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Machines à instruire, machines à guérir

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Isabelle von Bueltzingsloewen

Deuxième partie : Modèle et pratiques

Chapitre I. Le primat de la pédagogie

Texte intégral

1Parce qu’elle doit son développement à l’influence conjuguée de « lobbies » aux intérêts divergents, la clinique allemande est, dès son origine, soumise à des pressions contradictoires. Bien qu’intégrés à l’université, les instituts cliniques ont, de par leur nécessaire ouverture sur la société urbaine et de par la multiplicité de leurs interlocuteurs, du mal à définir clairement leur vocation et leurs priorités. Pourtant, tout en affirmant leur volonté, souvent sincère, de contribuer au bien public en œuvrant de concert avec les autorités municipales pour le rétablissement de la santé des plus pauvres, les professeurs de clinique subordonnent toujours la fonction médicale de leur institut à sa fonction académique et scientifique et ne se préoccupent que très secondairement des retombées médicalisatrices de l’enseignement clinique.

« Machine à instruire » ou « machine à guérir » : une vocation contradictoire ?

  • 1 Johann P. Frank, Ankündigung des klinischen Instituts zu Göttingen wie solches bey seiner Wiederhe (...)

2En 1784, chargé d’informer la population éclairée de Göttingen de l’ouverture d’un institut clinique placé sous sa direction, Johann Peter Frank assigne à celui-ci une double vocation : « Conformément à ses visées humanitaires, notre institut a pour but essentiel le traitement le plus sûr des malades atteints d’affections internes et surtout la formation de médecins pratiques dans le cadre de notre académie1 ». Aux deux questions essentielles qui, depuis la fin des années 1770, mobilisent les élites éclairées – la question du rétablissement de la santé des membres les plus démunis de la communauté et celle de l’amélioration de la formation pratique des futurs médecins – l’institution clinique semble donc en mesure d’apporter une réponse satisfaisante. L’engagement franc-maçon dans le projet clinique s’explique précisément par cette double vocation – humanitaire et universitaire – de l’institution. Celle-ci a partout servi d’argument au développement de l’enseignement clinique. En présentant leur institut comme une institution de bienfaisance autant que comme une institution de formation professionnelle, les professeurs de clinique espéraient bénéficier de soutiens multiples et revendiquaient un rôle de premier plan dans la police médicale. Rôle direct puisqu’ils acceptaient de s’investir dans la médecine des pauvres, rôle indirect puisqu’ils formaient des médecins mieux aptes à soigner et à guérir. La publicité qui accompagne généralement l’ouverture des collèges et des hôpitaux cliniques témoigne de l’accord tacite conclu entre les autorités municipales qui espèrent déléguer à d’autres leurs responsabilités vis-à-vis des « pauvres malades », et les facultés de médecine, à la recherche des patients indispensables au bon fonctionnement de l’enseignement clinique. Objet et enjeu de cette transaction, le malade devait lui aussi voir son intérêt satisfait puisqu’on lui garantissait une médecine « de qualité ».

  • 2 Christoph W. Hufeland, Einnchtung und Gesetze der Herzoglichen medicinisch-chirurgischen Krankenan (...)

3La réforme des universités n’introduit pas de rupture majeure dans ce discours. Mais, tout en continuant de mettre en avant ses fondements philanthropiques et charitables, on insiste désormais, conformément à la nouvelle idéologie néo-humaniste, sur une troisième fonction de l’institution clinique qui, bien que déjà formulée par des savants tels que Haller, ne comptait pas jusqu’ici parmi les priorités des professeurs de médecine pratique : la fonction scientifique. L’institution clinique se voit dès lors assigner une triple vocation définie en ces termes par Christoph Wilhelm Hufeland lors de l’inauguration, en 1799, de l’institut clinique d’Iéna : « La mission de ces établissements est triple. Ils doivent porter secours aux pauvres malades, étrangers ou abandonnés ; ils doivent contribuer au perfectionnement de la médecine par des observations précises et des expériences menées sous stricte surveillance ; ils doivent enfin former les jeunes médecins à l’aspect pratique de leur métier. Par la première de leurs fonctions, ils participent de façon décisive à l’administration, à la police et à la politique de lutte contre la pauvreté ; par la seconde, ils constituent un auxiliaire précieux de la culture médicale ; par la troisième enfin, ils représentent une partie indispensable de l’enseignement médical. Ils peuvent par conséquent être considérés sous un angle à la fois politique, scientifique et académique ». Et Hufeland d’exiger le maintien d’un strict équilibre entre ces trois fonctions : « Le directeur d’un tel établissement doit toujours garder à l’esprit cette triple vocation de l’institution clinique ; un institut de ce type ne peut être parfait que s’il remplit ses trois objectifs2 ».

  • 3 Karl G. Himly, Verfassung der öffentlichen medicinisch-chirurgischen Klinik zu Göttingen, nebst ei (...)

4Quatre ans plus tard, chargé de créer à Göttingen un institut médico-chirurgical semblable à celui d’Iéna, Karl Gustav Himly reprend quasiment mot pour mot les propos de Hufeland : « Tout établissement clinique doit poursuivre trois objectifs. Il est tout d’abord un établissement de police médicale d’autant plus important qu'il soigne et soulage de nombreux malades. Il doit également se considérer comme un établissement œuvrant pour la médecine ; car un hôpital bien organisé fournit une occasion idéale pour observer sous stricte surveillance une grande quantité de malades d’origine géographique et sociale différente et cette occasion ne doit pas être perdue pour la science. En tant qu’établissement d’enseignement il a enfin pour but la formation des futurs médecins et chirurgiens ». Contrairement à Hufeland, Himly met cependant l’accent sur l’inévitable limitation qu’entraîne pour chacune de ces fonctions la mise en œuvre des deux autres et pose le problème délicat de la hiérarchisation des vocations de l’institution : « Ces trois objectifs, un institut clinique doit obligatoirement les remplir tous (...) En effet, si l’objectif pédagogique devait l’emporter sur les autres et que l’on mît par exemple en œuvre des traitements inefficaces ou néfastes dans le seul but de démontrer leur inefficacité, comme cela pourrait être le cas si l’enseignement était le seul objectif de l’établissement, celui-ci se transformerait en une institution dangereuse, en un institut de crime contre l’humanité. C’est ce qu'il deviendrait également si l’on favorisait le développement de la médecine au détriment des souffrances du malade ou si l’on tentait sur lui des expériences impitoyables (...) Le moins dangereux serait encore qu’il se perde dans sa première fonction ; mais ce serait également une erreur car la science et l’enseignement y gagneraient trop peu3 ».

  • 4 Friedrich B. Osiander, Denkwürdigkeiten für die Heilkunde und Gekurtshülfe, Göttingen, 1794, p. xc (...)
  • 5 Organishes Statut für die klinische Anstalt der Universität Tübingen, Tubingen, 9 janvier 1840.

5Pourtant, si les professeurs de médecine pratique s’accordent à penser que la fonction universitaire des établissements cliniques ne saurait justifier le moindre acte d’inhumanité à l’égard du malade, ils admettent que leur fonction médicale doit être soumise aux impératifs, nécessairement limitatifs, de l’enseignement et de la recherche. Tout en proclamant la nécessité d’un subtil équilibre entre les trois vocations de l’institution et parce que celles-ci se révèlent en partie incompatibles, ils choisissent de donner priorité à sa fonction académique et scientifique. Dès l’origine, les relations entre la médecine clinique et la médecine des pauvres reposent donc sur un malentendu. Malgré la générosité des déclarations d’intention, les fonctions de l’institution clinique sont en effet soumises à une stricte hiérarchisation, sa contribution au développement de la santé publique étant considérée comme secondaire. Certains professeurs de clinique ne manquent pas de le rappeler fermement lorsque le besoin s’en fait sentir. Une des déclarations les plus significatives à cet égard émane du second directeur de la maison d’accouchement de Göttingen, Friedrich Benjamin Osiander qui, dans un ouvrage daté de 1794, affirme sans détour ce qu’il estime être l’unique priorité de l’institut qu’il dirige : « Lors de sa création, le but assigné à cet institut était de fonder une école pratique d’accouchement et de fournir aux étudiants et aux élèves sages-femmes toutes les occasions possibles de devenir des accoucheurs et des sages-femmes habiles (...) Offrir un asile sûr aux futures filles-mères et les délivrer de tout souci pendant la période de leurs couches n’était qu’un but annexe. Il est par conséquent tout à fait erroné de croire que cet institut est destiné à accueillir ces femmes. Pas du tout ! Qu’elles soient mariées ou non, les femmes enceintes sont là pour les besoins de l’enseignement4 ». Cette prise de position percutante s’adressait-elle aux autorités municipales qui auraient peut-être souhaité voir la maison d’accouchement assumer la totalité des accouchements « illégitimes » ? Osiander exprime en tout cas une opinion qui, quoique généralement formulée en des termes plus nuancés, est partagée par la plupart de ses collègues de médecine pratique. Un demi-siècle plus tard, les statuts de l’hôpital clinique de Tubingen, ne font aucune mention de la vocation médicale de l’établissement. Le paragraphe 1 se contente d’indiquer : « L’institut clinique est un établissement dépendant de l’université qui a pour but d’instruire les médecins, les étudiants et les accoucheurs et de les initier aux soins des malades5 ».

  • 6 Cité par Friedrich B. Osiander, Denkwürdigkeiten für die Heilkunde und Geburtshülfe, op. cit., p. (...)
  • 7 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 29, 18 avril 1817.
  • 8 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 29.

6Dans la lutte contre « la dérive médicalisatrice » de l’institution clinique, l’État joue également un rôle décisif, dissuadant les professeurs de clinique de s’engager dans la croisade contre la maladie des plus pauvres entreprise par certaines municipalités. En 1785, le professeur Johann Heinrich von Fischer, qui vient d’être nommé à la direction du collège clinique de Göttingen après le départ de Johann Peter Frank, reçoit de Hanovre l’instruction suivante : « Que les pauvres résidant à Göttingen et aux alentours bénéficient de l’aide apportée par l’institut clinique est bien entendu conforme aux souhaits du gouvernement ; mais le but principal de l’établissement est d’introduire les étudiants à la pratique médicale6 ». Ce rappel à l’ordre n’est que le premier d’une longue série. Alors que l’État accepte de s’investir dans le développement de l’enseignement clinique jusqu’à en assumer l’entière responsabilité financière, les directives venues de Hanovre se font plus insistantes, accentuant le divorce entre la fonction universitaire et la vocation médicale de l’institution. Désormais solidement ancrés dans l’université, les instituts cliniques sont appelés à servir les seuls intérêts de celle-ci, malgré les pressions exercées par certains professeurs qui auraient souhaité mieux répondre à la demande médicale des populations. Ainsi, dans un rapport adressé aux autorités centrales le 18 avril 1817, Karl Gustav Himly dénonce en ces termes la politique malthusienne de l’hôpital académique de Göttingen, imposée par un budget insuffisant : « Il est impossible que les hôpitaux académiques se soustraient entièrement à leur fonction d’hôpital. Ils sont et doivent également être considérés comme un lieu d’asile pour les pauvres malades (...) Ne serait-il pas mauvais en effet pour un jeune homme habité par un profond sentiment d’humanité qui, en tant que futur médecin, doit d’ailleurs être formé aux aspects humanitaires de son métier (...), de voir un demi-mourant devant la porte de l’hôpital renvoyé à des kilomètres parce que le budget dont dispose le directeur de l’institut est insuffisant pour l’accueillir ?7 ». Ce recours habile à l’argument pédagogique n’a pas l’effet escompté. Les autorités de Hanovre repoussent toute considération humanitaire jugée incompatible avec la bonne marche d’un institut universitaire et engagent le clinicien à ne pas se laisser égarer par d’inutiles sentiments de pitié : « Le souci en lui-même tout à fait louable d’atténuer la souffrance des pauvres ne justifie en aucun cas l’admission de malades non instructifs ; même si l’on possédait un budget considérable, il faudrait tracer une frontière au-delà de laquelle le renvoi du malade serait inévitable (...) », peut-on lire dans une lettre datée du 21 mai 18178. Autorisé à entretenir une clientèle privée, souvent nombreuse et parfois très prestigieuse, le professeur de clinique ne pouvait donc espérer user de sa position pour renforcer son influence sociale en mettant son institut au service de la population pauvre. En sa qualité de membre de la communauté universitaire, il lui fallait être homme de science avant d’être homme de bien.

  • 9 August G. Richter, Medicinische und chirurgische Bemerkungen, vorzüglich im öffentlichen akademisc (...)
  • 10 Johann P. Frank, Plan d’École clinique ou Méthode d’enseigner la pratique de la Médecine dans un H (...)

7Le primat accordé à la vocation académique des instituts cliniques devait se traduire par une sélection rigoureuse des malades. Celle-ci devait s’opérer en fonction de l’intérêt pédagogique de l’affection présentée par le candidat à l’admission ; lorsqu’elle était sans intérêt (klinisch unbrauchbar), le malade devait être refoulé quel que soit son état. La décision appartenait au directeur de l’établissement, qui pouvait décider en toute souveraineté du sort des patients qui lui étaient présentés : « J’ai la liberté et le pouvoir de choisir les malades ; et parmi ceux qui se présentent, je choisis les plus importants et les plus instructifs9 », déclare le directeur de l’hôpital académique de Göttingen en 1793. Dans son Plan d’École clinique adressé en 1788 aux administrateurs de l’hôpital de Gênes, Johann Peter Frank stipule de la même manière : « Il doit dépendre du Professeur de clinique de recevoir tels malades, qu’il croira le mieux convenir à l’instruction publique10 ».

  • 11 Univ. Arch. Kur. 4 IV h 10, 12 mai 1840.
  • 12 Georg F. L. Strohmeyer, Erinnerungen eines deutschen Arztes, Hanovre, 1875, p. 210.
  • 13 Univ. Arch. Sekr. VI D 477, 1837.

8Le malade ne peut donc prétendre à être admis dans un institut clinique, pas plus qu’il ne peut exiger d’y demeurer le temps nécessaire à sa guérison complète. « Le directeur doit être libre de renvoyer à tout moment des patients qui ne conviennent plus à l’enseignement clinique ou qui ne veulent pas se plier au règlement ; le plus pertinent serait de pouvoir admettre et renvoyer les malades avec un minimum de formalités », déclare le professeur Conrad Heinrich Fuchs dans un document daté de 184011. Hormis dans la sélection des malades, la priorité accordée à la vocation académique des instituts cliniques se lit également dans une pratique encore très répandue dans la première moitié du xixe siècle : le renvoi des malades pendant la durée des congés universitaires. En 1826, Georg Friedrich Ludwig Strohmeyer s’étonne ainsi que la clinique médicale de Peter Krugenberg à Halle demeure ouverte pendant les vacances12. À Göttingen, il faut attendre 1837 pour que les instructions destinées au directeur de l’hôpital académique prévoient la possibilité d’accueillir quelques malades pendant les périodes de congé : « Bien que l’institut clinique soit essentiellement destiné à l’enseignement et que cet objectif ne soit guère rempli pendant les vacances académiques, il est néanmoins permis au directeur (...), dans les limites de son budget, d’admettre un certain nombre de malades afin de satisfaire les quelques étudiants qui restent à Gottingen pendant cette période mais aussi parce qu’il est trop dur d’interrompre ainsi le traitement de certains malades et parce qu’au début du nouveau semestre l’institut n’est généralement pas en état de répondre aux besoins de l’enseignement13 ». L’État est-il réellement sensible aux problèmes humanitaires que soulève l’interruption de toute activité clinique pendant certaines périodes de l’année ? Inquiets des répercussions que pouvait avoir une telle pratique sur le recrutement des malades, il semble plutôt que les professeurs de clinique aient fait pression sur les autorités centrales pour obtenir un assouplissement de la règle : une fois encore, le principe humanitaire n’est mis en avant que parce qu’il sert les intérêts de l’enseignement clinique.

  • 14 Wolfram Kaiser, « Theorie und Praxis in der Boerhaave-Aera und in der nachboerhaavianischen Ausbil (...)
  • 15 Boerhaave n’a fait que reprendre les dispositions prévues dans le projet d’enseignement clinique p (...)
  • 16 La clinique écossaise s’est également organisée sur des bases très modestes. Fondée en 1729, la pr (...)
  • 17 Karl W. Stark, Plan zur inneren Einrichtung und Verwaltung einer öffentlichen Krankenanstalt, Erla (...)

9Le principe de sélection des malades défendu par les professeurs de clinique allemands s’inscrit dans une tradition clairement revendiquée : celle du grand maître hollandais Boerhaave14. Or la spécificité majeure de la clinique de Leyde réside dans son malthusianisme, Boerhaave ayant choisi de limiter à 12 le nombre des lits destinés à l’enseignement médical15. Ce chiffre de 12 lits – six pour les hommes, six pour les femmes - demeure pour longtemps le symbole et la norme de la clinique allemande16. La première clinique de Halle, calquée sur le modèle de Leyde, est elle aussi contituée de 12 lits et près d’un siècle plus tard, en 1808, la renaissance de l’enseignement clinique se fait à nouveau sur la base d’un hôpital de 12 lits. À Vienne, la clinique dirigée par Anton de Haen puis par Maximilian Stoll est également une copie conforme de celle de Boerhaave, de même que celle de Berlin, confiée à Johann Fritze en 1789. Dans de nombreuses universités, l’enseignement clinique s’organise sur des bases plus modestes encore ; à ses débuts, l’hôpital académique de Göttingen ne compte que dix lits comme celui de Marbourg qui pourtant ouvre ses portes 32 ans plus tard en 1813. Là encore, la réforme universitaire n’introduit pas de véritable rupture ; pas plus qu’ils ne désiraient rompre avec la tradition universitaire pour adopter le modèle français, les réformateurs ne souhaitaient trahir la filiation boerhaavienne. La période d’occupation napoléonienne et la stabilisation de l’enseignement clinique n’entraînent donc pas de changement d’échelle malgré une lente augmentation du nombre des lits affectés à l’enseignement médical. La pratique du numerus clausus demeure ainsi une constante de la clinique allemande : en 1839, Karl Wilhelm Stark fixe toujours entre 12 et 20 le nombre optimal de lits dans les instituts cliniques17.

  • 18 August G. Richter, Medicinische und chirurgische Bernerkungen, op. cit., pp. ix-x.
  • 19 Lorsqu’il arrive à Vienne en 1795, la clinique médicale passe d’ailleurs de 12 à 24 lits et la cli (...)
  • 20 Samuel A. Tissot, Mémoire sur la construction d’un hôpital de clinique, Lausanne, 1785, p. 138.
  • 21 Johann P. Frank, Plan d’École clinique, op. cit., pp. 11-12.

10Si l’argument financier n’est sans doute pas étranger à cette réalité malthusienne, les professeurs de clinique la justifient surtout par des arguments pédagogiques : « L’hôpital académique de Göttingen ne compte que 15 lits et je ne souhaiterais pas qu’il en compte davantage (...) Car je ne crois pas que ce soit le nombre des malades qui forme un praticien expérimenté. Le problème n’est pas en effet de voir beaucoup de malades mais de les observer. On ne se fortifie pas seulement en mangeant mais en digérant. Un médecin qui se vante de visiter chaque jour 150 malades et plus, a selon moi d’autant moins le droit au titre de médecin expérimenté qu’on peut même lui dénier toute expérience. En vérité, la nature n’est pas si complaisante pour se dévoiler d’un coup à quiconque se contente de poser les yeux sur elle », déclare August Gottlieb Richter en 179318. Ce point de vue rejoint celui des cliniciens allemands les plus influents. Si Samuel Tissot suggère d’étendre la clinique par rapport à la norme boerhaavienne, il conseille de ne pas dépasser 24 à 30 malades afin de ne pas disperser inutilement l’attention des étudiants19 : « Il me paroit que pour tirer tout le parti possible d’une école clinique, il faut que dans l’espace de deux ans académiques, on fasse voir aux étudiants un assez grand nombre de malades des deux sexes, pour qu’ils puissent se faire une idée juste, sinon de toutes les espèces de maladies, ce qui serait peut-être impossible même dans plusieurs années, parce qu’il y en a de très rares, mais au moins des plus fréquentes. Pour cela, je crois que l’on ne doit pas avoir moins de vingt-quatre malades à l’ordinaire, douze hommes et douze femmes ; il serait même mieux d’en avoir trente mais je ne crois pas qu’il convient d’aller beaucoup au-delà de ce nombre. L’attention des jeunes gens portée sur trop d’objets, serait moins frappée de chacun, retiendrait moins ; d’ailleurs, pour donner à chaque malade le temps nécessaire, il faudrait que les visites soient d’une longueur qui rebuterait les jeunes gens, et nuirait à tous, en rendant l’air des chambres trop chaud et malsain », déclare-t-il en 1785 dans son Mémoire sur la construction d’un hôpital de clinique20. Dans son Plan d’École clinique publié cinq ans plus tard, Johann Peter Frank développe une argumentation similaire : « Cependant il ne faut pas un grand nombre de malades en cette École : car ce n’est pas tant le nombre des malades, que la manière de voir et d’observer ceux-ci, qui décide du mérite de l’Instruction dans l’art de guérir. Messieurs van Haen et Stoll à Vienne, n’avaient que douze lits, six pour chaque sexe (...) À Pavie, j’ai toujours vingt, quelquefois vingt-deux malades (...) et ce nombre est plus que suffisant pour occuper la jeunesse : car je pense, que dix-huit lits suffisent pour l’examen journalier (...) Une multitude de malades surcharge la mémoire du jeune Praticien et ne lui laisse pas assez de temps pour l’observation exacte de chaque maladie21 ».

  • 22 « Le médecin qui possède l’art d’interroger ira loin ». Christoph W. Hufeland, Einrichtung und Ges (...)
  • 23 Christoph W. Hufeland, Enchiridion medicum, Berlin, 1836.
  • 24 Les descriptions de cas cliniques rassemblées par les professeurs de médecine pratique sont très i (...)

11L’argument pédagogique avancé par les professeurs de clinique s’inscrit également dans la tradition hippocratique. Alors que la médecine anatomo-clinique fonde le diagnostic sur des corrélations reposant sur une moyenne de cas et suppose donc des effectifs de malades importants, les cliniciens allemands conçoivent la maladie comme un phénomène strictement individuel dont les manifestations varient d’un patient à l’autre. Son approche suppose une investigation poussée des caractéristiques propres à l’individu qui la porte, qui permettra d’appréhender tous les éléments susceptibles d’influer sur son apparition, son développement et son issue : « Wer das Fragen in der Medicin versteht, der wird klug », déclare Christoph Wilhelm Hufeland en 179922. Le médecin doit restituer le profil social de son patient s’il veut être en mesure de décrypter la pathologie dont il est atteint. Dans son Enchiridion medicum à l’usage des praticiens23, Christoph Wilhelm Hufeland distingue ainsi dix paramètres à prendre en compte dans l’examen d’un malade : sa constitution physique, son hérédité ou ce que nous appellerions aujourd’hui ses antécédents familiaux (Abkunft, Erblichkeit), son sexe, son âge, son tempérament (sanguin, cholérique, flegmatique ou mélancholique), son idiosyncrasie (c’est-à-dire sa façon de réagir à des stimulations (Reize)), sa partie faible (schwache Theil), son mode de vie (son métier, ses habitudes alimentaires et vestimentaires, sa richesse...), ses maladies antérieures et le climat de la région dans laquelle il vit. Ce n’est qu’après ce questionnement préalable que le médecin pourra prétendre approcher la maladie elle-même par l’examen du pouls, de la respiration, du sang, de la digestion et des affections nerveuses, c’est-à-dire par l’examen approfondi de ses symptômes24.

  • 25 Philipp J. Horsch, Beohachtungen üher die Witterung und die Krankheiten in Würzhurg im Jahre 1807 (...)
  • 26 Ludwig J. Schmidtmann, Ausführliche praktische Anleitung zur Gründung einer vollkommen Medicinal-V (...)
  • 27 Johann N. Raimann, Anweisung zur Ausübung der Heilkunst ah Einleitung in den klinischen Unterricht (...)

12Le futur médecin doit donc acquérir une formation de psychologue, de sociologue mais aussi de démographe, d’urbaniste, de géographe et de climatologue, la conception de la maladie étant également environnementale25 : « Aucun homme d’affaires (Geschäftsmann) n’a autant besoin que le médecin de profondes connaissances du monde et des hommes. Son métier le rend indispensable dans toutes les couches de la société ; il doit servir le pauvre dans sa hutte basse comme les riches et les grands en leur palais. C’est pourquoi, afin d’être un bon médecin, il lui faut connaître les occupations, les modes de vie, l’éducation, les idées et la façon de penser, les instincts, les convoitises et les passions de toutes les classes d’hommes (...) Il lui faut pour cela connaître intimement l’histoire, l’anthropologie, la psychologie, la philosophie pratique (...), la morale religieuse et philosophique et parce qu’il n’est pas rare que le fanatisme religieux engendre des maladies particulières, il lui faut également connaître les différents systèmes religieux », déclare le docteur Schmidmann en 180426. L’importance de l’appartenance religieuse est également soulignée par le professeur Johann Raimann ; de même que certaines professions prédisposent à certaines maladies, la religion pratiquée peut selon lui entraîner des maladies de peau, des inflammations oculaires, des hémorroïdes ou des inflammations du col de la vessie, plus fréquentes chez les juifs de basse extraction que chez les patients des autres confessions27.

13Cette approche exigeante du malade et de sa maladie est incompatible avec la présence d’un grand nombre de patients. On comprend dès lors que les professeurs de clinique aient vivement déconseillé à leurs étudiants de céder à la tentation, apparemment très forte, de fréquenter de grands hôpitaux avant la fin de leur cursus universitaire. Ils les considèrent en effet comme inadaptés à un apprentissage de la médecine pratique fondé sur la participation active de l’étudiant et sur l’approfondissement d’une double relation : la relation maître-élève et la relation médecin-malade.

Un champ d’innovation pédagogique

  • 28 Günther B. Risse, « Clinical Instruction in Hospitals : The Boerhaavian Tradition in Leyden, Edinb (...)
  • 29 Ernst G. Baldinger, « Das göttingische klinische Institut vom 17. May 1773 bis zum letzten März 17 (...)
  • 30 Le règlement de l'Institut clinique royal de Göttingen, élaboré en 1784, montre que Frank avait dé (...)

14Le malthusianisme prôné par les théoriciens allemands de l’enseignement clinique s’inscrit dans un contexte pédagogique marqué par la mise en œuvre de principes résolument novateurs, sous l’influence des idées de Rousseau, de Heinrich Pestalozzi et de Bernhard Basedow. Jusque dans les années 1770, l’enseignement dispensé par les professeurs de médecine pratique ne se différenciait guère d’un cours magistral même s’il n’était pas professé du haut d’une chaire mais au lit du malade. Dans la clinique de Boerhaave à Leyde comme dans celle d’Anton de Haen à Vienne, les étudiants avaient toujours été cantonnés dans un rôle passif28. Le renouveau de l’enseignement clinique dans les années 1770-1780 s’accompagne d’une mise en cause de ces pratiques. Arguant de la nécessité d’adapter leurs méthodes pédagogiques à un enseignement destiné à améliorer l’efficacité thérapeutique des jeunes médecins, les professeurs de médecine pratique développent un nouveau mode de transmission du savoir. Là encore, l’impulsion vient de Vienne où Maximilian Stoll, successeur d’Anton de Haen en 1776, encourage une plus grande participation des étudiants inscrits à son cours de clinique. C’est également au cours des années 1770 qu’Ernst Baldinger, directeur du collegium clinicum de Göttingen, décide de faire sortir les étudiants de leur rôle de spectateur29 À Pavie, Samuel Tissot à partir de 1781 puis Johann Peter Frank à partir de 178630 sollicitent eux-aussi l’intervention systématique de leurs élèves.

  • 31 Samuel A. Tissot, Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine, op. cit., pp. 125- (...)
  • 32 Friedrich A. B. Puchelt, « Das medicinische Klinikum im Jahre 1824 », Heidelberger klinische Annal (...)
  • 33 Wilhelm H. G. Remer, Annalen der clinischen Anstalt zu Helmstädt, Brunswick et Helmstedt, 1805, pp (...)

15Dès lors, la participation des étudiants devient le fondement de l’enseignement clinique allemand. Le rôle du professeur de médecine pratique ne consiste plus à professer un cours ou une leçon de clinique, c’est-à-dire à fournir le résultat d’une réflexion déjà élaborée, mais à orienter, à encourager, si nécessaire à corriger l’étudiant dans la construction d’une réflexion personnelle, à l’accompagner dans sa propre approche du malade et de sa maladie : « Le professeur n’est que spectateur, quand tout va bien et je puis dire que j’ai eu ce plaisir souvent ; d’autres fois, il faut suppléer les questions, aider dans toutes les autres parties, rectifier, compléter ; mais il m’a paru que la meilleure façon étoit de le faire en questionnant, d’aider simplement, ou au moins de n’avoir l’air que d’aider, d’encourager ; et beaucoup de jeunes gens très timides n’ont réellement besoin que d’encouragements ; surtout il est bien important de n’en humilier aucun ; il n’y a que l’ignorance présomptueuse qui mérite ce terrible châtiment ; l’encouragement développe les talents, et les éloges donnés à qui a bien fait, sont un principe d’émulation (...) dont je ne puis assez vanter les bons effets », déclare Samuel Tissot en 178531. Cet effacement du professeur dans le processus d’apprentissage est confirmé en 1825 par Friedrich Puchelt, directeur de la clinique médicale de Heidelberg : « Je laisse l’étudiant examiner le malade en ma présence et n’interviens que rarement dans l’examen ; à la fin, je me contente de compléter certains aspects et d’attirer l’attention sur ce qui a été oublié32 ». Dès les années 1780, les professeurs de médecine pratique renouent donc avec la tradition socratique d’un enseignement conçu non comme un interrogatoire, qui risquait d’être perçu comme autoritaire et dégradant par l’étudiant, mais comme une conversation, un dialogue égal et amical entre le maître et ses disciples. Étudiants et professeurs doivent former une communauté scientifique harmonieuse dans laquelle chacun est appelé à développer librement ses capacités : « Chacun d’entre nous a en toute modestie le droit de donner son avis sur ce qui vient d’être dit et chaque avis est écouté avec bienveillance ; s’il est justifié il est pris en compte, s’il ne l’est pas, il est repoussé. Nous nous considérons tous comme entièrement égaux et parvenons à rendre nos investigations complètes et enrichissantes en transformant en une relation amicale les rapports d’ordinaire trop rigides qui unissent le professeur à ses auditeurs et inversement », explique en 1805 le directeur de l'institut clinique de Helmstedt33.

  • 34 Voir Joseph N. Thomann, Über die klinische Anstalt an dem Julius Hospital zu Würzburg, Wurtzbourg, (...)
  • 35 Certains recommandent de choisir de préférence un homme jeune, forcément plus proche de ses étudia (...)

16Pour répondre à cette redéfinition des méthodes pédagogiques et à la reformulation de la relation maître-élève, le professeur de clinique doit, s’il veut exercer une influence marquante sur les futurs médecins qui fréquentent son institut, être doté de qualités particulières qui le distinguent de ses collègues des autres disciplines médicales mais aussi du praticien ou du médecin hospitalier. On exige de lui de la science, de la mémoire, de la subtilité, de la clairvoyance, de l’expérience, de la minutie, du courage, du zèle, de la patience, de la sagesse et un sens profond de l’amour du prochain34. En bref, le professeur de clinique idéal doit être un pédagogue et un humaniste autant qu'un homme de science et cultiver avant toute chose un sens aigu de la modestie et de la mesure. Proche de ses étudiants comme de ses malades et bien que placé, en sa qualité de directeur d'institut, au sommet de la hiérarchie universitaire, il lui faut être tout le contraire d’un « mandarin »35. Contrairement à son collègue français qui fonde sa supériorité sur sa seule qualité d’homme de science, le clinicien allemand, cultivant le registre humaniste, fonde la sienne sur sa triple vocation d’enseignant, de chercheur et de soignant qui fait de lui le symbole du médecin complet. Le discours pédagogique est donc prétexte à un discours identitaire qui nous renseigne plus sur la représentation que les professeurs de clinique ont d’eux-mêmes et de leur mission que sur la nature réelle de la relation maître-élève.

  • 36 Samuel A. Tissot, Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine, op. cit., p. 118.
  • 37 Justus Arnemann, Einrichtung und Gesetze des clinischen medicinisch-chirurgischen Instituts zu Göt (...)
  • 38 Friedrich B. Osiander, Denkwürdigkeiten für die Heilkunde und Geburtshülfe, op. cit., p. xxx

17Motivé par la relation égalitaire qui l’unit à son maître, l’étudiant est encouragé à s’exprimer en toute liberté, dans un climat d’écoute et de respect mutuel, mais aussi à agir par lui-même. Sa participation au cours de clinique passe par une responsabilisation aussi poussée que possible et les professeurs de clinique ne manquent jamais de rappeler qu’il ne leur appartient pas de soigner eux-mêmes les malades : « Et persuadé que les jeunes gens s’instruiront beaucoup mieux, en soignant les malades eux-mêmes, qu’en les voyant soigner, que non seulement chacun sera forcé à donner son attention au malade qu’il soigne, mais que tous en donneront peut-être plus aux malades soignés par leurs condisciples, qu’à ceux que soigneroit le professeur, qu’il résultera au-delà beaucoup d’occasions d’instruction, et qu’enfin ce sera le vrai moyen de me faire connaître les étudiants, raisons qui avoient sans doute déterminé l’illustre auteur des statuts de l’université de Vienne, à dire qu’on leur confieroit le soin de quelques malades, je me suis déterminé à leur confier le soin de tous. Chaque malade sera remis à un étudiant comme chef, et à un autre comme assistant, qui remplacera le premier, si par quelque circonstance, il ne se trouvoit pas à l’heure de la visite », déclare Samuel Tissot à ses élèves lors de sa leçon inaugurale de 178136. Dans toutes les universités, les règlements des instituts cliniques prévoient une répartition des malades entre les étudiants. Lors du cours de clinique, chaque étudiant est chargé d’examiner les malades qui lui ont été confiés en présence de ses collègues et du professeur, d’esquisser un diagnostic et de proposer une cure. Il lui faut en outre visiter ses patients chaque jour ou davantage si nécessaire, surveiller leur traitement, observer l’évolution de leur maladie et en rendre compte régulièrement dans un rapport écrit dont le contenu est également discuté lors des séances cliniques. Sous la surveillance collective de ses condisciples et du professeur de clinique, le jeune médecin est donc placé « en situation », afin d’être initié à sa future fonction : « En même temps qu’il prend en charge un malade, l’étudiant s’engage à faire face à tous les devoirs d’un praticien », déclare Justus Arnemann en 180137. « Tout étudiant qui prend en charge (...) un malade dans le cadre du collège doit se comporter comme si celui-ci était venu lui demander conseil à lui seul et comme s’il lui fallait répondre à cette demande », affirme également Friedrich Benjamin Osiander en 179438.

  • 39 Philipp J. Horsch, Über die Bildung des Arztes als Kliniker und Staatsdiener, Wurtzbourg, 1807, p. (...)

18La mise en œuvre des réformes universitaires du début du xixe siècle confirme les orientations pédagogiques expérimentées à Vienne, à Göttingen, à Fribourg ou à Wurtzbourg. En effet, bien que fondées sur une conception utilitariste de l’enseignement, les méthodes inaugurées par les professeurs de clinique concordent en tout point avec les principes édictés par les néo-humanistes. Puisque le but affiché de l’enseignement universitaire est d’éveiller et de nourrir en chacun l’idée de la science, on valorise toute pratique pédagogique susceptible non de transmettre efficacement un savoir mais de développer l’indépendance d’esprit et le sens critique des étudiants. La méthode socratique ou conversatoire est donc intégrée à un concept plus large, celui de l’unité de l’enseignement et de la recherche (Einheit von Lehre und Forschung), qui doit permettre aux étudiants et aux professeurs de « vivre la science » (Wissenschaft leben) et d’explorer sur un pied d’égalité les frontières d’un savoir encore à découvrir. Associés à part entière à la recherche, les étudiants doivent développer leur intelligence, leur jugement, leur individualité, en bref une réflexion indépendante et active. Toutes choses que les professeurs de clinique avaient déjà explicitement placées au centre de leur enseignement depuis la fin du xviii e siècle comme en témoigne cette citation extraite d’un ouvrage publié en 1807 par le directeur de la clinique médicale de Wurtzbourg : « La formation médicale n’a pas pour but de faire absorber mécaniquement aux étudiants un ensemble de connaissances présentées dans un ordre particulier mais plutôt d’éveiller les talents en germe et de permettre aux futurs médecins d’acquérir leur savoir par eux-mêmes. Il ne s’agit pas de les écraser subitement avec un fardeau étranger mais de développer progressivement en eux les capacités qui leur permettront de se constituer un bien propre dans le royaume du savoir39 ».

  • 40 Sur la perception de la clinique française par les médecins allemands de la première moitié du xix(...)
  • 41 Plus de la moitié des 65 médecins répertoriés par Ursula Geigenmüller font le voyage de Paris immé (...)
  • 42 Johann H. Kopp, Ärztliche Bemerkungen veranlasst durch eine Reise in Deutschland und Frankreich im (...)
  • 43 Voir Friedrich A. Ammon, Parallele der französichen und deutschen Chirurgie, Leipzig, 1823, p. 16, (...)
  • 44 Sur le système français : Mireille Wiriot, L’enseignement clinique dans les hôpitaux de Paris entr (...)

19On comprend dès lors que les professeurs de clinique allemands aient considéré d’un œil particulièrement critique l’organisation de l’enseignement clinique français40. Très attachés, lorsque leurs moyens le leur permettent, à la tradition du voyage d’étude médicale (medicinische Studienreise) qui clôt en principe le cycle de leurs études41, attirés à Paris par la réputation de la jeune école anatomo-clinique, les médecins formés à l’école allemande sont quasi unanimes à dénoncer les pratiques de l’enseignement hospitalier français. Ils déplorent le caractère superficiel des visites, effectuées à vive allure par le professeur suivi par un cortège d’étudiants trop nombreux, le mode magistral de la leçon clinique professée dans un amphithéâtre en l’absence du malade et surtout la passivité des étudiants « auxquels il est donné de voir beaucoup mais de faire trop peu42 ». Ils se montrent en revanche admiratifs vis-à-vis du système de l’externat et de l’internat plus conforme aux principes allemands de participation et de responsabilisation. Les professeurs de clinique parisiens font l’objet de critiques particulièrement sévères43. On leur reproche leur manque de culture philosophique et philologique et leur tendance à l’« isolationnisme » scientifique qui les conduit à dédaigner les langues et la littérature médicale étrangères. On stigmatise surtout leur goût immodéré pour la gloire, le brillant, l’innovation et le sensationnel, leur arrogance et leur superficialité qui les placent parfois à la limite de la charlatanerie, en tout cas à l’antipode de leurs collègues allemands. Si les préjugés nationalistes, particulièrement forts en cette période qui suit l’épisode de l’occupation française et des guerres de libération, ne sont pas étrangers à la perception négative de l’enseignement clinique français, celle-ci ne peut être réduite à une réaction chauvine mais repose sur une analyse comparative très fine des systèmes universitaires français et allemand44.

  • 45 Contre 150 à Montpellier et 100 à Strasbourg.
  • 46 Chiffres tirés d’Erwin E. Ackerknecht, La médecine hospitalière à Paris, Paris, 1986, p. 53. Les c (...)
  • 47 La plus grande d’entre elles, celle de Lyon, n’accueille que 73 étudiants en 1847.
  • 48 Cité par Mireille Wiriot, L’enseignement clinique dans les hôpitaux de Paris entre 1794 et 1848, o (...)

20Convaincus de la supériorité de la formule allemande, les médecins allemands admettent en effet que celle-ci est incompatible avec la structure universitaire française. Seules de petites unités universitaires accueillant un nombre restreint d’étudiants peuvent se prêter à la mise en œuvre de telles méthodes. La centralisation de l’enseignement médical français qui, jusqu’à la création des écoles secondaires en 1806, n’est dispensé que dans trois facultés et l’écrasante prépondérance de l’école de médecine de Paris ne peuvent s’accommoder d’une pédagogie fondée sur la mise en situation des étudiants. Alors qu’en 1830, les universités allemandes accueillent en tout et pour tout 2355 étudiants en médecine répartis dans une vingtaine de facultés et que seules cinq d’entre elles (Vienne, Berlin, Munich, Heidelberg et Göttingen) comptent plus de 200 étudiants, on compte 300 étudiants inscrits à l’école de Paris en 179445, 896 en 1797/98, 1390 en 1801/02 et environ 2000 en 182546. Cet afflux, que la création des écoles secondaires ne parvient pas à enrayer47, dénature des principes qui, à l’origine, comportaient bien des similitudes avec la méthode allemande. L’encombrement de l’enseignement clinique français et l’impossible accès au malade sont d’ailleurs critiqués non seulement par les observateurs étrangers mais par un nombre croissant de professeurs français. Dans un rapport daté du 29 Brumaire an VII, Cabanis lui-même dénonce cet état de fait qui contredit l’esprit de l’enseignement médical mis en place trois ans plus tôt : « Comment, en effet, conduire cent-cinquante, ou deux cents élèves au lit d’un malade ? Comment leur permettre de l’observer et de le palper à loisir ? Cela ne se peut pas. Les élèves ne voient rien, n’apprennent rien ; et les malades sont horriblement importunés et fatigués48 ». Seule la création, en 1802, des fonctions d’externe et d’interne permet à une élite d’étudiants d’accéder à une formation clinique satisfaisante. Mais ce système contribue à creuser un fossé de plus en plus large entre deux catégories d’étudiants : les élèves des hôpitaux, qui bénéficient d’une formation pratique de haut niveau et les élèves en médecine, qui doivent se contenter d’une formation clinique très imparfaite.

Carte no 2. LES FACULTÉS DE MÉDECINE SELON LEUR TAILLE AU DÉBUT DES ANNÉES 1830

Carte no 2. LES FACULTÉS DE MÉDECINE SELON LEUR TAILLE AU DÉBUT DES ANNÉES 1830
  • 49 Lorsque les chiffres existent, ils sont à manier avec précaution ; désireux de prouver le succès d (...)
  • 50 D’après Mireille Wiriot, la clinique interne de Corvisart aurait même accueilli 250 étudiants en 1 (...)
  • 51 Dans ces effectifs sont parfois comptabilisés des jeunes praticiens en exercice, qui utilisent l’e (...)
  • 52 Christoph W. Hufeland, « Ankündigung des königlichen Poliklinischen Instituts auf der Universität (...)
  • 53 Friedrich Nasse, « Der medizinisch-klinische Unterricht », op. cit., p. 210.
  • 54 Friedrich A. B. Puchelt, « Das medicinische Klinikum im Jahre 1824 », op. cit.
  • 55 Friedrich Nasse, Das medicinische Klinikum zu Bonn, Coblence, 1825.
  • 56 Wilhelm HlS, Geschichte der medizinischen Klinik zu Leipzig, Leipzig, 1889.
  • 57 Voir les rapports d’activité publiés par Peter Krugenberg dans les Jahrbücher der ambulatorischen (...)
  • 58 Univ. Arch. Sekr. VI D 475, 4 décembre 1788. Dans la période précédente, les étudiants n’auraient (...)
  • 59 Ce chiffre marque une augmentation par rapport aux deux années précédentes : la clinique avait été (...)

21Les sources ne permettent pas de reconstituer l’évolution du nombre moyen d’étudiants inscrits dans les instituts cliniques allemands. Car si les malades traités chaque année sont comptabilisés avec la plus grande précision, le taux de fréquentation de l’institut par les étudiants ne focalise pas l’attention des professeurs49. Mais face aux 150 à 200 étudiants inscrits à la clinique de Cabanis50, les instituts cliniques allemands alignent des effectifs modestes51. Le chiffre idéal de 12 participants envisagé par Christoph Wilhelm Hufeland en 181052 ou celui de 30 prôné par Friedrich Nasse en 184453 est la plupart du temps dépassé mais le succès pédagogique de la clinique allemande réside incontestablement dans le nombre restreint des étudiants rassemblés autour du professeur. En 1825, Friedrich Puchelt fait état de 31 étudiants inscrits à la clinique médicale de Heidelberg, répartis qui plus est entre la clinique et la policlinique54 ; la même année, Friedrich Nasse déclare en accueillir en moyenne 42 dans sa clinique de Bonn55 ; la clinique médicale de Leipzig est fréquentée quant à elle par 16 étudiants en 1830, 37 en 184556. Fondée en 1816 par Peter Krugenberg, la policlinique de Halle n’accueille que sept étudiants durant sa première année de fonctionnement ; le nombre des inscrits augmente ensuite régulièrement pour se stabiliser autour de 40 au début des années 182057. Les données concernant Gottingen sont lacunaires pour cette période : selon un rapport du comptable de l’hôpital académique daté du 4 décembre 1788, les étudiants auraient été 50 à fréquenter l’hôpital en 178858 ; en 1810, Karl Gustav Himly fait également état d’une moyenne de 50 étudiants cliniciens, répartis entre l’hôpital et la policlinique59.

  • 60 Joseph Thomann, Über die klinische Anstalt an dem Julius Hospitale zu Würzburg, op. cit.
  • 61 Friedrich Nasse n’utilise pas les termes d’auscultant et de pratiquant mais ceux d’étudiant « path (...)

22Il faut en outre distinguer deux catégories d’étudiants. Dans toutes les universités allemandes, les jeunes cliniciens sont en effet, selon leur stade d’avancement dans le cursus médical, répartis en deux groupes aux attributions spécifiques. Un premier groupe est formé de ceux que l’on appelle les « auscultants » ou les « spectateurs », qui se contentent d’assister au cours de clinique sans y prendre une part active ; le second groupe est constitué par les « pratiquants », c’est-à-dire par les étudiants plus avancés qui prennent en charge les malades comme le prévoit le règlement des instituts. À Wurtzbourg, Joseph Thomann distingue une troisième classe de participants, les secrétaires. Il s’agit d’étudiants qui fréquentent la clinique depuis plus de six mois en tant que pratiquants ; ils sont chargés de centraliser toutes les informations et de tenir le journal (Tagebuch) de la clinique60. Cette répartition entre étudiants passifs et étudiants actifs a partout permis de garantir le succès d’une méthode pédagogique fondée sur la qualité de l’échange entre étudiant et professeur et de maintenir le nombre des malades admis dans l’institut à un niveau particulièrement bas. Sur les 42 étudiants accueillis par Friedrich Nasse en 1824, 24 seulement sont des pratiquants ; procédure peu courante, les 18 auscultants sont convoqués à des heures différentes61. De même, les pratiquants ne représentent en 1824 que 21 étudiants sur les 31 inscrits à la clinique médicale de Friedrich Puchelt à Heidelberg. À Gottingen, seule une vingtaine de participants parmi les 50 déclarés en 1808/09 sont des pratiquants.

  • 62 L’université de Berlin accueille une moyenne de 346 étudiants en médecine par an entre 1831 et 183 (...)
  • 63 Georg F. L. Strohmeyer, Erinnerungen eines deutschen Arztes, op. cit., p. 185 et p. 397.
  • 64 76 étudiants en moyenne sont inscrits à la faculté de médecine de Iéna entre 1831 et 1835, 75 à Gi (...)
  • 65 Dr. Hagemann, « Das Rostocker Krankenhaus », Zeitschrift für praktische Heilkunde und Medizinalwes (...)

23L’importance respective des universités a cependant entraîné de très fortes disparités dans le taux de fréquentation des instituts cliniques et dans la mise en œuvre de la « pédagogie active ». Dans les très grandes universités – Vienne, Berlin et Munich62 – le nombre des étudiants cliniciens, parfois attirés par la réputation d’un professeur, ne correspond de toute évidence plus aux normes définies par les théoriciens de l’enseignement clinique ; seuls les étudiants les mieux placés et les plus hardis profitent des avantages de la méthode socratique. Victime de son succès, Johann Peter Frank se voit ainsi contraint, à partir de 1795, d’encadrer 150 à 200 étudiants dans sa clinique médicale de l’hôpital général de Vienne. En 1825, d’après le témoignage de Georg Strohmeyer qui qualifie son cours de « comédie clinique », le professeur Rust admet également 200 étudiants dans sa clinique chirurgicale de Berlin63. Dans les petites et très petites universités, Greifswald, Konigsberg, Marbourg, Kiel, Erlangen, Iéna, Giessen et Rostock qui comptent chacune moins de 100 étudiants en médecine64, les conditions sont nettement meilleures. Ainsi le directeur de la petite clinique de Rostock se fait gloire, en 1866, de n’accueillir que six pratiquants en moyenne chaque semestre alors qu’à cette date l’enseignement clinique est devenu un enseignement de masse65. Aussi conseille-t-on aux étudiants de fréquenter d’abord les petites cliniques où ils seront moins nombreux et mieux encadrés avant de s’inscrire dans les grandes universités où l’enseignement clinique est trop encombré pour profiter à un débutant. Les cliniques de Vienne, de Berlin, de Munich et de Wurtzbourg ne sont recommandées qu’aux étudiants avancés et aux jeunes médecins diplômés dans le cadre du voyage d’étude médicale.

24La distinction établie entre étudiants cliniciens débutants et étudiants cliniciens avancés ne doit cependant pas faire illusion. Seuls les étudiants déjà versés dans l’ensemble des disciplines médicales sont en effet admis dans les cliniques. Le faible taux de fréquentation des instituts cliniques allemands s’explique pour une bonne part par la place modeste occupée par la formation clinique dans le cursus médical. Sur ce point la différence entre les systèmes allemand et français est également éclatante.

Une place ambiguë dans le cursus médical

25La place occupée par l’enseignement clinique dans les études médicales et donc son impact réel sur la formation pratique des jeunes médecins sont difficiles à apprécier. Selon le principe de la « liberté d’apprendre » (Lernfreiheit), en vigueur à Göttingen depuis la fondation de l’université, l’étudiant inscrit à la faculté de médecine ou dans toute autre faculté est en effet libre d’organiser son cursus comme bon lui semble, en fonction de ses centres d’intérêt et de ses capacités. Cette disposition très libérale est confortée par la réforme néo-humaniste : « Solitude et liberté » (Einsamkeit und Freiheit), telle est la devise de la nouvelle université de Berlin, qui contraste avec la discipline rigide instaurée au même moment dans les gymnases prussiens. La mission assignée à l’enseignement universitaire, qui doit permettre à chaque individu de développer pleinement sa personnalité en exerçant son sens critique et son indépendance de jugement, est déclarée incompatible avec toute pratique autoritaire de l’organisation des études.

  • 66 Voir Léopold Wlttelshöfer, « Lehr-und Lernfreiheit der Medizin », Wiener Medizinische Wochenschrif (...)
  • 67 Voir Johann N. Rust, « Über den klinischen Unterricht », in Aufsätze und Abhandlungen, Berlin, 183 (...)
  • 68 Johann D. Michaelis, Räsonnement über die protestantischen Universitäten in Deutschland, op. cit.,(...)
  • 69 Une partie du salaire des professeurs est versée directement par les étudiants au moment de leur i (...)
  • 70 Johann L. Formey, « Von den Anforderungen an die Ärzte von Seiten des Staates und der Staatsbürger (...)
  • 71 À Vienne, un plan d’étude à caractère impératif est imposé par la faculté de médecine en 1810 ; à (...)

26Pendant tout le xixe siècle, cette « liberté d’apprendre » fait l’objet de discussions infinies qui ont pour terrain privilégié les facultés de médecine66. De nombreux professeurs estiment en effet que si la liberté des études convient aux facultés de philosophie et de théologie, elle est incompatible avec l’enseignement des disciplines médicales, qui nécessite une démarche progressive et structurée. Certains défendent la Lernfreiheit au nom du caractère désintéressé des études universitaires qui doivent favoriser l’épanouissement d’esprits géniaux et originaux susceptibles de servir la science de demain67. D’autres soulignent son influence salutaire sur la qualité des cours proposés aux étudiants68 : parce que leur salaire et leur carrière dépendent en partie de l’appréciation de leurs auditeurs, les professeurs ne peuvent s’autoriser à négliger leur enseignement69. Mais la grande majorité des professeurs de médecine s’accorde à déplorer l’absence de réglementation contraignante qui empêche les étudiants de s’engager dans des choix incohérents : « L’étudiant a d’abord et avant tout besoin d’acquérir des connaissances selon un plan donné ; sans quoi l’élève le plus sérieux, inscrit dans la meilleure université qui soit, risque fort de demeurer inculte. Nos universités ne possèdent malheureusement pas de plan d’étude obligatoire. Le futur médecin peut fort bien, s’il lui plaît, commencer ses études par la thérapie appliquée et les achever par l’ostéologie... », explique Johann Ludwig Formey en 182170. S’élevant contre une opinion très répandue parmi ses collègues, selon laquelle il appartiendrait à l’étudiant d’élaborer lui-même son plan d’étude, il ajoute quelques lignes plus loin : « Mais l’étudiant ne peut pas construire lui-même ce plan d’étude, il faut qu’il lui soit donné car il repose sur des expériences et sur des connaissances qu’il ne peut pas encore posséder. Certes, il est évident qu’un plan d’étude ne peut convenir à tout individu ; c’est pourquoi il faut constater les connaissances acquises ; celles-ci serviront ensuite de norme à la progression dans le cursus ». Les arguments de Formey, repris par nombre de ses collègues, ne sont guère entendus : hormis dans quelques universités du sud, plus autoritaires dans l’organisation des cursus71, les plans d’étude imposés aux étudiants en médecine sont peu nombreux pendant cette période.

  • 72 Ce besoin de planification des cursus se manifeste aussi dans les facultés de droit.
  • 73 À Göttingen, le premier manuel de ce type est celui du professeur Johann W. H. Conradi, Einleitung (...)

27Cependant, les plaintes répétées des professeurs de médecine ne doivent pas laisser croire à une absence totale de réglementation du cursus médical. D’une part parce que les études de médecine sont généralement soumises à une obligation minimale de durée, variable selon les Etats. D’autre part parce que les examens qui viennent clore le cycle des études, examen universitaire et/ou examen d’État selon les cas, supposent l’acquisition de connaissances déterminées et la fréquentation impérative de tel ou tel cours. Enfin, parce que de nombreuses universités distribuent, au moment de l’inscription des étudiants, des plans d’étude incitatifs et organisent des cours de méthodologie de la médecine72. En 1846, Johann Clarus signale ainsi que les étudiants inscrits en premier semestre à la faculté de médecine de Leipzig sont astreints à suivre, pendant une semaine, des conférences sur la façon d’organiser leurs études. À Göttingen, un cours d’introduction aux études de médecine est proposé aux débutants dès le xviiie siècle ; en 1780, c’est le professeur Ernst G. Baldinger qui est chargé de cet enseignement annoncé dans le répertoire des cours de l’université (Vorlesungsverzeichniss) sous le titre « Sur la façon d’étudier la médecine ». Outre un plan d’étude, Baldinger propose aux étudiants une approche bibliographique des matières au programme. Ce type d’enseignement, généralement facultatif, est le prétexte à l’édition de manuels de propédeutique aux études de médecine, souvent rédigés par des professeurs de médecine pratique73.

  • 74 Carl H. Dzondi, Kurze Geschichte des klinischen Instituts für Chirurgie und Augenheilkunde auf der (...)
  • 75 Samuel A. Tissot, Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine, op. cit.
  • 76 Samuel G. Vogel, Kurze Anleitung zum gründlichen Studium der Arzneywissenschaft, Stendhal, 1791, p (...)
  • 77 Karl F. Burdach, Propädeutik zum Studium der gesammten Heilkunde, Leipzig, 1800.
  • 78 Friedrich A. B. Puchelt, Das System der Medicin, Heidelberg, 1826, Johann W. H. Conradi, Einleitun (...)
  • 79 August Förster, Grundriss der Encyclopädie der Medicin, Iéna, 1857.

28Ces « guides de l’étudiant en médecine » permettent d’évaluer la place réservée à l’enseignement clinique dans les études médicales ; ou en tout cas la place qu’on entend lui assigner. Or, bien que les curricula proposés diffèrent d’une université à l’autre, parfois à l’intérieur d’un même État, les professeurs de médecine, représentants des matières théoriques et pratiques, sont unanimes à repousser l’enseignement clinique en fin de cursus. Le cas de Carl Dzondi, directeur de la clinique chirurgicale de Halle, qui estime que les étudiants doivent être mis très tôt en contact avec le malade afin de mieux résister aux tentations spéculatives auxquels ils cèdent trop facilement, est exceptionnel74. Dans son plan de 1785, Samuel Tissot fixe une durée de quatre ans au cursus médical mais ne prévoit la fréquentation de la clinique qu’à partir de la troisième année75. Plus restrictif encore, Samuel Gottfried Vogel conseille aux étudiants, toujours dans le cadre d’un cursus de quatre ans, d’attendre le dernier semestre de leurs études pour aborder les exercices cliniques76. Karl Burdach prévoit quant à lui neuf semestres d’études mais suggère aux étudiants de ne s’inscrire à la clinique qu’à partir du septième semestre, d’abord en tant qu’auscultant pendant un semestre puis en tant que pratiquant pendant les deux semestres restants77. Dès avant la réforme universitaire, les instituts cliniques satisfont donc à la définition du séminaire diffusée ensuite par les néo-humanistes : un cercle restreint d’étudiants confirmés et motivés, capables de suivre le professeur dans les retranchements de la recherche scientifique. Aussi retrouve-t-on le schéma de Tissot, de Vogel ou de Burdach chez tous les auteurs du premier xixe siècle, chez Friedrich Puchelt, chez Johann Conradi, chez Ludwig Choulant, chez Moritz Weber et plus tardivement chez Johann Clarus78. Si l’on en croit les indications fournies par les uns et par les autres, les étudiants en médecine allemands ne fréquentent donc les instituts cliniques que pendant un an, au mieux pendant un an et demi. En 1795, le professeur Siebold, directeur de la clinique médicale de Wurtzbourg, fixe ainsi à un an et demi la durée de son cours de clinique. Durant le premier semestre, les étudiants fréquentent l’institut en tant qu’auscultants ; au second semestre, ils sont pratiquants mais se consacrent exclusivement aux maladies aiguës ; au dernier semestre enfin, ils prennent en charge des malades atteints de pathologies chroniques. Si, dans le plan d’étude proposé par August Förster en 1857, l’enseignement clinique est étalé sur trois ans dans le cadre d’un cursus allongé, la prise de contact avec le malade n’est là encore prévue qu’à partir de la quatrième année d’études79.

  • 80 Les 12 cours qui constituent l’enseignement médical doivent être suivis dans un ordre obligatoire. (...)

29Fixées dans les années 1780 par les théoriciens de l’enseignement clinique puis étendues à toutes les universités, ces dispositions contrastent radicalement avec les orientations de l’enseignement médical français définies au milieu des années 1790. Extrêmement directif80, le plan d’étude de l’école de santé de Paris stipule en effet que les élèves doivent fréquenter quotidiennement l’hôpital dès la première année de leur cursus et qu’ils peuvent être associés aux soins des malades dès la seconde année. En troisième année, le stage de clinique, partagé entre la clinique interne, la clinique externe, la clinique d’accouchement et la clinique de perfectionnement, s’étend en principe à l’année entière. Conformément à la volonté de Fourcroy, l’enseignement de la médecine pratique et l’observation au lit des malades sont donc placés au centre des études médicales. Alors que dans les universités allemandes, l’enseignement clinique est considéré comme l’aboutissement voire comme le prolongement des études, il se confond ici avec l’enseignement même de la médecine.

  • 81 Wilhelm von Humboldt, « Plan zur Organisierung der Medicinalsektion im Ministerium des Innern », i (...)
  • 82 Claudia Huerkamp, « Die preussische Ärzteschaft als Teil des Bildungsbürgertums : Wandel in Lage u (...)
  • 83 En 1861, le tentamen philosophicum est remplacé par le tentamen physikum qui comprend outre des sc (...)

30La place modeste occupée par l’enseignement clinique dans le cursus universitaire allemand est difficile à interpréter. La continuité politique est une première donnée à prendre en considération : seule une révolution semblable à celle qu’a connue la France pouvait permettre de balayer les habitudes et les principes anciens et d’organiser l’enseignement médical sur des bases radicalement nouvelles. Il faut aussi tenir compte du pôle de résistance formé par les professeurs des matières théoriques face au développement d’un enseignement de la médecine pratique très prisé par les étudiants. Les professeurs de médecine s’accordent en outre à penser que l’étudiant en médecine ne saurait approcher le malade sans un bagage conséquent de connaissances qui ne doit pas se limiter à l’acquisition des disciplines strictement médicales. Jusque dans les années 1860, l’enseignement des sciences de la nature (zoologie, botanique et minéralogie) mais aussi de la physique, de la chimie et des mathématiques tient une place considérable dans les études de médecine : les plans d’étude proposés aux étudiants prévoient généralement de leur consacrer une année entière. La réforme des universités accentue cette approche généraliste des études. Le jeune médecin devait sortir de l’université doté de connaissances pratiques et techniques mais aussi d’une solide culture générale fondée sur les principes de la philosophie : « La médecine ne saurait se réduire à une matière technique comme la pharmacie, elle est une science rationnelle qui ne peut être étudiée qu’en relation avec les sciences historiques, mathématiques et philosophiques, qui servent de propédeutique à toute culture rationnelle », déclare Wilhelm von Humboldt dans un rapport de 180981. L’étude de la médecine n’ayant de sens qu’intégrée à celle du tout philosophique, certains auteurs tels que Ludwig Choulant comptent la philosophie au nombre des matières indispensables au futur praticien. D’autres engagent l’étudiant à suivre, parallèlement aux enseignements dispensés par la faculté de médecine, des cours de langues anciennes et vivantes, d’histoire, de géographie et d’art. Karl Burdach va jusqu’à préconiser des cours de poésie, de dessin, d’économie, de mécanique et de technologie. Même s’il est peu probable qu’ils aient été suivis par les étudiants, pressés d’acquérir un savoir directement utilisable, ces conseils sont révélateurs d’un désir, commun à l’ensemble des médecins académiques, d’affirmer leur appartenance au Bildungsbürgertum82. Le refus de la spécialisation, la volonté d’enraciner les études médicales dans une culture que l’on qualifierait aujourd’hui d’encyclopédique, peuvent se lire également dans certaines mesures prises par le législateur qui contredisent les principes de liberté invoqués par les réformateurs. Ainsi l’édit médical promulgué par la Prusse en 1825 prévoit, avant le doctorat et l’examen d’État, un examen intermédiaire (Zwischenprüfung) exclusivement consacré à l’exploration des connaissances acquises en logique, en psychologie, en physique, en chimie, en botanique, en géologie, en zoologie et en minéralogie. Cet examen, nommé tentamen pbilosophicum, n’est pas organisé par la faculté de médecine mais par celle de philosophie83. Ailleurs, ces matières occupent une place très importante dans l’examen final.

  • 84 Philipp J. Horsch, Über die Bildung des Arztes als Kliniker und als Staatsdiener op. cit pp. 15-16
  • 85 Johann P. Frank, Ankündigung des klinischen Instituts zu Gottingen, op. cit., pp. 11-12. Après avo (...)

31La part restreinte accordée à l’enseignement de la médecine pratique s’explique également par le rapport complexe qu’entretiennent la théorie et la pratique au sein des études médicales. L’enseignement clinique est longtemps considéré comme un champ d’application pratique de principes et de connaissances énonçables théoriquement : « Dans l’exploration clinique d’une maladie se résume l’ensemble de la théorie médicale ; la clinique introduit donc à l’application des connaissances transmises par les leçons portant sur les parties théoriques (...) Pour le médecin qui souhaite devenir praticien, la clinique est par conséquent le lieu de formation le plus important ; mais il ne peut le fréquenter s’il n’a pas d’abord été parfaitement initié à toutes les doctrines générales participant de la médecine. Celui qui n’apporte pas de connaissances à la clinique n’en retirera que peu de profit ; il lui faut en effet apprendre à individualiser ce qu’il a appris de façon générale, il lui faut pouvoir retrouver dans la nature ce dont il est déjà scientifiquement convaincu », affirme le directeur de la clinique médicale de Wurtzbourg en 180784. Dans la tradition de Boerhaave, l'expérience acquise au lit du malade n’est donc pas source d’un savoir particulier mais sert d’illustration sensible ou de vérification à un savoir théorique déjà assimilé. Certains professeurs de clinique tels que Johann Peter Frank, Johann Ackermann, Immanuel Meyer ou Peter Krugenberg conseillent il est vrai d’ancrer l’enseignement de la pathologie et de la thérapie dans les instituts cliniques afin de concilier, dans la tradition des Lumières, l’approche théorique et pratique de ces disciplines : « Bien que cet institut semble destiné aux étudiants qui ont déjà suivi des enseignements théoriques dans toutes les parties de la médecine, je souhaiterais néanmoins étendre son utilité ; je pense en effet que lorsqu’un débutant connaît la structure et les fonctions du corps humain, la pathologie ou l’étude des maladies devrait pouvoir être enseignée au lit du malade même si l’étudiant ne peut pas encore prendre part à la thérapie (...) Car après avoir vu plusieurs arbres il est assurément plus aisé de se représenter une forêt ; et je ne sais pas ce que je devrais penser d’un peintre qui voudrait enseigner le dessin à ses élèves non à partir d’originaux mais à partir de copies (...) Je voudrais par conséquent que les étudiants qui suivent mes cours de pathologie viennent également assister aux heures de clinique (...) simplement pour qu’ils voient, entendent, sentent ce qu’il n’est guère possible de faire comprendre sans mobiliser les sens », déclare Johann Peter Frank lors de l’ouverture de l’institut clinique de Gottingen en 178485. Reste que ce choix n’est dicté que par des impératifs pédagogiques. Pour Frank comme pour ses collègues, la pratique n’a qu’une fonction démonstrative par rapport à la théorie et ne participe pas à l'élaboration de la science : le malade n’est que l’image d'une maladie dont il faut d’abord avoir l’idée.

  • 86 Cette hantise de former des médecins « routiniers » revient tel un leitmotiv chez la plupart des a (...)
  • 87 « Klinik, chirurgische », Encyclopädisches Wörterbuch der medicinischen Wissenschaften, Berlin, 18 (...)

32Cette volonté de concilier l’approche théorique et pratique des disciplines médicales suscite pourtant la suspicion des réformateurs néo-humanistes. Les idéalistes dénoncent l’idée selon laquelle l’essence de la maladie peut être saisie par la perception sensible qui, selon eux, ne renvoie qu à l'apparence des choses. Si l’on ne veut pas prendre le risque de former des artisans et des routiniers mais de véritables hommes de science, les jeunes médecins doivent être tenus le plus longtemps possible à l’écart des occurrences techniques de leur futur métier c’est-à-dire de la médecine pratique et donc du malade86. C’est ce qui ressort de l’article « clinique » du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales publié à Berlin en 1838 : « Sans aucun doute l’opinion selon laquelle il convient de conduire le futur médecin ou chirurgien aussi tôt que possible au lit du malade afin de le former à l’observation des maladies a du bon ; dans certains cas, cette méthode peut même être appliquée avec profit. Mais en général, lorsque les étudiants fréquentent la clinique sans avoir d’abord suivi le cours de pathologie, elle revient non seulement à jeter l’enfant avec l’eau du bain mais aussi à inculquer involontairement aux futurs médecins un savoir pratique dangereux, une routine irrationnelle au lieu d’un empirisme rationnel et scientifique87 ».

  • 88 Johanna Bleker, « Die Idee der Einheit von Theorie und Praxis und ihr Einfluss auf den klinischen (...)
  • 89 La médecine romantique rassemble en réalité des courants très divers et a marqué de façon très iné (...)
  • 90 Friedrich B. Lentin, Beiträge zur ausübenden Arzneywissenschaft, Leipzig, 1797, t. 1, p. 24.
  • 91 August G. Richter, Medizinische und chirurgische Bemerkungen, op. cit., t. 2, pp. 3-6.

33Cette conception de l’enseignement clinique, défendue jusqu’au milieu du xixe siècle, se révèle très vite illusoire. Dès les années 1780, la plupart des professeurs de clinique sont conscients du divorce qui existe entre une médecine théorique fondée sur des principes essentiellement humoraux et vitalistes et une médecine pratique fondée sur des principes empiristes88. Devant la multiplication des théories médicales souvent antagonistes, en particulier devant la montée du brownisme dans les années 1790 puis de la Naturphilosophie de Schelling qui fonde la médecine dite romantique89, les cliniciens éprouvent un sentiment grandissant de décalage : « Dans les livres, le malade guérit, dans son lit il meurt », constate amèrement Friedrich Lentin en 179790. Ce malaise s’exprime parfois par un rejet radical des systèmes qui s’inscrit dans la continuité de l’éclectisme boerhaavien, relayé à Göttingen et dans les universités éclairées par une tradition anti-spéculative étendue à l’ensemble des disciplines : « Depuis quelques temps, le commerce des systèmes est florissant chez les médecins allemands », constate August Richter en 1816 ; « Et encore ne sommes nous que des camelots en la matière. Les Anglais nous envoient la marchandise qui les embarrasse ; nous la grattons un peu puis nous la revendons comme s’il s’agissait d’un article de dernier cri et les Anglais s’en amusent beaucoup. C’est tout au moins ce qui s’est passé avec le système de Brown. Il est vrai que fabriquer des systèmes est une activité très confortable. Faire des découvertes, découvrir de nouvelles vérités, perfectionner la science nécessite de l’intelligence, du talent et des efforts ; pour construire un système du type de ceux qui circulent actuellement il suffit en revanche de s’installer dans sa salle de séjour (Stube) et de fumer une bonne pipe. Assurément, ceux qui échafaudent des systèmes ne savent rien de la nature (...) C’est pourquoi tous les jeunes débutants aiment tant les systèmes91 ». Et Richter de dénoncer, à l’instar de nombre de ses collègues de médecine pratique, l’attitude dérisoire de ceux qui, parce qu’ils ne peuvent pas agir sur la réalité pathologique, prétendent tout expliquer alors qu’ils ignorent tout. Impuissante, la médecine allemande s’est coupée de la nature pour se réfugier dans la spéculation et le sectarisme. Au processus de construction purement intellectuelle dont procèdent les systèmes, Richter oppose l’expérimentation pratique, seule capable selon lui de remédier à l’incertitude du savoir médical.

  • 92 Johann W. H. Conradi, Einleitung in das Studium der Medicin, op. cit., p.33.
  • 93 Carl F. von Marcus, Über die Entwicklung und den gegenwärtigen Standpunct der Medizin. Eine einlei (...)
  • 94 Christoph W. Hufeland, « Ein Wort an meine künftigen Herren Zuhörer als Ankündigung meiner Vorlesu (...)

34L’opposition entre représentants de la médecine théorique et de la médecine pratique ne doit pourtant pas être exagérée. Si la plupart d’entre eux stigmatisent la dérive théorisante de la médecine allemande, qui contredit l’expérience quotidienne du praticien, les professeurs de clinique ne restent pas à l’écart de la tentation philosophique et tentent souvent de trouver un compromis entre les excès de la spéculation et ceux tout aussi illusoires d’un empirisme méprisé pour son orientation exclusivement pratique. Fondée sur l’observation métaphysique de la nature, la médecine romantique ne rejette d’ailleurs pas l’observation empirique à condition que celle-ci participe d’une réflexion philosophique globale. Il ne faut donc pas considérer la médecine clinique et ses représentants comme un bastion de résistance organisée face à la montée de la médecine romantique. Tout en refusant de s’appuyer sur des a priori et sur des principes arbitraires, nombre de cliniciens s’efforcent, non sans contradiction, de se situer positivement par rapport à la dominante philosophique de la science médicale. Dans son guide de l’étudiant de 1828, Johann Conradi, lui-même séduit par la Naturphilosophie, met ses étudiants en garde contre le danger de la spéculation mais admet explicitement que la philosophie fournit aux sciences expérimentales leur unité et leur fondement scientifique92. Dix ans plus tard, Carl Friedrich von Marcus, directeur de la clinique médicale de Wurtzbourg et lui aussi adepte des idées de Schelling, tente également d’instaurer un équilibre entre les tendances spéculatives et empiriques de la médecine afin de combler l’immense fossé qui sépare la théorie de la pratique : « Une formation philosophique nous est absolument nécessaire car c’est dans la philosophie que l’ensemble des sciences, et donc la médecine, trouve sa dynamique. Mais c’est elle aussi qui, coupée de l’expérience, conduit la science à l’abstraction et à l’erreur ; de même que sans elle, la médecine sombre dans un empirisme aveugle93 ». Avides de reconnaissance scientifique, les professeurs de médecine pratique ressentent bien souvent le besoin de se justifier vis-à-vis de leurs étudiants mais surtout de leurs collègues des disciplines théoriques : le discours en forme de plaidoyer pour la médecine pratique prononcé par Christoph Wilhelm Hufeland à l’occasion de l’ouverture de l’institut clinique d’Iéna en 1793 est très révélateur à cet égard94.

  • 95 Ludwig Choulant, Anleitung zu dem Studium der Medicin, op. cit., p. 64.

35Champ d’application des connaissances médicales, l’enseignement clinique est également conçu comme un stage « préprofessionnel » qui doit permettre à l’étudiant de faire le lien entre ses études et son activité de praticien. Là encore, l’enseignement clinique vient donc naturellement clore le cycle des études : « La clinique est la clef de voûte de l’enseignement médical, la transition entre la vie académique et la vie active », déclare Ludwig Choulant en 182995. Sans doute cette conception de l’enseignement clinique contredit-elle le rejet de l'utilitarisme prôné par les réformateurs de l’université. Mais la pression étudiante, relayée parfois par celle de l’État, fait très efficacement contrepoids aux orientations idéalistes défendues par une majorité d’universitaires. Si l’enseignement clinique a quelque mal à fonder sa spécificité par rapport aux autres disciplines médicales, il trouve en effet une solide légitimité dans l’attrait qu’il exerce sur les étudiants. Sur ce plan, la réforme universitaire n’a pas modifié les comportements et les attentes des jeunes médecins, plus que jamais désireux d’entrer en contact avec la réalité de la pratique médicale.

  • 96 Carl E. Hasse, Erinnerungen aus meinem Leben, Brunswick, 1893, p. 26. L’épisode relaté ici se situ (...)
  • 97 Cité par Joseph H. Schmidt, Die Reform der medicinischen Verfassung Preussens, Berlin, 1846, pp. 4 (...)
  • 98 À Vienne, la décision de limiter l’enseignement clinique à la quatrième année du cursus est prise (...)
  • 99 Johann C. A. Clarus, Die Lehrmethode in der medicinischen Klinik am Jakobsspitale zu Leipzig, op. (...)

36De ce fait, les professeurs de médecine pratique n’ont guère de mal à satisfaire leur besoin de reconnaissance ; parce que chacun est désormais persuadé que la qualité et la diversité de l’enseignement clinique déterminent pour une grande part la renommée et la fréquentation d’une faculté de médecine, leur mal-être est sans doute plus théorique que réel. Peu influencés par le credo « théoriciste », les étudiants attendent avec une ardeur presque mystique la révélation de la médecine pratique : « Après une préparation bien peu satisfaisante, je me tournai enfin vers l’enseignement clinique non sans fonder sur lui de grands espoirs. Avec une sorte de crainte sacrée, je pénétrai pour la première fois dans les salles de l’hôpital Saint-Jacob et levai des yeux remplis d’une confiance respectueuse sur le professeur qui allait nous préparer à un métier si lourd de reponsabilités mais malgré tout, c’est du moins ce que j’espérais alors, rempli de bénédictions », se souvient Carl Ewald Hasse en 189396. Fait significatif, afin de compléter une formation universitaire jugée insuffisante, Hasse fréquente également l’hôpital homéopathique et seconde l’un des médecins de la ville à titre d’assistant. Les étudiants en médecine considèrent donc toujours l’université comme un lieu de formation professionnelle et, passant outre les consignes des plans d’étude et de leurs professeurs, tentent d’avancer au maximum l’échéance de l’enseignement clinique. En 1827, Friedrich Meckel, directeur de la clinique universitaire de Halle, dénonce en ces termes l’insubordination des étudiants dans une lettre adressée au ministère de l’intérieur : « Aujourd’hui encore, il arrive fréquemment que les étudiants entrent dans les cliniques dès le troisième et au plus tard au cours du quatrième semestre de leurs études alors que notre plan d’étude, auquel j’ai consacré le plus grand soin, prévoit la fréquentation de la clinique à partir du septième semestre (...) On n’a même pas encore suivi les cours de physiologie, de pathologie et de thérapie générales ainsi que le cours de pharmacologie que l’on demande déjà à être admis à la clinique (...) C’est pourquoi il m’apparaît urgent que les hautes autorités ordonnent qu’il soit impossible à un étudiant de fréquenter les cours de pratique d’aucune sorte s’il n’est pas en mesure de présenter des certificats obtenus dans l’une ou l’autre université prouvant qu’il a assisté aux cours théoriques. Je ne vois pas d’autre moyen de donner un coup d’arrêt à cette attitude inconsciente qui conduit les États à former des routiniers pitoyables au lieu de médecins cultivés97 ». Cet appel à une réglementation plus stricte, relayé par de nombreux professeurs de médecine mais peu conforme au principe de la Lernfreiheit, est entendu par les gouvernements prussiens et bavarois98. Un règlement ministériel prussien daté du 22 juin 1827 et rappelé en 1846, soumet les étudiants en médecine à l’obligation de prouver qu’ils ont fréquenté assidûment les cours théoriques avant de s’inscrire à la clinique. Dans une ordonnance du 30 mai 1845, la Bavière adopte des dispositions plus strictes encore : après trois ans d’études théoriques, les étudiants en médecine devront passer un examen sans lequel ils ne pourront s’inscrire aux cours de clinique. Lorsqu’il n’existe aucun règlement, les professeurs peuvent décider de limiter eux-mêmes l’accès à leur clinique. En 1795, Siebold spécifie qu’il n’admettra les étudiants dans sa clinique de Wurtzbourg que s’ils ont obtenu des certificats en anatomie, en chimie, en physiologie et en pathologie. D’après Johann Clarus, les étudiants de la faculté de médecine de Leipzig qui souhaitent fréquenter la clinique en tant que pratiquants doivent préalablement passer un examen qui a pour but de tester leurs connaissances en pharmacie et en thérapie et de vérifier leur capacité à traduire et à commenter un texte d’Hippocrate ou d’un autre auteur classique99.

  • 100 Voir Claudia Huerkamp, Der Aufstieg der Ärzte im 19. Jahrhundert, op. rit., pp. 60-78 et Konrad Ja (...)

37Ces mesures n’ont pas l’efficacité escomptée ; profitant de la Lemfreiheit qui leur est théoriquement garantie et du caractère facultatif de la plupart des plans d’étude, les étudiants multiplient les pressions, menaçant généralement de changer d’université, ce qui, dans un contexte d’intense rivalité universitaire, constitue un argument efficace. Dans bien des cas, leur empressement rencontre d’ailleurs le consentement tacite des professeurs de clinique qui, comme leurs collègues, ont intérêt à multiplier le nombre de leurs auditeurs afin d’accroître leur prestige à l’intérieur de l’université. Généralement moins favorisés socialement que leurs condisciples des autres facultés100 et par conséquent plus pressés d’acquérir un savoir utile, la plupart des étudiants en médecine ne sont pas en mesure, comme le préconisent leurs professeurs, de poursuivre leur formation pratique à l’issue de leurs études, auprès d’un praticien expérimenté ou dans un grand hôpital, en Allemagne ou à l’étranger. Le projet de Christoph Wilhelm Hufeland qui prévoit d’obliger les jeunes médecins prussiens à séjourner à Berlin pendant six mois ou un an afin de fréquenter l’hôpital de la Charité, de suivre des cours d’anatomie et de pratiquer des autopsies, le voyage médical recommandé par la plupart des professeurs de clinique dans le but d’approfondir des connaissances pratiques acquises trop rapidement dans le cadre universitaire, restent dans la plupart des cas lettre morte. Seuls quelques États adoptent des dispositions strictes pour allonger la durée de la formation pratique : en Autriche, les étudiants en médecine qui ont déjà suivi un cursus de quatre ans à l’université doivent, à partir de 1808, accomplir un stage de deux ans auprès d’un praticien ou dans un grand hôpital avant de pouvoir se présenter à l’examen d’État. Cette mesure est adoptée en Bavière la même année alors que le Hanovre tente en vain d’imposer une disposition analogue en 1818. Arrivés au terme d’un cursus universitaire déjà très onéreux, les étudiants en médecine entendent en effet détenir des connaissances pratiques et une expérience suffisantes pour assurer leur survie économique dans les plus brefs délais. Ils attendent donc de l’enseignement clinique qu’il leur apprenne à soigner, à soulager mais surtout à guérir.

Une école d’humanité ?

  • 101 Johann C. Stark, Auszüge aus dem Tagebuche des Herzoglichen Jenaïschen klinischen Instituts, Iéna, (...)
  • 102 « Summarische Auszüge aus den Tagebüchern des königlichen clinischen Instituts zu Göttingen », Neu (...)
  • 103 Hans-Ulrich Kürmann, Das clinische Hospital der Stadt Freiburg im Breigau, Fribourg, 1980.
  • 104 Ernst Blasius, Klinisch-chirurgische Bemerkungen. Ein Bericht von den Ereignissen in der chirurgis (...)
  • 105 Alfred Heidacher, Geschichte der chirurgischen Universitäts-Klinik zu Erlangen, Bonn, 1960.
  • 106 « Göttingen, Policlinik daselbst, 1838/1839 », Göttingische Gelehrte Anzeignen, 13 janvier 1840.

38Conçu comme une initiation à la vie professionnelle et non comme un champ de découverte de vérités nouvelles, l’enseignement clinique allemand de la fin du xviiie siècle et de la première moitié du xixe siècle met l'accent sur la thérapie. L’insistance appuyée avec laquelle les professeurs de médecine pratique mettent en valeur les performances thérapeutiques de l’établissement qu’ils dirigent ne laisse pas d’étonner. Au vu des taux de guérison avancés par les uns et par les autres, cet étonnement se transforme en perplexité et en scepticisme. Que penser en effet du taux de guérison de 86,6 % annoncé par le directeur de l’institut clinique d’Iéna en 1783101 ou du chiffre à peine plus modeste de 73,2 % de malades guéris à l’institut clinique royal de Göttingen en 1786/87102 ? Ce triomphalisme thérapeutique n’est pas spécifique à la période d’émergence de la clinique : entre 1829 et 1838, 94,2 % des malades soignés à l’institut clinique chirurgical de Fribourg sont déclarés guéris ou « améliorés » (verbessert) à l’issue de leur traitement103 ; il en va de même pour 80 % des patients de la clinique chirurgicale de Halle en 183132104 et pour 80,1 % de ceux de l’institut clinique chirurgical d’Erlangen en 1845/46105. Le 13 janvier 1840, le professeur Conrad Fuchs profite quant à lui d’un rapport publié dans les Göttinger Gelehrte Anzeigen pour annoncer avec satisfaction aux notables de Göttingen que 95,6 % des malades admis dans son institut durant l’année 1838/39 sont sortis guéris ou soulagés de leur mal106 !

39L’examen de ces taux de guérison étonnament élevés ne permet pas de tirer des conclusions sur la capacité de la médecine allemande de la fin du xviiie siècle et de la première moitié du xixe siècle à soulager et à guérir. Mais il révèle l’âpreté de la concurrence que se livrent les universités, à travers leurs instituts cliniques respectifs. Car le « succès » d’un institut clinique ne se mesure pas seulement en nombre d’étudiants inscrits mais surtout en nombre de malades guéris ; c’est par sa capacité à guérir que le professeur de clinique peut espérer être reconnu par ses malades, par ses étudiants, par les praticiens et les notables de la ville comme par ses collègues. En quête d’identité et de reconnaissance, le clinicien veut prouver son efficacité dans le domaine thérapeutique. Nombre de médecins dénoncent d’ailleurs les méthodes employées par certains professeurs de clinique pour gonfler les taux de guérison et limiter le taux de mortalité dans leur établissement. Il est, semble-t-il, fréquent de refuser des malades atteints de pathologies graves ou de renvoyer chez eux des mourants sous prétexte de libérer des lits pour des cas plus instructifs. Mais il faut se garder d’opposer trop strictement la stratégie des professeurs de clinique à celle des autres représentants de la classe médicale. Les nouveaux hôpitaux créés depuis les années 1780 se glorifient également de taux de mortalité très bas. Pour affirmer leur supériorité vis-à-vis des « charlatans », les médecins académiques doivent tous fonder leur revendication de monopole sur le marché médical sur des preuves chiffrées de leur éclatante réussite thérapeutique.

  • 107 À ce sujet : N. Jewson, « The Disappearance of the Sick Man from Medical Cosmology, 1770-1870 », S (...)
  • 108 Carl E. Hasse, Erinnerungen aus meinem Leben, op. cit., pp. 144-145.

40Ce primat de la thérapie s’inscrit également dans la logique d’une conception symptomatologique et particularisante de la maladie, qui place l’individu au centre de la cosmologie médicale107. Parce que l’identification de la maladie repose sur une connaissance parfaite de celui qui la porte, l’approfondissement de la relation médecin-malade constitue une condition indispensable à la cure. Celle-ci se fonde sur un dialogue constamment renouvelé entre le malade qui décrit ses symptômes et leur évolution et le médecin qui les enregistre et les interprète. Ce dialogue ne pouvant s’établir que dans un climat de confiance réciproque, le rôle du professeur de clinique est d’initier les étudiants à l’art de soigner et de guérir mais également de leur apprendre, à travers son propre exemple, la sensibilité à la souffrance et à la psychologie humaines. Autrement dit, de leur inculquer une morale et une éthique de la pratique médicale. Se souvenant de ses débuts de directeur de la clinique médicale de Zurich à la fin des années 1840, Carl Hasse insiste sur cet aspect humaniste de l’enseignement clinique, également évoqué par nombre de ses collègues : « Celui qui prétend préparer ses élèves à tous les aspects d’un métier comme celui de la médecine doit savoir les influencer en tout point par son propre exemple. Incontestablement le professeur de clinique doit d’abord et avant tout donner l’exemple d’un contact humain avec les malades y compris dans les situations les moins favorables (...) Il sera en effet particulièrement utile au jeune praticien de savoir dès les premiers instants calmer un enfant anxieux ou récalcitrant afin de pouvoir l’examiner dans le calme. Comment devra-t-il s’y prendre pour épargner la pudeur de certains malades tout en obtenant les renseignements indispensables ? Tout ceci demande de l’exercice ; seule une attitude pleine de compréhension face à l’extrême diversité de la nature humaine permettra de gagner la confiance du malade, de calmer les désespérés, de dompter les rétifs, de savoir à quel moment il est possible de plaisanter, à quel moment il faut encourager ou au contraire faire preuve de sévérité. Et il existe encore bien des circonstances dans lesquelles il est bon de savoir mettre en valeur la personnalité du malade et de son entourage. En toute occasion, il est indispensable que le médecin sache faire preuve de calme et de patience en même temps que d’assurance et de fermeté dans son rapport aux malades. Ces choses apparemment secondaires mais en réalité fondamentales dans la vie d’un praticien ne peuvent s’enseigner par des mots : seul l’exemple du professeur fait école en la matière108 ». Si l’interventionnisme thérapeutique prôné par la plupart des professeurs de clinique marque le recul de la résignation face à la mort, comprise comme signe de la volonté divine, la dimension religieuse de la maladie et la vocation charitable de l’art de soigner n’ont pas disparu. Certains voient encore dans leurs malades l’image du Christ souffrant : « Les étudiants pratiquants ne doivent pas seulement traiter les malades qui leur sont confiés comme des êtres humains mais comme des chrétiens et des frères souffrants », rappelle le directeur de la clinique de Fribourg en 1790.

  • 109 Peter Krugenbekg, Jahrbücher der ambulatorischen Klinik zu Halle, op. cit., p. 25.
  • 110 Johann P. Frank, Plan d’École clinique, op. cit., p. 21. Frank recommande de donner aux malades de (...)

41D’autres cliniciens apréhendent la question des droits du malade non en termes de charité ou d’éthique mais en termes de réciprocité et d’échange : « Dans ce domaine, il est absolument indispensable de procéder avec gentillesse et ménagement. On se contente d’ordinaire de penser au bienfait que l’on consent au pauvre malade et l’on perd trop facilement patience lorsque celui-ci complique le travail par sa simplicité et ses mauvaises manières. Les jeunes médecins ne doivent jamais oublier qu’ils ont une très grande dette envers ces malades précisément parce qu’ils leur sont indispensables s’ils veulent acquérir des connaissances médicales solides qui garantiront tout le bonheur de leur vie future », déclare Peter Krugenberg en 1824109. Le recrutement des malades reposant en principe sur une base volontaire, les professeurs de clinique sont conscients qu’il leur faut offrir une double garantie aux patients qui se confient à eux : une garantie de guérison et une garantie d’humanité. « Quand une fois le Public est convaincu de la bonne manière, avec laquelle les malades sont préférablement traités à la Clinique, et de la peine qu’on y met, pour étudier et guérir les maux : alors il s’expose sans regret aux recherches publiques de ses médecins discrets et il sacrifie quelque pudeur à la certitude, qu’aucun moyen ne sera négligé pour son rétablissement », affirme Johann Peter Frank en 1790110.

  • 111 Wilhelm H. G. Remer, Annalen der clinischen Anstalt zu Helmstädt, Brunswick, 1805 p. x.
  • 112 Ludwig Choulant, Einleitung zu dem Studium der Medicin, op. cit., p. 168.
  • 113 Johann C. A. Clarus, Die Lehrmethode in der medicinischen Klinik am Jacobsspitale zu Leipzig, op. (...)
  • 114 Georg von Cless, « Reisebemerkungen aus Frankreich und England als Beiträge zur Beurtheilung des g (...)
  • 115 Adolph Mühry, Darstellungen und Ansichten zur Vergleichung der Medirin in Frankreich, England und (...)

42Le respect de l’individu et de sa souffrance prôné par une majorité de professeurs de clinique pose le problème du malade considéré comme objet d’expérimentation, en particulier dans le domaine pharmacologique. Si certains cliniciens tels que Wilhelm Remer, directeur de l’institut clinique de Helmstedt, estiment que l’institut clinique est, au même titre que l’hôpital, un lieu favorable aux expériences111, la plupart d’entre eux dénoncent cette attitude qui nuit au malade et contredit les principes humanistes de la pédagogie clinique, risquant de faire du jeune médecin un esclave de la mode : « Contrairement aux idées reçues, les instituts cliniques conviennent peut-être moins à l’expérimentation de nouveaux traitements que les autres hôpitaux. Le professeur de clinique doit en effet convaincre ses élèves de la sûreté de ses actes fondés sur des principes solides et non faire preuve d’incertitude et d’hésitation », déclare Ludwig Choulant en 1828112. La profession de foi de Johann Clarus va dans le même sens : « Les instituts cliniques ne sont pas des laboratoires de chimie et les malades ne sont pas des tubes à essai dans lesquels on peut tenter telle ou telle expérience selon son bon vouloir. Ils doivent être au contraire des écoles d'humanité dans lesquelles le débutant ne satisfait pas seulement son avidité à apprendre mais apprend également quels égards, quels ménagements, quelle attention et quel amour du prochain le médecin doit à ses malades et comment il lui faut procéder pour gagner leur confiance et maintenir sa propre réputation », déclare-t-il en 1846113. Ces scrupules vis-à-vis de l’expérimentation, qui renvoient également à la crainte de décourager les malades, reviennent en partie à nier la vocation de recherche des établissements cliniques, établie dès la première moitié du xviiie siècle par Haller et rappelée par les réformateurs de l’Université au début du siècle suivant. On comprend dès lors que les médecins allemands aient vivement déploré le nihilisme thérapeutique de leurs collègues français, leur indifférence vis-à-vis de la mort, leur goût pour l’expérimentation, parfois leur cruauté à l’égard des malades : « Si nous avons remarqué plus haut que la thérapie telle que la pratiquent les Français ne tenait pas suffisamment compte des caractéristiques individuelles du malade, cette remarque est encore plus vraie lorsque l’on aborde les aspects proprement humains de la médecine. Le médecin français ne voit jamais le malade, il ne voit que sa maladie ; le malade n’est pour lui qu’un fait, un objet d’observation, un numéro ; la dimension la plus belle et la plus bienfaisante de la médecine, sa dimension morale et humaine, passe ainsi au second plan lorsqu’elle ne disparaît pas complètement (...) J’ai souvent éprouvé de la compassion pour les malades soignés dans les hôpitaux parisiens ; je possédais encore suffisamment de sentiment germanique pour être plus d’une fois choqué par le manque de conscience et, je peux le dire, par l’immoralité des médecins français (...) Que le malade puisse être utilisé comme sujet d’expérimentation tenait ici de l’évidence », rapporte Georg von Cless en 1839114. Nombre d’observateurs allemands dénoncent également le goût immodéré de leurs collègues français pour la nécroscopie qui les porte à considérer le malade non comme un individu à rétablir dans sa santé mais comme un futur mort à autopsier115.

  • 116 C’est ce qui ressort du règlement de l’hôpital académique de Göttingen édicté par Carl G. Himly en (...)
  • 117 Le règlement de l’institut de médecine à domicile de Hambourg prévoit, à la moindre incartade, de (...)
  • 118 Les registres des cliniques ne signalent que quelques cas de renvoi pour simulation ou désobéissan (...)

43À l’heure où l’on parle beaucoup d’humanisation de la médecine et de thérapie globale, il faut cependant se garder de céder au mythe de l’âge d’or. Sans doute, le fondement néo-hippocratique de la médecine romantique la porte à accorder davantage d’attention à l’individu et à dissocier beaucoup moins strictement le corps de l’âme que ne le fait la médecine organiciste. En ce sens on peut être tenté d’opposer une école française anatomo-clinique qui, exclusivement préoccupée de diagnostic et d’investigation organique, aurait fini par perdre de vue le sujet malade, à une école allemande romantique, préoccupée de thérapie et éminemment attentive à la personnalité et à la sensibilité de l’individu souffrant. Le discours des professeurs de clinique allemands n’est cependant pas dépourvu d’ambiguïtés. La situation de demandeur dans laquelle se trouvent les instituts cliniques vis-à-vis du malade n’a jamais empêché les cliniciens d’affirmer leur pouvoir absolu sur ceux qui acceptent de se confier à eux. En retour de leur humanité et de leurs bons soins, tous attendent du patient une soumission et une obéissance inconditionnelles. Le médecin est sans conteste le partenaire dominant de la relation médecin-malade : seuls les malades méritants et dociles pourront espérer être guéris des maux qui les accablent. Si les règlements édictés à l’attention des malades admis dans les instituts cliniques sont loin d’égaler la précision et la sévérité de ceux de la seconde moitié du xixe siècle116 ou de ceux des instituts des pauvres117, le patient se voit constamment rappelé qu’être soigné n’est pas un droit mais un privilège qui mérite sa reconnaissance. Dans tous les instituts cliniques, on prévoit de renvoyer sans délai les sujets récalcitrants ou suspects de simulation, pratique qui, bien qu’exceptionnelle118, témoigne de la persistance d’une perception négative du malade qui n’est pas sans rapport avec sa condition sociale inférieure.

Notes

1 Johann P. Frank, Ankündigung des klinischen Instituts zu Göttingen wie solches bey seiner Wiederherstellung zum Wortheil armer Kranken und zur Bildung praktischer Ärzte eingerichtet werden sollte, Göttingen, 1784, p. 9.

2 Christoph W. Hufeland, Einnchtung und Gesetze der Herzoglichen medicinisch-chirurgischen Krankenanstalt zu Jena, Iéna, 1799, p. 4.

3 Karl G. Himly, Verfassung der öffentlichen medicinisch-chirurgischen Klinik zu Göttingen, nebst einer Einleitung über klinische Anstalten überhaupt, Göttingen, 1803, pp. 3-4.

4 Friedrich B. Osiander, Denkwürdigkeiten für die Heilkunde und Gekurtshülfe, Göttingen, 1794, p. xci.

5 Organishes Statut für die klinische Anstalt der Universität Tübingen, Tubingen, 9 janvier 1840.

6 Cité par Friedrich B. Osiander, Denkwürdigkeiten für die Heilkunde und Geburtshülfe, op. cit., p. xxiv.

7 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 29, 18 avril 1817.

8 Univ. Arch. Kur. 4 IV e 29.

9 August G. Richter, Medicinische und chirurgische Bemerkungen, vorzüglich im öffentlichen akademischen Hospital gesammelt, Göttingen, 1793, p. 9.

10 Johann P. Frank, Plan d’École clinique ou Méthode d’enseigner la pratique de la Médecine dans un Hôpital Académique, Vienne, 1790, Article II : Des malades à recevoir à la clinique, p. 18. Le paragraphe 11 des statuts de l’institut clinique de Tubingen stipule également : « Seuls les malades susceptibles d’être utilisés pour l’enseignement (...) peuvent être admis dans la clinique interne et chirurgicale ».

11 Univ. Arch. Kur. 4 IV h 10, 12 mai 1840.

12 Georg F. L. Strohmeyer, Erinnerungen eines deutschen Arztes, Hanovre, 1875, p. 210.

13 Univ. Arch. Sekr. VI D 477, 1837.

14 Wolfram Kaiser, « Theorie und Praxis in der Boerhaave-Aera und in der nachboerhaavianischen Ausbildungssystemen an deutschen Hochschulen des 18. Jahrhunderts », Clio Medica, 21, 1987-1988, pp. 71-94.

15 Boerhaave n’a fait que reprendre les dispositions prévues dans le projet d’enseignement clinique présenté par l’université de Leyde en 1636, qui prévoyait l’installation de 12 lits cliniques dans l’hôpital Sainte-Cécile Gasthuis. Harm Beukers, « Clinical Teaching in Leiden from Its Beginning until the End of the Eighteenth Century », op. cit. Beukers montre que Boerhaave n’a eu une activité clinique importante que dans les derniers mois de sa vie et qu’il visitait ses malades une seule fois par semaine.

16 La clinique écossaise s’est également organisée sur des bases très modestes. Fondée en 1729, la première clinique d’Edimbourg était constituée de quatre à huit lits. En 1750, Rutherford n’a toujours que dix lits à sa disposition.

17 Karl W. Stark, Plan zur inneren Einrichtung und Verwaltung einer öffentlichen Krankenanstalt, Erlangen, 1839, p. 54.

18 August G. Richter, Medicinische und chirurgische Bernerkungen, op. cit., pp. ix-x.

19 Lorsqu’il arrive à Vienne en 1795, la clinique médicale passe d’ailleurs de 12 à 24 lits et la clinique chirurgicale de 12 à 40 lits.

20 Samuel A. Tissot, Mémoire sur la construction d’un hôpital de clinique, Lausanne, 1785, p. 138.

21 Johann P. Frank, Plan d’École clinique, op. cit., pp. 11-12.

22 « Le médecin qui possède l’art d’interroger ira loin ». Christoph W. Hufeland, Einrichtung und Gesetze der Herzoglichen Medicinisch-Chirurgischen Krankenanstalt zu Jena, op. cit., p. 547.

23 Christoph W. Hufeland, Enchiridion medicum, Berlin, 1836.

24 Les descriptions de cas cliniques rassemblées par les professeurs de médecine pratique sont très instructives à ce sujet. Voir par exemple celles que présente August G. Richter dans ses Medicinische und chirurgische Bemerkungen, op. cit.

25 Philipp J. Horsch, Beohachtungen üher die Witterung und die Krankheiten in Würzhurg im Jahre 1807 nebst einer ausführlichen Nachricht von der klinisch-technischen Bildungs-Anstalt des Arztes, Rudolstadt, 1808. La plupart des instituts cliniques allemands sont de véritables observatoires météorologiques.

26 Ludwig J. Schmidtmann, Ausführliche praktische Anleitung zur Gründung einer vollkommen Medicinal-Verfassung und Polizey, op. cit., pp. 54-55.

27 Johann N. Raimann, Anweisung zur Ausübung der Heilkunst ah Einleitung in den klinischen Unterricht, Reutlingen, 1832 (2e édition), pp. 34-35.

28 Günther B. Risse, « Clinical Instruction in Hospitals : The Boerhaavian Tradition in Leyden, Edinburgh, Vienna and Pavia », op. cit.

29 Ernst G. Baldinger, « Das göttingische klinische Institut vom 17. May 1773 bis zum letzten März 1782 unter der Aufsicht von E. G. Baldinger », Neues Magazin für Ärzte, t. 11, 2, p. 100.

30 Le règlement de l'Institut clinique royal de Göttingen, élaboré en 1784, montre que Frank avait déjà expérimenté cette méthode avant son arrivée à Pavie. Voir : Johann P. Frank, Ankündigung des Klinischen Instituts zu Göttingen, op. cit., pp. 12-13.

31 Samuel A. Tissot, Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine, op. cit., pp. 125-126. Sur le rôle pédagogique du professeur de clinique voir également l’article Klinik de l'Encyclopädisches Wörterbuch der medizinischen Wissenschaften, Berlin, 1838, p. 686 et l’ouvrage de Karl W. Stark, Plan zur inneren Einrichtung und Verwaltung einer öffentlichen Krankenanstalt, op. cit., p. 58.

32 Friedrich A. B. Puchelt, « Das medicinische Klinikum im Jahre 1824 », Heidelberger klinische Annalen, Heidelberg, 1825, p. 5.

33 Wilhelm H. G. Remer, Annalen der clinischen Anstalt zu Helmstädt, Brunswick et Helmstedt, 1805, pp. xiii-xiv. Sur la méthode socratique de l’enseignement clinique : Friedrich A. B. Puchelt, « Das medicinische Klinikum im Jahre 1824 », op. cit., pp. 6-7 et Ludwig Choulant, Anleitung zu dem Studium der Medicin, Leipzig, 1829, p. 165.

34 Voir Joseph N. Thomann, Über die klinische Anstalt an dem Julius Hospital zu Würzburg, Wurtzbourg, 1798, p. 21 et Johann C. A. Clarus, Die Lehrmethode in der medirinischen Klinik am Jakobsspitale zu Leipzig, Leipzig, 1846. On trouvera un tableau lyrique du clinicien idéal dans Friedrich A. B. Puchelt, « Das medicinische Klinikum im Jahr 1824 », op. cit.

35 Certains recommandent de choisir de préférence un homme jeune, forcément plus proche de ses étudiants.

36 Samuel A. Tissot, Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine, op. cit., p. 118.

37 Justus Arnemann, Einrichtung und Gesetze des clinischen medicinisch-chirurgischen Instituts zu Göttingen, Göttingen, 1801, § 7, p. 5.

38 Friedrich B. Osiander, Denkwürdigkeiten für die Heilkunde und Geburtshülfe, op. cit., p. xxx

39 Philipp J. Horsch, Über die Bildung des Arztes als Kliniker und Staatsdiener, Wurtzbourg, 1807, p. 8.

40 Sur la perception de la clinique française par les médecins allemands de la première moitié du xixe siècle : Ursula Geigenmüller, Aussagen über die französische Medizin der Jahre 1820-1847 in Reiseberichte deutscher Ärzte, Berlin, 1985.

41 Plus de la moitié des 65 médecins répertoriés par Ursula Geigenmüller font le voyage de Paris immédiatement à l’issue de leurs études de médecine. Pour 33 d’entre eux, le voyage médical se limite à la capitale française, quatre d’entre eux visitent d’autres villes universitaires françaises, en particulier Montpellier. Pour les autres, le voyage de Paris s’intègre dans un circuit plus long qui passe généralement par Londres et par Vienne.

42 Johann H. Kopp, Ärztliche Bemerkungen veranlasst durch eine Reise in Deutschland und Frankreich im Frühjahre und Sommer 1824, Francfort, 1825, pp. 21-22. Cette formule contredit la célèbre phrase prononcée par Fourcroy devant la Convention en 1794 : « Peu lire, beaucoup voir, beaucoup faire, telle sera la base du nouvel enseignement que les Comités vous proposent de décréter ».

43 Voir Friedrich A. Ammon, Parallele der französichen und deutschen Chirurgie, Leipzig, 1823, p. 16, Carl Otto, Reise durch die Schweiz, Italien, Frankreich, Grossbritannien und Holland, mit besonderer Rücksicht auf Spitäler, Heilmethoden und den übrigen medicinischen Zustand dieser Länder, t. 2, Hambourg, 1825, pp. 16-17 et Georg von Cless, « Reisebemerkungen aus Frankreich und England als Beitrage zur Beurtheilung des gegenwartigen Standpunkts der Medicin in den genannten Landern », Medicinische Annalen, 5, 1839, p. 24.

44 Sur le système français : Mireille Wiriot, L’enseignement clinique dans les hôpitaux de Paris entre 1794 et 1848, Paris, 1970 et Jacques Leonard, « Les études médicales en France entre 1815 et 1848 », RHMC, 1966, pp. 87-94.

45 Contre 150 à Montpellier et 100 à Strasbourg.

46 Chiffres tirés d’Erwin E. Ackerknecht, La médecine hospitalière à Paris, Paris, 1986, p. 53. Les chiffres sont beaucoup plus modestes bien qu’en forte croissance à Montpellier et à Strasbourg. D’après Jacques Léonard, Montpellier compte 300 étudiants en 1831 et 569 en 1839 ; Strasbourg en accueille 82 en 1826 et 486 en 1841.

47 La plus grande d’entre elles, celle de Lyon, n’accueille que 73 étudiants en 1847.

48 Cité par Mireille Wiriot, L’enseignement clinique dans les hôpitaux de Paris entre 1794 et 1848, op. cit., p. 36.

49 Lorsque les chiffres existent, ils sont à manier avec précaution ; désireux de prouver le succès de leur enseignement ou d’obtenir de l’État une augmentation des crédits de fonctionnement, les professeurs de clinique ont parfois exagéré la fréquentation de leur établissement.

50 D’après Mireille Wiriot, la clinique interne de Corvisart aurait même accueilli 250 étudiants en 1798 et 385 en 1801/02.

51 Dans ces effectifs sont parfois comptabilisés des jeunes praticiens en exercice, qui utilisent l’enseignement clinique comme une formation continue et des médecins étrangers venus observer les méthodes allemandes.

52 Christoph W. Hufeland, « Ankündigung des königlichen Poliklinischen Instituts auf der Universität zu Berlin », Journal der praktischen Heilkunde, 31, 1810, 10, § 15, p. 47.

53 Friedrich Nasse, « Der medizinisch-klinische Unterricht », op. cit., p. 210.

54 Friedrich A. B. Puchelt, « Das medicinische Klinikum im Jahre 1824 », op. cit.

55 Friedrich Nasse, Das medicinische Klinikum zu Bonn, Coblence, 1825.

56 Wilhelm HlS, Geschichte der medizinischen Klinik zu Leipzig, Leipzig, 1889.

57 Voir les rapports d’activité publiés par Peter Krugenberg dans les Jahrbücher der ambulatorischen Klinik zu Halle, t. 1, Halle, 1820, t. 2, Halle, 1824.

58 Univ. Arch. Sekr. VI D 475, 4 décembre 1788. Dans la période précédente, les étudiants n’auraient été qu’une quinzaine par semestre à suivre le collège clinique.

59 Ce chiffre marque une augmentation par rapport aux deux années précédentes : la clinique avait été fréquentée par une moyenne de 38 étudiants en 1806/07 et une moyenne de 46 étudiants en 1807/08. Voir : Göttinger Gelehrte Anzeigen, 5 avril 1810, p. 141.

60 Joseph Thomann, Über die klinische Anstalt an dem Julius Hospitale zu Würzburg, op. cit.

61 Friedrich Nasse n’utilise pas les termes d’auscultant et de pratiquant mais ceux d’étudiant « pathologique » et « thérapeutique ».

62 L’université de Berlin accueille une moyenne de 346 étudiants en médecine par an entre 1831 et 1835 ; à Munich, les étudiants en médecine sont en moyenne 338 pendant la même période. Heidelberg et Göttingen viennent loin derrière avec respectivement 219 et 204 inscrits.

63 Georg F. L. Strohmeyer, Erinnerungen eines deutschen Arztes, op. cit., p. 185 et p. 397.

64 76 étudiants en moyenne sont inscrits à la faculté de médecine de Iéna entre 1831 et 1835, 75 à Giessen et à Marbourg, 69 à Konigsberg, 61 à Kiel, 58 à Greifswald et 55 à Erlangen ; Rostock vient en dernière position avec seulement 20 inscrits.

65 Dr. Hagemann, « Das Rostocker Krankenhaus », Zeitschrift für praktische Heilkunde und Medizinalwesen, t. 3, 1866, p. 117.

66 Voir Léopold Wlttelshöfer, « Lehr-und Lernfreiheit der Medizin », Wiener Medizinische Wochenschrift, 3, 1853 et Theodor Billroth, Über das Lehren und Lernen der medicinischen Wissenschaften an den Universitäten der deutschen Nation, Vienne, 1876.

67 Voir Johann N. Rust, « Über den klinischen Unterricht », in Aufsätze und Abhandlungen, Berlin, 1834, t. 1, p. 472 et Andreas Röschlaub, Über Medicin, ihr Verhältnis zur Chirurgie, Francfort, 1802, p. 283.

68 Johann D. Michaelis, Räsonnement über die protestantischen Universitäten in Deutschland, op. cit., t. II, p. 10.

69 Une partie du salaire des professeurs est versée directement par les étudiants au moment de leur inscription au cours (Collegium-Gelder). Ceci est encore plus vrai pour les Privat-Dozenten qui sont autorisés à enseigner dans le cadre de l’université mais ne touchent pas de salaire fixe ; leur survie économique est donc directement liée à la bonne fréquentation de leurs cours.

70 Johann L. Formey, « Von den Anforderungen an die Ärzte von Seiten des Staates und der Staatsbürger », in Vermischte Medicinische Schriften, Berlin, 1821, t. 1, pp. 12-13.

71 À Vienne, un plan d’étude à caractère impératif est imposé par la faculté de médecine en 1810 ; à Fribourg, le premier plan d’étude date de 1822.

72 Ce besoin de planification des cursus se manifeste aussi dans les facultés de droit.

73 À Göttingen, le premier manuel de ce type est celui du professeur Johann W. H. Conradi, Einleitung in das Studium der Medizin, Marbourg, 1806 (1828, 3'édition). Malgré une réglementation beaucoup plus rigoureuse des études médicales, ce type d’ouvrage existe également en France.

74 Carl H. Dzondi, Kurze Geschichte des klinischen Instituts für Chirurgie und Augenheilkunde auf der Universität Halle und der in demselben befolgten Heilmethode in den Jahren 1811-1817, Halle, 1818, pp. 12-13.

75 Samuel A. Tissot, Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine, op. cit.

76 Samuel G. Vogel, Kurze Anleitung zum gründlichen Studium der Arzneywissenschaft, Stendhal, 1791, pp. 182-183.

77 Karl F. Burdach, Propädeutik zum Studium der gesammten Heilkunde, Leipzig, 1800.

78 Friedrich A. B. Puchelt, Das System der Medicin, Heidelberg, 1826, Johann W. H. Conradi, Einleitung in das Studium der Medicin, op. cit., Ludwig Choulant, Anleitung zu dem Studium der Medicin, op. cit., Moritz Weber, Schema des medicinischen Unterrichts, Bonn, 1833, Johann C. A. Clarus, Die Lehrmethode in der medicinischen Klinik am Jakobsspitale zu Leipzig, op. cit.

79 August Förster, Grundriss der Encyclopädie der Medicin, Iéna, 1857.

80 Les 12 cours qui constituent l’enseignement médical doivent être suivis dans un ordre obligatoire. Les observateurs français s’étonnent d’ailleurs de la grande liberté dont jouissent les étudiants en médecine allemands. Johann C. F. Hoeffer, Rapport adressé à son Excellence Monsieur le Ministre de l'Instruction Publique sur l'organisation de l’enseignement et de la pratique de la médecine en Prusse et dans les états secondaires de la confédération germanique, Paris, 1844.

81 Wilhelm von Humboldt, « Plan zur Organisierung der Medicinalsektion im Ministerium des Innern », in Wilhelm von Humboldt gesammelte Schriften, t. 10, Berlin, 1903, p. 127.

82 Claudia Huerkamp, « Die preussische Ärzteschaft als Teil des Bildungsbürgertums : Wandel in Lage und Selbstverständnis vom ausgehenden 18. Jahrhundert bis zum Kaiserreich », in W. Conze et J. Kocka (dir.), Bildungsbürgertum im 19. Jahrhundert, t. 1, Stuttgart, 1985, pp. 358-387.

83 En 1861, le tentamen philosophicum est remplacé par le tentamen physikum qui comprend outre des sciences de la nature, de la physique, de la chimie, de l’anatomie et la physiologie.

84 Philipp J. Horsch, Über die Bildung des Arztes als Kliniker und als Staatsdiener op. cit pp. 15-16.

85 Johann P. Frank, Ankündigung des klinischen Instituts zu Gottingen, op. cit., pp. 11-12. Après avoir instaure cette pratique a Pavie, Johann Peter Frank obtient, dès son arrivée à la faculté de médecine de Vienne en 1795, l’intégration au cours de clinique de l’enseignement de la pathologie et de la thérapie appliquées qui étaient jusque là enseignées théoriquement.

86 Cette hantise de former des médecins « routiniers » revient tel un leitmotiv chez la plupart des auteurs.

87 « Klinik, chirurgische », Encyclopädisches Wörterbuch der medicinischen Wissenschaften, Berlin, 1838, pp. 668-669.

88 Johanna Bleker, « Die Idee der Einheit von Theorie und Praxis und ihr Einfluss auf den klinischen Unterricht im 19. Jahrhundert », Arzt und Krankenhaus, 1982, 55, pp. 232-236.

89 La médecine romantique rassemble en réalité des courants très divers et a marqué de façon très inégale les universités allemandes. Voir : Friedrich von Engelhardt, « Romantische Mediziner », in D. von Engelhardt et F. Hartmann (dir.), Klassiker der Medizin, Munich, 1991, pp. 95-118, Hans-Uwe Lammel, Nosologische und therapeutische Konzeptionen in der romantischen Medizin, Husum, 1990 et Andrew Cunningham et Nicolas Jardine (dir.), Romanticism and the sciences, Cambridge, 1990.

90 Friedrich B. Lentin, Beiträge zur ausübenden Arzneywissenschaft, Leipzig, 1797, t. 1, p. 24.

91 August G. Richter, Medizinische und chirurgische Bemerkungen, op. cit., t. 2, pp. 3-6.

92 Johann W. H. Conradi, Einleitung in das Studium der Medicin, op. cit., p.33.

93 Carl F. von Marcus, Über die Entwicklung und den gegenwärtigen Standpunct der Medizin. Eine einleitende Vorlesung zur medicinischen Klinik, Wurtzbourg, 1838, p. 19.

94 Christoph W. Hufeland, « Ein Wort an meine künftigen Herren Zuhörer als Ankündigung meiner Vorlesungen in Jena im Jahre 1793 », in Kleine medizinische Schriften, Berlin, 1823, t. 2, pp. 409-434.

95 Ludwig Choulant, Anleitung zu dem Studium der Medicin, op. cit., p. 64.

96 Carl E. Hasse, Erinnerungen aus meinem Leben, Brunswick, 1893, p. 26. L’épisode relaté ici se situe en 1829. Hasse est alors étudiant en médecine à l’université de Leipzig.

97 Cité par Joseph H. Schmidt, Die Reform der medicinischen Verfassung Preussens, Berlin, 1846, pp. 41-43.

98 À Vienne, la décision de limiter l’enseignement clinique à la quatrième année du cursus est prise dès 1775.

99 Johann C. A. Clarus, Die Lehrmethode in der medicinischen Klinik am Jakobsspitale zu Leipzig, op. cit., pp. 6-7.

100 Voir Claudia Huerkamp, Der Aufstieg der Ärzte im 19. Jahrhundert, op. rit., pp. 60-78 et Konrad Jarausch, « Die neuhumanistische Universität und die bürgerliche Gesellschaft 1800-1870. Eine quantitative Untersuchung zur Sozialstruktur der Studentenschaften deutscher Universitäten », in C. Probst (dir.), Darstellungen und Quellen zur Geschichte der deutschen Einheitsbewegung im 19. und20. Jahrhundert, t. 11, Heidelberg, 1981, pp. 11-57.

101 Johann C. Stark, Auszüge aus dem Tagebuche des Herzoglichen Jenaïschen klinischen Instituts, Iéna, 1789.

102 « Summarische Auszüge aus den Tagebüchern des königlichen clinischen Instituts zu Göttingen », Neues Magazin für Ärzte, X, 1788, pp. 226-229.

103 Hans-Ulrich Kürmann, Das clinische Hospital der Stadt Freiburg im Breigau, Fribourg, 1980.

104 Ernst Blasius, Klinisch-chirurgische Bemerkungen. Ein Bericht von den Ereignissen in der chirurgischen-augenärztlichen Klinik zu Halle von 1831-1832, Halle, 1832, p. vii.

105 Alfred Heidacher, Geschichte der chirurgischen Universitäts-Klinik zu Erlangen, Bonn, 1960.

106 « Göttingen, Policlinik daselbst, 1838/1839 », Göttingische Gelehrte Anzeignen, 13 janvier 1840.

107 À ce sujet : N. Jewson, « The Disappearance of the Sick Man from Medical Cosmology, 1770-1870 », Sociology, 10, 1976, pp. 225-244.

108 Carl E. Hasse, Erinnerungen aus meinem Leben, op. cit., pp. 144-145.

109 Peter Krugenbekg, Jahrbücher der ambulatorischen Klinik zu Halle, op. cit., p. 25.

110 Johann P. Frank, Plan d’École clinique, op. cit., p. 21. Frank recommande de donner aux malades des aliments qui flattent un peu leur goût pour les dédommager de leur peine et de les questionner avec la plus grande décence.

111 Wilhelm H. G. Remer, Annalen der clinischen Anstalt zu Helmstädt, Brunswick, 1805 p. x.

112 Ludwig Choulant, Einleitung zu dem Studium der Medicin, op. cit., p. 168.

113 Johann C. A. Clarus, Die Lehrmethode in der medicinischen Klinik am Jacobsspitale zu Leipzig, op. cit., p. 1.

114 Georg von Cless, « Reisebemerkungen aus Frankreich und England als Beiträge zur Beurtheilung des gegenwärtigen Standpunkts der Medicin in den genannten Ländem », op. cit., pp. 19-20.

115 Adolph Mühry, Darstellungen und Ansichten zur Vergleichung der Medirin in Frankreich, England und Deutschland. Nach einer Reise in diesen Ländern im Jahre 1835, Hanovre, 1836, pp. 311-312.

116 C’est ce qui ressort du règlement de l’hôpital académique de Göttingen édicté par Carl G. Himly en 1803, dont le ton, plus moralisateur qu’autoritaire, n’a rien de commun avec celui des règlements pris après 1850. Le malade se voit en particulier reconnaître le droit de se plaindre de son sort au médecin (§7) et on lui garantit un traitement humain de la part des surveillants et des infirmiers.

117 Le règlement de l’institut de médecine à domicile de Hambourg prévoit, à la moindre incartade, de priver le malade du secours de la médecine. Sur les pratiques autoritaires de la médecine des pauvres : Claudia Huerkamp, « Ärzte und Patienten. Zum strukturellen Wandel der Arzt-Patient Beziehung vom ausgehenden 18. bis zum frühen 20. Jahrhundert », op. cit., pp. 57-74.

118 Les registres des cliniques ne signalent que quelques cas de renvoi pour simulation ou désobéissance.

Table des illustrations

Titre Carte no 2. LES FACULTÉS DE MÉDECINE SELON LEUR TAILLE AU DÉBUT DES ANNÉES 1830
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Fichier image/jpeg, 223k

© Presses universitaires de Lyon, 1997

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