressort du « communiqué » publié en 1817 par le directeur de l’hôpital académique de Tubingen : « Nous tenons à rendre le public attentif au fait que seuls quelques lits de l’institut clinique peuvent être consacrés à tenter de guérir des affections incurables anormalement répandues dans le peuple (...)57 ». Dans son rapport de 1845, Johann Conradi signale également que l’hôpital académique de Göttingen n’exclut pas l’admission de « galeux » et de « syphilitiques » en nombre limité et en fonction des places disponibles ; deux chambres leur sont d’ailleurs réservées dans le nouvel hôpital aménagé en 1809. D’après Friedrich Nasse, les galeux et les vénériens sont en revanche admis sans restriction dans la clinique médicale de Bonn. Adalbert Markus conseille quant à lui de réserver la moitié des lits cliniques à des chroniques qui pourront décharger d’une partie de ses tâches ménagères ou infirmières un personnel insuffisant.

  • 58 Johann C. Clarus, Die Lehrmethode in der medicinischen Klinik am Jakobsspitale zu Leipzig, op. cit (...)
  • 59 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 29, Unterthäniger Bericht des Hofraths Himly zu Göttingen betreffend die z (...)
  • 60 Johann W. H. Conradi, Über das medicinisch-klinische Institut in dem akademischen Hospital in Heid (...)

31En acceptant des chroniques ou des incurables, les professeurs de clinique ne sacrifient pas seulement à des impératifs pédagogiques mais aussi à une pression venue de l’extérieur. Comment en effet refuser l’admission à un malade sans risquer de tarir le recrutement de l’établissement ? Comment décider le renvoi des convalescents, jugés également inadaptés aux besoins de l’enseignement clinique, sans trahir les règles d’humanité les plus élémentaires et nuire à l’image de marque de l’institut ? « Les petits hôpitaux académiques d’une capacité de 20 à 30 lits conviennent encore moins bien à l’enseignement clinique (...) parce que les malades ne peuvent être choisis en fonction des besoins ; en outre, lorsque l’on n’a plus besoin d’eux, on ne peut pas immédiatement les remplacer par d’autres si bien qu’au grand dépit du professeur et des étudiants le petit local dont dispose la clinique est habituellement occupé pour moitié par des convalescents et pour moitié par des chroniques attardés que l’on ne peut renvoyer sans risquer de trahir le devoir d’humanité et de compromettre la réputation de l’établissement », reconnaît Johann Clarus en 184658. La situation est particulièrement tendue dans les villes où n’existe aucune institution susceptible de « récupérer » les malades refoulés par l’hôpital académique. Profitant de la situation de demandeur dans laquelle se trouvent les directeurs de cliniques, les malades « indésirables » parviennent donc à forcer l’entrée de l’établissement. Le cas de Göttingen est très révélateur à cet égard. Dans un rapport établi en 1817 à l’intention des autorités centrales59, Carl G. Himly, directeur de l’hôpital académique depuis 1803 souligne en ces termes le fossé qui sépare les principes de la réalité du recrutement : « Une foule de malades atteints d’affections sans intérêt pour la clinique, se présente qu’il faut admettre par pitié ou par politique ». Et Himly de déplorer également la difficulté à évacuer les malades guéris que les familles ne mettent aucun empressement à récupérer et d’avouer son impuissance à faire coïncider la durée des séjours avec l’intérêt présenté par la pathologie. À cette date, il estime à neuf, soit à plus d’un tiers des effectifs, le nombre des malades inutiles qui empêchent la fermeture de l’hôpital pendant les vacances. Les difficultés rencontrées par Carl Himly ne sont pas spécifiques à Göttingen. L’année même où, espérant obtenir une augmentation de son budget, Himly décrit comme inévitable l’encombrement de l’hôpital par les chroniques et les incurables, Johann Conradi, directeur de la clinique médicale de Heidelberg, avoue lui aussi son incapacité à moduler le recrutement des malades en fonction des impératifs de l’enseignement clinique : « Il n’est guère besoin de souligner que, si l’auteur de cet ouvrage avait été en mesure d’exercer pleinement sa liberté de choix, certains des malades répertoriés ici n’auraient pas été accueillis, du moins en si grand nombre, dans un hôpital destiné à l’enseignement clinique60 ».

  • 61 Ignaz Schwörer, Bericht über die Einrichtung und die Ergebnisse der chirurgisch-ophtalmologischen (...)
  • 62 Johann P. Frank, Plan d'École clinique, op. cit., p. 18.

32L’examen des pathologies énumérées dans les rapports d’activité des instituts cliniques ne permet pas d’estimer précisément la part des chroniques et des incurables parmi les malades soignés, faute de décryper avec certitude la terminologie utilisée. Certains indicateurs plus fiables, tels que le nombre de galeux, confirment néanmoins la présence d’une clientèle importante de chroniques. D’après les chiffres avancés par Johann Conradi, 22,6 % des malades traités à l’hôpital académique de Heidelberg entre 1815 et 1817 présentent cette affection. Ces chiffres ne sont pas exceptionnels ; en 1830/31, la clinique chirurgicale de Fribourg accueille 31,7 % de galeux ; l’année suivante, leur proportion passe à 37 % des effectifs61. Face à cette invasion de chroniques et devant la difficulté à recruter des malades répondant aux critères de l’enseignement clinique, les directeurs d’instituts indépendants reconnaissent bientôt la supériorité de la formule hospitalière. Dans la plupart des cas, le professeur de clinique a en effet le droit de prélever parmi les malades admis à l’hôpital ceux qui présentent un intérêt pour le cours de clinique. Lorsqu’il s’agit de chroniques, ou lorsque le stade aigu de la maladie est dépassé, il a également la possibilité d’« évacuer » les sujets sélectionnés sans commettre un acte d’inhumanité notoire : jusqu’à sa guérison complète, le malade ainsi congédié sera à nouveau pris en charge par l’hôpital. Ce principe extrêmement souple de circulation des malades entre la clinique et l’hôpital a été édicté à la fin du xviiie siècle par les organisateurs de l’enseignement clinique. Dans son Plan d’École clinique, Johann Peter Frank insiste longuement sur le droit du professeur à retirer aux médecins de l’hôpital les malades susceptibles de servir à la formation des étudiants : « Il doit dépendre du Professeur en Clinique de recevoir tels malades, qu’il croira le plus convenir à l’instruction publique. Il est donc indispensable, qu’il soit le maître de les choisir dans toutes les salles du grand hôpital, à sa volonté (...) Le Professeur doit en conséquence savoir, quelles sont les maladies reçues journellement à l’hôpital général (...) Lorsqu’ainsi un malade de celui-ci passe à la Clinique, le Médecin de l’hôpital doit être prompt à communiquer au Professeur de Clinique ce qu’il sait de l’état du malade, ainsi que la méthode que jusque là il a tenue pour son traitement. Le Professeur même se transporte à cet effet de temps en temps à l’hôpital, et il y choisit, sans qu’aucun Médecin puisse trouver à redire, tels malades, qu’il lui plait62 ». Bien que limitée à un nombre restreint de lits rassemblés dans des salles particulières, la clinique a donc l’ensemble de l’hôpital pour terrain.

  • 63 Günther B. Risse, « Clinical Instruction in Hospitals : the Boerhaavian Tradition in Leyden, Edinb (...)

33Cette pratique autoritaire met cependant du temps à s’imposer car elle rencontre l’opposition unanime des médecins hospitaliers réticents à marquer leur infériorité en se soumettant au bon plaisir du professeur de clinique. À Vienne, Anton de Haen puis Maximilian Stoll obtiennent dans un premier temps le droit de sélectionner des malades dans tous les hôpitaux de la capitale. Mais lorsque l’institut clinique s’installe dans l’hôpital général en 1784, ce privilège est remis en question et les transferts réclamés par Stoll sont très souvent refusés par l’administration. Il faut attendre l’arrivée de Johann Peter Frank en 1795 pour que le principe du prélèvement, facilité par le cumul des charges de directeur de l’hôpital et de professeur de clinique, soit définitivement acquis63. À Berlin, la pratique du prélèvement est instaurée dès l’ouverture de l’institut clinique de Johann Friedrich Fritze en 1789. Lorsqu’en 1790, l’institut quitte la Charité pour s’installer dans une maison particulière du centre ville, le lien avec l’hôpital n’est pas rompu : le professeur de clinique continue de sélectionner une partie de ses malades parmi ceux de la Charité. Cette coutume se perpétue avec l’ouverture de l’institut clinique universitaire en 1810. Bien qu’indépendant de l’hôpital, celui-ci utilise la Charité comme vivier de recrutement. Cette solution est également retenue à Breslau : en 1815, la clinique quitte l’hôpital municipal Saint-Job qui l’hébergeait provisoirement depuis 1815 mais conserve le droit d’y prélever des patients.

  • 64 Ces établissements géants sont généralement mal vus par les réformateurs de l’hôpital et les profe (...)
  • 65 Karl W. Stark, Plan zur inneren Einrichtung und Verwaltung einer öffentlichen Krankenanstalt vom ä (...)

34Reste que ce système de filtre, qui doit permettre au professeur de clinique de retenir les seuls malades intéressant l’enseignement clinique et d’obtenir un échantillon de pathologies suffisant à répondre à la curiosité des étudiants, ne peut fonctionner que si l’hôpital qui abrite l’institut répond à deux conditions. La première est d’ordre quantitatif : s’il veut remplir son office de « réservoir », l’hôpital doit être suffisamment grand. Pour mener une politique de recrutement équilibrée, le professeur de clinique n’a pas besoin d’un hôpital de la taille de la Charité de Berlin ou de l’hôpital général de Vienne64 mais il lui faut pouvoir compter sur un établissement de 100 à 150 lits. En 1839, Karl Wilhelm Stark estime même à environ 200 le nombre de malades nécessaires pour remplir 20 à 24 lits cliniques65. La seconde condition, étroitement liée à la précédente, est d’ordre qualitatif : pour permettre à l’institut clinique de filtrer efficacement les malades, l’administration de hôpital doit elle aussi appliquer des normes rationnelles de recrutement, en refusant les vieillards, les invalides et les incurables et en limitant le nombre et le séjour des chroniques dans l’établissement. Quelle que soit la sévérité de la politique d’admission, on estime en effet qu’il y aura toujours suffisamment de chroniques pour satisfaire les faibles besoins de l’enseignement clinique en la matière.

  • 66 Werner Goth, Zur Geschichte der Klinik in Heidelberg im 19. Jahrhundert, Heidelberg, 1982.
  • 67 Marita Keller, Die Geschichte des Tübinger Klinikums im ersten Halbjahrhundert seines Bestehens (1 (...)
  • 68 Ludwig Lichtheim, « Zur Jahrhundertfeier der medizinischen Klinik zu Königsberg », Deutsche Medizi (...)

35La plupart des établissements destinés à accueillir les cliniques ne remplissent pas ces deux conditions. C’est ce qui explique – parfois davantage que la vétusté des locaux, la mauvaise qualité des soins ou l’hostilité des autorités locales et de l’administration hospitalière – la décision prise par certaines facultés de créer des instituts cliniques indépendants ou de quitter l’hôpital après une expérience infructueuse. Ainsi à Heidelberg, la faculté de médecine se prononce dès l’origine pour la création d’un institut clinique indépendant car les hôpitaux de la ville se trouvent alors sous la tutelle des Églises et se sont peu à peu transformés en asile. Craignant néanmoins la concurrence de ces établissements qui sont également ouverts aux malades aigus et arguant de la nécessité de rationaliser la politique municipale d’assistance, la faculté de médecine propose alors un partage des tâches : les hôpitaux confessionnels se transformeront définitivement en hospices et « abandonneront » l’accueil des malades à l’hôpital académique. Redoutant de voir disparaître leurs hôpitaux, les Églises refusent cet arrangement qui s’impose pourtant dans les faits66. À Tubingen, la faculté de médecine décide, en 1793, de tenter une expérience de collaboration avec l’hôpital municipal qui accueille pourtant majoritairement des chroniques. Au bout d’un semestre, les deux lits de la clinique chirurgicale n’ont toujours pas changé d’occupant faute de nouveaux « cas intéressants » et la commission administrative refuse au professeur de clinique le droit de recruter lui-même des malades. L’expérience est alors interrompue67. À Königsberg, le scénario est un peu différent : la clinique s’installe dans l’hôpital Löbenicht mais, dès l’origine, le professeur Remer s’arroge le droit d’accueillir des malades étrangers à la ville qui n’ont en principe pas accès à l’établissement, droit dont il use massivement. En 1813, l’administration hospitalière réclame alors à la faculté de médecine le paiement d’un loyer annuel et refuse d’assumer plus longtemps les frais d’entretien des malades de la clinique qui pèsent lourdement sur son budget68.

36Hormis dans les grands hôpitaux de la nouvelle génération qui, s’ils n’excluent pas forcément les vieillards, les invalides, les incurables, les « fous », voire les orphelins, obéissent à un strict principe de séparation de leurs fonctions et accueillent suffisamment de malades aigus pour satisfaire les besoins de l’enseignement clinique, la collaboration des municipalités et des instituts cliniques à l’intérieur de l’hôpital bute donc sur un obstacle majeur : les malades dont la charge incombe à la municipalité par le biais du bureau de bienfaisance sont, dans leur grande majorité, ceux-là même que le professeur de clinique souhaite à tout prix écarter de sa sphère d’activité. Université et municipalité se réclament donc d’une définition contradictoire de l’hôpital : à une conception charitable et sanitaire s’oppose une conception médicale et pédagogique ; à un recrutement fondé sur des critères sociaux et géographiques, un recrutement fondé sur des critères pathologiques. Quoi qu’en disent les professeurs de clinique, préoccupés malgré tout de trouver des débouchés dans les hôpitaux municipaux qu’ils espèrent réformer selon leurs convictions, les besoins des municipalités et ceux des facultés de médecine ne sont donc que très partiellement complémentaires.

  • 69 StadtAGö AA Wohlfahrt, Armensachen und Stiftungen n° 285, Vertrag über die Verbindung des Armenkra (...)
  • 70 Cet hôpital est installé dans deux pièces de la porte Saint-Alban. La charge des malades revient a (...)
  • 71 On suppose par conséquent que le professeur a le droit d’autopsier les corps.
  • 72 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 16, Abnahme und Revision der Rechnungen des academischen Hospitale.
  • 73 StadtAGô AA Wohlfahrt, Armensachen und Stiftungen, n° 288, Die im Jahre 1797 eingegangene und 1810 (...)
  • 74 StadtAGö AA Wohlfahrt, Armensachen und Stiftungen n° 286, Errichtung eines Krankenhauses für die A (...)

37Göttingen offre un exemple significatif de cette difficile coopération entre municipalité et université. En 1797, six ans après l’ouverture de l’hôpital académique, l’université et le bureau de bienfaisance décident en effet de signer un contrat original69. Il n’est pas question pour l’institut clinique de s’installer dans l’hôpital municipal : créé en 1789 avec une capacité de deux lits, l’hôpital des pauvres a été étendu à 6 lits en 1794 mais reste trop modeste pour qu’une clinique puisse s’y établir70. Le processus est donc inverse, c’est l’hôpital municipal qui vient se fondre dans l’hôpital académique, le professeur de clinique « héritant » des six lits et de l’inventaire. Il est en outre prévu que la caisse des pauvres verse chaque année une contribution d’une valeur de 100 thaler payable en nature, sous forme de bois, de pain et de prunes sèches, en échange de quoi les patients envoyés par le bureau de bienfaisance seront soignés, nourris et éventuellement enterrés aux frais de l’université71. Le directeur de l’hôpital académique n’a cependant aucun droit sur le recrutement des malades ; c’est aux administrateurs des pauvres qu’il revient de pourvoir les six lits concernés. Le contrat est maintenu sous cette forme jusqu’en 1805 mais ne satisfait pas la faculté de médecine. Dans un rapport daté du 25 décembre 180472, Karl Gustav Himly reproche en effet à la municipalité de lui imposer des malades inadaptés à l’enseignement clinique : « Cette année est enfin mort un homme de 90 ans dont la vieillesse était la seule maladie et qui est demeuré de longues années à l’hôpital. De plus, il est souvent arrivé que des malades soient conduits à l’hôpital peu avant leur mort si bien qu’il ne restait plus qu’à les enterrer à nos frais ». Le clinicien dénonce également la mauvaise volonté de la caisse des pauvres à verser la subvention promise tout en reconnaissant que parmi les malades envoyés par le bureau de bienfaisance se trouvent parfois des cas intéressants qui, sans ce contrat, auraient dû être soignés gratuitement73. Il accepte donc de poursuivre l’expérience, à condition de modifier les clauses de l’accord. C’est chose faite le 3 mars 1805 avec la signature d’un nouveau contrat qui ne porte plus que sur trois lits et revient sur le droit des administrateurs des pauvres à faire admettre des malades sur des critères exclusivement sociaux74. L’hospitalisation doit désormais avoir une cause morbide : « Les pauvres susceptibles d’être admis à l’hôpital doivent être déclarés véritablement malades lors du premier examen ; personne ne doit donc être envoyé à l’hôpital simplement parce qu’il est pauvre et faible ». Les enfants en bas âge, les incurables et les malades « si proches de leur mort qu’on puisse craindre que l’hôpital ne prenne en charge les frais d’enterrement sans qu’ils lui aient été d’une quelconque utilité » sont également déclarés indésirables et les pathologies exclues de l’admission sont clairement désignées : la folie, l’épilepsie, la variole, les maladies contagieuses telles que la rougeole, la scarlatine, la gale ou les maladies vénériennes. Le directeur de l’hôpital se réserve en outre le droit de chasser les récalcitrants.

  • 75 La situation d’extrême pénurie financière dans laquelle se trouve la municipalité, alors soumise à (...)
  • 76 En 1839, l’hôpital municipal comporte 16 lits mais d'après un rapport daté de 1840, seuls 8 à 10 d (...)
  • 77 En attendant leur admission éventuelle à l’hôpital psychiatrique de Hildesheim, les malades psychi (...)
  • 78 En 1828, la municipalité ouvre un hospice réservé aux natifs de la ville.
  • 79 StAGö, AA, Gesundheitswesen n° 1 et StAGö, AA, Gesundheitswesen, Stadtphysikat n° 22.
  • 80 StAGö, AA, Gesundheitswesen n° 3.

38En 1810, la résiliation définitive du contrat met un terme à une coopération qui n’a, semble-t-il, satisfait aucune des deux parties. Le directeur de l’hôpital continue de dénoncer la présence majoritaire de « cas sociaux » parmi les candidats présentés par le bureau de bienfaisance, qui estime quant à lui que les conditions d’accès à l’établissement sont inutilement draconiennes et juge trop élevée la subvention réclamée par l’université75. À cette date, les fronts du refus sont nettement dessinés. La municipalité rechigne à financer un institut à vocation universitaire qui dépend du gouvernement central. Le directeur de l’hôpital académique refuse quant à lui de voir son droit de sélection amputé par l’ingérence d’une instance municipale. Cette divergence de perspective se traduit par le maintien d’une double structure qui dissimule une sorte de partage des tâches. Assaini et agrandi au début des années 183076, l’hôpital municipal accueille tous ceux qui ne peuvent trouver asile à l’hôpital académique : les contagieux, les galeux, les « fous »77 et tous les malades qui relèvent de la police (prostituées, syphilitiques, prisonniers). Il se conçoit non comme un hospice78, même si la durée des séjours y est généralement longue, mais davantage comme un établissement sanitaire que comme un hôpital municipal79. Malgré les multiples restrictions à l’admission et une capacité d’accueil limitée, c’est bien l’hôpital académique qui joue ce rôle dès cette période. Pour des raisons financières évidentes, les autorités municipales souhaitent se décharger du secteur de la santé publique sur l’université et donc indirectement sur l’État et se refusent à développer une structure hospitalière concurrente. Ainsi, en 1832, le conseil municipal repousse le projet présenté par le nouveau physikus, Adolph W. C. Ruhstrat, qui, face à la menace du choléra, préconise la création d’un hôpital municipal digne de ce nom, qui pourrait être mis à la disposition de l’université contre une subvention. En 1840, Ruhstrat décide alors d’ouvrir un hôpital privé dans une maison voisine de la sienne mais se voit interdire d’accueillir gratuitement les malades afin de ne pas entraver le recrutement de l’hôpital académique. Un autre épisode confirme la volonté de la municipalité de limiter son devoir d’assistance médicale aux malades exclus de l’hôpital académique. En 1839, le professeur de médecine pratique Conrad Fuchs, fermement soutenu dans sa démarche par les autorités centrales, s’adresse à la municipalité afin que lui soit confiée la direction de l’hôpital municipal. Craignant une politique inflationniste qui mettrait en péril le fragile équilibre financier de la caisse des pauvres, le conseil municipal repousse sa requête, arguant de la fonction sanitaire de l’établissement qui ne peut être assumée par une instance universitaire mais s’inscrit de droit dans les prérogatives du physikus80.

Graphique 2. Durée moyenne des séjours à l’hôpital académique (1795/97) et à l’hôpital chirurgical (1849/50) de Göttingen

Graphique 2. Durée moyenne des séjours à l’hôpital académique (1795/97) et à l’hôpital chirurgical (1849/50) de Göttingen
  • 81 À Heidelberg, Johann Conradi déclare guérir la gale en huit à 15 jours grâce à l’application d’une (...)
  • 82 Les galeux sont encore plus nombreux dans les petits établissements municipaux faiblement médicali (...)

39La fusion de l’embryon d’hôpital municipal et de l’hôpital académique n’a donc pas permis de résoudre la question du recrutement des malades ni de limiter l’invasion des chroniques et des incurables. Le pessimisme affiché par de nombreux cliniciens, souvent motivé par des revendications financières, ne doit pourtant pas être pris à la lettre. Si les professeurs de clinique ne parviennent pas à adapter le recrutement des malades à leurs exigences pédagogiques, les instituts cliniques ne trahissent pas pour autant leur vocation à soigner et à guérir. Le cas des galeux, évoqué par de nombreux auteurs, confirme cette hypothèse. Malades chroniques par excellence, les galeux ne rentrent pas dans la catégorie des incurables. Après quelques temps passés à l’hôpital, ils repartent généralement « soulagés » ou « guéris »81. En outre les taux de galeux enregistrés dans les hôpitaux académiques sont souvent inférieurs à ceux des hôpitaux non universitaires ; à la Charité de Berlin, les galeux représentent 21,1 % des effectifs en 1815, à Coblence ils constituent 30,6 % de la population hospitalisée en 1833 et à l’hôpital d’Osnabruck 44 % du total des malades soignés en 183482. L’analyse des registres d’entrées de l’hôpital académique de Göttingen ne permet pas non plus de conclure à une prépondérance écrasante des affections chroniques ou incurables. Entre 1795 et 1797, 20,9 % des malades sont atteints d’affections aiguës désignés sous le nom générique de fièvres ; 16,6 % d’entre eux souffrent d’affections oculaires et 9,3 % sont des blessés. Près de la moitié des malades (46,8 %) répond donc parfaitement aux critères de sélection d’un institut clinique ou d’un établissement médicalisé.

  • 83 Sa durée médiane est de 25 jours.
  • 84 Chiffre de 1796.
  • 85 Adolf Wernher, Das akademische Hospital der Universität Giessen im Jahre 1848, Giessen, 1848. À ti (...)

40La durée des séjours dans les hôpitaux académiques ou les cliniques hospitalières met également en valeur la vocation soignante des instituts universitaires. À Göttingen, la durée moyenne d’un séjour à l’hôpital académique est de 36,2 jours entre 1795 et 179783 alors que les malades séjournent en moyenne 74 jours à l’hôpital municipal84. Certes, les longs séjours ne sont pas rares puisque 7,1 % des malades demeurent à l’hôpital pendant une période supérieure à trois mois. Mais aucun séjour ne dépasse 226 jours (soit moins de huit mois) et un peu plus de 30 % des malades sortent de l’hôpital dans les 15 jours qui suivent leur admission. En outre, parmi les 14 malades rangés dans la catégorie des « améliorés » (Auf Besserung), des « non guéris » (Nicht geheilt, nicht curirt) ou des « incurables », trois seulement sont demeurés à l’hôpital pendant plus de trois mois. Les chiffres fournis par le directeur de l’hôpital chirurgical pour l’année 1849/50 permettent de tirer des conclusions analogues même si les séjours dans les cliniques chirurgicales sont généralement plus longs que dans les cliniques médicales. La durée moyenne des séjours est alors de 40,1 jours, la durée médiane de 21 jours, un seul malade occupant son lit depuis plus d’un an. Les autres hôpitaux académiques allemands n’ont rien à envier à Göttingen ; en 1825, la durée moyenne des séjours à l’hôpital académique de Heidelberg est inférieure à 33 jours ; en 1848, elle est de 25,2 jours à l’hôpital académique de Giessen85.

41Dès la fin du xviiie siècle, les hôpitaux académiques présentent donc la plupart des caractéristiques de ces « machines à guérir » décrites par Michel Foucault. Mais ils ne s’adressent qu’à un petit nombre de malades au profil bien déterminé.

Une médicalisation modeste et sélective

  • 86 Wilhelm Ebstein, « Über die Entwicklung des klinischen Unterrichts an der Göttinger Hochschule und (...)
  • 87 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 14.
  • 88 On sait en outre que le nombre moyen des malades soignés à l’hôpital est de 17 entre 1805 et 1810. (...)
  • 89 Johann W. H. Conradi, « Über das medizinisch-klinische Institut in dem akademischen Hospitale und (...)
  • 90 430 malades sont soignés à l’hôpital académique en 1848. Univ. Arch. Kur. 4 IV e 36.
  • 91 Soit 290 malades en 1807/08, 430 l’année suivante et 322 en 1809/10. En 1842 sont admis 286 malade (...)

42En tant qu’établissements de soins, les instituts cliniques ont des retombées médicalisatrices qui peuvent paraître bien modestes. Bien que les rapports publiés irrégulièrement par les directeurs successifs de l’hôpital académique de Göttingen ne permettent pas de reconstituer la progression du nombre des malades soignés dans l’établissement, les renseignements glanés au fil des comptes rendus donnent la mesure globale du phénomène. D’après les estimations de Wilhelm Ebstein86, l’hôpital académique aurait accueilli 667 patients entre mai 1781 et décembre 1787, soit une moyenne de 121 malades par an. Les registres d’entrées de l’hôpital établissent que moins de 100 malades sont soignés chaque année à la fin du xviiie siècle : 93 en 1795/96 et 83 en 1796/97. À cette époque, si l’on en croit August Richter, le budget de l’établissement n’aurait permis de remplir que 7 à 8 lits de façon permanente87. Les chiffres progressent lentement dans les décennies suivantes : en 1829/30, ce sont 170 malades qui sont admis à l’hôpital, leur nombre est de 235 en 1837. D’après les estimations de Johann Conradi, l’hôpital aurait accueilli une moyenne de 120 à 140 malades par an entre 1800 et 182088 et de 180 à 200 malades par an entre 1820 et 183789. L’arrivée de Johann Conradi à la tête de l’établissement en 1837 est marquée par un net accroissement des effectifs : entre 1840 et 1844, 292 malades sont soignés en moyenne chaque année, la barre des 400 étant franchie à la fin des années 184090. À ce chiffre viennent s’ajouter, à partir de 1809, les patients soignés à l’hôpital chirurgical91.

  • 92 Victor A. Riecke, Einige Bemerkungen über den Zustand der öffentlichen Unterrichtsanstalten für Me (...)
  • 93 À cette date, la faculté de médecine de Breslau compte moins de 90 étudiants. Voir Ignaz Grätzer, (...)
  • 94 Ernst Blasius, Klinische chirurgische Bemerkungen, Halle, 1832, p. vii.
  • 95 Johann F. Heyfelder, Das chirurgische und Augenkranken-Klinikum der Universität Erlangen vom 1. Ok (...)

43Certains directeurs d’instituts peuvent aligner des chiffres plus conséquents : la clinique médicale de Heidelberg accueille en moyenne 357 malades par an dès les années 1825/29 et 485 dans les années 1835/39. À Fribourg, on enregistre une moyenne de 280 malades par an entre 1820 et 1824, 459 dans les cinq années suivantes. Le nombre des malades est encore plus important à la clinique médicale de Leipzig avec plus de 1000 admissions en 1842. Le cas de Göttingen est cependant loin d’être exceptionnel. En 1839, Victor Adolf Riecke se plaint amèrement de l’indigence du recrutement de la clinique médicale de l’université de Tubingen qui, selon lui, ne permet pas de garantir une formation pratique convenable aux étudiants : en six ans, celle-ci n’aurait accueilli que 328 patients soit une moyenne de 55 malades par an92. Le cas est extrême mais dans bon nombre de cliniques, les effectifs annuels de malades sont inférieurs à ceux enregistrés à Göttingen : en 1846, la clinique médicale de l’université de Breslau ne prend en charge que 126 malades auxquels il faut ajouter les 97 patients soignés à la clinique chirurgicale, soit un total bien modeste de 223 malades93. À Halle, la clinique chirurgicale admet seulement 120 patients en 1831/3294, celle d’Erlangen en accueille 159 en 1848/4995. Bien qu’il soit impossible à établir précisément, il semble que le rapport entre le nombre de malades et le nombre d’étudiants inscrits au cours de clinique ait été très inégal d’une université à l’autre. L’augmentation du nombre des malades cliniques, que l’on observe dans l’ensemble des universités au cours du premier xixe siècle, ne s’explique d’ailleurs pas par une augmentation du nombre des étudiants en médecine mais plutôt par la pression des futurs médecins qui fréquentent de plus en plus tôt les instituts cliniques et par l’augmentation des budgets universitaires qui permet aux directeurs de créer des lits supplémentaires.

  • 96 Cinq malades seulement ont plus de 70 ans. L’hôpital académique accueillant de nombreux malades ve (...)

44Difficile à évaluer sur un plan quantitatif, l’impact des instituts cliniques sur l’encadrement médical de la population des villes universitaires est encore plus difficile à mesurer sur un plan qualitatif. En première approche, la médicalisation induite par les facultés de médecine paraît excessivement sélective : les instituts cliniques écartent en effet, avec plus ou moins de constance et de sévérité, un certain nombre de pathologies indésirables mais pratiquent aussi une politique de discrimination par l’âge. Une part considérable de la population est ainsi exclue de l’admission : les enfants parce que l’on estime qu’ils n’ont pas leur place dans une institution hospitalière et les vieillards considérés comme des chroniques et des incurables en puissance. Aussi ne compte-t-on aucun enfant de moins de 10 ans parmi les 176 malades admis à l’hôpital académique de Göttingen entre avril 1795 et avril 1797 et seulement 2,3 % d’enfants âgés de 10 à 14 ans. Les plus de 50 ans représentent quant à eux 15,9 % et les plus de 60 ans 9 % seulement des malades96. La population hospitalisée durant ces deux années est donc très majoritairement composée de jeunes adultes : les malades sont à plus de 60 % âgés de 15 à 29 ans, la tranche d’âge la plus représentée étant celle des 20-24 ans. Ce taux est encore plus élevé si l’on considère la seule population féminine puisque 72,3 % des femmes ont entre 15 et 29 ans. Une donnée qui certifie que dès la fin du xviiie siècle, les instituts cliniques n’exercent plus la fonction d’hospice traditionnellement assumée par les hôpitaux.

Graphique 3. Répartition par âge des malades soignés à l’hôpital académique (1795/97) et à l’hôpital chirurgical (1848/50) de Göttingen

Graphique 3. Répartition par âge des malades soignés à l’hôpital académique (1795/97) et à l’hôpital chirurgical (1848/50) de Göttingen

Graphique 4. Répartition par âge et par sexe des malades soignés à l’hôpital académique de Göttingen (1795/97)

Graphique 4. Répartition par âge et par sexe des malades soignés à l’hôpital académique de Göttingen (1795/97)
  • 97 Univ. Arch. Sekr. VI D 478.
  • 98 Pour les adultes et les vieillards, la comparaison entre la population hospitalisée en 1795/97 et (...)
  • 99 42,8 % en données corrigées.
  • 100 Dans son Plan d’École clinique, Johann Peter Frank prévoit d’accueillir des enfants dans des chamb (...)
  • 101 Ignaz Schwörer, Bericht iiber die Einrichtung und die Ergebnisse der chirurgischen und ophtalmolog (...)
  • 102 10,8 % et 5,9 % en données corrigées.

45L’étude de la structure par âge des malades hospitalisés à l’hôpital chirurgical en 1849/50 confirme le profil esquissé pour la fin du xviiie siècle, avec des contrastes il est vrai moins accusés97. Ici les enfants ne sont pas complètement absents : les moins de 10 ans sont représentés à 5,7 %, les 10-14 ans à 7,9 %. Les plus de 50 ans sont eux aussi davantage présents, puisqu’ils représentent 18,1 % des malades, mais les plus de 60 ans sont un peu moins nombreux98. Quant aux 15-29 ans, moins nombreux également, ils restent très majoritaires avec 40,3 % des effectifs, la tranche des 20-24 ans demeurant la plus représentée99. Cette pyramide des âges n’est pas spécifique à Göttingen même si certaines cliniques font preuve d’une plus grande libéralité dans l’accueil des enfants, qui dans certains cas comme à Tubingen peuvent être admis s’ils sont accompagnés de leur mère100. Sur les 218 malades hospitalisés à la clinique101 chirurgicale de Fribourg en 1830/31, 6,4 % seulement sont des enfants de moins de 10 ans ; les plus de 50 ans ne représentent que 10 %, les plus de 60 ans 5,4 % des effectifs102. La population hospitalisée est également majoritairement composée de jeunes adultes.

  • 103 Des chambres leur sont partout destinées. Il faut mettre à part le cas des femmes en couches qui s (...)
  • 104 Le sexe n’ayant pas pu être déterminé chez 4 malades, le calcul a été fait sur un total de 172 pat (...)
  • 105 Univ. Arch. Kur. 4 IV f 8.
  • 106 Dans le cas de Leipzig, les enfants ont été exclus du total car on ne connaît pas leur sexe.

46Si aucune disposition ne prévoit de limiter le nombre des femmes à l’admission103, celles-ci sont également sous-représentées dans les cliniques sans que l’on puisse parler d’univers masculin. À Göttingen, les malades admis à l’hôpital académique entre 1795 et 1797 sont à 62,2 % des hommes104. Les hommes représentent également 65,7 % des effectifs de l’hôpital chirurgical en 1842/43105, 69,1 % en 1849/50. Göttingen ne fait pas non plus figure d’exception dans ce domaine, la prépondérance des malades de sexe masculin étant généralement plus marquée dans les autres instituts cliniques. Les hommes sont représentés à 77,5 % dans la clinique chirurgicale de Fribourg en 1830/31 et à 75 % dans la clinique chirurgicale de Halle en 1832. À Leipzig, la clinique médicale de Johann Clarus accueille 75,5 % d’hommes en 1846106. La clinique chirurgicale d’Erlangen n’est pas en reste avec 76,3 % d’hommes en 1843/44. Le caractère fortement minoritaire de la présence féminine peut s’expliquer de plusieurs manières. D’une part les femmes sont moins fréquemment accidentées que les hommes alors que les blessés sont nombreux dans les hôpitaux. D’autre part, les instituts cliniques sont souvent liés par contrat à des corporations dont les membres représentent une bonne part de leur clientèle. Enfin, il semble que l’hôpital ne soit pas (pour quelles raisons ?) un recours habituel de la population féminine, que les réformateurs soupçonnent de se fier davantage aux pratiques de la médecine populaire.

  • 107 Johanna Bleker, Eva Brinkschulte et Pascal Grosse, Kranke und Krankheiten im Juliusspital zu Würzb (...)
  • 108 Dr. Vezin, « Über das Stadt-Krankenhaus zu Osnabrück », Hannoversche Annalen für die gesammte Heil (...)
  • 109 « Stade. Erster Jahresbericht über das hiesige Krankenhaus », Hannoversche Annalen für die gesammt (...)
  • 110 Brigitte Müller, « Die Patienten des ersten Jahres », Münchener Medizinische Wochenschrift, 124, 1 (...)
  • 111 Joseph Thorr, Die Leistungen des allgemeinen Krankenhauses in München von der Eröffnung bis zum Ja (...)
  • 112 Ärztlicher Bericht aus dm k. k. allgmeinen Krankenhauses zu Wien für das Jahr 1856, Vienne, 1857.
  • 113 46,1 % si l’on excepte les moins de 10 ans.
  • 114 10,2 % et 5 % si l’on excepte les moins de 10 ans.
  • 115 Georg von Cless, Medizinische Statistik der innerlichen Abtheilung des Catharinen-Hospitals zu Stu (...)

47Les enquêtes récentes visant à reconstituer le profil des malades soignés dans les hôpitaux allemands du xixe siècle montrent que les caractéristiques de la population hospitalisée dans les instituts cliniques ne diffèrent guère de celles de la population des hôpitaux classiques, tout au moins lorsqu’il s’agit d’hôpitaux récents ou rénovés et non d’hôpitaux à vocation charitable107. Ainsi la faible représentation du sexe féminin est une constante de la population hospitalisée pendant tout le xixe siècle. En 1833, l’hôpital municipal d’Osnabruck n’accueille que 10,1 % de femmes108 ; dix ans plus tard, l’hôpital municipal de Stade (Hanovre) en admet seulement 15,1 %109. Il s’agit là de cas extrêmes qui s’expliquent par les contrats qui lient l’hôpital aux corporations. Ainsi, lorsqu’en 1833 l’administration de l’hôpital d’Osnabruck accepte d’accueilir par contrat les malades issus de la population, majoritairement féminine, des domestiques de la ville, la part des femmes augmente brusquement pour atteindre 25,8 % des effectifs. Ce phénomène de sous-représentation féminine concerne également les grands établissements hospitaliers modernes. À l’hôpital général de Munich, les femmes sont également très minoritaires (36,9 %) parmi les malades hospitalisés en 1813/14110. Mais en 1852/53, le processus de féminisation que l’on observe dans de nombreux établissements est déjà bien avancé, les femmes représentant alors 47,1 % des malades111. Elles ne sont en revanche que 37,5 % à l’hôpital général de Vienne en 1856et 33,2 % l’année suivante112. Les similitudes entre instituts cliniques et hôpitaux se lisent aussi dans la structure par âge de la population hospitalisée. S’il n’en sont pas systématiquement exclus, les enfants sont également peu présents dans les hôpitaux classiques : ils représentent 0,3 % des malades soignés à l’hôpital général de Munich en 1852/53 et 3,3 % des patients accueillis à l’hôpital d’Osnabruck en 1833. L’allure de la pyramide des âges de la population de l’hôpital général de Munich au milieu du xixe siècle est d’ailleurs globalement identique à celle des instituts cliniques : la tranche des jeunes adultes est nettement surreprésentée (45,9 % de 21-30 ans en 1852/53113), les plus de 50 ans ne représentent que 10 % et les plus de 60 ans que 5 % des effectifs114. Dans le service de médecine interne de l’hôpital Sainte-Catherine de Stuttgart, fondé en 1828, les caractéristiques observées dans les hôpitaux de la nouvelle génération sont accentuées : les 20-29 ans représentent, entre 1828 et 1838, 60,9 % des malades hospitalisés alors que les plus de 50 ans ne sont que 3,3 %, les enfants de moins de huit ans étant en principe exclus de l’admission. En revanche, la proportion des femmes dans la population hospitalisée est d’emblée proche de celle des hommes115.

Graphique 5. Répartition par âge des malades soignés à l’hôpital général de Munich (1852/53)

Graphique 5. Répartition par âge des malades soignés à l’hôpital général de Munich (1852/53)

Graphique 6. Répartition par âge des malades soignés à l’hôpital Sainte-Catherine de Stuttgart (1828/38)

Graphique 6. Répartition par âge des malades soignés à l’hôpital Sainte-Catherine de Stuttgart (1828/38)
  • 116 Auxquels il faudrait ajouter un certain nombre de domestiques et de journaliers qui travaillent en (...)
  • 117 Les corporations ne sont supprimées qu’en 1866 en Hanovre, soit beaucoup plus tardivement qu’en Pr (...)
  • 118 Elle retombe à 18,1 % en 1849/50, hommes et femmes confondus.

48Pas plus que les hôpitaux modernes, les instituts cliniques ne sont un refuge de la marginalité. Si les registres d’admissions ne permettent pas de se livrer à une véritable entreprise de sociologie rétrospective, ils suffisent à montrer que les catégories de la population qui ont recours à l’hôpital ne sont pas les plus démunies du corps social même si elles appartiennent quasi exclusivement aux couches inférieures de la société. La population hospitalisée ne se confond pas avec la population assistée mais plutôt avec celle pour qui la maladie constitue un risque majeur de paupérisation lorsque le malade n’est plus en mesure d’exercer son activité. L’étude des registres de l’hôpital académique de Göttingen en 1795/97 montre en effet que les malades soignés dans l’établissement sont à 79,5 % des actifs, pour la plupart salariés, alors que cinq malades seulement sont déclarés invalides. Le taux d’actifs est également très élevé chez les femmes qui sont 69 % à exercer personnellement une activité. Cette caractéristique se perpétue dans les décennies suivantes. Les malades admis à l’hôpital chirurgical en 1842/43 sont actifs à 71,3 % et même à 83,3 % si l’on écarte les moins de 12 ans et les individus dont la profession n’est pas connue. Les patients soignés en 1849/50 sont également actifs à 78,5 %, ce taux étant de l’ordre de 90 % si l’on écarte les enfants et de près de 100 % si l’on considère seulement la catégorie des hommes adultes. Les femmes au travail sont essentiellement des domestiques : parmi les femmes actives recensées en 1795/97, aucune n’exerce une autre activité ; en 1842/43, la part des domestiques a reculé mais est toujours de l’ordre de 60 %. Le profil socio-professionnel des hommes est en revanche plus varié. En 1795/97, les malades de sexe masculin sont domestiques à moins de 10 % et soldats à moins de 11 %, l’agriculture occupant 17,2 % d’entre eux116. Mais les hommes sont surtout employés dans le secteur artisanal et la boutique : ils y travaillent à 46,8 % sans qu’il soit possible de distinguer entre les maîtres, sans doute peu nombreux si l’on considère le jeune âge des malades, les compagnons et les apprentis117. La faible proportion des journaliers (moins de 11 % des actifs) mérite d’être soulignée même si elle est beaucoup plus significative en 1842/43, parmi les femmes comme parmi les hommes (respectivement 37,1 % et 30,3 %)118. Les hommes employés dans le secteur agricole sont également plus nombreux (21,2 %) en 1842/43 qu’à la fin du xviiie siècle.

  • 119 Voir Isabelle von Bueltzlngsloewen, « Pour une sociologie des populations hospitalisées : le recou (...)

49Ces constatations, que l’on pourrait étendre à l’ensemble des hôpitaux académiques mais aussi à de nombreux hôpitaux classiques, contredisent la vision dominante de l’hôpital du xixe siècle, véhiculée par les contemporains et par l’historiographie. Parce que l’hôpital ne s’adresse en principe qu’aux catégories les moins aisées de la population et qu’il entretient souvent des liens étroits avec les bureaux de bienfaisance, on a eu tendance à penser qu’il n’était fréquenté que par la frange la plus miséreuse de la population urbaine, par les indigents inscrits sur les listes de pauvreté, par les mendiants et les vagabonds, par les déclassés en tout genre. S’il est indéniable que tout au long du xixe siècle le recours à l’hôpital n’est pas un acte socialement indifférencié comme il le deviendra au siècle suivant, cette équivalence établie entre misère et hospitalisation, qui participe d’un discours anti-hospitalier qui présente l’hôpital comme un univers repoussoir dans lequel on n’accepte d’entrer que par nécessité absolue, est démentie par les faits119.

  • 120 Ce schéma est sans doute valable pour l’hôpital chirurgical qui recrute dans un périmètre plus éte (...)
  • 121 Les chiffres de 1842/43 et de 1849/50 concernent l’hôpital chirurgical.
  • 122 Si l’on écarte les enfants de moins de 14 ans, la proportion des femmes célibataires est moins imp (...)

50La part des actifs agricoles parmi les malades hospitalisés dans les instituts cliniques montre en outre que la médicalisation induite par l’université ne concerne pas seulement les urbains. Dans la plupart des cas, l’origine géographique des patients est, il est vrai, difficile à établir car si leur lieu de naissance est toujours indiqué, on ignore souvent leur lieu de domicile au moment de l’hospitalisation. Ainsi les registres d’entrées de l’hôpital académique de Göttingen ne permettent-ils pas de cartographier le bassin de recrutement de l’établissement et donc de mesurer son rayonnement géographique. L’hôpital attire-t-il des malades venus de loin dans l’espoir d’une guérison, après qu’aient été essayées sans succès d’autres solutions thérapeutiques120 ? Constitue-t-il un recours fréquent ou même systématique pour la population des villes et des villages environnants ? Ou les hospitalisés sont-ils majoritairement des domestiques, des apprentis ou des compagnons placés à Göttingen et envoyés à l’hôpital par le maître auprès duquel ils exercent leur activité ? Les hospitalisés natifs de Göttingen sont en tout cas excessivement minoritaires : moins de 8 % en 1795/97, 9,2 % en 1842/43 et 3,6 % en 1849/50121. La maladie n’est probablement que rarement à l’origine de l’arrivée en ville et, dans la plupart des cas, l’hospitalisation n’entraîne donc aucun déracinement géographique. La naissance extérieure semble plutôt le signe d’une intégration récente dans la population urbaine et de l’absence de lien familial à une période où la famille reste le cadre naturel de la prise en charge de la maladie. Les registres ne portant pas mention de l’état matrimonial des malades, il n’est pas possible de reconstituer le profil familial de la population hospitalisée dans les instituts cliniques. La seule indication concerne les femmes admises à la clinique chirurgicale en 1849/50, qui sont célibataires à 72,5 % et veuves à 3,9 %122. C’est donc la solitude et le déracinement plus que la marginalité et la misère qui semblent déterminer l’hospitalisation.

  • 123 Johann H. Jugler, Repertorium über das gesammte Medicinalwesen in den Braunschweig Lüneburgischen (...)
  • 124 Dr. Knopf, Des Königreichs Hannover Gesetze, Verordnungen und Ausschreiben über das Medicinal-und (...)
  • 125 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 26, Die wegen der grassirenden ansteckenden Krankheiten aufgegebene Vorsic (...)
  • 126 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 2.
  • 127 Justus Arnemann, XI. Nachricht des medicinisch-chirurgisch-clinischen Instituts zu Göttingen, Gött (...)

51D’autres sources, d’origine administrative, font état du recrutement extérieur des instituts cliniques. L’accueil des étrangers constitue en effet une pomme de discorde entre l’université et la municipalité, l’hôpital académique venant bousculer sans ménagement les préjugés d’une grande partie des élites, obnubilées par la mendicité et méfiantes vis-à-vis de tout individu étranger à la communauté urbaine. Dès l’ouverture de l’hôpital académique en 1781, il est cependant admis que l’établissement sera ouvert à tous les malades quelle que soit leur provenance, même si celle-ci est extérieure à l’électorat. Ce principe d’ouverture s’inscrit dans la logique d’une politique de recrutement dont l’objectif est d’attirer des malades en nombre suffisant et d’obtenir un échantillon pathologique aussi varié que possible. On espérait ainsi surmonter le handicap né de la petite taille de la ville. À cette politique dictée par des impératifs pédagogiques s’oppose une politique municipale beaucoup moins généreuse, visant à réserver l’aide médicale gratuite aux habitants de la ville. En 1729, les autorités municipales se sont en effet vu interdire de renvoyer de la ville les étrangers malades, que leur maladie soit intervenue avant ou pendant leur séjour dans la localité123. En 1838, ces dispositions sont fermement rappelées par le gouvernement central. Tout étranger malade doit être examiné gratuitement par un médecin ou par un chirurgien ; si son état de santé ne lui permet pas de poursuivre sa route, il doit être pris en charge, lorsque celle-ci en a les moyens, par la guilde à laquelle il appartient ou par la caisse des pauvres124. Bien qu’il soit prévu que les frais engagés seront remboursés par la municipalité d’origine ou, à défaut, par la caisse royale générale, les autorités locales rechignent à mettre en péril l’équilibre déjà précaire de la caisse des pauvres en venant en aide à des étrangers qui risquent de ne plus quitter la cité et d’augmenter le nombre des assistés. Dans une lettre datée du 28 février 1807, les autorités municipales font ainsi savoir au directeur de l’hôpital académique qu’elles craignent que l’afflux de malades attirés par la présence d’un établissement de soins gratuits ne favorise la propagation d’épidémies125. En 1803, le gouvernement informe Carl G. Himly qu’il est tenu de signaler à la commission de police tout malade étranger quittant son établissement afin que celui-ci n’incommode pas la population en se livrant à la mendicité126. Cette disposition date en réalité de 1801 : cédant aux instances de la municipalité, le gouvernement avait en effet décidé que seuls les malades munis d’une attestation délivrée par un fonctionnaire ou par un pasteur de leur commune d’origine pourraient être accueillis dans l’un des instituts cliniques. Cette attestation devait stipuler que le malade n’était pas un vagabond mais qu’il se rendait à Göttingen dans le seul but de se faire soigner. Les instituts cliniques se voyaient également interdire toute publicité destinée à attirer les malades extérieurs127. Afin de prévenir l’afflux d’éventuels errants, on prévoyait donc la mise en place de relais qui devaient également permettre d’aiguiller vers l’hôpital académique les malades correspondant aux normes de l’enseignement clinique.

  • 128 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 29.
  • 129 Ce constat très méprisant s’explique en partie par des préjugés confessionnels, l’Eichsfeld étant (...)
  • 130 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 29 et « Nachricht an das Publikum, das Königliche chirurgische Hospital zu (...)

52Le recrutement d’étrangers pose en effet un problème épineux : comment renvoyer des malades venus de loin dans l’espoir d’une guérison sous prétexte qu’ils ne sont pas suffisamment instructifs pour les étudiants ? La question se pose également lorsqu’il s’agit de renvoyer chez eux les malades guéris, les familles et les communes d’origine montrant fort peu d’empressement à récupérer les leurs, en particulier durant les mois d’hiver. Dans un rapport de 1817, Gustav Himly évoque en ces termes la contradiction à laquelle il se trouve confronté128 : « À Göttingen, il est particulièrement difficile de recruter des malades dignes des instituts cliniques en nombre suffisant pour répondre aux besoins des futurs médecins qui étudient ici. Lorsqu’un clinicien a la possiblité de sélectionner les malades qui lui conviennent dans un grand hôpital, il peut se contenter d’un nombre moindre de patients. Mais il n’y a pas d’hôpital ici et deux instituts cliniques réclament de nombreux patients. Le recrutement doit donc nécessairement s’étendre aux localités environnantes (...) Il faut par conséquent faire preuve de la plus grande générosité dans l’accueil des malades étrangers si l’on ne veut pas tarir le recrutement (...) En vérité, je considère cette clinique comme la plus grande plaie de mon existence à cause de son implantation qui m’oblige à gaspiller du temps et de l’argent et j’ai bien souvent préparé ma plume afin de publier une annonce qui stipulerait qu’aucun malade étranger ne serait admis à l’hôpital sans être muni d’un rapport médical ; mais j’y ai toujours renoncé parce que j’estimais que ce n’était pas envisageable (...) Un nouveau fléau est apparu avec la réunion au Hanovre d’une partie de l’Eichsfeld parce que là-bas pauvreté et épidémie se conjuguent, que l’on ne peut guère faire confiance aux autorités et qu’il y a par exemple des familles dont la grand-mère, les enfants et les petits-enfants sont tous vénériens et des villages dont la moitié des habitants est galeuse et l’autre moitié vénérienne129 ». Dans le cas des étrangers, la question des chroniques et des incurables se pose donc avec encore plus d’acuité. Les autorités centrales encouragent Gustav Himly à filtrer les malades à distance mais cette disposition est difficile à appliquer et ne donne pas les resultats escomptés. La chose semble plus facile pour Conrad Langenbeck, directeur de l’hôpital chirurgical ; souvent contacté par les autorités avant que le malade ne lui soit envoyé, il demande généralement qu’on lui fasse parvenir une brève description de la maladie rédigée par un médecin ou par un chirurgien. La « programmation » des opérations favorise donc la sélection des malades130.

  • 131 La loi prussienne de 1842, qui reprend des dispositions antérieures, instaure une obligation simil (...)
  • 132 Johann W. H. Conradi, Einrichtung der medicinischen Klinik im akademischen Hospital zu Heidelberg, (...)
  • 133 Ce nombre de lits gratuits (Freibetten) passe à huit en 1850 et à 12 en 1852.

53L’ouverture des instituts cliniques aux malades étrangers ne concerne pas seulement Göttingen. Partout où la ville est jugée trop petite pour satisfaire aux besoins des étudiants, les professeurs de clinique cherchent à étendre leur bassin de recrutement aux campagnes et aux localités environnantes. Partout aussi leur démarche se heurte à l’opposition des municipalités, tenues par la loi de prendre en charge les pauvres malades étrangers131. Les directeurs d’instituts doivent donc limiter leurs ambitions et faire des concessions aux autorités locales. À Heidelberg, les étrangers sont admis dans la clinique médicale en fonction des lits disponibles et doivent financer eux-mêmes leur séjour sauf si leur commune d’origine s’engage à le faire à leur place. La politique de la clinique chirurgicale est plus libérale : le directeur de l’institut a en effet le droit d’accueillir gratuitement les étrangers132. Lorsque l’institut clinique est implanté dans un hôpital municipal, les professeurs de clinique ont encore plus de difficultés à faire triompher leurs vues. Comme nombre de ses collègues, le directeur de la clinique de Wurtzbourg se voit interdire par le conseil d’administration de l’hôpital Julius de soigner gratuitement des patients spécialement recrutés pour les besoins de la clinique. En 1836, la commission administrative de l’hôpital général de Munich stipule que l’État devra financer le séjour des patients, majoritairement étrangers, admis pour le seul intérêt de leur pathologie. Sous la pression des professeurs de clinique, qui refusent de voir leur droit de sélection amputé par des normes d’admission trop rigides, cette pratique se généralise. En 1833, le directeur de l’institut clinique chirurgical de Leipzig obtient de l’État une subvention annuelle de 416 thaler afin d’entretenir quatre lits réservés à l’accueil gratuit de malades jugés intéressants mais dont le profil géographique et/ou social ne satisfait pas aux conditions d’admission en vigueur dans l’établissement133. À Fribourg, l’État prend en charge le traitement des malades cliniques qui ne comptent pas au nombre des « ayants droit », aucun malade étranger à la ville de Fribourg ne pouvant en principe être admis gratuitement à l’hôpital académique.

  • 134 C’est le cas à Berlin où devant la difficulté à recruter des malades en nombre suffisant, l’univer (...)
  • 135 StAGö AA Gesundheitswesen n° 8.
  • 136 Ainsi le Hannoversches Magazin ou les Göttinger Gelehrte Anzeigen dans le cas du Hanovre.

54Bien que très sélectif, le recrutement des instituts cliniques englobe donc des catégories de malades traditionnellement exclues de l’hospitalisation gratuite. Les facultés de médecine jouent donc un rôle précurseur dans la médicalisation de certaines couches de la population. Celle des étrangers, celle des ruraux et de tous ceux qui, sans appartenir aux couches les plus pauvres de la population, n’en sont pas moins demandeurs en prestations médicales gratuites. Certains témoignages insistent pourtant sur le manque d’empressement de la population à recourir aux instituts cliniques. C’est ce que laisse entendre Carl G. Himly dans son rapport de 1817 : « Les cliniques de Göttingen doivent courir après les malades comme l’anatomie après les cadavres ». De fait, la mauvaise réputation de l’institution hospitalière et l’utilisation des malades à des fins pédagogiques ont pu constituer un obstacle au recrutement des candidats à l’hospitalisation, en particulier lorsque la clinique doit subir la concurrence d’autres établissements médicaux134. En outre, dédaignant la clientèle des assistés de la caisse des pauvres, les cliniques indépendantes ont pu pâtir de l’absence de relais susceptibles de canaliser la demande médicale. Pour la stimuler, les professeurs de clinique ont donc recours à la publicité. L’ouverture d’un nouvel institut clinique, une modification dans les conditions d’admission des malades ou un changement de direction donnent généralement lieu à une mention dans la presse. En 1851, les normes d’accueil des malades dans le nouvel hôpital académique de Göttingen sont publiées dans le Göttinger Wochenblatt, dans le Ostfriesisches Amtsblatt zu Aurich, dans le Lüneburger Anzeiger, dans le Intelligenzblatt zu Stade, dans le Osnabrückes Öffentliches Amtsblatt et dans le Amtsblatt für den Landrostei-Bezirk Hildesheim ce qui confirme la vocation géographique élargie de l’établissement135. C’est ce qui explique également la publication de rapports d’activité dans des revues d’information généralistes, destinées à la frange la plus cultivée de la population136.

  • 137 La crainte constamment exprimée par les directeurs d’instituts cliniques indépendants de voir dimi (...)
  • 138 Samuel A. Tissot, Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine, op. cit., p. 130.
  • 139 Carl G. Himly, Verfassung der öffentlichen medicinisch-chirurgischen Anstalt zu Göttingen, op. cit (...)
  • 140 Univ. Arch. Kur. 4 IV e, 4 mai 1807.

55En s’efforçant de faire connaître leur établissement aux élites (fonctionnaires, pasteurs, bourgeois engagés dans la lutte contre la pauvreté mais aussi médecins et chirurgiens), les professeurs de clinique espèrent constituer un réseau d’« agents recruteurs » motivés. Ils proclament également la nécessité d’une stratégie de séduction vis-à-vis des malades dont il faut à tout prix gagner la confiance, tablant sur le « bouche à oreille » pour augmenter leur clientèle potentielle137. Traités avec la plus grande humanité, bien nourris, soignés par des médecins réputés et selon les méthodes les plus modernes et les plus efficaces dans un espace organisé selon les normes d’hygiène les plus exigeantes, les malades ne pourront que se faire les apôtres d’une médecine clinique qui leur garantit un taux élevé de guérison. Si l’on s’en tient à l’expérience de Samuel Tissot à Pavie, il semble que cette politique ait été couronnée de succès et que les directeurs d’instituts n’aient guère eu de difficultés à vaincre la réticence des malades : « Il se présentoit toujours beaucoup d’autres malades de la ville ou des environs, parce que les malades savoient qu’on les traitait avec la plus grande attention, et que d’ailleurs ils y étoient fort bien138 ». À Göttingen, les propos pessimistes de Carl G. Himly, motivés pour une bonne part par son hostilité au maintien d’un hôpital chirurgical concurrent de l’hôpital académique, ne doivent pas laisser croire à une hostilité affichée des malades à l’égard des cliniques. Quelques années plus tôt, en 1803, le même Himly avait avoué qu’il ne manquait jamais de patients désireux d'être admis à l’hôpital139, affirmation confirmée par Conrad Langenbeck en 1807 : « Le docteur Himly n’a jamais eu de peine à attirer des patients ; il lui faut même en refuser beaucoup140 ». Du succès des instituts cliniques, qui se lit également dans l’augmentation du nombre des admissions, il ne faut cependant pas conclure à la supériorité de la médecine clinique dans le domaine thérapeutique. Stimulée dans certains cas par la réputation du professeur de clinique dans telle ou telle spécialité, la demande des malades est aussi motivée par la gratuité des soins et par l’absence d’alternatives.

56Dépendant des subventions de l’État, auxquelles s’ajoute parfois une modeste participation municipale, les instituts cliniques ne peuvent cependant suffire, même lorsqu’ils l’ont suscitée, à répondre à la demande des patients, trop souvent exclus de l’admission pour des motifs pédagogiques ou budgétaires. Ils ne satisfont pas non plus à celle des étudiants, désireux d’acroître leur expérience en voyant et en soignant davantage de malades. Hostiles à une extension de leur établissement qui désavouerait les principes malthusiens auxquels ils sont fermement attachés, les directeurs de cliniques ne peuvent donc empêcher le développement d’une institution à la fois concurrente et complémentaire : la policlinique.

Notes

1 Le terme de « clinique stationnaire » désigne les instituts cliniques dans lesquels les patients sont traités dans un cadre hospitalier par opposition aux « instituts ambulatoires » qui s’apparentent aux instituts de médecine à domicile ou aux consultations des hôpitaux.

2 Nous désignerons sous le terme de « clinique hospitalière » les cliniques implantées dans un hôpital préexistant alors que nous parlerons de « clinique indépendante », d’« hôpital académique » ou d’« hôpital clinique » pour désigner les établissements spécialement créés pour répondre aux besoins de l’université.

3 Dès 1751, la faculté de médecine avait proposé de prendre gratuitement en charge les malades soignés dans les hôpitaux afin de permettre aux étudiants de s’initier à la médecine pratique. Ce projet, qui mettait en cause les fonctions du physikus et le rôle de la municipalité dans la gestion des biens hospitaliers, avait été repoussé par les autorités communales. Voir Hans-Ulrich Kürmann, Das clinische Hospital der Stadt Freiburg im Breisgau, op. cit. et Eduard Seidler, Die Medizinische Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau, Berlin, 1991.

4 La construction de l'hôpital général de Munich est achevée en 1813. Très favorables à l’implantation d'une université dans la ville, les autorités municipales avaient elles-mêmes proposé de mettre le nouvel hôpital à la disposition de la faculté de médecine.

5 Philipp F. von Walther, Über klinische Lehranstalten in städtischen Krankenhäusern, Fribourg, 1846.

6 Cette situation n’est pas propre à l’Allemagne. En 1715, la faculté de médecine de Montpellier se heurte à l’opposition de la commission administrative de l’hôpital Saint-Éloi qui, arguant du fait que la présence d’un institut clinique serait une source d’ennuis continuels et que les prétentions d’un professeur de médecine ne se limiteraient pas à faire des cours de clinique, refuse aux professeurs l’accès de l’établissement.

7 Voir « Vorläufige Nachricht von der gegenwärtigen Einrichtung des Klinikums an den Julius Hospital zu Würzburg unter Aufsicht des Professors Siebold des Jüngeren », Neues Magazin für Ärzte, 17, 1795, pp. 97-121, p. 111, Philipp J. Horsch, Annalen der klinischtechnischen Schule zur Bildung des Arztes als Kliniker und als Staatsdiener, op. cit., p. 71 et Johann Ackermann, Winke zur Verbesserung der Bildungsanstalten für Ärzte, Wundärzte, Geburtshelfer und Hebammen, Rudolstadt, 1809, pp. 114-115.

8 Johann Ackermann, Winke zur Verbesserung der Bildungsanstalten für Ärzte, Wundärzte, Geburtshelfer und Hebammen, op. cit., pp. 118-119.

9 À la fin du xviiie siècle, le pouvoir des médecins allemands sur l’hôpital paraît pourtant plus important que celui de leurs collègues français.

10 Il faut également mettre à part le cas de Marbourg. Rattachée au royaume de Westphalie, Marbourg profite en effet des avantages de la législation française : en 1811, le roi Jérôme désigne autoritairement le vieil hôpital Sainte-Elisabeth, fondé au xiiie siècle, pour accueillir l'enseignement clinique.

11 Marita Keller, Die Geschichte des Tübinger Klinikums im ersten Halbjahrhundert seines Bestehens (1792-1846), Tubingen, 1969.

12 Philipp J. Horsch, Annalen der klinisch-technischen Schule zur Bildung des Arztes als Kliniker und als Staatsdiener, op. cit., p. 71.

13 Wilhelm HlS, Geschichte der medizinischen Klinik zu Leipzig, op. cit.

14 Sur le cas français : Othmar Keel, « La place et la fonction des modèles étrangers dans la constitution de la problématique hospitalière de l’École de Paris », op. cit. Othmar Keel montre à partir du cas français qu’il n’existe pas de lien de cause à effet entre la médicalisation des hôpitaux et le développement de la clinique.

15 D’après Johann Clarus, le médecin et le chirurgien de l’hôpital sont en réalité choisis par le conseil municipal puis nommés professeurs de médecine clinique par l’État.

16 En particulier celles de Bonn et d’Erlangen.

17 Univ. Arch. Sekr. VI D 475, Unterthäniger Vorschlag zu Errichtung eines Hospitals in Göttingen (non daté).

18 Karl Wellschmied, Die Hospitäler der Stadt Göttingen. Ihre Entwicklung, Verwaltung und Wirtschaft von den Anfängen bis zu Beginn des 19. Jahrhunderts, Göttingen, 1963.

19 En 1762, le prix des places est de 60 thaler pour les indigènes et de 100 thaler pour les étrangers. Cinq places gratuites (freie Stelle) sont réservées à des personnes méritantes de condition modeste.

20 StadtAGö, A.H.R, IG2 n° 0, Grundsätze über Verleihung der Stellen in den Hospitälern St-Crucis, Bartholomei und St-Spiritus 1762-1963.

21 Voir le rapport publié par le pasteur Wagemann dans le Göttinger Magazin für Industrie und Armenpflege de 1789.

22 Wieland Sachse, Göttingen im 18. und 19. Jahrhundert. Zur Bewölkerungs- und Sozialstruktur einer deutschen Universitätsstadt, Göttingen, 1987, pp. 84-87.

23 Paul Bairoch et alii, La population des villes européennes de 800 à 1850, Genève, 1988, p. 5. À titre de comparaison, la taille de Göttingen en 1800 est équivalente à celle d’Autun, d’Aurillac ou de Beaune.

24 Il faut rappeler que l’Allemagne du début du xixe siècle est faiblement urbanisée et que les petites villes dominent l’armature urbaine.

25 Carl E. Hasse, Erinnerungen aus meinem Leben, op. cit., p. 213.

26 À cette date, la ville compte environ 11 000 habitants.

27 Georg F. L. Stromeyer, Erinnerungen eines deutschen Arztes, op. cit., p. 110.

28 « Eine Göttinger-Schilderung vom Mai 1799. Ein Brief des schweizer Studenten Gottlieb von Greyerz », Göttinger Jahrbuch, 1982, p. 188.

29 « J’ai quatre étudiants et trois cochons - tout va très bien pour moi ! ». Cité par Albrecht Saathoff, Geschichte der Stadt Göttingen seit der Gründung der Universität, Göttingen, 1940, p. 108.

30 Dietrich Saaufeld et alii, « Die Haushaltsstruktur der Gottinger Bevölkerung im 18. und 19. Jahrhundert als Kriterium der sozialen Differenzierung einer statischen Population », Gottinger Jahrbuch, 1977, 25, pp. 87-105. Plus généralement : Dietrich Horoldt, « Zur wirtschaftlichen Bedeutung der Universitäten fur ihre Städte », in E. Maschke et J. Sydow (dir.), Stadt und Hochschule im 19. und20. Jahrhundert, op. cit., pp. 25-76.

31 Le secteur des services occupe 26,5 % des chefs de ménage en 1763, 30,6 % en 1829. Chiffre tiré de Wieland Sachse, Göttingen im 18. und 19. Jahrhundert, op. cit., p. 48.

32 À cette liste il faut ajouter les métiers de l'alimentation et ceux du bâtiment également stimulés par la présence de l’université. Le secteur des manufactures textile (laine) suscité par l’État au début du xviiie siècle pour répondre aux besoins de l’armée connaît une crise profonde à la fin du xviiie siècle mais la production se maintient tout au long du xixe siècle.

33 Seules sont prises en compte les universités comprises dans les limites du futur Reich, y compris celles qui ont été créées après 1800.

34 Dietrich Höroldt, « Zur wirtschaftlichen Bedeutung der Universitäten für ihre Städte », op. cit., tableau p. 74.

35 Parce que le coût de la vie y est moins élevé, que les étudiants sont moins tentés de se livrer à la débauche et que les professeurs ont moins l’occasion de multiplier les activités annexes à l’enseignement pour augmenter leurs revenus.

36 Johann P. Frank, System einer medicinischen Polizey, op. cit., t. VI, pp. 332-333.

37 Si l’on tient compte de Vienne.

38 Peter Schneck et Hans-Uwe Lammel (dir.), Die Medizin an der Berliner Universität und an der Charité zwischen 1810 und 1850, op. cit.

39 Reinhard Spree, « Quantitative Aspekte der Entwicklung des Krankenhauswesens im 19. und 20. Jahrhundert : « Ein Bild innerer und ausserer Verhältnisse » », in A. Labisch et R. Spree (dir.), « Einem jeden Kranken in einem Hospitale sein eigenes Bett », op. cit., pp. 51-90. Sur la Bavière : Christian Probst, « Die Medizinalreform in Bayern am Beginn des 19. Jahrhunderts und der Bestand an Krankenanstalten », op. cit., pp. 183-224.

40 Ludwig J. Schmidtmann, Ausführliche praktische Anleitung zur Gründung einer vollkommen Medizinal-Verfassung und Polizey, op. cit., p. 271.

41 C’est ce qu’a montré Muriel Joerger dans le cas de la France. Rapportés à la densité de la population, les hôpitaux sont en effet beaucoup plus nombreux dans les régions de reconquête catholique, en Guyenne, dans le Languedoc, dans le Dauphiné et en Alsace, que sur le reste du territoire français. Muriel Joerger, « La structure hospitalière de la France sous l’Ancien Régime », Annales ESC, 1977, pp. 1025-1052.

42 À ce sujet : Isabelle von Bueltzingsloewen, « Confessionnalisation et médicalisation des soins aux malades au xixe siècle. Essai de réflexion à partir des cas allemand et français », RHMC, octobre-décembre 1996, pp. 632-651.

43 Avec la mise en chantier des hôpitaux municipaux de Fulda (1806-1810), de Magdebourg (1817), de Hambourg (1810-1823), de Halle (1824-1826) et de Hanovre (1829-1832). L’épisode cholérique des années 1830 suscite une nouvelle vague de constructions dans toute l’Allemagne.

44 Étienne François, « Des Républiques marchandes aux capitales politiques : remarques sur la hiérarchie urbaine du Saint-Empire à l’époque moderne », RHMC, octobre-décembre 1978, pp. 587-603.

45 À cette date, l’image de l’étudiant a radicalement changé ; de querelleur et bagarreur, il est devenu sérieux et travailleur. Rien ne s’oppose donc plus à la présence d’une université dans une capitale princière.

46 Le règlement édicté en 1837 à l’intention du directeur de l’hôpital académique de Göttingen donne une idée des pouvoirs considérables dont jouit un directeur d’institut clinique indépendant. Vorschläge zu einer Instruktion für den Direktor des akademischen Hospitals und der damit verbundenen Klinik, 2 mars 1837, Univ. Arch. Sekr. VI. D. 477.

47 Les instituts cliniques sont très marqués par la personnalité de ceux qui les dirigent. Chaque changement de directeur marque une rupture dans leur histoire.

48 Karl W. Stark, Plan zur inneren Einrichtung und Verwaltung einer öffentlichen Krankenanstalt vom ärztlichen Standpunkte aus entworfen, op. cit., p. 55.

49 Johann P. Frank, Plan d’École clinique, op. cit., p. 18.

50 Adalbert Markus, « Über die Einrichtung klinischer Anstalten », op. cit., pp. 471-472 et Johann C. H. Ackermann, Winke zur Verbesserung der Bildungsanstalten für Ärzte, Wundärzte, Geburtshelfer undHebammen, op. cit., pp. 114-115 et p. 129.

51 Voir le rapport publié par Johann Conradi dans les Göttinger Gelehrte Anzeigen, 1845, p. 89.

52 Les médecins allemands partagent cette attitude avec leurs collègues français. Olivier Faure, « L’hôpital et les incurables au xixe siècle : l’exemple de Lyon », Les cahiers du CTNERHI, 50, 1990, pp. 71-78. Othmar Keel a cependant montré que l’« épuration » de l’hôpital ne constitue pas une condition indispensable au développement de la clinique.

53 Univ. Arch. Sekr. VI D 477, Vorschläge zu einer Instruktion für den Direktor des akademischen Hospitals und der damit verbundenen Clinik, 2 mars 1837.

54 Göttinger Gelehrte Anzeigen, 16 janvier 1845, p. 88.

55 Johann C. H. Ackermann, Winke zur Verbesserung der Bildungsanstalten für Ärzte, Wundärzte, Geburtshelfer und Hebammen, op. cit., p. 116. Ackermann estime que les étudiants devraient également fréquenter les hospices.

56 Il ne semble pas néanmoins que la durée de séjour des chroniques ait été soumise à une limitation précise comme c’est parfois le cas dans les hôpitaux.

57 Königliches Württembergisches Staats-und Regierungsblatt, 44, 1817. Dans son Plan d’École clinique, Johann Peter Frank conseille également d’accueillir les chroniques susceptibles de guérison.

58 Johann C. Clarus, Die Lehrmethode in der medicinischen Klinik am Jakobsspitale zu Leipzig, op. cit., p. 5.

59 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 29, Unterthäniger Bericht des Hofraths Himly zu Göttingen betreffend die zur Unterhaltung des academischen Hospitales jährlich nothige Summe, 18 avril 1817.

60 Johann W. H. Conradi, Über das medicinisch-klinische Institut in dem akademischen Hospital in Heidelberg, Heidelberg, 1817, p. 19.

61 Ignaz Schwörer, Bericht über die Einrichtung und die Ergebnisse der chirurgisch-ophtalmologischen Klinik zu Freiburg, Fribourg, 1838.

62 Johann P. Frank, Plan d'École clinique, op. cit., p. 18.

63 Günther B. Risse, « Clinical Instruction in Hospitals : the Boerhaavian Tradition in Leyden, Edinburgh, Vienna aud Pavia », op. cit.

64 Ces établissements géants sont généralement mal vus par les réformateurs de l’hôpital et les professeurs de clinique qui leur préfèrent les hôpitaux de taille moyenne.

65 Karl W. Stark, Plan zur inneren Einrichtung und Verwaltung einer öffentlichen Krankenanstalt vom ärztlichen Standpunkt aus entworfen, op. cit., p. 55.

66 Werner Goth, Zur Geschichte der Klinik in Heidelberg im 19. Jahrhundert, Heidelberg, 1982.

67 Marita Keller, Die Geschichte des Tübinger Klinikums im ersten Halbjahrhundert seines Bestehens (1792-1846), op. cit.

68 Ludwig Lichtheim, « Zur Jahrhundertfeier der medizinischen Klinik zu Königsberg », Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1910, 12, pp. 570-572, 13, pp. 621-623, 14, pp. 669-671.

69 StadtAGö AA Wohlfahrt, Armensachen und Stiftungen n° 285, Vertrag über die Verbindung des Armenkrankenhauses mit dem akademischen Hospital von 30. 5. 1797 et Univ. Arch. Kur. 4 IV e 14, Betr. die zur Erweiterung des Krankenhauses geschenkten Gelder.

70 Cet hôpital est installé dans deux pièces de la porte Saint-Alban. La charge des malades revient au physikus Johann Friedrich Strohmeyer qui est également professeur à la faculté de médecine et médecin second à l’hôpital académique depuis 1784. Cette confusion des fonctions de physikus et de médecin de l’hôpital académique a favorisé la fusion de l’hôpital municipal avec l’hôpital académique. Strohmeyer est également franc-maçon.

71 On suppose par conséquent que le professeur a le droit d’autopsier les corps.

72 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 16, Abnahme und Revision der Rechnungen des academischen Hospitale.

73 StadtAGô AA Wohlfahrt, Armensachen und Stiftungen, n° 288, Die im Jahre 1797 eingegangene und 1810 aufgehobene Verbindung der Armenanstalt mit dem akademischen Krankenhaus, 1797-1815.

74 StadtAGö AA Wohlfahrt, Armensachen und Stiftungen n° 286, Errichtung eines Krankenhauses für die Armen. Werbindung mit dem akademischen Hospitale, 1789-1805 et Univ. Arch. Kur. 4 IV e 24, Contract mit der Armenanstalt wegen Aufnahme einer bestimmten Anzahl von Stadt-Armen.

75 La situation d’extrême pénurie financière dans laquelle se trouve la municipalité, alors soumise à l’occupation napoléonienne, n’est sans doute pas étrangère à la rupture du contrat et à l’échec de l’expérience de collaboration avec l’université, elle-même confrontée à d’importantes difficultés budgétaires.

76 En 1839, l’hôpital municipal comporte 16 lits mais d'après un rapport daté de 1840, seuls 8 à 10 d’entre eux sont occupés de façon permanente. StAGö, AA, Wohlfahrt, 1-Armensachen und Stiftungen n° 290 et StAGö, AA, Gesundheitswesen n° 3.

77 En attendant leur admission éventuelle à l’hôpital psychiatrique de Hildesheim, les malades psychiatriques, qui n’intéressent pas l’enseignement clinique avant la seconde moitié du siècle, sont souvent détenus en prison en compagnie des vagabonds.

78 En 1828, la municipalité ouvre un hospice réservé aux natifs de la ville.

79 StAGö, AA, Gesundheitswesen n° 1 et StAGö, AA, Gesundheitswesen, Stadtphysikat n° 22.

80 StAGö, AA, Gesundheitswesen n° 3.

81 À Heidelberg, Johann Conradi déclare guérir la gale en huit à 15 jours grâce à l’application d’une pommade à base de mercure ou de soufre.

82 Les galeux sont encore plus nombreux dans les petits établissements municipaux faiblement médicalisés. Ils sont 45,8 % parmi les malades soignés dans le petit hôpital municipal de Gôttingen.

83 Sa durée médiane est de 25 jours.

84 Chiffre de 1796.

85 Adolf Wernher, Das akademische Hospital der Universität Giessen im Jahre 1848, Giessen, 1848. À titre de comparaison, la durée moyenne des séjours à l’hôpital général de Munich est de 24 jours en 1832. Elle est de 23 jours dans le département de médecine interne de l’hôpital Sainte-Catherine de Stuttgart entre 1828 et 1838.

86 Wilhelm Ebstein, « Über die Entwicklung des klinischen Unterrichts an der Göttinger Hochschule und über die heutigen Aufgaben der medizinischen Klinik », Klinisches Jabrbuch, 1, 1889, p. 74.

87 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 14.

88 On sait en outre que le nombre moyen des malades soignés à l’hôpital est de 17 entre 1805 et 1810. Univ. Arch. Kur. 4 IV e 29.

89 Johann W. H. Conradi, « Über das medizinisch-klinische Institut in dem akademischen Hospitale und die damit verbundene ambulatorische Klinik », op. cit., p. 85.

90 430 malades sont soignés à l’hôpital académique en 1848. Univ. Arch. Kur. 4 IV e 36.

91 Soit 290 malades en 1807/08, 430 l’année suivante et 322 en 1809/10. En 1842 sont admis 286 malades, 373 en 1845/46 et 413 en 1846/47. Univ. Arch. Kur. 4 IV f 5, Univ. Arch. Kur. 4 IV f 8 et Göttinger Gelehrte Anzeigen des 19 et 22 février 1810 et du 27 janvier 1812.

92 Victor A. Riecke, Einige Bemerkungen über den Zustand der öffentlichen Unterrichtsanstalten für Mediziner, Pharmazeuten und Chirurgen in Württemberg, Stuttgart, 1839, p. 43. La situation évolue rapidement dans les années qui suivent. En 1846/47 la barre des 400 malades est également franchie.

93 À cette date, la faculté de médecine de Breslau compte moins de 90 étudiants. Voir Ignaz Grätzer, Gedanken über die Zukunft der Armen-Kranken-Pflege Breslau's, Breslau, 1852.

94 Ernst Blasius, Klinische chirurgische Bemerkungen, Halle, 1832, p. vii.

95 Johann F. Heyfelder, Das chirurgische und Augenkranken-Klinikum der Universität Erlangen vom 1. Oktober 1848 bis zum 30. September 1849, Berlin, 1849.

96 Cinq malades seulement ont plus de 70 ans. L’hôpital académique accueillant de nombreux malades venus des environs, il n’est pas possible de comparer la pyramide des âges de la population hospitalisée à celle de la population de la ville.

97 Univ. Arch. Sekr. VI D 478.

98 Pour les adultes et les vieillards, la comparaison entre la population hospitalisée en 1795/97 et celle hospitalisée en 1849/50 n’est possible que si l’on exclut les moins de 10 ans des chiffres de 1849/50. En données ainsi corrigées, le pourcentage des plus de 50 ans est de 19,2, celui des plus de 60 ans de 8,6.

99 42,8 % en données corrigées.

100 Dans son Plan d’École clinique, Johann Peter Frank prévoit d’accueillir des enfants dans des chambres séparées.

101 Ignaz Schwörer, Bericht iiber die Einrichtung und die Ergebnisse der chirurgischen und ophtalmologischen Klinik zu Freiburg, op. cit., pp. 6-15.

102 10,8 % et 5,9 % en données corrigées.

103 Des chambres leur sont partout destinées. Il faut mettre à part le cas des femmes en couches qui sont accueillies dans des instituts cliniques spécialisés.

104 Le sexe n’ayant pas pu être déterminé chez 4 malades, le calcul a été fait sur un total de 172 patients.

105 Univ. Arch. Kur. 4 IV f 8.

106 Dans le cas de Leipzig, les enfants ont été exclus du total car on ne connaît pas leur sexe.

107 Johanna Bleker, Eva Brinkschulte et Pascal Grosse, Kranke und Krankheiten im Juliusspital zu Würzburg 1819-1829, Husum, 1995 et plus généralement Reinhard Spree, « Quantitative Aspekte der Entwicklung des Krankenhauswesens im 19. und 20. Jahrhundert », in A. Labisch et R. Spree (dir.), « Einem jeden Kranken in einem Hospitale sein eigenes Bett », op. cit. Les travaux de Bernd Wagner sur les hôpitaux prussiens et ceux de Barbara Leidinger sur les hôpitaux de Brême confirment ces hypothèses.

108 Dr. Vezin, « Über das Stadt-Krankenhaus zu Osnabrück », Hannoversche Annalen für die gesammte Heilkunde, t. 1, 1836.

109 « Stade. Erster Jahresbericht über das hiesige Krankenhaus », Hannoversche Annalen für die gesammte Heilkunde, 1843.

110 Brigitte Müller, « Die Patienten des ersten Jahres », Münchener Medizinische Wochenschrift, 124, 1882, pp. 429-433.

111 Joseph Thorr, Die Leistungen des allgemeinen Krankenhauses in München von der Eröffnung bis zum Jahre 1854, Munich, 1854, p. 6.

112 Ärztlicher Bericht aus dm k. k. allgmeinen Krankenhauses zu Wien für das Jahr 1856, Vienne, 1857.

113 46,1 % si l’on excepte les moins de 10 ans.

114 10,2 % et 5 % si l’on excepte les moins de 10 ans.

115 Georg von Cless, Medizinische Statistik der innerlichen Abtheilung des Catharinen-Hospitals zu Stuttgart in seinem ersten Decennium 1828-1838, Stuttgart, 1841.

116 Auxquels il faudrait ajouter un certain nombre de domestiques et de journaliers qui travaillent en milieu rural.

117 Les corporations ne sont supprimées qu’en 1866 en Hanovre, soit beaucoup plus tardivement qu’en Prusse (1810).

118 Elle retombe à 18,1 % en 1849/50, hommes et femmes confondus.

119 Voir Isabelle von Bueltzlngsloewen, « Pour une sociologie des populations hospitalisées : le recours à l’hôpital dans l’Allemagne du premier xixe siècle », Annales de Démographie Historique, 1994, pp. 303-316 et Reinhard Spree, « Krankenhausentwicklung und Sozialpolitik in Deutschland während des 19. Jahrhunderts », Historische Zeitschrift, 260, 1995, pp. 75-106. Ces conclusions valent également pour la France. Olivier Faure et Dominique Dessertine, Hospitalisation et populations hospitalisées dans la région lyonnaise aux xixe et xxe siècles, Lyon, 1991.

120 Ce schéma est sans doute valable pour l’hôpital chirurgical qui recrute dans un périmètre plus étendu que l’hôpital académique, qui reçoit quant à lui davantage de cas aigus difficilement transportables.

121 Les chiffres de 1842/43 et de 1849/50 concernent l’hôpital chirurgical.

122 Si l’on écarte les enfants de moins de 14 ans, la proportion des femmes célibataires est moins importante (52,8 %). Le célibat des femmes s’explique par leur jeune âge et par leur qualité de domestique.

123 Johann H. Jugler, Repertorium über das gesammte Medicinalwesen in den Braunschweig Lüneburgischen Churlanden, op. cit. : Mandat wegen Abstellung der Fortsetzung der kranken Steuerbrüder (17 décembre 1729).

124 Dr. Knopf, Des Königreichs Hannover Gesetze, Verordnungen und Ausschreiben über das Medicinal-und Apothekerwesen, Hameln, 1840, pp. 86-89.

125 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 26, Die wegen der grassirenden ansteckenden Krankheiten aufgegebene Vorsichticbkeit bei Aufnahme fremder Personen.

126 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 2.

127 Justus Arnemann, XI. Nachricht des medicinisch-chirurgisch-clinischen Instituts zu Göttingen, Göttingen, 1801, p. 4 et Univ. Arch. Kur. 4 IV a 21 c.

128 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 29.

129 Ce constat très méprisant s’explique en partie par des préjugés confessionnels, l’Eichsfeld étant une région catholique.

130 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 29 et « Nachricht an das Publikum, das Königliche chirurgische Hospital zu Göttingen betreffend », Hannoversches Magazin, 1818, pp. 618-622.

131 La loi prussienne de 1842, qui reprend des dispositions antérieures, instaure une obligation similaire à celle du Hanovre.

132 Johann W. H. Conradi, Einrichtung der medicinischen Klinik im akademischen Hospital zu Heidelberg, Heidelberg, 1820 et « Heidelberg. Seine medicinische Fakultat und die Anstalten derselben », Medicinischer Almanach für das Jahr 1843, 8, pp. 83-93.

133 Ce nombre de lits gratuits (Freibetten) passe à huit en 1850 et à 12 en 1852.

134 C’est le cas à Berlin où devant la difficulté à recruter des malades en nombre suffisant, l’université décide en 1828 d'implanter la clinique médicale dans l’hôpital de la Charité.

135 StAGö AA Gesundheitswesen n° 8.

136 Ainsi le Hannoversches Magazin ou les Göttinger Gelehrte Anzeigen dans le cas du Hanovre.

137 La crainte constamment exprimée par les directeurs d’instituts cliniques indépendants de voir diminuer la réputation de leur établissement, en est la traduction la plus visible.

138 Samuel A. Tissot, Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine, op. cit., p. 130.

139 Carl G. Himly, Verfassung der öffentlichen medicinisch-chirurgischen Anstalt zu Göttingen, op. cit., p. 20.

140 Univ. Arch. Kur. 4 IV e, 4 mai 1807.

Table des illustrations

Titre Carte n° 3. LES VILLES UNIVERSITAIRES SELON LEUR TAILLE EN 1800
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/17232/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 245k
Titre Graphique 2. Durée moyenne des séjours à l’hôpital académique (1795/97) et à l’hôpital chirurgical (1849/50) de Göttingen
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/17232/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 162k
Titre Graphique 3. Répartition par âge des malades soignés à l’hôpital académique (1795/97) et à l’hôpital chirurgical (1848/50) de Göttingen
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/17232/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 132k
Titre Graphique 4. Répartition par âge et par sexe des malades soignés à l’hôpital académique de Göttingen (1795/97)
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/17232/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 129k
Titre Graphique 5. Répartition par âge des malades soignés à l’hôpital général de Munich (1852/53)
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/17232/img-5.jpg
Fichier image/jpeg, 117k
Titre Graphique 6. Répartition par âge des malades soignés à l’hôpital Sainte-Catherine de Stuttgart (1828/38)
URL http://books.openedition.org/pul/docannexe/image/17232/img-6.jpg
Fichier image/jpeg, 113k

© Presses universitaires de Lyon, 1997

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

Cette publication numérique est issue d’un traitement automatique par reconnaissance optique de caractères.
Rechercher dans OpenEdition Search

Vous allez être redirigé vers OpenEdition Search