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Machines à instruire, machines à guérir

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Isabelle von Bueltzingsloewen

Première partie : Genèse

Chapitre III. Pauvreté et maladie : l’invention de nouvelles solutions municipales

Texte intégral

  • 1 Christoph Sachsse et Florian Tennstedt, Geschichte der Armenfürsorge in Deutschland. Vom Spätmitte (...)

1Le climat de valorisation de la santé, les desseins populationnistes de l’État et la stratégie conquérante des médecins académiques qui s’affirment à partir des années 1760-1780, ne suffisent pas à rendre compte du contexte dans lequel l’enseignement clinique put enfin voir le jour. Au-delà du programme normatif de l’État législateur, au-delà du discours idéaliste du corps médical, il faut prendre en compte les réalisations concrètes qui, bien souvent, sont le seul fait des autorités locales. C’est à elles en effet qu’il appartient d’appliquer et d’adapter les règlements venus d’en haut et plus fréquemment encore d’inventer des solutions aux problèmes les plus criants. Or la naissance de l’enseignement clinique coïncide avec une période de réorganisation de la politique de bienfaisance municipale qui conduit les autorités à établir un lien plus direct entre pauvreté et maladie, entre assistance et médicalisation. Ainsi abordées, les questions de santé et de maladie s’inscrivent dans un champ d’investigation plus vaste, celui de l’histoire de la pauvreté et des réponses qui lui sont apportées1. C’est au niveau local que les aspirations des médecins éclairés, qui prônent l’amélioration de la formation pratique des futurs docteurs, rencontrent celles des élites et des autorités publiques, préoccupées du devenir de la frange la plus miséreuse de la population. Les choix opérés par les pouvoirs locaux en matière de santé publique déterminèrent pour une grande part les formes que revêtit l’enseignement clinique. Celui-ci put en effet capter à son profit un marché médical nouveau, né des nouvelles priorités assignées à une « politique sociale » qui a pris ses distances avec les pratiques traditionnelles de charité et d’assistance.

La restructuration de la politique municipale de bienfaisance

  • 2 Voir Robert Jütte, Obrigkeitliche Armenfürsorge in deutschen Reichsstädten der frühen Neuzeit. Stä (...)

2À Göttingen comme dans de nombreuses villes allemandes, le dernier quart du xviiie siècle voit renaître le débat sur la pauvreté. Dans son principe, la volonté de rationaliser l’aide aux plus pauvres ne constitue pas une nouveauté. En pays protestant comme en pays catholique, la Réforme avait déjà inauguré une période de redéfinition de l’idée et des pratiques charitables. Luther lui-même avait souligné la nécessité d’une organisation plus efficace de la bienfaisance, qui conjuguerait au sein d’une institution mixte les efforts de l’Église et ceux de la municipalité. Au début du xvie siècle, quelques villes, protestantes d’abord (Zurich, Bâle, Nuremberg ou Strasbourg), catholiques ensuite (Fribourg-en-Brisgau) entreprennent de communaliser le traitement de la pauvreté, récupérant à leur profit des fondations charitables jusque là administrées par les églises2. Cette première tentative de centralisation est incomplète et éphémère ; confrontées à des difficultés financières insurmontables et à l’insuffisante mobilisation des habitants, les autorités municipales se désengagent bien souvent, laissant les églises recouvrer leur prééminence traditionnelle dans ce domaine. Au début du xviiie siècle, certaines municipalités tentent une nouvelle fois, parfois sous la pression du pouvoir central comme à Vienne, de mettre en œuvre des principes qui semblaient oubliés. En 1702, la ville de Göttingen se voit ainsi chargée d’appliquer la nouvelle ordonnance des pauvres (Armenordnung) promulguée par le duc de Brunswick-Lunebourg, Georg Ludwig, à l’intention de l’ensemble des villes et villages de sa principauté. Très ambitieuse, cette ordonnance qui, tout en reconnaissant un rôle central à l’Église, imposait la mise en place d’un institut des pauvres semi-public, n’est guère suivie d’effets ; dans ce domaine comme dans le domaine médico-sanitaire, l’État n’avait ni les moyens administratifs ni les moyens financiers de ses ambitions règlementaires pourtant rappelées en 1723 et en 1728. Il faut attendre la création de l’université en 1734 pour que les dispositions adoptées au début du siècle reçoivent un semblant d’application. La politique de séduction menée par l’université à l’encontre des professeurs et des étudiants exige en effet la mise en œuvre de mesures plus strictes. Désireux d’améliorer l’image de marque de la nouvelle ville universitaire, Münchhausen intervient ainsi à de multiples reprises auprès de la municipalité, l’engageant à considérer plus attentivement le problème de la pauvreté.

  • 3 L’historien Carsten Küther évalue le nombre des vagabonds et mendiants à environ 10 % de la popula (...)
  • 4 En 1756, une Verordnung wegen der fremden Bettler est affichée dans tous les lieux publics de Gött (...)
  • 5 On ne compte que six fondations catholiques contre 63 protestantes.
  • 6 32 institutions de ce type ont été répertoriées dans la France de 1789 contre au moins 60 dans l’A (...)

3Celui-ci ne revient cependant sur le devant de la scène publique qu’à partir des années 1750. Les gouvernements et les municipalités commencent par prendre des dispositions draconiennes pour enrayer l’afflux des mendiants qui, si l’on en croit les témoignages insistants des contemporains et les enquêtes des autorités municipales, se multiplient dangereusement, mettant en péril l’harmonie sociale de la cité3. Le phénomène touche également les campagnes : dans certaines régions, les mendiants se sont organisés en bandes et menacent la sécurité des voyageurs. Le Hanovre n’est pas épargné ; un article publié dans les Hannoversche Anzeigen du 23 mai 1765 annonce l’arrivée d’une bande de voleurs formée de 400 juifs et de 200 chrétiens et appelle les municipalités à faire preuve de vigilance. La présence d’étudiants et d’artisans aisés fait de Göttingen un pôle particulièrement attractif pour les mendiants et les vagabonds en tout genre alors que le démantèlement des fortifications qui a suivi la guerre de Sept Ans rend les contrôles policiers difficiles. Ici comme ailleurs, les ordonnances interdisant et punissant la mendicité se succèdent sans résultat4. Face à la recrudescence véritable ou supposée de la mendicité urbaine – le débat sur la pauvreté correspond autant à la prise de conscience d’un problème déjà ancien qu’à une véritable poussée pau-périste –, de nombreuses villes protestantes choisissent de mettre en œuvre, sur le modèle anglais et hollandais, une politique répressive fondée sur la maison de travail (Werkhaus ou Arbeitshaus) 5. Berlin donne l’exemple en 1742, imitée ensuite par d’autres villes prussiennes telles que Halle, Francfort-sur-l’Oder, Kustrin ou Königsberg. Sous la pression de Münchhausen, la municipalité de Göttingen ouvre également un Werkhaus en 1749. Beaucoup plus nombreuses qu’en France6, ces maisons d’enfermement et de travail forcé répondent à un double objectif : dissuader les mendiants et les vagabonds de venir troubler la quiétude et l’ordre publics et isoler la pauvreté pour mieux la contenir et la nier. Le dispositif est parfois complété par de véritables chasses à l’homme qui, lorsque le nombre des vagabonds semble excéder les capacités de la charité publique, permettent, comme à Wurtzbourg en 1769, de purger provisoirement la cité de ses éléments perturbateurs. Cette politique d’éradication de la mendicité, qui renoue elle aussi avec des principes édictés dès le xvie siècle, se révèle cependant inefficace.

  • 7 Sur ces phénomènes de crise qui marquent la fin du xviiie siècle : Wilhelm Abel, « Massenarmut und (...)
  • 8 Voir Rudolf Endres, « Das Armenproblem im Zeitalter des Absolutismus », in F. Kopitzsch (dir.), Au (...)
  • 9 August Winkelmann, Litteratur der öffentlichen Armen- und Krankenpflege in Teutschland, Brunswick, (...)

4En Allemagne comme dans le reste de l’Europe, la décennie 1780 inaugure en effet une période de cherté et de disette qui fait suite à la forte augmentation des prix qui avait déjà durement marqué le début de la décennie précédente ; le phénomène s’accentue lors de la crise de 1789-17907. Dès lors, la pauvreté devient l’objet d’un débat public, très influencé par la nouvelle idéologie de 1'Aufklärung8. Les causes du phénomène et les moyens de lutter efficacement contre un mal qui menace l’équilibre de la société suscitent d’innombrables publications comme en témoignent les 52 pages de bibliographie rassemblées par August Winkelmann en 18049. La discussion mobilise tous ceux qui, conseillers municipaux, pasteurs et curés, médecins et philanthropes en tout genre se sentent, à des niveaux divers, concernés par l’inacceptable croissance de la misère et de son corollaire le plus voyant, la mendicité. De plus en plus florissant, le thème remplit également les revues politico-littéraires et nourrit les réunions organisées par les associations bourgeoises philanthropiques. Dans la logique des Lumières, on dénie à la pauvreté tout caractère fataliste. L’optimisme est de rigueur et contraste vigoureusement avec le ton souvent résigné de la littérature paupériste de la première moitié du xixe siècle. Les initiatives, tant privées que publiques, se multiplient et de nombreuses municipalités décident, de leur propre chef ou sous la pression des autorités centrales, de réorganiser leur système d’assistance : Göttingen en 1780, Vienne en 1781, Hanovre en 1784, Bamberg et Wurtzbourg en 1785, Mayence et Oldenbourg en 1786, Hambourg en 1788. Dans un contexte de réflexion commun à l’ensemble de l’Europe, sont alors inventées des solutions spécifiquement allemandes.

  • 10 Sur la réorganisation de l’assistance à Göttingen : Reinhard Zahn, Die Armenanstalt der Stadt Gött (...)
  • 11 Le Gilbert Act de 1782 a eu une influence considérable sur la réforme de la politique de bienfaisa (...)
  • 12 « An die Wohlthäter der Göttinger Armen. Über den gegenwärtigen Versuch und Anfang einer verbesser (...)

5Göttingen est l’une des premières villes protestantes à entreprendre la réorganisation de son système d’assistance, sous l’égide de deux personnalités, le pasteur et professeur de théologie Heinrich Sextro et le pasteur Ludwig Wagemann qui, en 1785, devient l’un des trois administrateurs des pauvres à la suite de Sextro10. La présence d’une université d’avant-garde, très impliquée dans les nouvelles orientations sociales de l'Aufklärung et étroitement soumise aux influences anglaises11, n’est sans doute pas étrangère à cette initiative précoce. En 1780 est fondé le bureau de bienfaisance (Armenadministration ou Armendeputatiori) dirigé par un collège des pauvres (Armencollegium) formé, outre des trois administrateurs des pauvres, d’un représentant du pouvoir central, d’un représentant de la municipalité et d’un représentant de l’Église12. La politique définie par ce nouvel organisme s’articule autour de trois principes indissociables, fondés sur la volonté de mettre un terme aux pratiques, déclarées désordonnées, d’une charité héritée du Moyen-Âge et incompatible avec l’idéal de rationalité des Lumières.

  • 13 Plus de 60 sociétés patriotiques ont été recensées en Allemagne et en Suisse entre 1760 et 1820.
  • 14 En particulier à travers la Gesellschaft zur Beförderung der Manufakturen, Künste und nützliche Ge (...)
  • 15 Ici comme à Hambourg, on refuse le principe de l’impôt des pauvres sur le modèle anglais. La parti (...)
  • 16 À partir de 1785 paraît chaque année un Nachricht über die Versorgung und Erziehung der Armen in G (...)
  • 17 En particulier le Göttinger Magazin für Industrie und Armenpflege publié entre 1789 et 1802 et les(...)

6Le premier est celui de la centralisation des moyens. Tous les dons devront désormais être versés dans une caisse des pauvres (Armencasse) avant d’être répartis entre les nécessiteux, essentiellement sous forme de dons en nature (bois, pain ou autres aliments, vêtements, médicaments...). La pauvreté est ainsi institutionnalisée : autrefois individuelle et privée, sa prise en charge devient collective et administrative. Le second principe est celui de l’individualisation des secours : les pauvres devront être recensés et, pour prétendre à une quelconque aide, devront être inscrits sur une liste de pauvreté (Armenliste). Afin de rompre avec des pratiques caritatives qui s’exerçaient sans gradation aucune, on décide d’évaluer de façon précise les causes de la pauvreté et d’établir la nature, le degré et la durée de l’aide à fournir ; en fonction de la situation et des besoins de chacun, on répartit ensuite les pauvres en différentes classes. Dans le souci d’éviter les fraudes et les gaspillages, chaque pauvre devra en outre se soumettre à des contrôles réguliers destinés à ajuster l’aide à l’évolution de sa situation. On aboutit ainsi à une véritable catégorisation de la pauvreté. Le troisième principe est celui de la participation de la population. La formation d’une opinion publique éclairée, organisée en de multiples cercles de réflexion et engagée dans le combat pour l’amélioration de la société, joue un rôle majeur dans la définition des nouvelles formes d’assistance ; le bourgeois éclairé est appelé à sortir de la sphère privée pour devenir un « ami de la ville » (Stadtfreund) et à développer une conscience plus aiguë des questions économiques et sociales débattues dans les sociétés patriotiques13. Dans certains cas comme à Hambourg, les associations bourgeoises ont d’ailleurs l’initiative dans la restructuration de la politique de bienfaisance14. À Göttingen, les nouveaux « bourgeois responsables », souvent membres de l’une des sociétés de lecture ou de l’une des loges maçonniques de la ville, sont appelés à alimenter la caisse des pauvres par leurs dons, sollicités par des quêtes régulières15 mais aussi à encadrer bénévolement les indigents. Chaque « ami » ou « père des pauvres » (Armenfreund ou Armenvater) se voit attribuer l’un des 45 districts de la cité. À l’intérieur de son secteur, il a pour tâche d’entretenir par des visites régulières des liens personnels avec les foyers touchés ou menacés par la pauvreté, d’enquêter sur la situation des pauvres jugés dignes d’assistance, d’évaluer leurs véritables besoins, de leur transmettre l’aide accordée par le bureau de bienfaisance et de veiller sur leur moralité et leur bonne conduite pendant la période de soutien. Les médecins se voient également assignés un rôle de tout premier plan puisque c’est à eux qu’il revient de déterminer si le pauvre est ou non capable de travailler et donc de décider de sa prise en charge, totale ou partielle, par la caisse des pauvres. Cette responsabilisation et cette mobilisation des couches éclairées de la population passe par une politique d’information régulière. Les listes de pauvreté sont systématiquement publiées et l’activité du bureau de bienfaisance fait l’objet de bilans annuels extrêmement précis16. L’enthousiasme statistique qui caractérise la fin du xviiie siècle trouve ici un champ privilégié d’application. Grâce à l’infatigable zèle éditorial du pasteur Wagemann, désireux de voir son oeuvre servir de modèle à d’autres municipalités, plusieurs revues voient le jour ; bien au-delà de Göttingen, elles servent de tribune à toutes les discussions, propositions ou expériences concernant la lutte contre la pauvreté17.

7La pièce centrale du nouveau dispositif n’est plus la maison de travail, qui continue de fonctionner, mais l’école d’industrie (Industrieschule) fondée en 1784 à l’intention des enfants pauvres. Imitée dans de nombreuses localités voisines, cette institution valorise fortement la notion d’éducation par le travail ; dès leur plus jeune âge, les enfants sont initiés aux activités manuelles et apprennent, outre à lire, à écrire et à compter, le zèle, la discipline, la ponctualité et l’obéissance qui, un jour, les empêcheront de sombrer à leur tour dans la pauvreté et la mendicité. Cette pédagogie et cette éthique du travail ne s’appliquent pas seulement aux enfants mais s’étendent, selon les capacités physiques de chacun, à l’ensemble des pauvres secourus, non plus dans le cadre répressif du Werkhaus mais à leur domicile. Parce qu’il doit, à terme, permettre à chaque individu de conquérir ou de reconquérir son indépendance au sein de la communauté, le travail est considéré comme une réponse infaillible au problème de la pauvreté et permet à chacun de mériter l’aide qui lui est apportée ; car il faut veiller à ce que le pauvre ne reçoive pas ce qu’il ne peut gagner lui-même et à ce que la charité organisée ne satisfasse que les vrais besoins.

8La mise en œuvre de ces principes réformateurs suscita bien des réticences de la part des élites bourgeoises qui ne se montrèrent pas toujours aussi éclairées que l’aurait souhaité le pasteur Wagemann et d’une municipalité préoccupée des retombées financières de la nouvelle politique sociale. Celle-ci servit néanmoins de cadre institutionnel et conceptuel à une nouvelle réflexion sur la maladie, désormais pensée dans son rapport à la pauvreté et amena de nombreuses municipalités à mettre en œuvre une politique d’assistance médicale plus ambitieuse.

« La pauvreté, mère des maladies »

  • 18 76,9 % en 1789, 79,6 % en 1790, 76,2 % en 1795.
  • 19 En 1785, 30,2 % d’entre eux sont même âgés de plus de 80 ans. Les enfants de l’orphelinat et de l’ (...)

9L’état médico-sanitaire de la population pauvre n’a pas toujours retenu l’attention des réformateurs de la charité. C’est en analysant plus attentivement les causes de la pauvreté que ceux-ci reconnaissent bientôt à la maladie, prise dans son sens le plus large, un rôle déterminant dans le processus de paupérisation. Les rapports de pauvreté établis par le pasteur Wagemann dans les 20 dernières années du xviiie siècle confirment cette hypothèse. Si l’on prend en compte les années 1789, 1790 et 1795, plus des trois-quarts des pauvres inscrits sur les listes de pauvreté, c’est-à-dire soutenus de façon permanente par le bureau de bienfaisance (conscribirte Armen), souffrent d’un mal physique plus ou moins identifié18. Les uns sont dits « en mauvaise santé » (ungesund), les autres « faibles » (schwach), « malades » (krank), « usés » (abgelebt), « infirmes » (gebrechlich) ou « grabataires » (bettlägerich). La plupart des affections mentionnées évoquent des pathologies chroniques parmi lesquelles la goutte, l’épilepsie, l’asthme ou la paralysie. La répartition par âge de la population assistée montre que c’est la vieillesse qui en est probablement, dans la plupart des cas, directement responsable : 75,9 % des pauvres inscrits sur les listes de pauvreté ont en effet plus de 60 ans en 1785 ; cette proportion augmente dans les années suivantes, pour atteindre 77,5 % en 1790 et 82,4 % en 179119. Göttingen ne constitue pas une exception en la matière : à Wurtzbourg, la situation est sensiblement identique avec 75,7 % de pauvres âgés de 60 ans et plus en 1791. La maladie apparaît donc comme un corollaire et une manifestation de la vieillesse.

  • 20 Wieland Sachse, Göttingen im 18. und 19. Jahrhundert. Zur Bevölkerungs- und Sozialstruktur einer d (...)
  • 21 Nachrichten von der Verfassung des medicinischen Armen-Instituts in dem ersten zweyjährigen Zeitra (...)

10Cette observation ne reflète pourtant que partiellement la réalité. En effet, de nombreux pauvres n’apparaissent pas sur les listes d’indigence parce qu’ils ne bénéficient que d’une aide limitée ou temporaire de la part du bureau de bienfaisance. Répertoriée sous la catégorie de « bénéficiaires d’aumônes » (Almosenempfänger), cette population flottante, très majoritaire, est difficile à chiffrer : à Göttingen, elle constitue un groupe d’environ 400 personnes dans les années 1780-1790, soit l/20e de la population si l’on excepte les étudiants et les soldats. Économiquement très fragile, elle est essentiellement composée de journaliers, de compagnons, de petits artisans (tailleurs et cordonniers pour la plupart) et de domestiques, qui représenteraient, selon Wieland Sachse, 29,5 % de la population urbaine et 41 % des foyers en 176320. Dans une enquête très détaillée menée en 1794, Wagemann recense quant à lui 33,75 % d’Almosenempfänger parmi les journaliers, 27,1 % parmi les ouvriers des manufactures de laine, 22,2 % parmi les tisserands, 20 % parmi les fileurs, 19,6 % parmi les tailleurs, 17,1 % parmi les cordonniers, 16,7 % parmi les menuisiers et 12,3 % parmi les marchands. Dans cette population très exposée, surtout en temps de crise, les causes de paupérisation, minutieusement analysées dans un rapport de 1796, sont multiples : la maladie mais aussi la mort ou le départ du chef de famille, le grand nombre d’enfants, la mauvaise éducation, l’alcoolisme, la paresse, le goût du jeu ou du luxe, la débauche ou encore le manque de travail dû à la trop forte concurrence à l’intérieur d’un métier et à l’insuffisance de qualification. Le rapport de 1796, qui porte sur 399 personnes régulièrement soutenues par la caisse des pauvres, ne prend en compte les aspects physiques (maladie, invalidité, vieillesse) que lorsque ceux-ci sont clairement identifiés comme étant à l’origine de la pauvreté, c’est-à-dire de la perte, définitive ou temporaire, du revenu lié au travail. À cette date, 108 personnes, soit un peu plus du quart des pauvres recensés, sont enregistrées sous cette rubrique ; plus de la moitié d’entre elles (53,7 %) sont atteintes d’une incapacité physique liée à leur âge avancé, 31,5 % souffrent d’une affection aiguë et 14,8 % sont invalides. À Hambourg, un rapport daté de 1781 démontre que la maladie est responsable de la moitié des cas de pauvreté enregistrés et que la plupart du temps elle aurait pu être guérie si elle avait été soignée à temps21.

  • 22 Les décomptes étant mensuels, un malade peut être enregistré plusieurs fois dans la même année.

11Ces chiffres ne donnent cependant qu’une idée imparfaite du rôle de la maladie comme facteur de marginalisation sociale car ils ne tiennent pas compte des malades assistés de façon ponctuelle, pendant la durée de leur maladie. Bien que délicat22, l’examen du nombre de malades secourus chaque année donne des résultats plus significatifs. En 1792, 195 personnes auraient bénéficié d’une assistance médicale gratuite, parfois assortie d’une aide financière. Autre chiffre important, qui montre que la maladie est souvent à l’origine d’une situation d’indigence temporaire : 36 % des malades assistés par la caisse des pauvres entre 1785 et 1793 l’ont été pendant moins de deux semaines et seulement 10 % d’entre eux ont reçu une assistance d’une durée supérieure à trois mois. Plus précis, le rapport de 1789 confirme cette hypothèse : cette année là, le bureau de bienfaisance vient en aide à 60 malades par mois en moyenne dont 22 (36,7 %) ne sont pas inscrits sur les listes de pauvreté ; on retrouve cette proportion d’un tiers en 1791. C’est précisément sur cette catégorie de malades, atteints en général d’affections aiguës, que se concentrent les efforts des réformateurs, désormais persuadés que toute politique de prévention de la pauvreté passe par un développement de la santé publique.

  • 23 Leberecht F. B. Lentin, Memorabilia circa aerem, vitae genus, sanitatem et morbos Clausthaliensium (...)
  • 24 Georg Adelmann, Über die Krankheiten der Künstler und Handwerker nach den Tabellen des Instituts f (...)
  • 25 Voir Johann C. A. Kortum, Gesundheitsbüchlein für Bergleute, Dortmund, 1798 et Friedrich A. May, D (...)

12Mais, alors que la plupart des Aufklärer et des praticiens de la charité publique isolent la maladie comme facteur majeur de paupérisation, certains vont plus loin et s’interrogent sur les causes de la maladie. Dans la tradition du De morbis artificium diatriba publié en 1700 par le médecin italien Bernardino Ramazzini et traduit en allemand en 1704, un certain nombre de médecins ont en effet pris conscience de l’influence du métier sur la dégradation du corps. On commence par s’intéresser aux métiers les plus exposés. Ainsi, dès les années 1770, les risques d’accidents et de maladies encourus par les mineurs font l’objet d’études détaillées ; la topographie médicale établie par le docteur Lentin, physikus de la ville minière de Clausthal (Hanovre), en est un bon exemple23. Quelques années plus tard, préoccupé par l’état sanitaire des artisans de Wurtzbourg et très influencé par Ramazzini dont il a retraduit l’ouvrage en 1780, le docteur Georg Adelmann se livre à une enquête plus ambitieuse afin de déterminer quels sont les métiers urbains les plus dangereux pour la santé et quelles sont les maladies qui reviennent le plus fréquemment. Grâce à des relevés statistiques très précis, il parvient à calculer le taux de morbidité des compagnons de la ville qui, selon lui, atteint en moyenne 18,4 % entre 1786 et 180124. Désormais persuadés que le métier perturbe la normalité du corps voire celle de l’âme, les médecins s’efforcent de mettre en garde les artisans et les engagent à prendre des mesures que l’on qualifierait aujourd’hui de préventives25.

  • 26 Christian Rickmann, Von dem Einfluss der Arzneywissenschaft auf das Wohl des Staates und dem beste (...)
  • 27 Johann P. Frank, « Akademische Rede vom Volkselend als der Mutter der Krankheiten (Pavie, 1790) », (...)
  • 28 Samuel A. Tissot, Von der Gesundheit der Gelehrten, Zurich, 1768 et Samuel A. Tissot, Von den Kran (...)
  • 29 Johann P. Süssmilch, Gedanken von den epidemischen Krankheiten des 1757ten Jahres, Berlin, 1758 et (...)

13Effrayés par les taux de morbidité enregistrés au sein d’une population qui vit constamment au seuil de la pauvreté, certains réformateurs poussent le raisonnement encore plus avant : certes, dans bien des cas, la maladie consacre le passage de la pauvreté à l’indigence mais la pauvreté elle-même n’est-elle pas souvent à l’origine de la maladie ? Alors qu’en 1771, Christian Rickmann, professeur à la faculté de médecine d’Iéna, reconnaissait encore à certaines maladies une origine naturelle ou divine26, l’influence de Rousseau, en particulier de son Discours sur l’origine et les fondements de l’inégalité parmi les hommes publié en France en 1754 et traduit en allemand dès 1756, conduit les médecins allemands à abandonner cette interprétation. Convaincus que les maladies étaient peu nombreuses dans l’état de nature, ils s’interrogent plus hardiment sur les causes des innombrables maux physiques qui frappent les hommes depuis leur « entrée » en société : Dieu ayant donné à l’homme un esprit sain dans un corps sain, ce n’est plus dans la nature qu’il faut chercher l’origine des maladies mais dans l’homme lui-même. Le plus célèbre tenant de cette conception est sans aucun doute Johann Peter Frank. Dans un discours de fin d’année prononcé le 5 mai 1790 devant ses collègues et étudiants de l’université autrichienne de Pavie, il expose en ces termes son interprétation des origines de la maladie : « La majeure partie des maux qui nous frappent provient de l’homme lui-même. Comme si la nature avait ainsi voulu dissimuler la dureté qui est la sienne et (...) renvoyer l’homme à ses propres fautes27 ». Dans cette optique, la maladie n’est plus seulement le signe d’un dérangement de l’équilibre des humeurs mais la conséquence inévitable de l’inégalité sociale qui plonge une partie de l’humanité dans la misère ; elle n’est plus tant liée à l’air, à l’eau, au climat et à la topographie qu’à l’état de la société. Sans doute Leberecht Lentin avait-il déjà souligné le lien qui existait de toute évidence entre la maladie et la misère mais fort de son expérience de protophysikus, Frank va plus loin et identifie formellement la pauvreté comme « la mère des maladies ». Sans dénier aux classes supérieures de la société des maladies spécifiques, décrites 20 ans plus tôt par son prédécesseur à Pavie28, son expérience des épidémies le conduit à affirmer, à la suite de Johann Peter Süssmilch et de Leberecht Lentin29, que la paysannerie pauvre est plus précocement, plus durement et plus longuement frappée par les maladies contagieuses que les autres catégories de la population. Affaibli par le manque de nourriture et par un travail épuisant, le corps humain devient comme une éponge qui absorbe tous les miasmes et les germes de contagion. Avant même d’entrer dans la vie, l’enfant de la pauvreté, compromis dans son bon développement par l’épuisement physique de sa mère, contrainte de poursuivre son labeur si elle ne veut pas mourir de faim, est déjà guetté par la maladie qui le conduira souvent à une mort prématurée. S’il survit à l’épreuve de la naissance et de l’allaitement, c’est pour être ensuite soumis trop tôt à des travaux trop durs qui affaibliront encore la résistance de son organisme.

  • 30 Johann P. Frank, « Akademische Rede vom Volkselend als der Mutter der Krankheiten », op. cit., pp. (...)
  • 31 Göttingisches Magazinfür Industrie und. Armenpflege, t. 1, 1789, p. 63.
  • 32 « Ein Sklavenvolk ist ein kachektischer Volk ». Johann P. Frank, « Akademische Rede vom Volkselend (...)

14Établies dans la logique de ce constat, les conclusions de Frank apparaissent d’autant plus pessimistes qu’elles contrastent radicalement avec l’optimisme affiché par la plupart de ses collègues. À quoi bon en effet mettre en œuvre des réformes si la cause de la maladie demeure ? : « Les princes peuvent bien tenter, autant qu’il leur est possible, de protéger leurs sujets des épidémies qui menacent leurs frontières ; ils peuvent bien poster les meilleurs chirurgiens et les meilleurs médecins aux quatre coins de leurs provinces, ils peuvent bien faire construire des hôpitaux et veiller à l’amélioration de leur direction et surveiller de près les pharmacies pour le bien-être de leurs sujets. Mais en admettant qu’ils négligent de prendre en compte le seul point important, à savoir l’origine des maladies, et qu’ils ne tentent rien pour résorber ou tout au moins pour atténuer la misère criante du peuple, les effets bénéfiques que pourraient avoir leurs ordonnances en matière de santé publique seront à peine perceptibles30 ». La réponse à la maladie ne doit donc pas seulement être médicale, elle doit être avant tout sociale. Si Frank admet que la société est nécessairement divisée en classes affectées de maladies spécifiques, il n’admet pas la fatalité de la pauvreté proclamée par la plupart des réformateurs. En 1789, le pasteur Wagemann avait ainsi affirmé : « La différence des conditions de fortune entre les hommes, le fait que riches et pauvres se côtoient, font partie de ces grandes institutions dont l’abolition n’est ni possible ni souhaitable31 ». Contrairement à Wagemann qui la considère, dans bien des cas, comme la conséquence du péché, du vice et de la paresse, Frank voit la cause de la pauvreté dans l’archaïsme des structures socio-économiques. Avant de prétendre réformer la santé publique et d’œuvrer en faveur du bien-être physique de ses sujets, le prince doit d’abord veiller, tel le bon roi de France Henri IV, à ce que le dur labeur de ses paysans soit récompensé par une nourriture suffisante. Pour cela, une mesure s’impose, l’abolition du servage, désigné comme responsable de la misère de toute une population : « un peuple esclave est un peuple phtisique », déclare Frank dans un raccourci volontairement percutant32. Si cette mesure tarde trop, le Prince ne devra plus compter sur la fidélité de ses sujets. Car pourquoi un individu, exclu arbitrairement de tout droit à la propriété, manifesterait-il plus d’attachement pour sa patrie qu’un animal domestique ? Alors que la révolution française a déjà donné la mesure des bouleversements que pouvait subir un système socio-économique trop inégalitaire, l’avertissement de Frank n’en apparaît que plus sérieux.

  • 33 Christian E. Fischer, Versuch einer Anleitung zur medizinischen Armenpraxis, Göttingen, 1799, p. 3 (...)

15L’impact de cette profession de foi radicale sur le monde médical allemand ne doit cependant pas être exagéré. Le discours de Frank, qui n’est d’ailleurs publié en Allemagne que quatre ans plus tard en 1794, est en effet prononcé dans un contexte spécifique à l’Autriche. L’empereur Joseph II, en qui Frank avait toujours trouvé un fidèle soutien dans la politique de santé publique mise en œuvre par ses soins en Lombardie autrichienne, est mort quelques mois plus tôt le 20 février 1790. L’arrivée au pouvoir de Léopold II ouvre une période d’incertitudes ; sous la pression de la noblesse, le nouveau souverain semble en effet décidé à remettre en cause les réformes adoptées par son frère en faveur de la paysannerie. Reste qu’au-delà de ces circonstances particulières, le discours de Frank révèle les limites de l'Aufklärung tant sur le plan médical que dans les autres domaines de la vie sociale, économique ou politique : inscrites dans le cadre inégalitaire de la société d’Ancien Régime, les réformes mises en œuvre par les princes éclairés ne peuvent franchir les barrières d’un ordre socio-politique déclaré immuable. Mais même si, au contraire de Frank, la plupart des médecins réformateurs ne mettent pas directement en cause les fondements de la société, nombreux sont ceux qui voient dans l’amélioration des conditions d’existence des plus pauvres la solution au problème de la maladie : « Que l’on donne au pauvre une nourriture plus saine et plus naturelle, qu’on lui procure un logement et des vêtements plus propres et de meilleure qualité et l’on verra si l’on ne parvient pas à prévenir et à guérir ses maladies plus efficacement qu’avec l’aide de tous les médecins et de tous les médicaments du monde ! », s’exclame le médecin de Göttingen Christian Fischer en 179933. Ce genre de prises de position, relativement répandues, ne doivent pas être interprétées comme une démission de la médecine face à un problème qui la dépasse : l’engagement de Christian Fischer en faveur d’un traitement médical de la pauvreté le prouve sans ambiguïté. Elles traduisent plutôt une volonté d’investir le champ pathogène de la pauvreté en élaborant une médecine spécifique, adaptée aux conditions de vie des plus démunis et par là-même d’imposer le monopole de la médecine académique sur un marché qui lui échappe largement.

Une médecine pour les pauvres

  • 34 Ibidem, p. 37.
  • 35 Ludwig J. Schmidtmann, Ausführliche praktische Anleitung zur Gründung einer vollkommen Medizinal-V (...)

16Sans partager les conceptions extrémistes d’un Johann Peter Frank, nombre de médecins éclairés mettent l’accent, bien avant les grands épisodes cholériques du xixe siècle, sur les conditions sociales favorisantes de la maladie. Ils admettent que le pauvre, qui n’a pas les moyens de vivre selon les lois de la nature, est davantage menacé par la maladie et que ses chances de guérir sont plus mauvaises : « Le pauvre (...) tombe en général facilement malade et l’on peut difficilement lui venir en aide si l’on considère que les trois systèmes essentiels de son corps à savoir celui de l’alimentation (à cause d’une mauvaise nourriture), celui de la respiration (à cause d’un air vicié) et celui de la transpiration (à cause du manque d’hygiène et de mauvais vêtements) ont été affectés par son genre de vie », déclare Christian Fischer en 179934. On abandonne ainsi la conception idyllique de la pauvreté, qui présentait le pauvre comme un homme sain, proche de la nature et sans grands besoins, pour adopter une perspective plus réaliste, dictée par l’expérience des médecins et surtout par celle des physiki, coutumiers de la clientèle des couches inférieures de la population. Lorsqu’il est privé des revenus de son travail de par sa maladie, le pauvre est un candidat privilégié à la misère et à la mendicité : « Les familles pauvres, qui aujourd’hui déjà savent à peine où elles trouveront le pain et les vêtements dont elles auront besoin demain sont particulièrement affectées par la maladie, qui interrompt toutes leurs activités et les prive de leurs ressources à un moment où leur consommation et leurs dépenses augmentent ; qu’elle s’achève par la mort, la fin de toute souffrance terrestre (...) ou, après de nombreuses nuits passées à veiller le malade dans l’angoisse, le souci et la douleur (...), par le retour à la santé, elle les conduit à l’état de mendicité et les atteint si profondément dans leur situation économique, qu’elles ne peuvent espérer retrouver un certain bien-être avant de nombreuses années et deviennent une lourde charge pour l’État35 ».

  • 36 Christian E. Fischer, Versuch einer Anleitung zur medizinischen Armenpraxis, op. cit., p. 3.
  • 37 Neues Magazin, t. 2, 1787, p. 121.
  • 38 Adalbert F. Markus, Von den Vortheilen der Krankenhäuser für den Staat, Bamberg, 1790, p. 7.

17Dès lors, le traitement prophylactique et médical de la maladie devient une nouvelle priorité des administrateurs de la pauvreté ; car, en altérant les capacités physiques de l’individu, la maladie vient perturber la logique d’une politique d’intégration qui repose sur le travail. Une lutte efficace contre la pauvreté passe donc par la conservation ou la restauration de la santé de chacun. Le concept de pauvreté acquiert ainsi une dimension médicale : « Bien que la notion de pauvre et de pauvreté ainsi que la réalité qui lui correspond soient malheureusement connues et courantes dans tous les États sans exception et qu’il ne paraisse par conséquent pas nécessaire d’en donner une longue définition, je tiens néanmoins à préciser que d’un point de vue médical j’entends par pauvre tout individu qui n’a pas les moyens indispensables de se prémunir contre la maladie par un mode de vie conforme à la nature ni de s’en libérer sûrement et rapidement lorsque celle-ci s’est déclarée », déclare le docteur Fischer dans l’introduction de son ouvrage consacré à la médecine des pauvres36. Cette conception très « économique » de la médecine, dont le but essentiel est de reconstituer la force de travail du pauvre et, par suite, de soulager les finances des institutions de bienfaisance, est indissociable d’une conception plus « charitable » de la maladie : « Parce que la maladie augmente considérablement le nombre des pauvres à secourir (...) elle est de ce fait même l’un des objets principaux de la politique de bienfaisance », déclare le pasteur Wagemann en 1789 ; « mais elle l’est encore plus si l’on considère le poids intolérable qu’elle représente pour l’individu lorsqu’elle est associée à la pauvreté ». On retrouve là, sous la plume d’un administrateur de la bienfaisance qui est également pasteur, une perception plus humanitaire de la maladie qui rejoint celle qu’avait développée quelques années plus tôt le docteur Hoffmann, physikus d’Altdorf : « Il est déjà suffisamment dur et triste d’être tombé dans la pauvreté, que l’on en soit soi-même responsable ou non ; mais être à la fois pauvre et malade, voilà qui est véritablement insupportable, voilà qui fait vraiment mal au cœur37 ». Les réformateurs sont d’ailleurs nombreux à considérer que seule la maladie rend la pauvreté véritablement digne d’assistance ; car « aussi longtemps que son état de santé lui procure les forces dont il a besoin, le pauvre ne sent pas le poids de son labeur pas plus que la dureté de la couche sur laquelle il étend ses membres épuisés ou la mauvaise nourriture, la seule que lui permette sa pauvreté. Mais si la maladie pénètre dans la maison du pauvre, alors la misère s’abat tel un souffle empoisonné sur le lit du malade (...) qui ressent doublement la souffrance liée à son état38 ». Le pauvre malade mérite donc plus que tout autre le soutien de la bienfaisance publique, que sa maladie soit cause ou conséquence de sa pauvreté. Parce qu’il ne peut plus travailler, il entre en effet, au même titre que l’orphelin, l’infirme ou le vieillard, dans la catégorie prioritaire des nécessiteux (Hilfsbedürftige), les deux autres étant celle des pauvres (Arme) et celle des mendiants (Bettler).

  • 39 Voir Johann A. Garn, Unmassgebliche Vorschlage zur Errichtung einer öffentlichen Krankenpflege für (...)
  • 40 En particulier en matière pharmacologique, comme en témoigne la publication de nombreuses « pharma (...)

18Dès lors, la nécessité d’une prise en charge médicale des plus pauvres devient un thème de réflexion très répandu dans la presse médicale et réformatrice. La Société royale des sciences de Göttingen encourage le débat en proposant, en 1793, un sujet de concours intitulé : « Quels sont les moyens les plus commodes et les moins coûteux de fournir toute l’aide nécessaire aux pauvres malades des villes ? ». Directement sollicités, les médecins multiplient les propositions visant à promouvoir une médecine des pauvres (Armenkrankenpflege), qui affiche très clairement son intention de libérer les couches inférieures de la population de l’emprise des « charlatans »39. Cette médecine des pauvres, pratiquée dans le cadre institutionnel des bureaux de bienfaisance, est jugée infiniment plus efficace que la littérature médicale à usage populaire ; elle apparaît même à certains comme le moyen le plus sûr d’influer directement sur les comportements médico-sanitaires des pauvres et par suite de donner à la Gesundheitsaufklärung une orientation plus pratique. Mais elle suppose des compétences particulières de la part du médecin, confronté à des maladies spécifiques, à un milieu social qui n’est pas le sien et à des systèmes mentaux qu’il lui faut d’abord apprendre à connaître avant de les combattre40.

19Reste que si de l’avis de tous, la médecine des pauvres doit s’exercer non dans un cadre privé mais dans celui d’une politique de bienfaisance centralisée et solidement structurée, les avis divergent quant aux moyens à privilégier pour permettre aux malades pauvres de renouer au plus vite avec le travail qui est la condition de leur survie physique et morale.

La tentation de la médecine à domicile et le débat sur l’hôpital

20La réflexion sur l’absolue nécessité de soigner et si possible de rétablir dans leur santé les malades issus des catégories les plus démunies de la population urbaine conduit les réformateurs, administrateurs et médecins, à s’interroger sur la meilleure forme institutionnelle à donner à l’assistance médicale. Les deux dernières décennies du xviiie siècle voient l’affrontement virulent de deux systèmes antagonistes qui, s’ils procèdent de la même volonté de médicaliser les classes populaires, génèrent des pratiques radicalement divergentes : à ceux qui préconisent l’accueil des malades dans un cadre rénové mais hérité du passé, l’hôpital, s’opposent ceux qui voient dans le développement plus novateur des instituts de secours médicaux à domicile (Kranken-Besuch-Anstalten), une solution plus appropriée aux exigences de rationalité de l’Aufklärung.

  • 41 Arnold Wagemann, « Was ist von öffentlichen Versorgungshauser in der Armenpflege zu halten ? », Gö (...)
  • 42 Ludwig J. Schmidtmann, Ausführliche Anleitung zur Gründung einer vollkommen Medizinal-Verfassung u (...)

21Le premier argument utilisé par les deux camps est d’ordre humanitaire et prend d’abord en compte le point de vue du malade : dans quel cadre celui-ci bénéficiera-t-il, tant sur le plan sanitaire et médical que sur le plan affectif, des conditions de bien-être qui lui permettront de recouvrer plus sûrement et plus rapidement la santé ? Pour les uns, seul l’hôpital est capable de fournir au malade une alimentation et un environnement matériel décents qui rendront sa guérison à la fois plus probable et plus facile : « Il suffit de connaître l’état des taudis dans lesquels habitent les pauvres, les couches sur lesquelles ils dorment ainsi que toutes les manifestations du dénuement et de la misère, pour savoir que le pauvre lui-même, pourtant habitué à ces conditions de vie dans les jours de santé, les ressent doublement dans les jours de maladie et peut de ce fait sombrer dans un état de morosité qui empêche sa guérison quelle que soit l’excellence des remèdes employés. J’ai moi-même eu l’occasion de voir des pauvres malades, allongés sur une couche faite de paille souillée, à peine couverts de quelques haillons, attendre la mort avec résignation ; quelques jours plus tard, alors qu’on les avait tirés de leur misérable taudis pour les installer dans un bon lit placé dans une chambre spacieuse et saine, qu’on leur avait donné du linge propre, ces demi-mourants parcouraient déjà à grands pas le chemin qui les conduisait à la guérison41 ». Écrit en 1791, ce témoignage d’un administrateur de la pauvreté, le frère du pasteur Wagemann, est corroboré par de nombreux médecins qui voient dans l’hôpital le seul moyen de rompre avec un contexte sanitaire dangereusement déficitaire, à un moment où, dans la logique d’une tradition hippocratique fortement ancrée, les vertus thérapeutiques de l’environnement physique et diététique du malade sont fortement valorisées. Certains voient même dans l’hôpital une sorte d’Eden, de paradis terrestre digne de l’éternelle reconnaissance de ceux qui y sont soignés : « Bienheureux sont-ils ceux qui, dans une situation aussi cruelle, sont transportés dans l’un de ces lieux que l’on doit à la généreuse bonté de quelques hommes ; accueillis par des regards bienveillants et consolateurs, ils sont installés dans une chambre propre, spacieuse et aérée ; on échange leurs haillons sales contre du linge et des vêtements propres puis on les couche dans un lit propre fait d’un matelas, de coussins, de couvertures et de draps fraichement lavés, dans lequel ils pourront reposer leurs membres torturés par la douleur ; on les soigne avec la douceur dont on use envers les enfants et on leur donne les médicaments, les boissons et la nourriture les plus appropriés à leur état ; ils sont servis aussi ponctuellement et consciencieusement qu’un prince malade en son palais (...) Oh ! vous les instigateurs et les fondateurs de ces établissements qui sauvent des vies et rétablissent la santé, vous méritez bien plus qu’un Alexandre ou un César, qui ont conquis des empires infinis sur des monceaux de cadavres, quelque monument qui vous rendra inoubliables dans l’histoire42 ! ».

  • 43 Georg W. Prahmer, Einige Worte über die Berliner Charité, Berlin, 1798, Georg W. Prahmer, Sendschr (...)
  • 44 Ernst G. Baldinger, « Nachrichten von Wien, München und Augsburg, über dasige Hospital-Anstalten » (...)
  • 45 Ludwig Formey, Versuch einer medicinischen Topographie von Berlin, Berlin, 1796, p. 273.
  • 46 L'objectif essentiel est d’améliorer la qualité de l’air et la propreté, de limiter le nombre des (...)

22Cette vision idyllique de l’univers hospitalier, poussée ici jusqu’au lyrisme mais partagée dans une version plus sobre par d’autres représentants du corps médical, contraste avec la sévérité de la condamnation dont fait l’objet l’hôpital dans de larges cercles de la population. La mauvaise réputation de l’institution hospitalière nourrit en effet le mouvement en faveur des soins à domicile. À l’hôpital idéal, espace rationnel fondé sur l’ordre, la propreté et l’efficacité s’oppose l’hôpital repoussoir, univers effrayant et anarchique dans lequel on dénonce l’entassement des malades, l’insalubrité et la présence d’un air souvent vicié, sources de contagion et d’une surmortalité insupportable, autant que la qualité des soins prodigués et la mauvaise gestion. Les partisans de l’hôpital reconnaissent eux-mêmes les insuffisances d’une institution qui bien souvent ne répond plus à sa vocation originelle. Les descriptions de l’hôpital berlinois de la Charité publiées par l’aumônier luthérien de l’établissement, le pasteur Georg Prahmer et par le candidat pasteur Carl Moritz43, celle des hôpitaux d’Augsbourg publiée par le professeur de médecine de Göttingen Ernst Baldinger44 témoignent de l’horreur suscitée par la découverte d’une réalité apocalyptique qui génère également la peur des pauvres qui « considèrent leur admission à l’hôpital plus comme une punition que comme un acte de charité à leur égard »45. Face à cette situation désastreuse, les Aufklärer sont partagés. Les uns proclament la nécessité de rénover le cadre hospitalier afin de le rendre conforme aux principes de la médecine éclairée46 alors que les autres se montrent hostiles au maintien d’une institution qu’ils jugent périmée.

  • 47 Philipp G. Hensler, Über Krankenanstalten, Hambourg, 1785 (pas de pagination). Voir également : Jo (...)
  • 48 Philipp G. Hensler, Über Krankenanstalten, op. cit.

23En effet, le système d’assistance médicale à domicile n’est pas considéré par ses partisans comme une solution d’attente ou de repli, qui permettrait de pallier le mauvais état d’un « parc hospitalier » vieilli, mais comme une alternative fondée sur une supériorité incontestable. Car, même si la structure hospitalière pouvait être réformée de telle façon qu'elle offre au malade un cadre matériel favorable à sa guérison, il est une chose que seuls les secours à domicile peuvent garantir à celui qui souffre dans son corps : la présence réconfortante de sa famille et de ses proches, c’est-à-dire un environnement affectif qui contribue à sa guérison. Alors que les tenants de l’hôpital insistent sur la nécessité de sortir le malade d’un cadre socio-sanitaire déficient, les partisans de la médecine à domicile s’opposent au contraire à l’isolement contraint du malade. Car si l’on peut facilement remédier aux insuffisances de l’environnement matériel en procurant au malade, par l’intermédiaire du bureau de bienfaisance, de la nourriture, des médicaments, des couvertures, du linge et du bois de chauffage, la meilleure garde-malade restera toujours une étrangère et ne pourra remplacer l’affection prodiguée par un proche : « Nombreux sont les malades issus des couches inférieures de la population qui éprouvent de la répugnance vis-à-vis de l’hôpital et préfèrent courir les plus grands dangers en restant auprès des leurs plutôt que de se faire transporter dans un hôpital et d’y être soignés par des étrangers ; il est bien difficile de séparer des époux ou des parents de leurs enfants et les soins prodigués par des cœurs fidèles et aimants sont on ne peut plus souhaitables pour le malade » reconnaît le docteur Philipp Hensler pourtant partisan de la solution hospitalière47. Plutôt que de transporter le malade dans un hôpital où il sera en outre exposé aux dangers de la contagion, il convient donc de le soigner dans sa famille en lui fournissant tous les secours matériels et financiers dont il a besoin. Régulièrement visité par un médecin attaché au bureau de bienfaisance, il bénéficiera des conditions matérielles, médicales et psychologiques qui permettront de l’arracher à la maladie en même temps qu’au désespoir et à la misère. Tel n’est pas l’avis des partisans de l’hôpital qui n’ont aucune confiance dans le dévouement des proches : « J’estime que l’on accorde trop de valeur aux soins prodigués par les proches » écrit le docteur Hensler en 1785 ; « car dans les basses classes de la société, la notion de soins n’est pas aussi urgente et primordiale qu’elle l’est dans les classes moyennes et les grandes maisons. Le paysan veille souvent sur sa vache ou sur son veau avec plus d’attention que s’il s’agissait de sa femme ou de son enfant. Il n’en va pas autrement dans les villes (...) Il est rare que la tendresse que nous éprouvons pour les nôtres et que nous prêtons aux classes inférieures existe chez eux dans les mêmes proportions48 ».

  • 49 Christian E. Fischer, Versuch einer Anleitung zur medizinischen Armenpraxis, op. cit., pp. 11-14.
  • 50 Ibidem, p. 63.

24Le second type d’argumentation développé par les partisans respectifs des deux systèmes de médecine des pauvres est d’ordre stratégique et prend d’abord en compte le point de vue et les intérêts du médecin. Dans quel cadre celui-ci peut-il espérer exercer au mieux son autorité sur le malade et par là-même accroître son emprise sur les milieux populaires ? Autrement dit, quel est le plus sûr moyen de mettre en pratique les principes de la Gesundheitsaufklärung qui à terme permettront de médicaliser la population au profit d’une médecine académique encore très contestée ? Des deux côtés, la question est posée en terme d’obéissance et trahit une conception profondément négative du malade pauvre, considéré comme un perpétuel insoumis, un récalcitrant en puissance, bien décidé à ne pas se plier à la discipline imposée par celui qui prétend le guérir. C’est précisément ce qui fait, selon le docteur Fischer, toute la difficulté de la médecine des pauvres. Car le pauvre répugne à être commandé et surveillé et se montre souvent rebelle aux conseils qui lui sont donnés dans son propre intérêt ; parce qu’il ne peut espérer jouir des avantages que procure une situation matérielle confortable, il est bien décidé à ne pas se laisser dépouiller du seul bien dont il dispose : sa liberté intérieure. Il le prouve en affirmant son individualité et en inventant toutes les ruses imaginables pour détourner les consignes qui lui sont désagréables et dont, par manque de culture et de raison, il ne voit pas clairement les effets bénéfiques49. La désobéissance chronique du malade pauvre, déplorée par tous les médecins, fait ainsi l’objet de longs réquisitoires qui ne trahissent que trop bien l’amertume de ceux qui voudraient voir leur pouvoir reconnu. Tel malade refuse d’absorber un médicament dont le goût lui déplaît, tel autre se révolte contre le régime diététique pourtant indispensable à son rétablissement. Quant aux proches, plutôt que de suivre les consignes éclairées du médecin, ils préfèrent céder à ses humeurs et à sa volonté au détriment de sa santé. Les médecins stigmatisent également les gardes-malades qui, parce qu’elles sont issues du même milieu et partagent les mêmes préjugés, ne songent qu’à capter la reconnaissance du malade au lieu de veiller à la stricte application des ordonnances médicales. Le médecin est lui-même confronté à un dilemme : soit il cède aux caprices du malade jusqu’à l’aider parfois à obtenir une aide financière qu’il ne mérite pas, soit il lui résiste et perd du même coup la réputation flatteuse qui pouvait lui faire espérer un élargissement de sa clientèle50.

  • 51 Ludwig J. Schmidtmann, Ausführliche praktische Anleitung zur Gründung einer vollkommen Medizinal-V (...)
  • 52 Arnold Wagemann, « Was ist von öffentlichen Versorgungshäuser in der Armenpflege zu halten ? », op (...)

25S’il veut faire reconnaître sa compétence et faire respecter ses avis ou ses ordres, le médecin des pauvres devra donc se préparer à lutter contre la désobéissance, l’ignorance et la négligence. Or ce combat n’a quelque chance d’aboutir que si le malade est coupé de sa famille et de l’influence de ses proches, de ses voisins voire de celle de quelque guérisseur de village ou de quartier. La conclusion semble donc s’imposer : le milieu hospitalier doit toujours être préféré au milieu familial sur lequel le médecin n’a aucune prise. Soumis à une surveillance constante, le malade prendra ainsi malgré lui le chemin de la guérison. Car à l’hôpital, « tout est à la disposition et sous les ordres du médecin qui n’a pas besoin de faire de longs compliments au malade ni de pourparler avec lui afin de déterminer s’il préfère tel type de cure à tel autre, ou s’il veut utiliser tel ou tel remède ; des gardes-malades formées et ponctuelles, étroitement surveillées par le médecin, distribueront à l’heure juste les médicaments qui auront été ordonnés, ne se laisseront pas attendrir par le mauvais goût ou la mauvaise odeur des remèdes, n’admettront aucune excuse et aucune échappatoire et appliqueront les consignes du médecin avec une rigueur militaire »51. C’est seulement à l’hôpital que le médecin pourra œuvrer sereinement et en toute indépendance, « à l’abri de la cabale de la superstition et des femmes »52. Ainsi protégé de l’influence néfaste de ses proches, des trop fréquentes visites de ses voisins et de ses amis, des récits inquiétants comme des pratiques magiques ou charlatanesques, le malade en profitera pour guérir plus sûrement et plus rapidement.

  • 53 À ce sujet : Claudia Huerkamp, « Das unterschiedliche Verhältnis von Arzt und Patient in der Krank (...)
  • 54 Voir Daniel Nootnagel, « Über Kranken-Besuch-Anstalten », Staats-Anzeigen, t. 7, Göttingen, 1985, (...)
  • 55 En 1785, le docteur Nootnagel affirme n’avoir rencontré que trois malades récalcitrants parmi les (...)
  • 56 Daniel Nootnagel, « Über Kranken-Besuch-Anstalten », op. cit., p. 285.

26Ces prises de position procèdent d’une vision idéale de l’hôpital, pensé comme espace de rationalité et lieu d’expression privilégié du pouvoir médical, matérialisé par la soumission totale du malade bien plus que par l’efficacité thérapeutique du traitement appliqué53. Mais elles peuvent également être interprétées comme un signe de démission de la médecine éclairée face aux réalités matérielles et mentales d’un monde qui la dépasse. Seul le cadre hospitalier parviendrait à conférer au médecin une autorité que son origine sociale et sa formation académique ne suffisent pas à lui assurer dans le milieu « naturel » du malade. Or c’est précisément cette abdication de la médecine et de ses représentants que dénoncent les partisans des secours médicaux à domicile, défenseurs d’une autre éthique de la relation médecin/malade. Le premier devoir du médecin n’est-il pas d’établir une relation de confiance avec le malade afin de le gagner par la douceur aux principes de la médecine éclairée ? Car si le médecin vient le visiter plusieurs fois par jour, lui tend la main avec bonté, le réconforte lorsqu’il désespère, l’encourage lorsqu’apparaît quelque lueur d’espoir, comment le malade pourrait-il lui refuser sa reconnaissance et ne pas voir en lui son sauveur ? Or, cette relation positive qui, dans bien des cas, joue un rôle plus décisif dans le processus de guérison que les meilleurs des remèdes est impossible à établir dans un hôpital : comment, alors qu’il lui faut entendre les plaintes de malades trop nombreux, courir d’un lit à l’autre sans pouvoir s’arrêter longtemps, le médecin saurait-il témoigner à chacun la même compassion, prodiguer à tous les mêmes encouragements et les mêmes consolations54 ? S’ils ne nient pas la potentialité d’insoumission qui habite le malade pauvre, les partisans de la médecine à domicile se montrent plus optimistes quant aux moyens dont dispose le médecin pour se faire respecter. Face aux récalcitrants, celui-ci n’est pas aussi dépourvu qu’il y paraît et s’il sait se montrer sévère voire impitoyable, il obtiendra très rapidement les meilleurs résultats. Il lui suffira de retirer systématiquement et définitivement aux malades qui se risquent à enfreindre ses directives l’assistance médicale gratuite et l’aide matérielle dont ils bénéficient pendant la durée de leur maladie55. Dans la crainte d’être abandonné à son sort, le malade se montrera aussitôt plus docile. S’il sait manier avec discernement la séduction et la répression, le médecin parviendra même à asseoir son autorité plus certainement et plus durablement que dans les couches aisées de la population. Grâce au rapport nouveau qui le liera à ses malades, il pourra plus facilement démontrer les vertus de la médecine éclairée et la nécessité d’un mode de vie plus sain et plus conforme à la nature. Car, comment pourrait-il, autrement qu’en pénétrant fréquemment dans les foyers des humbles, parfaire sa connaissance d’un milieu dont il ignore tout ? C’est en entrant dans la maison du pauvre, en observant sa façon de vivre, de s’alimenter, de travailler qu’il pourra progressivement engager des familles entières sur la voie de la réforme. S’il leur reconnaît des maladies spécifiques liées à un environnement défavorable, comment pourrait-il prétendre soigner les plus pauvres en les coupant du milieu qui a généré leur maladie ? « Dans la maison du malade (...) le jeune médecin peut plus précisément et plus facilement explorer les causes des maladies. Il peut voir le malade dans la situation exacte dans laquelle il a vécu ; l’emplacement et l’organisation de sa maison, la façon dont il satisfaisait ses besoins lorsqu’il était encore en bonne santé, l’état des relations qu’il entretenait avec sa famille et ses voisins ; il peut parler à ses proches, à ses voisins, à ses amis, et de ces conversations peut parfois retirer des indications intéressantes qui le guideront dans l’examen des causes de la maladie », déclare le docteur Daniel Nootnagel en 178556.

27Bien que les protagonistes du débat n’y fassent jamais allusion, les prises de position en faveur de l’un ou l’autre des deux systèmes dissimulent également des enjeux de carrière, parfois difficiles à déchiffrer. L’obtention d’une charge hospitalière constitue en effet un espoir de promotion très important pour les médecins mais semble devoir être réservé à une élite alors que la médecine à domicile, qui nécessite un recrutement plus massif, doit permettre à un plus grand nombre d’entre eux de compléter, par un revenu modeste mais régulier, les rentrées aléatoires que leur fournit leur pratique privée. Le contexte local et les expériences individuelles peuvent également expliquer un choix qui n’a pas forcément influencé les municipalités, davantage sensibles aux arguments matériels.

  • 57 Philipp G. Hensler, Über Krankenanstalten, op. cit.
  • 58 Arnold Wagemann, « Was ist von öffentlichen Versorgungshäuser in der Armenpflege zu halten ? », op (...)

28Le dernier type d’argument mobilisé dans la controverse est en effet d’ordre financier et prend d’abord en compte le point de vue de l’administrateur qui, dans un contexte de pénurie financière chronique, l’emporte bien souvent sur celui du médecin et encore plus probablement sur celui du malade. Comment rétablir au plus vite et à moindre coût la santé de ceux qui, une fois guéris, pourront à nouveau vivre sans le soutien de la caisse des pauvres ? Les avis exprimés sont étonnamment divergents même si en première analyse la médecine à domicile semble recueillir la faveur des pouvoirs publics avant tout soucieux d’équilibre et de maîtrise des dépenses. En effet, sur ce plan également, l’hôpital souffre d’une mauvaise réputation bien établie et se heurte à la méfiance des administrateurs qui voient en lui un gouffre financier. Quelle que soit sa taille, la construction ou l’aménagement d’un hôpital seront forcément coûteux et son entretien sera une charge constante pour la municipalité. Si sa gestion n’est pas contrôlée avec la plus grande sévérité, il aura en outre souvent tendance à se transformer en prébende juteuse pour l’économe et les administrateurs57. Pourtant, si les avantages financiers des Kranken-Besuch-Anstalten paraissent évidents, certains administrateurs voient dans l’hôpital une solution moins onéreuse à long terme58. D’abord parce que l’on y réalise des économies d’échelle, en particulier sur la garde des malades. Si la médecine à domicile mobilise les proches du malade, ceux-ci demeureront en effet improductifs pendant la durée de la maladie et le revenu familial sera amputé d’autant, obligeant la caisse des pauvres à un soutien financier plus conséquent. Si l’on choisit en revanche d’engager une garde-malade, la dépense sera également plus importante qu’à l’hôpital où une seule personne, au demeurant plus efficace car mieux surveillée, aura en charge une dizaine de malades en moyenne. Le coût occasionné par le chauffage et l’éclairage sera également moindre puisqu’il profitera à plusieurs malades. En outre, parce qu’il permet de contrôler plus étroitement la réalité des besoins de chacun, le système hospitalier représente également une économie dans le secteur de l’alimentation et des médicaments qui, sur les instances répétées du malade, sont souvent prodigués avec trop de générosité dans la médecine à domicile. L’hôpital permet aussi de désamorcer l’avidité des proches qui augmente en même temps que le montant de l’assistance. Mais surtout, de l’avis de ses partisans, il permet de réaliser des économies considérables sur la durée de la maladie puisque, grâce à un traitement plus régulier et mieux contrôlé, il favorise une guérison plus précoce et un retour d’autant plus rapide à l’activité.

  • 59 Voir George Rosen, « Hospitals, Medical Care and Social Policy in the French Revolution », Bulleti (...)
  • 60 Sous la Convention, Barète, membre du Comité de salut public, est chargé de présenter un projet vi (...)
  • 61 Cette première expérience ne dure qu’un an et demi.
  • 62 L’institutionnalisation de la lutte contre la pauvreté à Hambourg a été abondamment étudiée. Voir (...)
  • 63 Johann A. Günther, Über die Einrichtung der mit der Hamburgischen allgemeinen Armenanstalt verbund (...)

29La vigueur de ce débat, qui oppose les partisans d’une assistance médicale à domicile aux partisans d’une réforme et d’une extension de l’assistance hospitalière, n’est pas spécifique à l’Allemagne. À la même époque, les hôpitaux français font l’objet d’une condamnation unanime59. Alors que l’incendie de l’Hôtel-Dieu de Paris en 1772 a conduit de nombreux médecins et administrateurs, en particulier Tenon et Lavoisier, à remettre en cause les principes et le fonctionnement de l’hôpital ancien et à réfléchir à des solutions nouvelles, la Révolution française voit se multiplier les projets proposant son abolition pure et simple et son remplacement par un service de soins à domicile60. Pourtant, ces projets n’aboutissent pas et les réformateurs français optent de façon résolue pour la restructuration du système hospitalier, qui demeure le centre de la médecine des pauvres. Dans les Etats allemands, la situation est plus complexe et conduit à l’émergence d’une double tradition. De nombreuses municipalités, surtout dans le nord de l’Allemagne, se prononcent en effet pour la formule des secours médicaux à domicile. Après une première tentative à Mannheim en 1766, le mouvement part de Hambourg avec la création en 176961 d’un Institut pour les pauvres malades à domicile (Institut für die armen Hauskranken) qui rassemble 17 médecins bénévoles mais aussi des chirurgiens et des sages-femmes. Les frais engagés sont couverts par des collectes et des souscriptions, plusieurs pharmaciens de la ville s’étant en outre engagés à fournir des médicaments à bas prix. Prévue pour deux ans, l’expérience est poursuivie ensuite et en 1788 la Kranken-Besuch-Anstalt est intégrée au bureau de bienfaisance nouvellement créé dont elle devient en quelque sorte le service médical. Considérée comme le laboratoire d’essai de l’assistance médicale à domicile et plus largement des politiques de lutte contre la pauvreté62, Hambourg devient en quelques années, pour les Allemands comme pour les étrangers, une référence constante du discours réformateur63. Le modèle hambourgeois est imité par de nombreuses municipalités du nord de l’Allemagne en particulier par celles d’Oldenbourg et de Hanovre à partir de 1784. À Göttingen aussi, l’influence hambourgeoise se fait nettement sentir. La caisse des pauvres décide en effet de fournir aux malades de la nourriture, des couvertures, des vêtements, du bois de chauffage ainsi qu’une aide en argent pour compenser la perte du salaire ; lorsqu’aucun membre de la famille ne peut se charger de veiller sur le malade, on « réquisitionne » à cette fin un pauvre inscrit sur la liste de pauvreté. L’organisation de la médecine des pauvres n’en demeure pas moins très imparfaite. Wagemann ne parvient pas à mobiliser l’ensemble des médecins et des chirurgiens de la ville qui rechignent à offrir gratuitement leurs services ; la pharmacie municipale répugne quant à elle à fournir des médicaments à bas prix au bureau de bienfaisance considéré à juste titre comme un mauvais payeur. Comme par le passé, l’essentiel de l’assistance médicale repose donc sur le physikus.

  • 64 Le mouvement débute à Londres en 1769 avec la création du dispensaire de Red Lion Square. Un an pl (...)
  • 65 Dietrich Tutzke et alii (dir.), Charité 1700-1985, Berlin, 1985.
  • 66 Adalbert F. Markus, Kurze Beschreibung des allgemeinen Krankenhauses zu Bamberg, Weimar, 1797.
  • 67 La rénovation de l’hôpital de Carlsruhe est entreprise entre 1783 et 1788. L’hôpital municipal de (...)
  • 68 La construction de l’hôpital général participe d’un projet plus vaste d’aide aux pauvres ; un orph (...)

30Le succès des Kranken-Besuch-Anstalten, à peu près concomitant de celui des dispensaires anglais64, ne doit d’ailleurs pas faire illusion : il ne marque en aucun cas le triomphe des soins à domicile sur l’hôpital. Les deux dernières décennies du xviiie siècle voient en effet la construction de nouveaux hôpitaux qui prouvent que l’institution hospitalière, sérieusement concurrencée ici et là par la médecine à domicile, est loin d’être moribonde. Dans le nord de l’Allemagne, la ville de Brunswick achève la construction d’un hôpital de 40 lits en 1780 ; le nouvel hôpital de la Charité de Cassel, qui comporte 400 lits, ouvre ses portes en 1784 et la ville d’Altona, voisine de Hambourg, décide en 1783 la mise en chantier d’un hôpital de 60 lits. À Berlin enfin, la reconstruction de l’hôpital de la Charité, qui passe de 200 à 800 lits, est achevée en 1800 après 15 ans de travaux65. Le mouvement de rénovation hospitalière touche plus encore le sud de l’espace allemand, en particulier les villes de Wiesbaden et de Carlsruhe et surtout les villes universitaires de Bamberg66 et de Wurtzbourg67. Mais la réalisation la plus importante est celle de l’hôpital général de Vienne qui, à partir de 1784, est en mesure d’accueillir plus de 2000 malades. Cet établissement souvent dénoncé pour sa démesure devient cependant, en Allemagne comme à l’étranger, un modèle d’organisation de l’espace hospitalier mais surtout le symbole de l’absolutisme éclairé en matière médicale68.

  • 69 En 1793, la municipalité décide la création d’un hôpital à côté de la Kranken-Besuch-Anstalt.
  • 70 Nachricht über die Versorgung der Armen in Göttingen, Göttingen, 1786.
  • 71 Johann G. Krünitz, Oekonomische Encyklopädie, oder allgemeines System der Staats-, Stadt-, Haus- u (...)

31Bien que le débat entre adversaires et partisans de l’hôpital se soit poursuivi, sans être véritablement tranché, jusque très avant dans le xixe siècle, médecins et administrateurs de la pauvreté reconnaissent bientôt la complémentarité des deux formules de soins. Les défenseurs de la médecine à domicile admettent que le recours à l’hôpital est indispensable dans un certain nombre de cas ; pour les étrangers, pour les malades contagieux et pour les pauvres vivant dans un tel état de dénuement et de solitude qu’il est impossible d’y remédier. Si des municipalités telles que Hambourg ou Hanovre tardent à compléter leur dispositif de soins à domicile par la construction d’un hôpital adapté à la taille de la ville, d’autres telles qu’Oldenbourg s’y résolvent plus rapidement69. De leur côté, les partisans de la solution hospitalière sont conscients qu’il est impossible d’envoyer tous les pauvres malades à l’hôpital et qu’il convient de soigner une partie d’entre eux à domicile. En 1786, le pasteur Wagemann distingue ainsi trois catégories de malades pauvres70. Les malades appartenant à la première catégorie sont les plus favorisés ; ils sont entourés de proches qui peuvent les soigner, leurs conditions de vie sont décentes et leur maladie entraîne simplement une interruption de leur revenu ; ils ne reçoivent donc, outre les médicaments accordés gratuitement à tous, qu'une aide financière qui compense la perte de leur salaire, le cas échéant celle de celui qui les veille. Les malades de la seconde catégorie n’ont pas de proches susceptibles de veiller sur eux mais leur environnement matériel est également convenable ; il suffit donc de leur envoyer un garde-malade en plus de l’aide financière. Enfin les malades de la troisième catégorie cumulent les désavantages : ils vivent seuls et dans un dénuement extrême. Il faut donc les veiller mais aussi leur faire parvenir des couvertures, de la paille fraiche pour leur servir de lit, des vêtements, du bois et de la nourriture. C’est pour cette seule catégorie que Wagemann appelle un hôpital de ses vœux. À Göttingen comme dans de nombreuses autres municipalités, l’hôpital est donc considéré comme une solution d’appoint. C’est ce que résume bien le début de l’article « hôpital » publié dans l’encyclopédie Krünitz : « On s’est plus d’une fois posé la question de savoir s’il était préférable pour le malade d’être soigné à son domicile ou bien à l’hôpital. À cette question, des médecins expérimentés ont répondu de la façon suivante : si le malade est aisé et fortuné, si sa maison est suffisamment grande et organisée de telle façon qu’on puisse faire entrer de l'air pur en cas de besoin, s’il possède les instruments nécessaires aux soins et en particulier suffisamment de linge, s’il a une femme et des enfants assez grands pour le soigner avec plus d’amour et d’affection qu’un garde-malade, il sera bien mieux soigné chez lui qu’à l’hôpital (...) Mais s’il habite une maison à la fois humide, petite, basse et malsaine, s’il n’a pas de lit, s’il manque de bois, de lumière, de linge, de médicaments ainsi que d’une nourriture et de boissons adaptées à son état, s’il n’a personne pour le veiller, alors il est incontestablement préférable pour lui qu’on le transporte à l’hôpital71 ».

32Pour nombre de médecins et de réformateurs, l’hôpital a donc pour principale fonction de pallier les conséquences sanitaires de la pauvreté et non de procurer des soins spécifiques indispensables à la guérison de certaines maladies et difficiles à mettre en œuvre au domicile du malade. Sur un plan strictement médical, l’hôpital ne semble donc pas en mesure d’offrir au malade une plus grande garantie de guérison. Il peut en revanche contribuer efficacement à la formation pratique d’une nouvelle génération de médecins, prêts à servir les ambitions de la nouvelle politique de santé publique définie par les autorités.

Notes

1 Christoph Sachsse et Florian Tennstedt, Geschichte der Armenfürsorge in Deutschland. Vom Spätmittelalter bis zum ersten Weltkrieg, Stuttgart, 1980.

2 Voir Robert Jütte, Obrigkeitliche Armenfürsorge in deutschen Reichsstädten der frühen Neuzeit. Städtisches Armenwesen in Frankfurt am Main und Köln, Cologne, 1984 et Thomas Fischer, Städtische Armut und Armenfürsorge im 15. und 16. Jahrhundert. Sozialgeschichtliche Untersuchungen am Beispiel der Städte Basel, Freiburg i. B. und Strassburg, Göttingen, 1979.

3 L’historien Carsten Küther évalue le nombre des vagabonds et mendiants à environ 10 % de la population totale pour l'ensemble du xviiie siècle : Carsten Küther, Räuber und Gauner in Deutschland, Göttingen, 1976. Voir également Ernst Schubert, Arme Leute, Bettler und Gauner im Franken des 18. Jahrhunderts, Neustadt/Aisch, 1983 et Carsten Küther, Menschen auf der Strasse. Vagierende Unterschichten in Bayern, Franken und Schwaben in der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts, Göttingen, 1983.

4 En 1756, une Verordnung wegen der fremden Bettler est affichée dans tous les lieux publics de Göttingen. Elle ne fait que rappeler une série d’ordonnances promulguées par le pouvoir central depuis la fin du xviie siècle.

5 On ne compte que six fondations catholiques contre 63 protestantes.

6 32 institutions de ce type ont été répertoriées dans la France de 1789 contre au moins 60 dans l’Allemagne de 1786.

7 Sur ces phénomènes de crise qui marquent la fin du xviiie siècle : Wilhelm Abel, « Massenarmut und Hungerkrisen in Deutschland im letzten Drittel des 18. Jahrhunderts », in U. Herrmann (dir.), « DaspädagogischeJahrhundert », Weinheim, 1981, pp. 29-52.

8 Voir Rudolf Endres, « Das Armenproblem im Zeitalter des Absolutismus », in F. Kopitzsch (dir.), Aufklärung, Absolutismus und Bürgertum in Deutschland, Munich, 1976, pp. 220-241 et Ulrich Herrmann, « Armut-Armenversorgung-Armenerziehung an der Wende zum 19. Jahrhundert », in U. Herrmann (dir.), « Das pädagogische Jahrhundert », op. cit., pp. 194-218.

9 August Winkelmann, Litteratur der öffentlichen Armen- und Krankenpflege in Teutschland, Brunswick, 1804. À cette date, Winkelmann enseigne à l’université de Göttingen.

10 Sur la réorganisation de l’assistance à Göttingen : Reinhard Zahn, Die Armenanstalt der Stadt Göttingen unter Ludwig Gerhard Wagemann, Göttingen, 1972 et Wieland Sachse, « Über Armenfürsorge und Arme in Göttingen im 18. und frühen 19. Jahrhundert », in K. H. Kaufhold et F. Riemann (dir.), Theorie und Empirie in Wirtschaftspolitik und Wirtschaftsgeschichte, Göttingen, 1984, pp. 217-239.

11 Le Gilbert Act de 1782 a eu une influence considérable sur la réforme de la politique de bienfaisance dans les États allemands.

12 « An die Wohlthäter der Göttinger Armen. Über den gegenwärtigen Versuch und Anfang einer verbesserten Armenanstalt in Göttingen (9. November 1780) », in L. G. Wagemann, Materialen für Armenpfleger und Armenpflege aus Erfahrung gesammelt, Göttingen, 1794, pp. 52-61.

13 Plus de 60 sociétés patriotiques ont été recensées en Allemagne et en Suisse entre 1760 et 1820.

14 En particulier à travers la Gesellschaft zur Beförderung der Manufakturen, Künste und nützliche Gewerbe, fondée en 1765, qui prend bientôt le nom de Patriotische Gesellschaft. Sur l’importance de ces sociétés patriotiques dans la mise en oeuvre d’une nouvelle politique sociale : Rudolf Vierhaus (dir.), Deutsche patriotische und gemeinnützige Gesellschaften, Munich, 1980.

15 Ici comme à Hambourg, on refuse le principe de l’impôt des pauvres sur le modèle anglais. La participation financière de l'État et de la municipalité est également faible.

16 À partir de 1785 paraît chaque année un Nachricht über die Versorgung und Erziehung der Armen in Göttingen. Cette formule est également adoptée à Hambourg à partir de 1788.

17 En particulier le Göttinger Magazin für Industrie und Armenpflege publié entre 1789 et 1802 et les Matenalen für Armenpfleger und Armenfreunde aus Erfahrung gesammelt publiés en 1794, qui contiennent un bilan annuel des activités du bureau de bienfaisance depuis 1779.

18 76,9 % en 1789, 79,6 % en 1790, 76,2 % en 1795.

19 En 1785, 30,2 % d’entre eux sont même âgés de plus de 80 ans. Les enfants de l’orphelinat et de l’école de travail ne sont pas pris en compte dans ces calculs.

20 Wieland Sachse, Göttingen im 18. und 19. Jahrhundert. Zur Bevölkerungs- und Sozialstruktur einer deutschen Universitätsstadt, Göttingen, 1987, p. 162 (tableau 23). À l’intérieur de cette couche inférieure de la population (Unterschichten), Sachse distingue les pauvres, qui forment 21,3 % de la population et 28,4 % des foyers, et ceux qui, sans être reconnus comme pauvres, ne paient pas d’impôts (Nonvalente). Ceux-ci représentent 8,2 % de la population et 12,7 % des foyers.

21 Nachrichten von der Verfassung des medicinischen Armen-Instituts in dem ersten zweyjährigen Zeitraume vom 1stenJul. 1779 bis zum 1stenJul. 1781, Hambourg, 1781, pp. 19-20.

22 Les décomptes étant mensuels, un malade peut être enregistré plusieurs fois dans la même année.

23 Leberecht F. B. Lentin, Memorabilia circa aerem, vitae genus, sanitatem et morbos Clausthaliensium, annorum 1774-1777, Göttingen, 1779. Voir également : Carl L. Scheffler, Abhandlung von der Gesundheit der Bergleute, Chemnitz, 1770.

24 Georg Adelmann, Über die Krankheiten der Künstler und Handwerker nach den Tabellen des Instituts für kranke Gesellen und Handwerker in Würzburg von den Jahren 1786 bis 1802, Wurtzbourg, 1803.

25 Voir Johann C. A. Kortum, Gesundheitsbüchlein für Bergleute, Dortmund, 1798 et Friedrich A. May, Die Kunst die Gesundheit der Handwerker gegen die Gefahr ihres Handwerks zu verwahren, Mannheim, 1803.

26 Christian Rickmann, Von dem Einfluss der Arzneywissenschaft auf das Wohl des Staates und dem besten Mittel zur Rettung des Lebens, Iéna, 1771.

27 Johann P. Frank, « Akademische Rede vom Volkselend als der Mutter der Krankheiten (Pavie, 1790) », in H-U. Deppe et M. Regus (dir.), Seminar : Medizin, Gesellschaft, Geschichte, Francfort, 1975, p. 149.

28 Samuel A. Tissot, Von der Gesundheit der Gelehrten, Zurich, 1768 et Samuel A. Tissot, Von den Krankheiten vornehmer und reicher Personen an Höfen und in grossen Städten, Francfort, 1770.

29 Johann P. Süssmilch, Gedanken von den epidemischen Krankheiten des 1757ten Jahres, Berlin, 1758 et Leberecht Lentin, Beohachtungen der epidemischen und einiger sporadischen Krankheiten am Oberharze, vom Jahre 1777 bis incl. 1782, Dessau, 1783.

30 Johann P. Frank, « Akademische Rede vom Volkselend als der Mutter der Krankheiten », op. cit., pp. 150-151.

31 Göttingisches Magazinfür Industrie und. Armenpflege, t. 1, 1789, p. 63.

32 « Ein Sklavenvolk ist ein kachektischer Volk ». Johann P. Frank, « Akademische Rede vom Volkselend als der Mutter der Krankheiten », op. cit., p. 159.

33 Christian E. Fischer, Versuch einer Anleitung zur medizinischen Armenpraxis, Göttingen, 1799, p. 37.

34 Ibidem, p. 37.

35 Ludwig J. Schmidtmann, Ausführliche praktische Anleitung zur Gründung einer vollkommen Medizinal-Verfassung und Polizey, op. cit., pp. 257-258.

36 Christian E. Fischer, Versuch einer Anleitung zur medizinischen Armenpraxis, op. cit., p. 3.

37 Neues Magazin, t. 2, 1787, p. 121.

38 Adalbert F. Markus, Von den Vortheilen der Krankenhäuser für den Staat, Bamberg, 1790, p. 7.

39 Voir Johann A. Garn, Unmassgebliche Vorschlage zur Errichtung einer öffentlichen Krankenpflege für Arme jeden Orts und zur Abstellung der Kuren durch Afterärzte, Wittenberg, 1789.

40 En particulier en matière pharmacologique, comme en témoigne la publication de nombreuses « pharmacopées à l’usage des pauvres ». À titre d’exemple : Christoph W. Hufeland, Armen-Pharmacopee. Entworfen für Berlin nebst den Nachrichten von den daselbst errichteten Armenverpflegungsanstalt, Berlin, 1810 (8e édition en 1831) et Ernst C. Nolte, Armenapotheke, zum Gebrauch des Armeninstituts in Hannover, Hanovre, 1800.

41 Arnold Wagemann, « Was ist von öffentlichen Versorgungshauser in der Armenpflege zu halten ? », Göttingisches Magazin für Industrie und Armenpflege, t. 2, 1791, p. 95.

42 Ludwig J. Schmidtmann, Ausführliche Anleitung zur Gründung einer vollkommen Medizinal-Verfassung und Polizey, op. cit., pp. 264-265.

43 Georg W. Prahmer, Einige Worte über die Berliner Charité, Berlin, 1798, Georg W. Prahmer, Sendschreiheti an die Herm Armendeputirten, welche zur Abstellung der Mängel der Charité und zu einer zweckmässigen Einrichtung mit über diese Anstalt gesetzt sind, Berlin, 1799 et Carl H. E. Moritz, Treue Erzählung meiner gehabten Schicksal in Berlin vor und nach der Aufnahme in der Charité, Berlin, 1800.

44 Ernst G. Baldinger, « Nachrichten von Wien, München und Augsburg, über dasige Hospital-Anstalten », Neues Magazin fur Ärzte, 18, 1796, pp. 14-20.

45 Ludwig Formey, Versuch einer medicinischen Topographie von Berlin, Berlin, 1796, p. 273.

46 L'objectif essentiel est d’améliorer la qualité de l’air et la propreté, de limiter le nombre des malades par chambre mais aussi, dans un souci plus stratégique, de renforcer le pouvoir médical sur l’hôpital. Voir Christoph L. Hoffmann, Von der Nothwendtgkeit, einem jeden Kranken in einem Hospitale sein eigenes Zimmer und Bett zu geben, Mayence, 1788 et Friedrich X. Haeberl, Entwurf von Erweiterungs-und Verbesserungsmassnahmen in dem Krankensaale zum hl. Maximilian bei den barmherzigen Brüdern, Munich, 1794.

47 Philipp G. Hensler, Über Krankenanstalten, Hambourg, 1785 (pas de pagination). Voir également : Johann A. Günther, Argumente und Erfahrungen über Kranken-Besuch-Anstalten für Arme, Hambourg, 1791.

48 Philipp G. Hensler, Über Krankenanstalten, op. cit.

49 Christian E. Fischer, Versuch einer Anleitung zur medizinischen Armenpraxis, op. cit., pp. 11-14.

50 Ibidem, p. 63.

51 Ludwig J. Schmidtmann, Ausführliche praktische Anleitung zur Gründung einer vollkommen Medizinal-Verfassung und Polizey, op. cit., p. 301.

52 Arnold Wagemann, « Was ist von öffentlichen Versorgungshäuser in der Armenpflege zu halten ? », op. cit., p. 99.

53 À ce sujet : Claudia Huerkamp, « Das unterschiedliche Verhältnis von Arzt und Patient in der Krankenhauspraxis und in der privaten arztlichen Praxis im 19. Jahrhundert », in P. Schneck et H-U. Lammel (dir.), Die Medizin an der Berliner Universität und an der Charité zwischen 1810 und 1850, Husum, 1995, pp. 254-268.

54 Voir Daniel Nootnagel, « Über Kranken-Besuch-Anstalten », Staats-Anzeigen, t. 7, Göttingen, 1985, pp. 286-290 et G. von Wedekind, Über das Betragen des Arztes der Heilungsweg durch Gewinnung des Zutrauens und dunh Überredung des Kranken, Mayence, 1789.

55 En 1785, le docteur Nootnagel affirme n’avoir rencontré que trois malades récalcitrants parmi les 120 soignés dans le cadre de la Kranken-Besuch-Anstalt de Hambourg.

56 Daniel Nootnagel, « Über Kranken-Besuch-Anstalten », op. cit., p. 285.

57 Philipp G. Hensler, Über Krankenanstalten, op. cit.

58 Arnold Wagemann, « Was ist von öffentlichen Versorgungshäuser in der Armenpflege zu halten ? », op. cit., pp. 96-99.

59 Voir George Rosen, « Hospitals, Medical Care and Social Policy in the French Revolution », Bulletin of the History of Medicine, 1956, 30, pp. 124-149 et Jean-Charles Sournia, La médecine révolutionnaire 1789-1799, Paris, 1989.

60 Sous la Convention, Barète, membre du Comité de salut public, est chargé de présenter un projet visant à remplacer l’hôpital par un système de secours à domicile, à supprimer les ordres hospitaliers et à mettre en vente les biens des hôpitaux. Le débat se poursuit après la révolution.

61 Cette première expérience ne dure qu’un an et demi.

62 L’institutionnalisation de la lutte contre la pauvreté à Hambourg a été abondamment étudiée. Voir Detlev Duda, Die Hamburger Armenfürsorge im 18. und 19. Jahrhundert, Weinheim, 1982, Mary Ève Llndemann, The Polizei and the people : Poor relief, population, policies and medical care, Hamburg 1750-1806, Cincinnati, 1980, Erich Braun et Franklin Kopitzsch (dir.), Zwangsläufig oder abwendbar ? 200 Jahre Hamburgische Allgemeine Armenanstalt, Hambourg, 1990.

63 Johann A. Günther, Über die Einrichtung der mit der Hamburgischen allgemeinen Armenanstalt verbundenen Kranken-Besuchs-Anstalt, Leipzig, 1793-

64 Le mouvement débute à Londres en 1769 avec la création du dispensaire de Red Lion Square. Un an plus tard est créé le dispensaire général de Aldersgate Street qui sert de modèle à toutes les fondations suivantes. En 1800, Londres compte 16 dispensaires et il en existe 22 autres répartis dans l’ensemble du pays. Le développement des dispensaires a sans aucun doute influencé l’espace germanique, en particulier une ville directement soumise aux influences anglaises telle que Hambourg. Robert Kllpatrlck, « “Living in the light”, dispensaries, philanthropy and medical reform in late-eighteenth-century London », in A. Cunningham et R. French (dir.), The medical enlightenment of the eighteenth century, Cambridge, 1990, pp. 254-280.

65 Dietrich Tutzke et alii (dir.), Charité 1700-1985, Berlin, 1985.

66 Adalbert F. Markus, Kurze Beschreibung des allgemeinen Krankenhauses zu Bamberg, Weimar, 1797.

67 La rénovation de l’hôpital de Carlsruhe est entreprise entre 1783 et 1788. L’hôpital municipal de Wiesbaden (136 lits) et celui de Bamberg (125 lits) ouvrent leurs portes en 1789-Après de grandes transformations, l’hôpital Julius de Wurtzburg (environ 140 lits) accueille des malades à partir de 1791. Éva Brinkschulte, « Die Institutionalisierung des modernen Krankenhauses im Rahmen aufgeklarter Sozialpolitik – Die Beispiele Würzburg und Bamberg », in A. Labisch et R. Spree (dir.), « Einem jeden Kranken in einem Hospitale sein eigenes Bett », op. cit., pp. 187-207.

68 La construction de l’hôpital général participe d’un projet plus vaste d’aide aux pauvres ; un orphelinat, une maison d’accouchement, un hospice de vieillards et un asile d’aliénés sont également construits pendant cette période. Voir Helmut Wyklicky et Manfred Skopec (dir.), 200 Jahre Allgemeines Krankenhaus in Wien, Vienne, 1984 et Erna Lesky, « Das Wiener allgemeine Krankenhaus, seine Gründung und Wirkung auf deutsche Spitäler », Clio Medica, 1967, 2, pp. 23-37.

69 En 1793, la municipalité décide la création d’un hôpital à côté de la Kranken-Besuch-Anstalt.

70 Nachricht über die Versorgung der Armen in Göttingen, Göttingen, 1786.

71 Johann G. Krünitz, Oekonomische Encyklopädie, oder allgemeines System der Staats-, Stadt-, Haus- und Landwirtschaft und der Kunstgeschichte, op. cit., t. 47, p. 128.

© Presses universitaires de Lyon, 1997

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